Artigo de revisão
Growth and mouth breathers
Crescimento e respiradores orais
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nariz é levar o ar inspirado aos pulmões em condições ideais para que ocorra a hematose, ou seja, aquecido, umidificado, livre de micro‐organismos e de poluentes presentes no ar ambiente.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na criança, a respiração nasal é muito importante se comparada à do adulto. Já ao nascimento, a respiração nasal é condição obrigatória em virtude do posicionamento alto da laringe em relação à cavidade oral, o que lhe permite ser amamentado e respirar. A localização alta da epiglote, nesse caso, dificulta a entrada de ar às vias aéreas inferiores quando o fluxo é oriundo da boca, promove intenso desconforto respiratório na presença de obstrução nasal bilateral.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Além disso, a respiração nasal na criança auxilia no crescimento dos ossos centrais da face e no arranjo funcional de toda a musculatura relacionada à respiração e à mastigação.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a> Em condições de obstrução nasal crônica pode ocorrer hipodesenvolvimento dos processos palatinos da maxila, que levam ao aparecimento de palato duro em ogiva. Além disso, a respiração oral exige diversas adaptações musculares e posturais para se adequar a uma nova forma de respirar, de mastigar e mesmo de deglutir os alimentos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">É comum, por exemplo, encontrar‐se abaixamento da mandíbula, musculatura labial hipotônica e alterações nas fases da deglutição nessas crianças que, se não identificadas e tratadas precocemente, podem se tornar irreversíveis. Além disso, a respiração oral concomitante à obstrução nasal pode predispor ao colapso de vias aéreas e, consequentemente, a distúrbios respiratórios do sono (DRS). Na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> apresentamos o mecanismo de busca para os textos usados na presente revisão.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Prevalência de respiradores orais</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A prevalência de respiração oral crônica em crianças tem sido pouco estudada e desconhece‐se a sua distribuição nas diferentes faixas etárias. Valores entre 3,4% e 56,8% têm sido documentados na dependência da população estudada (sadia, com problemas odontológicos, respiratórios ou outros), faixa etária avaliada e método diagnóstico empregado (questionário, exame físico).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Quadro clínico</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A respiração oral crônica pode determinar alterações esqueléticas e miofuncionais que comprometem o crescimento facial. Muitas crianças com respiração oral apresentam fácies alongada, fechamento incompleto dos lábios, lábio superior encurtado com acentuada concavidade, lábio inferior evertido e presença de olheiras. Caracterizam o que se denomina de fácies adenoidiana.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">6–9</span></a> À avaliação cefalométrica documenta‐se aumento do eixo Y (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A presença de roncos, associados ou não à apneia ou dificuldade respiratória durante o sono, é queixa muito referida entre pais ou cuidadores dessas crianças, seguida por sono agitado, despertares noturnos frequentes,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> bruxismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> e, algumas vezes, sonambulismo.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">10–12</span></a> Frequentemente a respiração oral associa‐se a outros hábitos orais deletérios, como chupar o dedo, chupar chupeta, chupar e morder os lábios, roer as unhas, entre outros, com comprometimento da qualidade de vida.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">São observados também problemas de mastigação, deglutição e fala (fonemas linguodentais). É comum haver atresia do arco maxilar e a presença de palato ogival, associadas à mordida cruzada, que podem ser observadas já em pré‐escolares.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">6–9,11</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Além disso, entre esses pacientes é comum a presença de DRS, tais como roncos, aumento da resistência das vias aéreas ou mesmo apneia, com frequência variável entre 3,3% (crianças com 5‐6 anos) e 42% (respiradores orais).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> A síndrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) é a forma mais grave e intensa de DRS e as crianças acometidas podem ter comprometimento neurocognitivo revelado por déficit de atenção e concentração, hiperatividade, cansaço matutino, diminuição na habilidade conceitual e de raciocínio verbal e não verbal, transtornos escolares,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a> ou mesmo retardo de ganho pôndero‐estatural.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a><span class="elsevierStyleItalic">Cor pulmonale</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> e hipertensão arterial sistêmica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> são complicações atualmente muito raras associadas a SAOS.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Etiologia da respiração oral em crianças</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre as várias causas de respiração oral na criança as mais frequentes são a hipertrofia de tonsilas faríngeas (adenoides) e/ou palatinas (amigdalas) e a rinite alérgica não tratada e, consequentemente, não controlada, embora não possamos esquecer outras etiologias, como a atresia de coanas uni ou bilateral, as variações anatômicas das conchas nasais, o corpo estranho nasal, as deformidades septais ou as massas nasais e entidades ainda mais raras que podem provocar congestão nasal, como a fibrose cística, a discinesia ciliar primária e as imunodeficiências primárias.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A hipertrofia de tonsilas faríngeas e/ou palatinas, embora possa estar presente em fase precoce da vida, em geral torna‐se aparente ao redor dos dois anos de vida, pois acompanham o desenvolvimento do sistema linfoide e podem acentuar‐se com o progredir da idade. Na maioria das vezes o seu diagnóstico é confirmado pela radiografia simples lateral da face e em casos duvidosos pela nasofibroscopia. A hipertrofia das tonsilas palatinas pode ser confirmada pela simples oroscopia.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A rinite pode ser definida como a inflamação sintomática da mucosa nasal e caracteriza‐se por obstrução nasal, rinorreia (anterior e posterior), espirros e prurido nasal. Constitui um problema muito comum desde a idade pré‐escolar, pode atingir até 40% das crianças.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> Foi demonstrado que a congestão nasal era a queixa mais frequente nas crianças com rinite em idade pré‐escolar.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A rinite alérgica, quando não adequadamente controlada, pode evoluir com obstrução nasal crônica e, consequentemente, respiração oral de suplência. Além do quadro clínico característico, o exame físico desses pacientes evidencia hiperemia da conjuntiva ocular, olheiras, sulco nasal transverso e conchas nasais hipertrofiadas, que dificultam a livre passagem do ar. Muitas vezes, existe associação da rinite alérgica com a hipertrofia de tonsilas faríngeas,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">20–22</span></a> o que piora consideravelmente o quadro respiratório.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a> Quando avaliadas por questionários específicos, crianças com rinite alérgica persistente moderada‐grave apresentam maior frequência de distúrbios do sono do que crianças controle, particularmente nos domínios de distúrbios respiratórios noturnos, sonolência diurna e parassonias.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">25,26</span></a> Além disso, há evidências de associação entre a gravidade da rinite alérgica e a intensidade dos distúrbios do sono.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">25,27</span></a></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cho et al. confirmaram essa afirmação ao estudar a presença de sensibilização alérgica como fator de risco para quadros mais graves de hipertrofia de tonsilas faríngeas e/ou palatinas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> Os autores determinaram os níveis de IgE específica (sIgE) a alérgenos em soro e em tecido tonsilar extirpado (obtido em cirurgia de remoção) de 102 crianças respiradoras orais e com hipertrofia de tonsila faríngea. Segundo a presença ou não de sIgE, identificaram três grupos: alérgico (sIgE em soro e tecido, n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55), com alergia local (sIgE apenas tecidual, n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17) e sem alergia (ausente no soro e no tecido, n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32). Na população total, 70,6% dos pacientes eram sensíveis a pelo menos um alérgeno (soro e/ou tecido). Os níveis teciduais de sIgE foram significantemente mais elevados do que os séricos e com predomínio de sIgE a inalantes no tecido da tonsila faríngea e sIgE a alimentos na tonsila palatina. Prevalência significantemente mais elevada de asma, de rinite alérgica, de sintomas mais intensos e maior consumo de medicamentos de alívio foram observados entre os alérgicos em comparação com os não alérgicos. Esses dados são evidência inequívoca de que a associação de alergia agrava os quadros alérgicos nesses pacientes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> Entretanto, esse fato não se confirmou em pacientes com dermatite atópica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">O sono e crescimento</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os distúrbios respiratórios do sono (DRS, roncos, respiração oral e apneia obstrutiva do sono) têm sido identificados como fatores de risco para o retardo de crescimento associado à obstrução crônica das vias aéreas superiores, seja por hipertrofia de tonsilas faríngeas e/ou palatinas ou rinite alérgica.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">28–35</span></a></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O sono é definido como um estado reversível de desengajamento perceptivo e falta de resposta ao meio ambiente.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> Em mamíferos são identificados pelo menos dois estágios básicos de sono documentados por sinais de atividade cortical (eletroencefalograma, EEG), movimentos rápidos dos olhos e tônus muscular: o estágio de sono sincronizado ou de sono não REM (<span class="elsevierStyleItalic">Rapid eye moviment;</span> NREM) e o de sono REM (<span class="elsevierStyleItalic">Rapid eye movement</span>).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De maneira simplista, o sono inicia‐se pelo estágio de sono NREM, que é caracterizado por movimentos oculares rotatórios lentos, redução do tônus muscular e atividade cerebral fragmentada e de baixa amplitude.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> Esse estágio é composto por três fases: a primeira é uma fase transitória e curta que é seguida por uma segunda em que a atividade cerebral tem maior amplitude, a terceira é caracterizada por ondas lentas de grande amplitude e é conhecida como sono profundo, no qual há o aparecimento de ondas delta e liberação do hormônio de crescimento (GH).</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O segundo estágio, denominado de sono REM, não é dividido em estágios e caracteriza‐se por movimentos rápidos dos olhos, variações de frequência cardíaca e respiratória, pressão arterial e fluxo sanguíneo cerebral diminuído. A atividade mental durante o sono REM está associada ao sonho, tem‐se como base a lembrança de sonhos relatada após cerca de 80% dos despertares nesse estado de sono.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">38,39</span></a> Os estágios do sono ocorrem de maneira cíclica durante a noite com a sucessão dos estágios 1 a 3 do sono NREM e sono REM em ciclos de 70 a 110 minutos com aumento da duração dos períodos de sono REM e redução do sono de ondas lentas.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como mencionado anteriormente, é durante o sono profundo ou de ondas lentas (delta) que há a maior liberação do hormônio liberador do GH (GHRH) pelo hipotálamo.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">40–42</span></a> Estudos experimentais em animais documentaram que a administração do hormônio liberador de GH (GHRH) aumenta o sono NREM e que a inibição da sua secreção suprime a duração e profundidade do sono.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">43–46</span></a> Uma vez liberado, o GH atuaria em sítios específicos (via eixo GH‐IGF) e desenvolveria as suas diferentes funções, entre elas o crescimento. Alterações na homeostase do processo do sono poderão interferir com a liberação fisiológica dessa rede hormonal.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Respirador oral e retardo de crescimento</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evidências apontam para a redução da liberação hipofisária do GH em indivíduos com obstrução das vias aéreas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> Embora a causa do retardo de crescimento não seja totalmente esclarecida, especula‐se que os níveis noturnos de GH sejam baixos, haja falta de apetite e disfagia que resultem em ingestão calórica baixa, hipoxemia noturna, acidose noturna e aumento do consumo energético após o aumento do trabalho de respiração. A remoção cirúrgica das tonsilas faríngeas e palatinas tem se acompanhado por retomada do crescimento normal para a idade nessas crianças,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">28–31,47</span></a> assim como o controle da rinite alérgica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudo experimental com ratos documentou estar a obstrução de vias aéreas superiores acompanhada por redução nos níveis hipotalâmicos e séricos de GHRH, assim como nos níveis de receptores para GHRH.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> Nesses animais, o tempo de vigília estava aumentado e o sono de ondas lentas, o sono paradoxal e as ondas de baixa atividade estavam reduzidos. A administração de ritanserina (antagonista seletivo do receptor de serotonima) aliviou esses efeitos, ou seja, normalizou o conteúdo hipotalâmico de GHRH, diminuiu a duração da onda, aumentou a duração e a profundidade do sono de ondas lentas e reduziu o retardo de crescimento observado nesses animais. Assim, os autores sugerem estar o retardo de crescimento observado nesses animais, com obstrução de vias aéreas superiores, associado ao GHRH hipotalâmico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> Anormalidades no eixo GHRH/GH são subjacentes a ambos, com retardo de crescimento e sono de ondas lentas associado à obstrução de vias aéreas superiores.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em humanos, a avaliação de pacientes com hipertrofia das tonsilas faríngeas e/ou palatinas tem fornecido subsídios importantes para o melhor entendimento da relação entre obstrução de vias aéreas e déficit de crescimento. Revisão sistemática, seguida por metanálise, identificou 20 estudos entre 211 citações em que se avaliou a relação entre a presença de tonsilas faríngeas hipertrofiadas, crescimento, marcadores do crescimento e distúrbios respiratórios do sono em crianças.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> A análise conjunta dos dados de mais de 300 pacientes possibilitou confirmar, de modo mais efetivo, os resultados obtidos previamente. Houve aumento significante em relação aos valores pré‐cirúrgicos de peso (Diferença mínima significante (DMS)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,57; IC95% 0,44 a 0,70), estatura (DMS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,34; IC95%<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,20 a 0,47), avaliados por escore‐z, assim como dos níveis séricos de IGF‐1 (DMS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,53; IC95%<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,33 a 0,73) e IGFBP‐3 (DMS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,59; IC95%<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,34 a 0,83). Concluem os autores que médicos de atenção primária e especialistas devam considerar um quadro de DRS ao avaliar crianças com déficit de crescimento.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todavia, a falta de homogeneidade das populações avaliadas foi um fator limitante para as conclusões observadas e fez com que novos estudos fossem feitos. Tatlıpınar et al. avaliaram os níveis séricos de IGF‐1 e de IGFBP‐3, assim como a relação entre o volume da tonsila faríngea e a nasofaringe (TF/N), de pacientes (três a 10 anos) com apneia do sono secundária à hipertrofia de tonsilas faríngeas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> A remoção cirúrgica acompanhou‐se por aumento de peso, de estatura e dos níveis séricos de IGF‐I e IGF‐BP3. Entretanto, não houve correlação significante entre a elevação dos biomarcadores e o índice TF/N.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudo mais recente em crianças pré‐púberes, maiores de cinco anos, com quadro de hipertrofia de tonsilas faríngeas, documentou, após a extirpação das tonsilas, além de aumento significante do peso, da estatura e do índice de massa corporal, aumento significante dos níveis séricos de IGF‐1 e de grelina. A grelina está predominantemente envolvida na regulação do ciclo sono‐vigília, está associada a privação do sono, além de ter papel na regulação do metabolismo. Definida como o hormônio da fome, interage com o GH, leptina e orexinas na regulação do circuito do sono, enfatiza exercer papel no balanço energético durante o sono.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> Segundo os autores, o retardo de crescimento nessas crianças estudadas estaria relacionado aos menores níveis séricos de IGF‐1.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Considerações finais</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O nariz é o órgão responsável pelo olfato, essencial à respiração, através da umidificação, do aquecimento e da filtragem do ar inalado, permitindo ainda a drenagem dos seios paranasais. As vias aéreas superiores sofrem alterações importantes durante a infância e idade pré‐escolar, com um aumento de 6% para 40% do volume respiratório nasal, relativamente ao adulto, durante os primeiros cinco anos vida.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde os primeiros meses de vida, justificado pelas condicionantes anatômicas, a respiração nasal é preferencial,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">1,52</span></a> metade das crianças apresenta hipoxemias significativas se o nariz estiver congestionado.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A respiração oral pode ter consequências dramáticas, inclusive retardo no crescimento, realça a importância do reconhecimento precoce dessa entidade, que deve ser diagnosticada e corretamente controlada, seja por abordagem clínica ou mesmo cirúrgica.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflitos de interesse</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflitos de interesse.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1174811" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Data source" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Data summary" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1098599" "titulo" => "Keywords" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1174812" "titulo" => "Resumo" "secciones" => 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headings, this number was reduced to 45 articles, whose abstracts were read and, of these, 20 were deemed important and were included in the review. In addition of these articles, references mentioned in them and specific books on mouth breathing deemed important were included. Hypertrophy of palatine and/or pharyngeal tonsils, whether associated with allergic rhinitis, as well as poorly controlled allergic rhinitis, are the main causes of mouth breathing in children. Respiratory sleep disorders are frequent among these patients. Several studies associate mouth breathing with reduced growth, as well as with reduced growth hormone release, which are reestablished after effective treatment of mouth breathing (clinical and/or surgical).</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusions</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mouth breathing should be considered as a potential cause of growth retardation in children; pediatricians should assess these patients in a broad manner.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Data source" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Data summary" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] "pt" => array:3 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objetivo</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Avaliar a relação entre respiração oral e distúrbios do crescimento entre crianças e adolescentes.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Fonte de dados</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Busca na base de dados do MEDLINE, nos últimos 10 anos, com o emprego dos seguintes termos: “mouth breathing” ou “adenotonsilar hypertrophy”, ou “allergic rhinitis” ou sleep disturbance” AND “growth impairment” ou “growth hormone” ou “failure to thrive” ou “short stature” ou “failure to thrive”.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Síntese dos dados</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Foram identificados 247 artigos, que após a leitura dos títulos foram reduzidos a 45, cujos resumos foram lidos e desses 20 foram considerados de importância e integraram a revisão. Além desses, referências por eles citadas e livros‐texto específicos sobre respiração oral considerados importantes foram incluídos. A hipertrofia de tonsilas palatinas e/ou faríngeas, associada ou não à rinite alérgica, assim como a rinite alérgica mal controlada, é a principal causa de respiração oral na criança. Distúrbios respiratórios do sono são frequentes entre esses pacientes. Vários estudos associam a respiração oral à redução do crescimento, bem como à redução de liberação de hormônio do crescimento, que são restabelecidos após o tratamento efetivo da respiração oral (clínico e/ou cirúrgico).</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusões</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A respiração oral deve ser cogitada como possível causa de retardo de crescimento em crianças e cabe ao pediatra a tarefa de investigar esses pacientes de forma mais abrangente.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Fonte de dados" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Síntese dos dados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusões" ] ] ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Como citar este artigo: Morais‐Almeida M, Wandalsen GF, Solé D. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 5 | 2 | 7 |
| 2024 Outubro | 29 | 20 | 49 |
| 2024 Setembro | 30 | 37 | 67 |
| 2024 Agosto | 34 | 47 | 81 |
| 2024 Julho | 31 | 34 | 65 |
| 2024 Junho | 21 | 14 | 35 |
| 2024 Maio | 14 | 9 | 23 |
| 2024 Abril | 30 | 20 | 50 |
| 2024 Março | 31 | 18 | 49 |
| 2024 Fevereiro | 67 | 29 | 96 |
| 2024 Janeiro | 75 | 31 | 106 |
| 2023 Dezembro | 20 | 19 | 39 |
| 2023 Novembro | 37 | 30 | 67 |
| 2023 Outubro | 38 | 35 | 73 |
| 2023 Setembro | 25 | 41 | 66 |
| 2023 Agosto | 21 | 16 | 37 |
| 2023 Julho | 24 | 16 | 40 |
| 2023 Junho | 26 | 11 | 37 |
| 2023 Maio | 21 | 21 | 42 |
| 2023 Abril | 14 | 12 | 26 |
| 2023 Março | 36 | 15 | 51 |
| 2023 Fevereiro | 29 | 16 | 45 |
| 2023 Janeiro | 22 | 19 | 41 |
| 2022 Dezembro | 42 | 23 | 65 |
| 2022 Novembro | 22 | 27 | 49 |
| 2022 Outubro | 52 | 42 | 94 |
| 2022 Setembro | 28 | 29 | 57 |
| 2022 Agosto | 26 | 23 | 49 |
| 2022 Julho | 22 | 37 | 59 |
| 2022 Junho | 33 | 28 | 61 |
| 2022 Maio | 27 | 28 | 55 |
| 2022 Abril | 49 | 32 | 81 |
| 2022 Março | 25 | 39 | 64 |
| 2022 Fevereiro | 13 | 21 | 34 |
| 2022 Janeiro | 24 | 40 | 64 |
| 2021 Dezembro | 9 | 25 | 34 |
| 2021 Novembro | 14 | 14 | 28 |
| 2021 Outubro | 19 | 22 | 41 |
| 2021 Setembro | 7 | 11 | 18 |
| 2021 Agosto | 5 | 12 | 17 |
| 2021 Julho | 11 | 12 | 23 |
| 2021 Junho | 15 | 11 | 26 |
| 2021 Maio | 11 | 8 | 19 |
| 2021 Abril | 30 | 28 | 58 |
| 2021 Março | 24 | 14 | 38 |
| 2021 Fevereiro | 12 | 6 | 18 |
| 2021 Janeiro | 15 | 7 | 22 |
| 2020 Dezembro | 19 | 10 | 29 |
| 2020 Novembro | 19 | 16 | 35 |
| 2020 Outubro | 15 | 13 | 28 |
| 2020 Setembro | 24 | 13 | 37 |
| 2020 Agosto | 3 | 2 | 5 |
| 2020 Julho | 20 | 8 | 28 |
| 2020 Junho | 13 | 3 | 16 |
| 2020 Maio | 22 | 7 | 29 |
| 2020 Abril | 21 | 8 | 29 |
| 2020 Março | 10 | 4 | 14 |
| 2020 Fevereiro | 16 | 10 | 26 |
| 2020 Janeiro | 17 | 9 | 26 |
| 2019 Dezembro | 14 | 17 | 31 |
| 2019 Novembro | 8 | 7 | 15 |
| 2019 Outubro | 20 | 18 | 38 |
| 2019 Setembro | 24 | 9 | 33 |
| 2019 Agosto | 16 | 10 | 26 |
| 2019 Julho | 7 | 13 | 20 |
| 2019 Junho | 15 | 11 | 26 |
| 2019 Maio | 16 | 17 | 33 |
| 2019 Abril | 153 | 59 | 212 |
| 2019 Março | 11 | 6 | 17 |
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