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incluindo um dos autores &#40;PJS&#41;&#44; recomendaram o uso emp&#237;rico de vancomicina juntamente com um aminoglicos&#237;deo para a suspeita de sepse tardia&#46; A base dessa abordagem est&#225; em conformidade com o dogma tradicional de doen&#231;as infecciosas&#44; no qual se devem abranger os organismos mais comuns como parte da terapia emp&#237;rica&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com o surgimento da resist&#234;ncia &#224; vancomicina entre isolados de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente &#224; meticilina &#40;SARM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> e <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus faecium</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> e sua rela&#231;&#227;o conhecida com o uso anterior de vancomicina&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> tornou&#8208;se imperativa a considera&#231;&#227;o da sa&#250;de p&#250;blica de nossas UTINs e a diminui&#231;&#227;o do uso de vancomicina&#46; Surtos de <span class="elsevierStyleItalic">Enterococci</span> resistentes &#224; vancomicina juntamente com relatos de susceptibilidade reduzida da vancomicina entre ECN resistentes &#224; meticilina na UTIN foram adicionados &#224; situa&#231;&#227;o emergente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;12</span></a> V&#225;rios estudos na Am&#233;rica do Norte e Europa demonstraram que a redu&#231;&#227;o da vancomicina pode ser atingida com seguran&#231;a e sem altera&#231;&#245;es na mortalidade&#44; dura&#231;&#227;o da bacteremia ou complica&#231;&#245;es atribu&#237;veis &#224; sepse tardia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;18</span></a> Agora&#44; surgem dados da Am&#233;rica Latina que sugerem que essa abordagem tamb&#233;m funciona l&#225;&#33;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a> No Brasil&#44; Bentlin et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> consultaram os 16 centros da Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais sobre as pr&#225;ticas relacionadas &#224; sepse tardia e o centro com a menor incid&#234;ncia de sepse tardia usou terapia emp&#237;rica com oxacilina e um aminoglicos&#237;deo&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neonatologistas est&#227;o entre os maiores usu&#225;rios de vancomicina e muitos desses usos s&#227;o inadequados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;21&#8211;23</span></a> Contudo&#44; o maior uso de antibi&#243;ticos na UTIN &#233;&#44; na verdade&#44; na terapia emp&#237;rica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> Portanto&#44; qualquer estrat&#233;gia para reduzir o uso geral da vancomicina deve visar ao in&#237;cio&#44; e n&#227;o apenas &#224; interrup&#231;&#227;o da terapia&#44; quando as culturas n&#227;o geram um pat&#243;geno suscet&#237;vel apenas &#224; vancomicina&#46; Romanelli et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> devem ser elogiados por buscar essa investiga&#231;&#227;o muito necess&#225;ria e esse objetivo digno&#33;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como outros demonstraram antes&#44; Romanelli et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> demonstraram que um indiv&#237;duo pode reduzir com seguran&#231;a o uso emp&#237;rico de vancomicina em neonatos com peso muito baixo ao nascer &#40;PMBN&#44; peso ao nascer<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41;&#46; Em uma UTIN com alta preval&#234;ncia de ECN e baixa taxa de doen&#231;as por SARM&#44; os autores compararam as infec&#231;&#245;es associadas aos cuidados de sa&#250;de &#40;IACSs&#41; entre neonatos de alto risco &#40;PMBN&#44; presen&#231;a de um cateter venoso central&#44; uso de ventila&#231;&#227;o mec&#226;nica&#44; cirurgia e tratamento com um agente antimicrobiano&#41; de um per&#237;odo &#40;janeiro de 2011&#8208;dezembro de 2012&#41;&#44; quando a vancomicina foi usada na terapia emp&#237;rica de uma poss&#237;vel sepse tardia &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48 dias&#41;&#44; &#224;s infec&#231;&#245;es de um per&#237;odo subsequente &#40;janeiro de 2013&#8208;dezembro de 2014&#41;&#44; quando a oxacilina era o agente preferido&#46; Sua inten&#231;&#227;o era comparar a bacteriologia das IACSs que ocorreram durante os dois per&#237;odos e&#44; mais importante&#44; medir esses resultados de seguran&#231;a como mortalidade&#46; Dentre os 1&#46;229 neonatos inscritos para participar durante o per&#237;odo do estudo&#44; 367 &#40;30&#37;&#41; apresentaram 538 epis&#243;dios de IACS e o n&#250;mero total de IACSs foi reduzido de forma significativa durante o per&#237;odo do tratamento com oxacilina&#46; Tamb&#233;m de forma inesperada e possivelmente devido a um efeito de Hawthorne&#44; houve uma redu&#231;&#227;o significativa nas IACSs devido ao <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; com todos os isolados&#44; exceto um&#44; suscet&#237;veis &#224; meticilina &#40;durante o per&#237;odo do tratamento emp&#237;rico com oxacilina&#41;&#46; Houve um aumento concomitante nas IACSs devido aos ECN durante o per&#237;odo de oxacilina&#44; por isso n&#227;o &#233; inesperado que a dura&#231;&#227;o do tratamento com oxacilina tenha apresentado redu&#231;&#227;o durante o segundo per&#237;odo &#40;tempo mediano&#44; 11&#44;5 para seis dias&#41;&#44; ao passo que o uso de vancomicina aumentou de uma mediana de oito para nove dias&#46; Infelizmente&#44; os autores n&#227;o forneceram os dias de terapia por 1&#46;000 pacientes&#8208;dia para oxacilina e vancomicina a fim de documentar seu uso real e o efeito que a mudan&#231;a na diretriz causou no uso em geral&#46; Tamb&#233;m n&#227;o forneceram informa&#231;&#245;es sobre o manejo real desses neonatos &#8211; quantas hemoculturas foram feitas&#63; A pr&#225;tica de se obterem duas hemoculturas de diferentes locais ajuda a distinguir o pat&#243;geno do contaminante&#44; pois o isolamento dos ECN a partir de apenas uma das duas hemoculturas deveria ser considerado contamina&#231;&#227;o e n&#227;o ser tratado com uma terapia prolongada de vancomicina&#46; Ademais&#44; se uma hemocultura resultou em ECN&#44; foi feita uma cultura de repeti&#231;&#227;o antes de mudar para a vancomicina&#63; Os ECN resistentes &#224; meticilina&#44; isolados a partir de uma &#250;nica hemocultura em um neonato que recebeu a terapia emp&#237;rica de oxacilina&#44; deveriam ser considerados um contaminante se uma hemocultura de repeti&#231;&#227;o antes de mudar para vancomicina for est&#233;ril&#46; Essas pr&#225;ticas podem levar a maior redu&#231;&#227;o no uso da vancomicina em UTINs&#46; Por fim&#44; os autores n&#227;o informam o que foi usado para a cobertura emp&#237;rica de suspeita de infec&#231;&#227;o Gram&#8208;negativa&#46; Sabe&#8208;se que essa cobertura pode afetar significativamente os tipos de microrganismos respons&#225;veis pela sepse neonatal e seus padr&#245;es de resist&#234;ncia antobi&#243;tica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores tamb&#233;m n&#227;o relatam altera&#231;&#227;o em ICSs devido a fungos ou organismos Gram&#8208;negativos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> Esse achado &#233; importante considerando o aumento em ICSs Gram&#8208;negativas em muitas UTINs nos Estados Unidos &#8211; infec&#231;&#245;es que tendem a ser mais virulentas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> e mais resistentes &#224; terapia antimicrobiana habitual&#46; &#201; importante destacar que estudos anteriores&#44; um com crian&#231;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> e outros no ambiente da UTIN&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;29</span></a> associaram a exposi&#231;&#227;o anterior &#224; vancomicina ao desenvolvimento posterior de ICSs Gram&#8208;negativas&#46; Pode ser que&#44; nesse relat&#243;rio&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> o tamanho da amostra tenha sido insuficiente para estabelecer essa associa&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; importante destacar ainda&#44; conforme visto em outros estudos&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;17&#44;30</span></a> que os autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> n&#227;o encontraram varia&#231;&#227;o das taxas de mortalidade e dos casos de fatalidade entre os dois per&#237;odos&#46; Al&#233;m disso&#44; n&#227;o houve diferen&#231;a significativa no n&#250;mero de infec&#231;&#245;es da corrente sangu&#237;nea associadas a cateter venoso central&#44; pneumonia associada ao ventilador ou infec&#231;&#245;es do trato urin&#225;rio associadas ao cateter entre os dois per&#237;odos&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As ICSs causadas por ECN em neonatos prematuros s&#227;o associadas &#224; morbidez substancial de curto prazo&#44; bem como ao comprometimento do desenvolvimento neurol&#243;gico de longo prazo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> Contudo&#44; n&#227;o s&#227;o associadas ao aumento da mortalidade e&#44; na verdade&#44; as ICSs por ECN t&#234;m significativamente menos mortalidade do que aquelas devido a pat&#243;genos bacterianos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> Ademais&#44; os neonatos prematuros com bacteremia por ECN t&#234;m taxas de mortalidade semelhantes &#224;quelas observadas entre neonatos prematuros n&#227;o infectados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Com a melhoria nas t&#233;cnicas de hemocultura que proporcionam resultados de culturas a cada 10 minutos&#44; aproximadamente&#44; o neonatologista pode tratar neonatos empiricamente com oxacilina&#47;nafcilina com seguran&#231;a at&#233; que a hemocultura do neonato apresente cocos Gram&#8208;positivos da esp&#233;cie <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span>&#44; momento em que uma mudan&#231;a para a terapia de vancomicina &#233; prudente&#46; Mais de 80&#37; das hemoculturas que cont&#234;m isolados de ECN s&#227;o positivas ap&#243;s 24 horas de incuba&#231;&#227;o e praticamente todas o s&#227;o depois de 36 a 48 horas&#46; Ademais&#44; como a maioria dos casos de sepse descartados &#233; negativa de cultura e os antibi&#243;ticos n&#227;o s&#227;o mantidos por mais de 48 horas&#44; o uso de um regime emp&#237;rico sem vancomicina significa que muitos neonatos nunca s&#227;o expostos a esse agente &#8211; uma meta importante nesta era de resist&#234;ncia antimicrobiana difundida&#33; Mais usos de rotina de tecnologias como Ioniza&#231;&#227;o e Dessor&#231;&#227;o a Laser Assistida por Matriz Tempo de Voo &#40;MALDI&#8208;TOF&#41; e Rea&#231;&#227;o em Cadeia da Polimerase &#40;PCR&#41; para a determina&#231;&#227;o do gene mecA que confere resist&#234;ncia &#224; meticilina poderiam ajudar a identificar esses organismos e seus padr&#245;es de resist&#234;ncia antecipadamente e evitar&#44; posteriormente&#44; a necessidade de terapia emp&#237;rica com vancomicina&#46; Entretanto&#44; uma grande ressalva da diretriz de redu&#231;&#227;o da vancomicina deve ser o conhecimento da coloniza&#231;&#227;o de neonatos por SARM na UTIN em comunidades com alta preval&#234;ncia de coloniza&#231;&#227;o&#47;doen&#231;a por SARM&#46; O neonato colonizado por SARM deve receber terapia intensiva com vancomicina&#44; pois a morbidez e a mortalidade devido ao SARM podem ser substanciais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concluindo&#44; Romanelli et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> devem ser reconhecidos por sua assist&#234;ncia &#224; gest&#227;o de antimicrobianos em suas UTINs&#46; Seus esfor&#231;os&#44; bem como aqueles de outras pessoas que apoiam as recomenda&#231;&#245;es da Ag&#234;ncia Nacional de Vigil&#226;ncia Sanit&#225;ria &#40;Anvisa&#41;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> devem incentivar outras UTINs da Am&#233;rica Latina a alterar seus h&#225;bitos de prescri&#231;&#227;o&#44; para minimizar&#44; assim&#44; o surgimento da resist&#234;ncia a antimicrobianos&#46; Contudo&#44; a terapia antibi&#243;tica emp&#237;rica adequada &#233; apenas o come&#231;o &#8211; a pr&#243;xima fronteira deve ser a dura&#231;&#227;o da terapia antimicrobiana&#44; pois sabe&#8208;se que a terapia antibi&#243;tica prolongada em neonatos prematuros de alto risco est&#225; associada a altera&#231;&#245;es no microbioma e resulta em enterocolite necrosante&#44; sepse tardia&#44; displasia broncopulmonar&#44; candid&#237;ase invasiva e at&#233; &#243;bito&#46; No que diz respeito ao ECN&#44; a curta dura&#231;&#227;o da terapia&#44; de tr&#234;s a cinco dias&#44; pode ser suficiente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a> Nesse &#237;nterim&#44; o uso prudente da vancomicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> deve continuar a ser um imperativo de sa&#250;de p&#250;blica global em nossas UTINs&#33;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflitos de interesse</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflitos de interesses&#46;</p></span></span>"
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Vol. 92. Núm. 5.
Páginas 432-435 (setembro - outubro 2016)
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Empiric therapy with vancomycin in the neonatal intensive care unit: let's “get smart” globally!
Terapia empírica com vancomicina na unidade de terapia intensiva neonatal: vamos “ficar espertos” globalmente!
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Pablo J. Sáncheza,b,
Autor para correspondência
pablo.sanchez@nationwidechildrens.org

Autor para correspondência.
, Mohannad Moallema,b, Joseph B. Canteyc, Avante Miltonb, Ian C. Michelowd,e
a Center for Perinatal Research, Division of Neonatology, Columbus, Estados Unidos
b The Ohio State University College of Medicine, Nationwide Children's Hospital, Columbus, Estados Unidos
c Texas A&M Health Science Center College of Medicine, Baylor Scott & White, Temple, Estados Unidos
d Rhode Island Hospital, Providence, Estados Unidos
e Alpert Medical School of Brown University, Providence, Estados Unidos
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Roberta Maia de Castro Romanelli, Lêni Márcia Anchieta, Ana Carolina Bueno e Silva, Lenize Adriana de Jesus, Viviane Rosado, Wanessa Trindade Clemente
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Estafilococos coagulase‐negativos (ECN) continuam a ser os organismos mais comuns que causam infecções da corrente sanguínea (ICSs) tardias em neonatos prematuros na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN).1–4 Como a grande maioria, se não todos, dos ECN isolados são resistentes a agentes betalactâmicos, incluindo as penicilinas resistentes à penicilinas, e a vancomicina ainda é o medicamento escolhido para infecções comprovadas. Quando os ECN surgiram nos anos 1980 como o patógeno detectado com mais frequência entre neonatos prematuros na UTIN,5 muitos neonatologistas e pediatras especialistas em doenças infecciosas, incluindo um dos autores (PJS), recomendaram o uso empírico de vancomicina juntamente com um aminoglicosídeo para a suspeita de sepse tardia. A base dessa abordagem está em conformidade com o dogma tradicional de doenças infecciosas, no qual se devem abranger os organismos mais comuns como parte da terapia empírica.

Com o surgimento da resistência à vancomicina entre isolados de Staphylococcus aureus resistente à meticilina (SARM)6 e Enterococcus faecium7 e sua relação conhecida com o uso anterior de vancomicina,8 tornou‐se imperativa a consideração da saúde pública de nossas UTINs e a diminuição do uso de vancomicina. Surtos de Enterococci resistentes à vancomicina juntamente com relatos de susceptibilidade reduzida da vancomicina entre ECN resistentes à meticilina na UTIN foram adicionados à situação emergente.9–12 Vários estudos na América do Norte e Europa demonstraram que a redução da vancomicina pode ser atingida com segurança e sem alterações na mortalidade, duração da bacteremia ou complicações atribuíveis à sepse tardia.13–18 Agora, surgem dados da América Latina que sugerem que essa abordagem também funciona lá!19,20 No Brasil, Bentlin et al.20 consultaram os 16 centros da Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais sobre as práticas relacionadas à sepse tardia e o centro com a menor incidência de sepse tardia usou terapia empírica com oxacilina e um aminoglicosídeo.

Neonatologistas estão entre os maiores usuários de vancomicina e muitos desses usos são inadequados.2,21–23 Contudo, o maior uso de antibióticos na UTIN é, na verdade, na terapia empírica.24 Portanto, qualquer estratégia para reduzir o uso geral da vancomicina deve visar ao início, e não apenas à interrupção da terapia, quando as culturas não geram um patógeno suscetível apenas à vancomicina. Romanelli et al.19 devem ser elogiados por buscar essa investigação muito necessária e esse objetivo digno!

Como outros demonstraram antes, Romanelli et al.19 demonstraram que um indivíduo pode reduzir com segurança o uso empírico de vancomicina em neonatos com peso muito baixo ao nascer (PMBN, peso ao nascer<1.500g). Em uma UTIN com alta prevalência de ECN e baixa taxa de doenças por SARM, os autores compararam as infecções associadas aos cuidados de saúde (IACSs) entre neonatos de alto risco (PMBN, presença de um cateter venoso central, uso de ventilação mecânica, cirurgia e tratamento com um agente antimicrobiano) de um período (janeiro de 2011‐dezembro de 2012), quando a vancomicina foi usada na terapia empírica de uma possível sepse tardia (>48 dias), às infecções de um período subsequente (janeiro de 2013‐dezembro de 2014), quando a oxacilina era o agente preferido. Sua intenção era comparar a bacteriologia das IACSs que ocorreram durante os dois períodos e, mais importante, medir esses resultados de segurança como mortalidade. Dentre os 1.229 neonatos inscritos para participar durante o período do estudo, 367 (30%) apresentaram 538 episódios de IACS e o número total de IACSs foi reduzido de forma significativa durante o período do tratamento com oxacilina. Também de forma inesperada e possivelmente devido a um efeito de Hawthorne, houve uma redução significativa nas IACSs devido ao S. aureus, com todos os isolados, exceto um, suscetíveis à meticilina (durante o período do tratamento empírico com oxacilina). Houve um aumento concomitante nas IACSs devido aos ECN durante o período de oxacilina, por isso não é inesperado que a duração do tratamento com oxacilina tenha apresentado redução durante o segundo período (tempo mediano, 11,5 para seis dias), ao passo que o uso de vancomicina aumentou de uma mediana de oito para nove dias. Infelizmente, os autores não forneceram os dias de terapia por 1.000 pacientes‐dia para oxacilina e vancomicina a fim de documentar seu uso real e o efeito que a mudança na diretriz causou no uso em geral. Também não forneceram informações sobre o manejo real desses neonatos – quantas hemoculturas foram feitas? A prática de se obterem duas hemoculturas de diferentes locais ajuda a distinguir o patógeno do contaminante, pois o isolamento dos ECN a partir de apenas uma das duas hemoculturas deveria ser considerado contaminação e não ser tratado com uma terapia prolongada de vancomicina. Ademais, se uma hemocultura resultou em ECN, foi feita uma cultura de repetição antes de mudar para a vancomicina? Os ECN resistentes à meticilina, isolados a partir de uma única hemocultura em um neonato que recebeu a terapia empírica de oxacilina, deveriam ser considerados um contaminante se uma hemocultura de repetição antes de mudar para vancomicina for estéril. Essas práticas podem levar a maior redução no uso da vancomicina em UTINs. Por fim, os autores não informam o que foi usado para a cobertura empírica de suspeita de infecção Gram‐negativa. Sabe‐se que essa cobertura pode afetar significativamente os tipos de microrganismos responsáveis pela sepse neonatal e seus padrões de resistência antobiótica.16

Os autores também não relatam alteração em ICSs devido a fungos ou organismos Gram‐negativos.19 Esse achado é importante considerando o aumento em ICSs Gram‐negativas em muitas UTINs nos Estados Unidos – infecções que tendem a ser mais virulentas25 e mais resistentes à terapia antimicrobiana habitual. É importante destacar que estudos anteriores, um com crianças26 e outros no ambiente da UTIN,27–29 associaram a exposição anterior à vancomicina ao desenvolvimento posterior de ICSs Gram‐negativas. Pode ser que, nesse relatório,19 o tamanho da amostra tenha sido insuficiente para estabelecer essa associação.

É importante destacar ainda, conforme visto em outros estudos,15,17,30 que os autores19 não encontraram variação das taxas de mortalidade e dos casos de fatalidade entre os dois períodos. Além disso, não houve diferença significativa no número de infecções da corrente sanguínea associadas a cateter venoso central, pneumonia associada ao ventilador ou infecções do trato urinário associadas ao cateter entre os dois períodos.

As ICSs causadas por ECN em neonatos prematuros são associadas à morbidez substancial de curto prazo, bem como ao comprometimento do desenvolvimento neurológico de longo prazo.31 Contudo, não são associadas ao aumento da mortalidade e, na verdade, as ICSs por ECN têm significativamente menos mortalidade do que aquelas devido a patógenos bacterianos.32 Ademais, os neonatos prematuros com bacteremia por ECN têm taxas de mortalidade semelhantes àquelas observadas entre neonatos prematuros não infectados.2 Com a melhoria nas técnicas de hemocultura que proporcionam resultados de culturas a cada 10 minutos, aproximadamente, o neonatologista pode tratar neonatos empiricamente com oxacilina/nafcilina com segurança até que a hemocultura do neonato apresente cocos Gram‐positivos da espécie Staphylococcus, momento em que uma mudança para a terapia de vancomicina é prudente. Mais de 80% das hemoculturas que contêm isolados de ECN são positivas após 24 horas de incubação e praticamente todas o são depois de 36 a 48 horas. Ademais, como a maioria dos casos de sepse descartados é negativa de cultura e os antibióticos não são mantidos por mais de 48 horas, o uso de um regime empírico sem vancomicina significa que muitos neonatos nunca são expostos a esse agente – uma meta importante nesta era de resistência antimicrobiana difundida! Mais usos de rotina de tecnologias como Ionização e Dessorção a Laser Assistida por Matriz Tempo de Voo (MALDI‐TOF) e Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) para a determinação do gene mecA que confere resistência à meticilina poderiam ajudar a identificar esses organismos e seus padrões de resistência antecipadamente e evitar, posteriormente, a necessidade de terapia empírica com vancomicina. Entretanto, uma grande ressalva da diretriz de redução da vancomicina deve ser o conhecimento da colonização de neonatos por SARM na UTIN em comunidades com alta prevalência de colonização/doença por SARM. O neonato colonizado por SARM deve receber terapia intensiva com vancomicina, pois a morbidez e a mortalidade devido ao SARM podem ser substanciais.33

Concluindo, Romanelli et al.19 devem ser reconhecidos por sua assistência à gestão de antimicrobianos em suas UTINs. Seus esforços, bem como aqueles de outras pessoas que apoiam as recomendações da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa),34 devem incentivar outras UTINs da América Latina a alterar seus hábitos de prescrição, para minimizar, assim, o surgimento da resistência a antimicrobianos. Contudo, a terapia antibiótica empírica adequada é apenas o começo – a próxima fronteira deve ser a duração da terapia antimicrobiana, pois sabe‐se que a terapia antibiótica prolongada em neonatos prematuros de alto risco está associada a alterações no microbioma e resulta em enterocolite necrosante, sepse tardia, displasia broncopulmonar, candidíase invasiva e até óbito. No que diz respeito ao ECN, a curta duração da terapia, de três a cinco dias, pode ser suficiente.35,36 Nesse ínterim, o uso prudente da vancomicina1 deve continuar a ser um imperativo de saúde pública global em nossas UTINs!

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesses.

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Como citar este artigo: Sánchez PJ, Moallem M, Cantey JB, Milton A, Michelow IC. Empiric therapy with vancomycin in the neonatal intensive care unit: let's “get smart” globally! J Pediatr (Rio J). 2016;92:432–5.

Ver artigo de Romanelli et al. nas páginas 472–8.

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