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&#233; a doen&#231;a viral mais comum das vias a&#233;reas inferiores em lactentes&#44; caracterizada por inflama&#231;&#227;o&#44; edema e necrose de c&#233;lulas epiteliais de pequenas vias a&#233;reas&#44; com aumento de produ&#231;&#227;o de muco e broncoespasmo&#44; cujo diagn&#243;stico &#233; eminentemente cl&#237;nico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A BVA tem como pat&#243;genos o v&#237;rus sincicial respirat&#243;rio &#40;VSR&#41;&#44; rinov&#237;rus&#44; influenza A e B&#44; parainfluenza&#44; metapneumov&#237;rus&#44; adenov&#237;rus&#44; papilomav&#237;rus e bocav&#237;rus&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> O VSR &#233; o pat&#243;geno mais comum&#44; respons&#225;vel por 70&#37; dos epis&#243;dios de bronquiolite em crian&#231;as menores de dois anos&#46; Altera&#231;&#245;es na resposta imune das crian&#231;as com hist&#243;ria parental de asma acometidas por BVA causada pelos VSR e rinov&#237;rus est&#227;o implicadas nessa associa&#231;&#227;o v&#237;rus&#47;asma&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a> Reinfec&#231;&#245;es s&#227;o comuns durante os dois primeiros anos de vida da crian&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> No Brasil&#44; o VSR &#233; respons&#225;vel por 31&#44;9 a 64&#37; das interna&#231;&#245;es por BVA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a> e coinfec&#231;&#245;es ocorrem em 40&#37; dos casos&#44; o rinov&#237;rus &#233; o agente mais comum&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar das evid&#234;ncias da associa&#231;&#227;o entre BVA e manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas da asma&#44; s&#227;o escassos os estudos que avaliem a a&#231;&#227;o da predisposi&#231;&#227;o gen&#233;tica nessa associa&#231;&#227;o&#46; Assim&#44; o papel da BVA como marcador de asma em crian&#231;as com hist&#243;ria parental de asma para desenvolver asma em m&#233;dio e longo prazo n&#227;o &#233; conhecido com exatid&#227;o&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O objetivo deste estudo foi verificar a associa&#231;&#227;o entre BVA no primeiro ano de vida e asma na crian&#231;a aos seis anos&#44; conforme a hist&#243;ria parental de asma e outras vari&#225;veis de confundimento&#44; em uma coorte de nascidos vivos no Nordeste do Brasil&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo de corte transversal foi feito em uma cidade de grande porte do Nordeste do Brasil a partir de dados de uma coorte de nascidos vivos&#46; A coorte foi constitu&#237;da entre abril de 2004 e mar&#231;o de 2005 com inclus&#227;o consecutiva de nascidos vivos de todos os 10 hospitais de Feira de Santana&#44; filhos de m&#227;es residentes na cidade&#46; Os dados usados foram relativos aos coletados na maternidade e em quatro visitas domiciliares feitas no primeiro ano de vida &#40;tr&#234;s&#44; seis&#44; nove e 12 meses&#41; e aos seis anos&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os crit&#233;rios de inclus&#227;o foram m&#227;es e filhos residentes na referida cidade&#59; m&#227;es de rec&#233;m&#8208;nascidos que n&#227;o tiveram complica&#231;&#245;es perinatais&#59; rec&#233;m&#8208;nascidos que n&#227;o foram internados no ber&#231;&#225;rio por per&#237;odo maior do que 24h&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os crit&#233;rios de n&#227;o inclus&#227;o foram crian&#231;as nascidas de m&#227;es que apresentaram problemas de sa&#250;de que contraindicassem a amamenta&#231;&#227;o ao seio materno e m&#227;es que foram separadas judicialmente de seus filhos&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Instrumento de coleta de dados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As crian&#231;as que deram entrada na coorte ao nascimento foram seguidas mensalmente&#44; por profissionais de sa&#250;de previamente treinados&#44; mediante entrevistas domiciliares mensais nos primeiros seis meses de vida e seguidas a cada tr&#234;s meses at&#233; o fim do primeiro ano e em idades programadas e no sexto ano de vida&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Amostra</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O c&#225;lculo do tamanho amostral foi feito em duas etapas&#44; a saber&#44; o c&#225;lculo da amostra para estimar a preval&#234;ncia de asma em escolares e em seguida o c&#225;lculo da amostra para identificar os preditores independentes de asma&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O c&#225;lculo da amostra da preval&#234;ncia de asma foi feito pelo programa <span class="elsevierStyleItalic">Pepi Sample</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Winpepi Computer Programs</span>&#41; com os seguintes par&#226;metros&#58; preval&#234;ncia estimada de asma em escolares de 20&#37;&#44; intervalo de confian&#231;a de 95&#37; e precis&#227;o de 1&#44;25&#37; em torno da preval&#234;ncia estimada da popula&#231;&#227;o&#46; O resultado final revelou a necessidade de se estudarem 202 crian&#231;as&#44; acresceu&#8208;se a esse total uma perda presum&#237;vel de 10&#37;&#44; total de 223 sujeitos&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para identificar bronquiolite como preditor de asma&#44; o c&#225;lculo da amostra foi feito com o programa <span class="elsevierStyleItalic">OpenEpi</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Open Source Epidemiologic Statistics for Public Health</span>&#44; vers&#227;o 2&#46;3&#46;1&#41;&#46; Adotaram&#8208;se os seguintes par&#226;metros&#58; preval&#234;ncia de BVA de 27&#37;&#44; intervalo de confian&#231;a de 95&#37;&#44; poder estat&#237;stico de 80&#37;&#44; estimativa de risco relativo de 2&#44; considerou&#8208;se a preval&#234;ncia de asma em n&#227;o expostos de 10&#37; e expostos a infec&#231;&#245;es respirat&#243;rias de 20&#37;&#46; Nesse &#250;ltimo c&#225;lculo o n&#250;mero da amostra m&#237;nimo encontrado foi de 438&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre os dois c&#225;lculos&#44; optou&#8208;se por aquele que indicou maior n&#250;mero de participantes &#40;438 indiv&#237;duos&#41;&#46; Entretanto&#44; foram inclu&#237;das no estudo todas as 684 crian&#231;as com seis anos em acompanhamento na coorte&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Vari&#225;veis</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A defini&#231;&#227;o de asma ativa aos seis anos foi obtida mediante a aplica&#231;&#227;o do question&#225;rio padronizado do estudo ISAAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> &#224;s m&#227;es conforme resposta afirmativa &#224; pergunta&#58; &#8220;Seu filho teve &#8216;chiado no peito&#8217; nos &#250;ltimos 12 meses&#63;&#8221;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O crit&#233;rio de diagn&#243;stico cl&#237;nico de BVA seguiu a defini&#231;&#227;o da Academia Americana de Pediatria&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> ou seja&#44; coriza acompanhada por taquipneia&#44; tosse&#44; dispneia e intensifica&#231;&#227;o das manifesta&#231;&#245;es respirat&#243;rias&#44; como batimentos de asa do nariz e tiragem intercostal e ou subcostal&#46; Assim&#44; essa afec&#231;&#227;o foi considerada quando a m&#227;e da crian&#231;a respondeu afirmativamente que seu filho teve uma doen&#231;a respirat&#243;ria e o m&#233;dico informou como diagn&#243;stico BVA ou relatou os sintomas de coriza&#44; acompanhados de tosse&#44; taquipneia&#44; dispneia nos &#250;ltimos 15 dias&#44; nas entrevistas aos tr&#234;s&#44; seis&#44; nove e 12 meses de vida&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Covari&#225;veis</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As demais covari&#225;veis foram&#58; idade gestacional &#40;&#60; 37 semanas&#44; &#8805; 37 semanas&#41;&#59; paridade &#40;prim&#237;para&#44; mult&#237;para&#41;&#59; renda familiar &#40;&#60; 2 sal&#225;rios m&#237;nimos&#44; &#8805; 2 sal&#225;rios m&#237;nimos&#41;&#59; escolaridade materna &#40;&#60; 8 anos de escolaridade&#44; &#8805; 8 anos de escolaridade&#41;&#59; sexo &#40;masculino&#44; feminino&#41;&#59; peso ao nascer &#40;&#60; 2&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; &#8805; 2&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41;&#59; n&#250;mero de c&#244;modos no domic&#237;lio &#40;&#60; 5 c&#244;modos&#44; &#8805; 5 c&#244;modos&#41;&#59; n&#250;mero de pessoas que dormem no quarto com a crian&#231;a &#40;&#60; 4 pessoas&#44; &#8805; 4 pessoas&#41;&#59; tabagismo materno na gesta&#231;&#227;o &#40;sim&#44; n&#227;o&#41;&#59; presen&#231;a de c&#227;o ou gato no domic&#237;lio &#40;sim&#44; n&#227;o&#41;&#59; frequ&#234;ncia em creche at&#233; os dois anos &#40;sim&#44; n&#227;o&#41;&#59; tr&#225;fego de caminh&#245;es na rua de resid&#234;ncia &#40;sim&#44; n&#227;o&#41;&#59; aleitamento materno exclusivo at&#233; o terceiro m&#234;s &#40;sim&#44; n&#227;o&#41;&#59; aleitamento materno exclusivo at&#233; o quarto m&#234;s &#40;sim&#44; n&#227;o&#41;&#46; As informa&#231;&#245;es sobre dados cl&#237;nicos das m&#227;es foram coletadas logo ap&#243;s o nascimento nas maternidades e conferidas por consulta ao respectivo prontu&#225;rio m&#233;dico&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A hist&#243;ria parental de asma foi considerada por meio da resposta das m&#227;es &#224; pergunta&#58; &#8220;O pai ou a m&#227;e da crian&#231;a tem&#47;teve asma&#63;&#8221; &#40;sim&#59; n&#227;o&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">An&#225;lise estat&#237;stica</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A frequ&#234;ncia das caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas foi calculada e o teste x<span class="elsevierStyleSup">2</span> usado para comparar propor&#231;&#245;es&#44; considerou&#8208;se significativo p&#8208;valor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; Modelos de regress&#227;o log&#237;stica multivariada foram usados para avaliar fatores associados &#224; asma aos seis anos e a BVA aos tr&#234;s&#44; seis&#44; nove e 12 meses e no primeiro ano de vida&#46; Consideraram&#8208;se as principais vari&#225;veis confundidoras e as que tiveram p&#8208;valor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;10 na an&#225;lise bivariada&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O efeito modificador da hist&#243;ria parental de asma na associa&#231;&#227;o entre BVA e asma foi verificado pela inclus&#227;o do termo de intera&#231;&#227;o entre hist&#243;ria parental de asma e BVA na an&#225;lise de regress&#227;o log&#237;stica multivariada&#46; As an&#225;lises estat&#237;sticas foram feitas por meio do programa estat&#237;stico SPSS &#40;SPSS for Windows&#44; vers&#227;o 14&#46;0&#44; Chicago&#44; EUA&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Aspectos &#233;ticos</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O projeto e o termo de consentimento livre e esclarecido foram aprovados pelo Comit&#234; de &#201;tica em Pesquisa da Universidade Estadual de Feira de Santana&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Participaram do estudo 672 &#40;98&#44;2&#37;&#41; das 684 crian&#231;as eleg&#237;veis&#44; 12 n&#227;o foram localizadas por mudan&#231;a de endere&#231;o&#46; Foram avaliados 30 participantes a mais do que a amostra previamente estimada&#46; A preval&#234;ncia de asma ativa foi de 13&#44;8&#37;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As caracter&#237;sticas cl&#237;nicas e demogr&#225;ficas da amostra est&#227;o representadas na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#46; A maioria das crian&#231;as dormia em quartos com menos de quatro pessoas e era filha de pais que n&#227;o tinham antecedentes de asma&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os fatores de risco para asma na an&#225;lise de regress&#227;o log&#237;stica foram sexo masculino&#44; ter hist&#243;ria parental de asma&#59; BVA aos tr&#234;s e 12 meses e no primeiro&#176; ano de vida&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O n&#250;mero de crian&#231;as expostas a BVA no primeiro ano de vida foi de 50&#44;7&#37; &#40;341&#41; e a frequ&#234;ncia de BVA de 461 epis&#243;dios&#44; 75 &#40;11&#44;5&#37;&#41; no primeiro&#44; 136 &#40;20&#44;3&#37;&#41; no segundo&#44; 114 &#40;16&#44;9&#37;&#41; no terceiro e 136 &#40;20&#44;3&#37;&#41; no quarto trimestre de vida&#46; A frequ&#234;ncia de BVA&#47;crian&#231;a no primeiro ano de vida de um epis&#243;dio foi de 234&#44; dois epis&#243;dios 83 e tr&#234;s ou mais epis&#243;dios 15&#46; A frequ&#234;ncia de BVA n&#227;o esteve associada a maior risco de asma aos seis anos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A preval&#234;ncia de aleitamento materno exclusivo at&#233; o terceiro m&#234;s de vida entre as crian&#231;as foi de 36&#44;4&#37; &#40;248&#41; e foi fator de prote&#231;&#227;o para BVA&#44; OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;49 IC95&#37; &#40;0&#44;28&#8208;0&#44;84&#41;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;009&#46; O aleitamento materno exclusivo at&#233; o quarto m&#234;s n&#227;o conferiu prote&#231;&#227;o para bronquiolite aos seis meses&#44; OR&#58; 0&#44;76 IC95&#37; &#40;0&#44;42&#8208;1&#44;16&#41;&#44; nove meses OR&#58; 1&#44;19 IC95&#37; &#40;0&#44;74&#8208;1&#44;93&#41;&#44; 12 meses&#44; OR&#58; 0&#44;08 IC95&#37; &#40;0&#44;94&#8208;2&#44;29&#41; ou no primeiro&#176; ano de vida das crian&#231;as&#44; OR&#58; 0&#44;60 IC95&#37; &#40;0&#44;29&#8208;1&#44;24&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Houve efeito modificador da hist&#243;ria parental de asma para a associa&#231;&#227;o entre bronquiolite e asma aos tr&#234;s&#44; seis&#44; nove e 12 meses e no primeiro ano de vida&#59; BVA aos 12 meses e no primeiro ano de vida foi risco para asma nas crian&#231;as com hist&#243;ria parental de asma&#44; OR&#58; 3&#44;90 IC95&#37; &#40;1&#44;36&#8208;11&#44;1&#41; e OR&#58; 2&#44;66 IC95&#37; &#40;1&#44;10&#8208;6&#44;40&#41;&#44; efeito modificador p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001 e p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#44; respectivamente&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabela 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discuss&#227;o</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O presente estudo evidencia que BVA no primeiro ano de vida foi fator de risco de asma em crian&#231;as e aumenta consideravelmente quando associada &#224; hist&#243;ria parental de asma&#46; A exposi&#231;&#227;o a BVA e entre outros m&#250;ltiplos fatores ambientais &#233; importante para o desenvolvimento da doen&#231;a&#44; especialmente em crian&#231;as predispostas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As infec&#231;&#245;es respirat&#243;rias por v&#237;rus e BVA s&#227;o mais frequentes em lactentes e t&#234;m sido associadas a risco de asma por estar relacionadas &#224; sua patog&#234;nese e ao desencadeamento de exacerba&#231;&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a> Embora algumas infec&#231;&#245;es por v&#237;rus influenza e parainfluenza possam inibir o desenvolvimento de asma&#44; a despeito de repetidas infec&#231;&#245;es respirat&#243;rias de vias a&#233;reas superiores nos dois primeiros anos de vida da crian&#231;a&#44; outras infec&#231;&#245;es por VSR e rinov&#237;rus podem favorecer o aparecimento de asma e atopia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;19&#44;20</span></a></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As hip&#243;teses para explicar os mecanismos imunol&#243;gicos envolvidos na rela&#231;&#227;o entre infec&#231;&#227;o viral&#44; dispneia persistente e asma s&#227;o v&#225;rias&#58; &#40;i&#41; indu&#231;&#227;o da t&#237;pica inflama&#231;&#227;o de asma al&#233;rgica pela diferencia&#231;&#227;o do linf&#243;cito T em Th2&#59; &#40;ii&#41; ativa&#231;&#227;o pelo v&#237;rus sincicial respirat&#243;rio de c&#233;lulas Th17 e produ&#231;&#227;o de IL17&#44; citocina indutora da inflama&#231;&#227;o neutr&#243;fila&#46; As c&#233;lulas Th17 induzem a regula&#231;&#227;o de outras citocinas pr&#243;&#8208;inflamat&#243;rias como a IL6 e TNF&#8208;&#945;&#44; quimiocinas e metaloproteases com poss&#237;vel papel na patog&#234;nese da asma&#59;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a> &#40;iii&#41; eleva&#231;&#227;o do n&#237;vel de IL&#8208;4 e redu&#231;&#227;o do IFN&#8208;gama&#44; comprovada pela presen&#231;a de teste al&#233;rgico positivo e anticorpos IGE espec&#237;ficos nas crian&#231;as com BVA&#59; &#40;iv&#41; hiperatividade br&#244;nquica mediada por c&#233;lulas inflamat&#243;rias e neuropept&#237;dios de fibras C&#8208; sensitivas decorrentes do aumento da inflama&#231;&#227;o br&#244;nquica&#46; Outros fatores de risco para asma na crian&#231;a podem estar relacionados &#224; associa&#231;&#227;o direta entre bronquiolite e asma&#44; tal como a presen&#231;a de vias a&#233;reas de menor calibre em crian&#231;as do sexo masculino&#44; pode predispor &#224; dispneia durante infec&#231;&#245;es por v&#237;rus e desenvolvimento de asma&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tipo de flora bacteriana que comp&#245;e o microbioma da nasofaringe em crian&#231;as nos primeiros anos de vida tem se relacionado a risco futuro de asma&#46; A coloniza&#231;&#227;o da nasofaringe por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; catarrhalis</span> e <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span> com um m&#234;s de vida est&#225; associada a risco de asma aos cinco anos&#46; A infec&#231;&#227;o pelo VSR em idade precoce pode alterar o microbioma da nasofaringe e o desequil&#237;brio dessa microbiota pode levar a infec&#231;&#227;o do trato respirat&#243;rio inferior por bact&#233;rias patog&#234;nicas e inflama&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; poucos estudos que consideram o efeito modificador da hist&#243;ria parental de asma na associa&#231;&#227;o entre BVA pelo VSR e rinov&#237;rus e desenvolvimento de asma em crian&#231;as&#46; Carroll et al&#46; demonstraram que o rinov&#237;rus esteve associado a infec&#231;&#227;o de maior gravidade em crian&#231;as de m&#227;es com asma at&#243;pica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> Da mesma forma&#44; Jung et al&#46; demonstraram&#44; por meio de genotipagem&#44; que ocorreu efeito modificador de TLR4 &#40;rs1927911&#41;&#44; CD14 &#40;rs2569190&#41; e IL&#8208;13 &#40;rs20541&#41;&#160;na associa&#231;&#227;o entre asma e BVA em crian&#231;as coreanas&#59; o risco de desenvolvimento de asma ap&#243;s BVA foi significativamente mais elevado nas crian&#231;as que tinham um dos tr&#234;s polimorfismos descritos acima&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> &#201; bem conhecido que a hist&#243;ria parental de asma &#233; o fator de risco mais importante para o desenvolvimento de asma&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> No atual estudo foi um fator de risco independente para asma e exerceu um importante efeito modificador na associa&#231;&#227;o entre BVA e asma&#44; aumentou o risco de asma em crian&#231;as que apresentaram bronquiolite&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudo feito em Salvador &#40;BA&#41; para verificar a rela&#231;&#227;o entre infec&#231;&#245;es por v&#237;rus e asma entre crian&#231;as de quatro a 13 anos n&#227;o evidenciou associa&#231;&#227;o entre asma at&#243;pica e n&#227;o at&#243;pica e os v&#237;rus herpes simples&#44; varicela zoster&#44; Epstein&#8208;Barr e hepatite A&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> v&#237;rus n&#227;o relacionados a infec&#231;&#245;es do trato respirat&#243;rio inferior&#46; As infec&#231;&#245;es por v&#237;rus herpes simples e Epstein&#8208;Barr em crian&#231;as ocasionaram atenua&#231;&#227;o da resposta de hipersensibilidade imediata verificada pelo teste cut&#226;neo de hipersensibilidade imediata por punctura para aeroal&#233;rgenos&#46; O resultado do referido estudo demonstrou que infec&#231;&#245;es virais comuns na crian&#231;a estiveram associadas &#224; atenua&#231;&#227;o da resposta de hipersensibilidade imediata&#44; mas n&#227;o a doen&#231;a cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No atual estudo tivemos frequ&#234;ncia de amamenta&#231;&#227;o exclusiva no quarto m&#234;s de vida de 20&#44;4&#37; compat&#237;vel com a m&#233;dia nacional e esse fato pode ter contribu&#237;do para proteger crian&#231;as de BVA e de asma aos tr&#234;s meses em aleitamento materno exclusivo&#44; pela presen&#231;a de fatores imunol&#243;gicos&#44; anti&#8208;infecciosos e imunomoduladores presente no leite humano&#44; de acordo com o demonstrado no estudo de Kull et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A preval&#234;ncia de asma no atual estudo foi menor quando comparada com estudo pr&#233;vio de preval&#234;ncia feito em Feira de Santana&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> As poss&#237;veis justificativas s&#227;o a elevada taxa de aleitamento materno exclusivo nos primeiros quatro meses de vida das crian&#231;as e as a&#231;&#245;es do programa de controle de asma e rinite al&#233;rgica implantado na cidade em 2004&#44; com a distribui&#231;&#227;o gratuita de medicamentos de controle da asma&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a> Nos estudos planejados para o futuro iremos acrescentar outros crit&#233;rios para a identifica&#231;&#227;o da doen&#231;a&#44; tal como uso regular de medica&#231;&#245;es para a asma&#44; que podem manter os paciente sem sintomas&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O sexo masculino e a hereditariedade tamb&#233;m representaram fatores de risco para asma no estudo atual&#46; O maior risco de asma no sexo masculino de 2&#44;4 vezes comparado com o sexo feminino em escolares foi tamb&#233;m encontrado no estudo de Casagrande et al&#46; e pode ser justificado pelo menor calibre das vias a&#233;reas de meninos comparados com meninas&#44; nessa faixa et&#225;ria&#44; e que desaparece na adolesc&#234;ncia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a> Estudos t&#234;m demonstrado que ter pais com asma &#233; o principal fator de risco para asma&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algumas limita&#231;&#245;es inerentes a estudo de corte transversal&#44; como o vi&#233;s de mem&#243;ria&#44; foram minimizadas no nosso estudo por ter sido feito em uma coorte prospectiva de crian&#231;as&#46; O diagn&#243;stico de asma&#44; com o question&#225;rio do estudo ISAAC&#44; foi padronizado e validado no Brasil&#44; &#233; usado para medir a preval&#234;ncia mundial de sintomas de asma e doen&#231;as al&#233;rgicas em crian&#231;as em idade escolar&#44; com perguntas limitadas a sintomas no &#250;ltimo ano&#44; o que reduz o vi&#233;s de mem&#243;ria&#46; O diagn&#243;stico de BVA feito por meio de informa&#231;&#245;es das m&#227;es sobre o diagn&#243;stico m&#233;dico e a presen&#231;a de sintomas do trato respirat&#243;rio &#233; pass&#237;vel de erros e pode ter superestimado o diagn&#243;stico de BVA&#46; A taquipneia febril e coriza s&#227;o comuns em infec&#231;&#245;es virais&#46; Em percentual significativo da amostra os sintomas respirat&#243;rios n&#227;o foram acompanhados de febre&#46; A n&#227;o feitura de exames sorol&#243;gicos para identifica&#231;&#227;o de v&#237;rus constituiu tamb&#233;m uma limita&#231;&#227;o do atual estudo&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A BVA no primeiro ano de vida foi fator de risco para asma em crian&#231;as no Nordeste do Brasil&#46; A hist&#243;ria parental de asma aumenta ainda mais o risco de asma em crian&#231;as expostas a bronquiolite&#46; A ado&#231;&#227;o de medidas de preven&#231;&#227;o e controle de infec&#231;&#245;es respirat&#243;rias pelo VSR e rinov&#237;rus&#44; tais como a vacina&#231;&#227;o para VSR e evitar o cont&#225;gio com lavagem das m&#227;os e locais de aglomera&#231;&#227;o de pessoas&#44; deve ser ampliada e intensificada pelos &#243;rg&#227;os p&#250;blicos de sa&#250;de&#44; sobretudo para crian&#231;as com hist&#243;ria parental de asma&#44; com o objetivo de obter redu&#231;&#227;o na morbimortalidade por bronquiolite e da preval&#234;ncia de asma&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflitos de interesse</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflitos de interesse&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">336 &#40;50&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;79 &#40;1&#44;14&#8208;2&#44;81&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Feminino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">336 &#40;50&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Peso ao nascer &#40;gramas&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60; 2&#46;500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30 &#40;4&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;25 &#40;0&#44;40&#8208;3&#44;37&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;646&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805; 2&#46;500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">642 &#40;95&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Idade gestacional &#40;semanas&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60; 37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28 &#40;4&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;46 &#40;0&#44;10&#8208;2&#44;00&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;295&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805; 37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">644 &#40;95&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Renda familiar &#40;sal&#225;rio m&#237;nimo&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>At&#233; 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">477 &#40;71&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;28 &#40;0&#44;77&#8208;2&#44;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;326&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805; 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">195 &#40;29&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Escolaridade da m&#227;e &#40;anos de estudo&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>At&#233; 8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">202 &#40;30&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;88 &#40;0&#44;54&#8208;1&#44;44&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;634&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">470 &#40;69&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Paridade</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prim&#237;para&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">336 &#40;50&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;88 &#40;0&#44;56&#8208;1&#44;36&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;576&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mult&#237;para&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">336 &#40;50&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Aleitamento materno exclusivo 3&#176; m&#234;s</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sim&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">248 &#40;36&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;93 &#40;0&#44;59&#8208;1&#44;47&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;760&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">424 &#40;63&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Aleitamento materno exclusivo 4&#176; m&#234;s</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sim&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">137 &#40;20&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;08 &#40;0&#44;63&#8208;1&#44;84&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;773&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">535 &#40;79&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tabagismo materno na gesta&#231;&#227;o</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sim&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20 &#40;3&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;13 &#40;0&#44;75&#8208;6&#44;02&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;142&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">652 &#40;97&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Pessoas que dormem no quarto da crian&#231;a &#40;pessoas&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60; 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">641 &#40;95&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;71 &#40;1&#44;20&#8208;6&#44;09&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805; 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">31 &#40;4&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">C&#244;modos no domic&#237;lio &#40;c&#244;modos&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60; 5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">541 &#40;80&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;74 &#40;0&#44;44&#8208;1&#44;26&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;275&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805; 5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">131 &#40;19&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Frequentou creche 24</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">m</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sim&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">104 &#40;15&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;69 &#40;0&#44;35&#8208;1&#44;34&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;277&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">568 &#40;84&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">C&#227;o ou gato em casa</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sim&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">297 &#40;44&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;99 &#40;0&#44;77&#8208;1&#44;27&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;982&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">375 &#40;55&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tr&#225;fego de caminh&#227;o na rua domic&#237;lio</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sim&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">341 &#40;50&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;02 &#40;0&#44;85&#8208;1&#44;22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;814&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">331 &#40;49&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Hist&#243;ria parental de asma</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sim&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">180 &#40;26&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;01 &#40;1&#44;27&#8208;3&#44;17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">492 &#40;73&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vari&#225;veis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OR &#40;IC95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OR &#40;IC95&#37;&#41; ajustado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sexo masculino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;79 &#40;1&#44;14&#8208;2&#44;81&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;69 &#40;1&#44;06&#8208;2&#44;69&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;025&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bronquiolite aos 3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;82 &#40;1&#44;00&#8208;3&#44;38&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;047&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;76 &#40;0&#44;95&#8208;3&#44;27&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bronquiolite aos 6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;09 &#40;0&#44;63&#8208;1&#44;86&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;749&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;08 &#40;0&#44;62&#8208;1&#44;86&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;772&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bronquiolite aos 9 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;20 &#40;0&#44;68&#8208;2&#44;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;513&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;02 &#40;0&#44;57&#8208;1&#44;82&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;930&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bronquiolite aos 12 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;71 &#40;1&#44;49&#8208;4&#44;91&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;42 &#40;1&#44;31&#8208;4&#44;46&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bronquiolite no 1&#176; ano de vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;31 &#40;1&#44;00&#8208;1&#44;72&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;028&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;59 &#40;1&#44;01&#8208;2&#44;53&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;040&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hist&#243;ria parental de asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;01 &#40;1&#44;27&#8208;3&#44;17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;07 &#40;1&#44;29&#8208;3&#44;30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N&#250;mero pessoas dormem quarto da crian&#231;a &#62; 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;71 &#40;1&#44;20&#8208;6&#44;09&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;31 &#40;0&#44;99&#8208;5&#44;40&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;051&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Frequ&#234;ncia de BVA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OR &#40;IC95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OR &#40;IC95&#37;&#41; ajustado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1 epis&#243;dio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">34&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;15 &#40;0&#44;73&#8208;1&#44;81&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;540&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;19 &#40;0&#44;75&#8208;1&#44;89&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;454&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2 epis&#243;dios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;73 &#40;0&#44;96&#8208;3&#44;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;610&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;58 &#40;0&#44;87&#8208;2&#44;88&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;132&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3 e mais epis&#243;dios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;57 &#40;0&#44;43&#8208;5&#44;69&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;485&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;27 &#40;0&#44;33&#8208;4&#44;83&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;717&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">Vari&#225;veis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sem hist&#243;ria parental de asma &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>496&#41;</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hist&#243;ria parental de asma &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>176&#41;</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Efeito modificador p&#8208;valor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">OR &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">OR &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">OR &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">OR &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Crua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ajustada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Crua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ajustada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bronquiolite aos 3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;35 &#40;0&#44;57&#8208;3&#44;17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;37 &#40;0&#44;58&#8208;3&#44;23&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;30 &#40;0&#44;93&#8208;5&#44;71&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;48 &#40;0&#44;94&#8208;6&#44;52&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bronquiolite aos 6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;07 &#40;0&#44;54&#8208;2&#44;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;05 &#40;0&#44;53&#8208;2&#44;09&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bronquiolite aos 9 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;31 &#40;0&#44;64&#8208;2&#44;66&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;96 &#40;0&#44;38&#8208;2&#44;43&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;28 &#40;1&#44;03&#8208;5&#44;06&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bronquiolite no 1&#176; ano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;28 &#40;1&#44;03&#8208;5&#44;06&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;66 &#40;1&#44;10&#8208;6&#44;40&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 93. Núm. 3.
Páginas 223-229 (maio - junho 2017)
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Vol. 93. Núm. 3.
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Open Access
Acute viral bronchiolitis and risk of asthma in schoolchildren: analysis of a Brazilian newborn cohort
Bronquiolite viral aguda e risco de asma em escolares: análise de coorte de recém‐nascidos brasileiros
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Heli V. Brandãoa,
Autor para correspondência
helivb.fsa@gmail.com

Autor para correspondência.
, Graciete O. Vieiraa, Tatiana O. Vieiraa, Álvaro A. Cruzb, Armênio C. Guimarãesc, Carlos Telesa, Paulo Camargosd, Constança M.S. Cruzc
a Universidade Estadual de Feira de Santana (UEFS), Departamento de Saúde, Feira de Santana, BA, Brasil
b Universidade Federal da Bahia (UFBA), Núcleo de Excelência em Asma, Departamento de Clínica Médica, Salvador, BA, Brasil
c Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Departamento de Clínica Médica, Salvador, BA, Brasil
d Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Departamento de Pediatria, Belo Horizonte, MG, Brasil
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Tabela 1. Características da amostra e associação das variáveis com asma (n=672)
Tabela 2. Fatores associados à asma na análise de regressão logística (n=672)
Tabela 3. Frequência de episódios de BVA e associação com asma
Tabela 4. Associação entre BVA e asma de acordo a história parental de asma
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Abstract
Objective

To verify whether the occurrence of acute viral bronchiolitis (AVB) in the first year of life constitutes a risk factor for asthma at age 6 considering a parental history of asthma.

Methods

Cross‐sectional study in a cohort of live births. A standardized questionnaire of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) was applied to the mothers to identify asthma in children at the age of 6 years. AVB diagnosis was performed by maternal report of a medical diagnosis and/or presence of symptoms of coryza accompanied by cough, tachypnea, and dyspnea when participants were 3, 6, 9, and 12 months. Socioeconomic, environmental data, parental history of asthma, and data related to pregnancy were collected in the first 72hours of life of the newborn and in prospective home visits by trained interviewers. The association between AVB and asthma was evaluated by logistic regression analysis and potential modifier effect of parental history was verified by introducing an interaction term into the adjusted logistic regression model.

Results

Prevalence of AVB in the first year of life was 68.6% (461). The occurrence of AVB was a risk factor for asthma at 6 years of age in children with parental history of asthma OR: 2.66, 95% CI (1.10‐6.40), modifier effect p=0.002. Parental history of asthma OR: 2.07, 95% CI (1.29‐3.30) and male gender OR: 1.69, 95% CI, (1.06‐2.69) were other identified risk factors for asthma.

Conclusion

AVB in the first year of life is a risk factor for asthma in children with parental history of asthma.

Keywords:
Asthma
Risk factors
Bronchiolitis viral
Child
Resumo
Objetivo

Verificar se a ocorrência de bronquiolite viral aguda (BVA) no primeiro ano de vida constitui fator de risco para asma aos seis anos considerando a história parental de asma.

Métodos

Estudo de corte transversal aninhado a uma coorte de nascidos vivos. O questionário padronizado do International Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC) foi aplicado às mães para identificar asma nas crianças de seis anos. O diagnóstico de BVA foi feito por relato materno de diagnóstico médico e/ou presença de sintomas de coriza acompanhados de tosse, taquipneia e dispneia quando os participantes tinham três, seis, nove e 12 meses. Dados socioeconômicos, ambientais, história parental de asma e referentes à gestação foram coletados nas primeiras 72 horas de vida do recém‐nascido e em visitas domiciliares prospectivas por entrevistadores treinados. Associação entre BVA e asma foi avaliada por análise de regressão logística e potencial efeito modificador da história parental verificado pela introdução do termo de interação no modelo de regressão logística ajustada.

Resultados

A prevalência de BVA no primeiro ano de vida foi 68,6% (461). A ocorrência de BVA foi fator de risco para asma aos seis anos em crianças com história parental de asma OR: 2,66 (1,10‐6,40), efeito modificador p=0,002. História parental de asma OR: 2,07 IC95% (1,29‐3,30) e sexo masculino OR: 1,69 IC95% (1,06‐2,69) foram outros fatores de risco identificados para asma.

Conclusão

BVA no primeiro ano de vida é fator de risco para asma em crianças com história parental de asma.

Palavras‐chave:
Asma
Fatores de risco
Bronquiolite viral
Crianças
Texto Completo
Introdução

A asma é a doença crônica de maior prevalência em crianças e ocasiona elevada demanda por atendimentos em serviços de emergência e hospitalizações1,2 com impacto negativo na qualidade de vida de crianças e adultos.3

Vários estudos têm demonstrado associação entre bronquiolite, sibilância recorrente e asma.4,5 Bronquiolite viral aguda (BVA) é a doença viral mais comum das vias aéreas inferiores em lactentes, caracterizada por inflamação, edema e necrose de células epiteliais de pequenas vias aéreas, com aumento de produção de muco e broncoespasmo, cujo diagnóstico é eminentemente clínico.6

A BVA tem como patógenos o vírus sincicial respiratório (VSR), rinovírus, influenza A e B, parainfluenza, metapneumovírus, adenovírus, papilomavírus e bocavírus.7 O VSR é o patógeno mais comum, responsável por 70% dos episódios de bronquiolite em crianças menores de dois anos. Alterações na resposta imune das crianças com história parental de asma acometidas por BVA causada pelos VSR e rinovírus estão implicadas nessa associação vírus/asma.8–10 Reinfecções são comuns durante os dois primeiros anos de vida da criança.11 No Brasil, o VSR é responsável por 31,9 a 64% das internações por BVA12,13 e coinfecções ocorrem em 40% dos casos, o rinovírus é o agente mais comum.14

Apesar das evidências da associação entre BVA e manifestações clínicas da asma, são escassos os estudos que avaliem a ação da predisposição genética nessa associação. Assim, o papel da BVA como marcador de asma em crianças com história parental de asma para desenvolver asma em médio e longo prazo não é conhecido com exatidão.

O objetivo deste estudo foi verificar a associação entre BVA no primeiro ano de vida e asma na criança aos seis anos, conforme a história parental de asma e outras variáveis de confundimento, em uma coorte de nascidos vivos no Nordeste do Brasil.

Métodos

O estudo de corte transversal foi feito em uma cidade de grande porte do Nordeste do Brasil a partir de dados de uma coorte de nascidos vivos. A coorte foi constituída entre abril de 2004 e março de 2005 com inclusão consecutiva de nascidos vivos de todos os 10 hospitais de Feira de Santana, filhos de mães residentes na cidade. Os dados usados foram relativos aos coletados na maternidade e em quatro visitas domiciliares feitas no primeiro ano de vida (três, seis, nove e 12 meses) e aos seis anos.

Os critérios de inclusão foram mães e filhos residentes na referida cidade; mães de recém‐nascidos que não tiveram complicações perinatais; recém‐nascidos que não foram internados no berçário por período maior do que 24h.

Os critérios de não inclusão foram crianças nascidas de mães que apresentaram problemas de saúde que contraindicassem a amamentação ao seio materno e mães que foram separadas judicialmente de seus filhos.

Instrumento de coleta de dados

As crianças que deram entrada na coorte ao nascimento foram seguidas mensalmente, por profissionais de saúde previamente treinados, mediante entrevistas domiciliares mensais nos primeiros seis meses de vida e seguidas a cada três meses até o fim do primeiro ano e em idades programadas e no sexto ano de vida.

Amostra

O cálculo do tamanho amostral foi feito em duas etapas, a saber, o cálculo da amostra para estimar a prevalência de asma em escolares e em seguida o cálculo da amostra para identificar os preditores independentes de asma.

O cálculo da amostra da prevalência de asma foi feito pelo programa Pepi Sample (Winpepi Computer Programs) com os seguintes parâmetros: prevalência estimada de asma em escolares de 20%, intervalo de confiança de 95% e precisão de 1,25% em torno da prevalência estimada da população. O resultado final revelou a necessidade de se estudarem 202 crianças, acresceu‐se a esse total uma perda presumível de 10%, total de 223 sujeitos.

Para identificar bronquiolite como preditor de asma, o cálculo da amostra foi feito com o programa OpenEpi (Open Source Epidemiologic Statistics for Public Health, versão 2.3.1). Adotaram‐se os seguintes parâmetros: prevalência de BVA de 27%, intervalo de confiança de 95%, poder estatístico de 80%, estimativa de risco relativo de 2, considerou‐se a prevalência de asma em não expostos de 10% e expostos a infecções respiratórias de 20%. Nesse último cálculo o número da amostra mínimo encontrado foi de 438.

Entre os dois cálculos, optou‐se por aquele que indicou maior número de participantes (438 indivíduos). Entretanto, foram incluídas no estudo todas as 684 crianças com seis anos em acompanhamento na coorte.

Variáveis

A definição de asma ativa aos seis anos foi obtida mediante a aplicação do questionário padronizado do estudo ISAAC15 às mães conforme resposta afirmativa à pergunta: “Seu filho teve ‘chiado no peito’ nos últimos 12 meses?”

O critério de diagnóstico clínico de BVA seguiu a definição da Academia Americana de Pediatria,16 ou seja, coriza acompanhada por taquipneia, tosse, dispneia e intensificação das manifestações respiratórias, como batimentos de asa do nariz e tiragem intercostal e ou subcostal. Assim, essa afecção foi considerada quando a mãe da criança respondeu afirmativamente que seu filho teve uma doença respiratória e o médico informou como diagnóstico BVA ou relatou os sintomas de coriza, acompanhados de tosse, taquipneia, dispneia nos últimos 15 dias, nas entrevistas aos três, seis, nove e 12 meses de vida.

Covariáveis

As demais covariáveis foram: idade gestacional (< 37 semanas, ≥ 37 semanas); paridade (primípara, multípara); renda familiar (< 2 salários mínimos, ≥ 2 salários mínimos); escolaridade materna (< 8 anos de escolaridade, ≥ 8 anos de escolaridade); sexo (masculino, feminino); peso ao nascer (< 2.500g, ≥ 2.500g); número de cômodos no domicílio (< 5 cômodos, ≥ 5 cômodos); número de pessoas que dormem no quarto com a criança (< 4 pessoas, ≥ 4 pessoas); tabagismo materno na gestação (sim, não); presença de cão ou gato no domicílio (sim, não); frequência em creche até os dois anos (sim, não); tráfego de caminhões na rua de residência (sim, não); aleitamento materno exclusivo até o terceiro mês (sim, não); aleitamento materno exclusivo até o quarto mês (sim, não). As informações sobre dados clínicos das mães foram coletadas logo após o nascimento nas maternidades e conferidas por consulta ao respectivo prontuário médico.

A história parental de asma foi considerada por meio da resposta das mães à pergunta: “O pai ou a mãe da criança tem/teve asma?” (sim; não).

Análise estatística

A frequência das características sociodemográficas foi calculada e o teste x2 usado para comparar proporções, considerou‐se significativo p‐valor<0,05. Modelos de regressão logística multivariada foram usados para avaliar fatores associados à asma aos seis anos e a BVA aos três, seis, nove e 12 meses e no primeiro ano de vida. Consideraram‐se as principais variáveis confundidoras e as que tiveram p‐valor0,10 na análise bivariada.

O efeito modificador da história parental de asma na associação entre BVA e asma foi verificado pela inclusão do termo de interação entre história parental de asma e BVA na análise de regressão logística multivariada. As análises estatísticas foram feitas por meio do programa estatístico SPSS (SPSS for Windows, versão 14.0, Chicago, EUA).

Aspectos éticos

O projeto e o termo de consentimento livre e esclarecido foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Feira de Santana.

Resultados

Participaram do estudo 672 (98,2%) das 684 crianças elegíveis, 12 não foram localizadas por mudança de endereço. Foram avaliados 30 participantes a mais do que a amostra previamente estimada. A prevalência de asma ativa foi de 13,8%.

As características clínicas e demográficas da amostra estão representadas na tabela 1. A maioria das crianças dormia em quartos com menos de quatro pessoas e era filha de pais que não tinham antecedentes de asma.

Tabela 1.

Características da amostra e associação das variáveis com asma (n=672)

Variáveis  N (%)  OR IC95%  pa 
Sexo
Masculino  336 (50,0)  1,79 (1,14‐2,81)  0,010 
Feminino  336 (50,0)     
Peso ao nascer (gramas)
< 2.500  30 (4,5)  1,25 (0,40‐3,37)  0,646 
≥ 2.500  642 (95,5)     
Idade gestacional (semanas)
< 37  28 (4,2)  0,46 (0,10‐2,00)  0,295 
≥ 37  644 (95,8)     
Renda familiar (salário mínimo)
Até 2  477 (71,0)  1,28 (0,77‐2,12)  0,326 
≥ 2  195 (29,0)     
Escolaridade da mãe (anos de estudo)
Até 8  202 (30,1)  0,88 (0,54‐1,44)  0,634 
> 8  470 (69,9)     
Paridade
Primípara  336 (50,0)  0,88 (0,56‐1,36)  0,576 
Multípara  336 (50,0)     
Aleitamento materno exclusivo 3° mês
Sim  248 (36,8)  0,93 (0,59‐1,47)  0,760 
Não  424 (63)     
Aleitamento materno exclusivo 4° mês
Sim  137 (20,4)  1,08 (0,63‐1,84)  0,773 
Não  535 (79,6)     
Tabagismo materno na gestação
Sim  20 (3,0)  2,13 (0,75‐6,02)  0,142 
Não  652 (97,0)     
Pessoas que dormem no quarto da criança (pessoas)
< 4  641 (95,4)  2,71 (1,20‐6,09)  0,012 
≥ 4  31 (4,6)     
Cômodos no domicílio (cômodos)
< 5  541 (80,5)  0,74 (0,44‐1,26)  0,275 
≥ 5  131 (19,5)     
Frequentou creche 24m
Sim  104 (15,5)  0,69 (0,35‐1,34)  0,277 
Não  568 (84,5)     
Cão ou gato em casa
Sim  297 (44,2)  0,99 (0,77‐1,27)  0,982 
Não  375 (55,8)     
Tráfego de caminhão na rua domicílio
Sim  341 (50,7)  1,02 (0,85‐1,22)  0,814 
Não  331 (49,3)     
História parental de asma
Sim  180 (26,8)  2,01 (1,27‐3,17)  0,002 
Não  492 (73,2)     

IC, intervalo de confiança; N, número; OR, odds ratio.

a

Teste do x2.

Os fatores de risco para asma na análise de regressão logística foram sexo masculino, ter história parental de asma; BVA aos três e 12 meses e no primeiro° ano de vida. (tabela 2).

Tabela 2.

Fatores associados à asma na análise de regressão logística (n=672)

Variáveis  OR (IC95%)  pa  OR (IC95%) ajustado  pb 
Sexo masculino  1,79 (1,14‐2,81)  0,010  1,69 (1,06‐2,69)  0,025 
Bronquiolite aos 3 meses  1,82 (1,00‐3,38)  0,047  1,76 (0,95‐3,27)  0,007 
Bronquiolite aos 6 meses  1,09 (0,63‐1,86)  0,749  1,08 (0,62‐1,86)  0,772 
Bronquiolite aos 9 meses  1,20 (0,68‐2,10)  0,513  1,02 (0,57‐1,82)  0,930 
Bronquiolite aos 12 meses  2,71 (1,49‐4,91)  0,011  2,42 (1,31‐4,46)  0,004 
Bronquiolite no 1° ano de vida  1,31 (1,00‐1,72)  0,028  1,59 (1,01‐2,53)  0,040 
História parental de asma  2,01 (1,27‐3,17)  0,002  2,07 (1,29‐3,30)  0,002 
Número pessoas dormem quarto da criança > 4  2,71 (1,20‐6,09)  0,012  2,31 (0,99‐5,40)  0,051 

IC, intervalo de confiança; OR, odds ratio.

a

Teste x2.

b

Teste de regressão logística multivariada ajustada para sexo, BVA, história parental de asma, número de pessoas que dormem no quarto com a criança, tabagismo materno na gestação.

O número de crianças expostas a BVA no primeiro ano de vida foi de 50,7% (341) e a frequência de BVA de 461 episódios, 75 (11,5%) no primeiro, 136 (20,3%) no segundo, 114 (16,9%) no terceiro e 136 (20,3%) no quarto trimestre de vida. A frequência de BVA/criança no primeiro ano de vida de um episódio foi de 234, dois episódios 83 e três ou mais episódios 15. A frequência de BVA não esteve associada a maior risco de asma aos seis anos (tabela 3).

Tabela 3.

Frequência de episódios de BVA e associação com asma

Frequência de BVA  OR (IC95%)  pa  OR (IC95%) ajustado  pb 
1 episódio  34,8  1,15 (0,73‐1,81)  0,540  1,19 (0,75‐1,89)  0,454 
2 episódios  12,3  1,73 (0,96‐3,12)  0,610  1,58 (0,87‐2,88)  0,132 
3 e mais episódios  2,2  1,57 (0,43‐5,69)  0,485  1,27 (0,33‐4,83)  0,717 

IC, intervalo de confiança; OR, odds ratio.

a

Teste x2.

b

Teste de regressão logística multivariada ajustada para sexo, história parental de asma, número de pessoas que dormem no quarto com a criança, tabagismo materno na gestação.

A prevalência de aleitamento materno exclusivo até o terceiro mês de vida entre as crianças foi de 36,4% (248) e foi fator de proteção para BVA, OR=0,49 IC95% (0,28‐0,84); p=0,009. O aleitamento materno exclusivo até o quarto mês não conferiu proteção para bronquiolite aos seis meses, OR: 0,76 IC95% (0,42‐1,16), nove meses OR: 1,19 IC95% (0,74‐1,93), 12 meses, OR: 0,08 IC95% (0,94‐2,29) ou no primeiro° ano de vida das crianças, OR: 0,60 IC95% (0,29‐1,24).

Houve efeito modificador da história parental de asma para a associação entre bronquiolite e asma aos três, seis, nove e 12 meses e no primeiro ano de vida; BVA aos 12 meses e no primeiro ano de vida foi risco para asma nas crianças com história parental de asma, OR: 3,90 IC95% (1,36‐11,1) e OR: 2,66 IC95% (1,10‐6,40), efeito modificador p<0,001 e p=0,002, respectivamente. (tabela 4).

Tabela 4.

Associação entre BVA e asma de acordo a história parental de asma

Variáveis  Sem história parental de asma (n=496)História parental de asma (n=176)Efeito modificador p‐valorb 
  OR (IC 95%)  OR (IC 95%)  OR (IC 95%)  OR (IC 95%)   
  Crua  Ajustada  Crua  Ajustadaa   
Bronquiolite aos 3 meses  1,35 (0,57‐3,17)  1,37 (0,58‐3,23)  2,30 (0,93‐5,71)  2,48 (0,94‐6,52)  0,003 
Bronquiolite aos 6 meses  1,07 (0,54‐2,11)  1,05 (0,53‐2,09)  1,14 (0,47‐2,78)  1,30 (0,51‐3,34)  0,001 
Bronquiolite aos 9 meses  1,31 (0,64‐2,66)  1,23 (0,60‐2,53)  0,96 (0,38‐2,43)  0,76 (0,28‐2,05)  0,004 
Bronquiolite aos 12 meses  2,28 (1,03‐5,06)  2,00 (0,88‐4,55)  3,11 (1,21‐8,03)  3,90 (1,36‐11,11)  < 0,001 
Bronquiolite no 1° ano  2,28 (1,03‐5,06)  1,66 (1,10‐6,40)  3,11 (1,21‐8,00)  2,66 (1,10‐6,40)  0,002 

IC, intervalo de confiança; n, número; OR, odds ratio.

a

Ajustado para sexo, número de pessoas que dormem no quarto com a criança, história parental de asma, tabagismo materno na gestação.

b

p valor do efeito modificador – Teste de interação.

Discussão

O presente estudo evidencia que BVA no primeiro ano de vida foi fator de risco de asma em crianças e aumenta consideravelmente quando associada à história parental de asma. A exposição a BVA e entre outros múltiplos fatores ambientais é importante para o desenvolvimento da doença, especialmente em crianças predispostas.17

As infecções respiratórias por vírus e BVA são mais frequentes em lactentes e têm sido associadas a risco de asma por estar relacionadas à sua patogênese e ao desencadeamento de exacerbações.17,18 Embora algumas infecções por vírus influenza e parainfluenza possam inibir o desenvolvimento de asma, a despeito de repetidas infecções respiratórias de vias aéreas superiores nos dois primeiros anos de vida da criança, outras infecções por VSR e rinovírus podem favorecer o aparecimento de asma e atopia.7,19,20

As hipóteses para explicar os mecanismos imunológicos envolvidos na relação entre infecção viral, dispneia persistente e asma são várias: (i) indução da típica inflamação de asma alérgica pela diferenciação do linfócito T em Th2; (ii) ativação pelo vírus sincicial respiratório de células Th17 e produção de IL17, citocina indutora da inflamação neutrófila. As células Th17 induzem a regulação de outras citocinas pró‐inflamatórias como a IL6 e TNF‐α, quimiocinas e metaloproteases com possível papel na patogênese da asma;21,22 (iii) elevação do nível de IL‐4 e redução do IFN‐gama, comprovada pela presença de teste alérgico positivo e anticorpos IGE específicos nas crianças com BVA; (iv) hiperatividade brônquica mediada por células inflamatórias e neuropeptídios de fibras C‐ sensitivas decorrentes do aumento da inflamação brônquica. Outros fatores de risco para asma na criança podem estar relacionados à associação direta entre bronquiolite e asma, tal como a presença de vias aéreas de menor calibre em crianças do sexo masculino, pode predispor à dispneia durante infecções por vírus e desenvolvimento de asma.

O tipo de flora bacteriana que compõe o microbioma da nasofaringe em crianças nos primeiros anos de vida tem se relacionado a risco futuro de asma. A colonização da nasofaringe por S. pneumoniae, M. catarrhalis e H. influenzae com um mês de vida está associada a risco de asma aos cinco anos. A infecção pelo VSR em idade precoce pode alterar o microbioma da nasofaringe e o desequilíbrio dessa microbiota pode levar a infecção do trato respiratório inferior por bactérias patogênicas e inflamação.21

Há poucos estudos que consideram o efeito modificador da história parental de asma na associação entre BVA pelo VSR e rinovírus e desenvolvimento de asma em crianças. Carroll et al. demonstraram que o rinovírus esteve associado a infecção de maior gravidade em crianças de mães com asma atópica.23 Da mesma forma, Jung et al. demonstraram, por meio de genotipagem, que ocorreu efeito modificador de TLR4 (rs1927911), CD14 (rs2569190) e IL‐13 (rs20541) na associação entre asma e BVA em crianças coreanas; o risco de desenvolvimento de asma após BVA foi significativamente mais elevado nas crianças que tinham um dos três polimorfismos descritos acima.24 É bem conhecido que a história parental de asma é o fator de risco mais importante para o desenvolvimento de asma.25 No atual estudo foi um fator de risco independente para asma e exerceu um importante efeito modificador na associação entre BVA e asma, aumentou o risco de asma em crianças que apresentaram bronquiolite.

Estudo feito em Salvador (BA) para verificar a relação entre infecções por vírus e asma entre crianças de quatro a 13 anos não evidenciou associação entre asma atópica e não atópica e os vírus herpes simples, varicela zoster, Epstein‐Barr e hepatite A,26 vírus não relacionados a infecções do trato respiratório inferior. As infecções por vírus herpes simples e Epstein‐Barr em crianças ocasionaram atenuação da resposta de hipersensibilidade imediata verificada pelo teste cutâneo de hipersensibilidade imediata por punctura para aeroalérgenos. O resultado do referido estudo demonstrou que infecções virais comuns na criança estiveram associadas à atenuação da resposta de hipersensibilidade imediata, mas não a doença clínica.

No atual estudo tivemos frequência de amamentação exclusiva no quarto mês de vida de 20,4% compatível com a média nacional e esse fato pode ter contribuído para proteger crianças de BVA e de asma aos três meses em aleitamento materno exclusivo, pela presença de fatores imunológicos, anti‐infecciosos e imunomoduladores presente no leite humano, de acordo com o demonstrado no estudo de Kull et al.27

A prevalência de asma no atual estudo foi menor quando comparada com estudo prévio de prevalência feito em Feira de Santana.28 As possíveis justificativas são a elevada taxa de aleitamento materno exclusivo nos primeiros quatro meses de vida das crianças e as ações do programa de controle de asma e rinite alérgica implantado na cidade em 2004, com a distribuição gratuita de medicamentos de controle da asma.1,2 Nos estudos planejados para o futuro iremos acrescentar outros critérios para a identificação da doença, tal como uso regular de medicações para a asma, que podem manter os paciente sem sintomas.

O sexo masculino e a hereditariedade também representaram fatores de risco para asma no estudo atual. O maior risco de asma no sexo masculino de 2,4 vezes comparado com o sexo feminino em escolares foi também encontrado no estudo de Casagrande et al. e pode ser justificado pelo menor calibre das vias aéreas de meninos comparados com meninas, nessa faixa etária, e que desaparece na adolescência.29,30 Estudos têm demonstrado que ter pais com asma é o principal fator de risco para asma.25

Algumas limitações inerentes a estudo de corte transversal, como o viés de memória, foram minimizadas no nosso estudo por ter sido feito em uma coorte prospectiva de crianças. O diagnóstico de asma, com o questionário do estudo ISAAC, foi padronizado e validado no Brasil, é usado para medir a prevalência mundial de sintomas de asma e doenças alérgicas em crianças em idade escolar, com perguntas limitadas a sintomas no último ano, o que reduz o viés de memória. O diagnóstico de BVA feito por meio de informações das mães sobre o diagnóstico médico e a presença de sintomas do trato respiratório é passível de erros e pode ter superestimado o diagnóstico de BVA. A taquipneia febril e coriza são comuns em infecções virais. Em percentual significativo da amostra os sintomas respiratórios não foram acompanhados de febre. A não feitura de exames sorológicos para identificação de vírus constituiu também uma limitação do atual estudo.

A BVA no primeiro ano de vida foi fator de risco para asma em crianças no Nordeste do Brasil. A história parental de asma aumenta ainda mais o risco de asma em crianças expostas a bronquiolite. A adoção de medidas de prevenção e controle de infecções respiratórias pelo VSR e rinovírus, tais como a vacinação para VSR e evitar o contágio com lavagem das mãos e locais de aglomeração de pessoas, deve ser ampliada e intensificada pelos órgãos públicos de saúde, sobretudo para crianças com história parental de asma, com o objetivo de obter redução na morbimortalidade por bronquiolite e da prevalência de asma.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Agradecimentos

Paulo Camargos é depositário de Grants provenientes do CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, Grant #303396/2012‐1) e FAPEMIG (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais, Grant # PPM0065‐14)

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Como citar este artigo: Brandão HV, Vieira GO, Vieira TO, Cruz ÁA, Guimarães AC, Teles C, et al. Acute viral bronchiolitis and risk of asthma in schoolchildren: analysis of a Brazilian newborn cohort. J Pediatr (Rio J). 2017;93:223–9.

Estudo vinculado à Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA, Brasil.

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Os artigos submetidos a partir de 1º de setembro de 2018, que forem aceitos para publicação no Jornal de Pediatria, estarão sujeitos a uma taxa para que tenham sua publicação garantida. O artigo aceito somente será publicado após a comprovação do pagamento da taxa de publicação. Ao submeterem o manuscrito a este jornal, os autores concordam com esses termos. A submissão dos manuscritos continua gratuita. Para mais informações, contate assessoria@jped.com.br. Articles submitted as of September 1, 2018, which are accepted for publication in the Jornal de Pediatria, will be subject to a fee to have their publication guaranteed. The accepted article will only be published after proof of the publication fee payment. By submitting the manuscript to this journal, the authors agree to these terms. Manuscript submission remains free of charge. For more information, contact assessoria@jped.com.br.
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