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No entanto&#44; herpes v&#237;rus e <span class="elsevierStyleItalic">Lyssavirus</span> &#40;raiva&#41; podem causar doen&#231;a neurol&#243;gica atrav&#233;s da dissemina&#231;&#227;o por via nervosa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Eles s&#227;o respons&#225;veis por altos &#237;ndices de morbidade&#44; podem causar sequelas neurol&#243;gicas permanentes e&#44; de acordo com o v&#237;rus&#44; podem apresentar altas taxas de mortalidade&#46; Portanto&#44; todos os esfor&#231;os devem ser feitos para garantir a preven&#231;&#227;o atrav&#233;s da vacina&#231;&#227;o e fornecer tratamento antiviral quando dispon&#237;vel&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os agentes de encefalite viral mais comuns s&#227;o herpes v&#237;rus 1 e 2 &#40;HSV&#8208;1 e HSV&#8208;2&#41;&#44; enterov&#237;rus n&#227;o p&#243;lio e arbov&#237;rus&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Outras etiologias relevantes s&#227;o a gripe &#40;influenza&#41; sazonal&#44; citomegalov&#237;rus &#40;CMV&#41;&#44; v&#237;rus de Epstein&#8208;Barr &#40;EBV&#41; e herpes v&#237;rus humano 6 &#40;HHV&#8208;6&#41;&#46; Revisaremos os aspectos cl&#237;nicos das encefalites virais mais comuns listadas acima&#44; com um foco especial na epidemiologia brasileira e no v&#237;rus reemergente do sarampo&#46; N&#227;o incluiremos os v&#237;rus que causam mais frequentemente encefalopatias progressivas cr&#244;nicas&#44; como o v&#237;rus da imunodefici&#234;ncia humana &#40;HIV&#41; ou o v&#237;rus John Cunningham &#40;JCV&#41;&#44; nem as arboviroses n&#227;o relatadas no Brasil&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todo</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi feita uma pesquisa bibliogr&#225;fica no banco de dados Pubmed&#47;Medline com as seguintes palavras&#8208;chave&#58; &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">viral</span>&#8221;&#44; &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">encephalitis</span>&#8221;&#44; &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">child</span>&#8221; ou &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">adolescents</span>&#8221;&#44; limitou os artigos a estudos feitos em humanos e escritos em ingl&#234;s&#46; Artigos relevantes para esta revis&#227;o foram selecionados e revisados em detalhes&#46; Tamb&#233;m procuramos artigos relevantes nas refer&#234;ncias dos artigos selecionados e inclu&#237;mos trabalhos adicionais sobre t&#243;picos espec&#237;ficos dos arquivos pessoais dos autores&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Defini&#231;&#227;o de encefalite</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A encefalite &#233; definida pela inflama&#231;&#227;o do par&#234;nquima cerebral com disfun&#231;&#227;o neurol&#243;gica resultante que pode ser causada por infec&#231;&#227;o ou autoimunidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> &#201; confirmada pela identifica&#231;&#227;o da inflama&#231;&#227;o em amostras de tecido cerebral&#46; No entanto&#44; isso raramente &#233; indicado&#46; Por isso&#44; usamos evid&#234;ncias indiretas de inflama&#231;&#227;o na apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica e testes n&#227;o invasivos auxiliares&#44; como a neuroimagem e a an&#225;lise do l&#237;quido cefalorraquidiano &#40;LCR&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#225;rias outras condi&#231;&#245;es neurol&#243;gicas podem causar encefalopatia sem qualquer evid&#234;ncia de inflama&#231;&#227;o cerebral&#46; Al&#233;m da encefalite em si&#44; nesta revis&#227;o incluiremos encefalopatia de etiologia viral presumida &#40;sintomas e sinais sist&#234;micos ou confirma&#231;&#227;o laboratorial de infec&#231;&#227;o viral sist&#234;mica associada a disfun&#231;&#227;o neurol&#243;gica&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em geral&#44; a encefalite deve ser suspeitada quando sintomas ou sinais de disfun&#231;&#227;o neurol&#243;gica &#40;cefaleia&#44; diminui&#231;&#227;o do n&#237;vel de consci&#234;ncia&#44; convuls&#245;es&#44; d&#233;ficits focais&#44; papiledema&#44; altera&#231;&#245;es comportamentais&#41; se apresentam agudamente &#40;24&#8208;72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; juntamente com manifesta&#231;&#245;es sist&#234;micas como febre&#44; linfadenopatia&#44; erup&#231;&#227;o cut&#226;nea&#44; artralgia&#44; mialgia&#44; sintomas respirat&#243;rios&#44; sintomas gastrointestinais ou com hist&#243;ria de exposi&#231;&#227;o a fatores de risco conhecidos &#40;viagens para &#225;reas end&#234;micas&#44; mordidas de animais&#44; exposi&#231;&#227;o a insetos ou carrapatos&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a> Ent&#227;o&#44; testes de imagem do c&#233;rebro&#44; geralmente tomografia computadorizada &#40;TC&#41; sem contraste cerebral&#44; s&#227;o recomendados antes da pun&#231;&#227;o lombar para an&#225;lise do LCR quando h&#225; suspeita de press&#227;o intracraniana elevada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> A resson&#226;ncia magn&#233;tica &#40;RM&#41; pode fornecer melhor caracteriza&#231;&#227;o da inflama&#231;&#227;o cerebral&#44; demonstrar les&#245;es focais e ajudar no diagn&#243;stico diferencial com dist&#250;rbios inflamat&#243;rios idiop&#225;ticos do SNC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> A eletroencefalografia &#40;EEG&#41; deve ser idealmente feita em todos os pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> para detectar atividade epileptiforme focal ou generalizada&#46; Em casos selecionados&#44; o EEG tamb&#233;m pode ser &#250;til para determinar a origem de problemas comportamentais&#44; como principalmente psiqui&#225;tricos ou causados por encefalopatia subjacente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Crit&#233;rios diagn&#243;sticos de encefalite e encefalopatia de etiologia infecciosa presumida</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 2013&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">International Encephalitis Consortium</span> publicou recomenda&#231;&#245;es para a defini&#231;&#227;o do caso de encefalite e encefalopatia de etiologia infecciosa presumida&#44; bem como a investiga&#231;&#227;o diagn&#243;stica nesses casos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os seguintes crit&#233;rios foram recomendados&#58;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Crit&#233;rio principal &#40;obrigat&#243;rio&#41;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes que buscaram ajuda m&#233;dica com estado mental alterado &#40;definido como n&#237;vel de consci&#234;ncia diminu&#237;do ou alterado&#44; letargia ou altera&#231;&#227;o de personalidade&#41; com dura&#231;&#227;o &#8805; 24 horas sem causa alternativa identificada&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Crit&#233;rios menores &#40;2 necess&#225;rios para poss&#237;vel encefalite&#59; &#8805; 3 requeridos para encefalite prov&#225;vel ou confirmada&#41;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Febre documentada &#8805;38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C nas 72 horas antes ou ap&#243;s a apresenta&#231;&#227;o&#59;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Convuls&#245;es generalizadas ou parciais n&#227;o totalmente atribu&#237;veis a um dist&#250;rbio convulsivo preexistente&#59;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Novo in&#237;cio de achados neurol&#243;gicos focais&#59;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contagem de leuc&#243;citos no LCR &#8805; 5&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#59;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anormalidade do par&#234;nquima cerebral &#224; neuroimagem&#44; sugestiva de encefalite que &#233; nova de estudos anteriores ou parece aguda no in&#237;cio&#59;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anormalidade na eletroencefalografia compat&#237;vel com encefalite e n&#227;o atribu&#237;vel a outra causa&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Investiga&#231;&#227;o inicial de encefalite viral</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Depois de identificar um poss&#237;vel ou prov&#225;vel caso de encefalite&#47;encefalopatia de etiologia infecciosa presumida&#44; &#233; desej&#225;vel a identifica&#231;&#227;o da etiologia espec&#237;fica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46; No entanto&#44; mesmo com testes abrangentes&#44; mais de 50&#37; das encefalites permanecer&#227;o sem determina&#231;&#227;o do agente causal espec&#237;fico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> O <span class="elsevierStyleItalic">International Encephalitis Consortium</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> sugeriu um algoritmo para a investiga&#231;&#227;o etiol&#243;gica&#46; Aqui listaremos os aspectos relevantes da investiga&#231;&#227;o para etiologias virais&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao fazer a pun&#231;&#227;o lombar&#44; coletar pelo menos 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de fluido e congelar o fluido n&#227;o usado para testes adicionais&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar a contagem de leuc&#243;citos no LCR com diferencial&#44; prote&#237;nas&#44; lactato e glicose</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teste para HSV&#8208;1&#47;2 &#40;Rea&#231;&#227;o em Cadeia da Polimerase &#8211; PCR&#41; no LCR &#40;se o teste estiver dispon&#237;vel&#44; considere tamb&#233;m o IgG e o IgM do HSV no LCR&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teste de enterov&#237;rus &#40;PCR&#41; &#40;mais sens&#237;vel no esfrega&#231;o da garganta e nas fezes do que no LCR&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#41;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fazer a sorologia para EBV &#40;IgG e IgA de VCA e IgG de EBNA&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#41;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manter o soro coletado na fase aguda e coletar soro na fase convalescente 10 a 14 dias depois para exame de anticorpos pareados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#41;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quando caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de envolvimento extra&#8208;SNC est&#227;o presentes&#44; testes adicionais s&#227;o recomendados &#40;por exemplo&#44; bi&#243;psia de les&#245;es cut&#226;neas&#44; lavado bronco alveolar e&#47;ou bi&#243;psia endobr&#244;nquica nos pacientes com pneumonia&#47;les&#245;es pulmonares&#44; PCR no <span class="elsevierStyleItalic">swab</span> da garganta&#47;cultura nos pacientes com doen&#231;a das vias respirat&#243;rias superiores&#44; cultura de fezes nos pacientes com diarreia&#41;&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes com encefalite viral podem ter press&#227;o de abertura aumentada na pun&#231;&#227;o lombar&#46; Eles geralmente apresentam pleocitose linfoc&#237;tica&#44; prote&#237;nas levemente elevadas e glicose normal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#44;9</span></a> Em muitos casos&#44; a resson&#226;ncia magn&#233;tica &#40;RM&#41; cranioencef&#225;lica &#233; normal&#44; mas &#233; prov&#225;vel que haja achados espec&#237;ficos&#44; especialmente no caso de encefalite por HSV&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> O EEG &#233; anormal em mais de 80&#37; de pacientes com encefalite viral&#44; exibe ondas lentas difusas de alta amplitude e&#47;ou atividade epileptiforme focal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> A monitora&#231;&#227;o cont&#237;nua por EEG pode ser necess&#225;ria para identificar o estado n&#227;o convulsivo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Tratamento emp&#237;rico</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quando h&#225; suspeita de encefalite viral&#44; as primeiras medidas incluem tratamento de suporte e corre&#231;&#227;o de qualquer dist&#250;rbio eletrol&#237;tico&#44; desregula&#231;&#227;o auton&#244;mica&#44; disfun&#231;&#227;o renal e hep&#225;tica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> Al&#233;m disso&#44; &#233; importante tratar convuls&#245;es e estado epil&#233;ptico n&#227;o convulsivo&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se a encefalite viral n&#227;o puder ser descartada nas primeiras seis horas de interna&#231;&#227;o&#44; recomenda&#8208;se iniciar o tratamento emp&#237;rico com aciclovir&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; O aciclovir tem atividade antiviral contra o HSV e v&#237;rus associados&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> que s&#227;o geralmente as causas mais comuns de encefalite viral&#46; A dose deve ser de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> a cada oito horas em crian&#231;as entre tr&#234;s meses a 18 anos e 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dose a cada oito horas em crian&#231;as com mais de 12 anos&#46; A dose deve ser ajustada se houver comprometimento renal anterior&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">At&#233; 20&#37; dos pacientes tratados com aciclovir podem desenvolver nefropatia por cristais e isso geralmente se manifesta ap&#243;s quatro dias de tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> A nefropatia &#233; revers&#237;vel&#44; mas a fun&#231;&#227;o renal deve ser monitorada e os pacientes devem ser mantidos adequadamente hidratados&#46; O aciclovir oral n&#227;o atinge n&#237;veis terap&#234;uticos do SNC e n&#227;o deve ser usado no tratamento da encefalite viral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Casos confirmados de encefalite por HSV em crian&#231;as ou adolescentes devem receber tratamento com aciclovir por 14 a 21 dias&#46; Alguns autores recomendam a reavalia&#231;&#227;o por PCR no LCR ap&#243;s esse per&#237;odo&#44; e se o resultado ainda assim for positivo&#44; recomendam a manuten&#231;&#227;o do tratamento e a repeti&#231;&#227;o da an&#225;lise do LCR semanalmente at&#233; que o resultado seja negativo para interromper o uso do aciclovir&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a> Al&#233;m disso&#44; mesmo nos casos em que a confirma&#231;&#227;o da encefalite por HSV n&#227;o foi poss&#237;vel&#44; o tratamento deve ser continuado&#44; a menos que o LCR seja negativo para HSV ap&#243;s 72 horas do in&#237;cio da doen&#231;a e haja resultado de RM e contagem de leuc&#243;citos normais e n&#237;vel normal de consci&#234;ncia ou diagn&#243;stico alternativo seja feito&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Considera&#231;&#245;es espec&#237;ficas</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada agente viral tem particularidades cl&#237;nicas e laboratoriais &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41; que devem ser lembradas para melhorar a identifica&#231;&#227;o etiol&#243;gica&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Encefalite por HSV</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O HSV&#8208;1 &#233; a principal causa de encefalite viral em pacientes pedi&#225;tricos na maioria dos relatos&#46; O HSV&#8208;2 causa mais comumente meningite em adultos&#46; Al&#233;m da PCR positiva para o HSV no LCR&#44; existem algumas indica&#231;&#245;es para aumentar a suspeita de encefalite por HSV&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A TC do c&#233;rebro pode mostrar anormalidades espec&#237;ficas &#40;redu&#231;&#227;o da atenua&#231;&#227;o em um ou ambos os lobos temporais ou &#225;reas de hiperintensidade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#41; sugestivas de HSV em at&#233; 80&#37; dos pacientes na apresenta&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> Provavelmente&#44; a RM cranioencef&#225;lica pode demonstrar &#225;reas hiperintensas nas imagens ponderadas em T2 &#40;T2WI&#41;&#44; imagens do tipo <span class="elsevierStyleItalic">Fluid Attenuated Inversion Recovery</span> &#40;FLAIR&#41; ou imagens ponderadas em difus&#227;o e ponderadas em T1 &#40;T1WI&#41; com realce de gadol&#237;nio nos lobos temporais&#44; giro do c&#237;ngulo&#44; c&#243;rtex orbito frontal e insular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O LCR pode ser hemorr&#225;gico na encefalite por HSV em at&#233; 50&#37; dos pacientes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> A PCR do LCR nos dias 2 a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>da doen&#231;a tem mais de 95&#37; de sensibilidade e especificidade para o HSV&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> Se houver alta suspeita cl&#237;nica e o primeiro resultado for negativo&#44; recomenda&#8208;se obter outra amostra em 2&#8208;7 dias&#46; Nessa situa&#231;&#227;o&#44; a PCR &#233; geralmente positiva mesmo ap&#243;s o uso do aciclovir&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> Se o LCR n&#227;o tiver sido testado por PCR para o HSV&#44; uma amostra de LCR deve ser testada para o IgG ap&#243;s 10 a 14 dias do in&#237;cio da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O EEG pode demonstrar lentid&#227;o n&#227;o espec&#237;fica ou descargas epileptiformes lateralizantes peri&#243;dicas &#40;PLEDS&#44; do ingl&#234;s &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">periodic lateralizing epileptiform discharges</span>&#8221;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Encefalite pelo v&#237;rus da varicela zoster &#40;VZV&#41;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em crian&#231;as&#44; a encefalite por VZV geralmente ocorre concomitantemente com varicela&#46; Entretanto&#44; pode ocorrer como reativa&#231;&#227;o de infec&#231;&#227;o anterior&#44; sem les&#245;es cut&#226;neas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> A RM cranioencef&#225;lica pode demonstrar les&#245;es na subst&#226;ncia cinzenta e subst&#226;ncia branca e em sua transi&#231;&#227;o&#46; A maioria das les&#245;es &#233; isqu&#234;mica&#44; mas les&#245;es hemorr&#225;gicas tamb&#233;m podem ocorrer juntamente com &#225;reas de estenose em pequenos e grandes vasos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> A detec&#231;&#227;o de anticorpos para VZV no LCR parece ser mais sens&#237;vel do que a identifica&#231;&#227;o do DNA viral&#44; especialmente se houver evid&#234;ncia de vasculopatia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> Al&#233;m disso&#44; a presen&#231;a de les&#245;es cut&#226;neas vesiculares pode ajudar a estabelecer o diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento da encefalite por VZV &#233; o aciclovir intravenoso 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;3 meses&#8208;12 anos&#41; ou 10&#8208;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dose a cada oito horas se o paciente tiver mais de 12 anos&#46; Se houver evid&#234;ncia de vasculopatia&#44; podem&#8208;se usar corticosteroides &#40;60 a 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de prednisolona&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> N&#227;o &#233; recomendado tratamento antiviral espec&#237;fico para a cerebelite por VZV&#44; devido &#224; falta de benef&#237;cio nesses casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Encefalite por enterov&#237;rus</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enterov&#237;rus &#233; a segunda causa mais comum de encefalite viral depois da fam&#237;lia <span class="elsevierStyleItalic">Herpesviridae</span>&#46; J&#225; houve v&#225;rios relatos de surtos de encefalite causados por enterov&#237;rus no ver&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a> Os pacientes geralmente apresentam diarreia&#44; v&#244;mitos e&#44; dependendo do sorotipo do v&#237;rus&#44; podem apresentar doen&#231;a m&#227;o&#8208;p&#233;&#8208;boca&#44; herpangina ou outros tipos de exantema&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A RM cranioencef&#225;lica pode demonstrar les&#245;es hiperintensas T2WI e les&#245;es FLAIR no mesenc&#233;falo&#44; na ponte e na medula&#44; especialmente na infec&#231;&#227;o do SNC com enterov&#237;rus tipo 71 &#40;E71&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> As les&#245;es geralmente s&#227;o graves e caracterizadas por necrose e desmieliniza&#231;&#227;o&#46; Recomenda&#8208;se a coleta de amostras do LCR&#44; fezes e de garganta para PCR&#44; pois foi observado que a an&#225;lise isolada do LCR pode produzir resultados falso&#8208;negativos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o h&#225; tratamento espec&#237;fico para crian&#231;as imunocompetentes com encefalite enteroviral&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Encefalite por EBV</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O EBV &#233; uma importante causa de encefalite em adolescentes&#46; Como a PCR est&#225; associada a resultados falso&#8208;positivos e falso&#8208;negativos nos casos com EBV&#44; a sorologia &#233; recomendada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> Doja et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> relataram que pacientes com encefalite por EBV t&#234;m maior probabilidade de apresentar pr&#243;dromos inespec&#237;ficos do que a s&#237;ndrome de mononucleose cl&#225;ssica&#46; Ent&#227;o&#44; clinicamente&#44; pode ser dif&#237;cil distinguir a encefalite por EBV de outras encefalites virais&#46; Curiosamente&#44; anormalidades focais podem ser vistas nos g&#226;nglios basais na RM cr&#226;nio encef&#225;lica e podem ajudar no diagn&#243;stico diferencial&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alguns grupos relataram o uso de aciclovir e ganciclovir para tratar a encefalite por EBV&#44; mas n&#227;o h&#225; fortes evid&#234;ncias na literatura para apoiar essa abordagem&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">HHV&#8208;6</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Geralmente&#44; os pacientes com encefalite por HHV&#8208;6 t&#234;m menos de dois anos ou s&#227;o imunocomprometidos e desenvolvem sintomas gastrointestinais juntamente com ataxia e convuls&#245;es prolongadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> A hiperintensidade do lobo temporal medial nas imagens em T2WI pode ser observada na resson&#226;ncia magn&#233;tica &#40;RM&#41; cranioencef&#225;lica&#46; Os resultados positivos da PCR no LCR devem ser confirmados atrav&#233;s de PCR s&#233;rica negativa&#44; devido &#224; possibilidade de integra&#231;&#227;o viral do DNA ao DNA do hospedeiro&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> N&#227;o h&#225; ensaios cl&#237;nicos sobre a dura&#231;&#227;o do tratamento e dosagem usada&#44; mas geralmente o ganciclovir e o foscarnet isolados ou em combina&#231;&#227;o s&#227;o indicados para tratar a encefalite por HHV&#8208;6&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Influenza</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A encefalite por influenza tem fen&#243;tipos de gravidade vari&#225;vel&#46; Ela pode se apresentar como encefalopatia leve&#44; edema cerebral maligno e encefalopatia necrosante aguda&#46; Os sintomas neurol&#243;gicos &#40;convuls&#227;o&#44; altera&#231;&#227;o ou perda de consci&#234;ncia&#44; diminui&#231;&#227;o da velocidade do processamento cognitivo&#44; paralisia motora ou perda sensorial&#44; comportamento anormal&#41; desenvolvem&#8208;se aproximadamente dois dias ap&#243;s os sintomas sist&#234;micos &#40;febre&#44; mialgia&#44; sintomas respirat&#243;rios&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> H&#225; evid&#234;ncias de que a cepa da influenza A &#40;H1N1&#41; pode causar mais manifesta&#231;&#245;es neurol&#243;gicas do que a influenza &#40;gripe&#41; sazonal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A RM cranioencef&#225;lica pode ajudar no diagn&#243;stico diferencial&#44; mostrar necrose tal&#226;mica bilateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> em casos graves ou les&#245;es revers&#237;veis no espl&#234;nio do corpo caloso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> Outros achados de neuroimagem podem ser usados para definir gravidade e progn&#243;stico&#44; como les&#245;es cerebrais do t&#225;lamo multifocais simetricamente distribu&#237;das&#44; subst&#226;ncia branca cerebral&#44; tronco cerebral&#44; cerebelo e par&#234;nquima&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> O diagn&#243;stico definitivo &#233; obtido por cultura viral positiva&#44; teste de ant&#237;geno viral ou PCR de RNA viral de secre&#231;&#245;es respirat&#243;rias ou por aumento significativo no t&#237;tulo do teste de inibi&#231;&#227;o de hemaglutina&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como j&#225; foi relatado que a identifica&#231;&#227;o do v&#237;rus da influenza no LCR &#233; pouco frequente&#44; n&#227;o est&#225; claro se a encefalite ocorre devido &#224; infec&#231;&#227;o direta do SNC ou pela libera&#231;&#227;o de citocinas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Geralmente&#44; o tratamento com amantadina e&#47;ou oseltamivir &#233; indicado&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Encefalite por arbov&#237;rus</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As infec&#231;&#245;es por arbov&#237;rus associadas &#224; encefalite s&#227;o transmitidas ao homem por artr&#243;podes&#46; No Brasil&#44; os arbov&#237;rus mais relevantes causadores de encefalite s&#227;o o flavivirus &#40;v&#237;rus da dengue e da zika&#41; e o alphavirus &#40;v&#237;rus da chikungunya&#41;&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; dif&#237;cil diferenciar a encefalite por dengue da encefalopatia causada por complica&#231;&#245;es metab&#243;licas sist&#234;micas secund&#225;rias &#224; infec&#231;&#227;o&#46; A encefalite &#233; definida pela identifica&#231;&#227;o do v&#237;rus no SNC atrav&#233;s de PCR&#44; positividade para IgM no LCR ou ant&#237;geno NS1 no SNC&#44; juntamente com pleocitose no LCR&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> Entretanto&#44; Soares et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> relataram que a maioria dos pacientes com infec&#231;&#227;o do SNC confirmada por PCR n&#227;o apresentava pleocitose no LCR&#46; Em sua coorte prospectiva&#44; a dengue foi a causa mais comum de encefalite em adultos e adolescentes&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para a encefalite pelo v&#237;rus zika&#44; existem poucos relatos de casos de encefalite associados &#224; infec&#231;&#227;o viral aguda&#46; Esses relatos descreveram anormalidades da RM cranioencef&#225;lica caracterizadas por edema cortical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> e les&#245;es hiperintensas do tipo T2WI na subst&#226;ncia branca cortical e subcortical&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a></p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A encefalite por chikungunya &#233; mais comum em crian&#231;as com menos de um ano&#44; com uma taxa de caso&#8208;fatalidade de 16&#44;6&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> Nenhum achado espec&#237;fico de RM foi ainda identificado&#46; Em estudos cl&#237;nicos&#44; o RNA viral do v&#237;rus chikungunya ou o IgM positivo no LCR foi usados para definir a encefalite associada ao chikungunya&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Encefalite por sarampo</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora o sarampo tenha sido declarado eliminado das Am&#233;ricas em 2016&#44; recentemente estamos enfrentando outro surto da doen&#231;a&#46; Portanto&#44; &#233; importante reconhecer poss&#237;veis complica&#231;&#245;es neurol&#243;gicas da infec&#231;&#227;o pelo sarampo&#46; A encefalite por sarampo pode ser caracterizada por sintomas leves com resson&#226;ncia magn&#233;tica &#40;RM&#41; cranioencef&#225;lica que mostra les&#245;es revers&#237;veis no espl&#234;nio do corpo caloso&#46; No entanto&#44; esses achados de resson&#226;ncia magn&#233;tica tamb&#233;m podem ser encontrados na encefalite por influenza&#44; como mencionado acima&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> Contudo&#44; uma complica&#231;&#227;o fatal grave do sarampo &#233; a panencefalite esclerosante subaguda&#46; Isso &#233; especialmente importante no diagn&#243;stico diferencial da encefalite autoimune&#46; Geralmente ocorre em indiv&#237;duos imunocompetentes que adquiriram a infec&#231;&#227;o antes da vacina&#231;&#227;o&#44; causa desmieliniza&#231;&#227;o generalizada do SNC e perda neuronal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a> Os sintomas neurol&#243;gicos &#40;deteriora&#231;&#227;o intelectual&#44; altera&#231;&#245;es de personalidade e anormalidades comportamentais&#44; fraqueza&#44; rigidez&#44; mioclonia e insufici&#234;ncia auton&#244;mica&#41; ocorrem seis a 11 anos ap&#243;s a infec&#231;&#227;o prim&#225;ria e est&#227;o associados &#224; persist&#234;ncia do v&#237;rus no c&#233;rebro&#46; O diagn&#243;stico &#233; confirmado pela presen&#231;a de anticorpos contra sarampo no LCR&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> Nenhuma terapia &#233; considerada curativa para essa condi&#231;&#227;o e a &#250;nica maneira de preveni&#8208;la &#233; por meio da vacina&#231;&#227;o&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Encefalite por CMV</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora a encefalite por CMV seja mais frequente em pacientes imunocomprometidos&#44; deve ser considerada em pacientes com menos de seis meses com convuls&#245;es e in&#237;cio recente&#44; febre&#44; alimenta&#231;&#227;o deficiente e eleva&#231;&#227;o de prote&#237;na no LCR&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> Para confirmar o diagn&#243;stico&#44; tanto a PCR quanto o IgM do LCR podem ser usados&#59; entretanto&#44; a PCR parece ser mais sens&#237;vel&#46; O tratamento indicado &#233; o ganciclovir por quatro semanas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A encefalite viral pode ser suspeitada pela hist&#243;ria cl&#237;nica&#44; achados do exame f&#237;sico e informa&#231;&#245;es epidemiol&#243;gicas&#46; O hist&#243;rico de viagens tamb&#233;m pode fornecer pistas para a etiologia viral ou alternativa &#40;por exemplo&#44; evolu&#231;&#227;o cl&#237;nica subaguda e cr&#244;nica para micobact&#233;rias e fungos&#44; contato com animais para fungos e bact&#233;rias&#44; suspeita de alimentos para bact&#233;rias e parasitas&#44; localiza&#231;&#227;o geogr&#225;fica para infec&#231;&#245;es end&#234;micas&#41;&#46; Durante a investiga&#231;&#227;o diagn&#243;stica&#44; eles podem ser diferenciados de outras encefalites infecciosas atrav&#233;s de achados laboratoriais gerais no LCR e no sangue &#40;por exemplo&#44; predomin&#226;ncia neutrof&#237;lica no LCR&#44; hemoculturas bacterianas positivas&#41;&#44; bem como detec&#231;&#227;o espec&#237;fica de part&#237;culas virais por PCR ou anticorpos&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No entanto&#44; o diagn&#243;stico diferencial mais desafiador na faixa et&#225;ria pedi&#225;trica &#233; entre encefalite viral e doen&#231;as inflamat&#243;rias do SNC imunomediadas&#44; como encefalomielite disseminada aguda &#40;ADEM&#44; do ingl&#234;s <span class="elsevierStyleItalic">acute disseminated encephalomyelitis</span>&#41; e encefalite autoimune&#46; Tanto a encefalite viral como a encefalite ADEM&#47;autoimune podem se apresentar de forma subaguda&#44; com predomin&#226;ncia linfoc&#237;tica no LCR&#44; e s&#237;ndromes prodr&#244;micas sist&#234;micas &#40;sintomas respirat&#243;rios leves&#44; febre&#44; mialgia&#41;&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os pacientes com ADEM t&#234;m encefalopatia com ou sem sintomas focais&#44; geralmente associados hist&#243;ria pr&#233;via de vacina&#231;&#227;o ou infec&#231;&#227;o nos &#250;ltimos dois meses&#46; A resson&#226;ncia magn&#233;tica &#40;RM&#41; cranioencef&#225;lica pode revelar les&#245;es hiperintensas em T2WI bilaterais difusas e pouco definidas com envolvimento da subst&#226;ncia branca e subst&#226;ncia cinzenta profunda&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> As les&#245;es geralmente se formam ao mesmo tempo&#46; Portanto&#44; todas podem mostrar &#40;ou n&#227;o&#41; realce pelo contraste&#46; A maioria dos pacientes tem uma doen&#231;a monof&#225;sica&#44; mas poucos pacientes com apresenta&#231;&#245;es semelhantes &#224; ADEM podem ter doen&#231;a recorrente&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A crescente identifica&#231;&#227;o da encefalite imunomediada tamb&#233;m &#233; importante no diagn&#243;stico diferencial da encefalite infecciosa&#46; A encefalite autoimune tem fen&#243;tipos cl&#237;nicos espec&#237;ficos de acordo com o autoanticorpo espec&#237;fico&#46; A encefalite autoimune mais relevante na faixa et&#225;ria pedi&#225;trica &#233; a encefalite pelo receptor anti&#8208;N&#8208;metil&#8208;D&#8208;aspartato &#40;anti&#8208;NMDAr&#41; que pode se apresentar como a pioria dos sintomas neurol&#243;gicos ap&#243;s a encefalite por HSV&#46; Nesses casos&#44; a autoimunidade &#233; provavelmente devida &#224; resposta imune a ant&#237;genos de superf&#237;cie neuronal liberados durante a infec&#231;&#227;o do SNC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> Outra encefalite autoimune relevante na faixa et&#225;ria pedi&#225;trica &#233; a encefalite por GABA&#44; que geralmente se apresenta com convuls&#245;es e tem achados espec&#237;ficos na RM cranioencef&#225;lica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> Uma melhor compreens&#227;o desses dist&#250;rbios provavelmente nos ajudar&#225; a entender as interfaces entre infec&#231;&#245;es e respostas imunes que podem levar &#224; neuroinflama&#231;&#227;o pela ativa&#231;&#227;o excessiva do sistema imunol&#243;gico&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Conclus&#227;o</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A encefalite viral &#233; a causa mais comum de encefalite em crian&#231;as e adolescentes&#46; Todos os esfor&#231;os poss&#237;veis devem ser feitos para estabelecer o diagn&#243;stico espec&#237;fico com informa&#231;&#245;es epidemiol&#243;gicas&#44; apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica e testes auxiliares&#46; O diagn&#243;stico diferencial n&#227;o &#233; restrito entre v&#237;rus diferentes&#44; mas inclui outras infec&#231;&#245;es e dist&#250;rbios inflamat&#243;rios do SNC imunomediados&#44; como ADEM e encefalite autoimune&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A fim de aumentar a probabilidade de resultados positivos em um v&#237;rus espec&#237;fico&#44; &#233; importante conhecer a melhor abordagem para coletar amostras e escolher a melhor t&#233;cnica de identifica&#231;&#227;o para cada v&#237;rus&#46; Mais estudos s&#227;o necess&#225;rios para investigar mecanismos defeituosos de defesa contra pat&#243;genos que possam ser geneticamente determinados&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento para etiologias virais espec&#237;ficas pode ser iniciado o mais cedo poss&#237;vel e&#44; &#224;s vezes&#44; quando h&#225; um alto n&#237;vel de suspeita&#44; o tratamento antiviral emp&#237;rico &#233; razo&#225;vel at&#233; que a confirma&#231;&#227;o etiol&#243;gica seja poss&#237;vel&#46; Mais pesquisas tamb&#233;m s&#227;o necess&#225;rias para desenvolver novas terapias para necessidades m&#233;dicas ainda n&#227;o atendidas&#44; como infec&#231;&#245;es por arbov&#237;rus e enterov&#237;rus&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Conflitos de interesse</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bruna Klein da Costa recebeu uma bolsa de estudos do CNPq Brasil&#59; recebeu uma bolsa de estudos do Comit&#234; Brasileiro de Tratamento e Pesquisa em Esclerose M&#250;ltipla e Doen&#231;as Neuroimunol&#243;gicas&#59; recebeu honor&#225;rios de Libbs&#59; recebeu apoios para viagens da Merck e da Roche&#59; apoio de pesquisa da CNPq&#47;Brasil &#40;425331&#47;2016-4&#41;&#44; FAPERGS&#47;MS&#47;CNPq&#47;SESRS &#40;17&#47;2551-0001391-3&#41; PPSUS&#47;Brasil&#44; TEVA &#40;bolsa de pesquisa para o EMOCEMP Investigator Initiated Study&#41;&#46; Douglas Kazutoshi Sato recebeu uma bolsa de estudo do Minist&#233;rio de Educa&#231;&#227;o&#44; Cultura&#44; Desporto&#44; Ci&#234;ncia e Tecnologia &#40;MEXT&#41; do Jap&#227;o&#59; um subs&#237;dio de ajuda por pesquisa cient&#237;fica da Sociedade Japonesa para a Promo&#231;&#227;o de Ci&#234;ncia &#40;KAKENHI 15K19472&#41;&#59; apoio &#224; pesquisa de CNPq&#47;Brasil &#40;425331&#47;2016-4&#41;&#44; FAPERGS&#47;MS&#47;CNPq&#47;SESRS &#40;17&#47;2551-0001391-3&#41; PPSUS&#47;Brasil&#44; TEVA &#40;bolsa de pesquisa para o EMOCEMP Investigator Initiated Study&#41;&#44; e Euroimmun AG &#40;Complica&#231;&#245;es Neuroimunol&#243;gicas associadas a Arbovirus&#41;&#59; e orador honor&#225;rio da Biogen&#44; Novartis&#44; Genzyme&#44; TEVA&#44; Merck-Serono&#44; Roche&#44; e Bayer e participou nos conselhos consultivos da Shire&#44; Roche&#44; TEVA&#44; Merck- Serono e Quest&#47;Athena Diagnostics&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">PCR no LCRConsiderar a repeti&#231;&#227;o em 2&#8208;7 dias do in&#237;cio da doen&#231;a se negativo com alta suspeita cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 96. Núm. S1.
Páginas 12-19 (março - abril 2020)
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Viral encephalitis: a practical review on diagnostic approach and treatment
Encefalite viral: uma revisão prática sobre abordagem diagnóstica e tratamento
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Bruna Klein da Costaa,b,
Autor para correspondência
brunakleinc@gmail.com

Autor para correspondência.
, Douglas Kazutoshi Satoa,b,c
a Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC‐RS), Hospital São Lucas, Departamento de Neurologia, Porto Alegre, RS, Brasil
b Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC‐RS), Escola de Medicina, Porto Alegre, RS, Brasil
c Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC‐RS), Instituto do Cérebro, Porto Alegre, RS, Brasil
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Tabela 1. Testes diagnósticos preferidos de acordo com a etiologia suspeitada
Abstract
Objectives

To review the diagnostic criteria for encephalitis and encephalopathy of presumed infectious etiology, as well as the diagnostic workup for viral encephalitis and its treatment approaches. The authors also intended to summarize relevant information on specific viruses frequently found in Brazil.

Source of data

Literature search on Pubmed/MEDLINE using the following keywords: “viral”, “encephalitis”, “child”, or “adolescents”, filtering for articles on humans and in English.

Summary of data

Viral encephalitis is the most common cause of encephalitis and is responsible for high rates of morbidity, permanent neurologic sequelae, and according to the virus, may have high mortality rates. The most common etiologies are herpesviruses 1 and 2 (HSV‐1 and HSV‐2), non‐polio enterovirus, and arboviruses (in Brazil, dengue, Zika, and chikungunya). Other relevant etiologies are seasonal influenza, cytomegalovirus (CMV), Epstein‐Barr virus (EBV), human herpesvirus 6 (HHV‐6), and the re‐emergent measles.

Conclusion

Clinical data, laboratory results, and neuroimaging findings support the diagnosis of encephalitis and the specific viral etiology. To increase the likelihood of etiologic confirmation, it is important to know the best approach to collecting samples and to choose the best identification technique for each virus. The differential diagnosis of viral encephalitis includes other infections and immune‐mediated inflammatory central nervous system disorders.

Keywords:
Viral encephalitis
Diagnosis
Treatment
Resumo
Objetivos

Revisar os critérios diagnósticos para encefalite e encefalopatia de etiologia infecciosa presumida, assim como a investigação diagnóstica para encefalite viral e suas abordagens terapêuticas. Além disso, pretendemos resumir tópicos relevantes sobre os vírus específicos frequentemente encontrados no Brasil.

Fonte de dados

Pesquisa bibliográfica feita nos bancos de dados Pubmed/Medline utilizando as seguintes palavras-chave: “viral”, “encephalitis”, “child” ou “adolescents”, limitando os artigos a estudos em humanos e escritos em inglês.

Resumo dos dados

A encefalite viral é a causa mais comum de encefalite e é responsável por altas taxas de morbidade, sequelas neurológicas permanentes e, de acordo com o vírus, altas taxas de mortalidade. As etiologias mais comuns são herpes vírus 1 e 2 (HSV‐1 e HSV‐2), enterovírus não pólio e arbovírus (no Brasil, Dengue, Zika e Chikungunya). Outras etiologias relevantes são a influenza sazonal, o citomegalovírus (CMV), o vírus Epstein‐Barr (EBV), o herpes vírus humano 6 (HHV‐6) e o sarampo reemergente.

Conclusão

Dados clínicos, resultados laboratoriais e de neuroimagem apoiam o diagnóstico de encefalite e a etiologia viral específica. Para aumentar a probabilidade de confirmação etiológica, é importante conhecer a melhor abordagem para coletar amostras e escolher a melhor técnica de identificação para cada vírus. O diagnóstico diferencial de encefalite viral inclui outras infecções e distúrbios inflamatórios do sistema nervoso central imunomediados.

Palavras‐chave:
Encefalite viral
Diagnóstico
Tratamento
Texto Completo
Introdução

A incidência anual de encefalite em crianças é de 16/100.000 crianças‐ano durante o segundo ano de vida, permanece alta até os 10 anos e é de 1/100.000 crianças‐ano aos 15 anos.1 A etiologia mais comum é viral2 e a frequência de agentes específicos varia de acordo com a localização geográfica, estação do ano, estado imunológico do paciente e mutações genéticas virais ao longo do tempo. As encefalites virais geralmente ocorrem após a disseminação viral hematogênica no sistema nervoso central (SNC). No entanto, herpes vírus e Lyssavirus (raiva) podem causar doença neurológica através da disseminação por via nervosa.3 Eles são responsáveis por altos índices de morbidade, podem causar sequelas neurológicas permanentes e, de acordo com o vírus, podem apresentar altas taxas de mortalidade. Portanto, todos os esforços devem ser feitos para garantir a prevenção através da vacinação e fornecer tratamento antiviral quando disponível.

Os agentes de encefalite viral mais comuns são herpes vírus 1 e 2 (HSV‐1 e HSV‐2), enterovírus não pólio e arbovírus.1 Outras etiologias relevantes são a gripe (influenza) sazonal, citomegalovírus (CMV), vírus de Epstein‐Barr (EBV) e herpes vírus humano 6 (HHV‐6). Revisaremos os aspectos clínicos das encefalites virais mais comuns listadas acima, com um foco especial na epidemiologia brasileira e no vírus reemergente do sarampo. Não incluiremos os vírus que causam mais frequentemente encefalopatias progressivas crônicas, como o vírus da imunodeficiência humana (HIV) ou o vírus John Cunningham (JCV), nem as arboviroses não relatadas no Brasil.

Método

Foi feita uma pesquisa bibliográfica no banco de dados Pubmed/Medline com as seguintes palavras‐chave: “viral”, “encephalitis”, “child” ou “adolescents”, limitou os artigos a estudos feitos em humanos e escritos em inglês. Artigos relevantes para esta revisão foram selecionados e revisados em detalhes. Também procuramos artigos relevantes nas referências dos artigos selecionados e incluímos trabalhos adicionais sobre tópicos específicos dos arquivos pessoais dos autores.

Definição de encefalite

A encefalite é definida pela inflamação do parênquima cerebral com disfunção neurológica resultante que pode ser causada por infecção ou autoimunidade.4 É confirmada pela identificação da inflamação em amostras de tecido cerebral. No entanto, isso raramente é indicado. Por isso, usamos evidências indiretas de inflamação na apresentação clínica e testes não invasivos auxiliares, como a neuroimagem e a análise do líquido cefalorraquidiano (LCR).

Várias outras condições neurológicas podem causar encefalopatia sem qualquer evidência de inflamação cerebral. Além da encefalite em si, nesta revisão incluiremos encefalopatia de etiologia viral presumida (sintomas e sinais sistêmicos ou confirmação laboratorial de infecção viral sistêmica associada a disfunção neurológica).

Em geral, a encefalite deve ser suspeitada quando sintomas ou sinais de disfunção neurológica (cefaleia, diminuição do nível de consciência, convulsões, déficits focais, papiledema, alterações comportamentais) se apresentam agudamente (24‐72h) juntamente com manifestações sistêmicas como febre, linfadenopatia, erupção cutânea, artralgia, mialgia, sintomas respiratórios, sintomas gastrointestinais ou com história de exposição a fatores de risco conhecidos (viagens para áreas endêmicas, mordidas de animais, exposição a insetos ou carrapatos).5,6 Então, testes de imagem do cérebro, geralmente tomografia computadorizada (TC) sem contraste cerebral, são recomendados antes da punção lombar para análise do LCR quando há suspeita de pressão intracraniana elevada.6 A ressonância magnética (RM) pode fornecer melhor caracterização da inflamação cerebral, demonstrar lesões focais e ajudar no diagnóstico diferencial com distúrbios inflamatórios idiopáticos do SNC.7 A eletroencefalografia (EEG) deve ser idealmente feita em todos os pacientes6 para detectar atividade epileptiforme focal ou generalizada. Em casos selecionados, o EEG também pode ser útil para determinar a origem de problemas comportamentais, como principalmente psiquiátricos ou causados por encefalopatia subjacente.6

Critérios diagnósticos de encefalite e encefalopatia de etiologia infecciosa presumida

Em 2013, o International Encephalitis Consortium publicou recomendações para a definição do caso de encefalite e encefalopatia de etiologia infecciosa presumida, bem como a investigação diagnóstica nesses casos.

Os seguintes critérios foram recomendados:7

Critério principal (obrigatório)

Pacientes que buscaram ajuda médica com estado mental alterado (definido como nível de consciência diminuído ou alterado, letargia ou alteração de personalidade) com duração ≥ 24 horas sem causa alternativa identificada.

Critérios menores (2 necessários para possível encefalite; ≥ 3 requeridos para encefalite provável ou confirmada)

Febre documentada ≥38°C nas 72 horas antes ou após a apresentação;

Convulsões generalizadas ou parciais não totalmente atribuíveis a um distúrbio convulsivo preexistente;

Novo início de achados neurológicos focais;

Contagem de leucócitos no LCR ≥ 5/mm3;

Anormalidade do parênquima cerebral à neuroimagem, sugestiva de encefalite que é nova de estudos anteriores ou parece aguda no início;

Anormalidade na eletroencefalografia compatível com encefalite e não atribuível a outra causa.

Investigação inicial de encefalite viral

Depois de identificar um possível ou provável caso de encefalite/encefalopatia de etiologia infecciosa presumida, é desejável a identificação da etiologia específica (tabela 1). No entanto, mesmo com testes abrangentes, mais de 50% das encefalites permanecerão sem determinação do agente causal específico.2 O International Encephalitis Consortium7 sugeriu um algoritmo para a investigação etiológica. Aqui listaremos os aspectos relevantes da investigação para etiologias virais:

  • 1)

    Ao fazer a punção lombar, coletar pelo menos 5mL de fluido e congelar o fluido não usado para testes adicionais.

  • 2)

    Identificar a contagem de leucócitos no LCR com diferencial, proteínas, lactato e glicose

  • 3)

    Teste para HSV‐1/2 (Reação em Cadeia da Polimerase – PCR) no LCR (se o teste estiver disponível, considere também o IgG e o IgM do HSV no LCR).

  • 4)

    Teste de enterovírus (PCR) (mais sensível no esfregaço da garganta e nas fezes do que no LCR).

  • 5)

    Fazer a sorologia para EBV (IgG e IgA de VCA e IgG de EBNA).

  • 6)

    Manter o soro coletado na fase aguda e coletar soro na fase convalescente 10 a 14 dias depois para exame de anticorpos pareados.

  • 7)

    Quando características clínicas de envolvimento extra‐SNC estão presentes, testes adicionais são recomendados (por exemplo, biópsia de lesões cutâneas, lavado bronco alveolar e/ou biópsia endobrônquica nos pacientes com pneumonia/lesões pulmonares, PCR no swab da garganta/cultura nos pacientes com doença das vias respiratórias superiores, cultura de fezes nos pacientes com diarreia).

Tabela 1.

Testes diagnósticos preferidos de acordo com a etiologia suspeitada

Vírus  Teste diagnóstico preferido 
HSV‐1/HSV‐2  PCR no LCRConsiderar a repetição em 2‐7 dias do início da doença se negativo com alta suspeita clínicaa 
VZV  IgG específico para LCR 
Enterovírus  A PCR nas fezes e na garganta é preferida à PCR no LCR 
EBV  Antígeno do capsídeo (VCA) IgG e IgM do EBV no soro e antígeno nuclear IgG do EBV (EBNA) 
HHV‐6  PCR do LCR com PCR no sorob 
Influenza  Cultura, teste de antígeno, PCR das secreções respiratórias 
Dengue/zika/chikungunya  PCR do LCR ou IgM especifico do LCR 
Sarampo  IgG específico do LCR 
CMV  PCR do LCR ou IgM específico do LCR 

CMV, citomegalovírus; EBV, vírus Epstein‐Barr; HHV‐6, herpes vírushumano6; HSV, herpes vírus; LCR: líquido cefalorraquidiano; PCR, polymerase chain reaction; VZV, varicela zoster vírus.

a

Se não for testado para PCR do LCR, considere testar o LCR para o HSV‐IgG após 10 a 14 dias do início da doença.

b

Para excluir a integração viral ao DNA do hospedeiro (com resultados falsos positivos).

Pacientes com encefalite viral podem ter pressão de abertura aumentada na punção lombar. Eles geralmente apresentam pleocitose linfocítica, proteínas levemente elevadas e glicose normal.6,8,9 Em muitos casos, a ressonância magnética (RM) cranioencefálica é normal, mas é provável que haja achados específicos, especialmente no caso de encefalite por HSV.10 O EEG é anormal em mais de 80% de pacientes com encefalite viral, exibe ondas lentas difusas de alta amplitude e/ou atividade epileptiforme focal.8 A monitoração contínua por EEG pode ser necessária para identificar o estado não convulsivo.11

Tratamento empírico

Quando há suspeita de encefalite viral, as primeiras medidas incluem tratamento de suporte e correção de qualquer distúrbio eletrolítico, desregulação autonômica, disfunção renal e hepática.12 Além disso, é importante tratar convulsões e estado epiléptico não convulsivo.

Se a encefalite viral não puder ser descartada nas primeiras seis horas de internação, recomenda‐se iniciar o tratamento empírico com aciclovir.4 (fig. 1). O aciclovir tem atividade antiviral contra o HSV e vírus associados,6 que são geralmente as causas mais comuns de encefalite viral. A dose deve ser de 500mg/m2 a cada oito horas em crianças entre três meses a 18 anos e 10mg/kg/dose a cada oito horas em crianças com mais de 12 anos. A dose deve ser ajustada se houver comprometimento renal anterior.6

Figura 1.

Algoritmo para tratamento de encefalite/encefalopatia de etiologia viral presumida.

(0.36MB).

Até 20% dos pacientes tratados com aciclovir podem desenvolver nefropatia por cristais e isso geralmente se manifesta após quatro dias de tratamento.13 A nefropatia é reversível, mas a função renal deve ser monitorada e os pacientes devem ser mantidos adequadamente hidratados. O aciclovir oral não atinge níveis terapêuticos do SNC e não deve ser usado no tratamento da encefalite viral.6

Casos confirmados de encefalite por HSV em crianças ou adolescentes devem receber tratamento com aciclovir por 14 a 21 dias. Alguns autores recomendam a reavaliação por PCR no LCR após esse período, e se o resultado ainda assim for positivo, recomendam a manutenção do tratamento e a repetição da análise do LCR semanalmente até que o resultado seja negativo para interromper o uso do aciclovir.14,15 Além disso, mesmo nos casos em que a confirmação da encefalite por HSV não foi possível, o tratamento deve ser continuado, a menos que o LCR seja negativo para HSV após 72 horas do início da doença e haja resultado de RM e contagem de leucócitos normais e nível normal de consciência ou diagnóstico alternativo seja feito.6

Considerações específicas

Cada agente viral tem particularidades clínicas e laboratoriais (tabela 1) que devem ser lembradas para melhorar a identificação etiológica.

Encefalite por HSV

O HSV‐1 é a principal causa de encefalite viral em pacientes pediátricos na maioria dos relatos. O HSV‐2 causa mais comumente meningite em adultos. Além da PCR positiva para o HSV no LCR, existem algumas indicações para aumentar a suspeita de encefalite por HSV.

A TC do cérebro pode mostrar anormalidades específicas (redução da atenuação em um ou ambos os lobos temporais ou áreas de hiperintensidade9) sugestivas de HSV em até 80% dos pacientes na apresentação.16 Provavelmente, a RM cranioencefálica pode demonstrar áreas hiperintensas nas imagens ponderadas em T2 (T2WI), imagens do tipo Fluid Attenuated Inversion Recovery (FLAIR) ou imagens ponderadas em difusão e ponderadas em T1 (T1WI) com realce de gadolínio nos lobos temporais, giro do cíngulo, córtex orbito frontal e insular.10

O LCR pode ser hemorrágico na encefalite por HSV em até 50% dos pacientes.1 A PCR do LCR nos dias 2 a 10da doença tem mais de 95% de sensibilidade e especificidade para o HSV.14 Se houver alta suspeita clínica e o primeiro resultado for negativo, recomenda‐se obter outra amostra em 2‐7 dias. Nessa situação, a PCR é geralmente positiva mesmo após o uso do aciclovir.17 Se o LCR não tiver sido testado por PCR para o HSV, uma amostra de LCR deve ser testada para o IgG após 10 a 14 dias do início da doença.6

O EEG pode demonstrar lentidão não específica ou descargas epileptiformes lateralizantes periódicas (PLEDS, do inglês “periodic lateralizing epileptiform discharges”).9

Encefalite pelo vírus da varicela zoster (VZV)

Em crianças, a encefalite por VZV geralmente ocorre concomitantemente com varicela. Entretanto, pode ocorrer como reativação de infecção anterior, sem lesões cutâneas.18 A RM cranioencefálica pode demonstrar lesões na substância cinzenta e substância branca e em sua transição. A maioria das lesões é isquêmica, mas lesões hemorrágicas também podem ocorrer juntamente com áreas de estenose em pequenos e grandes vasos.19 A detecção de anticorpos para VZV no LCR parece ser mais sensível do que a identificação do DNA viral, especialmente se houver evidência de vasculopatia.19 Além disso, a presença de lesões cutâneas vesiculares pode ajudar a estabelecer o diagnóstico.

O tratamento da encefalite por VZV é o aciclovir intravenoso 500mg/m2 (3 meses‐12 anos) ou 10‐15mg/kg/dose a cada oito horas se o paciente tiver mais de 12 anos. Se houver evidência de vasculopatia, podem‐se usar corticosteroides (60 a 80mg de prednisolona).6 Não é recomendado tratamento antiviral específico para a cerebelite por VZV, devido à falta de benefício nesses casos.6

Encefalite por enterovírus

Enterovírus é a segunda causa mais comum de encefalite viral depois da família Herpesviridae. Já houve vários relatos de surtos de encefalite causados por enterovírus no verão.20,21 Os pacientes geralmente apresentam diarreia, vômitos e, dependendo do sorotipo do vírus, podem apresentar doença mão‐pé‐boca, herpangina ou outros tipos de exantema.

A RM cranioencefálica pode demonstrar lesões hiperintensas T2WI e lesões FLAIR no mesencéfalo, na ponte e na medula, especialmente na infecção do SNC com enterovírus tipo 71 (E71).4 As lesões geralmente são graves e caracterizadas por necrose e desmielinização. Recomenda‐se a coleta de amostras do LCR, fezes e de garganta para PCR, pois foi observado que a análise isolada do LCR pode produzir resultados falso‐negativos.22

Não há tratamento específico para crianças imunocompetentes com encefalite enteroviral.

Encefalite por EBV

O EBV é uma importante causa de encefalite em adolescentes. Como a PCR está associada a resultados falso‐positivos e falso‐negativos nos casos com EBV, a sorologia é recomendada.12 Doja et al.23 relataram que pacientes com encefalite por EBV têm maior probabilidade de apresentar pródromos inespecíficos do que a síndrome de mononucleose clássica. Então, clinicamente, pode ser difícil distinguir a encefalite por EBV de outras encefalites virais. Curiosamente, anormalidades focais podem ser vistas nos gânglios basais na RM crânio encefálica e podem ajudar no diagnóstico diferencial.12

Alguns grupos relataram o uso de aciclovir e ganciclovir para tratar a encefalite por EBV, mas não há fortes evidências na literatura para apoiar essa abordagem.

HHV‐6

Geralmente, os pacientes com encefalite por HHV‐6 têm menos de dois anos ou são imunocomprometidos e desenvolvem sintomas gastrointestinais juntamente com ataxia e convulsões prolongadas.6 A hiperintensidade do lobo temporal medial nas imagens em T2WI pode ser observada na ressonância magnética (RM) cranioencefálica. Os resultados positivos da PCR no LCR devem ser confirmados através de PCR sérica negativa, devido à possibilidade de integração viral do DNA ao DNA do hospedeiro.24 Não há ensaios clínicos sobre a duração do tratamento e dosagem usada, mas geralmente o ganciclovir e o foscarnet isolados ou em combinação são indicados para tratar a encefalite por HHV‐6.25

Influenza

A encefalite por influenza tem fenótipos de gravidade variável. Ela pode se apresentar como encefalopatia leve, edema cerebral maligno e encefalopatia necrosante aguda. Os sintomas neurológicos (convulsão, alteração ou perda de consciência, diminuição da velocidade do processamento cognitivo, paralisia motora ou perda sensorial, comportamento anormal) desenvolvem‐se aproximadamente dois dias após os sintomas sistêmicos (febre, mialgia, sintomas respiratórios).26 Há evidências de que a cepa da influenza A (H1N1) pode causar mais manifestações neurológicas do que a influenza (gripe) sazonal.6

A RM cranioencefálica pode ajudar no diagnóstico diferencial, mostrar necrose talâmica bilateral27 em casos graves ou lesões reversíveis no esplênio do corpo caloso.28 Outros achados de neuroimagem podem ser usados para definir gravidade e prognóstico, como lesões cerebrais do tálamo multifocais simetricamente distribuídas, substância branca cerebral, tronco cerebral, cerebelo e parênquima.29 O diagnóstico definitivo é obtido por cultura viral positiva, teste de antígeno viral ou PCR de RNA viral de secreções respiratórias ou por aumento significativo no título do teste de inibição de hemaglutinação.30

Como já foi relatado que a identificação do vírus da influenza no LCR é pouco frequente, não está claro se a encefalite ocorre devido à infecção direta do SNC ou pela liberação de citocinas.27 Geralmente, o tratamento com amantadina e/ou oseltamivir é indicado.

Encefalite por arbovírus

As infecções por arbovírus associadas à encefalite são transmitidas ao homem por artrópodes. No Brasil, os arbovírus mais relevantes causadores de encefalite são o flavivirus (vírus da dengue e da zika) e o alphavirus (vírus da chikungunya).

É difícil diferenciar a encefalite por dengue da encefalopatia causada por complicações metabólicas sistêmicas secundárias à infecção. A encefalite é definida pela identificação do vírus no SNC através de PCR, positividade para IgM no LCR ou antígeno NS1 no SNC, juntamente com pleocitose no LCR.31 Entretanto, Soares et al.32 relataram que a maioria dos pacientes com infecção do SNC confirmada por PCR não apresentava pleocitose no LCR. Em sua coorte prospectiva, a dengue foi a causa mais comum de encefalite em adultos e adolescentes.

Para a encefalite pelo vírus zika, existem poucos relatos de casos de encefalite associados à infecção viral aguda. Esses relatos descreveram anormalidades da RM cranioencefálica caracterizadas por edema cortical33 e lesões hiperintensas do tipo T2WI na substância branca cortical e subcortical.34

A encefalite por chikungunya é mais comum em crianças com menos de um ano, com uma taxa de caso‐fatalidade de 16,6%.35 Nenhum achado específico de RM foi ainda identificado. Em estudos clínicos, o RNA viral do vírus chikungunya ou o IgM positivo no LCR foi usados para definir a encefalite associada ao chikungunya.35

Encefalite por sarampo

Embora o sarampo tenha sido declarado eliminado das Américas em 2016, recentemente estamos enfrentando outro surto da doença. Portanto, é importante reconhecer possíveis complicações neurológicas da infecção pelo sarampo. A encefalite por sarampo pode ser caracterizada por sintomas leves com ressonância magnética (RM) cranioencefálica que mostra lesões reversíveis no esplênio do corpo caloso. No entanto, esses achados de ressonância magnética também podem ser encontrados na encefalite por influenza, como mencionado acima.36 Contudo, uma complicação fatal grave do sarampo é a panencefalite esclerosante subaguda. Isso é especialmente importante no diagnóstico diferencial da encefalite autoimune. Geralmente ocorre em indivíduos imunocompetentes que adquiriram a infecção antes da vacinação, causa desmielinização generalizada do SNC e perda neuronal.37,38 Os sintomas neurológicos (deterioração intelectual, alterações de personalidade e anormalidades comportamentais, fraqueza, rigidez, mioclonia e insuficiência autonômica) ocorrem seis a 11 anos após a infecção primária e estão associados à persistência do vírus no cérebro. O diagnóstico é confirmado pela presença de anticorpos contra sarampo no LCR.38 Nenhuma terapia é considerada curativa para essa condição e a única maneira de preveni‐la é por meio da vacinação.

Encefalite por CMV

Embora a encefalite por CMV seja mais frequente em pacientes imunocomprometidos, deve ser considerada em pacientes com menos de seis meses com convulsões e início recente, febre, alimentação deficiente e elevação de proteína no LCR.39 Para confirmar o diagnóstico, tanto a PCR quanto o IgM do LCR podem ser usados; entretanto, a PCR parece ser mais sensível. O tratamento indicado é o ganciclovir por quatro semanas.39

Diagnóstico diferencial

A encefalite viral pode ser suspeitada pela história clínica, achados do exame físico e informações epidemiológicas. O histórico de viagens também pode fornecer pistas para a etiologia viral ou alternativa (por exemplo, evolução clínica subaguda e crônica para micobactérias e fungos, contato com animais para fungos e bactérias, suspeita de alimentos para bactérias e parasitas, localização geográfica para infecções endêmicas). Durante a investigação diagnóstica, eles podem ser diferenciados de outras encefalites infecciosas através de achados laboratoriais gerais no LCR e no sangue (por exemplo, predominância neutrofílica no LCR, hemoculturas bacterianas positivas), bem como detecção específica de partículas virais por PCR ou anticorpos.

No entanto, o diagnóstico diferencial mais desafiador na faixa etária pediátrica é entre encefalite viral e doenças inflamatórias do SNC imunomediadas, como encefalomielite disseminada aguda (ADEM, do inglês acute disseminated encephalomyelitis) e encefalite autoimune. Tanto a encefalite viral como a encefalite ADEM/autoimune podem se apresentar de forma subaguda, com predominância linfocítica no LCR, e síndromes prodrômicas sistêmicas (sintomas respiratórios leves, febre, mialgia).

Os pacientes com ADEM têm encefalopatia com ou sem sintomas focais, geralmente associados história prévia de vacinação ou infecção nos últimos dois meses. A ressonância magnética (RM) cranioencefálica pode revelar lesões hiperintensas em T2WI bilaterais difusas e pouco definidas com envolvimento da substância branca e substância cinzenta profunda.40 As lesões geralmente se formam ao mesmo tempo. Portanto, todas podem mostrar (ou não) realce pelo contraste. A maioria dos pacientes tem uma doença monofásica, mas poucos pacientes com apresentações semelhantes à ADEM podem ter doença recorrente.

A crescente identificação da encefalite imunomediada também é importante no diagnóstico diferencial da encefalite infecciosa. A encefalite autoimune tem fenótipos clínicos específicos de acordo com o autoanticorpo específico. A encefalite autoimune mais relevante na faixa etária pediátrica é a encefalite pelo receptor anti‐N‐metil‐D‐aspartato (anti‐NMDAr) que pode se apresentar como a pioria dos sintomas neurológicos após a encefalite por HSV. Nesses casos, a autoimunidade é provavelmente devida à resposta imune a antígenos de superfície neuronal liberados durante a infecção do SNC.41 Outra encefalite autoimune relevante na faixa etária pediátrica é a encefalite por GABA, que geralmente se apresenta com convulsões e tem achados específicos na RM cranioencefálica.41 Uma melhor compreensão desses distúrbios provavelmente nos ajudará a entender as interfaces entre infecções e respostas imunes que podem levar à neuroinflamação pela ativação excessiva do sistema imunológico.

Conclusão

A encefalite viral é a causa mais comum de encefalite em crianças e adolescentes. Todos os esforços possíveis devem ser feitos para estabelecer o diagnóstico específico com informações epidemiológicas, apresentação clínica e testes auxiliares. O diagnóstico diferencial não é restrito entre vírus diferentes, mas inclui outras infecções e distúrbios inflamatórios do SNC imunomediados, como ADEM e encefalite autoimune.

A fim de aumentar a probabilidade de resultados positivos em um vírus específico, é importante conhecer a melhor abordagem para coletar amostras e escolher a melhor técnica de identificação para cada vírus. Mais estudos são necessários para investigar mecanismos defeituosos de defesa contra patógenos que possam ser geneticamente determinados.

O tratamento para etiologias virais específicas pode ser iniciado o mais cedo possível e, às vezes, quando há um alto nível de suspeita, o tratamento antiviral empírico é razoável até que a confirmação etiológica seja possível. Mais pesquisas também são necessárias para desenvolver novas terapias para necessidades médicas ainda não atendidas, como infecções por arbovírus e enterovírus.

Conflitos de interesse

Bruna Klein da Costa recebeu uma bolsa de estudos do CNPq Brasil; recebeu uma bolsa de estudos do Comitê Brasileiro de Tratamento e Pesquisa em Esclerose Múltipla e Doenças Neuroimunológicas; recebeu honorários de Libbs; recebeu apoios para viagens da Merck e da Roche; apoio de pesquisa da CNPq/Brasil (425331/2016-4), FAPERGS/MS/CNPq/SESRS (17/2551-0001391-3) PPSUS/Brasil, TEVA (bolsa de pesquisa para o EMOCEMP Investigator Initiated Study). Douglas Kazutoshi Sato recebeu uma bolsa de estudo do Ministério de Educação, Cultura, Desporto, Ciência e Tecnologia (MEXT) do Japão; um subsídio de ajuda por pesquisa científica da Sociedade Japonesa para a Promoção de Ciência (KAKENHI 15K19472); apoio à pesquisa de CNPq/Brasil (425331/2016-4), FAPERGS/MS/CNPq/SESRS (17/2551-0001391-3) PPSUS/Brasil, TEVA (bolsa de pesquisa para o EMOCEMP Investigator Initiated Study), e Euroimmun AG (Complicações Neuroimunológicas associadas a Arbovirus); e orador honorário da Biogen, Novartis, Genzyme, TEVA, Merck-Serono, Roche, e Bayer e participou nos conselhos consultivos da Shire, Roche, TEVA, Merck- Serono e Quest/Athena Diagnostics.

Agradecimentos

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes), Código Financeiro 001 – Agência Federal Brasileira de Apoio e Avaliação do Ensino de Pós‐Graduação (Programa Proex).

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Como citar este artigo: Costa BK, Sato DK. Viral encephalitis: a practical review on diagnostic approach and treatment. J Pediatr (Rio J). 2020;96(S1):12–9.

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