Sedation and subglottic stenosis in critically ill children

Como as taxas de mortalidade diminuíram nas últimas décadas, o foco do cuidado intensivo pediátrico contemporâneo mudou para a minimização da morbidez de longo prazo. As crianças que precisam de intubação endotraqueal e ventilação mecânica correm o risco de ter várias sequelas duradouras, inclusive insuficiência respiratória crônica, neuropatia/miopatia e déficit cognitivo.¹ Foram descritos os fatores de risco de complicações individuais e as ações para evitá‐los devem ser consideradas. Contudo, evitar uma ação invariavelmente causa uma “reação” que poderá ter seus efeitos adversos. Por exemplo, a estratégia de “pulmão seco” encurta a duração da ventilação mecânica na síndrome da angústia respiratória aguda (SARA), porém poderá piorar o estado neurológico de longo prazo.^2,3 Uma estratégia que proteja o pulmão poderá reduzir a lesão pulmonar associada à ventilação e o risco de insuficiência respiratória crônica, porém a acidose resultante e as pressões intratorácicas elevadas podem ser pouco toleradas em crianças com choque refratário a fluidos, hipertensão pulmonar e/ou hipertensão intracraniana.⁴ Quando diante de várias opções terapêuticas, os intensivistas pediátricos devem estar cientes dos riscos e benefícios de todos os caminhos possíveis.

Outro risco da intubação endotraqueal é o desenvolvimento de estenose subglótica. Os investigadores do Hospital das Clínicas de Porto Alegre ficaram na linha de frente da pesquisa dessa importante doença. Esses investigadores mostraram que a estenose subglótica é um problema comum entre seus pacientes intubados, ocorre em aproximadamente 10% dos casos.^5,6 Nesta edição do Jornal de Pediatria, eles visaram a passar para a próxima etapa importante – identificar os fatores de risco associados ao desenvolvimento da estenose subglótica.⁷ Entender os fatores de risco do desenvolvimento de estenose subglótica poderá viabilizar uma redução em sua ocorrência, o que, por sua vez, poderá reduzir a falha de extubação, a necessidade de procedimentos diagnósticos e as intervenções terapêuticas. Contudo, caso sejam identificados fatores de risco, deve‐se ter cautela ao pensar nas possíveis “reações” e evitá‐las.

Antes de levar em consideração quaisquer fatores de risco identificados, deve‐se avaliar a validade do estudo e sua aplicabilidade à própria população de pacientes. Schweiger et al. ⁷ devem ser elogiados pelos diversos pontos fortes de seus métodos, inclusive a avaliação prospectiva e uniformemente abrangente da estenose subglótica e o uso de um escore de avaliação de sedação validado e amplamente usado (Comfort‐B).⁸ Contudo, o tamanho da amostra era pequeno (n = 36), o que limitou o poder de sua análise estatística. Esse pequeno tamanho de amostra provavelmente também influenciou a distribuição dos escores Comfort‐B, presumivelmente não distribuídos normalmente (pois foram avaliados por meio de um teste não paramétrico), porém relatados no estilo típico de dados normalmente distribuídos (média e desvio padrão), o que limita nossa capacidade de interpretar completamente seus achados. Esperamos seu trabalho futuro, que esperançosamente avaliará os fatores de risco em uma coorte maior.

Existem diversos fatores que devem ser considerados a respeito da aplicabilidade de seus achados à sua população de pacientes. Primeiro, considerando que os autores concluem que a subsedação seja um fator de risco principal no desenvolvimento de estenose subglótica (veja abaixo), é importante comparar a prática de sedação deles com a sua. Os autores relatam que as taxas de injeção de fentanil (2 μg/kg/h) e midazolam (0,2 mg/kg/h) não foram tituladas para obter efeito, mas complementadas conforme necessário com “doses adicionais de sedativo”. Esse protocolo “reativo” poderá limitar a possibilidade de generalização de seus dados para centros que praticam um estilo mais “proativo”, em que as taxas de injeção são ajustadas e os níveis de conforto podem ser mais consistentes. Segundo, a maioria da coorte (72,2%) estava submetida a ventilação por meio de tubos endotraqueais sem balão. As diretrizes da American Heart Association determinaram, em 2010 e 2015, que tubos endotraqueais com balão “podem ser preferíveis” em situações comumente observadas na UTIP, como baixa complacência pulmonar e alta resistência das vias aéreas, e é nossa prática geral usar tubos endotraqueais com balão em crianças de todas as idades.^9,10 O uso de tubos endotraqueais com balão está associado a um perfil com baixo efeito colateral, provavelmente influenciado pelas recentes melhorias no desenho do balão para melhor se encaixar nas vias aéreas pediátricas e criar uma vedação suficiente em baixas pressões com pontos de pressão mínimos.¹¹ Sobre a estenose subglótica, há possíveis benefícios no uso de um tubo com balão. Em qualquer paciente, o diâmetro recomendado de um tubo sem balão é maior do que o diâmetro do tubo com balão recomendado. Tubos endotraqueais maiores causam maior lesão dos tecidos, inclusive por compressão direta da mucosa em diversos lugares ao longo das vias aéreas.¹² A lesão traqueal também pode ser causada pela pressão da ponta distal do tubo sobre as vias aéreas. Um balão adequadamente inflado pode manter a ponta do tubo endotraqueal localizada mais centralmente no lúmen da via aérea, longe da mucosa. Além disso, o uso de tubos sem balão normalmente exige nova intubação – quando a ponta do tubo endotraqueal pode irritar a faringe, a laringe e a traqueia – com um tubo de tamanho maior, caso seja desenvolvido um vazamento significativo. Em um estudo randomizado de crianças que foram submetidas à cirurgia, a inserção de um tubo sem balão exigiu nova intubação com um tubo de tamanho adequado em 347 de 1.127 indivíduos (30,8%), taxa significativamente maior do que a observada na colocação de um tubo com balão (24/1119 [2,1%]).¹³ O número de novas intubações mostrou‐se associado a maior lesão das vias aéreas.¹⁴ Foi necessária nova intubação devido ao tamanho incorreto do tubo endotraqueal sem balão na coorte desse estudo (número exato não divulgado) e o uso de tubos com balão pode evitar traumas adicionais desnecessários nas vias aéreas. Por fim, é importante observar que a taxa de 10% de estenose subglótica relatada em vários estudos por esse grupo de pesquisa é maior do que as taxas relatadas por outros grupos (6/215 [2,8%] por Gomes Cordiero et al., 6/144 [4,2%] por Jorgensen et al.), porém isso pode, na verdade, refletir uma avaliação mais sensível e detalhada, e não um aumento verdadeiro da incidência local.^14,15

Não obstante essas questões, os autores relatam que as crianças de sua coorte que desenvolveram estenose subglótica passaram muito mais tempo (15,8%) subsedadas com escore Comfort‐B de 23‐30 em relação às crianças que não desenvolveram estenose subglótica (3,7%). Considerando o valor nominal, pode‐se postular que evitar períodos de subsedação pode reduzir o risco de estenose subglótica. Mas qual é a “reação” à intenção de evitar subsedação? Obviamente, será uma predileção pela hipersedação. A hipersedação e o uso maior de sedativos/analgésicos são seguidos de uma série de possíveis efeitos adversos. O aumento no uso de medicamentos está associado ao aumento dos riscos de síndrome de abstinência de medicamento e falha de extubação.^16,17 Opiáceos e benzodiazepinas foram associados à neurodegeneração dose‐ e tempo‐dependente em modelos animais pediátricos e o aumento no uso de medicamentos específicos pode piorar os resultados cognitivos em crianças.^18,19 Os sedativos/analgésicos mais comumente usados podem causar hipotensão, que, por si só, é um fator de risco de resultados desfavoráveis em muitas doenças comuns da UTIP.^20,21 Mais especificamente com relação ao assunto em questão, os próprios autores observam em sua introdução que a “sedação excessiva” pode levar a “hipoperfusão e isquemia local” das vias aéreas, que, então, podem contribuir para a estenose subglótica.

Então, o que o intensivista pediátrico deve fazer? Como geralmente é o caso, temos mais dados a serem incorporados em nossa tomada de decisões clínicas, porém também temos muito mais dúvidas. Esses dados corroboram a prática intuitiva de que manter uma criança “bem sedada” pode reduzir os traumas nas vias aéreas, mas isso vale os riscos da hipersedação? Qual é o impacto da sedação sobre a estenose subglótica em crianças com um tubo endotraqueal com balão adequadamente inflado? É necessário mais trabalho para responder a essas e outras dúvidas e aguardamos a próxima contribuição desse prolífico grupo de pesquisa.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.