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o mesmo n&#227;o tem sido observado na PCR pr&#233;&#8208;hospitalar&#44; onde permanece elevada a taxa de morbimortalidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os fatores associados &#224; sobrevida da PCR permanecem como tema de grande interesse na literatura e envolvem principalmente adultos em pa&#237;ses desenvolvidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Os aspectos epidemiol&#243;gicos associados &#224; PCR pedi&#225;trica s&#227;o menos esclarecidos e diferem dos adultos quanto a etiologia e progn&#243;stico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os principais t&#243;picos da RCP que necessitam de estudos foram destacados em publica&#231;&#227;o recente do <span class="elsevierStyleItalic">Internacional Liaison Committee on Resuscitation</span> &#40;ILCOR&#41;&#44; entidade que discute a ci&#234;ncia da RCP e re&#250;ne especialistas de v&#225;rios pa&#237;ses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Tal documento ressaltou a necessidade de estudos com enfoque na epidemiologia da PCR pedi&#225;trica com objetivo de detectar vari&#225;veis que possam influenciar na sobrevida e no progn&#243;stico neurol&#243;gico&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estilo Utstein desenvolvido em 1990 pelo ILCOR visa a uniformizar termos e defini&#231;&#245;es para a coleta de dados durante a PCR e RCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> e desde ent&#227;o tornou&#8208;se o padr&#227;o internacional de coleta de dados em pesquisa nesse campo&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 2004&#44; o estilo Utstein foi revisado com objetivo de diminuir sua complexidade&#44; adaptar as vari&#225;veis &#224; ci&#234;ncia da ressuscita&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> e unificar o registro hospitalar de PCR em adultos e crian&#231;as&#46; Desde ent&#227;o houve aumento significativo de registros de ressuscita&#231;&#227;o e ensaios cl&#237;nicos em v&#225;rias regi&#245;es&#44; destacam&#8208;se EUA&#44; Europa&#44; &#193;sia&#44; Austr&#225;lia e Jap&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> O crescente aumento de dados permitiu comparar a epidemiologia de diversas regi&#245;es&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> as terap&#234;uticas e os desfechos da PCR&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> al&#233;m de identificar lacunas de conhecimento e promover avan&#231;os na ci&#234;ncia da ressuscita&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desse modo&#44; a presente publica&#231;&#227;o visa a revisar a epidemiologia da RCP pedi&#225;trica&#44; destacar os poss&#237;veis fatores associados ao progn&#243;stico da PCR e as tend&#234;ncias de sobrevida&#46; Devido &#224; heterogeneidade dos estudos&#44; optamos por uma revis&#227;o narrativa para interpreta&#231;&#227;o da literatura&#46; O per&#237;odo p&#243;s&#8208;RCP foi exclu&#237;do desta revis&#227;o por apresentar caracter&#237;sticas peculiares&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como a epidemiologia da PCR pr&#233;&#8208;hospitalar e hospitalar pedi&#225;trica &#233; distinta&#44; esta revis&#227;o apresentar&#225; os fatores associados a esses dois diferentes cen&#225;rios&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Parada cardiorrespirat&#243;ria pr&#233;&#8208;hospitalar</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A PCR pr&#233;&#8208;hospitalar &#233; rara em crian&#231;as e adolescentes&#44; ocorre em 2&#44;28 a 8&#44;04&#47;100&#46;000&#44; contrasta com a ocorr&#234;ncia em adultos de 50 a 126&#44;57&#47;100&#46;000 e est&#225; associada &#224; elevada mortalidade e grave sequela neurol&#243;gica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12</span></a> A PCR em pediatria corresponde a apenas 1&#44;5 a 2&#44;2&#37; do total das PCR&#44; de acordo com publica&#231;&#227;o recente de registro asi&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> e dos EUA&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> respectivamente&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A sobrevida em PCR no ambiente pr&#233;&#8208;hospitalar e hospitalar &#233; distinta e apresenta variabilidade de acordo com regi&#245;es e pa&#237;ses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;15&#8211;17</span></a> Registro europeu em adultos observou que 66&#37; receberam RCP pr&#233;via ao atendimento pr&#233;&#8208;hospitalar e 10&#44;3&#37; apresentaram sobrevida &#224; alta hospitalar&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> foi semelhante ao encontrado em estudo multic&#234;ntrico da Am&#233;rica do Norte que incluiu adultos e crian&#231;as&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revis&#227;o sistem&#225;tica que incluiu adultos e crian&#231;as revelou grande varia&#231;&#227;o na incid&#234;ncia e no desfecho da PCR entre os continentes&#44; foi maior a incid&#234;ncia na Am&#233;rica do Norte &#40;54&#44;6&#47;100&#46;000&#41; e menor na &#193;sia &#40;28&#46;3&#47;100&#46;000&#41;&#46; A menor sobrevida &#224; alta hospitalar foi relatada na &#193;sia &#40;2&#37;&#41; quando comparada &#224; Europa &#40;9&#37;&#41;&#44; Am&#233;rica do Norte &#40;6&#37;&#41; e Austr&#225;lia &#40;11&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Esse resultado pode ser atribu&#237;do &#224; diversidade entre as popula&#231;&#245;es com comorbidades distintas&#44; sistema m&#233;dico de emerg&#234;ncia &#40;SME&#41;&#44; defini&#231;&#245;es&#44; metodologias de estudo&#44; sistema local de telecomunica&#231;&#245;es&#44; incid&#234;ncia de fibrila&#231;&#227;o ventricular &#40;FV&#41; como ritmo inicial&#44; al&#233;m de diferen&#231;as na forma de registro&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O progn&#243;stico neurol&#243;gico em PCR pr&#233;&#8208;hospitalar pedi&#225;trica &#233; muito reservado&#46; Estudo pedi&#225;trico dos EUA obteve sobrevida geral &#224; alta de 8&#44;6&#37;&#44; 31&#37; com bom progn&#243;stico neurol&#243;gico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> No Jap&#227;o&#44; a sobrevida geral ap&#243;s um m&#234;s foi de 8&#37; e bom progn&#243;stico neurol&#243;gico ap&#243;s um m&#234;s foi observado em 1&#37; dos lactentes&#44; 2&#37; das crian&#231;as e 11&#37; dos adolescentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Estudo pedi&#225;trico que envolveu v&#225;rios pa&#237;ses asi&#225;ticos&#44; a sobrevida geral com bom progn&#243;stico foi 3&#44;7&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atrav&#233;s da padroniza&#231;&#227;o da coleta de dados da PCR recomendada pelo estilo Utstein&#44; foi poss&#237;vel identificar varia&#231;&#245;es entre comunidades e pa&#237;ses quanto ao sistema de sa&#250;de&#44; qualidade da cadeia de sobreviv&#234;ncia&#44; fatores relacionados ao paciente e &#224; coleta de dados da PCR&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os fatores associados &#224; sobrevida na PCR pedi&#225;trica pr&#233;&#8208;hospitalar t&#234;m sido alvo de muitos estudos e ser&#227;o discutidos a seguir&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Idade</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maioria das PCR em crian&#231;as ocorre em menores um ano &#40;44&#8208;64&#37;&#41;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11&#44;20</span></a> a incid&#234;ncia nessa faixa et&#225;ria &#233; pr&#243;xima &#224; de adultos&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudo prospectivo sueco que incluiu adultos e crian&#231;as &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#46;503&#41; observou em ritmos choc&#225;veis&#44; taxas de sobrevida ap&#243;s um m&#234;s maiores em menores de 18 anos &#40;24&#44;5&#37;&#41;&#44; intermedi&#225;rias em adultos de 18 a 35 anos &#40;21&#44;2&#37;&#41; e menores em adultos maiores de 35 anos &#40;13&#44;6&#37;&#41; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;&#46; Padr&#227;o semelhante foi observado em ritmos n&#227;o choc&#225;veis &#40;3&#44;8&#37;&#44; 3&#44;2&#37; e 1&#44;6&#37;&#44; respectivamente&#44; p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46; A sobrevida ap&#243;s um m&#234;s foi 2&#44;6&#37; em neonatos&#44; 7&#44;8&#37; em crian&#231;as e 24&#44;5&#37; em adolescentes quando o ritmo inicial foi choc&#225;vel&#46; J&#225; em ritmos n&#227;o choc&#225;veis&#44; a sobrevida ap&#243;s um m&#234;s foi 3&#44;8&#37; em crian&#231;as&#44; 3&#44;2&#37; em adultos jovens&#44; 1&#44;6&#37; em adultos &#40;maiores 35 anos&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> Estudos pedi&#225;tricos multic&#234;ntricos revelaram a mesma tend&#234;ncia com menor sobrevida em lactentes &#40;1&#44;4&#8208; 3&#44;7&#37;&#41;&#44; seguido pelas crian&#231;as &#40;3&#44;6&#8208;9&#44;8&#37;&#41; e adolescentes &#40;8&#44;9&#8208;16&#44;3&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;13&#44;20&#44;22</span></a></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No Jap&#227;o&#44; estudo prospectivo observacional revelou desfechos mais favor&#225;veis em crian&#231;as quando comparadas aos adultos com sobrevida de 8&#37; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 5&#37; e boa fun&#231;&#227;o neurol&#243;gica 2&#37; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 1&#37;&#44; respectivamente&#46; No mesmo estudo&#44; a sobrevida com bom progn&#243;stico neurol&#243;gico foi observada em 1&#37; dos lactentes&#44; 4&#37; das crian&#231;as e 11&#37; nos adolescentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a> apresenta as principais caracter&#237;sticas da PCR pr&#233;&#8208;hospitalar nas diferentes faixas et&#225;rias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11&#44;15&#44;19&#44;21&#8211;28</span></a> A melhor sobrevida observada nos adolescentes pode ser atribu&#237;da a um conjunto de fatores&#44; como sua maior ocorr&#234;ncia em locais p&#250;blicos&#44; maior possibilidade de ser presenciada&#44; aumento da preval&#234;ncia de ritmo inicial FV&#47;taquicardia ventricular &#40;TV&#41; sem pulso&#44; al&#233;m da maior chance do uso do desfibrilador externo autom&#225;tico &#40;DEA&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora a incid&#234;ncia e os desfechos da PCR pr&#233;&#8208;hospitalar sejam distintos de acordo com idade&#44; as vari&#225;veis associadas a essa observa&#231;&#227;o n&#227;o est&#227;o totalmente esclarecidas&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Local de ocorr&#234;ncia</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A sobrevida &#224; alta hospitalar da PCR que ocorre em ambiente pr&#233;&#8208;hospitalar &#233; cerca de tr&#234;s vezes menor quando comparada a PCR hospitalar em fun&#231;&#227;o do reconhecimento e tratamento mais tardio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;29</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maioria das PCR pr&#233;&#8208;hospitalares pedi&#225;tricas ocorre na resid&#234;ncia e sua ocorr&#234;ncia em locais p&#250;blicos aumenta com a idade&#44; varia de 22 a 45&#37; em adolescentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;30</span></a></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alguns locais podem apresentar uma sobrevida peculiar devido &#224; disponibilidade de DEA e equipe treinada&#46; Estudo em 40 aeroportos internacionais obteve 32&#37; de sobrevida em adultos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> J&#225; o metr&#244; de S&#227;o Paulo&#44; Brasil&#44; obteve 43&#37; de sobrevida &#224; alta hospitalar em adultos&#44; cifra expressiva se considerarmos o cen&#225;rio pr&#233;&#8208;hospitalar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ocorr&#234;ncia da PCR em locais p&#250;blicos&#44; com maior possibilidade de ser presenciada&#44; associada &#224; disponibilidade de DEA e comunidade treinada em RCP&#44; pode influenciar positivamente na sobrevida&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">PCR presenciada e RCP precoce</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os elementos essenciais da cadeia de sobrevida pedi&#225;trica incluem uma sequ&#234;ncia integrada de eventos&#58; preven&#231;&#227;o&#44; RCP precoce&#44; ativa&#231;&#227;o do servi&#231;o m&#233;dico de emerg&#234;ncia &#40;SME&#41;&#44; suporte avan&#231;ado de vida &#40;SAV&#41; e cuidados p&#243;s&#8208;RCP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Apesar da &#234;nfase crescente &#224; RCP precoce&#44; apenas 15 a 40&#37; das PCR pedi&#225;tricas pr&#233;&#8208;hospitalares em pa&#237;ses desenvolvidos recebem tais manobras pela comunidade&#44; semelhantemente ao que ocorre com adultos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;10&#44;24&#44;30</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maioria das PCR pr&#233;&#8208;hospitalares pedi&#225;tricas ocorre na pr&#243;pria resid&#234;ncia&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;21&#44;30</span></a> essa &#233; uma oportunidade de in&#237;cio precoce da RCP quando h&#225; parentes treinados&#46; A PCR pedi&#225;trica presenciada seguida pela RCP pr&#233;via &#224; chegada do SME s&#227;o fatores fortemente associados &#224; sobrevida &#224; alta hospitalar com bom progn&#243;stico neurol&#243;gico &#40;OR 4&#44;74&#59; 95&#37; IC 1&#44;49&#8208;15&#44;05&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> A PCR pedi&#225;trica presenciada ocorre em 36 a 39&#44;9&#37; dos casos e a RCP pr&#233;via a chegada do SME em 49 a 49&#44;2&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;13&#44;23&#44;24&#44;30&#44;36&#44;37</span></a></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O aumento da sobrevida de portadores de doen&#231;as cr&#244;nicas pode representar uma oportunidade para sensibilizar e disseminar o treinamento em RCP na comunidade&#44; com foco em indiv&#237;duos estrat&#233;gicos&#44; como parentes&#44; com poss&#237;vel impacto no progn&#243;stico da PCR pedi&#225;trica&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Etiologia</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentemente dos adultos&#44; nos quais a causa card&#237;aca &#233; frequente&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> em crian&#231;as as principais etiologias da PCR pr&#233;&#8208;hospitalar s&#227;o s&#237;ndrome da morte s&#250;bita do lactente &#40;20&#8208;60&#37;&#41;&#44; trauma &#40;19&#8208;53&#37;&#41; e causas respirat&#243;rias &#40;4&#8208;41&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;19&#44;35&#44;39</span></a></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em estudo que analisou as PCR pedi&#225;tricas pr&#233;&#8208;hospitalares admitidas em UTI&#44; observou&#8208;se que a etiologia card&#237;aca apresentou sobrevida com bom progn&#243;stico neurol&#243;gico em 65&#37;&#44; contrastou com 39&#37; quando a etiologia foi n&#227;o card&#237;aca &#40;OR 6&#44;40&#59; 95&#37; IC 1&#44;65&#8211;24&#44; 76&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A morte s&#250;bita corresponde a uma das causas mais frequentes em lactentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> e nessas circunst&#226;ncias a causa card&#237;aca provavelmente &#233; subestimada&#44; pois a etiologia cardiovascular&#44; como as canalopatias&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> doen&#231;as heredit&#225;rias caracterizadas por altera&#231;&#227;o em canais i&#244;nicos que ocasionam maior susceptibilidade a arritmias&#44; pode estar presente e n&#227;o diagnosticada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A sobrevida em v&#237;timas pedi&#225;tricas de trauma &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;299&#41; &#233; muito baixa&#44; gira em torno de 1&#44;1&#37; &#224; alta hospitalar&#44; somente 0&#44;3&#37; com bom progn&#243;stico neurol&#243;gico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> Por outro lado&#44; em afogamentos&#44; a sobrevida &#224; alta hospitalar chega a 22&#44;7&#37;&#44; 6&#37; com bom progn&#243;stico neurol&#243;gico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;11</span></a> Entre as vari&#225;veis que interferem no desfecho do afogamento destacam&#8208;se a dura&#231;&#227;o da submers&#227;o&#44; a temperatura da &#225;gua e o in&#237;cio precoce da RCP&#46; Sobrevida com fun&#231;&#227;o neurol&#243;gica intacta j&#225; foi descrita em submers&#227;o prolongada em &#225;guas geladas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora a etiologia possa influenciar o progn&#243;stico&#44; a determina&#231;&#227;o da causa na PCR pr&#233;&#8208;hospitalar &#233; frequentemente presumida e dif&#237;cil de ser confirmada&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Orienta&#231;&#245;es de RCP via telef&#244;nica pelo atendente do SME</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar da import&#226;ncia da RCP precoce pela comunidade&#44; apenas um ter&#231;o a metade recebe RCP na PCR pr&#233;&#8208;hospitalar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> Desse modo&#44; a participa&#231;&#227;o do SME atrav&#233;s de orienta&#231;&#227;o da RCP via telef&#244;nica pode ser relevante&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudo observacional em PCR pedi&#225;tricas pr&#233;&#8208;hospitalares no Jap&#227;o observou que a orienta&#231;&#227;o telef&#244;nica especializada comparada &#224; aus&#234;ncia de orienta&#231;&#227;o aumentou a taxa de RCP feitas pela comunidade &#40;68&#44;7&#37; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 27&#44;8&#37;&#41;&#44; ventila&#231;&#227;o boca a boca &#40;43&#44;6&#37; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 18&#44;4&#37;&#41; e sobrevida ap&#243;s um m&#234;s &#40;19&#37; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 11&#44;2&#37;&#41;&#59; por&#233;m sem efeito significativo no desfecho neurol&#243;gico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> Estudo mais recente no mesmo pa&#237;s corroborou os achados anteriores&#46; A orienta&#231;&#227;o telef&#244;nica aumentou a feitura de RCP &#40;OR 7&#44;51&#59; 95&#37; IC&#44; 6&#44;60&#8208;8&#44;57&#41; e desfecho neurol&#243;gico favor&#225;vel ap&#243;s um m&#234;s quando comparada &#224; n&#227;o feitura RCP &#40;OR 1&#44;81&#59; 95&#37; IC&#44; 1&#44;24&#8208;2&#44;67&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Assim&#44; como a RCP pela comunidade constitui elo fundamental da cadeia de sobrevida pedi&#225;trica&#44; a atua&#231;&#227;o via telef&#244;nica do atendente apresenta potencial para desencadear o in&#237;cio precoce da RCP e pode maximizar a sobrevida com bom progn&#243;stico neurol&#243;gico&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Atendimento por servi&#231;o m&#233;dico de emerg&#234;ncia</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O atendimento da PCR pr&#233;&#8208;hospitalar por SME parece estar associado a maior sobrevida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;45</span></a> Estudo pedi&#225;trico observou associa&#231;&#227;o com maior sobrevida ap&#243;s interven&#231;&#245;es em ambiente pr&#233;&#8208;hospitalar como a administra&#231;&#227;o de fluidos &#40;OR 1&#44;73&#59; 95&#37; IC 1&#44;07&#8208;2&#44;80&#41; e tentativas via intra&#243;ssea ou endovenosa &#40;OR 2&#44;40&#59; 95&#37; IC1&#44;20&#8208;4&#44;81&#41;&#46; J&#225; a aquisi&#231;&#227;o de via a&#233;rea avan&#231;ada n&#227;o foi associada &#224; sobrevida &#40;OR 0&#44;69&#44; 95&#37; IC 0&#44;43&#8208;1&#44;10&#41; e o uso de drogas foi relacionado a pior progn&#243;stico &#40;OR 0&#44;24&#59; 95&#37; IC 0&#44;15&#8208;0&#44;39&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> Por outro lado&#44; em estudo pedi&#225;trico que envolveu pa&#237;ses asi&#225;ticos&#44; a obten&#231;&#227;o de via a&#233;rea avan&#231;ada foi positivamente associada a sobrevida &#224; alta hospitalar em menores 13 anos &#40;OR 3&#44;35&#59; 95&#37; IC 1&#44;23&#8208;9&#44;13&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consequentemente&#44; ainda n&#227;o h&#225; consenso de quais manobras&#44; al&#233;m da compress&#227;o tor&#225;cica de alta qualidade e emprego do DEA&#44; devem fazer parte da RCP pr&#233;&#8208;hospitalar&#46; Estudar cada uma das poss&#237;veis interven&#231;&#245;es no pr&#233;&#8208;hospitalar que possam impactar na sobrevida &#233; desej&#225;vel&#44; por&#233;m de dif&#237;cil execu&#231;&#227;o pela dificuldade de obter n&#250;mero de casos de PCR pedi&#225;trica com poder estat&#237;stico&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Ritmo</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os ritmos n&#227;o choc&#225;veis s&#227;o os mais observados na PCR pedi&#225;trica pr&#233;&#8208;hospitalar&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;30&#44;46</span></a> foram identificadas assistolia em 39 a 78&#37; e atividade el&#233;trica sem pulso &#40;AESP&#41; em 10 a 31&#37; dos pacientes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;13&#44;23&#44;35&#44;44</span></a></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os ritmos choc&#225;veis est&#227;o presentes em cerca de 35&#37; dos adultos&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> sua frequ&#234;ncia &#233; menor em pediatria e vari&#225;vel com a idade &#40;5&#8208;11&#37; em crian&#231;as e 19&#8208;21&#37; em adolescentes&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;44</span></a> O ritmo choc&#225;vel foi identificado como um dos fatores fortemente associados a sobrevida na PCR pr&#233;&#8208;hospitalar que envolve adultos e crian&#231;as&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;19&#44;21&#44;23&#44;30&#44;35</span></a> Estudo retrospectivo pedi&#225;trico pr&#233;&#8208;hospitalar pan&#8208;asi&#225;tico que envolveu 974 crian&#231;as menores 17 anos tamb&#233;m observou essa associa&#231;&#227;o &#40;OR 20&#44;29&#59; 95&#37; IC&#44; 9&#44;45&#8208;43&#44;57&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de os ritmos choc&#225;veis&#44; associados a melhor sobrevida&#44; serem pouco frequentes na faixa et&#225;ria pedi&#225;trica&#44; esse grupo et&#225;rio apresenta maior sobrevida do que os adultos&#44; os fatores que determinam esse desfecho s&#227;o n&#227;o esclarecidos&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Desfibrila&#231;&#227;o precoce</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A desfibrila&#231;&#227;o r&#225;pida &#233; fundamental para sobrevida de pacientes em FV&#46; Assim&#44; o uso rotineiro do DEA est&#225; indicado em todas as PCR pr&#233;&#8208;hospitalares pelas diretrizes de ressuscita&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;33&#44;47</span></a> Estudo que incluiu crian&#231;as entre um a 17 anos observou que os ritmos choc&#225;veis foram menos frequentes em crian&#231;as menores de oito anos do que em adultos &#40;11&#44;6&#37; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 23&#44;7&#37;&#41; e que o uso do DEA foi 16&#44;3&#37; em menores de oito anos <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 28&#44;3&#37; em adultos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> Outros estudos confirmam essa observa&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;22&#44;30&#44;45</span></a></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A disponibilidade de DEA em locais p&#250;blicos associada ao treinamento de suporte b&#225;sico de vida &#40;SBV&#41; apresentou forte associa&#231;&#227;o &#224; sobrevida com bom progn&#243;stico neurol&#243;gico em crian&#231;as em estudos japon&#234;s &#40;OR 5&#44;13&#59; 95&#37; IC 2&#44;64&#8208;9&#44;96&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> e australiano &#40;OR 4&#44;74&#59; 95&#37;IC 1&#44;49&#8208;15&#44;05&#41;&#46; Nesse estudo&#44; o treinamento em SBV foi associado ao incremento de dez vezes na RCP e uso de DEA pela comunidade&#44; al&#233;m do aumento de sobrevida a alta com bom progn&#243;stico neurol&#243;gico de 42&#37; para 64&#37; no mesmo per&#237;odo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar do reconhecimento crescente da import&#226;ncia do SBV e da desfibrila&#231;&#227;o precoce&#44; transpor a recomenda&#231;&#227;o para a efetiva dissemina&#231;&#227;o na comunidade persiste como um grande desafio&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Qualidade do suporte b&#225;sico de vida</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os princ&#237;pios do SBV de alta qualidade incluem&#58; minimizar a interrup&#231;&#227;o das compress&#245;es&#44; evitar a hiperventila&#231;&#227;o&#44; manter frequ&#234;ncia e profundidade adequadas de compress&#245;es e permitir o retorno completo do t&#243;rax&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> A partir das diretrizes de ressuscita&#231;&#227;o de 2005&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> h&#225; &#234;nfase crescente na import&#226;ncia do SBV&#44; pois a RCP de alta qualidade pode estar associada a maior sobrevida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;49&#8211;52</span></a> Em ritmos choc&#225;veis&#44; a fra&#231;&#227;o de compress&#227;o &#40;propor&#231;&#227;o do tempo destinado &#224; compress&#227;o tor&#225;cica durante a RCP&#41; elevada foi associada a maior sobrevida em adultos &#40;OR 3&#44;01&#59; IC 95&#37;&#44; 1&#44;37&#8208;6&#44;58&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> A profundidade das compress&#245;es &#40;maior do que 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; em adultos foi associada &#224; sobrevida &#224; alta &#40;OR1&#44;45&#59; IC 95&#37;&#44; 1&#44;20&#8208;1&#44;76&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> Entretanto&#44; a maioria desses estudos foi feita em adultos e em PCR pedi&#225;trica hospitalar&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#225;rios aspectos do SBV t&#234;m sido avaliados&#46; Estudo em PCR pr&#233;&#8208;hospitalar em adultos avaliou a taxa de compress&#227;o tor&#225;cica e observou associa&#231;&#227;o com retorno da circula&#231;&#227;o espont&#226;nea &#40;RCE&#41; &#40;OR 0&#44;78&#59; 95&#37; IC&#44; 0&#44;66&#8208;0&#44;92&#44; p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;&#44; mas n&#227;o com a sobrevida a alta hospitalar &#40;OR 0&#44;82&#59; 95&#37;IC&#44; 0&#44;63&#8208;1&#44;07&#44; p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;14&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudo prospectivo multic&#234;ntrico encontrou diversas oportunidades de melhoria na RCP pedi&#225;trica pr&#233;&#8208;hospitalar&#44; pois detectou baixa ades&#227;o &#40;22 a 58&#37;&#41; aos par&#226;metros de qualidade de RCP&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> Outro par&#226;metro relevante &#233; a ventila&#231;&#227;o apropriada&#44; pois a hiperventila&#231;&#227;o reduziu a perfus&#227;o coronariana &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41; e sobrevida &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;006&#41;&#44; mesmo em equipes treinadas em modelos animais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profundidade adequada de compress&#245;es foi observada em somente 58&#37; das RCP em pacientes pedi&#225;tricos&#44; n&#227;o foi detectada associa&#231;&#227;o com RCE&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> Estudos em animais sugerem que a interrup&#231;&#227;o das compress&#245;es tor&#225;cicas resulta em queda abrupta da perfus&#227;o coronariana e s&#227;o necess&#225;rias v&#225;rias compress&#245;es tor&#225;cicas para retomar a press&#227;o de perfus&#227;o coronariana adequada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O completo retorno do t&#243;rax no fim da compress&#227;o permite a diminui&#231;&#227;o da press&#227;o intrator&#225;cica e favorece a pr&#233;&#8208;carga e perfus&#227;o coronariana&#44; al&#233;m de permitir a entrada passiva de ar&#44; fatores fundamentais para se alcan&#231;ar RCE&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; evid&#234;ncias de que o SBV de alta qualidade est&#225; associado ao aumento da sobrevida&#46; Assim&#44; esfor&#231;os para ampliar as oportunidades de melhorias em ambiente pr&#233;&#8208;hospitalar s&#227;o essenciais&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">PCR hospitalar</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A padroniza&#231;&#227;o do estilo Utstein pedi&#225;trico ocorreu em 1995<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> e estimulou o registro e a cria&#231;&#227;o de bancos de dados em RCP&#46; Um exemplo &#233; o <span class="elsevierStyleItalic">National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation</span> &#40;NRCPR&#41;&#44; iniciado em 2000&#44; para coleta de dados prospectivos em diversos hospitais dos EUA&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> com objetivo prim&#225;rio de melhoria da qualidade da RCP&#46; Esse registro possibilitou uma base de informa&#231;&#245;es robusta para desenvolvimento de diretrizes baseadas em evid&#234;ncias&#44; al&#233;m de permitir compara&#231;&#227;o de dados entre diversos hospitais e implanta&#231;&#227;o de estrat&#233;gias de melhoria&#46; Em 2010&#44; o NRCPR foi incorporado ao programa <span class="elsevierStyleItalic">Get With The Guidelines &#8211; Resuscitation Registry</span> &#40;GWTG&#8208;R&#41; para facilitar registro&#44; an&#225;lise&#44; implanta&#231;&#227;o e dissemina&#231;&#227;o das diretrizes&#44; al&#233;m de pr&#225;tica baseada em evid&#234;ncias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os estudos em PCR hospitalar pedi&#225;trica apresentam ampla variabilidade quanto ao progn&#243;stico&#44; o que pode ser explicado pelas diferen&#231;as regionais&#44; desenho do estudo&#44; popula&#231;&#227;o estudada&#44; caracter&#237;stica e setor do hospital&#44; atua&#231;&#227;o do time de resposta r&#225;pida e cuidados p&#243;s&#8208;ressuscita&#231;&#227;o&#44; entre outros &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesquisa em RCP pedi&#225;trica hospitalar foi estimulada a partir do Utstein&#44; foi desenvolvido no Brasil o primeiro estudo pedi&#225;trico com aplica&#231;&#227;o dessa padroniza&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> Em estudo prospectivo observacional multic&#234;ntrico que incluiu adultos e crian&#231;as em servi&#231;os de emerg&#234;ncia&#44; observou&#8208;se que a maioria dos ritmos durante PCR foi n&#227;o choc&#225;vel e a sobrevida &#224; alta foi maior em crian&#231;as do que adultos &#40;27&#37; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 18&#37;&#44; OR 2&#44;29&#59; 95&#37; IC 1&#44;95&#8208;2&#44;68&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> Por outro lado&#44; estudo mais recente&#44; retrospectivo multic&#234;ntrico&#44; que usou a mesma base de dados do estudo anterior&#44; observou que a sobrevida &#224; alta foi semelhante entre adultos e crian&#231;as &#40;23&#37; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 20&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a></p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando os diversos setores do hospital&#44; a sobrevida &#224; alta foi observada em 13&#44;7 a 47&#37; nos estudos feitos em UTI pedi&#225;trica&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">62&#8211;64</span></a> 12&#44;8&#37; em estudos multic&#234;ntricos em servi&#231;os de emerg&#234;ncia pedi&#225;trico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> e 37 a 39&#44;2&#37; considerando todos os setores do hospital&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;67</span></a></p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudos que avaliam sobrevida &#224; alta hospitalar em pa&#237;ses menos favorecidos s&#227;o escassos&#46; Na &#205;ndia&#44; a sobrevida &#224; alta foi 14&#44;5&#37;&#44; 77&#44;1&#37; com bom progn&#243;stico neurol&#243;gico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> No Brasil&#44; a an&#225;lise de banco de dados revelou 32&#44;8&#37; de sobrevida &#224; alta em um hospital pedi&#225;trico terci&#225;rio universit&#225;rio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a></p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em hospital terci&#225;rio universit&#225;rio na &#193;frica com recursos limitados&#44; inclusive escassez de equipe treinada&#44; equipamentos &#40;desfibrilador&#41;&#44; medica&#231;&#245;es e leitos de UTI&#44; a mortalidade foi 100&#37; em 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Contribuiu para esse cen&#225;rio a etiologia infecciosa &#40;mal&#225;ria&#44; sepse&#41; associada a comorbidades peculiares &#40;HIV e desnutri&#231;&#227;o&#41;&#44; que comprometem todo o cuidado do paciente desde o per&#237;odo pr&#233;&#44; durante e p&#243;s RCP&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a> A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a> descreve os desfechos da PCR pedi&#225;trica hospitalar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;37&#44;60&#44;63&#44;64&#44;68&#8208;86</span></a> A sobrevida ap&#243;s um ano variou de 11&#44;1 a 34&#44;5&#37; entre os estudos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;68&#44;71&#8208;74</span></a> Diversos fatores podem estar associados &#224; sobrevida da PCR pedi&#225;trica hospitalar e ser&#227;o discutidos a seguir&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Idade</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O grupo et&#225;rio parece influenciar a incid&#234;ncia da PCR hospitalar&#46; Estudo retrospectivo coorte observou maior incid&#234;ncia em menores de um ano comparados a crian&#231;as e adolescentes &#40;0&#44;79&#47;1000 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 0&#44;56&#47;1000&#41;&#46; Apesar da maior incid&#234;ncia nesse grupo et&#225;rio&#44; a mortalidade em lactentes &#40;46&#44;8&#37;&#41; foi significativamente menor do que nos demais grupos&#44; um a dois anos&#44; tr&#234;s a cinco anos&#44; seis a 11 anos&#44; 12 a 17 anos &#40;58&#44;8&#37;&#44; 57&#44;7&#37;&#44; 64&#44;8&#37;&#44; 70&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudo multic&#234;ntrico feito em UTI pedi&#225;tricas observou sobrevida &#224; alta de 27&#37; no per&#237;odo neonatal&#44; 36&#37; em lactentes&#44; 19&#37; em crian&#231;as de um a oito anos e 16&#37; em maiores de oito anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> Menor sobrevida foi obtida em centro terci&#225;rio pedi&#225;trico&#44; 17&#44;8&#37; nos lactentes&#44; 7&#44;5&#37; em um a quatro anos e 3&#44;4&#37; em maiores de oito anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> Ambos os estudos demonstram menor sobrevida com a progress&#227;o da idade&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A an&#225;lise da sobrevida em longo prazo &#233; escassa&#46; Estudo multic&#234;ntrico obteve sobrevida ap&#243;s um ano de 52&#44;4&#37; em menores de um ano&#44; 43&#44;4&#37; em um a quatro anos&#44; 41&#44;7&#37; em cinco a 12 anos&#44; 41&#37; em maiores de 13 anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a></p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desse modo&#44; a idade parece ser fator determinante no progn&#243;stico&#46; Entretanto&#44; os fatores associados a essa observa&#231;&#227;o n&#227;o s&#227;o esclarecidos&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Dura&#231;&#227;o da RCP</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alguns autores observaram que a dura&#231;&#227;o da RCP hospitalar pedi&#225;trica foi inversamente relacionada &#224; sobrevida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;59&#44;82&#44;84&#44;87&#8211;89</span></a> Observou&#8208;se uma rela&#231;&#227;o negativa entre dura&#231;&#227;o da RCP e sobrevida &#40;OR 0&#44;95&#59; 95&#37; CI 0&#44;91&#8208;0&#44;98&#41; em trabalho prospectivo em hospital terci&#225;rio pedi&#225;trico no Brasil com emprego do estilo Utstein&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> Estudo prospectivo pedi&#225;trico em UTI observou sobrevida &#224; alta hospitalar nas RCP com dura&#231;&#227;o menor do que tr&#234;s minutos de 66&#37; e com dura&#231;&#227;o maior do que 30 minutos de 28&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a> Registro multic&#234;ntrico obteve queda de 2&#44;1&#37; por minuto da sobrevida &#224; alta em RCP menor do que 15 minutos e queda de 1&#44;2&#37; por minuto no desfecho neurol&#243;gico favor&#225;vel&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a> Por outro lado&#44; estudos que inclu&#237;ram PCR pedi&#225;trica prolongada &#40;maior do que 30&#8208;35 minutos&#41; apresentaram progn&#243;stico neurol&#243;gico favor&#225;vel em 60 a 89&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">84&#44;88</span></a></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quanto maior a dura&#231;&#227;o da RCP&#44; maior o per&#237;odo de baixo d&#233;bito card&#237;aco com potencial les&#227;o de &#243;rg&#227;os&#46; O incremento da sobrevida &#224; alta hospitalar com progn&#243;stico neurol&#243;gico favor&#225;vel a despeito da dura&#231;&#227;o prolongada &#233; de causa multifatorial&#44; a melhor qualidade da RCP e os avan&#231;os nos cuidados p&#243;s&#8208;PCR s&#227;o os prov&#225;veis fatores determinantes&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Hor&#225;rio e dia da semana</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A influ&#234;ncia do hor&#225;rio e dia da semana no desfecho da PCR foi avaliada por alguns autores&#46; Estudo em adultos observou maior sobrevida em per&#237;odos diurnos em dias de semana &#40;20&#44;6&#37;&#59; 95&#37; IC&#44; 20&#44;3&#8208;21&#37;&#41; comparada ao per&#237;odo noturno e aos fins de semana &#40;17&#44;4&#37;&#59; 95&#37; IC&#44; 16&#44;8&#8208;18&#37;&#59; OR 1&#44;15&#59; 95&#37; IC&#44; 1&#44;09&#8208;1&#44;22&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a> Estudo multic&#234;ntrico em pediatria tamb&#233;m detectou menor sobrevida &#224; alta hospitalar no per&#237;odo noturno quando comparado ao per&#237;odo diurno &#40;OR 0&#44;88&#44; 95&#37; IC&#44; 0&#44;80&#8208;0&#44;97&#44; p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;007&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a></p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferen&#231;a nos processos de cuidados aos pacientes entre os per&#237;odos diurno e noturno&#44; como menor rela&#231;&#227;o enfermeira&#47;paciente&#44; presen&#231;a de profissionais menos experientes&#44; maior possibilidade de erro e redu&#231;&#227;o do desempenho de habilidades psicomotoras pode explicar esses resultados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a></p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As unidades de interna&#231;&#227;o hospitalar precisam desenvolver mecanismos que possibilitem a melhoria e uniformiza&#231;&#227;o do atendimento da RCP independentemente do hor&#225;rio e dia da semana&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Administra&#231;&#227;o de drogas</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre as drogas usadas durante a RCP&#44; a epinefrina &#233; a de maior destaque&#46; Apesar de seu uso frequente&#44; n&#227;o &#233; totalmente conhecida a sua efetividade&#44; seguran&#231;a e dose adequada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a> A epinefrina tem sido usada na RCP desde 1960 devido ao efeito de aumento da press&#227;o perfus&#227;o coronariana e cerebral&#44; al&#233;m de aumentar a possibilidade de RCE e sobrevida &#224; admiss&#227;o hospitalar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a> Entretanto&#44; pode reduzir o fluxo na microcircula&#231;&#227;o e favorecer arritmias e redu&#231;&#227;o de fluxo sangu&#237;neo cerebral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a></p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudos que compararam o uso da epinefrina <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> placebo observaram que a epinefrina aumenta o RCE &#40;RR 3&#44;09&#59; 95&#37; IC 2&#44;82&#8208;3&#44;89&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8469&#41; e sobrevida &#224; alta &#40;RR 1&#44;44&#59; 95&#37; IC 1&#44;11&#8208;1&#44;86&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8538&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">92&#44;94&#44;95</span></a> Por&#233;m&#44; ao considerar o progn&#243;stico neurol&#243;gico&#44; n&#227;o houve diferen&#231;a entre dose convencional de epinefrina e placebo &#40;RR 1&#44;22&#59; 95&#37; IC 0&#44;90&#8208;1&#44;92&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">94&#44;95</span></a></p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outro aspecto de interesse foi o uso de doses altas comparado a doses convencionais de epinefrina em PCR pedi&#225;trica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">96&#44;97</span></a> Trabalho prospectivo randomizado pedi&#225;trico feito no Brasil evidenciou que o uso de dose alta de epinefrina ap&#243;s a dose convencional reduziu a sobrevida em 24 horas &#40;OR para &#243;bito 7&#44;9&#59; 97&#44;5&#37; IC 0&#44;9&#8208;72&#44;5&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;08&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a> Revis&#227;o da Cochrane que analisou o uso de epinefrina na PCR pedi&#225;trica&#44; ao avaliar o uso da dose padr&#227;o de epinefrina comparada a altas doses em PCR pedi&#225;trica&#44; n&#227;o observou diferen&#231;a significante no RCE &#40;RR 1&#44;13&#59; 95&#37; IC 0&#44;73&#8208;1&#44;73&#41; na sobrevida em 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;RR 1&#44;04&#59; 95&#37; IC 0&#44;76&#8208;1&#44;43&#41; e na sobrevida &#224; alta &#40;RR 1&#44;54&#59; 95&#37; IC 0&#44;17&#8208;13&#44;66&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a></p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O momento da administra&#231;&#227;o da primeira dose tem sido objeto de estudo recente e parece ter relev&#226;ncia nos desfechos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a> Estudo pedi&#225;trico em PCR hospitalar observou que em ritmos n&#227;o choc&#225;veis o atraso na administra&#231;&#227;o da epinefrina foi associado a menor chance de RCE &#91;RR por minuto atraso 0&#44;97 &#40;95&#37; IC&#44; 0&#44;96&#8208;0&#44;99&#41;&#93;&#44; redu&#231;&#227;o da sobrevida &#224; alta hospitalar &#91;&#40;RR 0&#44;95&#47;minuto atraso &#40;95&#37; IC&#44; 0&#44;93&#8208;0&#44;98&#41;&#93; e pioria do progn&#243;stico neurol&#243;gico &#91;&#40;RR 0&#44;95&#47;minuto atraso &#40;95&#37; IC 0&#44;91&#8208;0&#44;99&#41;&#93;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a></p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O intervalo entre as doses de epinefrina durante a RCP &#233; outro aspecto importante&#46; Estudo pedi&#225;trico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a> obteve maior sobrevida &#224; alta em pacientes que receberam epinefrina em intervalos maiores do que tr&#234;s a cinco minutos &#40;maior do que cinco e menor do que oito minutos OR 1&#44;81&#59; 95&#37; IC 1&#44;26&#8208;2&#44;59&#41; e oito a dez minutos &#40;OR 2&#44;64&#59; 95&#37; IC 1&#44;53&#8208;4&#44;55&#41;&#44; de tr&#234;s a cinco minutos &#233; o intervalo recomendado pelas atuais diretrizes de ressuscita&#231;&#227;o de 2015&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando o n&#250;mero de doses de epinefrina&#44; esse foi inversamente associado a menor sobrevida em 12 meses&#46; A administra&#231;&#227;o de mais de quatro doses de epinefrina foi independentemente associada a menor sobrevida ap&#243;s um ano &#40;OR 0&#44;52&#59; 95&#37; IC 0&#44;30&#8208;0&#44;92&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a></p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A epinefrina permanece como a medica&#231;&#227;o mais usada na PCR por aumentar a taxa de RCE&#46; Entretanto&#44; sua influ&#234;ncia na sobrevida em longo prazo e no progn&#243;stico neurol&#243;gico ainda necessita ser comprovada&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Monitora&#231;&#227;o no momento do evento</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A monitora&#231;&#227;o pr&#233;via &#224; RCP influencia a sobrevida da PCR em adultos e crian&#231;as&#46; Estudo retrospectivo em adultos comparou sobrevida &#224; alta em locais com e sem monitora&#231;&#227;o por telemetria &#40;card&#237;aca&#41; e obteve 20&#44;8&#37; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 16&#44;1&#37;&#44; respectivamente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a> Estudo pedi&#225;trico tamb&#233;m observou menor mortalidade quando a PCR ocorre em ambiente monitorado &#40;OR 0&#44;51&#59; 95&#37; IC 0&#44;30&#8208;0&#44;87&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a></p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ocorr&#234;ncia de PCR em servi&#231;o de emerg&#234;ncia&#44; ou seja&#44; em locais com menor monitora&#231;&#227;o&#44; &#233; mais frequente em pa&#237;ses menos favorecidos&#44; provavelmente em fun&#231;&#227;o da escassez de leitos de UTI&#46; A PCR pedi&#225;trica na UTI apresenta melhor sobrevida &#224; alta comparada aos demais setores do hospital &#40;OR 0&#44;38&#59; 95&#37; IC 0&#44;15&#8208;0&#44;86&#41;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a> possivelmente em fun&#231;&#227;o da monitora&#231;&#227;o apropriada&#44; resulta em detec&#231;&#227;o e interven&#231;&#227;o precoce frente a sinais de deteriora&#231;&#227;o cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No Jap&#227;o&#44; observou&#8208;se maior ocorr&#234;ncia de PCR em enfermarias pedi&#225;tricas quando comparado &#224; base dados dos EUA &#40;27&#37; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 14&#37;&#41;&#44; demonstrou escassez de leitos de UTI&#46; Entretanto&#44; n&#227;o houve diferen&#231;a significante no desfecho&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a></p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A monitora&#231;&#227;o permite o diagn&#243;stico e in&#237;cio precoce da RCP com prov&#225;vel impacto favor&#225;vel no desfecho da PCR pedi&#225;trica&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Monitora&#231;&#227;o da qualidade da RCP</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A avalia&#231;&#227;o da qualidade e do desempenho da RCP tem permitido avan&#231;os na ci&#234;ncia e na pr&#225;tica cl&#237;nica&#46; Atrav&#233;s de novas tecnologias &#233; poss&#237;vel monitorar os par&#226;metros da RCP durante o atendimento&#44; &#233; recomendado seu uso na pr&#225;tica cl&#237;nica&#44; sempre que dispon&#237;vel&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a> As categorias de monitora&#231;&#227;o de RCP podem ser classificadas em fisiol&#243;gicas &#40;dependente do paciente&#41; e de desempenho da RCP &#40;dependente do ressuscitador&#41;&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As diretrizes de RCP recomendam uniformiza&#231;&#227;o das compress&#245;es tor&#225;cicas de acordo com a faixa et&#225;ria&#44; por&#233;m essa abordagem n&#227;o avalia a resposta individual aos esfor&#231;os de RCP&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> Assim&#44; adequar a qualidade da RCP a par&#226;metros fisiol&#243;gicos&#44; atrav&#233;s da avalia&#231;&#227;o invasiva hemodin&#226;mica &#40;press&#227;o arterial invasiva e press&#227;o venosa central&#41;&#44; e do CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> expirado &#40;EtCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; atrav&#233;s da capnografia&#44; pode aumentar a sobrevida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">102&#8211;107</span></a> Dados pedi&#225;tricos de qualidade de RCP s&#227;o limitados at&#233; momento&#44; as recomenda&#231;&#245;es s&#227;o baseadas em consenso de especialistas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a> O valor de EtCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> parece diretamente relacionado a fluxo pulmonar&#44; d&#233;bito card&#237;aco e sobrevida&#46; O consenso em qualidade da RCP recomenda titular o desempenho para atingir EtCO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; baseado em estudos experimentais e dados limitados em adultos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a> Revis&#227;o recente destacou que o valor evolutivo do EtCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> pode ser mais confi&#225;vel do que o seu valor est&#225;tico ao longo da RCP&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a> Dessa forma&#44; apesar de todas as diretrizes de RCP pedi&#225;trica recomendarem o uso de capnografia durante a PCR como uma medida de qualidade das compress&#245;es&#44; n&#227;o h&#225; estudos pedi&#225;tricos que permitam concluir o seu real papel&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudos observacionais que analisam a press&#227;o arterial diast&#243;lica sugerem associa&#231;&#227;o com a press&#227;o de perfus&#227;o coronariana&#46; Publica&#231;&#227;o pedi&#225;trica recente sugere que as compress&#245;es tor&#225;cicas podem ter como alvo a press&#227;o diast&#243;lica m&#237;nima e corresponder a uma medida de desempenho que pode determinar o desfecho da RCP&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a> Neste estudo&#44; a sobrevida &#224; alta hospitalar foi 70&#37; mais frequente quando a press&#227;o arterial diast&#243;lica foi maior do que ou igual a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg em lactentes e maior do que ou igual a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg em crian&#231;as maiores de um ano&#46; Assim&#44; baseado em estudos animais e dados limitados em adultos e crian&#231;as&#44; &#233; razo&#225;vel o uso de par&#226;metros fisiol&#243;gicos para monitorar e maximizar a qualidade de RCP&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a></p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A RCP de alta qualidade tamb&#233;m &#233; considerada um dos determinantes na sobrevida tanto em ambiente pr&#233;&#8208;hospitalar como hospitalar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a> Estudo em adultos revelou que quando a compress&#227;o tor&#225;cica foi menor do que 100&#47;minuto&#44; houve redu&#231;&#227;o de 72&#37; para 42&#37; no RCE&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a> Por outro lado&#44; estudo pedi&#225;trico observou que taxas de compress&#227;o de 80&#8208;100&#47;minuto &#40;menor do que o recomendado pelas diretrizes atuais&#41;&#46; comparadas a 100&#8208;120&#47;minuto&#44; apresentaram maior sobrevida &#224; alta &#40;RR 1&#44;92&#59; 95&#37; IC 1&#44;13&#8208;3&#44;29&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;017&#41; e melhor progn&#243;stico neurol&#243;gico &#40;RR 2&#44;12&#59; 95&#37; IC 1&#44;09&#8208;4&#44;13&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;027&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a></p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Titular os par&#226;metros fisiol&#243;gicos e de qualidade da RCP parece promissor e podem representar uma mudan&#231;a do atendimento convencional&#44; no qual s&#227;o recomendados par&#226;metros preestabelecidos de qualidade&#46; S&#227;o necess&#225;rios mais estudos para esclarecer o real papel dos par&#226;metros de qualidade RCP e seus respectivos valores alvos&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Ritmo inicial</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O ritmo inicial tem sido associado ao desfecho da PCR pr&#233;&#8208;hospitalar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;30</span></a> e hospitalar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;74&#44;87</span></a> A sobrevida &#224; alta hospitalar nos ritmos choc&#225;veis foi maior em crian&#231;as do que adultos&#44; 24&#37; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 11&#37; &#40;OR 2&#44;73&#59; 95&#37; IC 2&#44;23&#8208;3&#44;32&#41;&#44; respectivamente em estudo que analisou o primeiro ritmo documentado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a></p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de os ritmos choc&#225;veis n&#227;o serem frequentes em crian&#231;as&#44; a presen&#231;a de FV ou TV sem pulso&#44; como ritmo inicial&#44; representou maiores chances de RCE sustentada &#40;mais de 20 minutos&#41; &#40;64&#44;7&#37; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 39&#44;1&#37;&#44; p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;046&#41; e maior sobrevida &#224; alta hospitalar &#40;58&#44;8&#37; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 21&#44;7&#37;&#44; p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a> quando comparada a assistolia e Aesp&#46; Na an&#225;lise da sobrevida em um ano&#44; ocorreram em 64&#44;7&#37; ritmos choc&#225;veis&#44; 56&#44;5&#37; Aesp&#44; 16&#44;7&#37; em assistolia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a></p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O melhor progn&#243;stico dos ritmos choc&#225;veis envolve seu maior potencial de reversibilidade&#46; Dessa forma&#44; concentrar esfor&#231;os para a RCP precoce&#44; reconhecimento do ritmo choc&#225;vel e r&#225;pida desfibrila&#231;&#227;o deve persistir como prioridade&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Causa imediata e categoria da doen&#231;a de base</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A PCR pedi&#225;trica hospitalar ocorre em sua maioria em pacientes portadores de doen&#231;as cr&#244;nicas&#44; representa 71 a 90&#44;9&#37; dos casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;82&#44;87&#44;89</span></a> A categoria da doen&#231;a cr&#244;nica pode sofrer influ&#234;ncia da regi&#227;o analisada e estar associada a maior ou menor mortalidade&#46; Na &#205;ndia&#44; por exemplo&#44; a desnutri&#231;&#227;o foi encontrada em 65&#37; das RCP pedi&#225;tricas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a></p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O progn&#243;stico RCP parece sofrer influ&#234;ncia da doen&#231;a cr&#244;nica associada&#46; As doen&#231;as onco&#8208;hematol&#243;gicas &#40;OR 3&#44;33 IC 95&#37;&#44; 1&#44;60&#8208; 6&#44;98&#41; e neurol&#243;gicas &#40;OR 5&#44;19 IC 95&#37; 1&#44;49&#8208;18&#44;73&#41; conferiram maior mortalidade em estudo pedi&#225;trico prospectivo multic&#234;ntrico internacional&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a></p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Crian&#231;as portadoras de cardiopatias cong&#234;nitas ou adquiridas representam um grupo de maior risco de PCR&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">85&#44;108</span></a> Em estudo multic&#234;ntrico em UTI pedi&#225;tricas cardiol&#243;gicas&#44; a preval&#234;ncia de PCR em cardiopatias n&#227;o cir&#250;rgicas comparadas &#224;s cir&#250;rgicas foi 50&#37; maior e a sobrevida foi menor &#40;37&#44;7&#37; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 62&#44;5&#37;&#44; p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#44; respectivamente&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a></p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em rela&#231;&#227;o &#224;s causas preexistentes mais frequentes da PCR pedi&#225;trica&#44; registro dos EUA destacou as causas respirat&#243;rias &#40;58&#37;&#41;&#44; choque &#40;36&#37;&#41; e insufici&#234;ncia card&#237;aca &#40;31&#37;&#41; como as mais prevalentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> Por outro lado&#44; estudo na &#205;ndia identificou sepse &#40;71&#37;&#41;&#44; doen&#231;as respirat&#243;rias &#40;39&#44;5&#37;&#41; e doen&#231;as neurol&#243;gicas &#40;31&#44;5&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a></p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudo brasileiro prospectivo feito em hospital pedi&#225;trico terci&#225;rio observou entre as principais causas as doen&#231;as respirat&#243;rias &#40;61&#37;&#41;&#44; seguida de choque &#40;29&#37;&#41;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> e estudo mais recente na mesma institui&#231;&#227;o detectou uma mudan&#231;a dessa distribui&#231;&#227;o&#44; com decl&#237;nio da causa respirat&#243;ria &#40;56&#37;&#41; e incremento do choque &#40;43&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a></p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alguns estudos demonstram que condi&#231;&#245;es que precedem a PCR pedi&#225;trica foram associadas a aumento de mortalidade&#44; como a hipotens&#227;o &#40;OR 3&#44;26&#59; 95&#37; IC&#44; 1&#44;89&#8208;5&#44;92&#44; p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; e sepse &#40;OR 2&#44;45&#59; IC 95&#37;&#44; 1&#44;52&#8208;3&#44;97&#59; p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a> Outros estudos refor&#231;am esse achado ao observar que o uso de drogas vasoativas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">68&#44;89</span></a> &#40;OR 4&#44;47&#59; 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tarefa f&#225;cil&#44; pois necessita de grandes estudos multic&#234;ntricos com extenso n&#250;mero de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Tend&#234;ncia e progn&#243;stico da PCR pedi&#225;trica hospitalar</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A PCR pedi&#225;trica hospitalar parece apresentar comportamento distinto ao longo do tempo&#46; Ao analisar a tend&#234;ncia das PCR hospitalares pedi&#225;tricas nos Estados Unidos&#44; observou&#8208;se aumento na incid&#234;ncia de PCR 0&#44;57&#47;1&#46;000 em 1997 para 1&#44;1&#47;1&#46;000 em 2012 &#40;p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; e decl&#237;nio da mortalidade no mesmo per&#237;odo&#44; de 51&#37; para 40&#37; &#40;p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Considerando o ambiente de terapia intensiva&#44; inclusive 32 servi&#231;os dos EUA&#44; a sobrevida &#224; alta hospitalar ap&#243;s PCR pedi&#225;trica era 13&#44;7&#37; na d&#233;cada 1990<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> e 22&#37; na d&#233;cada de 2000&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> Tend&#234;ncia semelhante foi observada em outros pa&#237;ses&#44; como na Espanha&#44; onde houve melhoria significativa na sobrevida &#224; alta hospitalar de 25&#44;9 para 41&#37;&#44; em 10 anos&#44; a maioria com bom progn&#243;stico neurol&#243;gico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;89</span></a> Dados obtidos em hospital pedi&#225;trico terci&#225;rio brasileiro observaram aumento da taxa de RCE &#40;64 para 70&#37;&#41; e da sobrevida &#224; alta hospitalar &#40;19 para 32&#44;8&#37;&#41; em 15 anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;69</span></a></p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A tend&#234;ncia a aumento da sobrevida da PCR pedi&#225;trica em diversos servi&#231;os e pa&#237;ses provavelmente &#233; resultado de m&#250;ltiplos esfor&#231;os que envolvem melhoria da qualidade do SBV&#44; SAV e cuidados p&#243;s&#8208;PCR&#44; resultados do avan&#231;o da ci&#234;ncia da RCP&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Conclus&#227;o</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A PCR pedi&#225;trica pr&#233;&#8208;hospitalar &#233; rara&#44; apresenta menor sobrevida quando comparada ao cen&#225;rio hospitalar e ao progn&#243;stico neurol&#243;gico reservado&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por outro lado&#44; a PCR pedi&#225;trica hospitalar apresenta maior sobrevida do que a PCR pr&#233;&#8208;hospitalar&#44; devido ao reconhecimento precoce associado ao SBV de alta qualidade&#44; SAV apropriado e cuidados p&#243;s&#8208;RCP&#46; Nos &#250;ltimos anos&#44; observamos uma tend&#234;ncia &#224; melhoria da sobrevida da PCR pedi&#225;trica em algumas comunidades e hospitais&#44; a sobrevida com bom progn&#243;stico neurol&#243;gico &#233; mais frequente em crian&#231;as do que em adultos&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os dados epidemiol&#243;gicos de PCR pedi&#225;trica dispon&#237;veis est&#227;o especialmente concentrados em pa&#237;ses da Am&#233;rica do Norte&#44; Europa&#44; &#193;sia e na Austr&#225;lia que participam de grandes registros internacionais&#46; O aprimoramento dos desfechos da PCR pedi&#225;trica depende de esfor&#231;os no esclarecimento dos fatores associados a melhor sobrevida com bom progn&#243;stico neurol&#243;gico&#46; Para ampliar o conhecimento nessa &#225;rea&#44; estudos epidemiol&#243;gicos em hospitais pedi&#225;tricos localizados em &#225;reas menos favorecidas persistem como prioridade de pesquisa&#44; s&#227;p fundamentais para implanta&#231;&#227;o de estrat&#233;gias de preven&#231;&#227;o&#44; melhorias no desempenho da RCP&#44; al&#233;m de permitir a an&#225;lise de poss&#237;veis varia&#231;&#245;es regionais da epidemiologia da RCP entre os diversos servi&#231;os e pa&#237;ses&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Conflitos de interesse</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflitos de interesse&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Adultos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Sobrevida em 30 dias &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Sobrevida alta hospitalar &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Progn&#243;stico neurol&#243;gico favor&#225;vel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Local p&#250;blico &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ritmo inicial assistolia &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo Estudo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Local&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RCE&#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sobrevida alta &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sobrevida com bom progn&#243;stico neurol&#243;gico &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sobrevida 1 ano &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Slonin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EUA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1997&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">205&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">UTI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Suominen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Finlandia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">118&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hospitalar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">62&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Brasil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">129&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hospitalar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Guay<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Canad&#225;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">203<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hospitalar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">73&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rodr&#237;guez&#8208;Nu&#241;es<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Espanha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">116&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">UTI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">59&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tibballs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Austr&#225;lia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">111&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hospitalar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nadkarni<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EUA e Canad&#225;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">880&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hospitalar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">de Mos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Canad&#225;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">91&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">UTI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">82&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Meaney<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EUA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">411&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">UTI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Wu<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Taiwan&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">316&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hospitalar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">72&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Meert<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EUA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">353<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hospitalar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48&#170;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Olotu<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Kenya&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">114<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hospitalar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#44;7&#37; PCR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Berens<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EUA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">257&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hospitalar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">56&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">19&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Girotra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EUA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1031&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hospitalar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">L&#243;pez&#8208;Herce<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Espanha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hospitalar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">77&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Berg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EUA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5870 eventos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hospitalar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Zeng<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">China&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">174&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hospitalar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">62&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">28&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">12&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">RIBEPCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Multinacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">502&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hospitalar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">69&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">39&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">34&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Straney<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Austr&#225;lia&#44; Nova Zel&#226;ndia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">677&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">UTI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">63&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rathore<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#205;ndia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">314&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hospitalar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">64&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Berg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EUA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">139&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">UTI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gupta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EUA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2017&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">154&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">UTI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">66&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">94&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Andersen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EUA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2017&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">182&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hospitalar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">53&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sutton<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">EUA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2018&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">164&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">UTI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">75&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Shimoda&#8208;Sakano&#44; Annals<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Brasil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2018&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">220&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 96. Núm. 4.
Páginas 409-421 (julho - agosto 2020)
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Vol. 96. Núm. 4.
Páginas 409-421 (julho - agosto 2020)
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Open Access
Epidemiology of pediatric cardiopulmonary resuscitation
Epidemiologia da ressuscitação cardiopulmonar pediátrica
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Tania Miyuki Shimoda‐Sakanoa,b,c,d,
Autor para correspondência
sakano@hotmail.com

Autor para correspondência.
, Cláudio Schvartsmana,b, Amélia Gorete Reisa,b,e
a Universidade de São Paulo (USP), Pediatria, São Paulo, SP, Brasil
b Universidade de São Paulo (USP), Faculdade de Medicina, Hospital das Clínicas, Pronto Socorro do Instituto da Criança, São Paulo, SP, Brasil
c Sociedade de Pediatria de São Paulo (SPSP), Departamento de Emergência, Coordenação Ressuscitação Pediátrica, São Paulo, SP, Brasil
d Sociedade de Cardiologia de São Paulo, Curso de PALS (Pediatric Advanced Life Support), São Paulo, SP, Brasil
e International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), Brasil
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Tabelas (2)
Tabela 1. Características da PCR pré‐hospitalar de acordo com a faixa etária
Tabela 2. Caracterização de estudos em PCR pediátrica hospitalar
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Abstract
Objective

To analyze the main epidemiological aspects of prehospital and hospital pediatric cardiopulmonary resuscitation and the impact of scientific evidence on survival.

Source of data

This was a narrative review of the literature published at PubMed/MEDLINE until January 2019 including original and review articles, systematic reviews, meta‐analyses, annals of congresses, and manual search of selected articles.

Synthesis of data

The prehospital and hospital settings have different characteristics and prognoses. Pediatric prehospital cardiopulmonary arrest has a three‐fold lower survival rate than cardiopulmonary arrest in the hospital setting, occurring mostly at home and in children under 1 year. Higher survival appears to be associated with age progression, shockable rhythm, emergency medical care, use of automatic external defibrillator, high‐quality early life support, telephone dispatcher‐assisted cardiopulmonary resuscitation, and is strongly associated with witnessed cardiopulmonary arrest. In the hospital setting, a higher incidence was observed in children under 1 year of age, and mortality increased with age. Higher survival was observed with shorter cardiopulmonary resuscitation duration, occurrence on weekdays and during daytime, initial shockable rhythm, and previous monitoring. Despite the poor prognosis of pediatric cardiopulmonary resuscitation, an increase in survival has been observed in recent years, with good neurological prognosis in the hospital setting.

Conclusions

A great progress in the science of pediatric cardiopulmonary resuscitation has been observed, especially in developed countries. The recognition of the epidemiological aspects that influence cardiopulmonary resuscitation survival may direct efforts towards more effective actions; thus, studies in emerging and less favored countries remains a priority regarding the knowledge of local factors.

Keywords:
Cardiopulmonary resuscitation
Cardiopulmonary arrest
Ventricular fibrillation
Pulseless ventricular tachycardia
Asystole
Pulseless electrical activity
Resumo
Objetivo

Analisar os principais aspectos epidemiológicos da ressuscitação cardiopulmonar pediátrica pré‐hospitalar e hospitalar e o impacto das evidências científicas na sobrevida.

Fonte de dados

Revisão narrativa da literatura publicada em Pubmed/Medline até janeiro de 2019, inclusive artigos originais e de revisão, revisões sistemáticas, metanálises, anais de Congresso, além de busca manual dos artigos selecionados.

Síntese dos dados

Os cenários pré‐hospitalar e hospitalar apresentam características e prognósticos distintos. A parada cardiorrespiratória pré‐hospitalar pediátrica apresenta sobrevida três vezes menor do que a hospitalar, ocorre em sua maioria nas residências e nos menores de um ano. A maior sobrevida parece estar associada a progressão da idade, ritmo chocável, atendimento por serviço médico de emergência, uso de desfibrilador externo automático, suporte básico de vida precoce de alta qualidade e orientação de ressuscitação cardiopulmonar via telefônica por atendente e está fortemente associada com parada cardiorrespiratória presenciada. No cenário hospitalar, observou‐se maior incidência em menores de um ano e mortalidade crescente com a idade. Maior sobrevida foi observada quanto a menor duração da ressuscitação cardiopulmonar, ocorrência em dias da semana e período diurno, ritmo chocável inicial e monitoração prévia. Apesar do prognóstico reservado da ressuscitação cardiopulmonar pediátrica, observou‐se nos últimos anos incremento da sobrevida com bom prognóstico neurológico no cenário hospitalar.

Conclusões

Houve grande avanço na ciência da ressuscitação cardiopulmonar pediátrica, especialmente em países desenvolvidos. O reconhecimento dos aspectos epidemiológicos que influenciam a sobrevida da ressuscitação cardiopulmonar pode direcionar esforços para ações mais efetivas. Assim, a pesquisa em países emergentes e menos favorecidos persiste como prioridade no conhecimento de fatores locais.

Palavras‐chave:
Ressuscitação cardiopulmonar
Parada cardiorrespiratória
Fibrilação ventricular
Taquicardia ventricular sem pulso
Assistolia
Atividade elétrica sem pulso
Texto Completo
Introdução

A ressuscitação cardiopulmonar (RCP) da forma como conhecemos hoje (compressão torácica e ventilação artificial) foi desenvolvida em 1960 e desde então entidades médicas trabalham no progresso da ciência da ressuscitação e em programas para disseminar esse procedimento, inclusive o treinamento de profissionais de saúde e leigos.

Apesar de grandes avanços, a parada cardiorrespiratória (PCR) pediátrica ainda apresenta um prognóstico reservado. Embora nos últimos anos tenha sido observada uma tendência de aumento da sobrevida da PCR pediátrica hospitalar em países desenvolvidos, o mesmo não tem sido observado na PCR pré‐hospitalar, onde permanece elevada a taxa de morbimortalidade.1,2

Os fatores associados à sobrevida da PCR permanecem como tema de grande interesse na literatura e envolvem principalmente adultos em países desenvolvidos.2 Os aspectos epidemiológicos associados à PCR pediátrica são menos esclarecidos e diferem dos adultos quanto a etiologia e prognóstico.3,4

Os principais tópicos da RCP que necessitam de estudos foram destacados em publicação recente do Internacional Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), entidade que discute a ciência da RCP e reúne especialistas de vários países.5 Tal documento ressaltou a necessidade de estudos com enfoque na epidemiologia da PCR pediátrica com objetivo de detectar variáveis que possam influenciar na sobrevida e no prognóstico neurológico.

O estilo Utstein desenvolvido em 1990 pelo ILCOR visa a uniformizar termos e definições para a coleta de dados durante a PCR e RCP6 e desde então tornou‐se o padrão internacional de coleta de dados em pesquisa nesse campo.

Em 2004, o estilo Utstein foi revisado com objetivo de diminuir sua complexidade, adaptar as variáveis à ciência da ressuscitação7 e unificar o registro hospitalar de PCR em adultos e crianças. Desde então houve aumento significativo de registros de ressuscitação e ensaios clínicos em várias regiões, destacam‐se EUA, Europa, Ásia, Austrália e Japão.8 O crescente aumento de dados permitiu comparar a epidemiologia de diversas regiões,2 as terapêuticas e os desfechos da PCR,9 além de identificar lacunas de conhecimento e promover avanços na ciência da ressuscitação.5

Desse modo, a presente publicação visa a revisar a epidemiologia da RCP pediátrica, destacar os possíveis fatores associados ao prognóstico da PCR e as tendências de sobrevida. Devido à heterogeneidade dos estudos, optamos por uma revisão narrativa para interpretação da literatura. O período pós‐RCP foi excluído desta revisão por apresentar características peculiares.

Como a epidemiologia da PCR pré‐hospitalar e hospitalar pediátrica é distinta, esta revisão apresentará os fatores associados a esses dois diferentes cenários.

Parada cardiorrespiratória pré‐hospitalar

A PCR pré‐hospitalar é rara em crianças e adolescentes, ocorre em 2,28 a 8,04/100.000, contrasta com a ocorrência em adultos de 50 a 126,57/100.000 e está associada à elevada mortalidade e grave sequela neurológica.10–12 A PCR em pediatria corresponde a apenas 1,5 a 2,2% do total das PCR, de acordo com publicação recente de registro asiático13 e dos EUA,14 respectivamente.

A sobrevida em PCR no ambiente pré‐hospitalar e hospitalar é distinta e apresenta variabilidade de acordo com regiões e países.2,15–17 Registro europeu em adultos observou que 66% receberam RCP prévia ao atendimento pré‐hospitalar e 10,3% apresentaram sobrevida à alta hospitalar,18 foi semelhante ao encontrado em estudo multicêntrico da América do Norte que incluiu adultos e crianças.15

Revisão sistemática que incluiu adultos e crianças revelou grande variação na incidência e no desfecho da PCR entre os continentes, foi maior a incidência na América do Norte (54,6/100.000) e menor na Ásia (28.3/100.000). A menor sobrevida à alta hospitalar foi relatada na Ásia (2%) quando comparada à Europa (9%), América do Norte (6%) e Austrália (11%).2 Esse resultado pode ser atribuído à diversidade entre as populações com comorbidades distintas, sistema médico de emergência (SME), definições, metodologias de estudo, sistema local de telecomunicações, incidência de fibrilação ventricular (FV) como ritmo inicial, além de diferenças na forma de registro.

O prognóstico neurológico em PCR pré‐hospitalar pediátrica é muito reservado. Estudo pediátrico dos EUA obteve sobrevida geral à alta de 8,6%, 31% com bom prognóstico neurológico.19 No Japão, a sobrevida geral após um mês foi de 8% e bom prognóstico neurológico após um mês foi observado em 1% dos lactentes, 2% das crianças e 11% dos adolescentes.10 Estudo pediátrico que envolveu vários países asiáticos, a sobrevida geral com bom prognóstico foi 3,7%.13

Através da padronização da coleta de dados da PCR recomendada pelo estilo Utstein, foi possível identificar variações entre comunidades e países quanto ao sistema de saúde, qualidade da cadeia de sobrevivência, fatores relacionados ao paciente e à coleta de dados da PCR.

Os fatores associados à sobrevida na PCR pediátrica pré‐hospitalar têm sido alvo de muitos estudos e serão discutidos a seguir.

Idade

A maioria das PCR em crianças ocorre em menores um ano (44‐64%),10,11,20 a incidência nessa faixa etária é próxima à de adultos.

Estudo prospectivo sueco que incluiu adultos e crianças (n=40.503) observou em ritmos chocáveis, taxas de sobrevida após um mês maiores em menores de 18 anos (24,5%), intermediárias em adultos de 18 a 35 anos (21,2%) e menores em adultos maiores de 35 anos (13,6%) (p<0,003). Padrão semelhante foi observado em ritmos não chocáveis (3,8%, 3,2% e 1,6%, respectivamente, p <0,0001). A sobrevida após um mês foi 2,6% em neonatos, 7,8% em crianças e 24,5% em adolescentes quando o ritmo inicial foi chocável. Já em ritmos não chocáveis, a sobrevida após um mês foi 3,8% em crianças, 3,2% em adultos jovens, 1,6% em adultos (maiores 35 anos).21 Estudos pediátricos multicêntricos revelaram a mesma tendência com menor sobrevida em lactentes (1,4‐ 3,7%), seguido pelas crianças (3,6‐9,8%) e adolescentes (8,9‐16,3%).11,13,20,22

No Japão, estudo prospectivo observacional revelou desfechos mais favoráveis em crianças quando comparadas aos adultos com sobrevida de 8% versus 5% e boa função neurológica 2% versus 1%, respectivamente. No mesmo estudo, a sobrevida com bom prognóstico neurológico foi observada em 1% dos lactentes, 4% das crianças e 11% nos adolescentes.10 A tabela 1 apresenta as principais características da PCR pré‐hospitalar nas diferentes faixas etárias.10,11,15,19,21–28 A melhor sobrevida observada nos adolescentes pode ser atribuída a um conjunto de fatores, como sua maior ocorrência em locais públicos, maior possibilidade de ser presenciada, aumento da prevalência de ritmo inicial FV/taquicardia ventricular (TV) sem pulso, além da maior chance do uso do desfibrilador externo automático (DEA).

Tabela 1.

Características da PCR pré‐hospitalar de acordo com a faixa etária

  Geral  Lactentes  Crianças  Adolescentes  Adultos 
Incidência (100.000 casos/ano)  3,3‐8,0  65,5‐72  3,7  6,3  50‐64,7 
Sobrevida em 30 dias (%)  8,1  1,4‐2,6  7,8‐16,1  7,7‐9,3  9,3 
Sobrevida alta hospitalar (%)  1,1‐20  3,3  9,1  8,9  1,1‐10,6 
Prognóstico neurológico favorávela (%)  1‐12  1‐2  11‐16  2‐10,7 
Local público (%)  7‐12  14  22‐45  16 
RCP pela comunidade (%)  6‐48,8  37  40  28  19 
Ritmo inicial assistolia (%)  82‐95  84  83  77  60 
Ritmo inicial FV (%)  5‐11,7  5‐22  15‐51,2  23–33,7 
a

Estudos avaliaram 1 a 18 meses após PCR.10,11,15,19,21

Embora a incidência e os desfechos da PCR pré‐hospitalar sejam distintos de acordo com idade, as variáveis associadas a essa observação não estão totalmente esclarecidas.

Local de ocorrência

A sobrevida à alta hospitalar da PCR que ocorre em ambiente pré‐hospitalar é cerca de três vezes menor quando comparada a PCR hospitalar em função do reconhecimento e tratamento mais tardio.17,29

A maioria das PCR pré‐hospitalares pediátricas ocorre na residência e sua ocorrência em locais públicos aumenta com a idade, varia de 22 a 45% em adolescentes.10,30

Alguns locais podem apresentar uma sobrevida peculiar devido à disponibilidade de DEA e equipe treinada. Estudo em 40 aeroportos internacionais obteve 32% de sobrevida em adultos.31 Já o metrô de São Paulo, Brasil, obteve 43% de sobrevida à alta hospitalar em adultos, cifra expressiva se considerarmos o cenário pré‐hospitalar.32

A ocorrência da PCR em locais públicos, com maior possibilidade de ser presenciada, associada à disponibilidade de DEA e comunidade treinada em RCP, pode influenciar positivamente na sobrevida.

PCR presenciada e RCP precoce

Os elementos essenciais da cadeia de sobrevida pediátrica incluem uma sequência integrada de eventos: prevenção, RCP precoce, ativação do serviço médico de emergência (SME), suporte avançado de vida (SAV) e cuidados pós‐RCP33,34 (fig. 1). Apesar da ênfase crescente à RCP precoce, apenas 15 a 40% das PCR pediátricas pré‐hospitalares em países desenvolvidos recebem tais manobras pela comunidade, semelhantemente ao que ocorre com adultos.4,10,24,30

Figura 1.

Cadeia de Sobrevida Pediátrica da American Heart Association33.

(0.14MB).

A maioria das PCR pré‐hospitalares pediátricas ocorre na própria residência,13,21,30 essa é uma oportunidade de início precoce da RCP quando há parentes treinados. A PCR pediátrica presenciada seguida pela RCP prévia à chegada do SME são fatores fortemente associados à sobrevida à alta hospitalar com bom prognóstico neurológico (OR 4,74; 95% IC 1,49‐15,05).35 A PCR pediátrica presenciada ocorre em 36 a 39,9% dos casos e a RCP prévia a chegada do SME em 49 a 49,2%.4,13,23,24,30,36,37

O aumento da sobrevida de portadores de doenças crônicas pode representar uma oportunidade para sensibilizar e disseminar o treinamento em RCP na comunidade, com foco em indivíduos estratégicos, como parentes, com possível impacto no prognóstico da PCR pediátrica.

Etiologia

Diferentemente dos adultos, nos quais a causa cardíaca é frequente,38 em crianças as principais etiologias da PCR pré‐hospitalar são síndrome da morte súbita do lactente (20‐60%), trauma (19‐53%) e causas respiratórias (4‐41%).4,19,35,39

Em estudo que analisou as PCR pediátricas pré‐hospitalares admitidas em UTI, observou‐se que a etiologia cardíaca apresentou sobrevida com bom prognóstico neurológico em 65%, contrastou com 39% quando a etiologia foi não cardíaca (OR 6,40; 95% IC 1,65–24, 76).35

A morte súbita corresponde a uma das causas mais frequentes em lactentes40 e nessas circunstâncias a causa cardíaca provavelmente é subestimada, pois a etiologia cardiovascular, como as canalopatias,41 doenças hereditárias caracterizadas por alteração em canais iônicos que ocasionam maior susceptibilidade a arritmias, pode estar presente e não diagnosticada.21

A sobrevida em vítimas pediátricas de trauma (n=2.299) é muito baixa, gira em torno de 1,1% à alta hospitalar, somente 0,3% com bom prognóstico neurológico.19 Por outro lado, em afogamentos, a sobrevida à alta hospitalar chega a 22,7%, 6% com bom prognóstico neurológico.4,11 Entre as variáveis que interferem no desfecho do afogamento destacam‐se a duração da submersão, a temperatura da água e o início precoce da RCP. Sobrevida com função neurológica intacta já foi descrita em submersão prolongada em águas geladas.42

Embora a etiologia possa influenciar o prognóstico, a determinação da causa na PCR pré‐hospitalar é frequentemente presumida e difícil de ser confirmada.

Orientações de RCP via telefônica pelo atendente do SME

Apesar da importância da RCP precoce pela comunidade, apenas um terço a metade recebe RCP na PCR pré‐hospitalar.43 Desse modo, a participação do SME através de orientação da RCP via telefônica pode ser relevante.

Estudo observacional em PCR pediátricas pré‐hospitalares no Japão observou que a orientação telefônica especializada comparada à ausência de orientação aumentou a taxa de RCP feitas pela comunidade (68,7% versus 27,8%), ventilação boca a boca (43,6% versus 18,4%) e sobrevida após um mês (19% versus 11,2%); porém sem efeito significativo no desfecho neurológico.44 Estudo mais recente no mesmo país corroborou os achados anteriores. A orientação telefônica aumentou a feitura de RCP (OR 7,51; 95% IC, 6,60‐8,57) e desfecho neurológico favorável após um mês quando comparada à não feitura RCP (OR 1,81; 95% IC, 1,24‐2,67).43

Assim, como a RCP pela comunidade constitui elo fundamental da cadeia de sobrevida pediátrica, a atuação via telefônica do atendente apresenta potencial para desencadear o início precoce da RCP e pode maximizar a sobrevida com bom prognóstico neurológico.

Atendimento por serviço médico de emergência

O atendimento da PCR pré‐hospitalar por SME parece estar associado a maior sobrevida.13,45 Estudo pediátrico observou associação com maior sobrevida após intervenções em ambiente pré‐hospitalar como a administração de fluidos (OR 1,73; 95% IC 1,07‐2,80) e tentativas via intraóssea ou endovenosa (OR 2,40; 95% IC1,20‐4,81). Já a aquisição de via aérea avançada não foi associada à sobrevida (OR 0,69, 95% IC 0,43‐1,10) e o uso de drogas foi relacionado a pior prognóstico (OR 0,24; 95% IC 0,15‐0,39).20 Por outro lado, em estudo pediátrico que envolveu países asiáticos, a obtenção de via aérea avançada foi positivamente associada a sobrevida à alta hospitalar em menores 13 anos (OR 3,35; 95% IC 1,23‐9,13).13

Consequentemente, ainda não há consenso de quais manobras, além da compressão torácica de alta qualidade e emprego do DEA, devem fazer parte da RCP pré‐hospitalar. Estudar cada uma das possíveis intervenções no pré‐hospitalar que possam impactar na sobrevida é desejável, porém de difícil execução pela dificuldade de obter número de casos de PCR pediátrica com poder estatístico.

Ritmo

Os ritmos não chocáveis são os mais observados na PCR pediátrica pré‐hospitalar,21,30,46 foram identificadas assistolia em 39 a 78% e atividade elétrica sem pulso (AESP) em 10 a 31% dos pacientes.4,13,23,35,44

Os ritmos chocáveis estão presentes em cerca de 35% dos adultos,21 sua frequência é menor em pediatria e variável com a idade (5‐11% em crianças e 19‐21% em adolescentes).20,44 O ritmo chocável foi identificado como um dos fatores fortemente associados a sobrevida na PCR pré‐hospitalar que envolve adultos e crianças.10,19,21,23,30,35 Estudo retrospectivo pediátrico pré‐hospitalar pan‐asiático que envolveu 974 crianças menores 17 anos também observou essa associação (OR 20,29; 95% IC, 9,45‐43,57).13

Apesar de os ritmos chocáveis, associados a melhor sobrevida, serem pouco frequentes na faixa etária pediátrica, esse grupo etário apresenta maior sobrevida do que os adultos, os fatores que determinam esse desfecho são não esclarecidos.

Desfibrilação precoce

A desfibrilação rápida é fundamental para sobrevida de pacientes em FV. Assim, o uso rotineiro do DEA está indicado em todas as PCR pré‐hospitalares pelas diretrizes de ressuscitação.8,33,47 Estudo que incluiu crianças entre um a 17 anos observou que os ritmos chocáveis foram menos frequentes em crianças menores de oito anos do que em adultos (11,6% versus 23,7%) e que o uso do DEA foi 16,3% em menores de oito anos versus 28,3% em adultos.28 Outros estudos confirmam essa observação.13,22,30,45

A disponibilidade de DEA em locais públicos associada ao treinamento de suporte básico de vida (SBV) apresentou forte associação à sobrevida com bom prognóstico neurológico em crianças em estudos japonês (OR 5,13; 95% IC 2,64‐9,96)44 e australiano (OR 4,74; 95%IC 1,49‐15,05). Nesse estudo, o treinamento em SBV foi associado ao incremento de dez vezes na RCP e uso de DEA pela comunidade, além do aumento de sobrevida a alta com bom prognóstico neurológico de 42% para 64% no mesmo período.35

Apesar do reconhecimento crescente da importância do SBV e da desfibrilação precoce, transpor a recomendação para a efetiva disseminação na comunidade persiste como um grande desafio.

Qualidade do suporte básico de vida

Os princípios do SBV de alta qualidade incluem: minimizar a interrupção das compressões, evitar a hiperventilação, manter frequência e profundidade adequadas de compressões e permitir o retorno completo do tórax.47 A partir das diretrizes de ressuscitação de 2005,48 há ênfase crescente na importância do SBV, pois a RCP de alta qualidade pode estar associada a maior sobrevida.45,49–52 Em ritmos chocáveis, a fração de compressão (proporção do tempo destinado à compressão torácica durante a RCP) elevada foi associada a maior sobrevida em adultos (OR 3,01; IC 95%, 1,37‐6,58).49 A profundidade das compressões (maior do que 38mm) em adultos foi associada à sobrevida à alta (OR1,45; IC 95%, 1,20‐1,76).51 Entretanto, a maioria desses estudos foi feita em adultos e em PCR pediátrica hospitalar.

Vários aspectos do SBV têm sido avaliados. Estudo em PCR pré‐hospitalar em adultos avaliou a taxa de compressão torácica e observou associação com retorno da circulação espontânea (RCE) (OR 0,78; 95% IC, 0,66‐0,92, p <0,003), mas não com a sobrevida a alta hospitalar (OR 0,82; 95%IC, 0,63‐1,07, p <0,14).49

Estudo prospectivo multicêntrico encontrou diversas oportunidades de melhoria na RCP pediátrica pré‐hospitalar, pois detectou baixa adesão (22 a 58%) aos parâmetros de qualidade de RCP.45 Outro parâmetro relevante é a ventilação apropriada, pois a hiperventilação reduziu a perfusão coronariana (p=0,03) e sobrevida (p=0,006), mesmo em equipes treinadas em modelos animais.53,54

Profundidade adequada de compressões foi observada em somente 58% das RCP em pacientes pediátricos, não foi detectada associação com RCE.45 Estudos em animais sugerem que a interrupção das compressões torácicas resulta em queda abrupta da perfusão coronariana e são necessárias várias compressões torácicas para retomar a pressão de perfusão coronariana adequada.55

O completo retorno do tórax no fim da compressão permite a diminuição da pressão intratorácica e favorece a pré‐carga e perfusão coronariana, além de permitir a entrada passiva de ar, fatores fundamentais para se alcançar RCE.56

Há evidências de que o SBV de alta qualidade está associado ao aumento da sobrevida. Assim, esforços para ampliar as oportunidades de melhorias em ambiente pré‐hospitalar são essenciais.

PCR hospitalar

A padronização do estilo Utstein pediátrico ocorreu em 199557 e estimulou o registro e a criação de bancos de dados em RCP. Um exemplo é o National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation (NRCPR), iniciado em 2000, para coleta de dados prospectivos em diversos hospitais dos EUA,58 com objetivo primário de melhoria da qualidade da RCP. Esse registro possibilitou uma base de informações robusta para desenvolvimento de diretrizes baseadas em evidências, além de permitir comparação de dados entre diversos hospitais e implantação de estratégias de melhoria. Em 2010, o NRCPR foi incorporado ao programa Get With The Guidelines – Resuscitation Registry (GWTG‐R) para facilitar registro, análise, implantação e disseminação das diretrizes, além de prática baseada em evidências.8

Os estudos em PCR hospitalar pediátrica apresentam ampla variabilidade quanto ao prognóstico, o que pode ser explicado pelas diferenças regionais, desenho do estudo, população estudada, característica e setor do hospital, atuação do time de resposta rápida e cuidados pós‐ressuscitação, entre outros (tabela 2).

Tabela 2.

Caracterização de estudos em PCR pediátrica hospitalar

Autor  País  Ano  Tipo Estudo  Número pacientes  Local  RCE(%)  Sobrevida alta (%)  Sobrevida com bom prognóstico neurológico (%)  Sobrevida 1 ano (%) 
Slonin62  EUA  1997  Prospectivo  205  UTI  ND  13,7  ND  ND 
Suominen71  Finlandia  2000  Retrospectivo  118  Hospitalar  62,7  19,5  12,7  17,8 
Reis59  Brasil  2002  Prospectivo  129  Hospitalar  64  16,2  15  14,7 
Guay72  Canadá  2004  Retrospectivo  203a  Hospitalar  73,8  40,8  23,4  26 
Rodríguez‐Nuñes37  Espanha  2006  Prospectivo  116  UTI  59,5  35,3  31  34,5 
Tibballs73  Austrália  2006  Prospectivo  111  Hospitalar  76  36  ND  34 
Nadkarni60  EUA e Canadá  2006  Prospectivo  880  Hospitalar  52  27  18  ND 
de Mos75  Canadá  2006  Retrospectivo  91  UTI  82  25  18  ND 
Meaney63  EUA  2006  Prospectivo  411  UTI  48,9  21,4  14  ND 
Wu76  Taiwan  2009  Retrospectivo  316  Hospitalar  72,2  20,9  15,5  ND 
Meert77  EUA  2009  Retrospectivo  353b  Hospitalar  ND  48ª  46a  ND 
Olotu78  Kenya  2009  Prospectivo  114c  Hospitalar  ND  15,7% PCR  ND  ND 
Berens79  EUA  2011  Retrospectivo  257  Hospitalar  56,8  31,1  19,8  ND 
Girotra29  EUA  2013  Retrospectivo  1031  Hospitalar    34,8  61  ND 
López‐Herce80  Espanha  2014  Prospectivo  200  Hospitalar  74  41  77,9  ND 
Berg81  EUA  2013  Prospectivo  5870 eventos  Hospitalar  72  39  95  ND 
Zeng74  China  2013  Prospectivo  174  Hospitalar  62,1  28,2  86  12,1 
RIBEPCI82  Multinacional  2013  Prospectivo  502  Hospitalar  69,5  39,2  34,8  ND 
Straney83  Austrália, Nova Zelândia  2015  Prospectivo  677  UTI  ND  63,7  ND  ND 
Rathore68  Índia  2016  Prospectivo  314  Hospitalar  64,6  14  77  11,1 
Berg84  EUA  2016  Prospectivo  139  UTI  65  45  89  ND 
Gupta85  EUA  2017  Retrospectivo  154  UTI  100  66,6  94,3  ND 
Andersen86  EUA  2017  Prospectivo  182  Hospitalar  ND  53,8  ND  ND 
Sutton64  EUA  2018  Prospectivo  164  UTI  90  47  75,7  ND 
Shimoda‐Sakano, Annals69  Brasil  2018  Prospectivo  220  Hospitalar  70,1  28,7  ND  ND 
Edward‐Jackson70  Malawi (África)  2019  Prospectivo  135  Hospitalar 

(Atualização e adaptação de Lopez Herce, sob autorização).

a

Inclui pacientes em apneia, 55 pacientes em PCR.

b

Não incluídos todos pacientes em PCR, somente com RCE sustentada.

c

Inclui neonatos e crianças em apneia e PCR.

A pesquisa em RCP pediátrica hospitalar foi estimulada a partir do Utstein, foi desenvolvido no Brasil o primeiro estudo pediátrico com aplicação dessa padronização.59 Em estudo prospectivo observacional multicêntrico que incluiu adultos e crianças em serviços de emergência, observou‐se que a maioria dos ritmos durante PCR foi não chocável e a sobrevida à alta foi maior em crianças do que adultos (27% versus 18%, OR 2,29; 95% IC 1,95‐2,68).60 Por outro lado, estudo mais recente, retrospectivo multicêntrico, que usou a mesma base de dados do estudo anterior, observou que a sobrevida à alta foi semelhante entre adultos e crianças (23% versus 20%).61

Considerando os diversos setores do hospital, a sobrevida à alta foi observada em 13,7 a 47% nos estudos feitos em UTI pediátrica,62–64 12,8% em estudos multicêntricos em serviços de emergência pediátrico65 e 37 a 39,2% considerando todos os setores do hospital.66,67

Estudos que avaliam sobrevida à alta hospitalar em países menos favorecidos são escassos. Na Índia, a sobrevida à alta foi 14,5%, 77,1% com bom prognóstico neurológico.68 No Brasil, a análise de banco de dados revelou 32,8% de sobrevida à alta em um hospital pediátrico terciário universitário.69

Em hospital terciário universitário na África com recursos limitados, inclusive escassez de equipe treinada, equipamentos (desfibrilador), medicações e leitos de UTI, a mortalidade foi 100% em 24h. Contribuiu para esse cenário a etiologia infecciosa (malária, sepse) associada a comorbidades peculiares (HIV e desnutrição), que comprometem todo o cuidado do paciente desde o período pré, durante e pós RCP.70 A tabela 2 descreve os desfechos da PCR pediátrica hospitalar.29,37,60,63,64,68‐86 A sobrevida após um ano variou de 11,1 a 34,5% entre os estudos.59,68,71‐74 Diversos fatores podem estar associados à sobrevida da PCR pediátrica hospitalar e serão discutidos a seguir.

Idade

O grupo etário parece influenciar a incidência da PCR hospitalar. Estudo retrospectivo coorte observou maior incidência em menores de um ano comparados a crianças e adolescentes (0,79/1000 versus 0,56/1000). Apesar da maior incidência nesse grupo etário, a mortalidade em lactentes (46,8%) foi significativamente menor do que nos demais grupos, um a dois anos, três a cinco anos, seis a 11 anos, 12 a 17 anos (58,8%, 57,7%, 64,8%, 70%, respectivamente).1

Estudo multicêntrico feito em UTI pediátricas observou sobrevida à alta de 27% no período neonatal, 36% em lactentes, 19% em crianças de um a oito anos e 16% em maiores de oito anos.63 Menor sobrevida foi obtida em centro terciário pediátrico, 17,8% nos lactentes, 7,5% em um a quatro anos e 3,4% em maiores de oito anos.69 Ambos os estudos demonstram menor sobrevida com a progressão da idade.

A análise da sobrevida em longo prazo é escassa. Estudo multicêntrico obteve sobrevida após um ano de 52,4% em menores de um ano, 43,4% em um a quatro anos, 41,7% em cinco a 12 anos, 41% em maiores de 13 anos.87

Desse modo, a idade parece ser fator determinante no prognóstico. Entretanto, os fatores associados a essa observação não são esclarecidos.

Duração da RCP

Alguns autores observaram que a duração da RCP hospitalar pediátrica foi inversamente relacionada à sobrevida.42,59,82,84,87–89 Observou‐se uma relação negativa entre duração da RCP e sobrevida (OR 0,95; 95% CI 0,91‐0,98) em trabalho prospectivo em hospital terciário pediátrico no Brasil com emprego do estilo Utstein.59 Estudo prospectivo pediátrico em UTI observou sobrevida à alta hospitalar nas RCP com duração menor do que três minutos de 66% e com duração maior do que 30 minutos de 28%.84 Registro multicêntrico obteve queda de 2,1% por minuto da sobrevida à alta em RCP menor do que 15 minutos e queda de 1,2% por minuto no desfecho neurológico favorável.88 Por outro lado, estudos que incluíram PCR pediátrica prolongada (maior do que 30‐35 minutos) apresentaram prognóstico neurológico favorável em 60 a 89%.84,88

Quanto maior a duração da RCP, maior o período de baixo débito cardíaco com potencial lesão de órgãos. O incremento da sobrevida à alta hospitalar com prognóstico neurológico favorável a despeito da duração prolongada é de causa multifatorial, a melhor qualidade da RCP e os avanços nos cuidados pós‐PCR são os prováveis fatores determinantes.

Horário e dia da semana

A influência do horário e dia da semana no desfecho da PCR foi avaliada por alguns autores. Estudo em adultos observou maior sobrevida em períodos diurnos em dias de semana (20,6%; 95% IC, 20,3‐21%) comparada ao período noturno e aos fins de semana (17,4%; 95% IC, 16,8‐18%; OR 1,15; 95% IC, 1,09‐1,22).90 Estudo multicêntrico em pediatria também detectou menor sobrevida à alta hospitalar no período noturno quando comparado ao período diurno (OR 0,88, 95% IC, 0,80‐0,97, p <0,007).91

A diferença nos processos de cuidados aos pacientes entre os períodos diurno e noturno, como menor relação enfermeira/paciente, presença de profissionais menos experientes, maior possibilidade de erro e redução do desempenho de habilidades psicomotoras pode explicar esses resultados.90

As unidades de internação hospitalar precisam desenvolver mecanismos que possibilitem a melhoria e uniformização do atendimento da RCP independentemente do horário e dia da semana.

Administração de drogas

Entre as drogas usadas durante a RCP, a epinefrina é a de maior destaque. Apesar de seu uso frequente, não é totalmente conhecida a sua efetividade, segurança e dose adequada.92 A epinefrina tem sido usada na RCP desde 1960 devido ao efeito de aumento da pressão perfusão coronariana e cerebral, além de aumentar a possibilidade de RCE e sobrevida à admissão hospitalar.93 Entretanto, pode reduzir o fluxo na microcirculação e favorecer arritmias e redução de fluxo sanguíneo cerebral.92

Estudos que compararam o uso da epinefrina versus placebo observaram que a epinefrina aumenta o RCE (RR 3,09; 95% IC 2,82‐3,89, n=8469) e sobrevida à alta (RR 1,44; 95% IC 1,11‐1,86, n=8538).92,94,95 Porém, ao considerar o prognóstico neurológico, não houve diferença entre dose convencional de epinefrina e placebo (RR 1,22; 95% IC 0,90‐1,92).94,95

Outro aspecto de interesse foi o uso de doses altas comparado a doses convencionais de epinefrina em PCR pediátrica.96,97 Trabalho prospectivo randomizado pediátrico feito no Brasil evidenciou que o uso de dose alta de epinefrina após a dose convencional reduziu a sobrevida em 24 horas (OR para óbito 7,9; 97,5% IC 0,9‐72,5; p=0,08).96 Revisão da Cochrane que analisou o uso de epinefrina na PCR pediátrica, ao avaliar o uso da dose padrão de epinefrina comparada a altas doses em PCR pediátrica, não observou diferença significante no RCE (RR 1,13; 95% IC 0,73‐1,73) na sobrevida em 24h (RR 1,04; 95% IC 0,76‐1,43) e na sobrevida à alta (RR 1,54; 95% IC 0,17‐13,66).92

O momento da administração da primeira dose tem sido objeto de estudo recente e parece ter relevância nos desfechos.98 Estudo pediátrico em PCR hospitalar observou que em ritmos não chocáveis o atraso na administração da epinefrina foi associado a menor chance de RCE [RR por minuto atraso 0,97 (95% IC, 0,96‐0,99)], redução da sobrevida à alta hospitalar [(RR 0,95/minuto atraso (95% IC, 0,93‐0,98)] e pioria do prognóstico neurológico [(RR 0,95/minuto atraso (95% IC 0,91‐0,99)].99

O intervalo entre as doses de epinefrina durante a RCP é outro aspecto importante. Estudo pediátrico100 obteve maior sobrevida à alta em pacientes que receberam epinefrina em intervalos maiores do que três a cinco minutos (maior do que cinco e menor do que oito minutos OR 1,81; 95% IC 1,26‐2,59) e oito a dez minutos (OR 2,64; 95% IC 1,53‐4,55), de três a cinco minutos é o intervalo recomendado pelas atuais diretrizes de ressuscitação de 2015.

Considerando o número de doses de epinefrina, esse foi inversamente associado a menor sobrevida em 12 meses. A administração de mais de quatro doses de epinefrina foi independentemente associada a menor sobrevida após um ano (OR 0,52; 95% IC 0,30‐0,92).87

A epinefrina permanece como a medicação mais usada na PCR por aumentar a taxa de RCE. Entretanto, sua influência na sobrevida em longo prazo e no prognóstico neurológico ainda necessita ser comprovada.

Monitoração no momento do evento

A monitoração prévia à RCP influencia a sobrevida da PCR em adultos e crianças. Estudo retrospectivo em adultos comparou sobrevida à alta em locais com e sem monitoração por telemetria (cardíaca) e obteve 20,8% versus 16,1%, respectivamente.90 Estudo pediátrico também observou menor mortalidade quando a PCR ocorre em ambiente monitorado (OR 0,51; 95% IC 0,30‐0,87, p=0,01).86

A ocorrência de PCR em serviço de emergência, ou seja, em locais com menor monitoração, é mais frequente em países menos favorecidos, provavelmente em função da escassez de leitos de UTI. A PCR pediátrica na UTI apresenta melhor sobrevida à alta comparada aos demais setores do hospital (OR 0,38; 95% IC 0,15‐0,86),82 possivelmente em função da monitoração apropriada, resulta em detecção e intervenção precoce frente a sinais de deterioração clínica.

No Japão, observou‐se maior ocorrência de PCR em enfermarias pediátricas quando comparado à base dados dos EUA (27% versus 14%), demonstrou escassez de leitos de UTI. Entretanto, não houve diferença significante no desfecho.101

A monitoração permite o diagnóstico e início precoce da RCP com provável impacto favorável no desfecho da PCR pediátrica.

Monitoração da qualidade da RCP

A avaliação da qualidade e do desempenho da RCP tem permitido avanços na ciência e na prática clínica. Através de novas tecnologias é possível monitorar os parâmetros da RCP durante o atendimento, é recomendado seu uso na prática clínica, sempre que disponível.102 As categorias de monitoração de RCP podem ser classificadas em fisiológicas (dependente do paciente) e de desempenho da RCP (dependente do ressuscitador).

As diretrizes de RCP recomendam uniformização das compressões torácicas de acordo com a faixa etária, porém essa abordagem não avalia a resposta individual aos esforços de RCP.52 Assim, adequar a qualidade da RCP a parâmetros fisiológicos, através da avaliação invasiva hemodinâmica (pressão arterial invasiva e pressão venosa central), e do CO2 expirado (EtCO2), através da capnografia, pode aumentar a sobrevida.102–107 Dados pediátricos de qualidade de RCP são limitados até momento, as recomendações são baseadas em consenso de especialistas.102 O valor de EtCO2 parece diretamente relacionado a fluxo pulmonar, débito cardíaco e sobrevida. O consenso em qualidade da RCP recomenda titular o desempenho para atingir EtCO2> 20mmHg, baseado em estudos experimentais e dados limitados em adultos.102 Revisão recente destacou que o valor evolutivo do EtCO2 pode ser mais confiável do que o seu valor estático ao longo da RCP.103 Dessa forma, apesar de todas as diretrizes de RCP pediátrica recomendarem o uso de capnografia durante a PCR como uma medida de qualidade das compressões, não há estudos pediátricos que permitam concluir o seu real papel.

Estudos observacionais que analisam a pressão arterial diastólica sugerem associação com a pressão de perfusão coronariana. Publicação pediátrica recente sugere que as compressões torácicas podem ter como alvo a pressão diastólica mínima e corresponder a uma medida de desempenho que pode determinar o desfecho da RCP.104 Neste estudo, a sobrevida à alta hospitalar foi 70% mais frequente quando a pressão arterial diastólica foi maior do que ou igual a 25mmHg em lactentes e maior do que ou igual a 30mm Hg em crianças maiores de um ano. Assim, baseado em estudos animais e dados limitados em adultos e crianças, é razoável o uso de parâmetros fisiológicos para monitorar e maximizar a qualidade de RCP.105

A RCP de alta qualidade também é considerada um dos determinantes na sobrevida tanto em ambiente pré‐hospitalar como hospitalar.106 Estudo em adultos revelou que quando a compressão torácica foi menor do que 100/minuto, houve redução de 72% para 42% no RCE.102 Por outro lado, estudo pediátrico observou que taxas de compressão de 80‐100/minuto (menor do que o recomendado pelas diretrizes atuais). comparadas a 100‐120/minuto, apresentaram maior sobrevida à alta (RR 1,92; 95% IC 1,13‐3,29, p=0,017) e melhor prognóstico neurológico (RR 2,12; 95% IC 1,09‐4,13, p=0,027).64

Titular os parâmetros fisiológicos e de qualidade da RCP parece promissor e podem representar uma mudança do atendimento convencional, no qual são recomendados parâmetros preestabelecidos de qualidade. São necessários mais estudos para esclarecer o real papel dos parâmetros de qualidade RCP e seus respectivos valores alvos.

Ritmo inicial

O ritmo inicial tem sido associado ao desfecho da PCR pré‐hospitalar10,30 e hospitalar.60,74,87 A sobrevida à alta hospitalar nos ritmos chocáveis foi maior em crianças do que adultos, 24% versus 11% (OR 2,73; 95% IC 2,23‐3,32), respectivamente em estudo que analisou o primeiro ritmo documentado.60

Apesar de os ritmos chocáveis não serem frequentes em crianças, a presença de FV ou TV sem pulso, como ritmo inicial, representou maiores chances de RCE sustentada (mais de 20 minutos) (64,7% versus 39,1%, p <0,046) e maior sobrevida à alta hospitalar (58,8% versus 21,7%, p <0,02)89 quando comparada a assistolia e Aesp. Na análise da sobrevida em um ano, ocorreram em 64,7% ritmos chocáveis, 56,5% Aesp, 16,7% em assistolia.87

O melhor prognóstico dos ritmos chocáveis envolve seu maior potencial de reversibilidade. Dessa forma, concentrar esforços para a RCP precoce, reconhecimento do ritmo chocável e rápida desfibrilação deve persistir como prioridade.

Causa imediata e categoria da doença de base

A PCR pediátrica hospitalar ocorre em sua maioria em pacientes portadores de doenças crônicas, representa 71 a 90,9% dos casos.59,82,87,89 A categoria da doença crônica pode sofrer influência da região analisada e estar associada a maior ou menor mortalidade. Na Índia, por exemplo, a desnutrição foi encontrada em 65% das RCP pediátricas.68

O prognóstico RCP parece sofrer influência da doença crônica associada. As doenças onco‐hematológicas (OR 3,33 IC 95%, 1,60‐ 6,98) e neurológicas (OR 5,19 IC 95% 1,49‐18,73) conferiram maior mortalidade em estudo pediátrico prospectivo multicêntrico internacional.82

Crianças portadoras de cardiopatias congênitas ou adquiridas representam um grupo de maior risco de PCR.85,108 Em estudo multicêntrico em UTI pediátricas cardiológicas, a prevalência de PCR em cardiopatias não cirúrgicas comparadas às cirúrgicas foi 50% maior e a sobrevida foi menor (37,7% versus 62,5%, p <0,0001, respectivamente).108

Em relação às causas preexistentes mais frequentes da PCR pediátrica, registro dos EUA destacou as causas respiratórias (58%), choque (36%) e insuficiência cardíaca (31%) como as mais prevalentes.60 Por outro lado, estudo na Índia identificou sepse (71%), doenças respiratórias (39,5%) e doenças neurológicas (31,5%).68

Estudo brasileiro prospectivo feito em hospital pediátrico terciário observou entre as principais causas as doenças respiratórias (61%), seguida de choque (29%),59 e estudo mais recente na mesma instituição detectou uma mudança dessa distribuição, com declínio da causa respiratória (56%) e incremento do choque (43%).69

Alguns estudos demonstram que condições que precedem a PCR pediátrica foram associadas a aumento de mortalidade, como a hipotensão (OR 3,26; 95% IC, 1,89‐5,92, p <0,001) e sepse (OR 2,45; IC 95%, 1,52‐3,97; p <0,001).86 Outros estudos reforçam esse achado ao observar que o uso de drogas vasoativas68,89 (OR 4,47; 95% IC, 1,72‐9,37; p <0,001)68 e o choque que precede a PCR69,82,86 (OR 2,46; 95% IC, 1,52‐3,97, p <0,001)85 conferiram um prognóstico reservado à RCP.

As variações da etiologia da PCR podem refletir melhorias na prevenção e assistência de doenças respiratórias e a associação de doenças crônicas, conferir maior mortalidade ao choque. Estudar o papel de cada categoria de doença crônica na incidência e no prognóstico da RCP não é tarefa fácil, pois necessita de grandes estudos multicêntricos com extenso número de pacientes.

Tendência e prognóstico da PCR pediátrica hospitalar

A PCR pediátrica hospitalar parece apresentar comportamento distinto ao longo do tempo. Ao analisar a tendência das PCR hospitalares pediátricas nos Estados Unidos, observou‐se aumento na incidência de PCR 0,57/1.000 em 1997 para 1,1/1.000 em 2012 (p <0,05) e declínio da mortalidade no mesmo período, de 51% para 40% (p <0,05).1 Considerando o ambiente de terapia intensiva, inclusive 32 serviços dos EUA, a sobrevida à alta hospitalar após PCR pediátrica era 13,7% na década 199062 e 22% na década de 2000.63 Tendência semelhante foi observada em outros países, como na Espanha, onde houve melhoria significativa na sobrevida à alta hospitalar de 25,9 para 41%, em 10 anos, a maioria com bom prognóstico neurológico.25,89 Dados obtidos em hospital pediátrico terciário brasileiro observaram aumento da taxa de RCE (64 para 70%) e da sobrevida à alta hospitalar (19 para 32,8%) em 15 anos.59,69

A tendência a aumento da sobrevida da PCR pediátrica em diversos serviços e países provavelmente é resultado de múltiplos esforços que envolvem melhoria da qualidade do SBV, SAV e cuidados pós‐PCR, resultados do avanço da ciência da RCP.

Conclusão

A PCR pediátrica pré‐hospitalar é rara, apresenta menor sobrevida quando comparada ao cenário hospitalar e ao prognóstico neurológico reservado.

Por outro lado, a PCR pediátrica hospitalar apresenta maior sobrevida do que a PCR pré‐hospitalar, devido ao reconhecimento precoce associado ao SBV de alta qualidade, SAV apropriado e cuidados pós‐RCP. Nos últimos anos, observamos uma tendência à melhoria da sobrevida da PCR pediátrica em algumas comunidades e hospitais, a sobrevida com bom prognóstico neurológico é mais frequente em crianças do que em adultos.

Os dados epidemiológicos de PCR pediátrica disponíveis estão especialmente concentrados em países da América do Norte, Europa, Ásia e na Austrália que participam de grandes registros internacionais. O aprimoramento dos desfechos da PCR pediátrica depende de esforços no esclarecimento dos fatores associados a melhor sobrevida com bom prognóstico neurológico. Para ampliar o conhecimento nessa área, estudos epidemiológicos em hospitais pediátricos localizados em áreas menos favorecidas persistem como prioridade de pesquisa, sãp fundamentais para implantação de estratégias de prevenção, melhorias no desempenho da RCP, além de permitir a análise de possíveis variações regionais da epidemiologia da RCP entre os diversos serviços e países.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

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Como citar este artigo: Shimoda‐Sakano TM, Schvartsman C, Reis AG. Epidemiology of pediatric cardiopulmonary resuscitation. J Pediatr (Rio J). 2020;96:409–21.

Estudo vinculado à Universidade de São Paulo (USP), Faculdade de Medicina, Hospital das Clínicas, Instituto da Criança, São Paulo, SP, Brasil.

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Os artigos submetidos a partir de 1º de setembro de 2018, que forem aceitos para publicação no Jornal de Pediatria, estarão sujeitos a uma taxa para que tenham sua publicação garantida. O artigo aceito somente será publicado após a comprovação do pagamento da taxa de publicação. Ao submeterem o manuscrito a este jornal, os autores concordam com esses termos. A submissão dos manuscritos continua gratuita. Para mais informações, contate assessoria@jped.com.br. Articles submitted as of September 1, 2018, which are accepted for publication in the Jornal de Pediatria, will be subject to a fee to have their publication guaranteed. The accepted article will only be published after proof of the publication fee payment. By submitting the manuscript to this journal, the authors agree to these terms. Manuscript submission remains free of charge. For more information, contact assessoria@jped.com.br.
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