Influence of passive smoking on learning in elementary school

Abstract

Objective

To analyze the association between household smoking and the development of learning in elementary schoolchildren.

Methods

Cross‐sectional study with 785 students from the 2nd to the 5th year of elementary school. Students were evaluated by the School Literacy Screening Protocol to identify the presence of learning disabilities. Mothers/guardians were interviewed at home through a validated questionnaire. Descriptive and bivariate analysis, as well as multivariate Poisson regression, were performed.

Results

In the final model, the variables associated with learning difficulties were current smoking at the household in the presence of the child (PR = 6.10, 95% CI: 4.56 to 8.16), maternal passive smoking during pregnancy (PR = 1.46, 95% CI: 1.07 to 2.01), students attending the 2nd and 3rd years of Elementary School (PR = 1.44, 95% CI: 1.10 to 1.90), and being children of mothers with only elementary level education (PR = 1.36, 95% CI: 1.04 to 1.79).

Conclusion

The study demonstrated an association between passive exposure to tobacco smoke and learning difficulties at school.

Resumo

Objetivo

Analisar a associação entre o tabagismo domiciliar e o desenvolvimento da aprendizagem em escolares do ensino fundamental.

Métodos

Estudo transversal, com 785 escolares do 2° ao 5° ano do ensino fundamental. Os alunos foram avaliados por meio do Protocolo de Triagem de Letramento Escolar, para identificar a presença de dificuldades de aprendizagem. As mães/responsáveis foram entrevistadas no domicílio por meio de questionário validado. Foram feitas análises descritiva, bivariada e regressão múltipla de Poisson.

Resultado

No modelo final, as variáveis associadas às dificuldades de aprendizagem foram tabagismo atual domiciliar na presença do filho (RP = 6,10; IC 95% 4,56‐8,16), tabagismo passivo materno durante a gestação (RP = 1,46; IC 95% 1,07‐2,01), alunos pertencerem ao 2° e 3° ano do ensino fundamental (RP = 1,44; IC 95% 1,10‐1,90) e serem filhos de mães com apenas o nível fundamental de escolaridade (RP = 1,36; IC 95% 1,04‐1,79).

Conclusão

O estudo evidenciou associação entre a exposição passiva ao tabaco e as dificuldades de aprendizagem nos escolares.

Introdução

O desenvolvimento da leitura e da escrita pela criança resulta da interação entre suas características biológicas e os múltiplos fatores socioculturais familiares.¹ Uma das principais influências negativas nesse processo é a exposição da criança à fumaça de cigarro devido à sua interferência nos diversos processos fisiológicos e funções cognitivas relacionadas à aprendizagem.^2–4 No Brasil e outros países com altas prevalências de tabagismo,⁵ essa exposição é um importante problema de saúde pública.

A fumaça domiciliar do tabaco é o mais comum poluidor do ar intralar. Sua concentração pode variar, a depender do número de fumantes na residência e também do número de cigarros fumados por eles. A intensa exposição a esse tipo de poluição do ar pode levar a incapacidades intelectuais e alterações cognitivas nas crianças, além de produzir outros efeitos deletérios relacionados à saúde materno‐infantil, tais como aborto espontâneo, baixo peso ao nascer e prematuridade.⁶

O tabagismo materno durante a gestação pode levar ao amadurecimento precoce da placenta e à redução do seu aporte nutricional e provocar alterações no crescimento fetal. O monóxido de carbono e a nicotina presentes na fumaça do cigarro são rapidamente absorvidos pela placenta, afetam o desenvolvimento mental, intelectual, comportamental dessas crianças, além de outras complicações descritas na literatura.^7–9

Os mecanismos pelos quais o tabaco age sobre a função cognitiva ainda não são totalmente conhecidos. A exposição à fumaça do tabaco pode levar à hipóxia fetal devido ao aumento da concentração de monóxido de carbono sanguíneo e gerar efeitos neurotóxicos na criança em desenvolvimento neuropsicomotor.¹⁰ Desse modo, crianças nascidas de mães que fumam durante a gravidez e que são constantemente expostas à fumaça ambiental do cigarro, principalmente na primeira infância, apresentam maior risco de sofrer alterações em suas habilidades intelectuais, transtornos mentais e perdas auditivas,⁶ além da maior propensão a dificuldades na aprendizagem.²

Existe um crescente interesse na busca da compreensão dos múltiplos fatores que interferem no crescimento e no desenvolvimento neuropsicomotor das crianças se considerarmos as altas prevalências dos transtornos de aprendizagem em idade escolar. Também é importante a implantação de políticas públicas que reconheçam os efeitos deletérios do tabagismo passivo e ativo concomitante de adultos e crianças, tanto nos ambientes externos quanto nos domicílios familiares. Dessa maneira, o objetivo deste estudo foi analisar a associação entre o tabagismo domiciliar e o desenvolvimento da aprendizagem em escolares do ensino fundamental.

Métodos

Foi feito um estudo transversal em 785 escolares de sete escolas públicas urbanas municipais e estaduais de Campo Verde. O município fica na Região Sudeste do Estado de Mato Grosso, com área de 4.795 km², altitude de 736 metros acima do nível do mar e população de 31 mil habitantes, e apresenta o maior PIB agropecuário do Brasil, devido à grande produção de soja, algodão, milho, sorgo, girassol e frango de corte.¹¹

A seleção da amostra foi feita por meio de amostragem aleatória simples dos escolares a partir dos dados da Secretaria Municipal de Educação. Em 2012 a rede de alunos dos anos iniciais do ensino fundamental (2° ao 5° ano) era composta por 1.732 escolares distribuídos em sete escolas. Para o cálculo do tamanho amostral considerou‐se o número de escolas e a proporção de alunos matriculados nas diferentes séries do ensino fundamental. Estimou‐se uma prevalência de 15% de adultos fumantes,¹² intervalo de confiança de 95%, poder estatístico de 80%, frequência de desfecho esperado nos não expostos de 9%, relação de quatro não expostos para um exposto e razão de prevalência detectável de 2. O tamanho final da amostra compreendeu 790 participantes, 718 escolares adicionados de 10% por previsão de perdas (72). Como critérios de inclusão, selecionaram‐se crianças que eram alunas regulares dessas escolas. Foram excluídos os alunos com deficiências mental, auditiva e visual e com distúrbios psiquiátricos, pré‐identificados pelos serviços de saúde especializados do SUS municipal e reportados à equipe de educação especial da Secretaria Municipal de Educação. Houve uma perda de cinco participantes por recusa dos responsáveis pelos alunos em participar do estudo.

A coleta de dados ocorreu em duas etapas: na primeira os escolares participaram do Protocolo de Triagem de Letramento Escolar¹³ para avaliação das dificuldades de aprendizagem, aplicado pela pesquisadora principal em sua própria escola. Esse protocolo é constituído de 10 questões sobre tarefas de emparelhamento de letras, palavras e números, seriação para identificação de letras, palavras e números, menção de letras e palavras, escrita do nome e do sobrenome, escrita de letras e palavras, ditado de palavras, leitura de palavras, leitura de frases e cloze de frases (foram apresentadas cinco frases com uma lacuna em cada uma e um quadro de apoio, a ser usado para completar essas frases; o escolar deveria preenchê‐las de modo a dar sentido a elas). A pontuação máxima que um escolar pode atingir é de 30 pontos e a mínima, nenhum ponto. Posteriormente, os escolares que tiveram desempenho acima da mediana dessa pontuação foram considerados como de “status normal” de aprendizagem e até a mediana (20,5) como “status alterado” para o desenvolvimento da aprendizagem.

Na segunda etapa foram coletadas informações no domicílio dos escolares com cada mãe ou responsável pela criança. Esses dados foram usados para a caracterização do status de exposição ao tabagismo materno e do filho pelo questionário Fagerström,¹⁴ adaptado¹⁵ e validado¹⁶ para a língua portuguesa. Nessa fase contou‐se com o auxílio de oito alunos de graduação do curso de pedagogia da Faculdade Cândido Rondon, de Campo Verde, previamente treinados para essa atividade.

As informações sobre tabagismo passivo da criança e fatores associados foram obtidas por meio da aplicação de um questionário dividido em sete partes: a primeira e a segunda referiam‐se às questões relacionadas aos dados de identificação do escolar e da mãe. A terceira abrangia questões referentes aos dados gestacionais do escolar, como pré‐natal, tipo de parto, idade e peso ao nascer; hábitos de consumo materno, como álcool, tabaco, drogas e medicação. A quarta referia‐se às informações sociodemográficas, incluindo posse de bens, escolaridade paterna, renda familiar, número de moradores por domicílio e classe econômica segundo a Associação Brasileira de Empresas de Pesquisas (Abep).¹⁷ A quinta e a sexta continham perguntas relativas ao tabagismo: história atual ou pregressa da mãe, do pai ou de outros moradores da residência e uso do tabaco dentro do domicílio. A sétima era referente aos fatores associados às dificuldades de aprendizagem.

Os dados foram digitados com dupla entrada no programa Epi‐Info 7.0 (Epi Info™, GA, EUA) e pelo aplicativo Data Compare desse mesmo programa foram detectados e corrigidos os erros de digitação.

Na análise bivariada foram identificadas as associações brutas por meio do teste de qui‐quadrado para razão de prevalência, com intervalo de 95% de confiança pelo método de Mantel‐Haenszel ou teste exato de Fisher, quando indicado. Também foram testadas possíveis interações e confusões por meio de análises estratificadas, com o uso como variáveis estratificadoras daquelas que a literatura refere como importantes.

A análise de regressão múltipla de Poisson foi feita em blocos (Bloco 1 – Variáveis sociodemográficas dos escolares; Bloco 2 – Variáveis sociodemográficas maternas; Bloco 3 – Variáveis gestacionais e Bloco 4 – Tipo de tabagismo materno), incluindo‐se em cada bloco todas as variáveis que apresentaram p‐valor menor do que 0,20 na análise bivariada por meio do método passo a passo forward. Foram mantidas no modelo final as variáveis com nível de significância menor do que 0,05. Os dados foram analisados por meio dos programas estatísticos EPI Info 7.0 (Epi Info™, GA, EUA) e Stata versão 13.0 (StataCorp. 2013. Stata Statistical Software: Release 13. College Station, TX, EUA).

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em seres humanos do Hospital Julio Müller, sob o n° 45671. Todos os envolvidos na pesquisa assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme a resolução n° 196/96 da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Conep).

Resultados

Dos 790 alunos elegíveis para o estudo foram excluídos cinco, devido à recusa da mãe em participar ou pela mudança de endereço no decorrer da coleta de dados. Restaram 785, sete e 11 anos (tabela 1). A prevalência de dificuldades de aprendizagem por meio das provas de letramento foi de 19,1%. Quanto às características sociodemográficas, 56,4% eram do sexo masculino, 67% tinham até nove anos, 55,3% pertenciam até o 3° ano do ensino fundamental e a cor branca foi a de maior ocorrência (46,2%).

Tabela 1.

Distribuição dos escolares segundo as características sociodemográficas, município de Campo Verde (MT), 2012 (n = 785)

Variáveis	N	%
Variáveis sociodemográficas dos escolares
Dificuldades de aprendizagem
Normal	635	80,9
Alterada	150	19,1
Sexo
Masculino	443	56,4
Feminino	342	43,6
Idade
7 anos	120	15,2
8 anos	177	22,5
9 anos	229	29,3
10 anos	188	23.8
11 anos	71	9,2
Escolaridade
2° ano	227	28,9
3° ano	207	26,4
4° ano	174	22,2
5° ano	177	22,5
Etnia/Cor
Branca	363	46,2
Negra	69	8,8
Parda	349	44,5
Amarela	4	0,5
Dificuldades de aprendizagem
Normal	635	80,9
Alterada	150	19,1

Na análise bivariada, alunos do sexo masculino (RP = 1,33; IC 95% 0,99‐1,80), pertencentes ao 2° e 3° ano do nível fundamental (RP = 1,52; IC 95% 1,12‐2,07) e da etnia não branca (RP = 1,48; IC 95% 1,10‐2,01) foram associados estatisticamente com dificuldades de aprendizagem. Em relação às variáveis maternas, filhos de mães com menos de 30 anos (RP = 1,74; IC 95% 1,29‐2,36), analfabetas (RP = 6,12; IC 95% 2,72‐13,78) ou com o nível fundamental de escolaridade (RP = 2,76; IC 95% 1,32‐5,74), quando comparados com filhos de mães que têm o nível superior, da etnia não branca (RP = 1,48; IC 95% 1,09‐1,99), foram associados com dificuldades de aprendizagem. Também foram associadas às dificuldades de aprendizagem crianças filhas de mães que viviam sem companheiro (RP = 1,65; IC 95% 1,19‐2,30) e que pertenciam às classes econômicas D (RP = 4,34; IC 95% 0,62‐29,87) e E (RP = 5,54; IC 95% 0,80‐38,18), quando comparadas com crianças filhas de mães pertencentes à classe B (tabela 2).

Tabela 2.

Dificuldade de aprendizagem entre escolares do ensino fundamental: razão de prevalência (RP) e intervalo de confiança (IC 95%) em relação às variáveis sociodemográficas e gestacionais. Campo Verde (MT), 2012 (n = 785)

	Prevalência de dificuldades de aprendizagem
	n/N	%	RP^c bruto (IC95%)	Valor de p
Variáveis sociodemográficas dos escolares
Sexo
Feminino	55/342	16,1	1,00
Masculino	95/443	21,4	1,33 (0,99‐1,80)	0,058
Faixa etária
11 anos	12/71	16,9	1,00
7 e 8 anos	73/297	24,6	1,45 (0,83‐2,53)	0,168
9 e 10 anos	65/417	15,6	0,92 (0,52‐1,62)	0,779
Escolaridade
4° e 5° ano	52/351	14,8	1,00
2° e 3° ano	98/434	22,6	1,52 (1,12‐2,07)	< 0,001
Etnia/Cor
Branca	55/363	15,2	1,00
Não branca	95/422	22,5	1,48 (1,10‐2,01)	0,009
Variáveis sociodemográficas maternas
Faixa etária (anos)
≥ 30	106/634	16,7	1,00
< 30	44/151	29,1	1,74 (1,29‐2,36)	< 0,001
Escolaridade^a
Nível superior	7/78	9,0	1,00
Analfabeto	11/20	55,0	6,12 (2,72‐13,78)	< 0,001
Nível fundamental	78/315	24,8	2,76 (1,32‐5,74)	0,002
Nível médio	54/372	14,5	1,62 (0,76‐3,42)	0,194
Etnia
Branca	57/373	15,3	1,00
Não branca	93/412	22,6	1,48 (1,09‐1,99)	0,009
Estado civil
Com companheiro	116/667	17,4	1,00
Sem companheiro	34/118	28,8	1,65 (1,19‐2,30)	0,003
Religião
Católica	87/490	17,8	1,00
Não católica	63/295	21,4	1,20 (0,90‐1,60)	0,214
Classe econômica^b
B	1/23	4,3	1,00
C	21/154	13,6	3,13 (0,44‐22,21)	0,181
D	67/355	18,9	4,34 (0,62‐29,87)	0,057
E	61/253	24,1	5,54 (0,80‐38,18)	0,018

Variáveis	Prevalência de dificuldades de aprendizagem
	n/N	%	RP bruto (IC 95%)	Valor P
Pré‐natal
Sim	148/779	19,0	1,00
Não	2/6	33,3	1,75 (0,56‐5,49)	0,322
Número consultas
≥ 6	133/748	17,8	1,00
< 6	17/37	45,9	2,58 (1,76‐3,78)	< 0,001
Tipo de parto
Normal	91/475	19,2	1,00
Cesárea	59/309	19,1	0,99 (0,74‐1,34)	0,982
Baixo peso ao nascer
Não	144/769	18,7	1,00
Sim	6/16	37,5	2,00 (1,04‐3,83)	0,059
Prematuro
Não	138/716	19,3	1,00
Sim	12/69	17,4	0,90 (0,52‐1,54)	0,704
Uso de álcool
Não	129/735	17,6	1,00
Sim	21/50	42,0	2,39 (1,67‐3,43)	< 0,001
Uso de drogas
Não	148/779	19,0	1,00
Sim	2/5	40,0	2,10 (0,71‐6,22)	0,234
Uso de medicação
Não	140/749	18,7	1,00
Sim	10/36	27,8	1,48 (0,85‐2,57)	0,176
Doenças gestacionais
Não	138/754	18,3	1,00
Sim	12/31	38,7	2,11 (1,32‐3,38)	0,004

a

Qui‐quadrado para tendência < 0,023.

b

Qui‐quadrado para tendência < 0,013.

c

Razão de prevalência.

Em relação às variáveis gestacionais (tabela 3), a dificuldade de aprendizagem demonstrou‐se estatisticamente associada a filhos de gestações com menos de seis consultas de pré‐natal (RP = 2,58, IC 95% 1,76‐3,78), nascidos com baixo peso (RP = 2,00; IC 95% 1,04‐3,83), de mães que fizeram uso de álcool durante a gestação (RP = 2,39; IC 95% 1,67‐3,43) e que tiveram alguma doença gestacional (RP = 2,11; IC 95% 1,32‐3,38).

Tabela 3.

Dificuldade de aprendizagem entre escolares do ensino fundamental: razão de prevalência (RP) e intervalo de confiança (IC 95%) em relação ao tabagismo materno. Campo Verde (MT), 2012 (n = 785)

Variáveis	Prevalência de dificuldades de aprendizagem
	n/N	%	RP^a bruto (IC 95%)	Valor de P^b
Tabagismo atual domiciliar na presença do filho
Não tabagista	54/615	8,8	1,00
Tabagista	36/53	67,9	7,73 (5,64‐10,60)	< 0,001
Tabagista passivo	53/83	63,9	7,27 (5,38‐9,83)	< 0,001
Ex‐tabagista	7/34	20,6	2,34 (1,15‐4,75)	0,022
Tabagismo durante a gestação
Tabagista
Não	137/753	18,2	1,00
Sim	13/32	40,6	2,23 (1,43‐3,48)	0,001
Tabagista passivo
Não	118/698	16,9	1,00
Sim	32/87	36,8	2,15 (1,57‐3,00)	< 0,001
Tabagismo durante a amamentação
Tabagista
Não	138/754	18,3	1,00
Sim	12/31	38,7	2,11 (1,32‐3,37)	0,004
Tabagista passivo
Não	120/707	16,9	1,00
Sim	30/76	39,5	2,32 (1,68‐3,21)	< 0,001

a

Razão de prevalência.

b

Qui‐quadrado para tendência <0,001.

Quanto ao tabagismo atual domiciliar na presença do filho, observou‐se que filhos de mães ex‐tabagistas (RP = 2,34; IC 95% 1,15‐4,75), de mães tabagistas passivas (RP = 7,27; IC 95% 5,38‐9,83) ou de mães tabagistas atuais (RP = 7,73; IC 95% 5,64‐10,60) foram associados às dificuldades de aprendizagem. Em relação ao tabagismo materno durante o período gestacional, filhos de mães tabagistas (RP = 2,23; IC 95% 1,43‐3,48) e filhos de mães tabagistas passivas (RP = 2,15; IC95% 1,57‐3) tiveram maior ocorrência de dificuldades de aprendizagem. Quanto ao tabagismo durante a amamentação, filhos de mães tabagistas (RP = 2,11; IC 95% 1,32‐3,37) ou de mães tabagistas passivas (RP = 2,32; IC 95% 1,68‐3,21) também tiveram filhos associados às dificuldades de aprendizagem (tabela 4).

Tabela 4.

Regressão múltipla de Poisson para o tabagismo materno e as dificuldades de aprendizagem dos escolares do ensino fundamental de Campo Verde (MT), 2012 (n = 785)

Variáveis	RP ajustadas^a (95%)
Tabagismo atual domiciliar na presença do filho
Não	1,00
Sim	6,10 (4,56‐8,16)
Tabagismo passivo gestacional
Não	1,00
Sim	1,46 (1,07‐2,01)
Escolaridade do aluno
4° e 5° ano	1,00
2° e 3° ano	1,44 (1,10‐1,90)
Escolaridade maternal
Nível médio e superior	1,00
Nível fundamental	1,36 (1,04‐1,79)

a

Razão de prevalência ajustada por etilismo e escolaridade do aluno.

Na tabela 4 encontram‐se os resultados do modelo final de Poisson. Mantiveram‐se associadas às dificuldades de aprendizagem o tabagismo atual domiciliar na presença do filho (RP = 6,10; IC = 4,56‐8,16), tabagismo passivo materno durante a gestação (RP = 1,46; IC = 1,07‐2,01), alunos pertencentes ao 2° e 3° ano do ensino fundamental (RP = 1,44; IC = 1,10‐1,90) e filhos de mães apenas com o nível fundamental de escolaridade (RP = 1,36; 1,04‐1,79).

Discussão

Os resultados encontrados neste estudo confirmaram as associações entre a dificuldade de aprendizagem em escolares expostos tanto ao tabagismo ativo quanto passivo materno. O fato de se ter pais fumantes leva a maiores ocorrências de dificuldades de aprendizagem, problemas de comportamento e a dificuldades de linguagem na criança.^2–4,16 Kabir et al.,³ em um Inquérito Nacional de Saúde da Criança nos Estados Unidos, confirmaram maiores prevalências de distúrbios neurocomportamentais de dificuldades de aprendizagem associados ao tabagismo passivo. Linet et al.,⁸ em artigo de revisão sistemática, avaliaram 24 estudos sobre uso de tabaco durante a gestação e seu efeito sobre o transtorno de déficit de atenção e doenças associadas. Além da associação de tabagismo materno e déficit de atenção, esses autores encontraram associações com hiperatividade e distúrbios de aprendizagem das crianças avaliadas. Importante destacar que todo o período de exposição ao tabaco, tanto o pré‐natal da mãe quanto o pós‐natal do recém‐nascido, pode ser responsável pelos efeitos deletérios sobre o desenvolvimento de aprendizagem da criança. A inalação de fumaça do tabaco produz uma diminuição da oxigenação e do fluxo de nutrientes para o feto e prejudica especialmente as atividades normais do sistema nervoso central e periférico.⁸

Houve maior prevalência de alunos com dificuldades de aprendizagem nos anos iniciais do ensino fundamental (2° e 3° ano). Nesse sentido, Sousa e Maluf¹⁸ sustentam que a automatização do processo de aprendizagem da leitura e escrita ocorre continuamente, sugerem que nos anos iniciais de estudo essas dificuldades são maiores e que com o transcorrer dos demais anos de ensino ocorra uma melhoria continuada do comportamento e dos aspectos cognitivos do aprendizado.

Encontrou‐se associação entre baixa escolaridade materna e maiores prevalências de dificuldades de aprendizagem dos filhos. Semelhantemente ao nosso estudo, Jackson,¹⁹ em estudo longitudinal que acompanhou mães negras de famílias de risco social e avaliou as características do comportamento e desenvolvimento cognitivo de seus filhos, encontrou que filhos de mães em situação de baixa empregabilidade apresentaram maior incidência de problemas de desenvolvimentos cognitivos, sempre condicionados aos menores níveis de escolaridade dessas mães.

Também foi identificada a associação entre baixo nível socioeconômico das mães e ocorrência de dificuldades de aprendizagem. Concordantemente com outros estudos, escolares filhos de mães sem companheiro foram mais associados a dificuldades de aprendizagem.^19,20 Sganzerla et al.²¹ destacam o papel da família e da importância da presença do companheiro para a estabilidade emocional e financeira, e, consequentemente, o melhor desenvolvimento intelectual dos filhos.

Quanto às variáveis relacionadas à gestação das crianças, filhos de mães que fizeram menos de seis consultas de pré‐natal foram associados à maior ocorrência de dificuldades de aprendizagem. O Ministério da Saúde recomenda no mínimo sete consultas durante a gestação.²² Entre os efeitos positivos relacionados ao acompanhamento das gestantes estão a redução da morbimortalidade infantil e melhores prognósticos durante o parto e primeira infância do recém‐nascido, incluindo o melhor desenvolvimento neuropsicomotor.²³

A ocorrência de doenças no período gestacional também foi associada a maiores prevalências de dificuldades de aprendizagem. Diversas doenças gestacionais, como rubéola e toxoplasmose, entre outras, são associadas a maior ocorrência de óbitos fetais, retardo no crescimento intrauterino e sequelas no desenvolvimento intelectual das crianças acometidas.²⁴ Isso sugere que estss mesmas situações possam ter ocorrido no presente estudo.

O uso de álcool durante a gestação foi associado com dificuldades de aprendizagem. Essa ingestão é frequentemente associada a efeitos deletérios no neurodesenvolvimento do feto, que variam desde déficit cognitivo e dificuldades na aprendizagem até deficiência mental severa.²⁵ O etilismo social é frequentemente associado ao hábito de fumar²⁶ e essa interação nos direcionou a inclusão do uso de álcool materno para a melhoria do ajuste da modelo de regressão na análise de dados.

Há de se ter cuidado na interpretação da associação entre a etnia não branca e dificuldade de aprendizagem encontrada no presente estudo. Também não se pode excluir a ocorrência de provável confusão entre classe social e etnia (cor da pele).²⁷ Dados do IBGE¹¹ indicam que a maioria da população brasileira de pardos e negros pertence às camadas socioeconômicas mais baixas, com maiores dificuldades de acesso à escola, o que poderia propiciar uma associação espúria entre etnia e dificuldade de aprendizagem. Outra provável confusão que pode ter ocorrido foi entre baixa adesão ao acompanhamento pré‐natal e baixo peso ao nascer.²⁸

Convém lembrar que nos estudos transversais os fatores de exposição e o desfecho são determinados simultaneamente. Recomenda‐se parcimônia na interpretação das associações de causalidade. Um possível viés de memória das mães ao responderem o questionário com dados recordatórios sobre gestação e hábitos anteriores também pode ter ocorrido. Nesses casos, estudos longitudinais de acompanhamento de exposição são mais recomendados para o apontamento de associações entre variáveis de exposição (tabagismo) e variável resposta (dificuldade de aprendizagem).²⁹

No que se refere ao instrumento usado para aferição do letramento escolar, esse foi avaliado de maneira criteriosa por profissionais de instituição de ensino e pesquisa de referência. Isso sugere que seus resultados foram reprodutíveis e considerados consistentes para uso como método de avaliação de desempenho escolar. Apesar disso, tem‐se como limitação a sua não validação e publicação em periódico de importância nessa área de conhecimento. Há, assim limitações relacionadas aos vieses que possam ter ocorrido com o uso desse instrumento. Finalmente, a forte associação encontrada entre o tabagismo atual domiciliar e dificuldade de aprendizagem de escolares no modelo final pode ter tornado sem significâncias estatísticas as associações com os demais tipos de tabagismo, mesmo que sejam importantes para a ocorrência de dificuldades de aprendizagem.

Os resultados do presente estudo indicaram que a exposição ao tabagismo passivo foi associada à maior ocorrência de dificuldades de aprendizagem nos escolares estudados. Se faz necessária a proibição do uso de tabaco em todos os espaços públicos, bem como campanhas de educação em saúde sobre os efeitos deletérios do tabagismo passivo na saúde de populações sensíveis, em especial as crianças em idade escolar.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.