array:25 [
  "pii" => "S2255553617300344"
  "issn" => "22555536"
  "doi" => "10.1016/j.jpedp.2017.03.005"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2017-09-01"
  "aid" => "482"
  "copyright" => "Sociedade Brasileira de Pediatria"
  "copyrightAnyo" => "2017"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 1
  "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/"
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "J Pediatr (Rio J). 2017;93:517-24"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 1067
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 111
      "HTML" => 720
      "PDF" => 236
    ]
  ]
  "Traduccion" => array:1 [
    "en" => array:20 [
      "pii" => "S0021755717302206"
      "issn" => "00217557"
      "doi" => "10.1016/j.jped.2016.11.009"
      "estado" => "S300"
      "fechaPublicacion" => "2017-09-01"
      "aid" => "482"
      "copyright" => "Sociedade Brasileira de Pediatria"
      "documento" => "article"
      "crossmark" => 1
      "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/"
      "subdocumento" => "fla"
      "cita" => "J Pediatr (Rio J). 2017;93:517-24"
      "abierto" => array:3 [
        "ES" => true
        "ES2" => true
        "LATM" => true
      ]
      "gratuito" => true
      "lecturas" => array:2 [
        "total" => 1594
        "formatos" => array:3 [
          "EPUB" => 99
          "HTML" => 1236
          "PDF" => 259
        ]
      ]
      "en" => array:12 [
        "idiomaDefecto" => true
        "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Original article</span>"
        "titulo" => "IL-6&#44; TNF-&#945;&#44; IL-10&#44; and nutritional status in pediatric patients with biliary atresia"
        "tienePdf" => "en"
        "tieneTextoCompleto" => "en"
        "tieneResumen" => array:2 [
          0 => "en"
          1 => "pt"
        ]
        "paginas" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "paginaInicial" => "517"
            "paginaFinal" => "524"
          ]
        ]
        "contieneResumen" => array:2 [
          "en" => true
          "pt" => true
        ]
        "contieneTextoCompleto" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "contienePdf" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "resumenGrafico" => array:2 [
          "original" => 0
          "multimedia" => array:7 [
            "identificador" => "fig0005"
            "etiqueta" => "Figure 1"
            "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
            "mostrarFloat" => true
            "mostrarDisplay" => false
            "figura" => array:1 [
              0 => array:4 [
                "imagen" => "gr1.jpeg"
                "Alto" => 1267
                "Ancho" => 3352
                "Tamanyo" => 225892
              ]
            ]
            "descripcion" => array:1 [
              "en" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cytokine values stratified into tertiles of height for age&#46; &#40;A&#41; IL-6 serum values&#59; &#40;B&#41; IL-10 serum values&#59; &#40;C&#41; TNF-&#945; serum values&#46; Children classified into the first and the second tertiles presented higher levels of IL-6 and IL-10 than those classified into the third tertile&#44; demonstrating the impairment in nutritional status &#40;as represented by height-for-age&#41;&#46; The line inside the box represents the median&#46; The upper and lower limits of the box represent the 25th and 75th percentiles&#44; respectively&#46; Upper and lower error bars represent the minimum and maximum values of the sample&#46; The asterisks and circles represent outliers&#46; &#951;&#44;2&#44; eta squared&#59; M&#44; median &#40;25th and 75th percentiles&#41;&#59; SDS-H&#47;A&#44; standard deviation score of height-for-age&#46;</p>"
            ]
          ]
        ]
        "autores" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "autoresLista" => "Maria Ines de Albuquerque Wilasco, Carolina Uribe-Cruz, Daniele Santetti, Gabriel Rodrigo Fries, Cristina Toscani Leal Dornelles, Themis Reverbel da Silveira"
            "autores" => array:6 [
              0 => array:2 [
                "nombre" => "Maria Ines de Albuquerque"
                "apellidos" => "Wilasco"
              ]
              1 => array:2 [
                "nombre" => "Carolina"
                "apellidos" => "Uribe-Cruz"
              ]
              2 => array:2 [
                "nombre" => "Daniele"
                "apellidos" => "Santetti"
              ]
              3 => array:2 [
                "nombre" => "Gabriel Rodrigo"
                "apellidos" => "Fries"
              ]
              4 => array:2 [
                "nombre" => "Cristina Toscani Leal"
                "apellidos" => "Dornelles"
              ]
              5 => array:2 [
                "nombre" => "Themis Reverbel da"
                "apellidos" => "Silveira"
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      "idiomaDefecto" => "en"
      "Traduccion" => array:1 [
        "pt" => array:9 [
          "pii" => "S2255553617300344"
          "doi" => "10.1016/j.jpedp.2017.03.005"
          "estado" => "S300"
          "subdocumento" => ""
          "abierto" => array:3 [
            "ES" => true
            "ES2" => true
            "LATM" => true
          ]
          "gratuito" => true
          "lecturas" => array:1 [
            "total" => 0
          ]
          "idiomaDefecto" => "pt"
          "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2255553617300344?idApp=UINPBA000049"
        ]
      ]
      "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0021755717302206?idApp=UINPBA000049"
      "url" => "/00217557/0000009300000005/v1_201709220054/S0021755717302206/v1_201709220054/en/main.assets"
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:20 [
    "pii" => "S2255553617300642"
    "issn" => "22555536"
    "doi" => "10.1016/j.jpedp.2017.06.003"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2017-09-01"
    "aid" => "505"
    "copyright" => "Sociedade Brasileira de Pediatria"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 1
    "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "J Pediatr &#40;Rio J&#41;. 2017;93:525-31"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 834
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 98
        "HTML" => 485
        "PDF" => 251
      ]
    ]
    "pt" => array:11 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Artigo Original</span>"
      "titulo" => "Performance of different diagnostic criteria of overweight and obesity as predictors of metabolic syndrome in adolescents"
      "tienePdf" => "pt"
      "tieneTextoCompleto" => "pt"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "en"
        1 => "pt"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "525"
          "paginaFinal" => "531"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "en" => true
        "pt" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "pt" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "pt" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Raphael Gon&#231;alves de Oliveira, Dartagnan Pinto Guedes"
          "autores" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Raphael Gon&#231;alves de"
              "apellidos" => "Oliveira"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Dartagnan Pinto"
              "apellidos" => "Guedes"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "pt"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S0021755717304746"
        "doi" => "10.1016/j.jped.2016.11.014"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => true
          "ES2" => true
          "LATM" => true
        ]
        "gratuito" => true
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0021755717304746?idApp=UINPBA000049"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2255553617300642?idApp=UINPBA000049"
    "url" => "/22555536/0000009300000005/v1_201709220128/S2255553617300642/v1_201709220128/pt/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:19 [
    "pii" => "S2255553617300654"
    "issn" => "22555536"
    "doi" => "10.1016/j.jpedp.2017.06.004"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2017-09-01"
    "aid" => "506"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 1
    "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "J Pediatr &#40;Rio J&#41;. 2017;93:508-16"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 1017
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 92
        "HTML" => 598
        "PDF" => 327
      ]
    ]
    "pt" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Artigo Original</span>"
      "titulo" => "Age at introduction of ultra&#8208;processed food among preschool children attending day&#8208;care centers"
      "tienePdf" => "pt"
      "tieneTextoCompleto" => "pt"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "en"
        1 => "pt"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "508"
          "paginaFinal" => "516"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "pt" => array:1 [
          "titulo" => "Idade de introdu&#231;&#227;o de alimentos ultraprocessados entre pr&#233;&#8208;escolares frequentadores de centros de educa&#231;&#227;o infantil"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "en" => true
        "pt" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "pt" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "pt" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0005"
          "etiqueta" => "Figura 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr1.jpeg"
              "Alto" => 1888
              "Ancho" => 3401
              "Tamanyo" => 358474
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "pt" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Curvas de sobrevida pelo estimador de Kaplan&#8208;Meier de vari&#225;veis associadas &#224; introdu&#231;&#227;o de alimentos ultraprocessados entre pr&#233;&#8208;escolares frequentadores de centros de educa&#231;&#227;o infantil de Macei&#243;&#44; Alagoas&#8211;2014&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Giovana Longo&#8208;Silva, Jonas Augusto C&#46; Silveira, R&#237;sia Cristina Egito de Menezes, Maysa Helena de Aguiar Toloni"
          "autores" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Giovana"
              "apellidos" => "Longo&#8208;Silva"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Jonas Augusto C&#46;"
              "apellidos" => "Silveira"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "R&#237;sia Cristina Egito de"
              "apellidos" => "Menezes"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Maysa Helena de Aguiar"
              "apellidos" => "Toloni"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "pt"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S0021755717304758"
        "doi" => "10.1016/j.jped.2016.11.015"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => true
          "ES2" => true
          "LATM" => true
        ]
        "gratuito" => true
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0021755717304758?idApp=UINPBA000049"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2255553617300654?idApp=UINPBA000049"
    "url" => "/22555536/0000009300000005/v1_201709220128/S2255553617300654/v1_201709220128/pt/main.assets"
  ]
  "pt" => array:21 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Artigo Original</span>"
    "titulo" => "IL&#8208;6&#44; TNF&#8208;&#945;&#44; IL&#8208;10&#44; and nutritional status in pediatric patients with biliary atresia"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "517"
        "paginaFinal" => "524"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "Maria Ines de Albuquerque Wilasco, Carolina Uribe&#8208;Cruz, Daniele Santetti, Gabriel Rodrigo Fries, Cristina Toscani Leal Dornelles, Themis Reverbel da Silveira"
        "autores" => array:6 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "Maria Ines de Albuquerque"
            "apellidos" => "Wilasco"
            "email" => array:1 [
              0 => "ineswilasco&#64;gmail&#46;com"
            ]
            "referencia" => array:3 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0010"
              ]
              2 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>"
                "identificador" => "cor0005"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "Carolina"
            "apellidos" => "Uribe&#8208;Cruz"
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "aff0015"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "Daniele"
            "apellidos" => "Santetti"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
                "identificador" => "aff0020"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:3 [
            "nombre" => "Gabriel Rodrigo"
            "apellidos" => "Fries"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">e</span>"
                "identificador" => "aff0025"
              ]
            ]
          ]
          4 => array:3 [
            "nombre" => "Cristina Toscani Leal"
            "apellidos" => "Dornelles"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">f</span>"
                "identificador" => "aff0030"
              ]
            ]
          ]
          5 => array:3 [
            "nombre" => "Themis Reverbel da"
            "apellidos" => "Silveira"
            "referencia" => array:3 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0010"
              ]
              2 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "aff0015"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:6 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Hospital de Cl&#237;nicas de Porto Alegre&#44; Centro de Pesquisa&#44; Laborat&#243;rio Experimental de Hepatologia e Gastroenterologia&#44; Porto Alegre&#44; RS&#44; Brasil"
            "etiqueta" => "a"
            "identificador" => "aff0005"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Universidade Federal do Rio Grande do Sul &#40;UFRGS&#41;&#44; Faculdade de Medicina&#44; Programa de P&#243;s&#8208;Gradua&#231;&#227;o em Sa&#250;de da Crian&#231;a e do Adolescente&#44; Porto Alegre&#44; RS&#44; Brasil"
            "etiqueta" => "b"
            "identificador" => "aff0010"
          ]
          2 => array:3 [
            "entidad" => "Universidade Federal do Rio Grande do Sul &#40;UFRGS&#41;&#44; Faculdade de Medicina&#44; Programa de P&#243;s&#8208;Gradua&#231;&#227;o em Gastroenterologia&#44; Porto Alegre&#44; RS&#44; Brasil"
            "etiqueta" => "c"
            "identificador" => "aff0015"
          ]
          3 => array:3 [
            "entidad" => "Universidade do Vale do Rio dos Sinos &#40;Unisinos&#41;&#44; Faculdade de Nutri&#231;&#227;o&#44; S&#227;o Leopoldo&#44; RS&#44; Brasil"
            "etiqueta" => "d"
            "identificador" => "aff0020"
          ]
          4 => array:3 [
            "entidad" => "Hospital de Cl&#237;nicas de Porto Alegre&#44; Centro de Pesquisa&#44; Laborat&#243;rio de Psiquiatria Molecular&#44; Porto Alegre&#44; RS&#44; Brasil"
            "etiqueta" => "e"
            "identificador" => "aff0025"
          ]
          5 => array:3 [
            "entidad" => "Hospital de Cl&#237;nicas de Porto Alegre&#44; Departamento de Pediatria&#44; Porto Alegre&#44; RS&#44; Brasil"
            "etiqueta" => "f"
            "identificador" => "aff0030"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor0005"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "Autor para correspond&#234;ncia&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "pt" => array:1 [
        "titulo" => "IL&#8208;6&#44; TNF&#8208;&#945;&#44; IL&#8208;10 e estado nutricional em pacientes pedi&#225;tricos com atresia biliar"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 1308
            "Ancho" => 3352
            "Tamanyo" => 226369
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "pt" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Valores das citocinas estratificadas em tercis de estatura para a idade&#58; a&#44; valores de IL&#8208;6 no soro&#59; b&#44; valores de IL&#8208;10 no soro&#59; c&#44; valores de TNF&#8208;&#945; no soro&#46;</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">As crian&#231;as classificadas no primeiro e segundo tercis mostraram maiores n&#237;veis de IL&#8208;6 e IL&#8208;10 do que aquelas classificadas no terceiro tercil&#44; o que demonstra o comprometimento do estado nutricional &#40;conforme representado pela estatura para a idade&#41;&#46; A linha dentro da caixa representa a mediana&#46; Os limites superiores e inferiores da caixa representam os percentis 25 e 75&#44; respectivamente&#46; As barras de erro superiores e inferiores representam os valores m&#237;nimos e m&#225;ximos da amostra&#46; Os asteriscos e c&#237;rculos representam discrepantes&#46;</p> <p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">¿<span class="elsevierStyleSup">2</span></span>&#44; eta quadrado&#59; M&#44; mediana &#40;percentis 25 e 75&#41;&#59; EDP&#8208;H&#47;A&#44; escore de desvio padr&#227;o da estatura para a idade&#46;</p>"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introdu&#231;&#227;o</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A atresia biliar &#40;AB&#41; &#233; uma colangiopatia idiop&#225;tica infantil caracterizada pela obstru&#231;&#227;o total das vias biliares&#46; Inflama&#231;&#227;o progressiva e a fibrose levam a cirrose biliar secund&#225;ria na maioria dos pacientes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a> A cirrose&#44; que representa o est&#225;gio terminal de muitas doen&#231;as hep&#225;ticas&#44; &#233; identificada histopatologicamente como um processo difuso de fibrose hep&#225;tica e forma&#231;&#227;o de n&#243;dulos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> A progress&#227;o da cirrose leva a um fornecimento irregular de nutrientes&#44; oxig&#234;nio e metab&#243;litos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a> Essas altera&#231;&#245;es afetam a s&#237;ntese de energia e o metabolismo&#44; afetam o estado nutricional de pacientes com doen&#231;a hep&#225;tica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> A patog&#234;nese da desnutri&#231;&#227;o na doen&#231;a hep&#225;tica &#233; multifatorial e a poss&#237;vel etiologia &#233; uma combina&#231;&#227;o de doen&#231;as como ingest&#227;o cal&#243;rica reduzida resultante de anorexia e restri&#231;&#245;es alimentares&#44; m&#225; absor&#231;&#227;o intestinal&#44; anormalidades no metabolismo de macronutrientes e aumento das citocinas pr&#243;&#8208;inflamat&#243;rias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> De fato&#44; a desnutri&#231;&#227;o &#233; reconhecida como um fator associado a aumento da morbidez e mortalidade nos per&#237;odos pr&#233; e p&#243;s&#8208;transplante de f&#237;gado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Crian&#231;as e adolescentes com doen&#231;a hep&#225;tica cr&#244;nica apresentam aumento nas necessidades energ&#233;ticas&#44; correspondem a 120&#8208;150&#37; de sua necessidade estimada de energia &#40;EER&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As citocinas e os fatores de crescimento conhecidamente desempenham um importante papel na cirrose&#46; A interleucina 6 &#40;IL&#8208;6&#41; tem sido associada a pioria no estado nutricional em pacientes cr&#244;nicos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Em pacientes com cirrose&#44; foi descrita uma associa&#231;&#227;o significativa do fator de necrose tumoral alfa &#40;TNF&#8208;&#945;&#41; e seus receptores com metabolismo energ&#233;tico&#44; sugere que a ativa&#231;&#227;o do sistema TNF&#8208;&#945; contribui para a s&#237;ndrome da anorexia&#8208;caquexia vista nesses pacientes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Por outro lado&#44; a interleucina 10 &#40;IL&#8208;10&#41; &#233; uma citocina com propriedades anti&#8208;inflamat&#243;rias e sua express&#227;o na AB &#233; controversa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A avalia&#231;&#227;o nutricional de pacientes com cirrose &#233; prejudicada pela presen&#231;a de organomegalia e edema e pela complexidade da interpreta&#231;&#227;o dos par&#226;metros laboratoriais comumente usados para avaliar a nutri&#231;&#227;o&#44; considerados anormais para doen&#231;a hep&#225;tica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;12</span></a> A avalia&#231;&#227;o nutricional de crian&#231;as com cirrose &#233; complicada pela presen&#231;a de reten&#231;&#227;o de l&#237;quidos&#44; hepatomegalia e esplenomegalia&#44; as quais podem distorcer as medidas antropom&#233;tricas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Considerando as associa&#231;&#245;es entre as citocinas e o estado nutricional&#44; eles podem ser biomarcadores indiretos para auxiliar na avalia&#231;&#227;o nutricional&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O objetivo deste estudo &#233; avaliar se h&#225; associa&#231;&#245;es entre a IL&#8208;6&#44; o TNF&#8208;a&#44; a IL&#8208;10 e a situa&#231;&#227;o nutricional em pacientes com cirrose secund&#225;ria a AB&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De dezembro de 2006 a dezembro de 2011&#44; 53 crian&#231;as com cirrose secund&#225;ria a AB e 33 crian&#231;as saud&#225;veis&#44; bem nutridas&#44; e controles pareados por sexo e idade foram recrutados no Hospital de Cl&#237;nicas de Porto Alegre&#46; A idade dos participantes variou de 4 meses a 17 anos&#46; Todos os participantes foram submetidos a avalia&#231;&#227;o do estado nutricional e conclu&#237;ram um question&#225;rio destinado a coletar dados cl&#237;nicos&#44; alimentares e demogr&#225;ficos&#46; Este estudo foi aprovado pelo Comit&#234; de &#201;tica e Pesquisa do Hospital de Cl&#237;nicas de Porto Alegre&#46; O estudo segue as normas da Resolu&#231;&#227;o 466&#47;12 que regem pesquisa em humanos&#46; O n&#250;mero CAEE &#233; 0317&#46;0&#46;001&#46;000&#8208;10&#46; Foi obtido o consentimento informado e por escrito dos pais ou respons&#225;veis legais de todas as crian&#231;as e adolescentes participantes&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Grupo de cirrose</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi feita a cirurgia de Kasai em todos os pacientes&#46; Dos 53 pacientes&#44; quatro foram temporariamente submetidos a drenagem &#40;dois com 4 meses e dois com 5 meses&#41;&#59; contudo&#44; todos eles apresentaram cirrose confirmada por bi&#243;psia feita em cirurgia&#46; Com rela&#231;&#227;o ao diagn&#243;stico de cirrose&#44; 39 &#40;73&#44;6&#37;&#41; foram submetidos a bi&#243;psia&#46; O restante dos pacientes n&#227;o apresentou doen&#231;as que os levassem a ser submetidos a um procedimento invasivo&#59; mesmo assim&#44; foram diagnosticados pela avalia&#231;&#227;o cl&#237;nica&#44; pelos testes bioqu&#237;micos e pelas altera&#231;&#245;es no ultrassom compat&#237;veis com cirrose&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os crit&#233;rios de exclus&#227;o foram presen&#231;a de qualquer outra doen&#231;a &#40;cr&#244;nica ou aguda&#41;&#44; infec&#231;&#227;o aguda&#44; febre no momento da coleta de sangue&#44; terapia antibi&#243;tica at&#233; 15 dias da coleta de sangue e terapia com esteroides&#46; Todos os participantes receberam vitaminas A&#44; D&#44; E e K&#44; minerais&#44; anti&#225;cidos e inibidores da bomba de pr&#243;tons&#44; se necess&#225;rio como parte do padr&#227;o de cuidado&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A gravidade da cirrose foi avaliada por meio da classifica&#231;&#227;o de Child&#8208;Pugh e dos escores da doen&#231;a hep&#225;tica terminal pedi&#225;trica &#40;PELD&#41; e do modelo para doen&#231;a hep&#225;tica terminal &#40;MELD&#41;&#46; Os pacientes foram categorizados em classe de Child&#8208;Pugh A &#40;doen&#231;a leve&#41;&#44; B &#40;doen&#231;a moderada&#41; e C &#40;doen&#231;a grave&#41;&#46; Para fins de uniformidade&#44; as categorias B e C foram agrupadas&#46; Os indiv&#237;duos de 12 anos ou menos tamb&#233;m foram avaliados pelos escores PELD&#44; ao passo que os participantes mais velhos foram avaliados por meio dos escores de MELD&#46; Em ambos os casos&#44; os valores mais elevados indicam doen&#231;a mais grave&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Grupo de controle</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos os participantes atribu&#237;dos ao grupo de controle foram crian&#231;as e adolescentes saud&#225;veis e bem nutridos&#44; agendados para serem submetidos a coleta de sangue para verifica&#231;&#245;es do bem&#8208;estar das crian&#231;as ou procedimentos cir&#250;rgicos menores&#46; Os crit&#233;rios de exclus&#227;o foram&#58; nascimento prematuro&#44; presen&#231;a de quaisquer outras condi&#231;&#245;es &#40;cr&#244;nicas ou agudas&#41;&#44; dieta restritiva e uso de medica&#231;&#227;o &#40;exceto ferro e vitaminas em doses profil&#225;ticas&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Avalia&#231;&#227;o do estado nutricional</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em ambos os grupos&#44; o estado nutricional foi avaliado por meio de medidas antropom&#233;tricas&#44; obtidas conforme descrito no Curso de Forma&#231;&#227;o em Avalia&#231;&#227;o do Crescimento Infantil da Organiza&#231;&#227;o Mundial de Sa&#250;de &#40;OMS&#41;&#46; O estado nutricional foi classificado com os escores de desvio padr&#227;o &#40;EDP&#41;&#44; de acordo com as Normas e Refer&#234;ncia da OMS&#46; Os par&#226;metros usados na classifica&#231;&#227;o do estado nutricional foram estatura para a idade &#40;H&#47;A&#41;&#44; espessura da prega cut&#226;nea do tr&#237;ceps para a idade &#40;TSF&#47;A&#41; e circunfer&#234;ncia do bra&#231;o m&#233;dio&#8208;superior para a idade &#40;MUAC&#47;A&#41;&#46; O par&#226;metro do &#237;ndice de massa corporal para a idade &#40;IMC&#47;A&#41; foi usado para classificar os controles como bem nutridos &#40;dados n&#227;o mostrados&#41;&#46; Os valores de EDP&#8208;IMC&#47;A fora dos limites de &#8722;2&#44;0 e &#43;2&#44;0 para crian&#231;as abaixo de 5 anos e fora dos limites de &#8722;2&#44;0 e &#43;1&#44;0 para crian&#231;as acima de 5 anos foram usados para definir boa nutri&#231;&#227;o no grupo de controle&#46; Subnutri&#231;&#227;o no grupo de cirrose foi considerada quando EDP&#8208;H&#47;A e ou EDP&#8208;TSF&#47;A foram iguais ou abaixo de &#8722;2&#44;0&#46; Os mesmos par&#226;metros usados na avalia&#231;&#227;o individual do estado nutricional no grupo de cirrose foram usados para comparar os resultados da avalia&#231;&#227;o entre os grupos&#46; O <span class="elsevierStyleItalic">software</span> Anthro da OMS&#44; vers&#227;o 3&#46;0&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> foi usado para calcular os dados antropom&#233;tricos para crian&#231;as abaixo de 5 anos&#44; ao passo que os dados das crian&#231;as acima de 5 anos e adolescentes foram calculados no conjunto de <span class="elsevierStyleItalic">softwares</span> de Par&#226;metros Antropom&#233;tricos AnthroPlus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> e Frisancho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> da OMS&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As dietas habituais dos participantes foram avaliadas por meio de um recordat&#243;rio alimentar de tr&#234;s dias &#40;dois dias da semana n&#227;o consecutivos e um dia de fim de semana&#41;&#46; Todos os recordat&#243;rios alimentares foram calculados no programa de computador Nutwin &#40;vers&#227;o 2&#46;5&#41;&#46; Ap&#243;s calcular a m&#233;dia de ingest&#227;o alimentar durante os tr&#234;s dias registrados&#44; foi determinada a EER&#44; considerando a idade&#44; a estatura e o peso dos pacientes&#44; de acordo com as recomenda&#231;&#245;es de ingest&#227;o diet&#233;tica de refer&#234;ncia &#40;IDR&#41; e refer&#234;ncia de ingest&#227;o di&#225;ria &#40;RID&#41;&#46; Ap&#243;s analisar o registro alimentar de tr&#234;s dias&#44; os pacientes que n&#227;o atingiram a meta m&#237;nima de 120&#37; das necessidades individuais recomendadas receberam complemento&#46; Aqueles que n&#227;o toleraram as necessidades energ&#233;ticas oralmente receberam suplementa&#231;&#227;o enteral e aqueles que n&#227;o puderam se alimentar sozinhos receberam nutri&#231;&#227;o enteral exclusiva&#59; 50 pacientes receberam alimenta&#231;&#227;o oral &#40;33&#44;9&#37; dos pacientes receberam complemento por f&#243;rmula hipercal&#243;rica&#41;&#59; dois pacientes receberam nutri&#231;&#227;o enteral e um recebeu os dois &#40;alimenta&#231;&#227;o oral e enteral&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Quantifica&#231;&#227;o de citocinas</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As amostras de sangue foram coletadas em jejum de pelo menos tr&#234;s horas&#46; O soro foi centrifugado por 10 minutos a 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g &#40;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41; e armazenado a &#8722;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C para an&#225;lise posterior&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A quantifica&#231;&#227;o de IL&#8208;6&#44; IL&#8208;10 e TNF&#8208;&#945; no soro foi analisada em duplicidade por citometria de fluxo &#8211; t&#233;cnica de Cytometric Bead Array&#44; de acordo com o protocolo do fabricante &#40;BD Biosciences&#44; EUA&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A avalia&#231;&#227;o dos biomarcadores foi feita juntamente com a avalia&#231;&#227;o nutricional&#44; e n&#227;o com a cirurgia de Kasai&#46; A avalia&#231;&#227;o nutricional e a coleta de sangue foram feitas com um intervalo de no m&#225;ximo uma semana&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">An&#225;lise estat&#237;stica</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As vari&#225;veis s&#227;o expressas como m&#233;dia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DP ou mediana&#46; O teste de Kolmogorov&#8208;Smirnov foi usado para avaliar a normalidade da distribui&#231;&#227;o de dados&#46; As vari&#225;veis distribu&#237;das normalmente foram comparadas por meio da an&#225;lise de vari&#226;ncia &#40;Anova&#41; e pelo teste <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student&#46; As vari&#225;veis assimetricamente distribu&#237;das foram analisadas por meio dos testes de Kruskal&#8208;Wallis e U de Mann&#8208;Whitney&#46; Os coeficientes de Spearman foram usados para testar a correla&#231;&#227;o&#46; A an&#225;lise de covari&#226;ncia &#40;Ancova&#41; foi usada para controlar os fatores de confus&#227;o entre as citocinas e os par&#226;metros nutricionais&#46; Para isso&#44; os par&#226;metros nutricionais foram estratificados em tercis e os n&#237;veis de citocina foram transformados em log para viabilizar o uso de um teste param&#233;trico&#46; A raiz quadrada do eta quadrado foi usada para estimar o efeito do tamanho e interpretada com base na escala de Pearson&#46; O n&#237;vel de signific&#226;ncia foi estabelecido em 5&#37; para todas as an&#225;lises&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Caracter&#237;sticas gerais</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o houve diferen&#231;as significativas entre os grupos em idade ou sexo&#46; A maioria dos pacientes foi classificada como classe de Child&#8208;Pugh A e apresentou escores de PELD&#47;MELD abaixo de 15 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com rela&#231;&#227;o ao quadro cl&#237;nico da doen&#231;a&#44; todos os pacientes &#40;100&#37;&#41; apresentaram esplenomegalia&#44; sete &#40;13&#44;2&#37;&#41; ascite&#44; 19 &#40;35&#44;8&#37;&#41; sangramento de varizes&#44; 31 &#40;58&#44;5&#37;&#41; icter&#237;cia evidente e 38 &#40;71&#44;7&#37;&#41; trombocitopenia&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Estado nutricional e avalia&#231;&#227;o diet&#233;tica</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os par&#226;metros nutricionais de interesse e os resultados da avalia&#231;&#227;o nutricional s&#227;o mostrados na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#46; Para avalia&#231;&#227;o da ingest&#227;o alimentar por meio da EER &#40;&#37;&#41;&#44; os participantes foram divididos em quatro faixas et&#225;rias&#58; 0&#8208;2&#44; 2&#8208;5&#44; 5&#8208;10 e &#62;10 anos&#46; A mediana &#40;intervalo interquartil&#41; da EER &#40;&#37;&#41; de cada faixa et&#225;ria foi de 122 &#40;97&#8208;162&#41;&#44; 106 &#40;85&#8208;128&#41;&#44; 88 &#40;77&#8208;105&#41; e 81 &#40;63&#8208;95&#41;&#46; A avalia&#231;&#227;o nutricional revelou que a maioria dos pacientes no grupo de cirrose estava bem nutrida &#40;69&#44;2&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Correla&#231;&#227;o da gravidade da cirrose com os n&#237;veis de citocina e os par&#226;metros nutricionais</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os n&#237;veis das citocinas estudadas foram significativamente maiores no grupo de cirrose do que no grupo de controle &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46; O escore de Child&#8208;Pugh foi usado para correlacionar os n&#237;veis de citocina com a gravidade da cirrose&#46; As correla&#231;&#245;es foram classificadas de acordo com o coeficiente de Spearman como fracas &#40;&#60; 0&#44;3&#41;&#44; moderadas &#40;0&#44;3&#8208;0&#44;59&#41;&#44; fortes &#40;0&#44;6&#8208;0&#44;89&#41; ou muito fortes &#40;&#62; 0&#44;9&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os escores de Child&#8208;Pugh e os coeficientes de Spearman tamb&#233;m foram usados para determinar se h&#225; correla&#231;&#245;es entre os par&#226;metros nutricionais e a gravidade da doen&#231;a&#46; Todos os par&#226;metros nutricionais de interesse foram moderadamente correlacionados com a gravidade da doen&#231;a&#46; A IL&#8208;6 e a IL&#8208;10 demonstraram correla&#231;&#227;o positiva com a gravidade da doen&#231;a &#40;0&#44;45&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; e &#40;0&#44;41&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#41;&#44; respectivamente&#46; O TNF&#8208;&#945; n&#227;o mostrou signific&#226;ncia &#40;0&#44;0&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;478&#41;&#46; Com rela&#231;&#227;o aos par&#226;metros antropom&#233;tricos&#44; o EDP&#8208;H&#47;A&#44; SDS&#8208;MUAC&#47;A e EDP&#8208;TSF&#47;A mostraram uma correla&#231;&#227;o inversa com a gravidade da doen&#231;a&#44; respectivamente&#58; &#8722;0&#44;47 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; &#8722;0&#44;45 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; e &#8722;0&#44;43 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#41;&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Correla&#231;&#227;o entre as citocinas e os par&#226;metros nutricionais</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os coeficientes de Spearman revelaram correla&#231;&#227;o moderada&#44; inversa&#44; estatisticamente significativa dos par&#226;metros nutricionais de interesse com IL&#8208;6 e IL&#8208;10 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para controlar poss&#237;veis vari&#225;veis de confus&#227;o&#44; a an&#225;lise de covari&#226;ncia &#40;Ancova&#41; foi feita para detectar se esses fatores permaneceram independentemente associados a citocinas&#46; Dos tr&#234;s par&#226;metros nutricionais avaliados&#44; apenas o EDP&#8208;H&#47;A permaneceu associado a citocinas ap&#243;s o ajuste para o escore de Child&#8208;Pugh&#44; idade e EER &#40;&#37;&#41;&#46; Para melhor entender essa associa&#231;&#227;o&#44; o EDP&#8208;H&#47;A foi estratificado em tercis&#46; Os resultados s&#227;o mostrados na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46; As crian&#231;as classificadas no primeiro e segundo tercis mostraram maiores n&#237;veis de IL&#8208;6 e IL&#8208;10 do que aquelas classificadas no terceiro tercil&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acordo com os valores do eta quadrado&#44; o EDP&#8208;H&#47;A explicou 15&#44;4&#37; e 19&#44;7&#37; da variabilidade nos n&#237;veis de IL&#8208;6 e IL&#8208;10&#44; respectivamente&#44; ao passo que o TNF&#8208;&#945; explicou apenas 3&#44;6&#37; &#40;nenhuma relev&#226;ncia estat&#237;stica&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Discuss&#227;o</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No presente estudo&#44; correlacionamos o estado nutricional com as citocinas e a gravidade da doen&#231;a&#46; A literatura descreve que o um estado nutricional deteriorado aumenta a gravidade da doen&#231;a&#44; que&#44; por sua vez&#44; piora o estado nutricional&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> Com rela&#231;&#227;o ao estado nutricional&#44; todos os par&#226;metros antropom&#233;tricos foram avaliados e estatisticamente analisados como escore z&#44; recomendado pela OMS&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a> Com rela&#231;&#227;o &#224; gravidade da cirrose&#44; a an&#225;lise estat&#237;stica foi feita com o escore de Child&#8208;Pugh &#40;todos os pacientes&#41; e PELD &#40;crian&#231;as abaixo de 12 anos&#41;&#47;MELD &#40;crian&#231;as acima de 12 anos e adolescentes&#41;&#46; Os resultados foram semelhantes em ambos os escores&#46; Assim&#44; a escolha do escore de Child&#8208;Pugh foi feita para padronizar a an&#225;lise com apenas um escore&#44; pois&#44; devido &#224; ampla faixa et&#225;ria&#44; ter&#237;amos de usar os dois escores juntos &#40;PELD&#47;MELD&#41;&#44; o que reduziria a uniformidade&#46; Para avaliar o consumo de alimentos&#44; a escolha foi o uso da EER &#40;obtida por meio de equa&#231;&#245;es que consideram o gasto de energia&#44; idade&#44; sexo&#44; peso&#44; altura e n&#237;vel de atividade f&#237;sica e suas f&#243;rmulas s&#227;o diferentes para cada est&#225;gio da vida&#41;&#46; A EER foi calculada individualmente e&#44; ap&#243;s analisar o recordat&#225;rio alimentar de tr&#234;s dias&#44; foi poss&#237;vel verificar se os pacientes ingeriam o valor energ&#233;tico recomendado para cirrose&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A Sociedade Americana de Nutri&#231;&#227;o Parenteral e Enteral &#40;ASPEN&#41; publicou recentemente um documento que redefiniu a desnutri&#231;&#227;o pedi&#225;trica e sugeriu a inclus&#227;o de citocinas pr&#243;&#8208;inflamat&#243;rias como adjuvantes na avalia&#231;&#227;o nutricional&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> A IL&#8208;6 &#233; uma citocina que reflete o estado inflamat&#243;rio de pacientes com doen&#231;a hep&#225;tica cr&#244;nica e pode ser um poss&#237;vel marcador de progress&#227;o da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> Na presente amostra&#44; maiores n&#237;veis de IL&#8208;6 foram encontrados em pacientes comparados com o grupo de controle &#40;2&#44;40 em compara&#231;&#227;o com 0&#44;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; e uma correla&#231;&#227;o moderada foi observada entre IL&#8208;6 e a gravidade da doen&#231;a &#40;r<span class="elsevierStyleInf">s</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;45&#41;&#46; Em uma publica&#231;&#227;o recente&#44; nosso grupo j&#225; mostrou uma associa&#231;&#227;o entre a IL&#8208;6 e o estado nutricional em crian&#231;as e adolescentes com doen&#231;a hep&#225;tica cr&#244;nica&#46; Comparamos os pacientes pedi&#225;tricos em risco nutricional com pacientes bem nutridos e os valores de IL&#8208;6 foram maiores no primeiro grupo &#40;7&#44;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL em compara&#231;&#227;o com 1&#44;63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> Apesar de as amostras em ambos os estudos diferirem &#40;a amostra do presente estudo &#233; constitu&#237;da apenas de pacientes com cirrose por AB&#41;&#44; os resultados s&#227;o semelhantes&#44; demonstram uma rela&#231;&#227;o entre o estado nutricional e IL&#8208;6&#46; El&#8208;Faramawy et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> avaliaram a IL&#8208;6 em uma amostra de crian&#231;as mais novas &#40;idade 17&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;8 meses&#41; e constataram valores muito semelhantes aos nossos&#46; Kobayashi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> avaliaram a IL&#8208;6 em outras crian&#231;as &#40;idade 12&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;4 anos&#41; e classificaram a fun&#231;&#227;o hep&#225;tica por gravidade e sexo&#46; Eles demonstraram que a citocina foi maior em pacientes com doen&#231;a mais grave em todas as faixas et&#225;rias&#46; Portanto&#44; nossos resultados confirma o papel da IL&#8208;6 como um poss&#237;vel biomarcador de suporte da gravidade da cirrose em crian&#231;as com cirrose secund&#225;ria a AB&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O TNF&#8208;&#945; &#233; considerado uma citocina pr&#243;&#8208;inflamat&#243;ria&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> Em pacientes adultos com c&#226;ncer&#44; ela comprovadamente reduz o apetite e a ingest&#227;o de alimentos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> Apesar de o grupo de cirrose mostrar maiores valores de TNF&#8208;&#945; do que o grupo de controle &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004&#41;&#44; nossos achados n&#227;o revelaram corre&#231;&#227;o entre essa citocina e a gravidade da doen&#231;a &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;478&#41;&#44; nem qualquer par&#226;metro antropom&#233;trico&#46; Os mesmos resultados foram demonstrados por Santetti et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> Em uma amostra de adultos&#44; Shiraki et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> encontraram maiores valores em pacientes com cirrose em compara&#231;&#227;o com o grupo de controle &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; bem como em pacientes com doen&#231;a mais grave &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Nossos resultados podem ser explicados pelo fato de que nossa amostra foi composta&#44; em grande parte&#44; por pacientes com cirrose classe de Child&#8208;Pugh A &#40;e PELD&#47;MELD abaixo de 15&#41; e pela baixa preval&#234;ncia de desnutri&#231;&#227;o &#40;28&#44;3&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acordo com Nelson et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span>&#44; IL&#8208;10 &#233; uma citocina anti&#8208;inflamat&#243;ria com efeito protetor contra fibrog&#234;nese hep&#225;tica e desempenha um importante papel na regula&#231;&#227;o da resposta imune&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> A varia&#231;&#227;o nos n&#237;veis pode estar associada a polimorfismos no gene que codifica a IL&#8208;10&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> Narayanaswamy et al&#46; avaliaram essa citocina em pacientes com AB submetidos a portoenterostomia e n&#227;o constataram diferen&#231;a significativa nos n&#237;veis quando comparados com aqueles do grupo de controle &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;8&#41;&#59; contudo&#44; esses n&#237;veis foram maiores do que aqueles encontrados nos controles colest&#225;ticos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> Em nossa amostra&#44; o n&#237;vel dessa citocina foi maior em pacientes com cirrose do que no grupo de controle &#40;0&#44;65 em compara&#231;&#227;o com 0&#44;36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004&#41; e mostrou uma correla&#231;&#227;o moderada com a gravidade da doen&#231;a &#40;r<span class="elsevierStyleInf">s</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;41&#41;&#46; Por outro lado&#44; Jian et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> e Wu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> avaliaram a IL&#8208;10 em pacientes submetidos a portoenterostomia e n&#227;o constataram diferen&#231;a entre os pacientes e os controles&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em nossos pacientes&#44; os achados da avalia&#231;&#227;o antropom&#233;trica foram correlacionados com a gravidade da doen&#231;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>&#41;&#46; Nossos achados s&#227;o semelhantes &#224;queles relatados por Hurtado&#8208;L&#243;pez et al&#46;&#44; Saron et al&#46;&#44; Elkabbany et al&#46;&#44; que compararam TSF&#47;A com a gravidade da doen&#231;a em crian&#231;as com doen&#231;a hep&#225;tica cr&#244;nica e constataram que o grau de deteriora&#231;&#227;o da fun&#231;&#227;o hep&#225;tica estava intimamente relacionado ao estado nutricional&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;28</span></a> Nossos dados refletem o fato de que a gravidade da doen&#231;a leva a uma deteriora&#231;&#227;o do estado nutricional&#59; isso&#44; por sua vez&#44; piora a condi&#231;&#227;o cl&#237;nica do paciente&#46; Portanto&#44; &#233; essencial que interven&#231;&#245;es nutricionais sejam implantadas assim que identificado o risco nutricional em pacientes com AB&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concordamos com Mehta et al&#46; Eles sugeriram que a IL&#8208;6 pode atuar como um indicador na pioria do estado nutricional em pacientes com doen&#231;a cr&#244;nica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Shiraki et al&#46; sugeriram que a ativa&#231;&#227;o do TNF&#8208;&#945; leva a um metabolismo anormal&#44; o que contribui para o processo de desnutri&#231;&#227;o em adultos com cirrose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Nossos achados demonstraram uma correla&#231;&#227;o moderada da estatura com a IL&#8208;6 e IL&#8208;10 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Ap&#243;s dividir as medi&#231;&#245;es de EDP&#8208;H&#47;A em tercis e comparar os valores de IL&#8208;6 e IL&#8208;10 em cada tercil&#44; constatamos diferen&#231;as significativas no primeiro e no segundo tercis em compara&#231;&#227;o com o terceiro tercil&#46; Isso demonstra que quanto maior o comprometimento do estado nutricional &#40;conforme representado pela estatura para a idade&#41;&#44; maior o n&#237;vel de IL&#8208;6 e IL&#8208;10 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Assim&#44; as crian&#231;as classificadas no primeiro e segundo tercis mostraram maiores n&#237;veis de IL&#8208;6 e IL&#8208;10 do que aquelas classificadas no terceiro tercil&#44; o que demonstra o comprometimento do estado nutricional&#46; Apesar de nossos achados terem mostrado correla&#231;&#227;o entre as citocinas e a gravidade da doen&#231;a&#44; alguns fatores devem ser considerados altera&#231;&#245;es no metabolismo hep&#225;tico&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monk et al&#46;&#44; em uma publica&#231;&#227;o recente&#44; estudaram a progress&#227;o do peso corporal em ratos desmamados alimentados com diferentes dietas&#59;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> seus achados sugerem que os altos n&#237;veis de IL&#8208;10 dependem do metabolismo alterado que ocorre com d&#233;ficits nutricionais&#46; Na pr&#225;tica&#44; nossos resultados demonstram que o maior atraso no crescimento est&#225; associado aos n&#237;veis mais elevados de IL&#8208;6 e IL&#8208;10 e como a estatura &#233; um indicador de desnutri&#231;&#227;o na popula&#231;&#227;o pedi&#225;trica&#44; pode&#8208;se concluir que as maiores concentra&#231;&#245;es de IL&#8208;6 e IL&#8208;10 est&#227;o associadas a pior desnutri&#231;&#227;o&#46; Esses resultados confirmam o papel da IL&#8208;6 como um indicador de pioria no estado nutricional e sugere que o n&#237;vel de IL&#8208;10 pode servir como um sistema de alerta da tentativa de o corpo superar o processo inflamat&#243;rio que ocorre com a deteriora&#231;&#227;o do estado nutricional&#46; Considerando que h&#225; v&#225;rios polimorfismos g&#234;nicos dessas interceulinas&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> estudos adicionais devem avaliar esses alelos nessa popula&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O principal ponto forte de nosso estudo foi a an&#225;lise prospectiva de um grupo de pacientes com uma etiologia homog&#234;nea de doen&#231;a hep&#225;tica&#46; As limita&#231;&#245;es de nosso estudo foram&#58; tamanho da amostra relativamente pequeno&#44; limitado a pacientes que deram entrada em nosso hospital&#44; e pequeno n&#250;mero de pacientes com doen&#231;a grave&#46; As recomenda&#231;&#245;es para pesquisa adicional s&#227;o reproduzir este estudo com uma amostra maior&#44; inclusive mais pacientes e doen&#231;as graves&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em conclus&#227;o&#44; a IL&#8208;6 pode ser usada como um poss&#237;vel biomarcador de suporte do estado nutricional deficiente e n&#237;veis aumentados de IL&#8208;10 podem ser usados como um poss&#237;vel biomarcador de suporte&#44; em fase inicial&#44; de deteriora&#231;&#227;o do estado nutricional em pacientes com cirrose secund&#225;ria a AB&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Financiamento</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coordena&#231;&#227;o de Aperfei&#231;oamento de Pessoal de N&#237;vel Superior &#40;Capes&#41;&#44; Fundo de Incentivo a Pesquisa &#40;Fipe&#41;&#44; Programa de P&#243;s&#8208;Gradua&#231;&#227;o em Sa&#250;de da Crian&#231;a e do Adolescente &#40;PPG&#8208;SCA&#41;&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conflitos de interesse</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflitos de interesse&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:12 [
        0 => array:3 [
          "identificador" => "xres904300"
          "titulo" => "Abstract"
          "secciones" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "abst0005"
              "titulo" => "Objectives"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "abst0010"
              "titulo" => "Methods"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "abst0015"
              "titulo" => "Results"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "abst0020"
              "titulo" => "Conclusion"
            ]
          ]
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec884895"
          "titulo" => "Keywords"
        ]
        2 => array:3 [
          "identificador" => "xres904299"
          "titulo" => "Resumo"
          "secciones" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "abst0025"
              "titulo" => "Objetivos"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "abst0030"
              "titulo" => "M&#233;todos"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "abst0035"
              "titulo" => "Resultados"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "abst0040"
              "titulo" => "Conclus&#227;o"
            ]
          ]
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec884896"
          "titulo" => "Palavras&#8208;chave"
        ]
        4 => array:2 [
          "identificador" => "sec0005"
          "titulo" => "Introdu&#231;&#227;o"
        ]
        5 => array:3 [
          "identificador" => "sec0010"
          "titulo" => "M&#233;todos"
          "secciones" => array:5 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0015"
              "titulo" => "Grupo de cirrose"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0020"
              "titulo" => "Grupo de controle"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0025"
              "titulo" => "Avalia&#231;&#227;o do estado nutricional"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "sec0030"
              "titulo" => "Quantifica&#231;&#227;o de citocinas"
            ]
            4 => array:2 [
              "identificador" => "sec0035"
              "titulo" => "An&#225;lise estat&#237;stica"
            ]
          ]
        ]
        6 => array:3 [
          "identificador" => "sec0040"
          "titulo" => "Resultados"
          "secciones" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0045"
              "titulo" => "Caracter&#237;sticas gerais"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0050"
              "titulo" => "Estado nutricional e avalia&#231;&#227;o diet&#233;tica"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0055"
              "titulo" => "Correla&#231;&#227;o da gravidade da cirrose com os n&#237;veis de citocina e os par&#226;metros nutricionais"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "sec0060"
              "titulo" => "Correla&#231;&#227;o entre as citocinas e os par&#226;metros nutricionais"
            ]
          ]
        ]
        7 => array:2 [
          "identificador" => "sec0065"
          "titulo" => "Discuss&#227;o"
        ]
        8 => array:2 [
          "identificador" => "sec0070"
          "titulo" => "Financiamento"
        ]
        9 => array:2 [
          "identificador" => "sec0075"
          "titulo" => "Conflitos de interesse"
        ]
        10 => array:2 [
          "identificador" => "xack301138"
          "titulo" => "Agradecimentos"
        ]
        11 => array:1 [
          "titulo" => "Refer&#234;ncias"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2016-08-19"
    "fechaAceptado" => "2016-11-25"
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec884895"
          "palabras" => array:6 [
            0 => "IL&#8208;6"
            1 => "TNF&#8208;&#945;"
            2 => "IL&#8208;10"
            3 => "Nutritional status"
            4 => "Cirrhosis"
            5 => "Biliary atresia"
          ]
        ]
      ]
      "pt" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palavras&#8208;chave"
          "identificador" => "xpalclavsec884896"
          "palabras" => array:6 [
            0 => "IL&#8208;6"
            1 => "TNF&#8208;&#945;"
            2 => "IL&#8208;10"
            3 => "Estado nutricional"
            4 => "Cirrose"
            5 => "Atresia Biliar"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "en" => array:3 [
        "titulo" => "Abstract"
        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objectives</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The objective of the present study is to evaluate whether IL&#8208;6&#44; TNF&#8208;&#945;&#44; IL&#8208;10 are associated with nutritional status in patients with cirrhosis secondary to biliary atresia and compare to healthy controls&#46;</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Methods</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The parameters used for nutritional assessment were the standard deviation scores of height&#8208;for&#8208;age and of triceps skinfold thickness&#8208;for&#8208;age&#46; The severity of cirrhosis was evaluated using the Child&#8208;Pugh score and PELD&#47;MELD&#46; Serum cytokines were measured using Cytometric Bead Array flow cytometry&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Results</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">IL&#8208;6&#44; TNF&#8208;&#945;&#44; and IL&#8208;10 were significantly higher in the cirrhosis group when compared with the control group 2&#46;4 <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> 0&#46;24 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41;&#44; 0&#46;21 <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 0&#46;14 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;007&#41;&#44; and 0&#46;65 <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> 0&#46;36 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;004&#41;&#44; respectively&#46; IL&#8208;6 and IL&#8208;10 were positively correlated with disease severity &#40;0&#46;450 &#91;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#93; and 0&#46;410&#59; &#91;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;002&#93;&#44; respectively&#41;&#46; TNF&#8208;&#945; did not show a significant correlation with disease severity &#40;0&#46;100&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;478&#41;&#46; Regarding nutritional evaluation&#44; IL&#8208;6 was negatively correlated with the standard deviation score of height&#8208;for&#8208;age &#40;&#8722;0&#46;493&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41; and of triceps skinfold thickness&#8208;for&#8208;age &#40;&#8722;0&#46;503&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41;&#44; respectively&#46; IL&#8208;10 exhibited a negative correlation with the standard deviation score of height&#8208;for&#8208;age &#40;&#8722;0&#46;476&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41; and the standard deviation score of triceps skinfold thickness&#8208;for&#8208;age &#40;&#8722;0&#46;388&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;004&#41;&#46; TNF&#8208;&#945; did not show any significance in both anthropometric parameters &#8722;0&#46;083 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;555&#41; and &#8722;0&#46;161 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;253&#41;&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusion</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The authors suggest that&#44; in patients with cirrhosis secondary to biliary atresia&#44; IL&#8208;6 could be used as a possible supporting biomarker of deficient nutritional status and elevated IL&#8208;10 levels could be used as a possible early&#8208;stage supporting biomarker of deteriorating nutritional status&#46;</p></span>"
        "secciones" => array:4 [
          0 => array:2 [
            "identificador" => "abst0005"
            "titulo" => "Objectives"
          ]
          1 => array:2 [
            "identificador" => "abst0010"
            "titulo" => "Methods"
          ]
          2 => array:2 [
            "identificador" => "abst0015"
            "titulo" => "Results"
          ]
          3 => array:2 [
            "identificador" => "abst0020"
            "titulo" => "Conclusion"
          ]
        ]
      ]
      "pt" => array:3 [
        "titulo" => "Resumo"
        "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objetivos</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Avaliar se h&#225; associa&#231;&#245;es entre a IL&#8208;6&#44; o TNF&#8208;&#945;&#44; a IL&#8208;10 e a estado nutricional em pacientes com cirrose secund&#225;ria a atresia biliar e comparar com controles saud&#225;veis&#46;</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">M&#233;todos</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Os par&#226;metros usados na avalia&#231;&#227;o nutricional foram desvio padr&#227;o de estatura para a idade e espessura da prega cut&#226;nea do tr&#237;ceps para a idade&#46; A gravidade da cirrose foi avaliada por meio da classifica&#231;&#227;o de Child&#8208;Pugh e do PELD&#47;MELD&#46; As citocinas no soro foram medidas por citometria de fluxo &#8211; t&#233;cnica de <span class="elsevierStyleItalic">Cytometric Bead Array</span>&#46;</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Resultados</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A IL&#8208;6&#44; o TNF&#8208;&#945; e a IL&#8208;10 foram significativamente maiores no grupo de cirrose em compara&#231;&#227;o com o grupo de controle &#91;2&#44;4 em compara&#231;&#227;o com 0&#44;24 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#93;&#44; &#91;0&#44;21 em compara&#231;&#227;o com 0&#44;14 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;007&#41;&#93; e &#91;0&#44;65 em compara&#231;&#227;o com 0&#44;36 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004&#41;&#93;&#44; respectivamente&#46; A IL&#8208;6 e a IL&#8208;10 demonstraram correla&#231;&#227;o positiva com a gravidade da doen&#231;a &#40;0&#44;450&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; e &#40;0&#44;410&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#41;&#44; respectivamente&#46; O TNF&#8208;&#945; n&#227;o mostrou relev&#226;ncia na gravidade da doen&#231;a &#40;0&#44;100&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;478&#41;&#46; Com rela&#231;&#227;o &#224; avalia&#231;&#227;o nutricional&#44; a IL&#8208;6 demonstrou correla&#231;&#227;o negativa com o desvio padr&#227;o de estatura para a idade &#40;&#8722;0&#44;493&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; e o desvio padr&#227;o de espessura da prega cut&#226;nea do tr&#237;ceps para a idade &#40;&#8722;0&#44;503&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; respectivamente&#46; A IL&#8208;10 demonstrou correla&#231;&#227;o negativa com o desvio padr&#227;o de estatura para a idade &#40;&#8722;0&#44;476&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; e o desvio padr&#227;o de espessura da prega cut&#226;nea do tr&#237;ceps para a idade &#40;&#8722;0&#44;388&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004&#41;&#44; respectivamente&#46; O TNF&#8208;&#945; n&#227;o mostrou relev&#226;ncia em ambos os par&#226;metros antropom&#233;tricos &#91;&#40;&#8722;0&#44;083&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;555&#41;&#59; &#40;&#8722;0&#44;161&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;253&#41;&#93;&#46;</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclus&#227;o</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Assim&#44; sugerimos que&#44; em pacientes com cirrose secund&#225;ria a atresia biliar&#44; IL&#8208;6 pode ser usado como um poss&#237;vel biomarcador de suporte do estado nutricional deficiente e n&#237;veis aumentados de IL&#8208;10 podem ser usados como um poss&#237;vel biomarcador de suporte&#44; em fase inicial&#44; de deteriora&#231;&#227;o do estado nutricional&#46;</p></span>"
        "secciones" => array:4 [
          0 => array:2 [
            "identificador" => "abst0025"
            "titulo" => "Objetivos"
          ]
          1 => array:2 [
            "identificador" => "abst0030"
            "titulo" => "M&#233;todos"
          ]
          2 => array:2 [
            "identificador" => "abst0035"
            "titulo" => "Resultados"
          ]
          3 => array:2 [
            "identificador" => "abst0040"
            "titulo" => "Conclus&#227;o"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "NotaPie" => array:2 [
      0 => array:2 [
        "etiqueta" => "&#9734;"
        "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0035">Como citar este artigo&#58; Wilasco MI&#44; Uribe&#8208;Cruz C&#44; Santetti D&#44; Fries GR&#44; Dornelles CT&#44; Silveira TR&#46; IL&#8208;6&#44; TNF&#8208;&#945;&#44; IL&#8208;10&#44; and nutritional status in pediatric patients with biliary atresia&#46; J Pediatr &#40;Rio J&#41;&#46; 2017&#59;93&#58;517&#8211;24&#46;</p>"
      ]
      1 => array:2 [
        "etiqueta" => "&#9734;&#9734;"
        "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0040">Estudo feito na Universidade Federal do Rio Grande do Sul&#44; Faculdade de Medicina&#44; Programa de P&#243;s&#8208;gradua&#231;&#227;o em Sa&#250;de da Crian&#231;a e do Adolescente&#44; Porto Alegre&#44; RS&#44; Brasil&#46;</p>"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:4 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 1308
            "Ancho" => 3352
            "Tamanyo" => 226369
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "pt" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Valores das citocinas estratificadas em tercis de estatura para a idade&#58; a&#44; valores de IL&#8208;6 no soro&#59; b&#44; valores de IL&#8208;10 no soro&#59; c&#44; valores de TNF&#8208;&#945; no soro&#46;</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">As crian&#231;as classificadas no primeiro e segundo tercis mostraram maiores n&#237;veis de IL&#8208;6 e IL&#8208;10 do que aquelas classificadas no terceiro tercil&#44; o que demonstra o comprometimento do estado nutricional &#40;conforme representado pela estatura para a idade&#41;&#46; A linha dentro da caixa representa a mediana&#46; Os limites superiores e inferiores da caixa representam os percentis 25 e 75&#44; respectivamente&#46; As barras de erro superiores e inferiores representam os valores m&#237;nimos e m&#225;ximos da amostra&#46; Os asteriscos e c&#237;rculos representam discrepantes&#46;</p> <p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">¿<span class="elsevierStyleSup">2</span></span>&#44; eta quadrado&#59; M&#44; mediana &#40;percentis 25 e 75&#41;&#59; EDP&#8208;H&#47;A&#44; escore de desvio padr&#227;o da estatura para a idade&#46;</p>"
        ]
      ]
      1 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0005"
        "etiqueta" => "Tabela 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at1"
            "detalle" => "Tabela "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:3 [
          "leyenda" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">MELD&#44; modelo para doen&#231;a hep&#225;tica terminal&#59; PELD&#44; doen&#231;a hep&#225;tica terminal pedi&#225;trica&#46;</p><p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Os dados s&#227;o expressos como n &#40;&#37;&#41; ou mediana &#40;intervalo interquartil&#41;&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo de cirrose<br>&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>53&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo de controle<br>&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>33&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Idade &#40;meses&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&#44;6 &#40;8&#44;4 a 87&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28&#44;6 &#40;16&#44;0 a 89&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;647<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;780<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Masculino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18 &#40;34&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13 &#40;39&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Feminino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35 &#40;66&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20 &#40;60&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">IL&#8208;6 &#40;pg&#47;mL&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;40 &#40;0&#44;98 a 6&#44;03&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;24 &#40;0&#44;18 a 0&#44;56&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60; 0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">TNF&#8208;&#945; &#40;pg&#47;mL&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;21 &#40;0&#44;13 a 0&#44;44&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;14 &#40;0&#44;12 a 0&#44;16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">IL&#8208;10 &#40;pg&#47;mL&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;65 &#40;0&#44;36 a 1&#44;79&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;36 &#40;0&#44;56 a 0&#44;53&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Escore de Child&#8208;Pugh</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31 &#40;58&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22 &#40;41&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">PELD n</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">46</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36 &#40;78&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 &#40;21&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">MELD n</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">7</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;100&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab1520503.png"
              ]
            ]
          ]
          "notaPie" => array:2 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "tblfn0005"
              "etiqueta" => "a"
              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Teste U de Mann&#8208;Whitney&#46;</p>"
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "tblfn0010"
              "etiqueta" => "b"
              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Teste qui&#8208;quadrado&#46;</p>"
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "pt" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Caracter&#237;sticas gerais da cirrose e do grupo de controle</p>"
        ]
      ]
      2 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0010"
        "etiqueta" => "Tabela 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at2"
            "detalle" => "Tabela "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:3 [
          "leyenda" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">EDP&#8208;H&#47;A&#44; escore de desvio padr&#227;o da estatura para a idade&#59; EDP&#8208;MUAC&#47;A&#44; escore de desvio padr&#227;o da circunfer&#234;ncia do bra&#231;o m&#233;dio&#8208;superior para a idade&#59; EDP&#8208;TSF&#47;A&#44; escore de desvio padr&#227;o da espessura da prega cut&#226;nea do tr&#237;ceps para a idade&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">Caracter&#237;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo de cirrose</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo de controle</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">p<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">EDP&#8208;H&#47;A</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;2&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16 &#40;30&#44;2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0 &#40;0&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;1&#44;99 a &#8722;1&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17 &#40;32&#44;1&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;6&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;1&#44;00 a &#43;1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18 &#40;34&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23 &#40;69&#44;7&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;1&#44;00 a &#43;1&#44;99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;3&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6 &#40;18&#44;2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;2&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0 &#40;0&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;6&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">EDP&#8208;MUAC&#47;A</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">52<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;2&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11 &#40;21&#44;1&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0 &#40;0&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;1&#44;99 a &#8722;1&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14 &#40;26&#44;9&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0 &#40;0&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;1&#44;00 a &#43;1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21 &#40;40&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">31 &#40;93&#44;9&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;1&#44;00 a &#43;1&#44;99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;9&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;6&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;2&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;1&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0 &#40;0&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">EDP&#8208;TSF&#47;A</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">52<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;2&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9 &#40;17&#44;3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0 &#40;0&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;1&#44;99 a &#8722;1&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11 &#40;21&#44;2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;3&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;1&#44;00 a &#43;1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28 &#40;53&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30 &#40;90&#44;9&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;1&#44;00 a &#43;1&#44;99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4 &#40;7&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;6&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;2&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0 &#40;0&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0 &#40;0&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Classifica&#231;&#227;o nutricional</span><br><span class="elsevierStyleItalic">&#40;EDP&#8208;H&#47;A e EDP&#8208;TSF&#47;A&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">52<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Subnutrido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15 &#40;28&#44;8&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0 &#40;0&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bem nutrido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">36 &#40;69&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">33 &#40;100&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sobrepeso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;1&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0 &#40;0&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab1520502.png"
              ]
            ]
          ]
          "notaPie" => array:4 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "tblfn0015"
              "etiqueta" => "a"
              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">O menor dos dois valores usado para classifica&#231;&#227;o nutricional&#46;</p>"
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "tblfn0020"
              "etiqueta" => "b"
              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0020">Um paciente apresentou um escore de desvio padr&#227;o abaixo de &#8722;0&#44;01 e foi exclu&#237;do da amostra&#46;</p>"
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "tblfn0025"
              "etiqueta" => "c"
              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0025">Associa&#231;&#227;o significativa a 5&#37; de acordo com o teste de res&#237;duos ajustados&#46;</p>"
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "tblfn0030"
              "etiqueta" => "d"
              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0030">Teste qui&#8208;quadrado &#40;vari&#225;veis categ&#243;ricas&#41; e teste <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student &#40;vari&#225;veis cont&#237;nuas&#41;&#46;</p>"
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "pt" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Par&#226;metros e avalia&#231;&#227;o nutricionais</p>"
        ]
      ]
      3 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0015"
        "etiqueta" => "Tabela 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at3"
            "detalle" => "Tabela "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">EDP&#8208;H&#47;A&#44; escore de desvio padr&#227;o da estatura para a idade&#59; EDP&#8208;MUAC&#47;A&#44; escore de desvio padr&#227;o da circunfer&#234;ncia do bra&#231;o m&#233;dio&#8208;superior para a idade&#59; EDP&#8208;TSF&#47;A&#44; escore de desvio padr&#227;o da espessura da prega cut&#226;nea do tr&#237;ceps para a idade&#59; r<span class="elsevierStyleInf">s</span>&#44; coeficiente de Spearman&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IL&#8208;6<br>r<span class="elsevierStyleInf">s</span> &#40;valor de p&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IL&#8208;10<br>r<span class="elsevierStyleInf">s</span> &#40;valor de p&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TNF&#8208;&#945;<br>r<span class="elsevierStyleInf">s</span> &#40;valor de p&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EDP&#8208;H&#47;A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;0&#44;493 &#40;&#60; 0&#44;001&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;0&#44;476 &#40;&#60; 0&#44;001&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;0&#44;083 &#40;0&#44;555&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EDP&#8208;MUAC&#47;A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;0&#44;320 &#40;0&#44;022&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;0&#44;363 &#40;0&#44;008&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;0&#44;129 &#40;0&#44;362&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EDP&#8208;TSF&#47;A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;0&#44;503 &#40;&#60; 0&#44;001&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;0&#44;388 &#40;0&#44;004&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;0&#44;161 &#40;0&#44;253&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab1520504.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "pt" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Correla&#231;&#227;o entre as citocinas e os par&#226;metros nutricionais &#40;coeficiente de Spearman&#41;</p>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Refer&#234;ncias"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0005"
          "bibliografiaReferencia" => array:30 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0155"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Serum IL&#8208;6 and IL&#8208;8 in infants with biliary atresia in comparison to intrahepatic cholestasis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "A&#46;A&#46; El-Faramawy"
                            1 => "L&#46;B&#46; El-Shazly"
                            2 => "A&#46;A&#46; Abbass"
                            3 => "H&#46;A&#46; Ismail"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Trop Gastroenterol"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "32"
                        "paginaInicial" => "50"
                        "paginaFinal" => "55"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21922857"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0160"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Biliary atresia&#58; clinical lessons learned"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "A&#46;G&#46; Feldman"
                            1 => "C&#46;L&#46; Mack"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/MPG.0000000000000755"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr Gastroenterol Nutr"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "61"
                        "paginaInicial" => "167"
                        "paginaFinal" => "175"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25658057"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0165"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cirrhosis in children and adolescents&#58; an overview"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "R&#46;B&#46; Pinto"
                            1 => "A&#46;C&#46; Schneider"
                            2 => "T&#46;R&#46; da Silveira"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.4254/wjh.v7.i3.392"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "World J Hepatol"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "7"
                        "paginaInicial" => "392"
                        "paginaFinal" => "405"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25848466"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0170"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Estado nutricional e absor&#231;&#227;o intestinal de ferro em crian&#231;as com doen&#231;a hep&#225;tica cr&#244;nica com e sem colestase"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "R&#46;H&#46; Mattar"
                            1 => "R&#46;A&#46; Azevedo"
                            2 => "P&#46;G&#46; Speridi&#227;o"
                            3 => "U&#46; Fagundes Neto"
                            4 => "M&#46;B&#46; Morais"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr &#40;Rio J&#41;"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "81"
                        "paginaInicial" => "317"
                        "paginaFinal" => "324"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0175"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "N&#237;veis plasm&#225;ticos de vitamina D em crian&#231;as e adolescentes com colestase"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "M&#46;D&#46; Bastos"
                            1 => "T&#46;R&#46; da Silveira"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr &#40;Rio J&#41;"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "79"
                        "paginaInicial" => "245"
                        "paginaFinal" => "252"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0180"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Evaluation and management of end&#8208;stage liver disease in children"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "M&#46;A&#46; Leonis"
                            1 => "W&#46;F&#46; Balistreri"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1053/j.gastro.2008.02.029"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Gastroenterology"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "134"
                        "paginaInicial" => "1741"
                        "paginaFinal" => "1751"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18471551"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0185"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Role of nutrition in pediatric chronic liver disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "M&#46;I&#46; Sultan"
                            1 => "C&#46;D&#46; Leon"
                            2 => "V&#46;F&#46; Biank"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1177/0884533611405535"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Nutr Clin Pract"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "401"
                        "paginaFinal" => "408"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21531738"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0190"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Nutrition assessment and support in children with end&#8208;stage liver disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "S&#46; Young"
                            1 => "E&#46; Kwarta"
                            2 => "R&#46; Azzam"
                            3 => "T&#46; Sentongo"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1177/0884533612474043"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Nutr Clin Pract"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "28"
                        "paginaInicial" => "317"
                        "paginaFinal" => "329"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23466471"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib0195"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Nutritional deficiencies during critical illness"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "N&#46;M&#46; Mehta"
                            1 => "C&#46;P&#46; Duggan"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.pcl.2009.06.007"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatr Clin North Am"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "56"
                        "paginaInicial" => "1143"
                        "paginaFinal" => "1160"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19931068"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib0200"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Elevated serum tumor necrosis factor&#8208;alpha and soluble tumor necrosis factor receptors correlate with aberrant energy metabolism in liver cirrhosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46; Shiraki"
                            1 => "Y&#46; Terakura"
                            2 => "J&#46; Iwasa"
                            3 => "M&#46; Shimizu"
                            4 => "Y&#46; Miwa"
                            5 => "N&#46; Murakami"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.nut.2009.04.016"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Nutrition"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "269"
                        "paginaFinal" => "275"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19695831"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib0205"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The correlation between plasma cytokine levels in jaundice&#8208;free children with biliary atresia"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Z&#46;H&#46; Jian"
                            1 => "L&#46;C&#46; Wang"
                            2 => "C&#46;C&#46; Lin"
                            3 => "J&#46;D&#46; Wang"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s12519-015-0023-5"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "World J Pediatr"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "11"
                        "paginaInicial" => "352"
                        "paginaFinal" => "357"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25846069"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib0210"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Nutritional evaluation of children with chronic cholestatic disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "F&#46;V&#46; da Silva"
                            1 => "P&#46;M&#46; Ferri"
                            2 => "T&#46;C&#46; Nascentes Queiroz"
                            3 => "P&#46; de Souza Haueisen Barbosa"
                            4 => "M&#46;C&#46; Cassiano de Oliveira"
                            5 => "L&#46;J&#46; de Melo Pereira"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr &#40;Rio J&#41;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "92"
                        "paginaInicial" => "197"
                        "paginaFinal" => "205"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib0215"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Multicentre Growth Reference Study Group&#46; WHO Child Growth Standards&#58; length&#47;height&#8208;for&#8208;age&#44; weight&#8208;for&#8208;age&#44; weight&#8208;for&#8208;length&#44; weight&#8208;for&#8208;height and body mass index&#8208;for&#8208;age&#58; methods and development"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "World Health Organization &#40;WHO&#41;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Libro" => array:3 [
                        "fecha" => "2006"
                        "editorial" => "WHO"
                        "editorialLocalizacion" => "Geneva"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib0220"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "WHO Child Growth Standards&#58; head circumference&#8208;for&#8208;age&#44; arm circumference&#8208;for&#8208;age&#44; triceps skinfold&#8208;for&#8208;age and subscapular skinfold&#8208;for&#8208;age&#58; methods and development"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [
                          "colaboracion" => "Multicentre Growth Reference Study Group"
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "World Health Organization &#40;WHO&#41;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Libro" => array:3 [
                        "fecha" => "2007"
                        "editorial" => "WHO"
                        "editorialLocalizacion" => "Geneva"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib0225"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Anthropometric standards&#58; an interactive nutritional reference of body composition for children and adults"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "A&#46;R&#46; Frisancho"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Libro" => array:3 [
                        "fecha" => "2008"
                        "editorial" => "The University of Michigan Press"
                        "editorialLocalizacion" => "Ann Arbor"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib0230"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Defining pediatric malnutrition&#58; a paradigm shift toward etiology&#8208;related definitions"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "N&#46;M&#46; Mehta"
                            1 => "M&#46;R&#46; Corkins"
                            2 => "B&#46; Lyman"
                            3 => "A&#46; Malone"
                            4 => "P&#46;S&#46; Goday"
                            5 => "L&#46;N&#46; Carney"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Parenter Enteral Nutr"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "37"
                        "paginaInicial" => "460"
                        "paginaFinal" => "481"
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S1058274611003818"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "10582746"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib0235"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Interleukin&#8208;6 signaling drives fibrosis in unresolved inflammation"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "C&#46;A&#46; Fielding"
                            1 => "G&#46;W&#46; Jones"
                            2 => "R&#46;M&#46; McLoughlin"
                            3 => "L&#46; McLeod"
                            4 => "V&#46;J&#46; Hammond"
                            5 => "J&#46; Uceda"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.immuni.2013.10.022"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Immunity"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "40"
                        "paginaInicial" => "40"
                        "paginaFinal" => "50"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24412616"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib0240"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Serum proinflammatory cytokines and nutritional status in pediatric chronic liver disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "D&#46; Santetti"
                            1 => "M&#46;I&#46; de Albuquerque Wilasco"
                            2 => "C&#46;T&#46; Dornelles"
                            3 => "I&#46;C&#46; Werlang"
                            4 => "F&#46;U&#46; Fontella"
                            5 => "C&#46;O&#46; Kieling"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.3748/wjg.v21.i29.8927"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "World J Gastroenterol"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "21"
                        "paginaInicial" => "8927"
                        "paginaFinal" => "8934"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26269683"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib0245"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Levels of circulating antiinflammatory cytokine interleukin&#8208;1 receptor antagonist and proinflammatory cytokines at different stages of biliary atresia"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "H&#46; Kobayashi"
                            1 => "A&#46; Yamataka"
                            2 => "G&#46;J&#46; Lane"
                            3 => "T&#46; Miyano"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr Surg"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "37"
                        "paginaInicial" => "1038"
                        "paginaFinal" => "1041"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12077767"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S1058274614003863"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "10582746"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib0250"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "How TNF was recognized as a key mechanism of disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "I&#46;A&#46; Clark"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.cytogfr.2007.04.002"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Cytokine Growth Factor Rev"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "18"
                        "paginaInicial" => "335"
                        "paginaFinal" => "343"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17493863"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib0255"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Molecular mechanisms involved in muscle wasting in cancer and ageing&#58; cachexia <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> sarcopenia"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "J&#46;M&#46; Argil&#233;s"
                            1 => "S&#46; Busquets"
                            2 => "A&#46; Felipe"
                            3 => "F&#46;J&#46; L&#243;pez-Soriano"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.biocel.2004.10.003"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Biochem Cell Biol"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "37"
                        "paginaInicial" => "1084"
                        "paginaFinal" => "1104"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15743680"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib0260"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Interleukin 10 treatment reduces fibrosis in patients with chronic hepatitis C&#58; a pilot trial of interferon nonresponders"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "D&#46;R&#46; Nelson"
                            1 => "G&#46;Y&#46; Lauwers"
                            2 => "J&#46;Y&#46; Lau"
                            3 => "G&#46;L&#46; Davis"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Gastroenterology"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "118"
                        "paginaInicial" => "655"
                        "paginaFinal" => "660"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10734016"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib0265"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Is interleukin&#8208;10 gene polymorphism a predictive marker in HCV infection&#63;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "B&#46;J&#46; Swi&#261;tek"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.cytogfr.2012.01.005"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Cytokine Growth Factor Rev"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "23"
                        "paginaInicial" => "47"
                        "paginaFinal" => "59"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22390924"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib0270"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Serial circulating markers of inflammation in biliary atresia &#8211; evolution of the post&#8208;operative inflammatory process"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "B&#46; Narayanaswamy"
                            1 => "C&#46; Gonde"
                            2 => "J&#46;M&#46; Tredger"
                            3 => "M&#46; Hussain"
                            4 => "D&#46; Vergani"
                            5 => "M&#46; Davenport"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/hep.21701"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Hepatology"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "46"
                        "paginaInicial" => "180"
                        "paginaFinal" => "187"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17596879"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib0275"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A high serum interleukin&#8208;12p40 level prior to Kasai surgery predict a favourable outcome in children with biliary atresia"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46;F&#46; Wu"
                            1 => "P&#46;C&#46; Kao"
                            2 => "H&#46;L&#46; Chen"
                            3 => "H&#46;S&#46; Lai"
                            4 => "H&#46;Y&#46; Hsu"
                            5 => "M&#46;H&#46; Chang"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/liv.12001"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Liver Int"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "32"
                        "paginaInicial" => "1557"
                        "paginaFinal" => "1563"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22958268"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib0280"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Liver function test results predict nutritional status evaluated by arm anthropometric indicators"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "E&#46;F&#46; Hurtado-L&#243;pez"
                            1 => "A&#46; Larrosa-Haro"
                            2 => "E&#46;M&#46; V&#225;squez-Garibay"
                            3 => "R&#46; Mac&#237;as-Rosales"
                            4 => "R&#46; Troyo-Sanrom&#225;n"
                            5 => "M&#46;C&#46; Boj&#243;rquez-Ramos"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/MPG.0b013e3180f60b9e"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr Gastroenterol Nutr"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "45"
                        "paginaInicial" => "451"
                        "paginaFinal" => "457"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18030212"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib0285"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Nutritional status of patients with biliary atresia and autoimmune hepatitis related to serum levels of vitamins A&#44; D and E"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "M&#46;L&#46; Saron"
                            1 => "H&#46;T&#46; Godoy"
                            2 => "G&#46; Hessel"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arq Gastroenterol"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "46"
                        "paginaInicial" => "62"
                        "paginaFinal" => "68"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19466312"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib0290"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Assessment of serum acylated ghrelin in children and adolescents with chronic liver diseases&#58; relation to nutritional status"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Z&#46;A&#46; Elkabbany"
                            1 => "R&#46;T&#46; Hamza"
                            2 => "N&#46;H&#46; Mahmoud"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "Scientific World J"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "2014"
                        "paginaInicial" => "560516"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib0295"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Constitutive&#44; but not challenge&#8208;induced&#44; interleukin&#8208;10 production is robust in acute pre&#8208;pubescent protein and energy deficits&#58; new support for the tolerance hypothesis of malnutrition&#8208;associated immune depression based on cytokine production <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "J&#46;M&#46; Monk"
                            1 => "T&#46;A&#46; Steevels"
                            2 => "L&#46;M&#46; Hillyer"
                            3 => "B&#46; Woodward"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.3390/ijerph8010117"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Environ Res Public Health"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "8"
                        "paginaInicial" => "117"
                        "paginaFinal" => "135"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21318019"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib0300"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "IL&#8208;6 572 C&#47;G&#44; 190 C&#47;T&#44; and 174 G&#47;C gene polymorphisms in children&#39;s malnutrition"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "C&#46;O&#46; Marginean"
                            1 => "C&#46; Banescu"
                            2 => "S&#46; Voidazan"
                            3 => "C&#46; Duicu"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/MPG.0000000000000492"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr Gastroenterol Nutr"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "59"
                        "paginaInicial" => "666"
                        "paginaFinal" => "673"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25023587"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "agradecimientos" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "identificador" => "xack301138"
        "titulo" => "Agradecimentos"
        "texto" => "<p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao apoio e &#224; ajuda fornecidos pelo Laborat&#243;rio Experimental de Gastroenterologia e Hepatologia pelo Laborat&#243;rio de Psiquiatria Molecular&#44; Hospital de Cl&#237;nicas de Porto Alegre&#46;</p>"
        "vista" => "all"
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "pt"
  "url" => "/22555536/0000009300000005/v1_201709220128/S2255553617300344/v1_201709220128/pt/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "16682"
    "tipo" => "SECCION"
    "en" => array:2 [
      "titulo" => "Artigos originais"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "en"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/22555536/0000009300000005/v1_201709220128/S2255553617300344/v1_201709220128/pt/main.pdf?idApp=UINPBA000049&text.app=https://jped.elsevier.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2255553617300344?idApp=UINPBA000049"
]
Compartilhar
Informação da revista
Vol. 93. Núm. 5.
Páginas 517-524 (setembro - outubro 2017)
Compartilhar
Compartilhar
Baixar PDF
Mais opções do artigo
Visitas
3078
Vol. 93. Núm. 5.
Páginas 517-524 (setembro - outubro 2017)
Artigo Original
Open Access
IL‐6, TNF‐α, IL‐10, and nutritional status in pediatric patients with biliary atresia
IL‐6, TNF‐α, IL‐10 e estado nutricional em pacientes pediátricos com atresia biliar
Visitas
3078
Maria Ines de Albuquerque Wilascoa,b,
Autor para correspondência
ineswilasco@gmail.com

Autor para correspondência.
, Carolina Uribe‐Cruza,c, Daniele Santettid, Gabriel Rodrigo Friese, Cristina Toscani Leal Dornellesf, Themis Reverbel da Silveiraa,b,c
a Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Centro de Pesquisa, Laboratório Experimental de Hepatologia e Gastroenterologia, Porto Alegre, RS, Brasil
b Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Faculdade de Medicina, Programa de Pós‐Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente, Porto Alegre, RS, Brasil
c Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Faculdade de Medicina, Programa de Pós‐Graduação em Gastroenterologia, Porto Alegre, RS, Brasil
d Universidade do Vale do Rio dos Sinos (Unisinos), Faculdade de Nutrição, São Leopoldo, RS, Brasil
e Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Centro de Pesquisa, Laboratório de Psiquiatria Molecular, Porto Alegre, RS, Brasil
f Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Departamento de Pediatria, Porto Alegre, RS, Brasil
Este item recebeu

Under a Creative Commons license
Informação do artigo
Resume
Texto Completo
Bibliografia
Baixar PDF
Estatísticas
Figuras (1)
Tabelas (3)
Tabela 1. Características gerais da cirrose e do grupo de controle
Tabela 2. Parâmetros e avaliação nutricionais
Tabela 3. Correlação entre as citocinas e os parâmetros nutricionais (coeficiente de Spearman)
Mostrar maisMostrar menos
Abstract
Objectives

The objective of the present study is to evaluate whether IL‐6, TNF‐α, IL‐10 are associated with nutritional status in patients with cirrhosis secondary to biliary atresia and compare to healthy controls.

Methods

The parameters used for nutritional assessment were the standard deviation scores of height‐for‐age and of triceps skinfold thickness‐for‐age. The severity of cirrhosis was evaluated using the Child‐Pugh score and PELD/MELD. Serum cytokines were measured using Cytometric Bead Array flow cytometry.

Results

IL‐6, TNF‐α, and IL‐10 were significantly higher in the cirrhosis group when compared with the control group 2.4 vs. 0.24 (p<0.001), 0.21 vs 0.14 (p=0.007), and 0.65 vs. 0.36 (p=0.004), respectively. IL‐6 and IL‐10 were positively correlated with disease severity (0.450 [p=0.001] and 0.410; [p=0.002], respectively). TNF‐α did not show a significant correlation with disease severity (0.100; p=0.478). Regarding nutritional evaluation, IL‐6 was negatively correlated with the standard deviation score of height‐for‐age (−0.493; p<0.001) and of triceps skinfold thickness‐for‐age (−0.503; p<0.001), respectively. IL‐10 exhibited a negative correlation with the standard deviation score of height‐for‐age (−0.476; p<0.001) and the standard deviation score of triceps skinfold thickness‐for‐age (−0.388; p=0.004). TNF‐α did not show any significance in both anthropometric parameters −0.083 (p=0.555) and −0.161 (p=0.253).

Conclusion

The authors suggest that, in patients with cirrhosis secondary to biliary atresia, IL‐6 could be used as a possible supporting biomarker of deficient nutritional status and elevated IL‐10 levels could be used as a possible early‐stage supporting biomarker of deteriorating nutritional status.

Keywords:
IL‐6
TNF‐α
IL‐10
Nutritional status
Cirrhosis
Biliary atresia
Resumo
Objetivos

Avaliar se há associações entre a IL‐6, o TNF‐α, a IL‐10 e a estado nutricional em pacientes com cirrose secundária a atresia biliar e comparar com controles saudáveis.

Métodos

Os parâmetros usados na avaliação nutricional foram desvio padrão de estatura para a idade e espessura da prega cutânea do tríceps para a idade. A gravidade da cirrose foi avaliada por meio da classificação de Child‐Pugh e do PELD/MELD. As citocinas no soro foram medidas por citometria de fluxo – técnica de Cytometric Bead Array.

Resultados

A IL‐6, o TNF‐α e a IL‐10 foram significativamente maiores no grupo de cirrose em comparação com o grupo de controle [2,4 em comparação com 0,24 (p<0,001)], [0,21 em comparação com 0,14 (p=0,007)] e [0,65 em comparação com 0,36 (p=0,004)], respectivamente. A IL‐6 e a IL‐10 demonstraram correlação positiva com a gravidade da doença (0,450; p=0,001) e (0,410; p=0,002), respectivamente. O TNF‐α não mostrou relevância na gravidade da doença (0,100; p=0,478). Com relação à avaliação nutricional, a IL‐6 demonstrou correlação negativa com o desvio padrão de estatura para a idade (−0,493; p<0,001) e o desvio padrão de espessura da prega cutânea do tríceps para a idade (−0,503; p<0,001), respectivamente. A IL‐10 demonstrou correlação negativa com o desvio padrão de estatura para a idade (−0,476; p<0,001) e o desvio padrão de espessura da prega cutânea do tríceps para a idade (−0,388; p=0,004), respectivamente. O TNF‐α não mostrou relevância em ambos os parâmetros antropométricos [(−0,083; p=0,555); (−0,161; p=0,253)].

Conclusão

Assim, sugerimos que, em pacientes com cirrose secundária a atresia biliar, IL‐6 pode ser usado como um possível biomarcador de suporte do estado nutricional deficiente e níveis aumentados de IL‐10 podem ser usados como um possível biomarcador de suporte, em fase inicial, de deterioração do estado nutricional.

Palavras‐chave:
IL‐6
TNF‐α
IL‐10
Estado nutricional
Cirrose
Atresia Biliar
Texto Completo
Introdução

A atresia biliar (AB) é uma colangiopatia idiopática infantil caracterizada pela obstrução total das vias biliares. Inflamação progressiva e a fibrose levam a cirrose biliar secundária na maioria dos pacientes.1,2 A cirrose, que representa o estágio terminal de muitas doenças hepáticas, é identificada histopatologicamente como um processo difuso de fibrose hepática e formação de nódulos.3 A progressão da cirrose leva a um fornecimento irregular de nutrientes, oxigênio e metabólitos.4,5 Essas alterações afetam a síntese de energia e o metabolismo, afetam o estado nutricional de pacientes com doença hepática.6 A patogênese da desnutrição na doença hepática é multifatorial e a possível etiologia é uma combinação de doenças como ingestão calórica reduzida resultante de anorexia e restrições alimentares, má absorção intestinal, anormalidades no metabolismo de macronutrientes e aumento das citocinas pró‐inflamatórias.6 De fato, a desnutrição é reconhecida como um fator associado a aumento da morbidez e mortalidade nos períodos pré e pós‐transplante de fígado.7 Crianças e adolescentes com doença hepática crônica apresentam aumento nas necessidades energéticas, correspondem a 120‐150% de sua necessidade estimada de energia (EER).8

As citocinas e os fatores de crescimento conhecidamente desempenham um importante papel na cirrose. A interleucina 6 (IL‐6) tem sido associada a pioria no estado nutricional em pacientes crônicos.9 Em pacientes com cirrose, foi descrita uma associação significativa do fator de necrose tumoral alfa (TNF‐α) e seus receptores com metabolismo energético, sugere que a ativação do sistema TNF‐α contribui para a síndrome da anorexia‐caquexia vista nesses pacientes.10 Por outro lado, a interleucina 10 (IL‐10) é uma citocina com propriedades anti‐inflamatórias e sua expressão na AB é controversa.11

A avaliação nutricional de pacientes com cirrose é prejudicada pela presença de organomegalia e edema e pela complexidade da interpretação dos parâmetros laboratoriais comumente usados para avaliar a nutrição, considerados anormais para doença hepática.8,12 A avaliação nutricional de crianças com cirrose é complicada pela presença de retenção de líquidos, hepatomegalia e esplenomegalia, as quais podem distorcer as medidas antropométricas.6 Considerando as associações entre as citocinas e o estado nutricional, eles podem ser biomarcadores indiretos para auxiliar na avaliação nutricional.

O objetivo deste estudo é avaliar se há associações entre a IL‐6, o TNF‐a, a IL‐10 e a situação nutricional em pacientes com cirrose secundária a AB.

Métodos

De dezembro de 2006 a dezembro de 2011, 53 crianças com cirrose secundária a AB e 33 crianças saudáveis, bem nutridas, e controles pareados por sexo e idade foram recrutados no Hospital de Clínicas de Porto Alegre. A idade dos participantes variou de 4 meses a 17 anos. Todos os participantes foram submetidos a avaliação do estado nutricional e concluíram um questionário destinado a coletar dados clínicos, alimentares e demográficos. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. O estudo segue as normas da Resolução 466/12 que regem pesquisa em humanos. O número CAEE é 0317.0.001.000‐10. Foi obtido o consentimento informado e por escrito dos pais ou responsáveis legais de todas as crianças e adolescentes participantes.

Grupo de cirrose

Foi feita a cirurgia de Kasai em todos os pacientes. Dos 53 pacientes, quatro foram temporariamente submetidos a drenagem (dois com 4 meses e dois com 5 meses); contudo, todos eles apresentaram cirrose confirmada por biópsia feita em cirurgia. Com relação ao diagnóstico de cirrose, 39 (73,6%) foram submetidos a biópsia. O restante dos pacientes não apresentou doenças que os levassem a ser submetidos a um procedimento invasivo; mesmo assim, foram diagnosticados pela avaliação clínica, pelos testes bioquímicos e pelas alterações no ultrassom compatíveis com cirrose.

Os critérios de exclusão foram presença de qualquer outra doença (crônica ou aguda), infecção aguda, febre no momento da coleta de sangue, terapia antibiótica até 15 dias da coleta de sangue e terapia com esteroides. Todos os participantes receberam vitaminas A, D, E e K, minerais, antiácidos e inibidores da bomba de prótons, se necessário como parte do padrão de cuidado.

A gravidade da cirrose foi avaliada por meio da classificação de Child‐Pugh e dos escores da doença hepática terminal pediátrica (PELD) e do modelo para doença hepática terminal (MELD). Os pacientes foram categorizados em classe de Child‐Pugh A (doença leve), B (doença moderada) e C (doença grave). Para fins de uniformidade, as categorias B e C foram agrupadas. Os indivíduos de 12 anos ou menos também foram avaliados pelos escores PELD, ao passo que os participantes mais velhos foram avaliados por meio dos escores de MELD. Em ambos os casos, os valores mais elevados indicam doença mais grave.

Grupo de controle

Todos os participantes atribuídos ao grupo de controle foram crianças e adolescentes saudáveis e bem nutridos, agendados para serem submetidos a coleta de sangue para verificações do bem‐estar das crianças ou procedimentos cirúrgicos menores. Os critérios de exclusão foram: nascimento prematuro, presença de quaisquer outras condições (crônicas ou agudas), dieta restritiva e uso de medicação (exceto ferro e vitaminas em doses profiláticas).

Avaliação do estado nutricional

Em ambos os grupos, o estado nutricional foi avaliado por meio de medidas antropométricas, obtidas conforme descrito no Curso de Formação em Avaliação do Crescimento Infantil da Organização Mundial de Saúde (OMS). O estado nutricional foi classificado com os escores de desvio padrão (EDP), de acordo com as Normas e Referência da OMS. Os parâmetros usados na classificação do estado nutricional foram estatura para a idade (H/A), espessura da prega cutânea do tríceps para a idade (TSF/A) e circunferência do braço médio‐superior para a idade (MUAC/A). O parâmetro do índice de massa corporal para a idade (IMC/A) foi usado para classificar os controles como bem nutridos (dados não mostrados). Os valores de EDP‐IMC/A fora dos limites de −2,0 e +2,0 para crianças abaixo de 5 anos e fora dos limites de −2,0 e +1,0 para crianças acima de 5 anos foram usados para definir boa nutrição no grupo de controle. Subnutrição no grupo de cirrose foi considerada quando EDP‐H/A e ou EDP‐TSF/A foram iguais ou abaixo de −2,0. Os mesmos parâmetros usados na avaliação individual do estado nutricional no grupo de cirrose foram usados para comparar os resultados da avaliação entre os grupos. O software Anthro da OMS, versão 3.0,13 foi usado para calcular os dados antropométricos para crianças abaixo de 5 anos, ao passo que os dados das crianças acima de 5 anos e adolescentes foram calculados no conjunto de softwares de Parâmetros Antropométricos AnthroPlus14 e Frisancho15 da OMS.

As dietas habituais dos participantes foram avaliadas por meio de um recordatório alimentar de três dias (dois dias da semana não consecutivos e um dia de fim de semana). Todos os recordatórios alimentares foram calculados no programa de computador Nutwin (versão 2.5). Após calcular a média de ingestão alimentar durante os três dias registrados, foi determinada a EER, considerando a idade, a estatura e o peso dos pacientes, de acordo com as recomendações de ingestão dietética de referência (IDR) e referência de ingestão diária (RID). Após analisar o registro alimentar de três dias, os pacientes que não atingiram a meta mínima de 120% das necessidades individuais recomendadas receberam complemento. Aqueles que não toleraram as necessidades energéticas oralmente receberam suplementação enteral e aqueles que não puderam se alimentar sozinhos receberam nutrição enteral exclusiva; 50 pacientes receberam alimentação oral (33,9% dos pacientes receberam complemento por fórmula hipercalórica); dois pacientes receberam nutrição enteral e um recebeu os dois (alimentação oral e enteral).

Quantificação de citocinas

As amostras de sangue foram coletadas em jejum de pelo menos três horas. O soro foi centrifugado por 10 minutos a 1.000g (4°C) e armazenado a −80°C para análise posterior.

A quantificação de IL‐6, IL‐10 e TNF‐α no soro foi analisada em duplicidade por citometria de fluxo – técnica de Cytometric Bead Array, de acordo com o protocolo do fabricante (BD Biosciences, EUA).

A avaliação dos biomarcadores foi feita juntamente com a avaliação nutricional, e não com a cirurgia de Kasai. A avaliação nutricional e a coleta de sangue foram feitas com um intervalo de no máximo uma semana.

Análise estatística

As variáveis são expressas como média±DP ou mediana. O teste de Kolmogorov‐Smirnov foi usado para avaliar a normalidade da distribuição de dados. As variáveis distribuídas normalmente foram comparadas por meio da análise de variância (Anova) e pelo teste t de Student. As variáveis assimetricamente distribuídas foram analisadas por meio dos testes de Kruskal‐Wallis e U de Mann‐Whitney. Os coeficientes de Spearman foram usados para testar a correlação. A análise de covariância (Ancova) foi usada para controlar os fatores de confusão entre as citocinas e os parâmetros nutricionais. Para isso, os parâmetros nutricionais foram estratificados em tercis e os níveis de citocina foram transformados em log para viabilizar o uso de um teste paramétrico. A raiz quadrada do eta quadrado foi usada para estimar o efeito do tamanho e interpretada com base na escala de Pearson. O nível de significância foi estabelecido em 5% para todas as análises.

ResultadosCaracterísticas gerais

Não houve diferenças significativas entre os grupos em idade ou sexo. A maioria dos pacientes foi classificada como classe de Child‐Pugh A e apresentou escores de PELD/MELD abaixo de 15 (tabela 1).

Tabela 1.

Características gerais da cirrose e do grupo de controle

Características  Grupo de cirrose
(n=53) 
Grupo de controle
(n=33) 
Idade (meses)  23,6 (8,4 a 87,5)  28,6 (16,0 a 89,5)  0,647a 
Sexo      0,780b 
Masculino  18 (34,0)  13 (39,4)   
Feminino  35 (66,0)  20 (60,6)   
IL‐6 (pg/mL)  2,40 (0,98 a 6,03)  0,24 (0,18 a 0,56)  < 0,001a 
TNF‐α (pg/mL)  0,21 (0,13 a 0,44)  0,14 (0,12 a 0,16)  0,007a 
IL‐10 (pg/mL)  0,65 (0,36 a 1,79)  0,36 (0,56 a 0,53)  0,004a 
Escore de Child‐Pugh
31 (58,5)     
B+22 (41,5)     
PELD n=46
<15  36 (78,3)     
15  10 (21,7)     
MELD n=7
<15  7 (100,0)     
15  0 (0,0)     

MELD, modelo para doença hepática terminal; PELD, doença hepática terminal pediátrica.

Os dados são expressos como n (%) ou mediana (intervalo interquartil).

a

Teste U de Mann‐Whitney.

b

Teste qui‐quadrado.

Com relação ao quadro clínico da doença, todos os pacientes (100%) apresentaram esplenomegalia, sete (13,2%) ascite, 19 (35,8%) sangramento de varizes, 31 (58,5%) icterícia evidente e 38 (71,7%) trombocitopenia.

Estado nutricional e avaliação dietética

Os parâmetros nutricionais de interesse e os resultados da avaliação nutricional são mostrados na tabela 2. Para avaliação da ingestão alimentar por meio da EER (%), os participantes foram divididos em quatro faixas etárias: 0‐2, 2‐5, 5‐10 e >10 anos. A mediana (intervalo interquartil) da EER (%) de cada faixa etária foi de 122 (97‐162), 106 (85‐128), 88 (77‐105) e 81 (63‐95). A avaliação nutricional revelou que a maioria dos pacientes no grupo de cirrose estava bem nutrida (69,2%).

Tabela 2.

Parâmetros e avaliação nutricionais

Características  Grupo de cirroseGrupo de controlepd 
  n (%)  n (%)   
EDP‐H/A  53    33    < 0,001 
−2,00    16 (30,2)c    0 (0,0)   
−1,99 a −1,01    17 (32,1)c    2 (6,1)   
−1,00 a +1,00    18 (34,0)    23 (69,7)c   
+1,00 a +1,99    2 (3,8)    6 (18,2)c   
+2,00    0 (0,0)    2 (6,1)   
EDP‐MUAC/A  52b    33    < 0,001 
−2,00    11 (21,1)c    0 (0,0)   
−1,99 a −1,01    14 (26,9)c    0 (0,0)   
−1,00 a +1,00    21 (40,4)    31 (93,9)c   
+1,00 a +1,99    5 (9,6)    2 (6,1)   
+2,00    1 (1,9)    0 (0,0)   
EDP‐TSF/A  52b    33    0,002 
−2,00    9 (17,3)c    0 (0,0)   
−1,99 a −1,01    11 (21,2)c    1 (3,0)   
−1,00 a +1,00    28 (53,8)    30 (90,9)c   
+1,00 a +1,99    4 (7,7)    2 (6,1)   
+2,00    0 (0,0)    0 (0,0)   
Classificação nutricional
(EDP‐H/A e EDP‐TSF/A)a 
52b    33    0,002 
Subnutrido    15 (28,8)c    0 (0,0)   
Bem nutrido    36 (69,2)    33 (100)c   
Sobrepeso    1 (1,9)    0 (0,0)   

EDP‐H/A, escore de desvio padrão da estatura para a idade; EDP‐MUAC/A, escore de desvio padrão da circunferência do braço médio‐superior para a idade; EDP‐TSF/A, escore de desvio padrão da espessura da prega cutânea do tríceps para a idade.

a

O menor dos dois valores usado para classificação nutricional.

b

Um paciente apresentou um escore de desvio padrão abaixo de −0,01 e foi excluído da amostra.

c

Associação significativa a 5% de acordo com o teste de resíduos ajustados.

d

Teste qui‐quadrado (variáveis categóricas) e teste t de Student (variáveis contínuas).

Correlação da gravidade da cirrose com os níveis de citocina e os parâmetros nutricionais

Os níveis das citocinas estudadas foram significativamente maiores no grupo de cirrose do que no grupo de controle (tabela 1). O escore de Child‐Pugh foi usado para correlacionar os níveis de citocina com a gravidade da cirrose. As correlações foram classificadas de acordo com o coeficiente de Spearman como fracas (< 0,3), moderadas (0,3‐0,59), fortes (0,6‐0,89) ou muito fortes (> 0,9).

Os escores de Child‐Pugh e os coeficientes de Spearman também foram usados para determinar se há correlações entre os parâmetros nutricionais e a gravidade da doença. Todos os parâmetros nutricionais de interesse foram moderadamente correlacionados com a gravidade da doença. A IL‐6 e a IL‐10 demonstraram correlação positiva com a gravidade da doença (0,45; p=0,001) e (0,41; p=0,002), respectivamente. O TNF‐α não mostrou significância (0,0; p=0,478). Com relação aos parâmetros antropométricos, o EDP‐H/A, SDS‐MUAC/A e EDP‐TSF/A mostraram uma correlação inversa com a gravidade da doença, respectivamente: −0,47 (p<0,001), −0,45 (p=0,001) e −0,43 (p=0,002).

Correlação entre as citocinas e os parâmetros nutricionais

Os coeficientes de Spearman revelaram correlação moderada, inversa, estatisticamente significativa dos parâmetros nutricionais de interesse com IL‐6 e IL‐10 (tabela 3).

Tabela 3.

Correlação entre as citocinas e os parâmetros nutricionais (coeficiente de Spearman)

Características  IL‐6
rs (valor de p) 
IL‐10
rs (valor de p) 
TNF‐α
rs (valor de p) 
EDP‐H/A  −0,493 (< 0,001)  −0,476 (< 0,001)  −0,083 (0,555) 
EDP‐MUAC/A  −0,320 (0,022)  −0,363 (0,008)  −0,129 (0,362) 
EDP‐TSF/A  −0,503 (< 0,001)  −0,388 (0,004)  −0,161 (0,253) 

EDP‐H/A, escore de desvio padrão da estatura para a idade; EDP‐MUAC/A, escore de desvio padrão da circunferência do braço médio‐superior para a idade; EDP‐TSF/A, escore de desvio padrão da espessura da prega cutânea do tríceps para a idade; rs, coeficiente de Spearman.

Para controlar possíveis variáveis de confusão, a análise de covariância (Ancova) foi feita para detectar se esses fatores permaneceram independentemente associados a citocinas. Dos três parâmetros nutricionais avaliados, apenas o EDP‐H/A permaneceu associado a citocinas após o ajuste para o escore de Child‐Pugh, idade e EER (%). Para melhor entender essa associação, o EDP‐H/A foi estratificado em tercis. Os resultados são mostrados na figura 1. As crianças classificadas no primeiro e segundo tercis mostraram maiores níveis de IL‐6 e IL‐10 do que aquelas classificadas no terceiro tercil.

Figura 1.

Valores das citocinas estratificadas em tercis de estatura para a idade: a, valores de IL‐6 no soro; b, valores de IL‐10 no soro; c, valores de TNF‐α no soro.

As crianças classificadas no primeiro e segundo tercis mostraram maiores níveis de IL‐6 e IL‐10 do que aquelas classificadas no terceiro tercil, o que demonstra o comprometimento do estado nutricional (conforme representado pela estatura para a idade). A linha dentro da caixa representa a mediana. Os limites superiores e inferiores da caixa representam os percentis 25 e 75, respectivamente. As barras de erro superiores e inferiores representam os valores mínimos e máximos da amostra. Os asteriscos e círculos representam discrepantes.

¿2, eta quadrado; M, mediana (percentis 25 e 75); EDP‐H/A, escore de desvio padrão da estatura para a idade.

(0.22MB).

De acordo com os valores do eta quadrado, o EDP‐H/A explicou 15,4% e 19,7% da variabilidade nos níveis de IL‐6 e IL‐10, respectivamente, ao passo que o TNF‐α explicou apenas 3,6% (nenhuma relevância estatística).

Discussão

No presente estudo, correlacionamos o estado nutricional com as citocinas e a gravidade da doença. A literatura descreve que o um estado nutricional deteriorado aumenta a gravidade da doença, que, por sua vez, piora o estado nutricional.8 Com relação ao estado nutricional, todos os parâmetros antropométricos foram avaliados e estatisticamente analisados como escore z, recomendado pela OMS.13,14 Com relação à gravidade da cirrose, a análise estatística foi feita com o escore de Child‐Pugh (todos os pacientes) e PELD (crianças abaixo de 12 anos)/MELD (crianças acima de 12 anos e adolescentes). Os resultados foram semelhantes em ambos os escores. Assim, a escolha do escore de Child‐Pugh foi feita para padronizar a análise com apenas um escore, pois, devido à ampla faixa etária, teríamos de usar os dois escores juntos (PELD/MELD), o que reduziria a uniformidade. Para avaliar o consumo de alimentos, a escolha foi o uso da EER (obtida por meio de equações que consideram o gasto de energia, idade, sexo, peso, altura e nível de atividade física e suas fórmulas são diferentes para cada estágio da vida). A EER foi calculada individualmente e, após analisar o recordatário alimentar de três dias, foi possível verificar se os pacientes ingeriam o valor energético recomendado para cirrose.

A Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral (ASPEN) publicou recentemente um documento que redefiniu a desnutrição pediátrica e sugeriu a inclusão de citocinas pró‐inflamatórias como adjuvantes na avaliação nutricional.16 A IL‐6 é uma citocina que reflete o estado inflamatório de pacientes com doença hepática crônica e pode ser um possível marcador de progressão da doença.17 Na presente amostra, maiores níveis de IL‐6 foram encontrados em pacientes comparados com o grupo de controle (2,40 em comparação com 0,24pg/mL, p<0,001) e uma correlação moderada foi observada entre IL‐6 e a gravidade da doença (rs=0,45). Em uma publicação recente, nosso grupo já mostrou uma associação entre a IL‐6 e o estado nutricional em crianças e adolescentes com doença hepática crônica. Comparamos os pacientes pediátricos em risco nutricional com pacientes bem nutridos e os valores de IL‐6 foram maiores no primeiro grupo (7,12pg/mL em comparação com 1,63pg/mL; p=0,02).18 Apesar de as amostras em ambos os estudos diferirem (a amostra do presente estudo é constituída apenas de pacientes com cirrose por AB), os resultados são semelhantes, demonstram uma relação entre o estado nutricional e IL‐6. El‐Faramawy et al.1 avaliaram a IL‐6 em uma amostra de crianças mais novas (idade 17,8±4,8 meses) e constataram valores muito semelhantes aos nossos. Kobayashi et al.19 avaliaram a IL‐6 em outras crianças (idade 12,5±3,4 anos) e classificaram a função hepática por gravidade e sexo. Eles demonstraram que a citocina foi maior em pacientes com doença mais grave em todas as faixas etárias. Portanto, nossos resultados confirma o papel da IL‐6 como um possível biomarcador de suporte da gravidade da cirrose em crianças com cirrose secundária a AB.

O TNF‐α é considerado uma citocina pró‐inflamatória.20 Em pacientes adultos com câncer, ela comprovadamente reduz o apetite e a ingestão de alimentos.21 Apesar de o grupo de cirrose mostrar maiores valores de TNF‐α do que o grupo de controle (p=0,004), nossos achados não revelaram correção entre essa citocina e a gravidade da doença (p=0,478), nem qualquer parâmetro antropométrico. Os mesmos resultados foram demonstrados por Santetti et al.18 Em uma amostra de adultos, Shiraki et al.10 encontraram maiores valores em pacientes com cirrose em comparação com o grupo de controle (p<0,001), bem como em pacientes com doença mais grave (p<0,001). Nossos resultados podem ser explicados pelo fato de que nossa amostra foi composta, em grande parte, por pacientes com cirrose classe de Child‐Pugh A (e PELD/MELD abaixo de 15) e pela baixa prevalência de desnutrição (28,3%).

De acordo com Nelson et al., IL‐10 é uma citocina anti‐inflamatória com efeito protetor contra fibrogênese hepática e desempenha um importante papel na regulação da resposta imune.22 A variação nos níveis pode estar associada a polimorfismos no gene que codifica a IL‐10.23 Narayanaswamy et al. avaliaram essa citocina em pacientes com AB submetidos a portoenterostomia e não constataram diferença significativa nos níveis quando comparados com aqueles do grupo de controle (p=0,8); contudo, esses níveis foram maiores do que aqueles encontrados nos controles colestáticos (p=0,05).24 Em nossa amostra, o nível dessa citocina foi maior em pacientes com cirrose do que no grupo de controle (0,65 em comparação com 0,36pg/mL, p=0,004) e mostrou uma correlação moderada com a gravidade da doença (rs=0,41). Por outro lado, Jian et al.11 e Wu et al.25 avaliaram a IL‐10 em pacientes submetidos a portoenterostomia e não constataram diferença entre os pacientes e os controles.

Em nossos pacientes, os achados da avaliação antropométrica foram correlacionados com a gravidade da doença (tabela 3). Nossos achados são semelhantes àqueles relatados por Hurtado‐López et al., Saron et al., Elkabbany et al., que compararam TSF/A com a gravidade da doença em crianças com doença hepática crônica e constataram que o grau de deterioração da função hepática estava intimamente relacionado ao estado nutricional.26–28 Nossos dados refletem o fato de que a gravidade da doença leva a uma deterioração do estado nutricional; isso, por sua vez, piora a condição clínica do paciente. Portanto, é essencial que intervenções nutricionais sejam implantadas assim que identificado o risco nutricional em pacientes com AB.

Concordamos com Mehta et al. Eles sugeriram que a IL‐6 pode atuar como um indicador na pioria do estado nutricional em pacientes com doença crônica.9 Shiraki et al. sugeriram que a ativação do TNF‐α leva a um metabolismo anormal, o que contribui para o processo de desnutrição em adultos com cirrose.10 Nossos achados demonstraram uma correlação moderada da estatura com a IL‐6 e IL‐10 (fig. 1). Após dividir as medições de EDP‐H/A em tercis e comparar os valores de IL‐6 e IL‐10 em cada tercil, constatamos diferenças significativas no primeiro e no segundo tercis em comparação com o terceiro tercil. Isso demonstra que quanto maior o comprometimento do estado nutricional (conforme representado pela estatura para a idade), maior o nível de IL‐6 e IL‐10 (fig. 1). Assim, as crianças classificadas no primeiro e segundo tercis mostraram maiores níveis de IL‐6 e IL‐10 do que aquelas classificadas no terceiro tercil, o que demonstra o comprometimento do estado nutricional. Apesar de nossos achados terem mostrado correlação entre as citocinas e a gravidade da doença, alguns fatores devem ser considerados alterações no metabolismo hepático.

Monk et al., em uma publicação recente, estudaram a progressão do peso corporal em ratos desmamados alimentados com diferentes dietas;29 seus achados sugerem que os altos níveis de IL‐10 dependem do metabolismo alterado que ocorre com déficits nutricionais. Na prática, nossos resultados demonstram que o maior atraso no crescimento está associado aos níveis mais elevados de IL‐6 e IL‐10 e como a estatura é um indicador de desnutrição na população pediátrica, pode‐se concluir que as maiores concentrações de IL‐6 e IL‐10 estão associadas a pior desnutrição. Esses resultados confirmam o papel da IL‐6 como um indicador de pioria no estado nutricional e sugere que o nível de IL‐10 pode servir como um sistema de alerta da tentativa de o corpo superar o processo inflamatório que ocorre com a deterioração do estado nutricional. Considerando que há vários polimorfismos gênicos dessas interceulinas,30 estudos adicionais devem avaliar esses alelos nessa população.

O principal ponto forte de nosso estudo foi a análise prospectiva de um grupo de pacientes com uma etiologia homogênea de doença hepática. As limitações de nosso estudo foram: tamanho da amostra relativamente pequeno, limitado a pacientes que deram entrada em nosso hospital, e pequeno número de pacientes com doença grave. As recomendações para pesquisa adicional são reproduzir este estudo com uma amostra maior, inclusive mais pacientes e doenças graves.

Em conclusão, a IL‐6 pode ser usada como um possível biomarcador de suporte do estado nutricional deficiente e níveis aumentados de IL‐10 podem ser usados como um possível biomarcador de suporte, em fase inicial, de deterioração do estado nutricional em pacientes com cirrose secundária a AB.

Financiamento

Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes), Fundo de Incentivo a Pesquisa (Fipe), Programa de Pós‐Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente (PPG‐SCA).

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Agradecimentos

Ao apoio e à ajuda fornecidos pelo Laboratório Experimental de Gastroenterologia e Hepatologia pelo Laboratório de Psiquiatria Molecular, Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

Referências
[1]
A.A. El-Faramawy, L.B. El-Shazly, A.A. Abbass, H.A. Ismail.
Serum IL‐6 and IL‐8 in infants with biliary atresia in comparison to intrahepatic cholestasis.
Trop Gastroenterol, 32 (2011), pp. 50-55
[2]
A.G. Feldman, C.L. Mack.
Biliary atresia: clinical lessons learned.
J Pediatr Gastroenterol Nutr, 61 (2015), pp. 167-175
[3]
R.B. Pinto, A.C. Schneider, T.R. da Silveira.
Cirrhosis in children and adolescents: an overview.
World J Hepatol, 7 (2015), pp. 392-405
[4]
R.H. Mattar, R.A. Azevedo, P.G. Speridião, U. Fagundes Neto, M.B. Morais.
Estado nutricional e absorção intestinal de ferro em crianças com doença hepática crônica com e sem colestase.
J Pediatr (Rio J), 81 (2005), pp. 317-324
[5]
M.D. Bastos, T.R. da Silveira.
Níveis plasmáticos de vitamina D em crianças e adolescentes com colestase.
J Pediatr (Rio J), 79 (2003), pp. 245-252
[6]
M.A. Leonis, W.F. Balistreri.
Evaluation and management of end‐stage liver disease in children.
Gastroenterology, 134 (2008), pp. 1741-1751
[7]
M.I. Sultan, C.D. Leon, V.F. Biank.
Role of nutrition in pediatric chronic liver disease.
Nutr Clin Pract, 26 (2011), pp. 401-408
[8]
S. Young, E. Kwarta, R. Azzam, T. Sentongo.
Nutrition assessment and support in children with end‐stage liver disease.
Nutr Clin Pract, 28 (2013), pp. 317-329
[9]
N.M. Mehta, C.P. Duggan.
Nutritional deficiencies during critical illness.
Pediatr Clin North Am, 56 (2009), pp. 1143-1160
[10]
M. Shiraki, Y. Terakura, J. Iwasa, M. Shimizu, Y. Miwa, N. Murakami, et al.
Elevated serum tumor necrosis factor‐alpha and soluble tumor necrosis factor receptors correlate with aberrant energy metabolism in liver cirrhosis.
Nutrition, 26 (2010), pp. 269-275
[11]
Z.H. Jian, L.C. Wang, C.C. Lin, J.D. Wang.
The correlation between plasma cytokine levels in jaundice‐free children with biliary atresia.
World J Pediatr, 11 (2015), pp. 352-357
[12]
F.V. da Silva, P.M. Ferri, T.C. Nascentes Queiroz, P. de Souza Haueisen Barbosa, M.C. Cassiano de Oliveira, L.J. de Melo Pereira, et al.
Nutritional evaluation of children with chronic cholestatic disease.
J Pediatr (Rio J), 92 (2016), pp. 197-205
[13]
World Health Organization (WHO).
Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child Growth Standards: length/height‐for‐age, weight‐for‐age, weight‐for‐length, weight‐for‐height and body mass index‐for‐age: methods and development.
WHO, (2006),
[14]
World Health Organization (WHO), Multicentre Growth Reference Study Group.
WHO Child Growth Standards: head circumference‐for‐age, arm circumference‐for‐age, triceps skinfold‐for‐age and subscapular skinfold‐for‐age: methods and development.
WHO, (2007),
[15]
A.R. Frisancho.
Anthropometric standards: an interactive nutritional reference of body composition for children and adults.
The University of Michigan Press, (2008),
[16]
N.M. Mehta, M.R. Corkins, B. Lyman, A. Malone, P.S. Goday, L.N. Carney, et al.
Defining pediatric malnutrition: a paradigm shift toward etiology‐related definitions.
J Parenter Enteral Nutr, 37 (2013), pp. 460-481
[17]
C.A. Fielding, G.W. Jones, R.M. McLoughlin, L. McLeod, V.J. Hammond, J. Uceda, et al.
Interleukin‐6 signaling drives fibrosis in unresolved inflammation.
[18]
D. Santetti, M.I. de Albuquerque Wilasco, C.T. Dornelles, I.C. Werlang, F.U. Fontella, C.O. Kieling, et al.
Serum proinflammatory cytokines and nutritional status in pediatric chronic liver disease.
World J Gastroenterol, 21 (2015), pp. 8927-8934
[19]
H. Kobayashi, A. Yamataka, G.J. Lane, T. Miyano.
Levels of circulating antiinflammatory cytokine interleukin‐1 receptor antagonist and proinflammatory cytokines at different stages of biliary atresia.
J Pediatr Surg, 37 (2002), pp. 1038-1041
[20]
I.A. Clark.
How TNF was recognized as a key mechanism of disease.
Cytokine Growth Factor Rev, 18 (2007), pp. 335-343
[21]
J.M. Argilés, S. Busquets, A. Felipe, F.J. López-Soriano.
Molecular mechanisms involved in muscle wasting in cancer and ageing: cachexia versus sarcopenia.
Int J Biochem Cell Biol, 37 (2005), pp. 1084-1104
[22]
D.R. Nelson, G.Y. Lauwers, J.Y. Lau, G.L. Davis.
Interleukin 10 treatment reduces fibrosis in patients with chronic hepatitis C: a pilot trial of interferon nonresponders.
Gastroenterology, 118 (2000), pp. 655-660
[23]
B.J. Swiątek.
Is interleukin‐10 gene polymorphism a predictive marker in HCV infection?.
Cytokine Growth Factor Rev, 23 (2012), pp. 47-59
[24]
B. Narayanaswamy, C. Gonde, J.M. Tredger, M. Hussain, D. Vergani, M. Davenport.
Serial circulating markers of inflammation in biliary atresia – evolution of the post‐operative inflammatory process.
Hepatology, 46 (2007), pp. 180-187
[25]
J.F. Wu, P.C. Kao, H.L. Chen, H.S. Lai, H.Y. Hsu, M.H. Chang, et al.
A high serum interleukin‐12p40 level prior to Kasai surgery predict a favourable outcome in children with biliary atresia.
Liver Int, 32 (2012), pp. 1557-1563
[26]
E.F. Hurtado-López, A. Larrosa-Haro, E.M. Vásquez-Garibay, R. Macías-Rosales, R. Troyo-Sanromán, M.C. Bojórquez-Ramos.
Liver function test results predict nutritional status evaluated by arm anthropometric indicators.
J Pediatr Gastroenterol Nutr, 45 (2007), pp. 451-457
[27]
M.L. Saron, H.T. Godoy, G. Hessel.
Nutritional status of patients with biliary atresia and autoimmune hepatitis related to serum levels of vitamins A, D and E.
Arq Gastroenterol, 46 (2009), pp. 62-68
[28]
Z.A. Elkabbany, R.T. Hamza, N.H. Mahmoud.
Assessment of serum acylated ghrelin in children and adolescents with chronic liver diseases: relation to nutritional status.
Scientific World J, 2014 (2014), pp. 560516
[29]
J.M. Monk, T.A. Steevels, L.M. Hillyer, B. Woodward.
Constitutive, but not challenge‐induced, interleukin‐10 production is robust in acute pre‐pubescent protein and energy deficits: new support for the tolerance hypothesis of malnutrition‐associated immune depression based on cytokine production in vivo.
Int J Environ Res Public Health, 8 (2011), pp. 117-135
[30]
C.O. Marginean, C. Banescu, S. Voidazan, C. Duicu.
IL‐6 572 C/G, 190 C/T, and 174 G/C gene polymorphisms in children's malnutrition.
J Pediatr Gastroenterol Nutr, 59 (2014), pp. 666-673

Como citar este artigo: Wilasco MI, Uribe‐Cruz C, Santetti D, Fries GR, Dornelles CT, Silveira TR. IL‐6, TNF‐α, IL‐10, and nutritional status in pediatric patients with biliary atresia. J Pediatr (Rio J). 2017;93:517–24.

Estudo feito na Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Faculdade de Medicina, Programa de Pós‐graduação em Saúde da Criança e do Adolescente, Porto Alegre, RS, Brasil.

Copyright © 2017. Sociedade Brasileira de Pediatria
Baixar PDF
Idiomas
Jornal de Pediatria
Opções de artigo
Ferramentas
en pt
Taxa de publicaçao Publication fee
Os artigos submetidos a partir de 1º de setembro de 2018, que forem aceitos para publicação no Jornal de Pediatria, estarão sujeitos a uma taxa para que tenham sua publicação garantida. O artigo aceito somente será publicado após a comprovação do pagamento da taxa de publicação. Ao submeterem o manuscrito a este jornal, os autores concordam com esses termos. A submissão dos manuscritos continua gratuita. Para mais informações, contate assessoria@jped.com.br. Articles submitted as of September 1, 2018, which are accepted for publication in the Jornal de Pediatria, will be subject to a fee to have their publication guaranteed. The accepted article will only be published after proof of the publication fee payment. By submitting the manuscript to this journal, the authors agree to these terms. Manuscript submission remains free of charge. For more information, contact assessoria@jped.com.br.
Cookies policy Política de cookies
To improve our services and products, we use "cookies" (own or third parties authorized) to show advertising related to client preferences through the analyses of navigation customer behavior. Continuing navigation will be considered as acceptance of this use. You can change the settings or obtain more information by clicking here. Utilizamos cookies próprios e de terceiros para melhorar nossos serviços e mostrar publicidade relacionada às suas preferências, analisando seus hábitos de navegação. Se continuar a navegar, consideramos que aceita o seu uso. Você pode alterar a configuração ou obter mais informações aqui.