Routine pacifier use in infants: pros and cons

Caro Editor,

Lemos com grande interesse o editorial “Uso rotineiro de chupeta por bebês: prós e contras”,¹ que trouxe informações relevantes sobre a temática. Entretanto, a enfática recomendação final sobre o uso rotineiro de chupetas em crianças amamentadas, em nossa visão, merece ponderação.

São fortes evidências do impacto positivo da amamentação na saúde das crianças, das mulheres que amamentam e para a economia dos países.² Dadas as baixas taxas de amamentação mundialmente, em especial de amamentação exclusiva (AME) entre menores de seis meses, pesquisadores têm se dedicado a identificar determinantes passíveis de modificação.³ Entre os quais, está o uso de chupetas – um hábito cultural, passível de modificação. Revisão sistemática sobre os determinantes da AME no Brasil identificou o uso de chupeta como o fator mais fortemente associado à interrupção da AME (i.e., 15 dos 16 estudos que incluíram a chupeta em seus modelos analíticos encontraram associação).⁴ Entretanto, reconhecemos que existem lacunas na compreensão dos mecanismos causais ou não envolvidos nessa associação.

Em busca do melhor nível de evidências, revisões sistemáticas^5,6 e metanálises^7–9 que investigaram a relação entre uso de chupeta e amamentação encontraram resultados divergentes. Conforme descrito no editorial, as publicações que incluíram somente ensaios clínicos randomizados (ECR) não observaram diferenças na duração da amamentação frente a diferentes intervenções que usaram a chupeta^5,8 (ação educativa para não uso de chupeta¹⁰vs. indicação de uso¹¹vs. não uso no hospital, inclusive a população de prematuros,¹²vs. atraso na introdução até quatro semanas de vida).¹³ Vale ressaltar que fatores que permeiam a relação do uso de chupeta e amamentação⁷ não foram controlados por esses ECRs. Por exemplo, não houve sistematização em relação à intensidade de uso da chupeta, isto é, uso “regular” e uso “parcial”. Outro exemplo é que na revisão publicada na The Cochrane Library⁸ a população dos ECRs incluídos foi composta de mães altamente motivadas a amamentar (ou seja, que estariam comprometidas a continuar a amamentar mesmo frente a múltiplos desafios na amamentação) e um dos ECR apresenta um possível conflito de interesses.¹⁴ Mediante essas limitações e vieses, consideramos prematuro emitir uma recomendação de que o uso de chupeta não interfere na duração da amamentação.

Na tentativa de avançar nos conhecimentos sobre a temática, conduzimos uma metanálise que incluiu ECRs e estudos observacionais, com critérios de elegibilidade compreensivos, sem restrição de ano e língua de publicação.⁷ Considerando a limitação dos estudos transversais para o estabelecimento de causalidade, privilegiamos a análise de estudos observacionais prospectivos que consideraram o uso de chupeta um fator prognóstico da amamentação. Com base em 46 publicações incluídas, dessas 14 estudos observacionais prospectivos, concluímos que a chupeta está associada à menor duração da AME.⁷ Evidências como dessa revisão têm suscitado a preocupação de pesquisadores no campo da amamentação, em busca de estratégias inovadoras para reduzir o uso de chupeta, a exemplo do estudo publicado por Giugliani et al.¹⁵ Aprendemos com o referido estudo que sessões de aconselhamento para promoção da amamentação com o envolvimento de parentes (nesse caso, as avós) podem ter um impacto positivo na mudança de comportamento das mães referentes ao uso de chupetas. Conforme demonstrado pelos mesmos autores em publicações anteriores,^16–18 essa mesma intervenção também impactou no aumento das frequências de amamentação. Nesse sentido, análise de dados populacionais do Brasil, além de confirmar a chupeta como o fator mais fortemente associado à interrupção da AME entre 1999 e 2008,¹⁹ demonstrou que a redução no seu uso (em 17% no período) contribuiu significativamente para o aumento das taxas de AME (aumento de 15%) nesse período de nove anos.²⁰ Mediante o cenário de estagnação nos indicadores de amamentação e AME no Brasil,²¹ intervenções simples e eficazes que atuem sobre fatores de risco modificáveis, como a redução no uso de chupeta, podem ser chave para promoção da amamentação.

Considerando as evidências disponíveis, fica claro que a relação entre chupeta e interrupção do AME é complexa e pode ter componentes de causa, consequência, coincidência e estar relacionada ao temperamento do bebê e ao perfil da mãe e da família.²² Consequentemente, as recomendações para uso de chupeta variam mundialmente.^23–26 De um lado, aqueles que defendem o uso de chupeta o fazem para a prevenção da síndrome da morte súbita do lactente.^23,27 Entretanto, recente revisão sistemática concluiu que não existem evidências de ECRs para apoiar ou rejeitar o uso de chupetas e, portanto, não seria possível fazer recomendação específica.²⁸ Já a posição ao dormir²⁷ e a própria amamentação, em especial a exclusiva,²⁹ são apontadas como fatores protetores da morte súbita do lactente. Por outro lado, aqueles que defendem a amamentação têm usado uma abordagem de aconselhamento sobre o uso de chupetas conforme sugerido pela Organização Mundial da Saúde na revisão dos 10 Passos da Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC).²⁶ Essa recomendação foi recentemente endossada pela Sociedade Brasileira de Pediatria com a publicação de um dossiê sobre as evidências de prós e contras do uso de chupetas em crianças amamentadas e de como atuar com as famílias, a fim de guiar recomendações de pediatras e profissionais de saúde, bem como a escolha ponderada de pais, para evitar uma atitude indiferente frente ao uso indiscriminado desse artefato.³⁰

Por fim, vale lembrar a influência das indústrias, que lucram milhões com a venda de chupetas,³¹ não medem esforços para promover o seu produto e reforçar o imaginário cultural.³² Mediante os impasses em relação aos prós (por exemplo, redução na morte súbita infantil, estimulação da sucção não nutritiva, manejo da dor no recém‐nascido e modulação do comportamento agitado do bebê) e contras (por exemplo, alteração nas funções orais, sucção, amamentação, mastigação e deglutição, alterações na dentição, aumento na incidência de otite média, aumento da morte súbita como resultado da menor AME etc.) possivelmente relacionados a uso de chupeta, consideramos importante que os profissionais informem os pais sobre as evidências disponíveis, para que esses possam tomar uma decisão individualizada e consciente, como proposto pelas novas recomendações da IHAC.²⁶

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.