Artigo de revisão
Viral encephalitis: a practical review on diagnostic approach and treatment
Encefalite viral: uma revisão prática sobre abordagem diagnóstica e tratamento
a Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC‐RS), Hospital São Lucas, Departamento de Neurologia, Porto Alegre, RS, Brasil
b Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC‐RS), Escola de Medicina, Porto Alegre, RS, Brasil
c Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC‐RS), Instituto do Cérebro, Porto Alegre, RS, Brasil
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class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introdução</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A incidência anual de encefalite em crianças é de 16/100.000 crianças‐ano durante o segundo ano de vida, permanece alta até os 10 anos e é de 1/100.000 crianças‐ano aos 15 anos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> A etiologia mais comum é viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> e a frequência de agentes específicos varia de acordo com a localização geográfica, estação do ano, estado imunológico do paciente e mutações genéticas virais ao longo do tempo. As encefalites virais geralmente ocorrem após a disseminação viral hematogênica no sistema nervoso central (SNC). No entanto, herpes vírus e <span class="elsevierStyleItalic">Lyssavirus</span> (raiva) podem causar doença neurológica através da disseminação por via nervosa.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Eles são responsáveis por altos índices de morbidade, podem causar sequelas neurológicas permanentes e, de acordo com o vírus, podem apresentar altas taxas de mortalidade. Portanto, todos os esforços devem ser feitos para garantir a prevenção através da vacinação e fornecer tratamento antiviral quando disponível.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os agentes de encefalite viral mais comuns são herpes vírus 1 e 2 (HSV‐1 e HSV‐2), enterovírus não pólio e arbovírus.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Outras etiologias relevantes são a gripe (influenza) sazonal, citomegalovírus (CMV), vírus de Epstein‐Barr (EBV) e herpes vírus humano 6 (HHV‐6). Revisaremos os aspectos clínicos das encefalites virais mais comuns listadas acima, com um foco especial na epidemiologia brasileira e no vírus reemergente do sarampo. Não incluiremos os vírus que causam mais frequentemente encefalopatias progressivas crônicas, como o vírus da imunodeficiência humana (HIV) ou o vírus John Cunningham (JCV), nem as arboviroses não relatadas no Brasil.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Método</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi feita uma pesquisa bibliográfica no banco de dados Pubmed/Medline com as seguintes palavras‐chave: “<span class="elsevierStyleItalic">viral</span>”, “<span class="elsevierStyleItalic">encephalitis</span>”, “<span class="elsevierStyleItalic">child</span>” ou “<span class="elsevierStyleItalic">adolescents</span>”, limitou os artigos a estudos feitos em humanos e escritos em inglês. Artigos relevantes para esta revisão foram selecionados e revisados em detalhes. Também procuramos artigos relevantes nas referências dos artigos selecionados e incluímos trabalhos adicionais sobre tópicos específicos dos arquivos pessoais dos autores.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Definição de encefalite</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A encefalite é definida pela inflamação do parênquima cerebral com disfunção neurológica resultante que pode ser causada por infecção ou autoimunidade.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> É confirmada pela identificação da inflamação em amostras de tecido cerebral. No entanto, isso raramente é indicado. Por isso, usamos evidências indiretas de inflamação na apresentação clínica e testes não invasivos auxiliares, como a neuroimagem e a análise do líquido cefalorraquidiano (LCR).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Várias outras condições neurológicas podem causar encefalopatia sem qualquer evidência de inflamação cerebral. Além da encefalite em si, nesta revisão incluiremos encefalopatia de etiologia viral presumida (sintomas e sinais sistêmicos ou confirmação laboratorial de infecção viral sistêmica associada a disfunção neurológica).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em geral, a encefalite deve ser suspeitada quando sintomas ou sinais de disfunção neurológica (cefaleia, diminuição do nível de consciência, convulsões, déficits focais, papiledema, alterações comportamentais) se apresentam agudamente (24‐72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) juntamente com manifestações sistêmicas como febre, linfadenopatia, erupção cutânea, artralgia, mialgia, sintomas respiratórios, sintomas gastrointestinais ou com história de exposição a fatores de risco conhecidos (viagens para áreas endêmicas, mordidas de animais, exposição a insetos ou carrapatos).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a> Então, testes de imagem do cérebro, geralmente tomografia computadorizada (TC) sem contraste cerebral, são recomendados antes da punção lombar para análise do LCR quando há suspeita de pressão intracraniana elevada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> A ressonância magnética (RM) pode fornecer melhor caracterização da inflamação cerebral, demonstrar lesões focais e ajudar no diagnóstico diferencial com distúrbios inflamatórios idiopáticos do SNC.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> A eletroencefalografia (EEG) deve ser idealmente feita em todos os pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> para detectar atividade epileptiforme focal ou generalizada. Em casos selecionados, o EEG também pode ser útil para determinar a origem de problemas comportamentais, como principalmente psiquiátricos ou causados por encefalopatia subjacente.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Critérios diagnósticos de encefalite e encefalopatia de etiologia infecciosa presumida</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 2013, o <span class="elsevierStyleItalic">International Encephalitis Consortium</span> publicou recomendações para a definição do caso de encefalite e encefalopatia de etiologia infecciosa presumida, bem como a investigação diagnóstica nesses casos.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os seguintes critérios foram recomendados:<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Critério principal (obrigatório)</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes que buscaram ajuda médica com estado mental alterado (definido como nível de consciência diminuído ou alterado, letargia ou alteração de personalidade) com duração ≥ 24 horas sem causa alternativa identificada.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Critérios menores (2 necessários para possível encefalite; ≥ 3 requeridos para encefalite provável ou confirmada)</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Febre documentada ≥38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C nas 72 horas antes ou após a apresentação;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Convulsões generalizadas ou parciais não totalmente atribuíveis a um distúrbio convulsivo preexistente;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Novo início de achados neurológicos focais;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contagem de leucócitos no LCR ≥ 5/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anormalidade do parênquima cerebral à neuroimagem, sugestiva de encefalite que é nova de estudos anteriores ou parece aguda no início;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anormalidade na eletroencefalografia compatível com encefalite e não atribuível a outra causa.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Investigação inicial de encefalite viral</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Depois de identificar um possível ou provável caso de encefalite/encefalopatia de etiologia infecciosa presumida, é desejável a identificação da etiologia específica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>). No entanto, mesmo com testes abrangentes, mais de 50% das encefalites permanecerão sem determinação do agente causal específico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> O <span class="elsevierStyleItalic">International Encephalitis Consortium</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> sugeriu um algoritmo para a investigação etiológica. Aqui listaremos os aspectos relevantes da investigação para etiologias virais:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1)</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao fazer a punção lombar, coletar pelo menos 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de fluido e congelar o fluido não usado para testes adicionais.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2)</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar a contagem de leucócitos no LCR com diferencial, proteínas, lactato e glicose</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3)</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teste para HSV‐1/2 (Reação em Cadeia da Polimerase – PCR) no LCR (se o teste estiver disponível, considere também o IgG e o IgM do HSV no LCR).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4)</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teste de enterovírus (PCR) (mais sensível no esfregaço da garganta e nas fezes do que no LCR).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5)</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fazer a sorologia para EBV (IgG e IgA de VCA e IgG de EBNA).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6)</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manter o soro coletado na fase aguda e coletar soro na fase convalescente 10 a 14 dias depois para exame de anticorpos pareados.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7)</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quando características clínicas de envolvimento extra‐SNC estão presentes, testes adicionais são recomendados (por exemplo, biópsia de lesões cutâneas, lavado bronco alveolar e/ou biópsia endobrônquica nos pacientes com pneumonia/lesões pulmonares, PCR no <span class="elsevierStyleItalic">swab</span> da garganta/cultura nos pacientes com doença das vias respiratórias superiores, cultura de fezes nos pacientes com diarreia).</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes com encefalite viral podem ter pressão de abertura aumentada na punção lombar. Eles geralmente apresentam pleocitose linfocítica, proteínas levemente elevadas e glicose normal.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6,8,9</span></a> Em muitos casos, a ressonância magnética (RM) cranioencefálica é normal, mas é provável que haja achados específicos, especialmente no caso de encefalite por HSV.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> O EEG é anormal em mais de 80% de pacientes com encefalite viral, exibe ondas lentas difusas de alta amplitude e/ou atividade epileptiforme focal.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> A monitoração contínua por EEG pode ser necessária para identificar o estado não convulsivo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Tratamento empírico</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quando há suspeita de encefalite viral, as primeiras medidas incluem tratamento de suporte e correção de qualquer distúrbio eletrolítico, desregulação autonômica, disfunção renal e hepática.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> Além disso, é importante tratar convulsões e estado epiléptico não convulsivo.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se a encefalite viral não puder ser descartada nas primeiras seis horas de internação, recomenda‐se iniciar o tratamento empírico com aciclovir.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). O aciclovir tem atividade antiviral contra o HSV e vírus associados,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> que são geralmente as causas mais comuns de encefalite viral. A dose deve ser de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> a cada oito horas em crianças entre três meses a 18 anos e 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/dose a cada oito horas em crianças com mais de 12 anos. A dose deve ser ajustada se houver comprometimento renal anterior.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Até 20% dos pacientes tratados com aciclovir podem desenvolver nefropatia por cristais e isso geralmente se manifesta após quatro dias de tratamento.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> A nefropatia é reversível, mas a função renal deve ser monitorada e os pacientes devem ser mantidos adequadamente hidratados. O aciclovir oral não atinge níveis terapêuticos do SNC e não deve ser usado no tratamento da encefalite viral.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Casos confirmados de encefalite por HSV em crianças ou adolescentes devem receber tratamento com aciclovir por 14 a 21 dias. Alguns autores recomendam a reavaliação por PCR no LCR após esse período, e se o resultado ainda assim for positivo, recomendam a manutenção do tratamento e a repetição da análise do LCR semanalmente até que o resultado seja negativo para interromper o uso do aciclovir.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a> Além disso, mesmo nos casos em que a confirmação da encefalite por HSV não foi possível, o tratamento deve ser continuado, a menos que o LCR seja negativo para HSV após 72 horas do início da doença e haja resultado de RM e contagem de leucócitos normais e nível normal de consciência ou diagnóstico alternativo seja feito.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Considerações específicas</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada agente viral tem particularidades clínicas e laboratoriais (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>) que devem ser lembradas para melhorar a identificação etiológica.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Encefalite por HSV</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O HSV‐1 é a principal causa de encefalite viral em pacientes pediátricos na maioria dos relatos. O HSV‐2 causa mais comumente meningite em adultos. Além da PCR positiva para o HSV no LCR, existem algumas indicações para aumentar a suspeita de encefalite por HSV.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A TC do cérebro pode mostrar anormalidades específicas (redução da atenuação em um ou ambos os lobos temporais ou áreas de hiperintensidade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>) sugestivas de HSV em até 80% dos pacientes na apresentação.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> Provavelmente, a RM cranioencefálica pode demonstrar áreas hiperintensas nas imagens ponderadas em T2 (T2WI), imagens do tipo <span class="elsevierStyleItalic">Fluid Attenuated Inversion Recovery</span> (FLAIR) ou imagens ponderadas em difusão e ponderadas em T1 (T1WI) com realce de gadolínio nos lobos temporais, giro do cíngulo, córtex orbito frontal e insular.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O LCR pode ser hemorrágico na encefalite por HSV em até 50% dos pacientes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> A PCR do LCR nos dias 2 a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>da doença tem mais de 95% de sensibilidade e especificidade para o HSV.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> Se houver alta suspeita clínica e o primeiro resultado for negativo, recomenda‐se obter outra amostra em 2‐7 dias. Nessa situação, a PCR é geralmente positiva mesmo após o uso do aciclovir.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> Se o LCR não tiver sido testado por PCR para o HSV, uma amostra de LCR deve ser testada para o IgG após 10 a 14 dias do início da doença.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O EEG pode demonstrar lentidão não específica ou descargas epileptiformes lateralizantes periódicas (PLEDS, do inglês “<span class="elsevierStyleItalic">periodic lateralizing epileptiform discharges</span>”).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Encefalite pelo vírus da varicela zoster (VZV)</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em crianças, a encefalite por VZV geralmente ocorre concomitantemente com varicela. Entretanto, pode ocorrer como reativação de infecção anterior, sem lesões cutâneas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> A RM cranioencefálica pode demonstrar lesões na substância cinzenta e substância branca e em sua transição. A maioria das lesões é isquêmica, mas lesões hemorrágicas também podem ocorrer juntamente com áreas de estenose em pequenos e grandes vasos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> A detecção de anticorpos para VZV no LCR parece ser mais sensível do que a identificação do DNA viral, especialmente se houver evidência de vasculopatia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> Além disso, a presença de lesões cutâneas vesiculares pode ajudar a estabelecer o diagnóstico.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento da encefalite por VZV é o aciclovir intravenoso 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> (3 meses‐12 anos) ou 10‐15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/dose a cada oito horas se o paciente tiver mais de 12 anos. Se houver evidência de vasculopatia, podem‐se usar corticosteroides (60 a 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de prednisolona).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Não é recomendado tratamento antiviral específico para a cerebelite por VZV, devido à falta de benefício nesses casos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Encefalite por enterovírus</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enterovírus é a segunda causa mais comum de encefalite viral depois da família <span class="elsevierStyleItalic">Herpesviridae</span>. Já houve vários relatos de surtos de encefalite causados por enterovírus no verão.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a> Os pacientes geralmente apresentam diarreia, vômitos e, dependendo do sorotipo do vírus, podem apresentar doença mão‐pé‐boca, herpangina ou outros tipos de exantema.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A RM cranioencefálica pode demonstrar lesões hiperintensas T2WI e lesões FLAIR no mesencéfalo, na ponte e na medula, especialmente na infecção do SNC com enterovírus tipo 71 (E71).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> As lesões geralmente são graves e caracterizadas por necrose e desmielinização. Recomenda‐se a coleta de amostras do LCR, fezes e de garganta para PCR, pois foi observado que a análise isolada do LCR pode produzir resultados falso‐negativos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Não há tratamento específico para crianças imunocompetentes com encefalite enteroviral.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Encefalite por EBV</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O EBV é uma importante causa de encefalite em adolescentes. Como a PCR está associada a resultados falso‐positivos e falso‐negativos nos casos com EBV, a sorologia é recomendada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> Doja et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> relataram que pacientes com encefalite por EBV têm maior probabilidade de apresentar pródromos inespecíficos do que a síndrome de mononucleose clássica. Então, clinicamente, pode ser difícil distinguir a encefalite por EBV de outras encefalites virais. Curiosamente, anormalidades focais podem ser vistas nos gânglios basais na RM crânio encefálica e podem ajudar no diagnóstico diferencial.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alguns grupos relataram o uso de aciclovir e ganciclovir para tratar a encefalite por EBV, mas não há fortes evidências na literatura para apoiar essa abordagem.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">HHV‐6</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Geralmente, os pacientes com encefalite por HHV‐6 têm menos de dois anos ou são imunocomprometidos e desenvolvem sintomas gastrointestinais juntamente com ataxia e convulsões prolongadas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> A hiperintensidade do lobo temporal medial nas imagens em T2WI pode ser observada na ressonância magnética (RM) cranioencefálica. Os resultados positivos da PCR no LCR devem ser confirmados através de PCR sérica negativa, devido à possibilidade de integração viral do DNA ao DNA do hospedeiro.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> Não há ensaios clínicos sobre a duração do tratamento e dosagem usada, mas geralmente o ganciclovir e o foscarnet isolados ou em combinação são indicados para tratar a encefalite por HHV‐6.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Influenza</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A encefalite por influenza tem fenótipos de gravidade variável. Ela pode se apresentar como encefalopatia leve, edema cerebral maligno e encefalopatia necrosante aguda. Os sintomas neurológicos (convulsão, alteração ou perda de consciência, diminuição da velocidade do processamento cognitivo, paralisia motora ou perda sensorial, comportamento anormal) desenvolvem‐se aproximadamente dois dias após os sintomas sistêmicos (febre, mialgia, sintomas respiratórios).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> Há evidências de que a cepa da influenza A (H1N1) pode causar mais manifestações neurológicas do que a influenza (gripe) sazonal.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A RM cranioencefálica pode ajudar no diagnóstico diferencial, mostrar necrose talâmica bilateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> em casos graves ou lesões reversíveis no esplênio do corpo caloso.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> Outros achados de neuroimagem podem ser usados para definir gravidade e prognóstico, como lesões cerebrais do tálamo multifocais simetricamente distribuídas, substância branca cerebral, tronco cerebral, cerebelo e parênquima.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> O diagnóstico definitivo é obtido por cultura viral positiva, teste de antígeno viral ou PCR de RNA viral de secreções respiratórias ou por aumento significativo no título do teste de inibição de hemaglutinação.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como já foi relatado que a identificação do vírus da influenza no LCR é pouco frequente, não está claro se a encefalite ocorre devido à infecção direta do SNC ou pela liberação de citocinas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Geralmente, o tratamento com amantadina e/ou oseltamivir é indicado.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Encefalite por arbovírus</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As infecções por arbovírus associadas à encefalite são transmitidas ao homem por artrópodes. No Brasil, os arbovírus mais relevantes causadores de encefalite são o flavivirus (vírus da dengue e da zika) e o alphavirus (vírus da chikungunya).</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">É difícil diferenciar a encefalite por dengue da encefalopatia causada por complicações metabólicas sistêmicas secundárias à infecção. A encefalite é definida pela identificação do vírus no SNC através de PCR, positividade para IgM no LCR ou antígeno NS1 no SNC, juntamente com pleocitose no LCR.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> Entretanto, Soares et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> relataram que a maioria dos pacientes com infecção do SNC confirmada por PCR não apresentava pleocitose no LCR. Em sua coorte prospectiva, a dengue foi a causa mais comum de encefalite em adultos e adolescentes.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para a encefalite pelo vírus zika, existem poucos relatos de casos de encefalite associados à infecção viral aguda. Esses relatos descreveram anormalidades da RM cranioencefálica caracterizadas por edema cortical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> e lesões hiperintensas do tipo T2WI na substância branca cortical e subcortical.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a></p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A encefalite por chikungunya é mais comum em crianças com menos de um ano, com uma taxa de caso‐fatalidade de 16,6%.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> Nenhum achado específico de RM foi ainda identificado. Em estudos clínicos, o RNA viral do vírus chikungunya ou o IgM positivo no LCR foi usados para definir a encefalite associada ao chikungunya.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Encefalite por sarampo</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora o sarampo tenha sido declarado eliminado das Américas em 2016, recentemente estamos enfrentando outro surto da doença. Portanto, é importante reconhecer possíveis complicações neurológicas da infecção pelo sarampo. A encefalite por sarampo pode ser caracterizada por sintomas leves com ressonância magnética (RM) cranioencefálica que mostra lesões reversíveis no esplênio do corpo caloso. No entanto, esses achados de ressonância magnética também podem ser encontrados na encefalite por influenza, como mencionado acima.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> Contudo, uma complicação fatal grave do sarampo é a panencefalite esclerosante subaguda. Isso é especialmente importante no diagnóstico diferencial da encefalite autoimune. Geralmente ocorre em indivíduos imunocompetentes que adquiriram a infecção antes da vacinação, causa desmielinização generalizada do SNC e perda neuronal.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">37,38</span></a> Os sintomas neurológicos (deterioração intelectual, alterações de personalidade e anormalidades comportamentais, fraqueza, rigidez, mioclonia e insuficiência autonômica) ocorrem seis a 11 anos após a infecção primária e estão associados à persistência do vírus no cérebro. O diagnóstico é confirmado pela presença de anticorpos contra sarampo no LCR.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> Nenhuma terapia é considerada curativa para essa condição e a única maneira de preveni‐la é por meio da vacinação.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Encefalite por CMV</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora a encefalite por CMV seja mais frequente em pacientes imunocomprometidos, deve ser considerada em pacientes com menos de seis meses com convulsões e início recente, febre, alimentação deficiente e elevação de proteína no LCR.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> Para confirmar o diagnóstico, tanto a PCR quanto o IgM do LCR podem ser usados; entretanto, a PCR parece ser mais sensível. O tratamento indicado é o ganciclovir por quatro semanas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Diagnóstico diferencial</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A encefalite viral pode ser suspeitada pela história clínica, achados do exame físico e informações epidemiológicas. O histórico de viagens também pode fornecer pistas para a etiologia viral ou alternativa (por exemplo, evolução clínica subaguda e crônica para micobactérias e fungos, contato com animais para fungos e bactérias, suspeita de alimentos para bactérias e parasitas, localização geográfica para infecções endêmicas). Durante a investigação diagnóstica, eles podem ser diferenciados de outras encefalites infecciosas através de achados laboratoriais gerais no LCR e no sangue (por exemplo, predominância neutrofílica no LCR, hemoculturas bacterianas positivas), bem como detecção específica de partículas virais por PCR ou anticorpos.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No entanto, o diagnóstico diferencial mais desafiador na faixa etária pediátrica é entre encefalite viral e doenças inflamatórias do SNC imunomediadas, como encefalomielite disseminada aguda (ADEM, do inglês <span class="elsevierStyleItalic">acute disseminated encephalomyelitis</span>) e encefalite autoimune. Tanto a encefalite viral como a encefalite ADEM/autoimune podem se apresentar de forma subaguda, com predominância linfocítica no LCR, e síndromes prodrômicas sistêmicas (sintomas respiratórios leves, febre, mialgia).</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os pacientes com ADEM têm encefalopatia com ou sem sintomas focais, geralmente associados história prévia de vacinação ou infecção nos últimos dois meses. A ressonância magnética (RM) cranioencefálica pode revelar lesões hiperintensas em T2WI bilaterais difusas e pouco definidas com envolvimento da substância branca e substância cinzenta profunda.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> As lesões geralmente se formam ao mesmo tempo. Portanto, todas podem mostrar (ou não) realce pelo contraste. A maioria dos pacientes tem uma doença monofásica, mas poucos pacientes com apresentações semelhantes à ADEM podem ter doença recorrente.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A crescente identificação da encefalite imunomediada também é importante no diagnóstico diferencial da encefalite infecciosa. A encefalite autoimune tem fenótipos clínicos específicos de acordo com o autoanticorpo específico. A encefalite autoimune mais relevante na faixa etária pediátrica é a encefalite pelo receptor anti‐N‐metil‐D‐aspartato (anti‐NMDAr) que pode se apresentar como a pioria dos sintomas neurológicos após a encefalite por HSV. Nesses casos, a autoimunidade é provavelmente devida à resposta imune a antígenos de superfície neuronal liberados durante a infecção do SNC.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> Outra encefalite autoimune relevante na faixa etária pediátrica é a encefalite por GABA, que geralmente se apresenta com convulsões e tem achados específicos na RM cranioencefálica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> Uma melhor compreensão desses distúrbios provavelmente nos ajudará a entender as interfaces entre infecções e respostas imunes que podem levar à neuroinflamação pela ativação excessiva do sistema imunológico.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Conclusão</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A encefalite viral é a causa mais comum de encefalite em crianças e adolescentes. Todos os esforços possíveis devem ser feitos para estabelecer o diagnóstico específico com informações epidemiológicas, apresentação clínica e testes auxiliares. O diagnóstico diferencial não é restrito entre vírus diferentes, mas inclui outras infecções e distúrbios inflamatórios do SNC imunomediados, como ADEM e encefalite autoimune.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A fim de aumentar a probabilidade de resultados positivos em um vírus específico, é importante conhecer a melhor abordagem para coletar amostras e escolher a melhor técnica de identificação para cada vírus. Mais estudos são necessários para investigar mecanismos defeituosos de defesa contra patógenos que possam ser geneticamente determinados.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento para etiologias virais específicas pode ser iniciado o mais cedo possível e, às vezes, quando há um alto nível de suspeita, o tratamento antiviral empírico é razoável até que a confirmação etiológica seja possível. Mais pesquisas também são necessárias para desenvolver novas terapias para necessidades médicas ainda não atendidas, como infecções por arbovírus e enterovírus.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Conflitos de interesse</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bruna Klein da Costa recebeu uma bolsa de estudos do CNPq Brasil; recebeu uma bolsa de estudos do Comitê Brasileiro de Tratamento e Pesquisa em Esclerose Múltipla e Doenças Neuroimunológicas; recebeu honorários de Libbs; recebeu apoios para viagens da Merck e da Roche; apoio de pesquisa da CNPq/Brasil (425331/2016-4), FAPERGS/MS/CNPq/SESRS (17/2551-0001391-3) PPSUS/Brasil, TEVA (bolsa de pesquisa para o EMOCEMP Investigator Initiated Study). Douglas Kazutoshi Sato recebeu uma bolsa de estudo do Ministério de Educação, Cultura, Desporto, Ciência e Tecnologia (MEXT) do Japão; um subsídio de ajuda por pesquisa científica da Sociedade Japonesa para a Promoção de Ciência (KAKENHI 15K19472); apoio à pesquisa de CNPq/Brasil (425331/2016-4), FAPERGS/MS/CNPq/SESRS (17/2551-0001391-3) PPSUS/Brasil, TEVA (bolsa de pesquisa para o EMOCEMP Investigator Initiated Study), e Euroimmun AG (Complicações Neuroimunológicas associadas a Arbovirus); e orador honorário da Biogen, Novartis, Genzyme, TEVA, Merck-Serono, Roche, e Bayer e participou nos conselhos consultivos da Shire, Roche, TEVA, Merck- Serono e Quest/Athena Diagnostics.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:25 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1319133" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Source of data" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Summary of data" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1217085" "titulo" => "Keywords" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1319134" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Fonte de dados" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Resumo dos dados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusão" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1217086" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Método" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Definição de encefalite" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Critérios diagnósticos de encefalite e encefalopatia de etiologia infecciosa presumida" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Critério principal (obrigatório)" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Critérios menores (2 necessários para possível encefalite; ≥ 3 requeridos para encefalite provável ou confirmada)" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Investigação inicial de encefalite viral" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Tratamento empírico" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Considerações específicas" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Encefalite por HSV" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Encefalite pelo vírus da varicela zoster (VZV)" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Encefalite por enterovírus" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Encefalite por EBV" ] 15 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "HHV‐6" ] 16 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Influenza" ] 17 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Encefalite por arbovírus" ] 18 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Encefalite por sarampo" ] 19 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Encefalite por CMV" ] 20 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Diagnóstico diferencial" ] 21 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Conclusão" ] 22 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Conflitos de interesse" ] 23 => array:2 [ "identificador" => "xack454801" "titulo" => "Agradecimentos" ] 24 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-07-10" "fechaAceptado" => "2019-07-18" "PalabrasClave" => array:2 [ "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1217085" "palabras" => array:3 [ 0 => "Viral encephalitis" 1 => "Diagnosis" 2 => "Treatment" ] ] ] "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec1217086" "palabras" => array:3 [ 0 => "Encefalite viral" 1 => "Diagnóstico" 2 => "Tratamento" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objectives</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To review the diagnostic criteria for encephalitis and encephalopathy of presumed infectious etiology, as well as the diagnostic workup for viral encephalitis and its treatment approaches. The authors also intended to summarize relevant information on specific viruses frequently found in Brazil.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Source of data</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Literature search on Pubmed/MEDLINE using the following keywords: “viral”, “encephalitis”, “child”, or “adolescents”, filtering for articles on humans and in English.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Summary of data</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Viral encephalitis is the most common cause of encephalitis and is responsible for high rates of morbidity, permanent neurologic sequelae, and according to the virus, may have high mortality rates. The most common etiologies are herpesviruses 1 and 2 (HSV‐1 and HSV‐2), non‐polio enterovirus, and arboviruses (in Brazil, dengue, Zika, and chikungunya). Other relevant etiologies are seasonal influenza, cytomegalovirus (CMV), Epstein‐Barr virus (EBV), human herpesvirus 6 (HHV‐6), and the re‐emergent measles.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusion</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clinical data, laboratory results, and neuroimaging findings support the diagnosis of encephalitis and the specific viral etiology. To increase the likelihood of etiologic confirmation, it is important to know the best approach to collecting samples and to choose the best identification technique for each virus. 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Além disso, pretendemos resumir tópicos relevantes sobre os vírus específicos frequentemente encontrados no Brasil.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Fonte de dados</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pesquisa bibliográfica feita nos bancos de dados Pubmed/Medline utilizando as seguintes palavras-chave: “viral”, “encephalitis”, “child” ou “adolescents”, limitando os artigos a estudos em humanos e escritos em inglês.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Resumo dos dados</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A encefalite viral é a causa mais comum de encefalite e é responsável por altas taxas de morbidade, sequelas neurológicas permanentes e, de acordo com o vírus, altas taxas de mortalidade. As etiologias mais comuns são herpes vírus 1 e 2 (HSV‐1 e HSV‐2), enterovírus não pólio e arbovírus (no Brasil, Dengue, Zika e Chikungunya). Outras etiologias relevantes são a influenza sazonal, o citomegalovírus (CMV), o vírus Epstein‐Barr (EBV), o herpes vírus humano 6 (HHV‐6) e o sarampo reemergente.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusão</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dados clínicos, resultados laboratoriais e de neuroimagem apoiam o diagnóstico de encefalite e a etiologia viral específica. Para aumentar a probabilidade de confirmação etiológica, é importante conhecer a melhor abordagem para coletar amostras e escolher a melhor técnica de identificação para cada vírus. O diagnóstico diferencial de encefalite viral inclui outras infecções e distúrbios inflamatórios do sistema nervoso central imunomediados.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Fonte de dados" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Resumo dos dados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusão" ] ] ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">Como citar este artigo: Costa BK, Sato DK. Viral encephalitis: a practical review on diagnostic approach and treatment. J Pediatr (Rio J). 2020;96(S1):12–9.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2533 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 375488 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo para tratamento de encefalite/encefalopatia de etiologia viral presumida.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabela 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CMV, citomegalovírus; EBV, vírus Epstein‐Barr; HHV‐6, herpes vírushumano6; HSV, herpes vírus; LCR: líquido cefalorraquidiano; 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