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a respira&#231;&#227;o nasal &#233; muito importante se comparada &#224; do adulto&#46; J&#225; ao nascimento&#44; a respira&#231;&#227;o nasal &#233; condi&#231;&#227;o obrigat&#243;ria em virtude do posicionamento alto da laringe em rela&#231;&#227;o &#224; cavidade oral&#44; o que lhe permite ser amamentado e respirar&#46; A localiza&#231;&#227;o alta da epiglote&#44; nesse caso&#44; dificulta a entrada de ar &#224;s vias a&#233;reas inferiores quando o fluxo &#233; oriundo da boca&#44; promove intenso desconforto respirat&#243;rio na presen&#231;a de obstru&#231;&#227;o nasal bilateral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m disso&#44; a respira&#231;&#227;o nasal na crian&#231;a auxilia no crescimento dos ossos centrais da face e no arranjo funcional de toda a musculatura relacionada &#224; respira&#231;&#227;o e &#224; mastiga&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a> Em condi&#231;&#245;es de obstru&#231;&#227;o nasal cr&#244;nica pode ocorrer hipodesenvolvimento dos processos palatinos da maxila&#44; que levam ao aparecimento de palato duro em ogiva&#46; Al&#233;m disso&#44; a respira&#231;&#227;o oral exige diversas adapta&#231;&#245;es musculares e posturais para se adequar a uma nova forma de respirar&#44; de mastigar e mesmo de deglutir os alimentos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; comum&#44; por exemplo&#44; encontrar&#8208;se abaixamento da mand&#237;bula&#44; musculatura labial hipot&#244;nica e altera&#231;&#245;es nas fases da degluti&#231;&#227;o nessas crian&#231;as que&#44; se n&#227;o identificadas e tratadas precocemente&#44; podem se tornar irrevers&#237;veis&#46; Al&#233;m disso&#44; a respira&#231;&#227;o oral concomitante &#224; obstru&#231;&#227;o nasal pode predispor ao colapso de vias a&#233;reas e&#44; consequentemente&#44; a dist&#250;rbios respirat&#243;rios do sono &#40;DRS&#41;&#46; Na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> apresentamos o mecanismo de busca para os textos usados na presente revis&#227;o&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Preval&#234;ncia de respiradores orais</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A preval&#234;ncia de respira&#231;&#227;o oral cr&#244;nica em crian&#231;as tem sido pouco estudada e desconhece&#8208;se a sua distribui&#231;&#227;o nas diferentes faixas et&#225;rias&#46; Valores entre 3&#44;4&#37; e 56&#44;8&#37; t&#234;m sido documentados na depend&#234;ncia da popula&#231;&#227;o estudada &#40;sadia&#44; com problemas odontol&#243;gicos&#44; respirat&#243;rios ou outros&#41;&#44; faixa et&#225;ria avaliada e m&#233;todo diagn&#243;stico empregado &#40;question&#225;rio&#44; exame f&#237;sico&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Quadro cl&#237;nico</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A respira&#231;&#227;o oral cr&#244;nica pode determinar altera&#231;&#245;es esquel&#233;ticas e miofuncionais que comprometem o crescimento facial&#46; Muitas crian&#231;as com respira&#231;&#227;o oral apresentam f&#225;cies alongada&#44; fechamento incompleto dos l&#225;bios&#44; l&#225;bio superior encurtado com acentuada concavidade&#44; l&#225;bio inferior evertido e presen&#231;a de olheiras&#46; Caracterizam o que se denomina de f&#225;cies adenoidiana&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;9</span></a> &#192; avalia&#231;&#227;o cefalom&#233;trica documenta&#8208;se aumento do eixo Y &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A presen&#231;a de roncos&#44; associados ou n&#227;o &#224; apneia ou dificuldade respirat&#243;ria durante o sono&#44; &#233; queixa muito referida entre pais ou cuidadores dessas crian&#231;as&#44; seguida por sono agitado&#44; despertares noturnos frequentes&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> bruxismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> e&#44; algumas vezes&#44; sonambulismo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12</span></a> Frequentemente a respira&#231;&#227;o oral associa&#8208;se a outros h&#225;bitos orais delet&#233;rios&#44; como chupar o dedo&#44; chupar chupeta&#44; chupar e morder os l&#225;bios&#44; roer as unhas&#44; entre outros&#44; com comprometimento da qualidade de vida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#227;o observados tamb&#233;m problemas de mastiga&#231;&#227;o&#44; degluti&#231;&#227;o e fala &#40;fonemas linguodentais&#41;&#46; &#201; comum haver atresia do arco maxilar e a presen&#231;a de palato ogival&#44; associadas &#224; mordida cruzada&#44; que podem ser observadas j&#225; em pr&#233;&#8208;escolares&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;9&#44;11</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m disso&#44; entre esses pacientes &#233; comum a presen&#231;a de DRS&#44; tais como roncos&#44; aumento da resist&#234;ncia das vias a&#233;reas ou mesmo apneia&#44; com frequ&#234;ncia vari&#225;vel entre 3&#44;3&#37; &#40;crian&#231;as com 5&#8208;6 anos&#41; e 42&#37; &#40;respiradores orais&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> A s&#237;ndrome de apneia obstrutiva do sono &#40;SAOS&#41; &#233; a forma mais grave e intensa de DRS e as crian&#231;as acometidas podem ter comprometimento neurocognitivo revelado por d&#233;ficit de aten&#231;&#227;o e concentra&#231;&#227;o&#44; hiperatividade&#44; cansa&#231;o matutino&#44; diminui&#231;&#227;o na habilidade conceitual e de racioc&#237;nio verbal e n&#227;o verbal&#44; transtornos escolares&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a> ou mesmo retardo de ganho p&#244;ndero&#8208;estatural&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a><span class="elsevierStyleItalic">Cor pulmonale</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> e hipertens&#227;o arterial sist&#234;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> s&#227;o complica&#231;&#245;es atualmente muito raras associadas a SAOS&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Etiologia da respira&#231;&#227;o oral em crian&#231;as</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre as v&#225;rias causas de respira&#231;&#227;o oral na crian&#231;a as mais frequentes s&#227;o a hipertrofia de tonsilas far&#237;ngeas &#40;adenoides&#41; e&#47;ou palatinas &#40;amigdalas&#41; e a rinite al&#233;rgica n&#227;o tratada e&#44; consequentemente&#44; n&#227;o controlada&#44; embora n&#227;o possamos esquecer outras etiologias&#44; como a atresia de coanas uni ou bilateral&#44; as varia&#231;&#245;es anat&#244;micas das conchas nasais&#44; o corpo estranho nasal&#44; as deformidades septais ou as massas nasais e entidades ainda mais raras que podem provocar congest&#227;o nasal&#44; como a fibrose c&#237;stica&#44; a discinesia ciliar prim&#225;ria e as imunodefici&#234;ncias prim&#225;rias&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A hipertrofia de tonsilas far&#237;ngeas e&#47;ou palatinas&#44; embora possa estar presente em fase precoce da vida&#44; em geral torna&#8208;se aparente ao redor dos dois anos de vida&#44; pois acompanham o desenvolvimento do sistema linfoide e podem acentuar&#8208;se com o progredir da idade&#46; Na maioria das vezes o seu diagn&#243;stico &#233; confirmado pela radiografia simples lateral da face e em casos duvidosos pela nasofibroscopia&#46; A hipertrofia das tonsilas palatinas pode ser confirmada pela simples oroscopia&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A rinite pode ser definida como a inflama&#231;&#227;o sintom&#225;tica da mucosa nasal e caracteriza&#8208;se por obstru&#231;&#227;o nasal&#44; rinorreia &#40;anterior e posterior&#41;&#44; espirros e prurido nasal&#46; Constitui um problema muito comum desde a idade pr&#233;&#8208;escolar&#44; pode atingir at&#233; 40&#37; das crian&#231;as&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> Foi demonstrado que a congest&#227;o nasal era a queixa mais frequente nas crian&#231;as com rinite em idade pr&#233;&#8208;escolar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A rinite al&#233;rgica&#44; quando n&#227;o adequadamente controlada&#44; pode evoluir com obstru&#231;&#227;o nasal cr&#244;nica e&#44; consequentemente&#44; respira&#231;&#227;o oral de supl&#234;ncia&#46; Al&#233;m do quadro cl&#237;nico caracter&#237;stico&#44; o exame f&#237;sico desses pacientes evidencia hiperemia da conjuntiva ocular&#44; olheiras&#44; sulco nasal transverso e conchas nasais hipertrofiadas&#44; que dificultam a livre passagem do ar&#46; Muitas vezes&#44; existe associa&#231;&#227;o da rinite al&#233;rgica com a hipertrofia de tonsilas far&#237;ngeas&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;22</span></a> o que piora consideravelmente o quadro respirat&#243;rio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a> Quando avaliadas por question&#225;rios espec&#237;ficos&#44; crian&#231;as com rinite al&#233;rgica persistente moderada&#8208;grave apresentam maior frequ&#234;ncia de dist&#250;rbios do sono do que crian&#231;as controle&#44; particularmente nos dom&#237;nios de dist&#250;rbios respirat&#243;rios noturnos&#44; sonol&#234;ncia diurna e parassonias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a> Al&#233;m disso&#44; h&#225; evid&#234;ncias de associa&#231;&#227;o entre a gravidade da rinite al&#233;rgica e a intensidade dos dist&#250;rbios do sono&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;27</span></a></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cho et al&#46; confirmaram essa afirma&#231;&#227;o ao estudar a presen&#231;a de sensibiliza&#231;&#227;o al&#233;rgica como fator de risco para quadros mais graves de hipertrofia de tonsilas far&#237;ngeas e&#47;ou palatinas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> Os autores determinaram os n&#237;veis de IgE espec&#237;fica &#40;sIgE&#41; a al&#233;rgenos em soro e em tecido tonsilar extirpado &#40;obtido em cirurgia de remo&#231;&#227;o&#41; de 102 crian&#231;as respiradoras orais e com hipertrofia de tonsila far&#237;ngea&#46; Segundo a presen&#231;a ou n&#227;o de sIgE&#44; identificaram tr&#234;s grupos&#58; al&#233;rgico &#40;sIgE em soro e tecido&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55&#41;&#44; com alergia local &#40;sIgE apenas tecidual&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#41; e sem alergia &#40;ausente no soro e no tecido&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32&#41;&#46; Na popula&#231;&#227;o total&#44; 70&#44;6&#37; dos pacientes eram sens&#237;veis a pelo menos um al&#233;rgeno &#40;soro e&#47;ou tecido&#41;&#46; Os n&#237;veis teciduais de sIgE foram significantemente mais elevados do que os s&#233;ricos e com predom&#237;nio de sIgE a inalantes no tecido da tonsila far&#237;ngea e sIgE a alimentos na tonsila palatina&#46; Preval&#234;ncia significantemente mais elevada de asma&#44; de rinite al&#233;rgica&#44; de sintomas mais intensos e maior consumo de medicamentos de al&#237;vio foram observados entre os al&#233;rgicos em compara&#231;&#227;o com os n&#227;o al&#233;rgicos&#46; Esses dados s&#227;o evid&#234;ncia inequ&#237;voca de que a associa&#231;&#227;o de alergia agrava os quadros al&#233;rgicos nesses pacientes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> Entretanto&#44; esse fato n&#227;o se confirmou em pacientes com dermatite at&#243;pica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">O sono e crescimento</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os dist&#250;rbios respirat&#243;rios do sono &#40;DRS&#44; roncos&#44; respira&#231;&#227;o oral e apneia obstrutiva do sono&#41; t&#234;m sido identificados como fatores de risco para o retardo de crescimento associado &#224; obstru&#231;&#227;o cr&#244;nica das vias a&#233;reas superiores&#44; seja por hipertrofia de tonsilas far&#237;ngeas e&#47;ou palatinas ou rinite al&#233;rgica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;35</span></a></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O sono &#233; definido como um estado revers&#237;vel de desengajamento perceptivo e falta de resposta ao meio ambiente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> Em mam&#237;feros s&#227;o identificados pelo menos dois est&#225;gios b&#225;sicos de sono documentados por sinais de atividade cortical &#40;eletroencefalograma&#44; EEG&#41;&#44; movimentos r&#225;pidos dos olhos e t&#244;nus muscular&#58; o est&#225;gio de sono sincronizado ou de sono n&#227;o REM &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Rapid eye moviment&#59;</span> NREM&#41; e o de sono REM &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Rapid eye movement</span>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De maneira simplista&#44; o sono inicia&#8208;se pelo est&#225;gio de sono NREM&#44; que &#233; caracterizado por movimentos oculares rotat&#243;rios lentos&#44; redu&#231;&#227;o do t&#244;nus muscular e atividade cerebral fragmentada e de baixa amplitude&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> Esse est&#225;gio &#233; composto por tr&#234;s fases&#58; a primeira &#233; uma fase transit&#243;ria e curta que &#233; seguida por uma segunda em que a atividade cerebral tem maior amplitude&#44; a terceira &#233; caracterizada por ondas lentas de grande amplitude e &#233; conhecida como sono profundo&#44; no qual h&#225; o aparecimento de ondas delta e libera&#231;&#227;o do horm&#244;nio de crescimento &#40;GH&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O segundo est&#225;gio&#44; denominado de sono REM&#44; n&#227;o &#233; dividido em est&#225;gios e caracteriza&#8208;se por movimentos r&#225;pidos dos olhos&#44; varia&#231;&#245;es de frequ&#234;ncia card&#237;aca e respirat&#243;ria&#44; press&#227;o arterial e fluxo sangu&#237;neo cerebral diminu&#237;do&#46; A atividade mental durante o sono REM est&#225; associada ao sonho&#44; tem&#8208;se como base a lembran&#231;a de sonhos relatada ap&#243;s cerca de 80&#37; dos despertares nesse estado de sono&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a> Os est&#225;gios do sono ocorrem de maneira c&#237;clica durante a noite com a sucess&#227;o dos est&#225;gios 1 a 3 do sono NREM e sono REM em ciclos de 70 a 110 minutos com aumento da dura&#231;&#227;o dos per&#237;odos de sono REM e redu&#231;&#227;o do sono de ondas lentas&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como mencionado anteriormente&#44; &#233; durante o sono profundo ou de ondas lentas &#40;delta&#41; que h&#225; a maior libera&#231;&#227;o do horm&#244;nio liberador do GH &#40;GHRH&#41; pelo hipot&#225;lamo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">40&#8211;42</span></a> Estudos experimentais em animais documentaram que a administra&#231;&#227;o do horm&#244;nio liberador de GH &#40;GHRH&#41; aumenta o sono NREM e que a inibi&#231;&#227;o da sua secre&#231;&#227;o suprime a dura&#231;&#227;o e profundidade do sono&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">43&#8211;46</span></a> Uma vez liberado&#44; o GH atuaria em s&#237;tios espec&#237;ficos &#40;via eixo GH&#8208;IGF&#41; e desenvolveria as suas diferentes fun&#231;&#245;es&#44; entre elas o crescimento&#46; Altera&#231;&#245;es na homeostase do processo do sono poder&#227;o interferir com a libera&#231;&#227;o fisiol&#243;gica dessa rede hormonal&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Respirador oral e retardo de crescimento</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evid&#234;ncias apontam para a redu&#231;&#227;o da libera&#231;&#227;o hipofis&#225;ria do GH em indiv&#237;duos com obstru&#231;&#227;o das vias a&#233;reas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> Embora a causa do retardo de crescimento n&#227;o seja totalmente esclarecida&#44; especula&#8208;se que os n&#237;veis noturnos de GH sejam baixos&#44; haja falta de apetite e disfagia que resultem em ingest&#227;o cal&#243;rica baixa&#44; hipoxemia noturna&#44; acidose noturna e aumento do consumo energ&#233;tico ap&#243;s o aumento do trabalho de respira&#231;&#227;o&#46; A remo&#231;&#227;o cir&#250;rgica das tonsilas far&#237;ngeas e palatinas tem se acompanhado por retomada do crescimento normal para a idade nessas crian&#231;as&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;31&#44;47</span></a> assim como o controle da rinite al&#233;rgica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudo experimental com ratos documentou estar a obstru&#231;&#227;o de vias a&#233;reas superiores acompanhada por redu&#231;&#227;o nos n&#237;veis hipotal&#226;micos e s&#233;ricos de GHRH&#44; assim como nos n&#237;veis de receptores para GHRH&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> Nesses animais&#44; o tempo de vig&#237;lia estava aumentado e o sono de ondas lentas&#44; o sono paradoxal e as ondas de baixa atividade estavam reduzidos&#46; A administra&#231;&#227;o de ritanserina &#40;antagonista seletivo do receptor de serotonima&#41; aliviou esses efeitos&#44; ou seja&#44; normalizou o conte&#250;do hipotal&#226;mico de GHRH&#44; diminuiu a dura&#231;&#227;o da onda&#44; aumentou a dura&#231;&#227;o e a profundidade do sono de ondas lentas e reduziu o retardo de crescimento observado nesses animais&#46; Assim&#44; os autores sugerem estar o retardo de crescimento observado nesses animais&#44; com obstru&#231;&#227;o de vias a&#233;reas superiores&#44; associado ao GHRH hipotal&#226;mico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> Anormalidades no eixo GHRH&#47;GH s&#227;o subjacentes a ambos&#44; com retardo de crescimento e sono de ondas lentas associado &#224; obstru&#231;&#227;o de vias a&#233;reas superiores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em humanos&#44; a avalia&#231;&#227;o de pacientes com hipertrofia das tonsilas far&#237;ngeas e&#47;ou palatinas tem fornecido subs&#237;dios importantes para o melhor entendimento da rela&#231;&#227;o entre obstru&#231;&#227;o de vias a&#233;reas e d&#233;ficit de crescimento&#46; Revis&#227;o sistem&#225;tica&#44; seguida por metan&#225;lise&#44; identificou 20 estudos entre 211 cita&#231;&#245;es em que se avaliou a rela&#231;&#227;o entre a presen&#231;a de tonsilas far&#237;ngeas hipertrofiadas&#44; crescimento&#44; marcadores do crescimento e dist&#250;rbios respirat&#243;rios do sono em crian&#231;as&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> A an&#225;lise conjunta dos dados de mais de 300 pacientes possibilitou confirmar&#44; de modo mais efetivo&#44; os resultados obtidos previamente&#46; Houve aumento significante em rela&#231;&#227;o aos valores pr&#233;&#8208;cir&#250;rgicos de peso &#40;Diferen&#231;a m&#237;nima significante &#40;DMS&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;57&#59; IC95&#37; 0&#44;44 a 0&#44;70&#41;&#44; estatura &#40;DMS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;34&#59; IC95&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;20 a 0&#44;47&#41;&#44; avaliados por escore&#8208;z&#44; assim como dos n&#237;veis s&#233;ricos de IGF&#8208;1 &#40;DMS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;53&#59; IC95&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;33 a 0&#44;73&#41; e IGFBP&#8208;3 &#40;DMS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;59&#59; IC95&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;34 a 0&#44;83&#41;&#46; Concluem os autores que m&#233;dicos de aten&#231;&#227;o prim&#225;ria e especialistas devam considerar um quadro de DRS ao avaliar crian&#231;as com d&#233;ficit de crescimento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todavia&#44; a falta de homogeneidade das popula&#231;&#245;es avaliadas foi um fator limitante para as conclus&#245;es observadas e fez com que novos estudos fossem feitos&#46; Tatl&#305;p&#305;nar et al&#46; avaliaram os n&#237;veis s&#233;ricos de IGF&#8208;1 e de IGFBP&#8208;3&#44; assim como a rela&#231;&#227;o entre o volume da tonsila far&#237;ngea e a nasofaringe &#40;TF&#47;N&#41;&#44; de pacientes &#40;tr&#234;s a 10 anos&#41; com apneia do sono secund&#225;ria &#224; hipertrofia de tonsilas far&#237;ngeas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> A remo&#231;&#227;o cir&#250;rgica acompanhou&#8208;se por aumento de peso&#44; de estatura e dos n&#237;veis s&#233;ricos de IGF&#8208;I e IGF&#8208;BP3&#46; Entretanto&#44; n&#227;o houve correla&#231;&#227;o significante entre a eleva&#231;&#227;o dos biomarcadores e o &#237;ndice TF&#47;N&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudo mais recente em crian&#231;as pr&#233;&#8208;p&#250;beres&#44; maiores de cinco anos&#44; com quadro de hipertrofia de tonsilas far&#237;ngeas&#44; documentou&#44; ap&#243;s a extirpa&#231;&#227;o das tonsilas&#44; al&#233;m de aumento significante do peso&#44; da estatura e do &#237;ndice de massa corporal&#44; aumento significante dos n&#237;veis s&#233;ricos de IGF&#8208;1 e de grelina&#46; A grelina est&#225; predominantemente envolvida na regula&#231;&#227;o do ciclo sono&#8208;vig&#237;lia&#44; est&#225; associada a priva&#231;&#227;o do sono&#44; al&#233;m de ter papel na regula&#231;&#227;o do metabolismo&#46; Definida como o horm&#244;nio da fome&#44; interage com o GH&#44; leptina e orexinas na regula&#231;&#227;o do circuito do sono&#44; enfatiza exercer papel no balan&#231;o energ&#233;tico durante o sono&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> Segundo os autores&#44; o retardo de crescimento nessas crian&#231;as estudadas estaria relacionado aos menores n&#237;veis s&#233;ricos de IGF&#8208;1&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Considera&#231;&#245;es finais</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O nariz &#233; o &#243;rg&#227;o respons&#225;vel pelo olfato&#44; essencial &#224; respira&#231;&#227;o&#44; atrav&#233;s da umidifica&#231;&#227;o&#44; do aquecimento e da filtragem do ar inalado&#44; permitindo ainda a drenagem dos seios paranasais&#46; As vias a&#233;reas superiores sofrem altera&#231;&#245;es importantes durante a inf&#226;ncia e idade pr&#233;&#8208;escolar&#44; com um aumento de 6&#37; para 40&#37; do volume respirat&#243;rio nasal&#44; relativamente ao adulto&#44; durante os primeiros cinco anos vida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde os primeiros meses de vida&#44; justificado pelas condicionantes anat&#244;micas&#44; a respira&#231;&#227;o nasal &#233; preferencial&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;52</span></a> metade das crian&#231;as apresenta hipoxemias significativas se o nariz estiver congestionado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A respira&#231;&#227;o oral pode ter consequ&#234;ncias dram&#225;ticas&#44; inclusive retardo no crescimento&#44; real&#231;a a import&#226;ncia do reconhecimento precoce dessa entidade&#44; que deve ser diagnosticada e corretamente controlada&#44; seja por abordagem cl&#237;nica ou mesmo cir&#250;rgica&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflitos de interesse</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflitos de interesse&#46;</p></span></span>"
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Páginas 66-71 (março - abril 2019)
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Artigo de revisão
Open Access
Growth and mouth breathers
Crescimento e respiradores orais
Visitas
3019
Mario Morais‐Almeidaa,b, Gustavo Falbo Wandalsenc, Dirceu Soléb,
Autor para correspondência
sole.dirceu@gmail.com

Autor para correspondência.
a Centro de Alergia dos Hospitais CUF, Lisboa, Portugal
b Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica, Lisboa, Portugal
c Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Escola Paulista de Medicina (EPM), Departamento de Pediatria, São Paulo, SP, Brasil
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Abstract
Objective

To assess the relationship between mouth breathing and growth disorders among children and teenagers.

Data source

Search on MEDLINE database, over the last 10 years, by using the following terms: “mouth breathing”, “adenotonsilar hypertrophy”, “allergic rhinitis”, “sleep disturbance” AND “growth impairment”, “growth hormone”, “failure to thrive”, “short stature”, or “failure to thrive”.

Data summary

A total of 247 articles were identified and, after reading the headings, this number was reduced to 45 articles, whose abstracts were read and, of these, 20 were deemed important and were included in the review. In addition of these articles, references mentioned in them and specific books on mouth breathing deemed important were included. Hypertrophy of palatine and/or pharyngeal tonsils, whether associated with allergic rhinitis, as well as poorly controlled allergic rhinitis, are the main causes of mouth breathing in children. Respiratory sleep disorders are frequent among these patients. Several studies associate mouth breathing with reduced growth, as well as with reduced growth hormone release, which are reestablished after effective treatment of mouth breathing (clinical and/or surgical).

Conclusions

Mouth breathing should be considered as a potential cause of growth retardation in children; pediatricians should assess these patients in a broad manner.

Keywords:
Allergic rhinitis
Adenoid hypertrophy
Tonsillar hypertrophy
Mouth breather
Growth
Resumo
Objetivo

Avaliar a relação entre respiração oral e distúrbios do crescimento entre crianças e adolescentes.

Fonte de dados

Busca na base de dados do MEDLINE, nos últimos 10 anos, com o emprego dos seguintes termos: “mouth breathing” ou “adenotonsilar hypertrophy”, ou “allergic rhinitis” ou sleep disturbance” AND “growth impairment” ou “growth hormone” ou “failure to thrive” ou “short stature” ou “failure to thrive”.

Síntese dos dados

Foram identificados 247 artigos, que após a leitura dos títulos foram reduzidos a 45, cujos resumos foram lidos e desses 20 foram considerados de importância e integraram a revisão. Além desses, referências por eles citadas e livros‐texto específicos sobre respiração oral considerados importantes foram incluídos. A hipertrofia de tonsilas palatinas e/ou faríngeas, associada ou não à rinite alérgica, assim como a rinite alérgica mal controlada, é a principal causa de respiração oral na criança. Distúrbios respiratórios do sono são frequentes entre esses pacientes. Vários estudos associam a respiração oral à redução do crescimento, bem como à redução de liberação de hormônio do crescimento, que são restabelecidos após o tratamento efetivo da respiração oral (clínico e/ou cirúrgico).

Conclusões

A respiração oral deve ser cogitada como possível causa de retardo de crescimento em crianças e cabe ao pediatra a tarefa de investigar esses pacientes de forma mais abrangente.

Palavras‐chave:
Rinite alérgica
Hipertrofia de adenoide
Hipertrofia de amígdala
Respirador oral
Crescimento
Texto Completo
Introdução

Define‐se como respirador oral todo indivíduo que respira pela boca em decorrência de adaptação patológica, na presença ou não de obstrução nasal e/ou faríngea.1 A função primordial do nariz é levar o ar inspirado aos pulmões em condições ideais para que ocorra a hematose, ou seja, aquecido, umidificado, livre de micro‐organismos e de poluentes presentes no ar ambiente.2

Na criança, a respiração nasal é muito importante se comparada à do adulto. Já ao nascimento, a respiração nasal é condição obrigatória em virtude do posicionamento alto da laringe em relação à cavidade oral, o que lhe permite ser amamentado e respirar. A localização alta da epiglote, nesse caso, dificulta a entrada de ar às vias aéreas inferiores quando o fluxo é oriundo da boca, promove intenso desconforto respiratório na presença de obstrução nasal bilateral.1,2

Além disso, a respiração nasal na criança auxilia no crescimento dos ossos centrais da face e no arranjo funcional de toda a musculatura relacionada à respiração e à mastigação.1,2 Em condições de obstrução nasal crônica pode ocorrer hipodesenvolvimento dos processos palatinos da maxila, que levam ao aparecimento de palato duro em ogiva. Além disso, a respiração oral exige diversas adaptações musculares e posturais para se adequar a uma nova forma de respirar, de mastigar e mesmo de deglutir os alimentos.2

É comum, por exemplo, encontrar‐se abaixamento da mandíbula, musculatura labial hipotônica e alterações nas fases da deglutição nessas crianças que, se não identificadas e tratadas precocemente, podem se tornar irreversíveis. Além disso, a respiração oral concomitante à obstrução nasal pode predispor ao colapso de vias aéreas e, consequentemente, a distúrbios respiratórios do sono (DRS). Na figura 1 apresentamos o mecanismo de busca para os textos usados na presente revisão.

Figura 1.

Mecanismo de busca dos artigos na base Medline (últimos 10 anos).

(0.11MB).
Prevalência de respiradores orais

A prevalência de respiração oral crônica em crianças tem sido pouco estudada e desconhece‐se a sua distribuição nas diferentes faixas etárias. Valores entre 3,4% e 56,8% têm sido documentados na dependência da população estudada (sadia, com problemas odontológicos, respiratórios ou outros), faixa etária avaliada e método diagnóstico empregado (questionário, exame físico).3–5

Quadro clínico

A respiração oral crônica pode determinar alterações esqueléticas e miofuncionais que comprometem o crescimento facial. Muitas crianças com respiração oral apresentam fácies alongada, fechamento incompleto dos lábios, lábio superior encurtado com acentuada concavidade, lábio inferior evertido e presença de olheiras. Caracterizam o que se denomina de fácies adenoidiana.6–9 À avaliação cefalométrica documenta‐se aumento do eixo Y (fig. 2).

Figura 2.

Eixo Y de crescimento facial (representado pela abertura do ângulo NS‐Gn).

(0.07MB).

A presença de roncos, associados ou não à apneia ou dificuldade respiratória durante o sono, é queixa muito referida entre pais ou cuidadores dessas crianças, seguida por sono agitado, despertares noturnos frequentes,1 bruxismo10 e, algumas vezes, sonambulismo.10–12 Frequentemente a respiração oral associa‐se a outros hábitos orais deletérios, como chupar o dedo, chupar chupeta, chupar e morder os lábios, roer as unhas, entre outros, com comprometimento da qualidade de vida.13

São observados também problemas de mastigação, deglutição e fala (fonemas linguodentais). É comum haver atresia do arco maxilar e a presença de palato ogival, associadas à mordida cruzada, que podem ser observadas já em pré‐escolares.6–9,11

Além disso, entre esses pacientes é comum a presença de DRS, tais como roncos, aumento da resistência das vias aéreas ou mesmo apneia, com frequência variável entre 3,3% (crianças com 5‐6 anos) e 42% (respiradores orais).5 A síndrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) é a forma mais grave e intensa de DRS e as crianças acometidas podem ter comprometimento neurocognitivo revelado por déficit de atenção e concentração, hiperatividade, cansaço matutino, diminuição na habilidade conceitual e de raciocínio verbal e não verbal, transtornos escolares,14,15 ou mesmo retardo de ganho pôndero‐estatural.1,2Cor pulmonale16 e hipertensão arterial sistêmica17 são complicações atualmente muito raras associadas a SAOS.

Etiologia da respiração oral em crianças

Entre as várias causas de respiração oral na criança as mais frequentes são a hipertrofia de tonsilas faríngeas (adenoides) e/ou palatinas (amigdalas) e a rinite alérgica não tratada e, consequentemente, não controlada, embora não possamos esquecer outras etiologias, como a atresia de coanas uni ou bilateral, as variações anatômicas das conchas nasais, o corpo estranho nasal, as deformidades septais ou as massas nasais e entidades ainda mais raras que podem provocar congestão nasal, como a fibrose cística, a discinesia ciliar primária e as imunodeficiências primárias.

A hipertrofia de tonsilas faríngeas e/ou palatinas, embora possa estar presente em fase precoce da vida, em geral torna‐se aparente ao redor dos dois anos de vida, pois acompanham o desenvolvimento do sistema linfoide e podem acentuar‐se com o progredir da idade. Na maioria das vezes o seu diagnóstico é confirmado pela radiografia simples lateral da face e em casos duvidosos pela nasofibroscopia. A hipertrofia das tonsilas palatinas pode ser confirmada pela simples oroscopia.

A rinite pode ser definida como a inflamação sintomática da mucosa nasal e caracteriza‐se por obstrução nasal, rinorreia (anterior e posterior), espirros e prurido nasal. Constitui um problema muito comum desde a idade pré‐escolar, pode atingir até 40% das crianças.18 Foi demonstrado que a congestão nasal era a queixa mais frequente nas crianças com rinite em idade pré‐escolar.19

A rinite alérgica, quando não adequadamente controlada, pode evoluir com obstrução nasal crônica e, consequentemente, respiração oral de suplência. Além do quadro clínico característico, o exame físico desses pacientes evidencia hiperemia da conjuntiva ocular, olheiras, sulco nasal transverso e conchas nasais hipertrofiadas, que dificultam a livre passagem do ar. Muitas vezes, existe associação da rinite alérgica com a hipertrofia de tonsilas faríngeas,20–22 o que piora consideravelmente o quadro respiratório.23,24 Quando avaliadas por questionários específicos, crianças com rinite alérgica persistente moderada‐grave apresentam maior frequência de distúrbios do sono do que crianças controle, particularmente nos domínios de distúrbios respiratórios noturnos, sonolência diurna e parassonias.25,26 Além disso, há evidências de associação entre a gravidade da rinite alérgica e a intensidade dos distúrbios do sono.25,27

Cho et al. confirmaram essa afirmação ao estudar a presença de sensibilização alérgica como fator de risco para quadros mais graves de hipertrofia de tonsilas faríngeas e/ou palatinas.21 Os autores determinaram os níveis de IgE específica (sIgE) a alérgenos em soro e em tecido tonsilar extirpado (obtido em cirurgia de remoção) de 102 crianças respiradoras orais e com hipertrofia de tonsila faríngea. Segundo a presença ou não de sIgE, identificaram três grupos: alérgico (sIgE em soro e tecido, n=55), com alergia local (sIgE apenas tecidual, n=17) e sem alergia (ausente no soro e no tecido, n=32). Na população total, 70,6% dos pacientes eram sensíveis a pelo menos um alérgeno (soro e/ou tecido). Os níveis teciduais de sIgE foram significantemente mais elevados do que os séricos e com predomínio de sIgE a inalantes no tecido da tonsila faríngea e sIgE a alimentos na tonsila palatina. Prevalência significantemente mais elevada de asma, de rinite alérgica, de sintomas mais intensos e maior consumo de medicamentos de alívio foram observados entre os alérgicos em comparação com os não alérgicos. Esses dados são evidência inequívoca de que a associação de alergia agrava os quadros alérgicos nesses pacientes.21 Entretanto, esse fato não se confirmou em pacientes com dermatite atópica.23

O sono e crescimento

Os distúrbios respiratórios do sono (DRS, roncos, respiração oral e apneia obstrutiva do sono) têm sido identificados como fatores de risco para o retardo de crescimento associado à obstrução crônica das vias aéreas superiores, seja por hipertrofia de tonsilas faríngeas e/ou palatinas ou rinite alérgica.28–35

O sono é definido como um estado reversível de desengajamento perceptivo e falta de resposta ao meio ambiente.36 Em mamíferos são identificados pelo menos dois estágios básicos de sono documentados por sinais de atividade cortical (eletroencefalograma, EEG), movimentos rápidos dos olhos e tônus muscular: o estágio de sono sincronizado ou de sono não REM (Rapid eye moviment; NREM) e o de sono REM (Rapid eye movement).36

De maneira simplista, o sono inicia‐se pelo estágio de sono NREM, que é caracterizado por movimentos oculares rotatórios lentos, redução do tônus muscular e atividade cerebral fragmentada e de baixa amplitude.37 Esse estágio é composto por três fases: a primeira é uma fase transitória e curta que é seguida por uma segunda em que a atividade cerebral tem maior amplitude, a terceira é caracterizada por ondas lentas de grande amplitude e é conhecida como sono profundo, no qual há o aparecimento de ondas delta e liberação do hormônio de crescimento (GH).

O segundo estágio, denominado de sono REM, não é dividido em estágios e caracteriza‐se por movimentos rápidos dos olhos, variações de frequência cardíaca e respiratória, pressão arterial e fluxo sanguíneo cerebral diminuído. A atividade mental durante o sono REM está associada ao sonho, tem‐se como base a lembrança de sonhos relatada após cerca de 80% dos despertares nesse estado de sono.38,39 Os estágios do sono ocorrem de maneira cíclica durante a noite com a sucessão dos estágios 1 a 3 do sono NREM e sono REM em ciclos de 70 a 110 minutos com aumento da duração dos períodos de sono REM e redução do sono de ondas lentas.

Como mencionado anteriormente, é durante o sono profundo ou de ondas lentas (delta) que há a maior liberação do hormônio liberador do GH (GHRH) pelo hipotálamo.40–42 Estudos experimentais em animais documentaram que a administração do hormônio liberador de GH (GHRH) aumenta o sono NREM e que a inibição da sua secreção suprime a duração e profundidade do sono.43–46 Uma vez liberado, o GH atuaria em sítios específicos (via eixo GH‐IGF) e desenvolveria as suas diferentes funções, entre elas o crescimento. Alterações na homeostase do processo do sono poderão interferir com a liberação fisiológica dessa rede hormonal.

Respirador oral e retardo de crescimento

Evidências apontam para a redução da liberação hipofisária do GH em indivíduos com obstrução das vias aéreas.46 Embora a causa do retardo de crescimento não seja totalmente esclarecida, especula‐se que os níveis noturnos de GH sejam baixos, haja falta de apetite e disfagia que resultem em ingestão calórica baixa, hipoxemia noturna, acidose noturna e aumento do consumo energético após o aumento do trabalho de respiração. A remoção cirúrgica das tonsilas faríngeas e palatinas tem se acompanhado por retomada do crescimento normal para a idade nessas crianças,28–31,47 assim como o controle da rinite alérgica.34

Estudo experimental com ratos documentou estar a obstrução de vias aéreas superiores acompanhada por redução nos níveis hipotalâmicos e séricos de GHRH, assim como nos níveis de receptores para GHRH.43 Nesses animais, o tempo de vigília estava aumentado e o sono de ondas lentas, o sono paradoxal e as ondas de baixa atividade estavam reduzidos. A administração de ritanserina (antagonista seletivo do receptor de serotonima) aliviou esses efeitos, ou seja, normalizou o conteúdo hipotalâmico de GHRH, diminuiu a duração da onda, aumentou a duração e a profundidade do sono de ondas lentas e reduziu o retardo de crescimento observado nesses animais. Assim, os autores sugerem estar o retardo de crescimento observado nesses animais, com obstrução de vias aéreas superiores, associado ao GHRH hipotalâmico.43 Anormalidades no eixo GHRH/GH são subjacentes a ambos, com retardo de crescimento e sono de ondas lentas associado à obstrução de vias aéreas superiores.43

Em humanos, a avaliação de pacientes com hipertrofia das tonsilas faríngeas e/ou palatinas tem fornecido subsídios importantes para o melhor entendimento da relação entre obstrução de vias aéreas e déficit de crescimento. Revisão sistemática, seguida por metanálise, identificou 20 estudos entre 211 citações em que se avaliou a relação entre a presença de tonsilas faríngeas hipertrofiadas, crescimento, marcadores do crescimento e distúrbios respiratórios do sono em crianças.35 A análise conjunta dos dados de mais de 300 pacientes possibilitou confirmar, de modo mais efetivo, os resultados obtidos previamente. Houve aumento significante em relação aos valores pré‐cirúrgicos de peso (Diferença mínima significante (DMS)=0,57; IC95% 0,44 a 0,70), estatura (DMS=0,34; IC95%=0,20 a 0,47), avaliados por escore‐z, assim como dos níveis séricos de IGF‐1 (DMS=0,53; IC95%=0,33 a 0,73) e IGFBP‐3 (DMS=0,59; IC95%=0,34 a 0,83). Concluem os autores que médicos de atenção primária e especialistas devam considerar um quadro de DRS ao avaliar crianças com déficit de crescimento.35

Todavia, a falta de homogeneidade das populações avaliadas foi um fator limitante para as conclusões observadas e fez com que novos estudos fossem feitos. Tatlıpınar et al. avaliaram os níveis séricos de IGF‐1 e de IGFBP‐3, assim como a relação entre o volume da tonsila faríngea e a nasofaringe (TF/N), de pacientes (três a 10 anos) com apneia do sono secundária à hipertrofia de tonsilas faríngeas.48 A remoção cirúrgica acompanhou‐se por aumento de peso, de estatura e dos níveis séricos de IGF‐I e IGF‐BP3. Entretanto, não houve correlação significante entre a elevação dos biomarcadores e o índice TF/N.48

Estudo mais recente em crianças pré‐púberes, maiores de cinco anos, com quadro de hipertrofia de tonsilas faríngeas, documentou, após a extirpação das tonsilas, além de aumento significante do peso, da estatura e do índice de massa corporal, aumento significante dos níveis séricos de IGF‐1 e de grelina. A grelina está predominantemente envolvida na regulação do ciclo sono‐vigília, está associada a privação do sono, além de ter papel na regulação do metabolismo. Definida como o hormônio da fome, interage com o GH, leptina e orexinas na regulação do circuito do sono, enfatiza exercer papel no balanço energético durante o sono.49 Segundo os autores, o retardo de crescimento nessas crianças estudadas estaria relacionado aos menores níveis séricos de IGF‐1.50

Considerações finais

O nariz é o órgão responsável pelo olfato, essencial à respiração, através da umidificação, do aquecimento e da filtragem do ar inalado, permitindo ainda a drenagem dos seios paranasais. As vias aéreas superiores sofrem alterações importantes durante a infância e idade pré‐escolar, com um aumento de 6% para 40% do volume respiratório nasal, relativamente ao adulto, durante os primeiros cinco anos vida.51

Desde os primeiros meses de vida, justificado pelas condicionantes anatômicas, a respiração nasal é preferencial,1,52 metade das crianças apresenta hipoxemias significativas se o nariz estiver congestionado.52

A respiração oral pode ter consequências dramáticas, inclusive retardo no crescimento, realça a importância do reconhecimento precoce dessa entidade, que deve ser diagnosticada e corretamente controlada, seja por abordagem clínica ou mesmo cirúrgica.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

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Como citar este artigo: Morais‐Almeida M, Wandalsen GF, Solé D. Growth and mouth breathers. J Pediatr (Rio J). 2019;95:S66–S71.

Estudo vinculado a Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP, Brasil.

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