Dor musculoesquelética é uma queixa comum em crianças e adolescentes. Várias crianças desenvolvem uma síndrome de dor crônica ou recorrente, que as incapacita gravemente. Situações em que a dor se desenvolve em mais de um sistema do corpo e não é encontrada causa específica são chamadas de dor musculoesquelética idiopática (DMEI). Esse termo é usado pois descreve e reconhece o fato de que a causa é desconhecida.1 O diagnóstico clínico da DMEI é feito de forma a excluir outros tipos de dor. A DMEI é definida pela presença de dor musculoesquelética generalizada em três ou mais áreas do corpo por pelo menos três meses e esses sintomas não serem explicados por outras causas ou doenças. A DMEI pode ser localizada ou difusa e sua etiopatogenia ainda não é totalmente entendida.1–3

De acordo com a literatura internacional, a prevalência de DMEI em crianças em idade escolar varia entre 12% e 37,4%.2,4,5 O envolvimento é mais frequente em meninas, o início dos sintomas é mais comum aproximadamente aos 12‐13 anos3 e algumas comorbidades, como problemas de sono, são comuns em adolescentes com dor. Os problemas mais comumente descritos foram relacionados à privação do sono, à ineficiência do sono e ao sono não restaurador.6 Contudo, podem ser observados outros tipos relacionados ao sono, como a síndrome das pernas inquietas (SPI).

A SPI é caracterizada pelo desejo proeminente de mover as pernas, geralmente associado a outras sensações desconfortáveis e desagradáveis. A SPI apresenta flutuação circadiana, os sintomas geralmente começam ou pioram durante os períodos de inatividade, intensificam‐se à noite e são parcial ou totalmente aliviados pelo movimento. O desconforto físico e a necessidade de mover os membros podem causar dificuldade para iniciar o sono e acordar com frequência de madrugada. A SPI pode ser acompanhada de movimentos periódicos dos membros (MPM) durante o sono, que, por sua vez, podem afetar a qualidade do sono, principalmente nos estágios iniciais.7 O movimento estereotipado dos membros inferiores durante o sono é a principal característica do MPM, caracterizado por contração muscular com duração de 0,5 e 10 segundos e repetição em intervalos de 5 a 90 segundos.8,9 O MPM pode ser avaliado por meio de polissonografia (PSG) em todas as faixas etárias.

O diagnóstico da SPI tem como base 5 critérios essenciais: 1) Necessidade ou urgência de mover as pernas devido a desconforto; 2) Os sintomas pioram ou estão presentes exclusivamente em repouso ou inatividade; 3) Os sintomas aliviam total ou parcialmente com movimentos; 4) Os sintomas percebidos durante o repouso e inatividade pioram ou ocorrem exclusivamente à noite e 5) O fato de os sintomas descritos acima não serem mais bem explicados por outras doenças.10 A presença do MPP ajuda no manejo desses pacientes quando o diagnóstico da SPI é duvidoso.9

A comprovação clínica sugere associação entre dor crescente e a SPI em crianças e adolescentes e que também pode haver correlação com outras síndromes dolorosas.11 A frequência e a morbidez da DMEI preocupam os médicos, pois esses adolescentes sofrem cada vez mais risco de dor crônica na fase adulta. Outra hipótese é que haja uma relação entre a SPI, o MPP e os distúrbios do sono em adolescentes com DMEI. O objetivo deste estudo foi avaliar a presença de SPI, MPP e distúrbios do sono em adolescentes com DMEI e compará‐los com adolescentes saudáveis pareados por idade e escolaridade.

Estudo caso‐controle descritivo e transversal.

Todos os indivíduos recrutados para este estudo foram do sexo feminino. Não observamos diferenças significativas entre a DMEI e os grupos de controle com relação à idade (p=0,220), aos anos de escolaridade (p=0,217), à renda familiar (p=0,397), à situação socioeconômica (p=0,147) e ao tipo de escola (p=0,465). A idade na menarca foi equivalente entre os grupos (p=0,220), bem como a distribuição do estado nutricional (p=0,132), que não mostrou diferenças estatisticamente significativas (tabela 1).

As adolescentes com DMEI apresentaram os critérios de diagnóstico da SPI com mais frequência do que o grupo de controle, com relação aos critérios de diagnóstico usados (tabela 2). Ao usar os critérios de avaliação das crianças de 2003,7 observamos que um indivíduo no grupo de controle apresentou diagnóstico definitivo de SPI, ao passo que nove no grupo de DMEI apresentaram diagnóstico definitivo de SPI (4,0% em comparação a 34,6%; p=0,011). Quando usamos os critérios atuais de 2012,12 observamos que um indivíduo no grupo de controle apresentou SPI com diagnóstico provável, ao passo que nove no grupo de DMEI apresentaram diagnóstico provável ou definitivo de SPI (4,0% em comparação a 34,6%; p=0,013). Foi identificada SPI nos mesmos indivíduos dos grupos de DMEI e controle com os critérios de diagnóstico de 2003 e 2012. Não observamos diferenças com relação ao histórico familiar para SPI nos grupos estudados.

Não observamos diferenças significativas entre os grupos de DMEI e controle com relação a qualquer componente da Escada de Distúrbios do Sono em Crianças, inclusive distúrbios do início e da manutenção do sono (p=0,290), distúrbios respiratórios do sono (p=0,576), distúrbios do despertar (p=0,162), distúrbios da transição sono‐vigília (p=0,258), sonolência diurna excessiva (p=0,594) e hiperidrose do sono (p=0,797). Os dados completos são apresentados na tabela 3.

O resumo dos achados da PSG é apresentado na tabela 4. Não observamos diferenças significativas nos parâmetros neurofisiológicos, respiratórios e MPP entre os grupos de controle e DMEI.

De acordo com a correlação entre os índices de MPP nos grupos de controle e DMEI, observamos um indivíduo do grupo de controle com índice> 5/hora e seis pacientes no grupo de DMEI com índices> 5/hora. Esses achados não foram estaticamente diferentes entre os grupos (p=0,099).

Ao avaliar a presença simultânea dos critérios de SPI e a presença de MPP, observamos que três (50%) dos seis pacientes com SPI no grupo de DMEI apresentaram MPP. No grupo de controle, não houve adolescentes com SPI e MPP.

Este é o primeiro estudo que avaliou a presença de SPI e a qualidade do sono em um grupo de adolescentes do sexo feminino com DMEI. As pacientes e controles foram avaliados com o questionário de distúrbios do sono,13 além da PSG. Esse modelo fez uma avaliação mais completa do sono, comumente envolvido na etiopatogenia da dor. Observamos que as adolescentes com DMEI atenderam com mais frequência aos critérios atuais de diagnóstico definitivo de SPI.12 Em contrapartida, não observamos diferenças significativas entre as pacientes e os controles com relação aos distúrbios do sono.

A associação entre os problemas de sono, SPI e dor musculoesquelética foi relatada em estudos que envolveram crianças e jovens.18 Contudo, neste estudo, avaliamos essas variáveis no mesmo grupo de pacientes pediátricos acompanhados por um centro terciário de referência para dor musculoesquelética. Nossos resultados têm implicações práticas e clínicas, pois, nas consultas médicas das pacientes com DMEI, o sono é um fator de suma importância na conduta terapêutica das pacientes e de suas famílias, fornecida pelo médico clínico ou por outro profissional da equipe multidisciplinar.

Como as pacientes fazem parte do ambulatório de DMEI, elas já foram submetidas a tratamento que inclui orientações a respeito da dor e principalmente explicações a pacientes e seus cuidadores a respeito de como lidar com a dor, bem como técnicas de relaxamento e medidas de não supervalorização da dor. Além disso, orientamos a prática de atividades físicas aeróbicas reativas. De acordo com as necessidades individuais, as pacientes foram encaminhadas para tratamento psicológico especializado. Em geral, não usamos medicamentos como analgésicos, anti‐inflamatórios ou com ação sobre o sistema nervoso, pois não há comprovação do uso dessas terapias para manejo da DMEI.

Devido à mudança nos critérios essenciais a serem considerados no diagnóstico em 2012,19 mostramos os resultados de acordo com os critérios de diagnóstico da SPI anteriores e atuais.7,12 Nessa pequena amostra, não encontramos diferenças entre os dois critérios de SPI. A literatura mostra que a SPI afeta 1,3% a 5,9% dos adolescentes19–21 e não há estudos sobre sua prevalência em crianças e adolescentes com DMEI. Observamos diagnóstico definitivo de SPI em 4% das adolescentes saudáveis e 34,6% das pacientes com DMEI. A diferença nas frequências de SPI entre as adolescentes com e sem dor foi significativa, corroborou o estudo dos critérios de SPI em crianças e adolescentes com DMEI.

Os distúrbios do sono, como sono não restaurador, avaliados por questionários, foram descritos em mulheres adultas com fibromialgia.22

Um estudo recente com adolescentes avaliou fatores que influenciam a sonolência diurna excessiva e os autores observaram com a EDSC uma maior prevalência de distúrbio de sonolência excessiva, hiperidrose do sono e maior restrição de sono durante a semana.23 Sander et al. constataram um impacto negativo sobre a qualidade do sono em crianças e adolescentes no que diz respeito à dificuldade de voltar a dormir em despertares noturnos, presença de movimentos excessivos e sonolência diurna.21 Por sua vez, em crianças e adolescentes com DMEI, foram observados com a EDSC distúrbios do sono, como dificuldades de iniciar e manter o sono e problemas na transição sono‐vigília.24 No presente estudo, não observamos diferenças entre os grupos com relação aos componentes dos distúrbios do sono avaliados por meio do questionário ou da PSG. Acreditamos que isso pode resultar do fato de que as adolescentes com DMEI são acompanhados em uma clínica especializada, onde elas recebem orientação sobre a importância da boa higiene do sono. Ao fazermos uma subanálise, que incluiu as dez meninas com queixas de dificuldade de iniciar e manter o sono (sete DMEI e três controles), foi observado que apenas duas meninas no grupo de DMEI apresentaram critério de SPI e queixa de distúrbio do sono (p=0,17).

Apesar de não termos observado diferenças significativas entre os grupos na frequência do índice de MPP, seis pacientes no grupo de SPI apresentaram índice de MPP> 5 eventos/hora, ao passo que, no grupo de controle, apenas uma adolescentes apresentou esse achado. Apesar de não significativa, a diferença pode existir, porém não a detectamos, considerando o pequeno tamanho da amostra (erro tipo II). Ao avaliar as pacientes com DMEI, observamos que três apresentaram SPI e MPP simultaneamente durante o sono. Outro ponto importante é que o MPP não é a principal causa de distúrbio do sono noturno na SPI e o distúrbio do sono não é necessariamente uma consequência do aumento do MPP durante o sono, apesar de a SPI estar frequentemente associada ao MPP.25 Além disso, o MPP durante o sono ocorre em uma variedade de distúrbios do sono, inclusive narcolepsia, apneia obstrutiva do sono e transtorno comportamental do sono REM (REMSBD).26

A presença de SPI e/ou MPP durante o sono é relevante em adolescentes com DMEI, pois o tratamento desses distúrbios do sono tem o potencial para reduzir a dor.2 Esse achado sugere um mecanismo patofisiológico comum entre os três distúrbios.27 Gravar os eventos de MPP, um item importante para melhorar a precisão do diagnóstico, é um fator prático a considerar na detecção de MPP na SPI. Nosso estudo não demonstrou grandes alterações polissonográficas nessa amostra de indivíduos, o que pode ser explicado pelo fato de que os resultados referem‐se apenas a uma PSG de base feita durante uma noite. Estudos com adultos e crianças sugerem que um período de avaliação mais longo de pelo menos 2 dias seria adequado, pois há uma grande variabilidade de uma noite para a outra nos registros de MPP. O MPP evidente em uma noite específica pode variar significativamente em qualquer indivíduo com SPI, o que nos leva a concluir que a extensão da variabilidade noturna do MPP pode levar a resultados falso‐negativos na caracterização da SPI.28,29

O grupo de DMEI apresentou 15 adolescentes com traços de ansiedade, de acordo com a Escala de Avaliação de Traços de Ansiedade em Crianças.14 Delas, quatro apresentaram SPI. No grupo de controle, encontramos 11 adolescentes com ansiedade, nenhuma com SPI. A ansiedade não foi associada à SPI (p=0,11). Em um estudo feito em nosso serviço,30 avaliamos estresse, ansiedade e depressão em um grupo de pacientes com DMEI de nosso ambulatório. Observamos aumento do estresse, porém não ansiedade nem depressão.

Nosso estudo tem certas limitações com relação ao tamanho da amostra. É importante salientar que as pacientes com DMEI já foram acompanhadas em uma clínica especializada e, portanto, receberam orientações que incluem higiene do sono. Limitações adicionais incluem a variabilidade noturna do MPP e o uso de questionários nos quais o entrevistado precisa lembrar para responder as informações, o que leva a certa imprecisão ou perda de informações.

Nossos achados têm importância prática, pois observamos que as adolescentes com DMEI apresentaram maior frequência de SPI em comparação aos controles saudáveis sem dor. Os pediatras precisam ter conhecimento a respeito dos aspectos do sono, principalmente no que diz respeito à dificuldade de iniciar e manter o sono e aos sintomas da SPI. É preciso investigar a presença de privação do sono e, em alguns casos, fazer polissonografia. Nesse sentido, acreditamos que são necessários estudos sobre a presença de SPI e MPP que envolvam um número maior de pacientes com DMEI, bem como para uma avaliação mais detalhada do manejo da dor com esses achados clínicos.

Neste estudo, concluímos que as adolescentes com DMEI apresentaram SPI com maior frequência em comparação aos controles saudáveis sem dor. Contudo, não observamos diferenças significativas na frequência dos distúrbios do sono, nem parâmetros não objetivos do sono. Estudos adicionais com amostras maiores e avaliações do sono de indivíduos ingênuos, bem como uma avaliação de longo prazo, que incluam mais dados que abordem a variabilidade noturna do MPP, podem fornecer informações úteis sobre a correlação entre os distúrbios do sono e a presença de dor.

Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes) e Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp).

Os autores declaram não haver conflitos de interesses.