The association between healthy lifestyle behaviors and health‐related quality of life among adolescents

Abstract

Objective

The aim of this research was to examine the association between body mass index, physical activity, adherence to the Mediterranean diet, and health‐related quality of life in a sample of Spanish adolescents.

Method

The study involved 456 adolescents aged between 11 and 14 years. They completed questionnaires on the Mediterranean diet (KIDMED), physical activity (Physical Activity Questionnaire for Older Children [PAQ‐C]), and quality of life (KIDSCREEN‐27). Body mass index was calculated. Hierarchical linear regression analyses were used to determine whether health‐related quality of life could be predicted by the measured variables. The variables were analyzed in a stepwise manner, with Mediterranean diet entered in the first step, body mass index in the second, and physical activity in the third.

Results

Mediterranean diet accounted for 4.6% of the variance in adolescent's health‐related quality of life, with higher adherence to the Mediterranean diet predicting higher health‐related quality of life‐scores. Body mass index accounted for a further 4.1% of the variance, with a higher body mass index predicting lower health‐related quality of life scores. Finally, physical activity explained an additional 11.3% of the variance, with a higher level of physical activity being associated with higher health‐related quality of life scores. Together, these variables explained 20% of the variance in the adolescents’ health‐related quality of life.

Conclusions

Physical activity, body mass index, and adherence to the Mediterranean diet are important components to consider when targeting improvements in the health‐related quality of life of adolescents, with physical activity representing the component with the greatest influence.

Resumo

Objetivo

O objetivo desta pesquisa foi examinar a associação entre o índice de massa corporal, a atividade física, a adesão à dieta mediterrânea e a qualidade de vida relacionada à saúde em uma mostra de adolescentes espanhóis.

Método

O estudo envolveu 456 adolescentes entre 11 e 14 anos. Eles preencheram questionários sobre a dieta mediterrânea (Kidmed), atividade física (Questionário de Atividade Física para Crianças mais velhas, PAQ‐C) e qualidade de vida (Kidscreen‐27). Foi calculado o índice de massa corporal. Análises de regressão linear hierárquica foram usadas para determinar se a qualidade de vida relacionada à saúde pode ser prevista pelas variáveis medidas. As variáveis foram introduzidas de forma gradual com a dieta mediterrânea na primeira etapa, índice de massa corporal na segunda etapa e atividade física na terceira.

Resultados

A dieta mediterrânea representou 4,6% da variância na qualidade de vida relacionada à saúde dos adolescentes e uma maior adesão à dieta mediterrânea foi preditiva de maiores escores de qualidade de vida relacionados à saúde. O índice de massa corporal representou um adicional de 4,1% de variância e um maior índice de massa corporal foi preditivo de menores escores de qualidade de vida relacionada à saúde. Por fim, a atividade física representou um adicional de 11,3% da variância e um maior nível de atividade física foi associado a maiores escores de qualidade de vida relacionada à saúde. Juntas, essas variáveis representam 20% da variância na qualidade de vida relacionada à saúde dos adolescentes.

Conclusões

A atividade física, o índice de massa corporal e a adesão à dieta mediterrânea são importantes componentes para considerar ao visar melhorias na qualidade de vida relacionada à saúde dos adolescentes, a atividade física é o componente com maior influência.

Introdução

Na adolescência, ocorrem mudanças cognitivas, físicas, psicológicas e emocionais que podem afetar a saúde e o bem‐estar.¹ A qualidade de vida relacionada à saúde (HRQoL) é uma construção multidimensional que descreve o bem‐estar em termos físicos, psicológicos e sociais.²

A Organização Mundial de Saúde estima que 35 milhões de crianças em países em desenvolvimento estão acima do peso ou obesas.³ Em comparação com crianças e adolescentes com peso saudável, aquelas que são obesas são mais propensas a desenvolver várias doenças crônicas, como perfil lipídico insalubre, resistência à insulina e síndrome metabólica.⁴ Além disso, uma comprovação sugere que os adolescentes com excesso de peso relatam baixa HRQoL em geral com relação a adolescentes com peso saudável.⁵

Os níveis de atividade física (AF) parecem cair na adolescência, é um importante estágio da vida no qual a pesquisa foca.⁶ Alguns dos benefícios da AF incluem reduções no colesterol no sangue, hipertensão, síndrome metabólica, obesidade e redução no risco de morte prematura em adolescentes. A prática de AF também pode ser importante para garantir boa saúde mental.⁷ A prática de AF mais intensa e frequente está associada a menor depressão, tensão e fadiga em crianças e adolescentes.⁸ Apesar de poucos estudos terem investigado a relação entre a AF e HRQoL em adolescentes, existe certa comprovação com relação à prática de AF frequente e intensa e a alta HRQoL.⁹

O estabelecimento de comportamentos nutricionais saudáveis também é importante na adolescência, pois a promoção de práticas nutricionais saudáveis estabelecidas nesse período comumente persiste na vida adulta.¹⁰ Seguir uma dieta mediterrânea (DM), caracterizada por alto consumo de azeite, frutas, verduras, cereais integrais, consumo moderado a alto de peixe, consumo moderado de leite e laticínios e baixo consumo de carne e produtos à base de carne, está relacionado a perda de peso, redução da obesidade abdominal, resistência à insulina e baixo risco de diabetes mellitus e doenças cardiovasculares. Apenas poucos estudos investigaram a associação entre a DM e a HRQoL em adultos¹¹ ou adolescentes¹² e constataram associação positiva da DM.

Para obter um melhor entendimento da HRQoL na adolescência, é importante explorar fatores que a predizem. O objetivo deste estudo foi examinar a associação entre o índice de massa corporal (IMC), AF, adesão à DM e HRQoL em uma amostra de adolescentes espanhóis. Este estudo pode fornecer uma comprovação e uma base teórica para o desenvolvimento de estratégias para melhorar a HRQoL dos adolescentes espanhóis.

Métodos

Indivíduos

Os participantes foram recrutados de suas escolas para participar desta pesquisa transversal. Entre 2014 e 2015, havia 20.929 adolescentes inscritos nas escolas em toda a Granada. O estudo envolveu 456 adolescentes entre 11 e 14 anos, dos quais 235 eram meninas e 221 meninos. Os dados foram coletados entre março e maio de 2014. A análise de capacidade sugeriu que o estudo exigiu uma amostra mínima de 378 adolescentes para atingir capacidade suficiente com um intervalo de confiança de 95% (α: 0,05; β: 0,2). Cinco das 55 escolas públicas na cidade de Granada (Espanha) foram selecionadas randomicamente para participar desta pesquisa. Todas as escolas participantes estavam em uma área socioeconômica média‐alta, com base nas informações contidas no projeto educacional do centro ou da escola. Todos os adolescentes das cinco escolas que tinham entre 11 e 14 anos (n = 511) foram convidados para fazer parte deste estudo. Desses, 480 concordaram em participar e o consentimento informado por escrito foi recebido de seus pais ou responsáveis; 24 adolescentes foram excluídos por não concluir alguns elementos do teste ou porque faltaram à aula no dia do teste. O adolescente e seus pais ou responsáveis foram informados sobre os objetivos e métodos do estudo e que poderiam deixar o estudo a qualquer momento. Os participantes foram orientados sobre o preenchimento dos questionários e sobre como conduzir os testes. Todos os testes foram conduzidos durante a aula de educação física dos participantes no horário escolar. Nenhum incentivo foi dado aos adolescentes ou pais. Contamos com um assistente de pesquisa para fornecer orientação sobre a conclusão dos questionários e a condução do teste físico. A aprovação ética foi concedida pelo Comitê de Ética da Universidade de Granada. Os princípios éticos da Declaração de Helsinque para pesquisa médica foram respeitados.

Qualidade de vida relacionada à saúde

Para avaliar a HRQoL, usamos o questionário Kidscreen‐27. Esse instrumento validado internacionalmente¹³ é aplicado em crianças e adolescentes saudáveis e cronicamente doentes entre 8 e 18 anos. O Kidsreen‐27 consiste em 27 itens em todos os cinco componentes (bem‐estar físico, bem‐estar psicológico, autonomia e relação com os pais, assistência social e pares e ambiente escolar). A consistência interna das subescalas foi entre 0,81 e 0,84 e a confiabilidade do teste‐reteste variou entre 0,61 e 0,74.¹⁴ As respostas foram pontuadas e analisadas de acordo com os algoritmos padrão. Fizemos as etapas de sintaxe recomendadas, inclusive a transformação das estimativas dos parâmetros, conforme modelo de Rasch, em valores z, que produziram os escores da escala como valores T com escores médios (± DP) de normalidade definida de 50 ± 10 para crianças e adolescentes entre 8‐18 anos em toda a Europa. Os maiores escores indicam maior HRQoL.

Medição antropométrica

A estatura e o peso foram medidos de acordo com os protocolos estabelecidos pela Sociedade Internacional para o Avanço da Cineantropometria¹⁵ com um estadiômetro (GPM, Seritex, Inc., NJ, EUA) com ± 1 mm de precisão e uma balança eletrônica modelo 707 (Seca®, MD, EUA) com ± 50 g de precisão; o IMC foi calculado como o peso dividido pela altura ao quadrado (kg/m²). O sobrepeso e a obesidade foram definidos de acordo com os critérios internacionais.¹⁶

Atividade física, máxima absorção de oxigênio e tempo de tela

Os níveis de atividade física foram avaliados com o Questionário de Atividade Física para Crianças Mais Velhas (PAQ‐C). O questionário fornece uma medida geral da atividade física para pessoas entre 8 e 20 anos. O PAQ‐C é um questionário autoadministrado que consiste em nove itens classificados em um escala de cinco pontos. O escore resumido final da atividade PAQ‐C foi calculado da média dos nove itens. Portanto, cinco foi o possível maior escore e um o menor, um escore de cinco indicou alto nível de atividade física e um indicou baixo nível de atividade física. Pedimos que os entrevistados lembrassem a frequência e o tipo de atividade física que praticaram em cada um dos sete dias antes de responder o questionário. Estudos de validação constataram que o PAQ‐C é altamente confiável.¹⁷ Com base nesses escores, a amostra foi classificada em tercis de atividade física (baixa, média e alta).

A máxima absorção de oxigênio (VO₂max) foi estimada com um teste de corrida incremental de campo de esforço máximo de 20 m. O teste envolve correr entre duas linhas posicionadas a 20 m uma da outra. Os participantes começam em uma velocidade inicial de 8,5 km/h e aumentam sua velocidade em 0,5 km/h/min até que deixem de conseguir alcançar a linha em duas ocasiões consecutivas ou quando a participante deixa de manter o esforço físico necessário para continuar. A VO2max em relação à massa corporal (ml/kg/min) foi calculada com a fórmula estabelecida.¹⁸

Para determinar o sedentarismo com base no tempo de tela, pedimos que os participantes relatassem o número de horas por dia gasto assistindo TV/DVDs, na frente do computador, em smartphones, tablets ou outros dispositivos.

Adesão à dieta mediterrânea

A adesão à DM foi medida com a Avaliação do Índice de Qualidade da Dieta Mediterrânea (Kidmed),¹⁹ criado para estimar a adesão à DM por crianças e adultos jovens. O teste é composto de 16 itens dicotômicos (sim/não), dos quais 12 itens descrevem comportamentos compatíveis com a DM, por exemplo, “você usa azeite em casa?”, e quatro itens descrevem comportamentos compatíveis com a DM, por exemplo, “você come doces muitas vezes todos os dias?” As respostas afirmativas para os comportamentos compatíveis e incompatíveis com a DM foram pontuadas +1 w −1, respectivamente, considerando um possível escore máximo de 12. De acordo com o escore Kidmed, as dietas das crianças foram classificadas como ideais (≥ 8 pontos), precisa melhorar (4 a 7 pontos) e baixa qualidade (≤ 3 pontos).

Análise estatística

As médias e os desvios padrão são relatados em todas as variáveis. A normalidade dos dados foi aferida com o teste de Kolmogorov‐Smirnov com correção de Lillieforts e a homocedasticidade foi avaliada com o teste de Levene. Após verificar que as variáveis não foram distribuídas normalmente, os dados foram analisados com o teste U de U Mann‐Whitney para comparação entre dois grupos e o teste de Kruskal‐Wallis para comparações entre três grupos. As análises de regressão linear hierárquica foram usadas para determinar se a HRQoL em crianças pode ser prevista pelas variáveis medidas. A DM foi introduzida de forma gradual na primeira etapa, o IMC na segunda e a atividade física na terceira. O Pacote Estatístico para as Ciências Sociais (IBM Estatísticas SPSS para Windows, versão 22.0. NY, EUA) foi usado para analisar os dados com conjunto α em 0,05.

Resultados

As características descritivas da amostra do estudo são apresentadas na tabela 1. O teste U de Mann‐Whitney mostrou que os escores relatados do PAQ‐C e da VO₂max foram significativamente menores nas meninas do que nos meninos. Nenhuma diferença significativa foi encontrada no restante das variáveis.

Tabela 1.

Características básicas dos adolescentes

	Todos (n = 456)	Meninas (n = 235)	Meninos (n = 221)	valor de p
Idade (anos)	12,57 ± 1,17	12,57 ± 1,15	12,58 ± 1,19	0,846
Peso (kg)	47,53 ± 12,54	47,19 ± 11,65	47,87 ± 13,42	0,840
IMC (kg/m^2)	19,75 ± 3,85	19,84 ± 3,75	19,63 ± 3,97	0,492
AF (escore)	2,92 ± 0,64	2,76 ± 0,64	3,09 ± ,60	0,000
VO2Max (ml/kg/min)	41,91 ± 10,37	34,54 ± 8,20	48,24 ± 10,68	0,000
Tempo de Tela (horas)	1,71 ± 1,01	1,73 ± 0,96	1,68 ± 1,07	0,287
DM (escore)	7,87 ± 2,08	7,89 ± 2,05	7,86 ± 2,12	0,855
HRQoL (escore)	52,96 ± 8,21	52,58 ± 8,10	53,46 ± 8,22	0,137

Dados mostrados como média ± DP.

AF, atividade física; DM, dieta mediterrânea; IMC, índice de massa corporal; HRQoL, qualidade de vida relacionada à saúde; VO₂Max, máxima absorção de oxigênio.

A tabela 2 mostra as características descritivas da amostra de acordo com a adesão à DM, ao IMC e a AF. A análise de acordo com a adesão à DM revelou diferenças significativas nos níveis de AF, VO₂max e HRQoL e maior adesão à DM mostrou uma relação positiva em todos os casos. Os adolescentes com maior adesão à DM também relataram menor tempo de tela. A análise de acordo com o IMC mostrou valores significativamente maiores de AF, VO₂max e HRQoL em adolescentes com peso saudável em comparação com os adolescentes com sobrepeso ou obesos. Em termos de AF, os adolescentes que praticam AF apresentaram um VO₂max significativamente maior, adesão à DM e HRQoL e peso, IMC e tempo de tela significativamente menores.

Tabela 2.

Características dos adolescentes por adesão à dieta mediterrânea, índice de massa corporal e atividade física

	Adesão à DM				IMC
	Muito baixa (n = 8)	Precisa melhorar (n = 182)	Ideal (n = 265)	valor de p	Saudável (n = 345)	Sobrepeso (n = 76)	Obesidade (n = 25)	valor de p
Idade (anos)	13,00 ± 1,31	12,62 ± 1,14	12,53 ± 1,18	0,450	12,57 ± 1,17	12,54 ± 1,22	12,72 ± 1,14	0,558
Peso (kg)	57,60 ± 27,74	47,47 ± 12,72	47,32 ± 11,88	0,675	43,32 ± 8,69	57,17 ± 9,67	75,72 ± 12,55	0,000
IMC (kg/m^2)	22,34 ± 7,79	19,83 ± 3,92	19,61 ± 3,69	0,783	18,23 ± 2,02	23,47 ± 1,37	29,81 ± 3,57	0,000
AF (score)	2,67 ± ,80	2,81 ± ,66	3,00 ± ,61	0,003	2,96 ± ,65	2,82 ± ,61	2,61 ± ,45	0,008
VO2Max (ml/kg/min)	36,39 ± 8,37	39,34 ± 12,63	42,58 ± 10,90	0,024	43,65 ± 11,51	34,60 ± 9,81	33,15 ± 4,75	0,000
Tempo de tela (horas)	2,63 ± 1,51	1,87 ± 1,06	1,57 ± 0,93	0,001	1,68 ± 1,02	1,67 ± ,96	1,96 ± ,98	0,154
DM (escore)	1,75 ± 1,58	6,05 ± 0,99	9,30 ± 1,13	0,000	7,96 ± 2,01	7,91 ± 2,07	7,20 ± 2,48	0,373
HRQoL (escores)	41,55 ± 11,50	51,69 ± 7,87	54,25 ± 7,87	0,000	53,64 ± 7,87	51,97 ± 8,48	47,16 ± 9,31	0,001

	AF (tercis)
	Baixo (n = 150)	Médio (n = 154)	Alto (n = 151)	valor de p
Idade (anos)	12,93 ± 1,14	12,53 ± 1,16	12,26 ± 1,11	0,000
Peso (kg)	50,42 ± 12,90	48,06 ± 13,61	44,07 ± 10,10	0,000
IMC (kg/m^2)	20,45 ± 4,22	19,90 ± 4,21	18,87 ± 2,86	0,003
AF (score)	2,21 ± ,32	2,92 ± ,18	3,63 ± ,31	0,000
VO2Max (ml/kg/min)	37,17 ± 8,46	42,18 ± 10,15	46,19 ± 10,52	0,000
Tempo de tela (horas)	1,84 ± ,99	1,77 ± 1,03	1,51 ± 1,00	0,002
DM (escore)	7,40 ± 2,06	7,93 ± 2,15	8,26 ± 1,95	0,001
HRQoL (escores)	49,70 ± 7,48	52,48 ± 8,21	56,83 ± 7,19	0,000

Dados mostrados como média ± DP.

AF, atividade física; DM, dieta mediterrânea; HRQoL, qualidade de vida relacionada à saúde; IMC, índice de massa corporal; VO₂Max, máxima absorção de oxigênio.

A tabela 3 mostra os resultados da regressão hierárquica. A DM representou 4,6% da variância na HRQoL dos adolescentes. Uma maior adesão à DM foi associada a maiores escores de HRQoL. O IMC representou um adicional de 4,1% da variância e um maior IMC foi preditivo de menor HRQoL entre os adolescentes. Por fim, a AF explicou um adicional de 11,3% da variância na HRQoL dos adolescentes e um maior nível de AF está associado a maiores escores de HRQoL. Juntas, essas variáveis explicam 20% da variância na HRQoL dos adolescentes.

Tabela 3.

Fatores associados à qualidade de vida relacionada à saúde (escore total) de crianças em uma análise de regressão hierárquica (n = 456)

Variável preditora	Beta padronizado	R	R^2	Δ R^2	F	ΔF
Etapa 1		0,215	0,046	0,046	21,323^a
DM	0,215^a
Etapa 2		0,295	0,087	0,041	20,868^a	16,516^a
DM	0,202^a
IMC	−0,202^a
Etapa 3		0,447	0,200	0,113	36,432^a	61,782^a
DM	0,142^b
IMC	−0,140^b
AF	0,348^a

AF, atividade física; DM, dieta mediterrânea; IMC, índice de massa corporal.

a

p < 0,001.

b

p < 0,01.

Discussão

Até onde sabemos, este é o primeiro estudo que analisa a associação entre uma combinação de adesão à DM, IMC e AF com relação à HRQoL durante o primeiro estágio da adolescência. O principal achado deste estudo é que os comportamentos do estilo de vida saudável são razoavelmente bons preditores de HRQoL na adolescência (juntos, representam 20% da variância). Além disso, a variável preditora medida mais forte de HRQoL foi a AF, que explicou 11,3% da variância, mais do que a adesão à DM e o IMC juntos.

Poucos estudos estudaram a associação entre a adesão à DM e a HRQoL. Estudos anteriores em adultos constataram que a função mental e física autopercebida está diretamente associada à adesão à DM.¹¹ Durante o período da adolescência, apenas um estudo recente conduzido na Grécia revelou uma associação positiva significativa entre a adesão à DM e a HRQoL (Beta = 0,210).¹² Seguir a DM está inversamente associado a várias doenças crônicas.²⁰ Adicionalmente, os adolescentes que normalmente não seguem uma DM tendem a ser de um nível socioeconômico mais baixo.¹⁹ Como resultado, eles tendem a ter menos acesso a alguns dos componentes saudáveis da DM, como frutas, verduras, peixe ou azeite. Uma situação socioeconômica mais baixa tem sido associada a saúde física e geral mais fraca.²¹ Considerando que a maior parte de nossa amostra morou em áreas socioeconômicas média‐alta, esses fatores provavelmente não exercem grande influência sobre nossos achados. As pessoas que seguem uma DM também são mais propensas a seguir outros aspectos do estilo de vida mediterrâneo, como usar o horário de almoço para comunicação social com família e amigos. Isso pode pelo menos explicar parcialmente as relações entre a adesão à DM e os aspectos sociais da HRQoL.

Os resultados relacionados ao IMC e à HRQoL são controversos. Este estudo constatou que um maior IMC está relacionado a menores escores na HRQoL. Estudos anteriores que compararam a HRQoL pediátrica em diferentes categorias de peso IMC de adolescentes não encontraram diferenças significativas de acordo com a categoria de peso.²² Em contrapartida, outros estudos constataram que adolescentes obesos têm um nível menor de HRQoL do que os adolescentes com peso saudável.²³ Muitos adolescentes com sobrepeso podem sofrer estigma relacionado ao peso e discriminação social como resultado do sobrepeso, o que pode reduzir sua HRQoL.²⁴

Este estudo também identificou que os níveis elevados de AF estão relacionados à alta HRQoL em congruência com outra pesquisa publica.²⁵ Um estudo prospectivo anterior mostrou uma associação bidirecional entre a AF e a HRQoL em adolescentes, no qual a prática total de AF mostrou fortemente alta HRQoL e HRQoL positiva mostrou prática de níveis recomendados de AF.²⁶ Isso pode resultar da influência positive da AF sobre a função psicológica e social e sobre a proteção contra depressão.²⁷

A atividade física tem uma influência mais forte do que a adesão à DM e o IMC e deve ser considerada o foco principal da intervenção com vistas à HRQoL em adolescentes. Um estudo de intervenção recente que envolveu adolescentes com sobrepeso e obesos investigou as correlações entre as mudanças na HRQoL e no IMC ou na AF após um programa de perda de peso de 24 meses. Os resultados mostraram que as mudanças de longo prazo na AF explicaram 30% da variação na HRQoL de modo geral (p = 01), ao passo que as mudanças no IMC não foram associadas a uma mudança na HRQoL. Isso indica que a AF pode ter uma influência positiva sobre a HRQoL, mesmo sem uma mudança substancial na composição corporal.²⁸

Uma limitação desta pesquisa é o modelo transversal, que impede que as relações causais sejam investigadas. Adicionalmente, o uso de autorrelato para avaliar várias variáveis introduz a possibilidade de erro de medição. Contudo, como o PAQ‐C e Kidmed demonstraram anteriormente alta validade e confiabilidade nessa população, acreditamos que isso deve ter pouco impacto sobre as conclusões. Além disso, não conseguimos avaliar a situação socioeconômica (SSE) dos indivíduos no estudo. Todas as escolas estavam localizadas em uma área socioeconômica média‐alta, com base nas informações contidas no projeto educacional do centro ou da escola. Consequentemente, as escolas devem ser pelo menos comparáveis; contudo, estudos futuros devem medir a SSE, quando possível.

Apesar dessas limitações, este é o primeiro estudo, até onde sabemos, que analisa as associações entre a adesão à DM, AF e IMC com relação à HRQoL dos adolescentes.

Este estudo sugere que a AF, o IMC e a adesão à DM são importantes componentes a considerar ao visar melhorias na HRQoL dos adolescentes e a AF é o componente com maior influência. As políticas que promovem a dieta mediterrânea e recomendam atividade física devem melhorar a HRQoL dos adolescentes. São necessários estudos longitudinais para explorar ainda mais a associação entre esses componentes com relação à HRQoL.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.