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resist&#234;ncia &#224; insulina e hipertrigliceridemia&#46; Os fatores de risco cl&#237;nicos conhecidos para EHNA s&#227;o <span class="elsevierStyleItalic">diabetes mellitus</span> tipo 2 e pan&#8208;hipopituitarismo&#44; entre outros&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O padr&#227;o de base para o diagn&#243;stico de DHGNA &#233; bi&#243;psia de f&#237;gado&#59; contudo&#44; como esse &#233; um m&#233;todo invasivo&#44; outros m&#233;todos indiretos&#44; como exames de imagem e laboratoriais&#44; em combina&#231;&#227;o com hist&#243;rico de sa&#250;de e exame cl&#237;nico&#44; t&#234;m sido usados em crian&#231;as e adolescentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A resson&#226;ncia magn&#233;tica nuclear &#40;RMN&#41; &#233; o exame de imagem mais sens&#237;vel e objetivo para detec&#231;&#227;o e quantifica&#231;&#227;o de EH em adultos&#44; inclui n&#237;veis muito menores do que os valores de refer&#234;ncia normais&#44; cujo ponto de corte &#233; &#8804; 9&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> A RMN diferencia a EH focal de poss&#237;veis les&#245;es malignas&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> avalia a distribui&#231;&#227;o de adiposidade corporal&#44; n&#227;o emite radia&#231;&#227;o ionizante e n&#227;o depende de operador&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A preval&#234;ncia de DHGNA entre crian&#231;as e adolescentes obesos varia quando diagnosticada por bi&#243;psia de f&#237;gado&#44; RMN&#44; ultrassom &#40;US&#41; ou altera&#231;&#245;es nas transaminases&#44; com respectivos percentuais de 13 a 58&#44;1&#37;&#44; 31&#44;8 a 40&#37;&#44; 13&#44;7 a 75&#37; e 14 a 55&#44;8&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Essa varia&#231;&#227;o tamb&#233;m pode ser influenciada por diversos fatores&#44; como idade&#44; sexo&#44; etnia&#44; regi&#227;o geogr&#225;fica e grau de obesidade&#44; al&#233;m do m&#233;todo de avalia&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em vista da alta preval&#234;ncia de obesidade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> e consequentemente alta preval&#234;ncia de esteatose hep&#225;tica&#44; o objetivo do presente estudo &#233; determinar a frequ&#234;ncia de DHGNA por RMN e correlacion&#225;&#8208;la com par&#226;metros cl&#237;nicos e laboratoriais em crian&#231;as e adolescentes obesos acompanhados em uma cl&#237;nica ambulatorial de obesidade&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Metodologia</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudo transversal feito em crian&#231;as e adolescentes obesos acompanhados em uma cl&#237;nica ambulatorial de obesidade de refer&#234;ncia de 2014 a 2016&#44; em Ribeir&#227;o Preto&#44; Estado de S&#227;o Paulo&#44; com alto &#205;ndice de Desenvolvimento Humano &#40;IDH&#41;&#44; ocupa a classifica&#231;&#227;o 40 no ranking do Brasil&#44; foram 24&#44;3&#37; de crian&#231;as e adolescentes e uma popula&#231;&#227;o composta de 73&#44;8&#37; indiv&#237;duos brancos e 26&#37; n&#227;o brancos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acordo com os pesquisadores&#44; Ribeir&#227;o Preto tem uma preval&#234;ncia de diabetes e intoler&#226;ncia a glicose em adultos de 12&#44;1 e 7&#44;7&#37;&#44; respectivamente&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> e sobrepeso em 30&#44;9&#37; das crian&#231;as em idade escolar&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> o que caracteriza uma cidade com grande popula&#231;&#227;o em risco de DHGNA&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tamanho da amostra foi de 50 pacientes de acordo com um c&#225;lculo estat&#237;stico que considerou preval&#234;ncia de 20&#37; e precis&#227;o de 10&#37;&#44; ou seja&#44; um percentual de erro aceit&#225;vel para a preval&#234;ncia estimada de 20&#37;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os pacientes entre quatro e 16 anos foram convidados a participar&#46; O consentimento informado foi obtido dos pais&#47;respons&#225;veis e o consentimento foi obtido de adolescentes&#44; quando aplic&#225;vel&#46; Os crit&#233;rios de exclus&#227;o inclu&#237;ram presen&#231;a de doen&#231;a hep&#225;tica ou gen&#233;tica&#44; imunodefici&#234;ncia&#44; medicamentos que podem alterar as transaminases e doen&#231;as infecciosas ou inflamat&#243;rias&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A obesidade foi caracterizada por &#237;ndice de massa corporal &#40;IMC&#41; &#8805; percentil 95 de acordo com os valores de refer&#234;ncia do Centro de Controle e Preven&#231;&#227;o de Doen&#231;as &#40;CDC&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> O IMC foi calculado como peso &#40;kg&#41;&#47;estatura<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; O peso foi medido com uma balan&#231;a eletr&#244;nica do tipo plataforma&#44; com o indiv&#237;duo descal&#231;o e de p&#233; no centro da balan&#231;a&#46; A estatura foi medida com um estadi&#244;metro r&#237;gido com o indiv&#237;duo descal&#231;o com calcanhares juntos&#44; costas retas e bra&#231;os estendidos ao longo do corpo&#46; Para an&#225;lise homog&#234;nea de sexo e idade&#44; o escore Z para IMC foi calculado com o uso do <span class="elsevierStyleItalic">software</span> AnthroPlus &#40;OMS&#44; AnthroPlus&#44; vers&#227;o 1&#46;0&#46;2&#41;&#46; Os indiv&#237;duos com escore Z &#62; 3 e entre &#43;2 e &#43;3 foram inclu&#237;dos nos grupos de obesos e superobesos&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A quantifica&#231;&#227;o das fra&#231;&#245;es de gordura hep&#225;tica&#44; abdominal e subcut&#226;nea foi determinada por RMN<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a> com o uso de um instrumento de alto campo com magnitude Tesla 1&#44;5 &#40;modelo ACHIEVA&#59; Philips Medical Systems&#44; Pa&#237;ses Baixos&#41;&#44; que permitiu a feitura das sequ&#234;ncias T2 e T1&#58; a&#41; sequ&#234;ncia T2 ponderada no plano coronal&#44; sequ&#234;ncia turbo&#8208;spin&#8208;echo &#40;TSE&#41; com respira&#231;&#227;o suprimida &#91;TR &#40;tempo de repeti&#231;&#227;o&#41; &#61; 737 msec&#44; TE &#40;Tempo de Eco&#41; &#61; 80 msec&#44; &#226;ngulo de folga &#61; 90&#176;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">echo&#8208;train&#8208;length</span> &#61; 121&#44; espessura da se&#231;&#227;o &#61; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; lacuna &#61; 8&#37;&#44; 30 se&#231;&#245;es em 22 segundos de respira&#231;&#227;o suprimida&#41; usada como localizador&#93;&#59; b&#41; sequ&#234;ncia T1 ponderada no plano axial&#44; duplo eco em fase &#40;TE &#61; 4&#44;6 mseg&#41; e fora de fase &#40;TE &#61; 2&#44;3 msec&#41; com respira&#231;&#227;o suprimida&#44; <span class="elsevierStyleItalic">spoiled gradient echo</span> &#40;SGE&#41; &#40;TR &#61; 111 msec&#44; &#226;ngulo de folga &#61; 80&#176;&#44; espessura da se&#231;&#227;o &#61; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; lacuna &#61; 7&#37;&#44; 30 se&#231;&#245;es por <span class="elsevierStyleItalic">echo</span> durante 29 segundos de respira&#231;&#227;o suprimida&#41;&#44; com aquisi&#231;&#245;es no abd&#244;men&#44; inclusive o f&#237;gado e a regi&#227;o umbilical&#46; Para a an&#225;lise de gordura visceral&#44; foi usado um corte axial obtido na sequ&#234;ncia T1 no n&#237;vel da cicatriz umbilical&#44; com segmenta&#231;&#227;o manual de gordura subcut&#226;nea e visceral e c&#225;lculo da &#225;rea em mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; A soma das &#225;reas de gordura visceral e subcut&#226;nea na mesma se&#231;&#227;o foi considerada a &#225;rea total de gordura abdominal&#46; A quantidade de gordura nessas &#225;reas foi calculada pela obten&#231;&#227;o do n&#250;mero e tamanho dos voxels segmentados &#40;mm&#41;&#46; Para a an&#225;lise de gordura hep&#225;tica&#44; foi selecionada a regi&#227;o central no melhor posicionamento do f&#237;gado e quatro regi&#245;es de interesse que medem 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> foram selecionadas nos segmentos VI&#47;VII&#44; V&#47;VIII&#44; IV e II&#47;III&#44; evitaram&#8208;se grandes vasos intra&#8208;hep&#225;ticos&#46; A m&#233;dia das quatro medi&#231;&#245;es permitiu o c&#225;lculo da fra&#231;&#227;o de gordura hep&#225;tica com o uso da f&#243;rmula descrita por Fishbein et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> &#40;IS em fase &#8211; IS fora de fase&#41;&#47;2 IS em fase&#46; Os valores de refer&#234;ncia acima de 18&#37; e entre 9 e 18&#37; foram considerados EH graves e n&#227;o graves&#44; respectivamente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Nenhum paciente foi sedado&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As vari&#225;veis dependentes inclu&#237;ram&#58; sexo do indiv&#237;duo&#44; escore Z&#44; IMC&#44; triglicer&#237;deos&#44; HDL&#44; aspartato aminotransferase &#40;AST&#41;&#44; alanina aminotransferase &#40;ALT&#41;&#44; propor&#231;&#227;o AST&#47;ALT &#40;&#60; 1 sugere DHGNA e &#8805; 1 sugere fibrose e cirrose intensas&#41;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> gama GT&#44; colesterol total&#44; lipoprote&#237;na de baixa densidade &#40;LDL&#41;&#44; Modelo de Avalia&#231;&#227;o da Homeostase &#40;HOMA&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">acanthosis nigricans</span>&#44; s&#237;ndrome metab&#243;lica e press&#227;o sangu&#237;nea&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os dados foram analisados estatisticamente com o <span class="elsevierStyleItalic">software</span> SAS&#47;STAT &#40;SAS Institute&#46;Inc&#44; para Windows&#44; vers&#227;o 2014&#44; NC&#44; EUA&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como os dados quantitativos mostraram distribui&#231;&#227;o assim&#233;trica&#44; os testes n&#227;o param&#233;tricos foram usados na an&#225;lise&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O teste de Mann&#8208;Whitney foi usado para comparar as vari&#225;veis dependentes com rela&#231;&#227;o ao percentual de gordura hep&#225;tica&#44; gordura subcut&#226;nea e gordura visceral&#46; O teste de Kruskal&#8208;Wallis foi usado para comparar a press&#227;o arterial sist&#243;lica e diast&#243;lica com rela&#231;&#227;o &#224;s vari&#225;veis acima&#46; O teste exato de Fisher foi usado para comparar as propor&#231;&#245;es dos par&#226;metros estudados&#46; O n&#237;vel de relev&#226;ncia foi estabelecido em 5&#37; em todas as an&#225;lises&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O coeficiente de correla&#231;&#227;o de Spearman &#40;p&#41; foi calculado para determinar a correla&#231;&#227;o entre o percentual de gordura hep&#225;tica&#44; gordura visceral&#44; gordura subcut&#226;nea e circunfer&#234;ncia abdominal e o modelo de regress&#227;o log&#8208;binomial foi usado para estimar o &#237;ndice de preval&#234;ncia na an&#225;lise de fatores associados para EH&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo foi aprovado pelo Comit&#234; de &#201;tica em Pesquisa local&#44; protocolo HCRP n&#176; 6984&#47;2010&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos 50 indiv&#237;duos inclu&#237;dos no estudo&#44; 56&#37; &#40;28&#41; eram meninos&#44; entre quatro e 16 anos&#46; Distribu&#237;dos de acordo com a faixa et&#225;ria&#44; 44&#44;0&#37; &#40;22&#41; foram classificados como crian&#231;as entre quatro e 10 anos &#40;m&#233;dia 8&#44;3&#59; DP &#177;1&#44;8&#41; e 56&#37; &#40;28&#41; como adolescentes entre 11 e 19 anos &#40;m&#233;dia 12&#44;6&#59; DP &#177; 1&#44;6&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O exame cl&#237;nico revelou medi&#231;&#227;o alterada da circunfer&#234;ncia abdominal em 100&#37; &#40;50&#41; dos indiv&#237;duos&#44; hipertens&#227;o sist&#243;lica e diast&#243;lica em 20&#37; &#40;10&#41;&#44; f&#237;gado palp&#225;vel em 10&#37; &#40;5&#41; e <span class="elsevierStyleItalic">acanthosis nigricans</span> em 58&#37; &#40;29&#41;&#46; Nenhum indiv&#237;duo apresentou icter&#237;cia ou ba&#231;o palp&#225;vel&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de a frequ&#234;ncia do &#237;ndice alterado do HOMA ter sido 86&#44;2&#37; &#40;25&#47;29&#41;&#44; n&#227;o foi poss&#237;vel calcular esse &#237;ndice em toda a amostra&#46; Os resultados dos exames laboratoriais restantes est&#227;o listados na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DHGNA foi diagnosticada em 28&#37; dos indiv&#237;duos &#40;14&#47;50&#41; e 57&#44;1&#37; &#40;8&#47;14&#41; mostraram esteatose grave e 42&#44;9&#37; &#40;6&#47;14&#41; esteatose n&#227;o grave&#46; A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a> lista a frequ&#234;ncia do diagn&#243;stico de EH de acordo com as diferentes vari&#225;veis analisadas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos 14 participantes com DHGNA&#44; 78&#44;6&#37; &#40;11&#41; eram meninos e 21&#44;4&#37; &#40;tr&#234;s&#41; meninas&#46; Houve uma diferen&#231;a significativa em compara&#231;&#227;o com o percentual de gordura hep&#225;tica que favoreceu os meninos &#40;p &#61; 0&#44;04&#41;&#59; contudo&#44; gordura visceral foi encontrada no sexo feminino &#40;p &#61; 0&#44;04&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com rela&#231;&#227;o ao grau de obesidade&#44; 34&#37; &#40;17&#47;50&#41; dos indiv&#237;duos eram obesos e 66&#37; &#40;33&#47;50&#41; eram superobesos&#46; EH foi observada em 23&#44;5&#37; &#40;4&#47;17&#41; dos indiv&#237;duos obesos e em 30&#44;3&#37; &#40;10&#47;33&#41; dos indiv&#237;duos superobesos&#46; Houve uma diferen&#231;a estatisticamente significativa no percentual de gordura visceral e subcut&#226;nea entre os dois grupos &#40;p &#61; 0&#44;03 e p &#61; 0&#44;04&#44; respectivamente&#41;&#44; por&#233;m n&#227;o no percentual de gordura hep&#225;tica&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre os lip&#237;dios s&#233;ricos&#44; apenas triglicer&#237;deos alterados foram associados ao percentual de gordura hep&#225;tica &#40;&#237;ndice de preval&#234;ncia&#58; 4&#59; IC de 95&#37;&#58; 1&#44;01&#8208;15&#44;99&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Acanthosis nigricans</span> foi detectada em 58&#37; &#40;29&#47;50&#41; dos indiv&#237;duos e 37&#44;9&#37; &#40;11&#47;29&#41; deles tinham EH&#59; contudo&#44; foi observada diferen&#231;a significativa apenas para o percentual de gordura hep&#225;tica &#40;p &#61; 0&#44;03&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As altera&#231;&#245;es no AST foram observadas em 12&#44;5&#37; &#40;6&#47;50&#41; dos casos&#44; 83&#44;5&#37; &#40;cinco&#41; deles apresentaram DHGNA&#46; ALT apresentou altera&#231;&#227;o em 16&#37; &#40;8&#47;50&#41; dos casos&#44; 62&#44;5&#37; deles &#40;cinco&#41; apresentaram DHGNA&#46; As transaminases foram associadas &#224; fra&#231;&#227;o de gordura hep&#225;tica&#46; O &#237;ndice de preval&#234;ncia foi 3&#44;89 &#40;IC de 95&#37;&#58; 1&#44;97&#8208;7&#44;68&#41; para pacientes com AST alterado e 2&#44;91 &#40;IC de 95&#37;&#58; 1&#44;31&#8208;6&#44;42&#41; para ALT alterada&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A propor&#231;&#227;o AST&#47;ALT foi &#60; 1 em 36&#37; &#40;18&#47;50&#41; da popula&#231;&#227;o e 50&#37; &#40;9&#47;18&#41; dos indiv&#237;duos apresentaram propor&#231;&#227;o alterada com EH&#46; Houve uma associa&#231;&#227;o entre a propor&#231;&#227;o de AST&#47;ALT e a fra&#231;&#227;o de gordura hep&#225;tica&#59; o &#237;ndice de preval&#234;ncia para pacientes com propor&#231;&#227;o de AST&#47;ALT &#60; 1 foi igual a 3 &#40;IC de 95&#37;&#58; 1&#44;19&#8208;7&#44;56&#41;&#46; A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a> lista o &#237;ndice de preval&#234;ncia para fatores associados a esteatose hep&#225;tica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Houve baixa correla&#231;&#227;o entre a circunfer&#234;ncia abdominal e a fra&#231;&#227;o de gordura hep&#225;tica &#40;coeficiente de Spearman&#58; 0&#44;31&#41;&#59; forte correla&#231;&#227;o para gordura subcut&#226;nea &#40;coeficiente de Spearman&#58; 0&#44;87&#41; e correla&#231;&#227;o moderada para gordura visceral &#40;coeficiente de Spearman&#58; 0&#44;61&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O percentual de gordura visceral e subcut&#226;nea mostrou baixa correla&#231;&#227;o com o percentual de gordura hep&#225;tica de acordo com o coeficiente de correla&#231;&#227;o de Spearman&#44; ou seja&#44; 0&#44;3 e 0&#44;36&#44; respectivamente&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discuss&#227;o</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um exame que foi fortemente enfatizado na literatura nos &#250;ltimos anos &#233; a espectroscopia de RMN&#44; que&#44; apesar de sua alta precis&#227;o&#44; &#233; um exame demorado de dif&#237;cil feitura&#46; Por esse motivo&#44; no presente estudo&#44; escolhemos a RMN&#44; que envolve riscos m&#237;nimos&#44; n&#227;o &#233; invasiva e &#233; de r&#225;pida e f&#225;cil feitura&#46; A RMN fornece resultados mais precisos que o ultrassom&#44; n&#227;o usa radia&#231;&#227;o ionizante e abrange espacialmente todo o f&#237;gado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> Com essa ferramenta&#44; a frequ&#234;ncia da esteatose hep&#225;tica no presente estudo foi de 28&#37;&#46; Ela foi menor do que a detectada na literatura em todo mundo &#40;estudos italianos e americanos&#41;&#44; quando usada a RMN&#44; que varia de 31&#44;8 a 40&#37; de acordo com Padilha et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Essa diferen&#231;a na preval&#234;ncia pode ser devida a diferen&#231;as em regi&#245;es&#44; grupos &#233;tnicos e faixas et&#225;rias&#46; N&#227;o encontramos estudo brasileiro para compara&#231;&#227;o&#46; Nossa popula&#231;&#227;o consistiu em crian&#231;as com ampla miscigena&#231;&#227;o &#233;tnica&#44; com um pouco mais de um ter&#231;o de etnia branca autodeclarada e negra&#46; Esse fato pode&#44; em parte&#44; explicar nossa menor preval&#234;ncia&#44; pois os relatos da literatura americana informam que a propor&#231;&#227;o de DHGNA &#233; menor entre crian&#231;as negras &#40;1&#44;5&#37;&#41; e maior em crian&#231;as de origem hisp&#226;nica &#40;11&#44;8&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> A maior preval&#234;ncia foi detectada na &#193;sia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> Estudos sobre a preval&#234;ncia da doen&#231;a relacionados a diferen&#231;as &#233;tnicas t&#234;m limita&#231;&#245;es inerentes&#44; ou seja&#44; os dados sobre as etnias s&#227;o autorrelatados e n&#227;o podem ser coletados de forma confi&#225;vel&#44; as diferen&#231;as entre os grupos &#233;tnicos tamb&#233;m podem dif&#237;ceis de interpretar&#44; pois h&#225; dificuldade para classificar os indiv&#237;duos multi&#233;tnicos&#46; Por fim&#44; a etnia e a situa&#231;&#227;o socioecon&#244;mica est&#227;o&#44; muitas vezes&#44; altamente correlacionadas&#44; complicam a interpreta&#231;&#227;o das disparidades observadas nos resultados de sa&#250;de&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nosso &#237;ndice de sexo foi 3&#44;6&#58;1&#44; favoreceu meninos e corrobora os da literatura&#44; confirma a predomin&#226;ncia da esteatose hep&#225;tica em indiv&#237;duos do sexo masculino&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> Outro estudo brasileiro detectou uma taxa de 2&#44;7&#58;1&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> Uma explica&#231;&#227;o para maiores taxas de f&#237;gado gorduroso em meninos do que em meninas &#233; que os indiv&#237;duos do sexo masculino s&#227;o mais propensos a distribuir o excesso de gordura corporal na parte intra&#8208;abdominal&#46; Estudos em adultos demonstram uma rela&#231;&#227;o entre a quantidade de tecido adiposo visceral e presen&#231;a de esteatose hep&#225;tica&#46; Outro poss&#237;vel motivo para uma diferen&#231;a com base no sexo no desenvolvimento de f&#237;gado gorduroso &#233; a influ&#234;ncia dos horm&#244;nios sexuais&#46; Os horm&#244;nios sexuais fazem a distribui&#231;&#227;o de gordura e m&#250;sculo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com rela&#231;&#227;o &#224; idade&#44; entre crian&#231;as com menos de 10 anos&#44; 31&#44;8&#37; apresentaram EH&#44; que foi grave em quatro&#46; Esse achado &#233; diferente dos relatados por Duarte &#38; Silva&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> que&#44; em um estudo de 77 crian&#231;as&#47;adolescentes obesos&#44; observaram somente esteatose leve em crian&#231;as&#44; com forma moderada detectada somente entre os adolescentes&#46; A preval&#234;ncia de f&#237;gado gorduroso aumentou com a idade&#44; variou de 0&#44;7&#37;&#44; para idades entre 2&#8208;4 anos&#44; at&#233; 17&#44;3&#37;&#44; para idades entre 15&#8208;19 anos&#46; A preval&#234;ncia pedi&#225;trica da DHGNA atinge seu pico na puberdade&#59; os fatores que podem explicar a maior taxa de DHGNA em adolescentes incluem horm&#244;nios sexuais e resist&#234;ncia &#224; insulina na puberdade ou seu aumento no controle sobre escolhes alimentares n&#227;o saud&#225;veis e estilo de vida sedent&#225;rio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> Provavelmente&#44; as crian&#231;as em nosso estudo tiveram acesso a alimentos n&#227;o saud&#225;veis mais cedo&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com rela&#231;&#227;o ao perfil lip&#237;dico&#44; houve relev&#226;ncia estat&#237;stica somente entre triglicer&#237;deos e a fra&#231;&#227;o de gordura hep&#225;tica&#46; De acordo com Schwimmer et al&#46;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> as crian&#231;as com EH confirmada por bi&#243;psia apresentaram n&#237;veis significativamente altos de triglicer&#237;deos&#44; colesterol total&#44; LDL&#44; insulina&#44; glicose e press&#227;o sangu&#237;nea&#46; Outros autores demonstraram uma corre&#231;&#227;o entre o aumento nos n&#237;veis de triglicer&#237;deos e redu&#231;&#227;o no HDL em pacientes com EH&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esteatose hep&#225;tica em combina&#231;&#227;o com aumento na ALT s&#233;rica &#233; um marcador usado para diagn&#243;stico presuntivo de EH na aus&#234;ncia de avalia&#231;&#227;o histopatol&#243;gica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> Neste estudo&#44; detectamos aumento na propor&#231;&#227;o de transaminases alteradas em 16&#37; de nossos indiv&#237;duos&#46; As propor&#231;&#245;es de transaminases alteradas variam consideravelmente na literatura&#46; No Brasil&#44; Souza et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> detectaram somente uma taxa de 3&#37; de n&#237;veis ALT anormais em crian&#231;as com sobrepeso e obesas&#46; Um estudo populacional americano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> de adolescentes obesos relata crian&#231;as acompanhadas em centros de refer&#234;ncia para tratamento de obesidade na It&#225;lia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> e China&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> detectou aumento nos n&#237;veis de ALT em 9&#44;5&#37;&#44; 25&#37; e 24&#37; dos indiv&#237;duos investigados&#44; respectivamente&#46; Uma explica&#231;&#227;o para esses diferentes valores &#233; que os servi&#231;os de refer&#234;ncia geralmente abrangem uma popula&#231;&#227;o de obesos patol&#243;gicos com comorbidades mais associadas&#44; levam&#44; assim&#44; a uma maior propor&#231;&#227;o de transaminases elevadas&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Observamos que os pacientes obesos com EH mostraram maiores altera&#231;&#245;es nas transaminases&#46; Cinco indiv&#237;duos &#40;37&#44;5&#37;&#41; com esteatose mostraram AST alterado e o mesmo percentual foi observado para ALT&#46; Essas propor&#231;&#245;es foram maiores do que as relatadas por Duarte e Silva&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> que detectaram altera&#231;&#245;es em 9&#44;1&#37; &#40;3&#47;33&#41; de seu grupo com EH&#46; Detectamos diferen&#231;a significativa nos n&#237;veis de transaminase em compara&#231;&#227;o com o percentual de gordura hep&#225;tica&#46; De acordo com Pacifico et al&#46;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> a concentra&#231;&#227;o de transaminases est&#225; positivamente correlacionada a um aumento na fra&#231;&#227;o de gordura hep&#225;tica&#44; como tamb&#233;m &#233; o caso para insulina e resist&#234;ncia &#224; insulina&#46; Fishbein et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> mostraram que o aumento nos n&#237;veis de transaminase foi significativamente maior em pacientes com aumento grave na gordura hep&#225;tica&#46; Souza et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> relataram que as altera&#231;&#245;es na ALT j&#225; podem ser relacionadas a certo grau de inflama&#231;&#227;o hep&#225;tica&#44; caracterizam est&#225;gio mais avan&#231;ado de DHGNA&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A propor&#231;&#227;o de AST&#47;ALT&#44; que sugere a presen&#231;a de DHGNA quando inferior a 1&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> mostrou altera&#231;&#227;o em 18 &#40;36&#37;&#41; pacientes&#44; somente um dos quais apresentou EH&#46; A propor&#231;&#227;o foi correlacionada &#224; fra&#231;&#227;o de gordura hep&#225;tica&#44; com &#237;ndice de preval&#234;ncia igual a 3&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndrome metab&#243;lica foi detectada em 76&#37; pacientes&#44; 28&#44;9&#37; deles apresentaram EH e n&#227;o foi estatisticamente correlacionada a gordura hep&#225;tica&#44; visceral ou subcut&#226;nea&#46; Contudo&#44; a literatura mostra que a s&#237;ndrome metab&#243;lica&#44; doen&#231;a altamente aterog&#234;nica&#44; est&#225; relacionada &#224; presen&#231;a de DHGNA em adultos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;29</span></a></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Acanthosis nigricans</span> esteve presente em 58&#37; participantes&#44; 11 deles com EH&#46; Essa propor&#231;&#227;o foi intermedi&#225;ria com rela&#231;&#227;o ao relatado por Schwimmer et al&#46;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> ou seja&#44; 49&#37; das 43 crian&#231;as submetidas a bi&#243;psia de f&#237;gado para diagn&#243;stico de DHGNA&#44; e ao relatado por Duarte e Silva&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> que identificaram <span class="elsevierStyleItalic">acanthosis nigricans</span> em 81&#44;8&#37; de seus pacientes&#46; Assim&#44; esse achado &#233; um importante sinal que deve ser considerado pelo pediatra&#44; pois reflete hiperinsulinemia e&#44; indiretamente&#44; EH&#46; No presente estudo&#44; detectamos diferen&#231;a estatisticamente significativa para o percentual de gordura hep&#225;tica e <span class="elsevierStyleItalic">acanthosis nigricans</span>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A literatura mundial mostra uma rela&#231;&#227;o entre DHGNA e resist&#234;ncia &#224; insulina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> Tamb&#233;m foi proposto que a gordura visceral pode ser o principal fator de contribui&#231;&#227;o para EH em condi&#231;&#245;es de resist&#234;ncia &#224; insulina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> O presente estudo n&#227;o mostrou correla&#231;&#227;o entre HOM e o percentual de gordura hep&#225;tica&#44; visceral ou subcut&#226;nea&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando grupos de obesos e superobesos&#44; n&#227;o detectamos diferen&#231;a estatisticamente significativa no percentual de gordura hep&#225;tica entre os grupos e uma diferen&#231;a foi observada somente para gordura visceral e subcut&#226;nea&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o encontramos diferen&#231;a na m&#233;dia de circunfer&#234;ncia abdominal entre os indiv&#237;duos obesos com e sem EH&#46; Esses achados s&#227;o diferentes do relatado por Duarte e Silva&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> que encontraram diferen&#231;a significativa no resultado em um estudo de crian&#231;as&#47;adolescentes obesos&#46; Houve uma correla&#231;&#227;o positiva para gordura subcut&#226;nea&#44; uma correla&#231;&#227;o moderada para gordura visceral e nenhuma para o percentual de gordura hep&#225;tica&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Awai et al&#46;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> em uma an&#225;lise sistem&#225;tica&#44; observaram que a presen&#231;a de gordura hep&#225;tica determinada por US em um pouco mais da metade das crian&#231;as &#40;48&#8208;56&#37;&#41; foi confirmada por RMN e observaram que os achados da resson&#226;ncia foram fortemente correlacionados &#40;r 0&#44;88&#41; ao n&#237;vel histol&#243;gico de esteatose em crian&#231;as com DHGNA&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudo apresentou algumas limita&#231;&#245;es&#44; como o pequeno tamanho da amostra e o fato de ter sido feito em um centro de refer&#234;ncia para obesidade&#44; ter inclu&#237;do uma grande propor&#231;&#227;o de indiv&#237;duos superobesos&#44; representou&#44; portanto&#44; coorte de alto risco para DHGNA&#44; que pode ser uma sele&#231;&#227;o de vi&#233;s&#46; Seria necess&#225;rio um estudo multic&#234;ntrico nacional para valida&#231;&#227;o externa da popula&#231;&#227;o brasileira&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os resultados observados permitem concluir que a frequ&#234;ncia de 28&#37; de DHGNA determinada pela RMN&#44; como uma ferramenta de diagn&#243;stico&#44; foi menor do que os valores relatados na literatura internacional&#46; Entre os par&#226;metros estudados&#44; os melhores fatores que podem ter sido associados a EH foram triglicer&#237;deos&#44; AST&#44; ALT&#44; propor&#231;&#227;o AST&#47;ALT&#44; sexo masculino&#44; <span class="elsevierStyleItalic">acanthosis nigricans</span> e escore Z elevado &#40;acima de 3&#41; para IMC&#46; Gostar&#237;amos de chamar aten&#231;&#227;o para o valor desses par&#226;metros de exames f&#237;sicos e laboratoriais ao avaliar pacientes obesos&#44; pois eles podem ajudar a identificar EH e permitir&#44; assim&#44; diagn&#243;stico precoce&#46; Confirmamos que a RMN &#233; um exame de imagem que pode ser aplicado em crian&#231;as e adolescentes&#44; representa&#44; assim&#44; uma ferramenta n&#227;o invasiva eficaz no diagn&#243;stico de EH nessa faixa et&#225;ria&#46; Contudo&#44; estudos multic&#234;ntricos nacionais adicionais de modelo longitudinal s&#227;o necess&#225;rios para uma melhor an&#225;lise da correla&#231;&#227;o entre a EH e seus fatores de risco&#44; bem como suas consequ&#234;ncias&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflitos de interesse</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflitos de interesse&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vari&#225;vel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor de refer&#234;ncia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Alterado &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&#233;dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&#237;nimo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&#225;ximo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">AST&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;38&#44;0 U&#47;L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;12&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">194&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ALT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 41&#44;0 U&#47;L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">307&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">AST&#47;ALT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 1 sugere NAFLD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18 &#40;36&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gama GT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 50&#44;0 U&#47;L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">533&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">FA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 645 U&#47;L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20 &#40;40&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">585&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">141&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1022&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;6&#44;15 g&#47;dL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Albumina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;3&#44;0 g&#47;dL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HOMA&#8208;IR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25 &#40;86&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">RNI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Glicemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 100 mg&#47;dL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">85&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">74&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">98&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Colesterol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 170 mg&#47;dL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21 &#40;42&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">164&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">89&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">283&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Triglicer&#237;deos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 110 mg&#47;dL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30 &#40;60&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">129&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">259&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HDL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;40 mg&#47;dL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35 &#40;70&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">67&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">LDL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 100 mg&#47;dL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27 &#40;54&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">103&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">46&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">217&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">Vari&#225;vel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Esteatose hep&#225;tica</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Valor de p<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sim&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sexo feminino &#40;22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19 &#40;86&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;13&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;06&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sexo masculino &#40;28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17 &#40;60&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11 &#40;39&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Triglicer&#237;deos alterados &#40;30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18 &#40;60&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12 &#40;40&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Triglicer&#237;deos normais &#40;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18 &#40;90&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;10&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HDL alterado &#40;35&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27 &#40;77&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;22&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HDL normal &#40;15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;60&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;40&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PAS&#47;HA &#40;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;80&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;20&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PAS normal &#40;26&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18 &#40;69&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;30&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pr&#233;&#8208;HA&#47;PAS &#40;14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 &#40;71&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;28&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PAD&#47;HA &#40;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 &#40;100&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PAD normal &#40;28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18 &#40;64&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 &#40;35&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pr&#233;&#8208;HA&#47;PAD &#40;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;66&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;33&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Acanthosis nigricans</span>&#44; n&#227;o &#40;21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18 &#40;85&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;14&#44;28&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Acanthosis nigricans</span>&#44; sim &#40;29&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18 &#40;62&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11 &#40;38&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">AST alterado &#40;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;16&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;83&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">AST normal &#40;42&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33 &#40;78&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;21&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ALT alterada &#40;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;37&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;62&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ALT normal &#40;42&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33 &#40;78&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;21&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">AST&#47;ALT &#60;1 &#40;18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;50&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;50&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">AST&#47;ALT &#8805;1 &#40;30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25 &#40;83&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;16&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gama GT alterado &#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;50&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;50&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gama GT normal &#40;48&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35 &#40;73&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13 &#40;27&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fosfatase alcalina alterada &#40;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13 &#40;65&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;35&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fosfatase alcalina normal &#40;30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23 &#40;76&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;23&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Colesterol total alterado &#40;21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15 &#40;71&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;28&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Colesterol total normal &#40;29&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21 &#40;72&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;27&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">LDL alterado &#40;27&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19 &#40;70&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;29&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">LDL normal &#40;23&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17 &#40;73&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;26&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HOMA&#8208;IR alterado &#40;25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15 &#40;60&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 &#40;40&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HOMA&#8208;IR normal &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;75&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;25&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aus&#234;ncia de s&#237;ndrome metab&#243;lica &#40;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;75&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;25&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Presen&#231;a de s&#237;ndrome metab&#243;lica &#40;38&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27 &#40;71&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11 &#40;28&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">Fatores associados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#205;ndice de preval&#234;ncia bruto</th><th class="td" title="table-head  " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#205;ndice de preval&#234;ncia ajustado</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Compara&#231;&#245;es&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CI 95&#37;</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CI 95&#37;</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sexo &#40;masculino em compara&#231;&#227;o com feminino&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;91&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Escore Z&#47;IMC &#40;&#62; 3 em compara&#231;&#227;o com &#60; 3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Acantose nigricans</span> &#40;sim em compara&#231;&#227;o com n&#227;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;84&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#44;36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PAS &#40;HA em compara&#231;&#227;o com normal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PAS &#40;Pr&#233;&#8208;HA em compara&#231;&#227;o com normal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Colesterol total &#40;alterado em compara&#231;&#227;o com normal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Triglicer&#237;deos &#40;alterado em compara&#231;&#227;o com normal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&#44;99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&#44;78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HDL &#40;alterado em compara&#231;&#227;o com normal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">LDL &#40;alterado em compara&#231;&#227;o com normal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TGO &#40;alterado em compara&#231;&#227;o com normal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;68&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TGP &#40;alterado em compara&#231;&#227;o com normal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;91&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TGO&#47;TGP &#40;&#60; 1 alterado em compara&#231;&#227;o com normal &#8805; 1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gama GT &#40;alterado em compara&#231;&#227;o com normal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;84&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fosfatase alcalina &#40;alterado em compara&#231;&#227;o com normal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HOMA&#8208;IR &#40;alterado em compara&#231;&#227;o com normal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">S&#237;ndrome metab&#243;lica &#40;sim em compara&#231;&#227;o com n&#227;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Páginas 34-40 (janeiro - fevereiro 2019)
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Vol. 95. Núm. 1.
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Evaluation of nonalcoholic fatty liver disease using magnetic resonance in obese children and adolescents
Avaliação de doença hepática gordurosa não alcoólica utilizando ressonância em crianças e adolescentes obesos
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Patrícia O. Benetoloa, Maria I.M. Fernandesb, Ieda R.L. Del Ciampoc, Jorge Elias‐Juniord, Regina Sawamurab,
Autor para correspondência
sawamura@fmrp.usp.br

Autor para correspondência.
a Universidade de São Paulo (USP), Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP), Ribeirão Preto, SP, Brasil
b Universidade de São Paulo (USP), Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP), Departamento de Puericultura e Pediatria, Ribeirão Preto, SP, Brasil
c Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), São Carlos, SP, Brasil
d Universidade de São Paulo (USP), Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP), Departamento de Clínica Médica, Divisão de Ciências das Imagens e Física Médica, Ribeirão Preto, SP, Brasil
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Claudio Chiesa, Gian Marco Andreoli, Lucia Pacifico
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Tabelas (3)
Tabela 1. Resultados dos testes bioquímicos feitos em 50 pacientes acompanhados na Clínica Ambulatorial de Obesidade, número de pacientes testados, valor de referência, número de pacientes com resultados alterados, mediana e valores mínimos e máximos
Tabela 2. Frequência das variáveis estudadas com relação ao diagnóstico de esteatose hepática em 50 pacientes acompanhados na Clínica Ambulatorial de Obesidade
Tabela 3. Índice de prevalência estimado por meio do ajuste dos modelos de regressão log‐binomiais para fatores associados a esteatose hepática em 50 pacientes acompanhados na Clínica Ambulatorial de Obesidade
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Abstract
Objective

To determine the frequency of nonalcoholic fatty liver disease using nuclear magnetic resonance as a noninvasive method.

Methodology

This was a cross‐sectional study conducted on 50 children and adolescents followed up at an outpatient obesity clinic. The subjects were submitted to physical examination, laboratory tests (transaminases, liver function tests, lipid profile, glycemia, and basal insulin) and abdominal nuclear magnetic resonance (calculation of hepatic, visceral, and subcutaneous fat).

Results

Nonalcoholic fatty liver disease was diagnosed in 14 (28%) participants, as a severe condition in eight (percent fat >18%), and as non‐severe in four (percent fat from 9% to 18%). Fatty liver was associated with male gender, triglycerides, AST, ALT, AST/ALT ratio, and acanthosis nigricans. Homeostasis model assessment of insulin resistance and metabolic syndrome did not show an association with fatty liver.

Conclusion

The frequency of nonalcoholic fatty liver disease in the present population of children and adolescents was lower than that reported in the international literature. It is suggested that nuclear magnetic resonance is an imaging exam that can be applied to children and adolescents, thus representing an effective noninvasive tool for the diagnosis of nonalcoholic fatty liver disease in this age range. However, further national multicenter studies with longitudinal design are needed for a better analysis of the correlation between nonalcoholic fatty liver disease and its risk factors, as well as its consequences.

Keywords:
Nonalcoholic fatty liver disease
Hepatic steatosis
Nuclear magnetic resonance
Obese children and adolescents
Resumo
Objetivo

Determinar a frequência da doença hepática gordurosa não alcoólica utilizando ressonância magnética nuclear como um método não invasivo.

Metodologia

Este foi um estudo transversal realizado em 50 crianças e adolescentes acompanhadas em uma Clínica Ambulatorial de Obesidade. Os indivíduos foram submetidos a exame físico, testes de laboratório (transaminases, testes de função hepática, perfil lipídico, glicemia e insulina basal) e ressonância magnética nuclear abdominal (cálculo da gordura hepática, visceral e subcutânea).

Resultados

A doença hepática gordurosa não alcoólica foi diagnosticada em 14 (28%) participantes, como uma condição grave em oito (percentual de gordura > 18%) e não grave em quatro (percentual de gordura de 9 a 18%). Fígado gorduroso foi associado a sexo masculino, triglicerídeos, aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT), proporção de AST/ALT e acanthosis nigricans. O Modelo de Avaliação da Homeostase de Resistência à Insulina e a síndrome metabólica não mostraram associação com fígado gorduroso.

Conclusão

A frequência da doença hepática gordurosa não alcoólica na população atual de crianças e adolescentes foi inferior à relatada na literatura internacional. Sugerimos que a ressonância magnética nuclear seja um exame de imagem que pode ser aplicado em crianças e adolescentes, representando, assim, uma ferramenta não invasiva eficaz no diagnóstico de doença hepática gordurosa não alcoólica nessa faixa etária. Contudo, estudos multicêntricos nacionais adicionais de modelo longitudinal são necessários para uma melhor análise da correlação entre a doença hepática gordurosa não alcoólica e seus fatores de risco, bem como suas consequências.

Palavras‐chave:
Doença hepática gordurosa não alcoólica
Esteatose hepática
Ressonância magnética nuclear
Crianças e adolescentes obesos
Texto Completo
Introdução

A obesidade é uma doença crônica de alta prevalência em todo o mundo.1 Entre suas consequências, a doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) é considerada a etiologia mais comum de doença hepática entre crianças em países desenvolvidos. A DHGNA pode se manifestar como uma simples esteatose hepática (EH) e esteatose‐hepatite não alcoólica (EHNA) e raramente como cirrose ou carcinoma hepatocelular.2 A DHGNA é frequentemente associada a obesidade, resistência à insulina e hipertrigliceridemia. Os fatores de risco clínicos conhecidos para EHNA são diabetes mellitus tipo 2 e pan‐hipopituitarismo, entre outros.3

O padrão de base para o diagnóstico de DHGNA é biópsia de fígado; contudo, como esse é um método invasivo, outros métodos indiretos, como exames de imagem e laboratoriais, em combinação com histórico de saúde e exame clínico, têm sido usados em crianças e adolescentes.4

A ressonância magnética nuclear (RMN) é o exame de imagem mais sensível e objetivo para detecção e quantificação de EH em adultos, inclui níveis muito menores do que os valores de referência normais, cujo ponto de corte é ≤ 9%.5 A RMN diferencia a EH focal de possíveis lesões malignas,6 avalia a distribuição de adiposidade corporal, não emite radiação ionizante e não depende de operador.7

A prevalência de DHGNA entre crianças e adolescentes obesos varia quando diagnosticada por biópsia de fígado, RMN, ultrassom (US) ou alterações nas transaminases, com respectivos percentuais de 13 a 58,1%, 31,8 a 40%, 13,7 a 75% e 14 a 55,8%.1 Essa variação também pode ser influenciada por diversos fatores, como idade, sexo, etnia, região geográfica e grau de obesidade, além do método de avaliação.8

Em vista da alta prevalência de obesidade1 e consequentemente alta prevalência de esteatose hepática, o objetivo do presente estudo é determinar a frequência de DHGNA por RMN e correlacioná‐la com parâmetros clínicos e laboratoriais em crianças e adolescentes obesos acompanhados em uma clínica ambulatorial de obesidade.

Metodologia

Estudo transversal feito em crianças e adolescentes obesos acompanhados em uma clínica ambulatorial de obesidade de referência de 2014 a 2016, em Ribeirão Preto, Estado de São Paulo, com alto Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), ocupa a classificação 40 no ranking do Brasil, foram 24,3% de crianças e adolescentes e uma população composta de 73,8% indivíduos brancos e 26% não brancos.9

De acordo com os pesquisadores, Ribeirão Preto tem uma prevalência de diabetes e intolerância a glicose em adultos de 12,1 e 7,7%, respectivamente,10 e sobrepeso em 30,9% das crianças em idade escolar,11 o que caracteriza uma cidade com grande população em risco de DHGNA.

O tamanho da amostra foi de 50 pacientes de acordo com um cálculo estatístico que considerou prevalência de 20% e precisão de 10%, ou seja, um percentual de erro aceitável para a prevalência estimada de 20%.

Os pacientes entre quatro e 16 anos foram convidados a participar. O consentimento informado foi obtido dos pais/responsáveis e o consentimento foi obtido de adolescentes, quando aplicável. Os critérios de exclusão incluíram presença de doença hepática ou genética, imunodeficiência, medicamentos que podem alterar as transaminases e doenças infecciosas ou inflamatórias.

A obesidade foi caracterizada por índice de massa corporal (IMC) ≥ percentil 95 de acordo com os valores de referência do Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC).12 O IMC foi calculado como peso (kg)/estatura2 (m2). O peso foi medido com uma balança eletrônica do tipo plataforma, com o indivíduo descalço e de pé no centro da balança. A estatura foi medida com um estadiômetro rígido com o indivíduo descalço com calcanhares juntos, costas retas e braços estendidos ao longo do corpo. Para análise homogênea de sexo e idade, o escore Z para IMC foi calculado com o uso do software AnthroPlus (OMS, AnthroPlus, versão 1.0.2). Os indivíduos com escore Z > 3 e entre +2 e +3 foram incluídos nos grupos de obesos e superobesos, respectivamente.

A quantificação das frações de gordura hepática, abdominal e subcutânea foi determinada por RMN13,14 com o uso de um instrumento de alto campo com magnitude Tesla 1,5 (modelo ACHIEVA; Philips Medical Systems, Países Baixos), que permitiu a feitura das sequências T2 e T1: a) sequência T2 ponderada no plano coronal, sequência turbo‐spin‐echo (TSE) com respiração suprimida [TR (tempo de repetição) = 737 msec, TE (Tempo de Eco) = 80 msec, ângulo de folga = 90°, echo‐train‐length = 121, espessura da seção = 6mm, lacuna = 8%, 30 seções em 22 segundos de respiração suprimida) usada como localizador]; b) sequência T1 ponderada no plano axial, duplo eco em fase (TE = 4,6 mseg) e fora de fase (TE = 2,3 msec) com respiração suprimida, spoiled gradient echo (SGE) (TR = 111 msec, ângulo de folga = 80°, espessura da seção = 6mm, lacuna = 7%, 30 seções por echo durante 29 segundos de respiração suprimida), com aquisições no abdômen, inclusive o fígado e a região umbilical. Para a análise de gordura visceral, foi usado um corte axial obtido na sequência T1 no nível da cicatriz umbilical, com segmentação manual de gordura subcutânea e visceral e cálculo da área em mm2. A soma das áreas de gordura visceral e subcutânea na mesma seção foi considerada a área total de gordura abdominal. A quantidade de gordura nessas áreas foi calculada pela obtenção do número e tamanho dos voxels segmentados (mm). Para a análise de gordura hepática, foi selecionada a região central no melhor posicionamento do fígado e quatro regiões de interesse que medem 10mm2 foram selecionadas nos segmentos VI/VII, V/VIII, IV e II/III, evitaram‐se grandes vasos intra‐hepáticos. A média das quatro medições permitiu o cálculo da fração de gordura hepática com o uso da fórmula descrita por Fishbein et al.13 (IS em fase – IS fora de fase)/2 IS em fase. Os valores de referência acima de 18% e entre 9 e 18% foram considerados EH graves e não graves, respectivamente.5 Nenhum paciente foi sedado.

As variáveis dependentes incluíram: sexo do indivíduo, escore Z, IMC, triglicerídeos, HDL, aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT), proporção AST/ALT (< 1 sugere DHGNA e ≥ 1 sugere fibrose e cirrose intensas),15 gama GT, colesterol total, lipoproteína de baixa densidade (LDL), Modelo de Avaliação da Homeostase (HOMA), acanthosis nigricans, síndrome metabólica e pressão sanguínea.

Os dados foram analisados estatisticamente com o software SAS/STAT (SAS Institute.Inc, para Windows, versão 2014, NC, EUA).

Como os dados quantitativos mostraram distribuição assimétrica, os testes não paramétricos foram usados na análise.

O teste de Mann‐Whitney foi usado para comparar as variáveis dependentes com relação ao percentual de gordura hepática, gordura subcutânea e gordura visceral. O teste de Kruskal‐Wallis foi usado para comparar a pressão arterial sistólica e diastólica com relação às variáveis acima. O teste exato de Fisher foi usado para comparar as proporções dos parâmetros estudados. O nível de relevância foi estabelecido em 5% em todas as análises.

O coeficiente de correlação de Spearman (p) foi calculado para determinar a correlação entre o percentual de gordura hepática, gordura visceral, gordura subcutânea e circunferência abdominal e o modelo de regressão log‐binomial foi usado para estimar o índice de prevalência na análise de fatores associados para EH.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa local, protocolo HCRP n° 6984/2010.

Resultados

Dos 50 indivíduos incluídos no estudo, 56% (28) eram meninos, entre quatro e 16 anos. Distribuídos de acordo com a faixa etária, 44,0% (22) foram classificados como crianças entre quatro e 10 anos (média 8,3; DP ±1,8) e 56% (28) como adolescentes entre 11 e 19 anos (média 12,6; DP ± 1,6).

O exame clínico revelou medição alterada da circunferência abdominal em 100% (50) dos indivíduos, hipertensão sistólica e diastólica em 20% (10), fígado palpável em 10% (5) e acanthosis nigricans em 58% (29). Nenhum indivíduo apresentou icterícia ou baço palpável.

Apesar de a frequência do índice alterado do HOMA ter sido 86,2% (25/29), não foi possível calcular esse índice em toda a amostra. Os resultados dos exames laboratoriais restantes estão listados na tabela 1.

Tabela 1.

Resultados dos testes bioquímicos feitos em 50 pacientes acompanhados na Clínica Ambulatorial de Obesidade, número de pacientes testados, valor de referência, número de pacientes com resultados alterados, mediana e valores mínimos e máximos

Variável  Valor de referência  Alterado (%)  Média  Mínimo  Máximo 
AST  48  <38,0 U/L  6 (12,5)  21,0  9,0  194,0 
ALT  50  < 41,0 U/L  8 (16)  19,3  9,0  307,5 
AST/ALT  48  < 1 sugere NAFLDa  18 (36)  1,12  0,38  2,6 
Gama GT  50  < 50,0 U/L  2 (4)  22,0  12,0  533,0 
FA  50  < 645 U/L  20 (40)  585,5  141,0  1022,0 
PT  47  >6,15 g/dL  7,2  0,0  7,9 
Albumina  47  >3,0 g/dL  4,0  3,5  5,1 
HOMA‐IR  29  < 2,5  25 (86,2)  4,5  1,2  19,7 
RNI  45  < 1,2  1,0  0,8  1,1 
Glicemia  50  < 100 mg/dL  85,0  74,0  98,0 
Colesterol  50  < 170 mg/dL  21 (42)  164,5  89,0  283,0 
Triglicerídeos  50  < 110 mg/dL  30 (60)  129,0  45,0  259,0 
HDL  50  >40 mg/dL  35 (70)  37,0  26,0  67,0 
LDL  50  < 100 mg/dL  27 (54)  103,0  46,0  217,0 

ALT, alanina aminotransferase; AST, aspartato aminotransferase; FA, fosfatase alcalina; Gama GT, gamaglutamiltranspeptidase; HDL, lipoproteína de alta densidade; HOMA‐IR, Modelo de Avaliação da Homeostase de Resistência à Insulina; LDL, lipoproteína de baixa densidade; PT, proteínas totais; RNI, razão normalizada internacional.

a

Não é o valor de referência normal.

DHGNA foi diagnosticada em 28% dos indivíduos (14/50) e 57,1% (8/14) mostraram esteatose grave e 42,9% (6/14) esteatose não grave. A tabela 2 lista a frequência do diagnóstico de EH de acordo com as diferentes variáveis analisadas.

Tabela 2.

Frequência das variáveis estudadas com relação ao diagnóstico de esteatose hepática em 50 pacientes acompanhados na Clínica Ambulatorial de Obesidade

Variável  Esteatose hepáticaValor de pa 
  Não  Sim   
Sexo feminino (22)  19 (86,4%)  3 (13,6%)  0,06 
Sexo masculino (28)  17 (60,7%)  11 (39,2%)   
Triglicerídeos alterados (30)  18 (60,0%)  12 (40%)  0,03 
Triglicerídeos normais (20)  18 (90,0%)  2 (10,0%)   
HDL alterado (35)  27 (77,1%)  8 (22,8)  0,30 
HDL normal (15)  9 (60%)  6 (40%)   
PAS/HA (10)  8 (80%)  2 (20%)   
PAS normal (26)  18 (69,2%)  8 (30,7%)  0,92 
Pré‐HA/PAS (14)  10 (71,4%)  4 (28,5%)   
PAD/HA (10)  10 (100%)  0 (0%)   
PAD normal (28)  18 (64,2%)  10 (35,7%)  0,08 
Pré‐HA/PAD (12)  8 (66,6%)  4 (33,3%)   
Acanthosis nigricans, não (21)  18 (85,7%)  3 (14,28%)  0,11 
Acanthosis nigricans, sim (29)  18 (62%)  11 (38%)   
AST alterado (6)  1 (16,6%)  5 (83,3%)  < 0,01 
AST normal (42)  33 (78,5%)  9 (21,5%)   
ALT alterada (8)  3 (37,5%)  5 (62,5%)  0,03 
ALT normal (42)  33 (78,5%)  9 (21,4%)   
AST/ALT <1 (18)  9 (50%)  9 (50%)  0,02 
AST/ALT ≥1 (30)  25 (83,3%)  5 (16,6%)   
Gama GT alterado (2)  1 (50%)  1 (50%)  0,49 
Gama GT normal (48)  35 (73%)  13 (27%)   
Fosfatase alcalina alterada (20)  13 (65%)  7 (35%)  0,52 
Fosfatase alcalina normal (30)  23 (76,6%)  7 (23,3%)   
Colesterol total alterado (21)  15 (71,4%)  6 (28,5%)  1,00 
Colesterol total normal (29)  21 (72,4%)  8 (27,5)   
LDL alterado (27)  19 (70,3%)  8 (29,6%)  1,00 
LDL normal (23)  17 (73,9%)  6 (26,0%)   
HOMA‐IR alterado (25)  15 (60%)  10 (40%)  1,00 
HOMA‐IR normal (4)  3 (75%)  1 (25%)   
Ausência de síndrome metabólica (12)  9 (75%)  3 (25%)  1,00 
Presença de síndrome metabólica (38)  27 (71,0%)  11 (28,9%)   

ALT, alanina aminotransferase; AST, aspartato aminotransferase; Gama GT, gamaglutamiltranspeptidase; HA, hipertensão arterial; HDL, lipoproteína de alta densidade; HOMA‐IR, Modelo de Avaliação da Homeostase de Resistência à Insulina; LDL, lipoproteína de baixa densidade; PAD, pressão arterial diastólica; PAS, pressão arterial sistólica.

a

Teste exato de Fisher.

Dos 14 participantes com DHGNA, 78,6% (11) eram meninos e 21,4% (três) meninas. Houve uma diferença significativa em comparação com o percentual de gordura hepática que favoreceu os meninos (p = 0,04); contudo, gordura visceral foi encontrada no sexo feminino (p = 0,04).

Com relação ao grau de obesidade, 34% (17/50) dos indivíduos eram obesos e 66% (33/50) eram superobesos. EH foi observada em 23,5% (4/17) dos indivíduos obesos e em 30,3% (10/33) dos indivíduos superobesos. Houve uma diferença estatisticamente significativa no percentual de gordura visceral e subcutânea entre os dois grupos (p = 0,03 e p = 0,04, respectivamente), porém não no percentual de gordura hepática.

Entre os lipídios séricos, apenas triglicerídeos alterados foram associados ao percentual de gordura hepática (índice de prevalência: 4; IC de 95%: 1,01‐15,99).

Acanthosis nigricans foi detectada em 58% (29/50) dos indivíduos e 37,9% (11/29) deles tinham EH; contudo, foi observada diferença significativa apenas para o percentual de gordura hepática (p = 0,03).

As alterações no AST foram observadas em 12,5% (6/50) dos casos, 83,5% (cinco) deles apresentaram DHGNA. ALT apresentou alteração em 16% (8/50) dos casos, 62,5% deles (cinco) apresentaram DHGNA. As transaminases foram associadas à fração de gordura hepática. O índice de prevalência foi 3,89 (IC de 95%: 1,97‐7,68) para pacientes com AST alterado e 2,91 (IC de 95%: 1,31‐6,42) para ALT alterada.

A proporção AST/ALT foi < 1 em 36% (18/50) da população e 50% (9/18) dos indivíduos apresentaram proporção alterada com EH. Houve uma associação entre a proporção de AST/ALT e a fração de gordura hepática; o índice de prevalência para pacientes com proporção de AST/ALT < 1 foi igual a 3 (IC de 95%: 1,19‐7,56). A tabela 3 lista o índice de prevalência para fatores associados a esteatose hepática.

Tabela 3.

Índice de prevalência estimado por meio do ajuste dos modelos de regressão log‐binomiais para fatores associados a esteatose hepática em 50 pacientes acompanhados na Clínica Ambulatorial de Obesidade

Fatores associados  Índice de prevalência brutoÍndice de prevalência ajustado
Comparações  PR  CI 95%PR  CI 95%
Sexo (masculino em comparação com feminino)  2,88  0,91  9,08  0,08 
Escore Z/IMC (> 3 em comparação com < 3)  1,28  0,47  3,50  0,62 
Acantose nigricans (sim em comparação com não)  2,66  0,84  8,36  0,10 
PAS (HA em comparação com normal)  1,43  0,32  6,34  0,64 
PAS (Pré‐HA em comparação com normal)  1,54  0,39  6,03  0,53 
Colesterol total (alterado em comparação com normal)  1,04  0,40  2,54  0,93 
Triglicerídeos (alterado em comparação com normal)  4,00  1,01  15,99  0,04  4,72  1,25  17,78  0,02 
HDL (alterado em comparação com normal)  0,57  0,24  1,36  0,21 
LDL (alterado em comparação com normal)  1,14  0,46  2,79  0,78 
TGO (alterado em comparação com normal)  3,89  1,97  7,68  < 0,01 
TGP (alterado em comparação com normal)  0,91  1,31  6,42  < 0,01 
TGO/TGP (< 1 alterado em comparação com normal ≥ 1)  3,00  1,19  7,56  0,02  3,3  1,42  7,64  < 0,01 
Gama GT (alterado em comparação com normal)  1,84  0,42  7,96  0,41 
Fosfatase alcalina (alterado em comparação com normal)  1,50  0,62  3,62  0,37 
HOMA‐IR (alterado em comparação com normal)  1,60  0,27  9,33  0,60 
Síndrome metabólica (sim em comparação com não)  1,16  0,38  3,48  0,79 

Gamma GT, gama glutamil transferase; HA, hipertensão arterial; HDL, lipoproteína de alta densidade; HOMA‐IR, Modelo de Avaliação da Homeostase da Resistência à Insulina; IMC, índice de massa corporal; LDL, lipoproteína de baixa densidade; PAS, pressão arterial sistólica.

Houve baixa correlação entre a circunferência abdominal e a fração de gordura hepática (coeficiente de Spearman: 0,31); forte correlação para gordura subcutânea (coeficiente de Spearman: 0,87) e correlação moderada para gordura visceral (coeficiente de Spearman: 0,61).

O percentual de gordura visceral e subcutânea mostrou baixa correlação com o percentual de gordura hepática de acordo com o coeficiente de correlação de Spearman, ou seja, 0,3 e 0,36, respectivamente.

Discussão

Um exame que foi fortemente enfatizado na literatura nos últimos anos é a espectroscopia de RMN, que, apesar de sua alta precisão, é um exame demorado de difícil feitura. Por esse motivo, no presente estudo, escolhemos a RMN, que envolve riscos mínimos, não é invasiva e é de rápida e fácil feitura. A RMN fornece resultados mais precisos que o ultrassom, não usa radiação ionizante e abrange espacialmente todo o fígado.16 Com essa ferramenta, a frequência da esteatose hepática no presente estudo foi de 28%. Ela foi menor do que a detectada na literatura em todo mundo (estudos italianos e americanos), quando usada a RMN, que varia de 31,8 a 40% de acordo com Padilha et al.1 Essa diferença na prevalência pode ser devida a diferenças em regiões, grupos étnicos e faixas etárias. Não encontramos estudo brasileiro para comparação. Nossa população consistiu em crianças com ampla miscigenação étnica, com um pouco mais de um terço de etnia branca autodeclarada e negra. Esse fato pode, em parte, explicar nossa menor prevalência, pois os relatos da literatura americana informam que a proporção de DHGNA é menor entre crianças negras (1,5%) e maior em crianças de origem hispânica (11,8%).17 A maior prevalência foi detectada na Ásia.8 Estudos sobre a prevalência da doença relacionados a diferenças étnicas têm limitações inerentes, ou seja, os dados sobre as etnias são autorrelatados e não podem ser coletados de forma confiável, as diferenças entre os grupos étnicos também podem difíceis de interpretar, pois há dificuldade para classificar os indivíduos multiétnicos. Por fim, a etnia e a situação socioeconômica estão, muitas vezes, altamente correlacionadas, complicam a interpretação das disparidades observadas nos resultados de saúde.18

Nosso índice de sexo foi 3,6:1, favoreceu meninos e corrobora os da literatura, confirma a predominância da esteatose hepática em indivíduos do sexo masculino.19 Outro estudo brasileiro detectou uma taxa de 2,7:1.20 Uma explicação para maiores taxas de fígado gorduroso em meninos do que em meninas é que os indivíduos do sexo masculino são mais propensos a distribuir o excesso de gordura corporal na parte intra‐abdominal. Estudos em adultos demonstram uma relação entre a quantidade de tecido adiposo visceral e presença de esteatose hepática. Outro possível motivo para uma diferença com base no sexo no desenvolvimento de fígado gorduroso é a influência dos hormônios sexuais. Os hormônios sexuais fazem a distribuição de gordura e músculo.19

Com relação à idade, entre crianças com menos de 10 anos, 31,8% apresentaram EH, que foi grave em quatro. Esse achado é diferente dos relatados por Duarte & Silva,20 que, em um estudo de 77 crianças/adolescentes obesos, observaram somente esteatose leve em crianças, com forma moderada detectada somente entre os adolescentes. A prevalência de fígado gorduroso aumentou com a idade, variou de 0,7%, para idades entre 2‐4 anos, até 17,3%, para idades entre 15‐19 anos. A prevalência pediátrica da DHGNA atinge seu pico na puberdade; os fatores que podem explicar a maior taxa de DHGNA em adolescentes incluem hormônios sexuais e resistência à insulina na puberdade ou seu aumento no controle sobre escolhes alimentares não saudáveis e estilo de vida sedentário.21 Provavelmente, as crianças em nosso estudo tiveram acesso a alimentos não saudáveis mais cedo.

Com relação ao perfil lipídico, houve relevância estatística somente entre triglicerídeos e a fração de gordura hepática. De acordo com Schwimmer et al.,22 as crianças com EH confirmada por biópsia apresentaram níveis significativamente altos de triglicerídeos, colesterol total, LDL, insulina, glicose e pressão sanguínea. Outros autores demonstraram uma correção entre o aumento nos níveis de triglicerídeos e redução no HDL em pacientes com EH.23

Esteatose hepática em combinação com aumento na ALT sérica é um marcador usado para diagnóstico presuntivo de EH na ausência de avaliação histopatológica.20 Neste estudo, detectamos aumento na proporção de transaminases alteradas em 16% de nossos indivíduos. As proporções de transaminases alteradas variam consideravelmente na literatura. No Brasil, Souza et al.24 detectaram somente uma taxa de 3% de níveis ALT anormais em crianças com sobrepeso e obesas. Um estudo populacional americano25 de adolescentes obesos relata crianças acompanhadas em centros de referência para tratamento de obesidade na Itália26 e China,27 detectou aumento nos níveis de ALT em 9,5%, 25% e 24% dos indivíduos investigados, respectivamente. Uma explicação para esses diferentes valores é que os serviços de referência geralmente abrangem uma população de obesos patológicos com comorbidades mais associadas, levam, assim, a uma maior proporção de transaminases elevadas.

Observamos que os pacientes obesos com EH mostraram maiores alterações nas transaminases. Cinco indivíduos (37,5%) com esteatose mostraram AST alterado e o mesmo percentual foi observado para ALT. Essas proporções foram maiores do que as relatadas por Duarte e Silva,20 que detectaram alterações em 9,1% (3/33) de seu grupo com EH. Detectamos diferença significativa nos níveis de transaminase em comparação com o percentual de gordura hepática. De acordo com Pacifico et al.,28 a concentração de transaminases está positivamente correlacionada a um aumento na fração de gordura hepática, como também é o caso para insulina e resistência à insulina. Fishbein et al.5 mostraram que o aumento nos níveis de transaminase foi significativamente maior em pacientes com aumento grave na gordura hepática. Souza et al.24 relataram que as alterações na ALT já podem ser relacionadas a certo grau de inflamação hepática, caracterizam estágio mais avançado de DHGNA.

A proporção de AST/ALT, que sugere a presença de DHGNA quando inferior a 1,15 mostrou alteração em 18 (36%) pacientes, somente um dos quais apresentou EH. A proporção foi correlacionada à fração de gordura hepática, com índice de prevalência igual a 3.

Síndrome metabólica foi detectada em 76% pacientes, 28,9% deles apresentaram EH e não foi estatisticamente correlacionada a gordura hepática, visceral ou subcutânea. Contudo, a literatura mostra que a síndrome metabólica, doença altamente aterogênica, está relacionada à presença de DHGNA em adultos.3,29

Acanthosis nigricans esteve presente em 58% participantes, 11 deles com EH. Essa proporção foi intermediária com relação ao relatado por Schwimmer et al.,30 ou seja, 49% das 43 crianças submetidas a biópsia de fígado para diagnóstico de DHGNA, e ao relatado por Duarte e Silva,20 que identificaram acanthosis nigricans em 81,8% de seus pacientes. Assim, esse achado é um importante sinal que deve ser considerado pelo pediatra, pois reflete hiperinsulinemia e, indiretamente, EH. No presente estudo, detectamos diferença estatisticamente significativa para o percentual de gordura hepática e acanthosis nigricans.

A literatura mundial mostra uma relação entre DHGNA e resistência à insulina.24 Também foi proposto que a gordura visceral pode ser o principal fator de contribuição para EH em condições de resistência à insulina.23 O presente estudo não mostrou correlação entre HOM e o percentual de gordura hepática, visceral ou subcutânea.

Considerando grupos de obesos e superobesos, não detectamos diferença estatisticamente significativa no percentual de gordura hepática entre os grupos e uma diferença foi observada somente para gordura visceral e subcutânea.

Não encontramos diferença na média de circunferência abdominal entre os indivíduos obesos com e sem EH. Esses achados são diferentes do relatado por Duarte e Silva,20 que encontraram diferença significativa no resultado em um estudo de crianças/adolescentes obesos. Houve uma correlação positiva para gordura subcutânea, uma correlação moderada para gordura visceral e nenhuma para o percentual de gordura hepática.

Awai et al.,31 em uma análise sistemática, observaram que a presença de gordura hepática determinada por US em um pouco mais da metade das crianças (48‐56%) foi confirmada por RMN e observaram que os achados da ressonância foram fortemente correlacionados (r 0,88) ao nível histológico de esteatose em crianças com DHGNA.

Este estudo apresentou algumas limitações, como o pequeno tamanho da amostra e o fato de ter sido feito em um centro de referência para obesidade, ter incluído uma grande proporção de indivíduos superobesos, representou, portanto, coorte de alto risco para DHGNA, que pode ser uma seleção de viés. Seria necessário um estudo multicêntrico nacional para validação externa da população brasileira.

Os resultados observados permitem concluir que a frequência de 28% de DHGNA determinada pela RMN, como uma ferramenta de diagnóstico, foi menor do que os valores relatados na literatura internacional. Entre os parâmetros estudados, os melhores fatores que podem ter sido associados a EH foram triglicerídeos, AST, ALT, proporção AST/ALT, sexo masculino, acanthosis nigricans e escore Z elevado (acima de 3) para IMC. Gostaríamos de chamar atenção para o valor desses parâmetros de exames físicos e laboratoriais ao avaliar pacientes obesos, pois eles podem ajudar a identificar EH e permitir, assim, diagnóstico precoce. Confirmamos que a RMN é um exame de imagem que pode ser aplicado em crianças e adolescentes, representa, assim, uma ferramenta não invasiva eficaz no diagnóstico de EH nessa faixa etária. Contudo, estudos multicêntricos nacionais adicionais de modelo longitudinal são necessários para uma melhor análise da correlação entre a EH e seus fatores de risco, bem como suas consequências.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

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Como citar este artigo: Benetolo PO, Fernandes MI, Ciampo IR, Elias‐Junior J, Sawamura R. Evaluation of nonalcoholic fatty liver disease using magnetic resonance in obese children and adolescents. J Pediatr (Rio J). 2019;95:34–40.

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