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eles surgem como os chamados movimentos irregulares &#40;FMs&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde sua introdu&#231;&#227;o h&#225; 25 anos&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> a avalia&#231;&#227;o dos movimentos gerais &#40;GMA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> tem sido usada cada vez mais para prever a disfun&#231;&#227;o motora&#44; principalmente a paralisia cerebral &#40;PC&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;5&#8211;13</span></a> Ela tem como base a percep&#231;&#227;o visual Gestalt de movimentos normais em compara&#231;&#227;o com os anormais de todo o corpo&#46; A GMA &#233; n&#227;o invasiva&#44; n&#227;o intrusiva&#44; tem bom custo&#8208;benef&#237;cio e f&#225;cil de aprender em at&#233; tr&#234;s a cinco dias de treinamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a> Bosanquet et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> compararam recentemente diferentes avalia&#231;&#245;es estruturais e funcionais usadas na identifica&#231;&#227;o precoce do risco de PC e descobriu que a GMA apresentava o melhor poder preditivo e de precis&#227;o&#46; As estimativas resumidas da sensibilidade e da especificidade da GMA foram de 98&#37; e 91&#37;&#44; respectivamente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> Al&#233;m de os GMs de contra&#231;&#227;o normais em compara&#231;&#227;o com os anormais &#40;sincronizados&#8208;contra&#237;dos&#41;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> s&#227;o principalmente os FMs que contribuem para os valores preditivos excelentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;9&#44;12&#44;13</span></a></p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">FMs normais</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Movimentos irregulares s&#227;o pequenos movimentos de velocidade moderada com acelera&#231;&#227;o vari&#225;vel do pesco&#231;o&#44; tronco e membros em todas as dire&#231;&#245;es &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Esses movimentos poder&#227;o aparecer at&#233; seis semanas ap&#243;s o nascimento&#44; por&#233;m normalmente ocorrem de nove a 16&#8208;20 semanas&#44; ocasionalmente at&#233; algumas semanas a mais&#46; Eles somem quando os movimentos antigravitacionais e intencionais come&#231;am a dominar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;5&#44;6</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os FMs ocorrem independentemente da posi&#231;&#227;o do neonato&#44; por&#233;m podem ser mais bem observados caso o neonato esteja na posi&#231;&#227;o supina ou semiereta em uma cadeira confort&#225;vel&#46; &#201; importante observar que os FMs dependem do estado&#46; Eles s&#243; ocorrem caso o neonato esteja acordado e desaparecem quando o neonato fica irritado ou chora&#44; fica sonolento ou dorme&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A organiza&#231;&#227;o temporal dos FMs varia com a idade&#46; No in&#237;cio &#40;ou seja&#44; de seis a oito semanas&#41;&#44; eles ocorrem em eventos isolados&#59; sua frequ&#234;ncia ent&#227;o aumenta e diminui novamente ap&#243;s 15&#8208;18 semanas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a> A organiza&#231;&#227;o temporal dos FMs pode ser definida a seguir&#58;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">FMs cont&#237;nuos &#40;escore&#58;&#43;&#43;&#41;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os FMs cont&#237;nuos s&#227;o frequentes&#44; embora intercalados com pausas muito curtas &#40;1 a 2 s&#41;&#46; Como s&#227;o GMs por defini&#231;&#227;o&#44; envolvem todo o corpo&#44; particularmente pesco&#231;o&#44; ombros&#44; pulsos&#44; quadril e tornozelos&#46; A depender da postura corporal real&#44; principalmente a posi&#231;&#227;o da cabe&#231;a&#44; os FMs poder&#227;o ocorrer assimetricamente&#46; Quando os neonatos focam no ambiente&#44; seus FMs s&#227;o exibidos principalmente nos quadris e tornozelos&#44; n&#227;o tanto nos ombros e pulsos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">FMs intermitentes &#40;escore&#58;&#43;&#41;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os FMs intermitentes ocorrem em todas as partes do corpo&#44; embora com pausas mais longas &#40;at&#233; 10 s&#41;&#44; o que cria a impress&#227;o de que est&#227;o presentes apenas durante metade do tempo de observa&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">FMs espor&#225;dicos &#40;escore&#58; &#43;&#47;&#8722;&#41;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Surtos de movimentos isolados de 1 a 3 s s&#227;o intercalados com longas pausas de at&#233; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; FMs espor&#225;dicos s&#227;o t&#237;picos da idade entre seis e oito semanas ap&#243;s o nascimento e durante o 5&#176; m&#234;s&#44; quando os FMs somem&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Depois que Prechtl descreveu FMs como espec&#237;ficos da idade e como uma forma distinta de GMs&#44; ele especulou sobre a poss&#237;vel fun&#231;&#227;o biol&#243;gica desse padr&#227;o de movimentos transit&#243;rios&#46; Uma fun&#231;&#227;o adaptativa ontogen&#233;tica desses min&#250;sculos movimentos pode ser a calibragem p&#243;s&#8208;natal do sistema proprioceptivo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;16</span></a> &#201; necess&#225;ria uma recalibragem ideal desse dom&#237;nio sensorial para atingir o controle adequado da coordena&#231;&#227;o das m&#227;os e da vis&#227;o que ocorre simultaneamente&#44; do movimento de alcance intencional e da manipula&#231;&#227;o visualmente controlada de objetos e&#44; consequentemente&#44; da atividade motora ideal&#46; Na verdade&#44; crian&#231;as e adolescentes com disfun&#231;&#227;o motora apresentaram FMs menos evidentes ou at&#233; anormais durante a inf&#226;ncia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os FMs tamb&#233;m poder&#227;o melhorar os la&#231;os&#46; Um estudo recente demonstrou que as m&#227;es de neonatos com FMs bem pronunciados e FMs cont&#237;nuos &#40;em compara&#231;&#227;o com FMs menos pronunciados e FMs intermitentes&#41; s&#227;o mais afetuosas ao tocar seus neonatos e mais cautelosas ao tir&#225;&#8208;los do colo&#46; Elas os seguram mais perto de seu corpo e os embalam de forma a manter a cabe&#231;a&#44; tronco e membros do neonato em linha m&#233;dia&#46; Al&#233;m disso&#44; os neonatos que mostraram movimentos tranquilos e fluentes se envolviam mais facilmente com suas m&#227;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para resumir&#44; os neonatos com FMs normais s&#227;o muito propensos a mostrar um desenvolvimento neurologicamente normal&#46; Isso independe de complica&#231;&#245;es pr&#233;&#8208; ou perinatais e&#44; portanto&#44; &#233; vital para o conforto de seus pais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;6</span></a></p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">FMs anormais&#44; ausentes ou anormalmente eventuais e sua relev&#226;ncia cl&#237;nica</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">FMs anormais &#40;escore&#58; AF&#41;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FMs anormais parecem FMs normais&#44; embora com amplitude&#44; velocidade e contra&#231;&#227;o maiores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;6</span></a> FMs anormais s&#227;o raros&#59; ocorrem mais frequentemente em neonatos prematuros que mostram suc&#231;&#227;o descordenada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> FMs anormais foram descritos em neonatos com trissomia do cromossomo 21 &#40;s&#237;ndrome de Down&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a> e neonatos no &#250;tero expostos a abuso de opi&#225;ceos materno e&#47;ou HIV&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> O valor preditivo de FMs anormais &#233; baixo&#46; Os neonatos com FMs anormais poder&#227;o se desenvolver normalmente&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;18&#44;24&#44;25</span></a> mas tamb&#233;m podem desenvolver PC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;15</span></a> Alguns estudos comprovaram uma associa&#231;&#227;o entre FMs anormais e dificuldades de coordena&#231;&#227;o e&#47;ou defici&#234;ncias de manipula&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18&#44;25</span></a> Recentemente&#44; uma taxa excessivamente elevada de FMs anormais foi descrita em neonatos diagnosticados posteriormente com desordem do espectro do autismo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;26&#8211;28</span></a></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">FMs ausentes &#40;escore&#58; F&#8722;&#41;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sempre que n&#227;o houver FMs de nove a 20 semanas ap&#243;s o nascimento&#44; essa anomalia &#233; denominada &#8220;FMs ausentes&#8221;&#46; Os neonatos com FMs ausentes mostram outros movimentos normais ou anormais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> FMs ausentes com &#237;ndice de probabilidade positiva IP&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>51 s&#227;o altamente preditivos de d&#233;ficits neurol&#243;gicos posteriores&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> principalmente de PC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;6&#44;9&#8211;13&#44;15&#44;22&#44;24&#8211;35</span></a> Uma observa&#231;&#227;o adicional nos permite determinar o eventual tipo de PC&#44; bem como a distribui&#231;&#227;o anat&#244;mica e a gravidade da limita&#231;&#227;o da atividade&#46; Bem al&#233;m da aus&#234;ncia de FMs&#44; neonatos com alto risco de PC n&#227;o esp&#225;stica apresentaram movimentos circulares do bra&#231;o com ou sem extens&#227;o dos dedos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;36</span></a> Neonatos que passaram a desenvolver PC unilateral apresentaram uma assimetria nos movimentos de segmentos distais&#44; que estavam reduzidos ou ausentes no lado contralateral da les&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">37&#8211;39</span></a> Um car&#225;ter de movimento limitado e sincronizado&#44; abertura e fechamento repetitivo da boca&#44; chutes repetitivos e posturas anormais dos dedos caracterizaram crian&#231;as que apresentariam autolocomo&#231;&#227;o deficiente no futuro&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;34</span></a></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">FMs espor&#225;dicos &#40;escore&#58; F&#43;&#47;&#8722;&#41;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os movimentos irregulares est&#227;o confinados a algumas partes do corpo e nunca duram mais de 3 s &#40;mediana&#58; 1 s&#41;&#46; N&#227;o existem evid&#234;ncias de que surtos de movimentos irregulares ocasionais isolados &#40;de nove a 16 semanas ap&#243;s o nascimento&#41; indicam&#44; por exemplo&#44; um tipo mais leve de PC&#46; A mobilidade funcional e a limita&#231;&#227;o de atividades em crian&#231;as de tr&#234;s a cinco anos com PC eram consistentes&#44; independentemente da possibilidade de a crian&#231;a ter apresentado FMs espor&#225;dicos ou ausentes quando neonato&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os analistas conseguem diferenciar de forma confi&#225;vel FMs normais e anormais&#47;ausentes &#40;valores Kappa entre 0&#44;75 e 0&#44;92&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;11&#44;40&#44;41</span></a> Um curso de tr&#234;s a quatro dias provou ser suficiente para que mais de 700 estagi&#225;rios avaliassem corretamente 87&#37; de 3&#46;750 videoclipes de FMs&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> Ainda assim&#44; apesar de sua alta objetividade e confiabilidade&#44; a GMA continua propensa ao cansa&#231;o dos analistas e sua n&#227;o recalibragem de acordo com os padr&#245;es estabelecidos de padr&#245;es normais e anormais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> Assim&#44; v&#225;rias ferramentas de avalia&#231;&#227;o de movimento computadorizadas foram desenvolvidas para an&#225;lise de FMs por meio de medidores de fluxo &#243;ptico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> ou sistemas de rastreamento eletromagn&#233;tico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> A chamada General Movement Toolbox de Adde et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> revelou que a variabilidade no deslocamento de um centro espacial de pixels ativos na imagem apresentou a maior sensibilidade &#40;81&#44;5&#37;&#41; e especificidade &#40;70&#37;&#41; na classifica&#231;&#227;o de FMs&#46; Um estudo recente feito pelo mesmo grupo mostrou que esse tipo de an&#225;lise computadorizada pode diferenciar de forma confi&#225;vel FMs intermitentes e cont&#237;nuos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a></p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">O est&#237;mulo sensorial afeta FMs&#63;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#225;rios experimentos foram feitos para investigar os efeitos de est&#237;mulos visuais&#44; ac&#250;sticos&#44; sociais e proprioceptivos em FMs&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;47</span></a> Nenhum est&#237;mulo com um c&#237;rculo vermelho nem est&#237;mulos ac&#250;sticos inanimados &#40;68&#44; 77&#44; 88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dB&#41; nem a intera&#231;&#227;o com a m&#227;e influenciaram a apar&#234;ncia ou a organiza&#231;&#227;o temporal de FMs&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> Apenas ao ver um boneco vermelho com rosto branco como contraste &#40;olhos e boca pretos&#44; nariz vermelho&#41; os neonatos apresentaram um n&#237;vel significativo de aten&#231;&#227;o focada com redu&#231;&#227;o de FMs para um m&#225;ximo de 20 s&#44; seguidos por um aumento subsequente de FMs&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> Observamos com frequ&#234;ncia que os FMs est&#227;o concentrados nos quadris e tornozelos em vez dos ombros e pulsos quando os neonatos focam a aten&#231;&#227;o em algo espec&#237;fico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para entender melhor o papel que a vis&#227;o desempenha no desenvolvimento de movimentos e posturas&#44; Prechtl et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> estudaram os efeitos da cegueira precoce ao avaliar longitudinalmente grava&#231;&#245;es em v&#237;deo de 14 neonatos totalmente cegos que n&#227;o mostraram evid&#234;ncia de les&#227;o cerebral&#46; Curiosamente&#44; todos os neonatos tinham FMs exagerados&#46; Os autores especularam que todos esses movimentos exagerados poderiam indicar algum tipo de compensa&#231;&#227;o pela falta de integra&#231;&#227;o visual e propriocep&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como j&#225; mencionado&#44; consideramos FMs uma afina&#231;&#227;o espec&#237;fica da idade do sistema proprioceptivo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a> Isso levantou a quest&#227;o sobre se os FMs mudam durante ou depois do est&#237;mulo proprioceptivo uni ou bilateral&#46; Foi feito um estudo em que&#44; surpreendentemente&#44; os FMs continuaram id&#234;nticos mesmo quando o neonato era medicado com doses de at&#233; 280 gramas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> Ainda assim&#44; em um estudo mais recente em neonatos com les&#227;o obst&#233;trica do plexo braquial&#44; um n&#250;mero significativo de neonatos com les&#245;es graves tinha GMs anormais aos tr&#234;s meses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">FMs em exames neurol&#243;gicos de neonatos prematuros</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As crian&#231;as prematuras t&#234;m maiores taxas de resultados de neurodesenvolvimento adversos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> Identificar neonatos com risco aumentado ainda &#233; um desafio hoje&#46; Em v&#225;rias coortes de prematuros&#44; a GMA provou uma vari&#225;vel preditora precoce confi&#225;vel do resultado motor&#44; principalmente de PC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#8211;8&#44;11&#8211;13&#44;29&#8211;34&#44;37&#44;51&#44;52</span></a> Uma rela&#231;&#227;o significativa entre anomalias da mat&#233;ria branca na resson&#226;ncia magn&#233;tica &#40;RMI&#41; e FMs ausentes em neonatos nascidos em<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 semanas de gesta&#231;&#227;o apoia a ideia de que GMs anormais refletem les&#227;o da mat&#233;ria branca&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> A RMI na idade a termo equivalente revelou redu&#231;&#227;o dos di&#226;metros transversos bifrontal&#44; biparietal e cerebelar&#44; juntamente com um aumento nos tamanhos do ventr&#237;culo lateral do neonato que n&#227;o desenvolveu FMs&#46; Contudo&#44; ao controlar a anomalia da mat&#233;ria branca e hemorragia intraventricular grau III&#47;IV&#44; apenas o di&#226;metro transverso cerebelar foi preditivo de FMs ausentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma pergunta frequente &#233; se os neonatos prematuros com FMs normais tamb&#233;m podem apresentar um resultado de desenvolvimento adverso&#46; A resposta &#233; sim&#59; em casos raros&#44; os FMs n&#227;o impedem um resultado adverso&#46; Uma PC leve e normalmente unilateral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;15&#44;32</span></a> e transtorno do d&#233;ficit de aten&#231;&#227;o com hiperatividade &#40;TDAH&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;28</span></a> foram relatados em neonatos de alto risco que apresentaram FMs normais&#46; Contudo&#44; como regra&#44; os FMs normais&#44; juntamente com um desempenho motor tranquilo simult&#226;neo&#44; indicam um resultado neurol&#243;gico normal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;25</span></a></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Caso especial&#58; FMs normais com movimentos anormais simult&#226;neos</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre as crian&#231;as de alto risco que desenvolveram FMs&#44; movimentos anormais simult&#226;neos &#8211;ou seja&#44; movimentos mon&#243;tonos&#44; espasm&#243;dicos e&#47;ou brutos e r&#237;gidos tr&#234;s ou quatro meses ap&#243;s o nascimento &#8211; foram preditivos de um mau resultado motor aos 10 anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> Crian&#231;as nascidas com extremo baixo peso ao nascer e que apresentaram FMs normais&#44; por&#233;m movimentos anormais mon&#243;tonos&#44; espasm&#243;dicos e&#47;ou brutos e r&#237;gidos simult&#226;neos&#44; apresentaram escores mais baixos nos &#237;ndices de velocidade de mem&#243;ria operacional e processamento aos 10 anos&#46; Tamb&#233;m apresentaram pior equil&#237;brio e habilidades motoras totais na Bateria de Avalia&#231;&#227;o de Movimento para Crian&#231;as e seus pais relataram mais hiperatividade&#44; falta de aten&#231;&#227;o e problemas comportamentais do que os neonatos com movimentos suaves e fluidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> Se&#44; al&#233;m de FMs normais e movimentos anormais simult&#226;neos&#44; o reflexo t&#244;nico cervical assim&#233;trico &#40;RTCA&#41; ainda fosse obrigat&#243;rio&#44; o risco de desenvolvimento de disfun&#231;&#245;es neurol&#243;gicas complexas menores aumentaria para 75&#37; &#8211;diferente dos meros 15&#37; caso o RTCA n&#227;o fosse obrigat&#243;rio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> Um RTCA obrigat&#243;rio combinado com movimentos mon&#243;tonos dos dedos e FMs normais estava associado a um quociente de intelig&#234;ncia mais baixo no ensino fundamental&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> Todos esses estudos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;55&#8211;57</span></a> inclu&#237;ram apenas neonatos prematuros&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">FMs em neonatos de alto risco nascidos a termo</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 1993 Prechtl et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> relataram GMs em uma amostra de neonatos nascidos a termo afetados por encefalopatias hip&#243;xico&#8208;isqu&#234;micas &#40;EHI&#41; leves&#47;moderadas&#47;graves&#46; Grava&#231;&#245;es em v&#237;deo longitudinais mostraram que a hipocinesia ocorreu muito frequentemente durante os primeiros dias de vida&#44; seguida de GMs breves ou prolongados&#46; As altera&#231;&#245;es nos GMs e principalmente na presen&#231;a ou aus&#234;ncia de FMs foram boas preditoras do resultado neurol&#243;gico&#46; O valor preditivo da GMA mostrou&#8208;se semelhante ao do EEG e diagn&#243;stico neurol&#243;gico por imagem e melhor do que o de exames neurol&#243;gicos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> Esses resultados foram confirmados por um estudo recente feito no Ir&#227; em neonatos nascidos a termo com EHI&#58; a avalia&#231;&#227;o dos FMs revelou uma sensibilidade de 80&#37; e uma especificidade de 100&#37;&#46; Os autores indicaram que os resultados de seu estudo facilitaram a decis&#227;o a respeito de quem necessitava de uma interven&#231;&#227;o precoce em um pa&#237;s com recursos de sa&#250;de limitados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O dano nos g&#226;nglios da base e no t&#225;lamo associado a mudan&#231;as leves&#47;moderadas&#47;graves na mat&#233;ria branca&#44; com ou sem les&#227;o cortical&#44; normalmente est&#225; associado a um resultado neurol&#243;gico adverso&#46; Esses achados da RMI est&#227;o relacionados a FMs ausentes&#46; Contudo&#44; caso um neonato com essa les&#227;o cerebral tenha FMs normais&#44; existe uma boa chance de um resultado neurol&#243;gico normal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A RMI n&#227;o est&#225; dispon&#237;vel em todos os momentos e em todos os lugares&#46; Assim&#44; a identifica&#231;&#227;o precoce de um risco elevado de hemiplegia em neonatos com infarto cerebral com base na RMI nem sempre &#233; vi&#225;vel&#46; Aqui a observa&#231;&#227;o tamb&#233;m entra em jogo&#58; FMs ausentes e a presen&#231;a de movimentos assim&#233;tricos do punho indicam uma necessidade de reabilita&#231;&#227;o precoce&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">FMs associados a doen&#231;as gen&#233;ticas</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um relato de caso de um neonato com s&#237;ndrome de DiGeorge &#40;del22q11&#46;2&#41; revelou que esse neonato tinha FMs normais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> Contudo&#44; muitos neonatos com trissomia do cromossomo 21 &#40;s&#237;ndrome de Down&#41; apresentam FMs anormais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O fato de que nenhum dos 14 indiv&#237;duos &#40;publicados&#41; diagnosticados posteriormente com s&#237;ndrome de Rett tinha FMs normais foi certamente surpreendente&#44; j&#225; que o desenvolvimento normal precoce foi considerado um dos crit&#233;rios da s&#237;ndrome de Rett t&#237;pica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> Os FMs tamb&#233;m eram ausentes&#59; anormalmente espasm&#243;dicos e muito lentos&#59; ou anormalmente espasm&#243;dicos&#44; abruptos e desorganizados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;62&#8211;64</span></a> Os FMs tamb&#233;m estiveram ausentes em um menino de quatro meses diagnosticado posteriormente com s&#237;ndrome de Smith&#8208;Magenis&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> A aus&#234;ncia de FMs associada a dismorfias sutis justifica o encaminhamento para avalia&#231;&#227;o gen&#233;tica&#44; o que poder&#225; facilitar o diagn&#243;stico precoce&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">FMs em neonatos diagnosticados posteriormente com transtornos do espectro autista</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">At&#233; agora&#44; v&#225;rios autores publicaram sobre a avalia&#231;&#227;o de FMs em indiv&#237;duos diagnosticados posteriormente com transtornos do espectro autista&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23&#44;26&#8211;28</span></a> Foi relatado que 10 indiv&#237;duos apresentaram FMs normais&#44; 12 apresentaram FMs anormais e quatro n&#227;o apresentaram FM&#46; A taxa de FMs anormais foi excessivamente elevada em neonatos diagnosticados posteriormente com autismo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Endossamos mais estudos sobre GMs em irm&#227;os de alto risco para avaliar o poder preditivo de FMs anormais de outra forma raros&#44; mesmo em neonatos com les&#227;o cerebral&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conclus&#227;o e perspectivas</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os FMs s&#227;o pequenos na apar&#234;ncia&#44; por&#233;m t&#234;m provado frequentemente ser extremamente valiosos como um preditor confi&#225;vel do neurodesenvolvimento&#46; Novos esfor&#231;os s&#227;o feitos para uma detec&#231;&#227;o automatizada de desvios motores precoces com tecnologias de sensor e intelig&#234;ncia artificial de &#250;ltima gera&#231;&#227;o&#46; Ainda assim&#44; a percep&#231;&#227;o Gestalt &#233; eficiente e bem estabelecida e&#44; portanto&#44; continua a ser a GMA cl&#225;ssica&#44; solu&#231;&#245;es com base em smartphone desenvolvidas atualmente para difundi&#8208;la ainda mais como um m&#233;todo&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Financiamento</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Robert Peharz foi patrocinado pela Iniciativa de Reconhecimento de Padr&#245;es &#8211; C&#233;rebro&#44; Ouvidos e Olhos &#40;BEE&#8208;PRI&#41;&#44; financiada pela BioTechMed Graz&#46; A pesquisa para obter uma ferramenta de GMA com base em smartphone&#44; o GMApp &#40;gmapp&#46;idn&#8208;research&#46;org&#41;&#44; foi financiada pela bolsa Grand Challenges Explorations da Funda&#231;&#227;o Bill e Melinda Gates &#40;OPP112887&#41;&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Conflitos de interesse</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflitos de interesse&#46;</p></span></span>"
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Vol. 92. Núm. 3. S1.
Páginas S64-S70 (maio - junho 2016)
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Fidgety movements – tiny in appearance, but huge in impact
Movimentos irregulares – pequenos na aparência, porém enormes no impacto
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Christa Einspieler
Autor para correspondência
christa.einspieler@medunigraz.at

Autor para correspondência.
, Robert Peharz, Peter B. Marschik
Research Unit Interdisciplinary Developmental Neuroscience (iDN), Instituto de Fisiologia, Medical University of Graz, Graz, Áustria
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Abstract
Objectives

To describe fidgety movements (FMs), i.e., the spontaneous movement pattern that typically occurs at 3–5 months after term age, and discuss its clinical relevance.

Sources

A comprehensive literature search was performed using the following databases: Medline/PubMed, Cinahl, The Cochrane Library, Science Direct, PsycINFO, and Embase. The search strategy included the MeSH terms and search strings (‘fidgety movement*’) OR [(‘general movement*’) AND (‘three month*’) OR (‘3 month*’)], as well as studies published on the General Movements Trust website (www.general‐movements‐trust.info).

Summary of the data

Virtually all infants develop normally if FMs are present and normal, even if their brain ultrasound findings and/or clinical histories indicate a disposition to later neurological deficits. Conversely, almost all infants who never develop FMs have a high risk for neurological deficits such as cerebral palsy, and for genetic disorders with a late onset. If FMs are normal but concurrent postural patterns are not age‐adequate or the overall movement character is monotonous, cognitive and/or language skills at school age will be suboptimal. Abnormal FMs are unspecific and have a low predictive power, but occur exceedingly in infants later diagnosed with autism.

Conclusions

Abnormal, absent, or sporadic FMs indicate an increased risk for later neurological dysfunction, whereas normal FMs are highly predictive of normal development, especially if they co‐occur with other smooth and fluent movements. Early recognition of neurological signs facilitates early intervention. It is important to re‐assure parents of infants with clinical risk factors that the neurological outcome will be adequate if FMs develop normally.

Keywords:
Cerebral palsy
Fidgety movements
General movements
Infant
Prediction
Video analysis
Resumo
Objetivos

Descrever os movimentos irregulares (FMs), ou seja, o padrão de movimentos espontâneos que normalmente ocorrem entre três e cinco meses após o nascimento e discutir sua relevância clínica.

Fontes

Uma pesquisa abrangente na literatura foi feita nas seguintes bases de dados: Medline/PubMed, Cinahl, The Cochrane Library, Science Direct, PsycINFO e Embase. A estratégia de busca incluiu os termos e cadeias de pesquisa do MeSH [(“fidgety movement*”) OU [(“general movement*”) E (“three month*”) OU (“3 month*”)], bem como estudos publicados no website da General Movements Trust (www.general‐movements‐trust.info).

Resumo dos dados

Praticamente todos os neonatos se desenvolveram normalmente se os FMs estiveram presentes e foram normais, mesmo se seus resultados do ultrassom do cérebro e/ou históricos clínicos indicassem tendência a déficits neurológicos posteriores. Por outro lado, quase todos os neonatos que nunca desenvolveram FMs apresentaram maior risco de déficits neurológicos, como paralisia cerebral, e doenças genéticas de início tardio. Caso os FMs fossem normais, porém simultâneos a padrões posturais não adequados para a idade, ou o caráter geral dos movimentos fosse monótono, as capacidades cognitivas e/ou de linguagem na idade escolar seriam abaixo do ideal. Os FMs anormais não são específicos e têm baixo poder preditivo, porém ocorrem em grande parte em neonatos posteriormente diagnosticados com autismo.

Conclusões

FMs anormais, ausentes ou esporádicos indicam um risco maior de disfunções neurológicas posteriores, ao passo que FMs normais são altamente preditivos de desenvolvimento normal, principalmente se forem simultâneos a outros movimentos suaves e fluentes. O reconhecimento precoce de sinais neurológicos facilita a intervenção antecipada. É importante garantir aos pais de neonatos com fatores de risco clínicos que o resultado neurológico será adequado se os FMs se desenvolverem normalmente.

Palavras‐chave:
Paralisia cerebral
Movimentos irregulares
Movimentos gerais
Neonato
Predição
Análise em vídeo
Texto Completo
Introdução

Mesmo sem o constante acionamento por dados sensoriais específicos, o sistema nervoso do feto, do neonato e do jovem gera muitos padrões motores.1 Presentes a partir de nove semanas de idade gestacional até cinco meses após o nascimento, os movimentos gerais (GMs) fazem parte desse repertório motor espontâneo precoce.1–3 Desde o nascimento até o fim do 2° mês de idade após o nascimento, os GMs apresentam uma natureza de contração; após isso, eles surgem como os chamados movimentos irregulares (FMs).1–3

Desde sua introdução há 25 anos,4 a avaliação dos movimentos gerais (GMA)5 tem sido usada cada vez mais para prever a disfunção motora, principalmente a paralisia cerebral (PC).2,3,5–13 Ela tem como base a percepção visual Gestalt de movimentos normais em comparação com os anormais de todo o corpo. A GMA é não invasiva, não intrusiva, tem bom custo‐benefício e fácil de aprender em até três a cinco dias de treinamento.3,5 Bosanquet et al.13 compararam recentemente diferentes avaliações estruturais e funcionais usadas na identificação precoce do risco de PC e descobriu que a GMA apresentava o melhor poder preditivo e de precisão. As estimativas resumidas da sensibilidade e da especificidade da GMA foram de 98% e 91%, respectivamente.13 Além de os GMs de contração normais em comparação com os anormais (sincronizados‐contraídos),6 são principalmente os FMs que contribuem para os valores preditivos excelentes.6,9,12,13

FMs normais

Movimentos irregulares são pequenos movimentos de velocidade moderada com aceleração variável do pescoço, tronco e membros em todas as direções (fig. 1).5 Esses movimentos poderão aparecer até seis semanas após o nascimento, porém normalmente ocorrem de nove a 16‐20 semanas, ocasionalmente até algumas semanas a mais. Eles somem quando os movimentos antigravitacionais e intencionais começam a dominar.1,3,5,6

Figura 1.

Captura de vídeo de um neonato de 14 semanas que apresenta movimentos irregulares ao longo do tempo, da esquerda para a direita e de cima para baixo. Foi usada uma taxa de frames de 12,5Hz que totalizou 1,92 s.

(0.22MB).

Os FMs ocorrem independentemente da posição do neonato, porém podem ser mais bem observados caso o neonato esteja na posição supina ou semiereta em uma cadeira confortável. É importante observar que os FMs dependem do estado. Eles só ocorrem caso o neonato esteja acordado e desaparecem quando o neonato fica irritado ou chora, fica sonolento ou dorme.3,5

A organização temporal dos FMs varia com a idade. No início (ou seja, de seis a oito semanas), eles ocorrem em eventos isolados; sua frequência então aumenta e diminui novamente após 15‐18 semanas.5,6 A organização temporal dos FMs pode ser definida a seguir:

FMs contínuos (escore:++)

Os FMs contínuos são frequentes, embora intercalados com pausas muito curtas (1 a 2 s). Como são GMs por definição, envolvem todo o corpo, particularmente pescoço, ombros, pulsos, quadril e tornozelos. A depender da postura corporal real, principalmente a posição da cabeça, os FMs poderão ocorrer assimetricamente. Quando os neonatos focam no ambiente, seus FMs são exibidos principalmente nos quadris e tornozelos, não tanto nos ombros e pulsos.14,15

FMs intermitentes (escore:+)

Os FMs intermitentes ocorrem em todas as partes do corpo, embora com pausas mais longas (até 10 s), o que cria a impressão de que estão presentes apenas durante metade do tempo de observação.14,15

FMs esporádicos (escore: +/−)

Surtos de movimentos isolados de 1 a 3 s são intercalados com longas pausas de até 1min. FMs esporádicos são típicos da idade entre seis e oito semanas após o nascimento e durante o 5° mês, quando os FMs somem.14,15

Depois que Prechtl descreveu FMs como específicos da idade e como uma forma distinta de GMs, ele especulou sobre a possível função biológica desse padrão de movimentos transitórios. Uma função adaptativa ontogenética desses minúsculos movimentos pode ser a calibragem pós‐natal do sistema proprioceptivo.5,16 É necessária uma recalibragem ideal desse domínio sensorial para atingir o controle adequado da coordenação das mãos e da visão que ocorre simultaneamente, do movimento de alcance intencional e da manipulação visualmente controlada de objetos e, consequentemente, da atividade motora ideal. Na verdade, crianças e adolescentes com disfunção motora apresentaram FMs menos evidentes ou até anormais durante a infância.17,18

Os FMs também poderão melhorar os laços. Um estudo recente demonstrou que as mães de neonatos com FMs bem pronunciados e FMs contínuos (em comparação com FMs menos pronunciados e FMs intermitentes) são mais afetuosas ao tocar seus neonatos e mais cautelosas ao tirá‐los do colo. Elas os seguram mais perto de seu corpo e os embalam de forma a manter a cabeça, tronco e membros do neonato em linha média. Além disso, os neonatos que mostraram movimentos tranquilos e fluentes se envolviam mais facilmente com suas mães.19

Para resumir, os neonatos com FMs normais são muito propensos a mostrar um desenvolvimento neurologicamente normal. Isso independe de complicações pré‐ ou perinatais e, portanto, é vital para o conforto de seus pais.3–6

FMs anormais, ausentes ou anormalmente eventuais e sua relevância clínicaFMs anormais (escore: AF)

FMs anormais parecem FMs normais, embora com amplitude, velocidade e contração maiores.3,5,6 FMs anormais são raros; ocorrem mais frequentemente em neonatos prematuros que mostram sucção descordenada.20 FMs anormais foram descritos em neonatos com trissomia do cromossomo 21 (síndrome de Down)21,22 e neonatos no útero expostos a abuso de opiáceos materno e/ou HIV.23 O valor preditivo de FMs anormais é baixo. Os neonatos com FMs anormais poderão se desenvolver normalmente,6,18,24,25 mas também podem desenvolver PC.6,15 Alguns estudos comprovaram uma associação entre FMs anormais e dificuldades de coordenação e/ou deficiências de manipulação.17,18,25 Recentemente, uma taxa excessivamente elevada de FMs anormais foi descrita em neonatos diagnosticados posteriormente com desordem do espectro do autismo.23,26–28

FMs ausentes (escore: F−)

Sempre que não houver FMs de nove a 20 semanas após o nascimento, essa anomalia é denominada “FMs ausentes”. Os neonatos com FMs ausentes mostram outros movimentos normais ou anormais.6 FMs ausentes com índice de probabilidade positiva IP+>51 são altamente preditivos de déficits neurológicos posteriores,3 principalmente de PC.3–6,9–13,15,22,24–35 Uma observação adicional nos permite determinar o eventual tipo de PC, bem como a distribuição anatômica e a gravidade da limitação da atividade. Bem além da ausência de FMs, neonatos com alto risco de PC não espástica apresentaram movimentos circulares do braço com ou sem extensão dos dedos.12,36 Neonatos que passaram a desenvolver PC unilateral apresentaram uma assimetria nos movimentos de segmentos distais, que estavam reduzidos ou ausentes no lado contralateral da lesão.37–39 Um caráter de movimento limitado e sincronizado, abertura e fechamento repetitivo da boca, chutes repetitivos e posturas anormais dos dedos caracterizaram crianças que apresentariam autolocomoção deficiente no futuro.30,34

FMs esporádicos (escore: F+/−)

Os movimentos irregulares estão confinados a algumas partes do corpo e nunca duram mais de 3 s (mediana: 1 s). Não existem evidências de que surtos de movimentos irregulares ocasionais isolados (de nove a 16 semanas após o nascimento) indicam, por exemplo, um tipo mais leve de PC. A mobilidade funcional e a limitação de atividades em crianças de três a cinco anos com PC eram consistentes, independentemente da possibilidade de a criança ter apresentado FMs esporádicos ou ausentes quando neonato.15

Os analistas conseguem diferenciar de forma confiável FMs normais e anormais/ausentes (valores Kappa entre 0,75 e 0,92).6,11,40,41 Um curso de três a quatro dias provou ser suficiente para que mais de 700 estagiários avaliassem corretamente 87% de 3.750 videoclipes de FMs.42 Ainda assim, apesar de sua alta objetividade e confiabilidade, a GMA continua propensa ao cansaço dos analistas e sua não recalibragem de acordo com os padrões estabelecidos de padrões normais e anormais.43 Assim, várias ferramentas de avaliação de movimento computadorizadas foram desenvolvidas para análise de FMs por meio de medidores de fluxo óptico44 ou sistemas de rastreamento eletromagnético.45 A chamada General Movement Toolbox de Adde et al.44 revelou que a variabilidade no deslocamento de um centro espacial de pixels ativos na imagem apresentou a maior sensibilidade (81,5%) e especificidade (70%) na classificação de FMs. Um estudo recente feito pelo mesmo grupo mostrou que esse tipo de análise computadorizada pode diferenciar de forma confiável FMs intermitentes e contínuos.46

O estímulo sensorial afeta FMs?

Vários experimentos foram feitos para investigar os efeitos de estímulos visuais, acústicos, sociais e proprioceptivos em FMs.14,47 Nenhum estímulo com um círculo vermelho nem estímulos acústicos inanimados (68, 77, 88dB) nem a interação com a mãe influenciaram a aparência ou a organização temporal de FMs.14 Apenas ao ver um boneco vermelho com rosto branco como contraste (olhos e boca pretos, nariz vermelho) os neonatos apresentaram um nível significativo de atenção focada com redução de FMs para um máximo de 20 s, seguidos por um aumento subsequente de FMs.14 Observamos com frequência que os FMs estão concentrados nos quadris e tornozelos em vez dos ombros e pulsos quando os neonatos focam a atenção em algo específico.15

Para entender melhor o papel que a visão desempenha no desenvolvimento de movimentos e posturas, Prechtl et al.48 estudaram os efeitos da cegueira precoce ao avaliar longitudinalmente gravações em vídeo de 14 neonatos totalmente cegos que não mostraram evidência de lesão cerebral. Curiosamente, todos os neonatos tinham FMs exagerados. Os autores especularam que todos esses movimentos exagerados poderiam indicar algum tipo de compensação pela falta de integração visual e propriocepção.48

Como já mencionado, consideramos FMs uma afinação específica da idade do sistema proprioceptivo.5,6 Isso levantou a questão sobre se os FMs mudam durante ou depois do estímulo proprioceptivo uni ou bilateral. Foi feito um estudo em que, surpreendentemente, os FMs continuaram idênticos mesmo quando o neonato era medicado com doses de até 280 gramas.47 Ainda assim, em um estudo mais recente em neonatos com lesão obstétrica do plexo braquial, um número significativo de neonatos com lesões graves tinha GMs anormais aos três meses.49

FMs em exames neurológicos de neonatos prematuros

As crianças prematuras têm maiores taxas de resultados de neurodesenvolvimento adversos.50 Identificar neonatos com risco aumentado ainda é um desafio hoje. Em várias coortes de prematuros, a GMA provou uma variável preditora precoce confiável do resultado motor, principalmente de PC.4,6–8,11–13,29–34,37,51,52 Uma relação significativa entre anomalias da matéria branca na ressonância magnética (RMI) e FMs ausentes em neonatos nascidos em<30 semanas de gestação apoia a ideia de que GMs anormais refletem lesão da matéria branca.53 A RMI na idade a termo equivalente revelou redução dos diâmetros transversos bifrontal, biparietal e cerebelar, juntamente com um aumento nos tamanhos do ventrículo lateral do neonato que não desenvolveu FMs. Contudo, ao controlar a anomalia da matéria branca e hemorragia intraventricular grau III/IV, apenas o diâmetro transverso cerebelar foi preditivo de FMs ausentes.54

Uma pergunta frequente é se os neonatos prematuros com FMs normais também podem apresentar um resultado de desenvolvimento adverso. A resposta é sim; em casos raros, os FMs não impedem um resultado adverso. Uma PC leve e normalmente unilateral6,15,32 e transtorno do déficit de atenção com hiperatividade (TDAH)22,28 foram relatados em neonatos de alto risco que apresentaram FMs normais. Contudo, como regra, os FMs normais, juntamente com um desempenho motor tranquilo simultâneo, indicam um resultado neurológico normal.22,25

Caso especial: FMs normais com movimentos anormais simultâneos

Entre as crianças de alto risco que desenvolveram FMs, movimentos anormais simultâneos –ou seja, movimentos monótonos, espasmódicos e/ou brutos e rígidos três ou quatro meses após o nascimento – foram preditivos de um mau resultado motor aos 10 anos.55 Crianças nascidas com extremo baixo peso ao nascer e que apresentaram FMs normais, porém movimentos anormais monótonos, espasmódicos e/ou brutos e rígidos simultâneos, apresentaram escores mais baixos nos índices de velocidade de memória operacional e processamento aos 10 anos. Também apresentaram pior equilíbrio e habilidades motoras totais na Bateria de Avaliação de Movimento para Crianças e seus pais relataram mais hiperatividade, falta de atenção e problemas comportamentais do que os neonatos com movimentos suaves e fluidos.35 Se, além de FMs normais e movimentos anormais simultâneos, o reflexo tônico cervical assimétrico (RTCA) ainda fosse obrigatório, o risco de desenvolvimento de disfunções neurológicas complexas menores aumentaria para 75% –diferente dos meros 15% caso o RTCA não fosse obrigatório.56 Um RTCA obrigatório combinado com movimentos monótonos dos dedos e FMs normais estava associado a um quociente de inteligência mais baixo no ensino fundamental.57 Todos esses estudos35,55–57 incluíram apenas neonatos prematuros.

FMs em neonatos de alto risco nascidos a termo

Em 1993 Prechtl et al.58 relataram GMs em uma amostra de neonatos nascidos a termo afetados por encefalopatias hipóxico‐isquêmicas (EHI) leves/moderadas/graves. Gravações em vídeo longitudinais mostraram que a hipocinesia ocorreu muito frequentemente durante os primeiros dias de vida, seguida de GMs breves ou prolongados. As alterações nos GMs e principalmente na presença ou ausência de FMs foram boas preditoras do resultado neurológico. O valor preditivo da GMA mostrou‐se semelhante ao do EEG e diagnóstico neurológico por imagem e melhor do que o de exames neurológicos.58 Esses resultados foram confirmados por um estudo recente feito no Irã em neonatos nascidos a termo com EHI: a avaliação dos FMs revelou uma sensibilidade de 80% e uma especificidade de 100%. Os autores indicaram que os resultados de seu estudo facilitaram a decisão a respeito de quem necessitava de uma intervenção precoce em um país com recursos de saúde limitados.59

O dano nos gânglios da base e no tálamo associado a mudanças leves/moderadas/graves na matéria branca, com ou sem lesão cortical, normalmente está associado a um resultado neurológico adverso. Esses achados da RMI estão relacionados a FMs ausentes. Contudo, caso um neonato com essa lesão cerebral tenha FMs normais, existe uma boa chance de um resultado neurológico normal.60

A RMI não está disponível em todos os momentos e em todos os lugares. Assim, a identificação precoce de um risco elevado de hemiplegia em neonatos com infarto cerebral com base na RMI nem sempre é viável. Aqui a observação também entra em jogo: FMs ausentes e a presença de movimentos assimétricos do punho indicam uma necessidade de reabilitação precoce.38

FMs associados a doenças genéticas

Um relato de caso de um neonato com síndrome de DiGeorge (del22q11.2) revelou que esse neonato tinha FMs normais.22 Contudo, muitos neonatos com trissomia do cromossomo 21 (síndrome de Down) apresentam FMs anormais.21,22

O fato de que nenhum dos 14 indivíduos (publicados) diagnosticados posteriormente com síndrome de Rett tinha FMs normais foi certamente surpreendente, já que o desenvolvimento normal precoce foi considerado um dos critérios da síndrome de Rett típica.61 Os FMs também eram ausentes; anormalmente espasmódicos e muito lentos; ou anormalmente espasmódicos, abruptos e desorganizados.27,62–64 Os FMs também estiveram ausentes em um menino de quatro meses diagnosticado posteriormente com síndrome de Smith‐Magenis.65 A ausência de FMs associada a dismorfias sutis justifica o encaminhamento para avaliação genética, o que poderá facilitar o diagnóstico precoce.

FMs em neonatos diagnosticados posteriormente com transtornos do espectro autista

Até agora, vários autores publicaram sobre a avaliação de FMs em indivíduos diagnosticados posteriormente com transtornos do espectro autista.22,23,26–28 Foi relatado que 10 indivíduos apresentaram FMs normais, 12 apresentaram FMs anormais e quatro não apresentaram FM. A taxa de FMs anormais foi excessivamente elevada em neonatos diagnosticados posteriormente com autismo.27 Endossamos mais estudos sobre GMs em irmãos de alto risco para avaliar o poder preditivo de FMs anormais de outra forma raros, mesmo em neonatos com lesão cerebral.

Conclusão e perspectivas

Os FMs são pequenos na aparência, porém têm provado frequentemente ser extremamente valiosos como um preditor confiável do neurodesenvolvimento. Novos esforços são feitos para uma detecção automatizada de desvios motores precoces com tecnologias de sensor e inteligência artificial de última geração. Ainda assim, a percepção Gestalt é eficiente e bem estabelecida e, portanto, continua a ser a GMA clássica, soluções com base em smartphone desenvolvidas atualmente para difundi‐la ainda mais como um método.

Financiamento

Robert Peharz foi patrocinado pela Iniciativa de Reconhecimento de Padrões – Cérebro, Ouvidos e Olhos (BEE‐PRI), financiada pela BioTechMed Graz. A pesquisa para obter uma ferramenta de GMA com base em smartphone, o GMApp (gmapp.idn‐research.org), foi financiada pela bolsa Grand Challenges Explorations da Fundação Bill e Melinda Gates (OPP112887).

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Agradecimento

Gostaríamos de agradecer a Miha Tavcar (scriptophil) por editar o trabalho.

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Como citar este artigo: Einspieler C, Peharz R, Marschik PB. Fidgety movements – tiny in appearance, but huge in impact. J Pediatr (Rio J). 2016;92(3 Suppl 1):S64–70.

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