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J&#225; na regi&#227;o Sul foi de 7&#44;6&#47;1&#46;000 NV&#44; no Sudeste 8&#44;1&#47;1&#46;000 NV e no Brasil 8&#44;9&#47;1&#46;000 NV&#44; evidenciaram as disparidades socioecon&#244;micas existentes entre as diferentes regi&#245;es do nosso pa&#237;s&#44; no qual apenas as regi&#245;es Norte e Nordeste se mant&#234;m com dois d&#237;gitos &#224; esquerda da v&#237;rgula&#44; segundo os dados mais recentes dispon&#237;veis&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Apenas em 2014 o Norte e o Nordeste apresentavam CMN compat&#237;veis com o da Regi&#227;o Sudeste em 2005 &#40;10&#44;2&#47;1&#46;000 NV&#41;&#44; por&#233;m ainda superiores ao coeficiente do Sul&#44; que em 2005 era de 9&#44;4&#47;1&#46;000NV&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m de apresentar os maiores coeficientes de mortalidade neonatal no pa&#237;s&#44; as regi&#245;es Norte&#44; Nordeste e do Vale do Jequitinhonha t&#234;m excesso de subnotifica&#231;&#227;o nos sistemas nacionais&#46; Foi identificado que 30&#37; dos munic&#237;pios tinham menos de 80&#37; de cobertura do Sistema de Informa&#231;&#227;o da Mortalidade &#40;SIM&#41;&#44; a maioria deles no Nordeste e no Norte do pa&#237;s&#46; Os menores munic&#237;pios&#44; com at&#233; 200&#46;000 habitantes&#44; apresentaram pior qualidade de informa&#231;&#227;o dos dados vitais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Os munic&#237;pios de m&#233;dio e pequeno porte das regi&#245;es Norte&#44; Nordeste e Vale do Jequitinhonha t&#234;m caracter&#237;sticas diferenciadas das cidades maiores nessas mesmas localidades&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em sua maioria&#44; os menores munic&#237;pios apresentam piores condi&#231;&#245;es socioecon&#244;micas e principalmente dificuldade no acesso a servi&#231;os de sa&#250;de&#44; o que pode contribuir para o &#243;bito infantil&#46; Dessa maneira&#44; o presente estudo tra&#231;ou o seguinte objetivo&#58; analisar a associa&#231;&#227;o da mortalidade neonatal com vari&#225;veis de acesso e uso dos servi&#231;os de sa&#250;de nas regi&#245;es Norte&#44; Nordeste e no Vale do Jequitinhonha&#44; em 2008&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tem como aspecto diferencial informa&#231;&#245;es de popula&#231;&#245;es residentes em menores munic&#237;pios brasileiros&#44; que dificilmente s&#227;o estudadas com alto poder estat&#237;stico&#44; devido ao quantitativo populacional reduzido&#46; Tem sua representatividade garantida&#44; pois n&#227;o se baseia apenas nas estat&#237;sticas oficiais&#44; que s&#227;o prejudicadas pela subnotifica&#231;&#227;o&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trata&#8208;se de um estudo <span class="elsevierStyleItalic">caso&#8208;controle</span> com popula&#231;&#227;o de nascidos vivos em 2008&#44; de m&#227;es residentes nas regi&#245;es Norte e Nordeste e Vale do Jequitinhonha&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com base em uma avalia&#231;&#227;o da cobertura do Sistema de Informa&#231;&#227;o sobre Mortalidade e Sistema de Nascidos Vivos &#40;Sinasc&#41; entre 2007 e 2009 nos munic&#237;pios pertencentes &#224; Amaz&#244;nia Legal e ao Nordeste&#44; Andrade e Szwarcwald<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> elegeram crit&#233;rios para classifica&#231;&#227;o dos munic&#237;pios com at&#233; 200&#46;000 habitantes das regi&#245;es supracitadas de acordo com a adequa&#231;&#227;o do sistema de informa&#231;&#227;o&#46; Os munic&#237;pios com at&#233; 200&#46;000 habitantes foram categorizados com base na avalia&#231;&#227;o de indicadores relacionados &#224;s estat&#237;sticas vitais &#40;mortalidade e nascimento&#41;&#46; Essa avalia&#231;&#227;o classificou tais indicadores como &#8220;satisfat&#243;rio&#8221;&#44; &#8220;n&#227;o satisfat&#243;rio&#8221; e &#8220;deficiente&#8221; em cada munic&#237;pio e a partir da&#237; chegou&#8208;se &#224; seguinte categoriza&#231;&#227;o&#58; &#8220;Informa&#231;&#245;es vitais consolidadas&#8221; &#40;todos os indicadores classificados como adequados&#41;&#44; &#8220;Informa&#231;&#245;es vitais em fase de consolida&#231;&#227;o&#8221; &#40;pelo menos um indicador n&#227;o satisfat&#243;rio mas nenhum deficiente&#41; e &#8220;Informa&#231;&#245;es vitais n&#227;o consolidadas&#8221; &#40;ao menos um indicador classificado como deficiente&#41;&#46; A amostragem aleat&#243;ria selecionou munic&#237;pios de cada estado e garantiu a representatividade dessas diferentes categoriza&#231;&#245;es&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Assim&#44; uma amostra probabil&#237;stica e estratificada por regi&#227;o&#44; tamanho da popula&#231;&#227;o e adequa&#231;&#227;o da informa&#231;&#227;o foi gerada para sele&#231;&#227;o das cidades&#46; Todos os munic&#237;pios com at&#233; 20&#46;000 habitantes foram inclu&#237;dos no estudo &#40;36&#41;&#44; os outros foram selecionados de acordo com o m&#233;todo de probabilidade proporcional ao tamanho populacional&#44; total de 20 cidades com 20&#46;001 a 50&#46;000 habitantes e 19 munic&#237;pios com 50&#46;001 a 200&#46;000 habitantes&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram considerados casos todos os nascidos&#8208;vivos que foram a &#243;bito com menos de 28 dias de 1&#176; de janeiro a 31 de dezembro de 2008&#44; de m&#227;es residentes nesses munic&#237;pios amostrados&#46; Os controles foram crian&#231;as&#44; menores de um ano&#44; nascidas em 2008 no mesmo local dos casos&#44; amostradas aleatoriamente das listagens completas de nascidos vivos de cada munic&#237;pio amostrado&#44; juntamente com todos os nascidos vivos encontrados que n&#227;o tinham registro em qualquer sistema de informa&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Casos e controles foram selecionados do SIM&#44; Sinasc e pela busca ativa em diferentes locais como cart&#243;rios&#44; cemit&#233;rios&#44; parteiras tradicionais&#44; dentre outros&#46; Entre 2010 e 2011 entrevistadoras treinadas e supervisionadas&#44; guiadas por um roteiro estruturado previamente&#44; coletaram dados no domic&#237;lio mediante entrevistas aos respons&#225;veis pelas crian&#231;as selecionadas&#44; o que constituiu a fonte de dados&#46; Foram selecionados 1&#46;951 controles e 530 casos &#40;3&#44;6 controles por caso&#41;&#46; Ap&#243;s a retirada dos indiv&#237;duos com perdas de informa&#231;&#227;o em algumas vari&#225;veis de interesse&#44; ficamos com 1&#46;772 controles e 412 casos&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As vari&#225;veis de interesse foram aquelas que poderiam influenciar de alguma forma o acesso e o uso dos servi&#231;os de sa&#250;de&#46; Ap&#243;s relacionadas essas vari&#225;veis&#44; foi feita an&#225;lise descritiva&#44; exclu&#237;ram&#8208;se aquelas que apresentaram 10&#37; ou mais de aus&#234;ncia de informa&#231;&#227;o &#40;local do pr&#233;&#8208;natal&#44; locomo&#231;&#227;o ao local do pr&#233;&#8208;natal&#44; tempo para chegar &#224; unidade do pr&#233;&#8208;natal&#44; feitura de exames&#44; pesagem&#44; aferi&#231;&#227;o da press&#227;o arterial&#44; mensura&#231;&#227;o da altura uterina&#44; ausculta de batimento cardiofetais&#44; orienta&#231;&#227;o pr&#233;via quanto a maternidade do parto&#44; momento de ruptura da bolsa amni&#243;tica&#44; APGAR e peso ao nascer&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente foi feita regress&#227;o log&#237;stica bivariada e aquelas que apresentaram p&#8208;valor igual ou superior a 20&#37; foram exclu&#237;das&#58; tratamento de esgoto&#44; sexo do beb&#234; e tabagismo na gesta&#231;&#227;o&#46; Por sua vez&#44; as vari&#225;veis que apresentaram p&#8208;valor abaixo de 20&#37; foram organizadas em um modelo te&#243;rico hierarquizado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; segundo proposta adaptada de Lima&#44; Carvalho e Vasconcelos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Na regress&#227;o log&#237;stica hierarquizada adotou&#8208;se a proposta de Victora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> segundo a qual as vari&#225;veis s&#227;o introduzidas por n&#237;vel de proximidade em rela&#231;&#227;o ao desfecho&#44; iniciou&#8208;se com as do n&#237;vel distal&#46; Para a manuten&#231;&#227;o das vari&#225;veis em cada n&#237;vel hier&#225;rquico foi definido o crit&#233;rio de p&#8208;valor inferior a 5&#37;&#46; Vari&#225;veis de um determinado n&#237;vel que perderam signific&#226;ncia com a inclus&#227;o de vari&#225;veis do n&#237;vel seguinte permaneceram no modelo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os modelos de cada n&#237;vel foram comparados pelo crit&#233;rio de informa&#231;&#227;o de Akaike &#40;AIC&#41;&#46; Foram usados os <span class="elsevierStyleItalic">softwares</span> SPSS &#40;IBM Corp&#46; Released 2012&#46; IBM SPSS Statistics para Windows&#44; vers&#227;o 21&#46;0&#44; NY&#44; EUA&#41; e R vers&#227;o 3&#46;3&#46;0 para an&#225;lise estat&#237;stica dos dados&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A mortalidade neonatal foi considerada quando houve &#243;bito de nascidos vivos entre 0 e 27 dias de vida&#44; subdividida em neonatal precoce&#44; quando o &#243;bito ocorre at&#233; o sexto dia de vida&#44; e em neonatal tardia&#44; quando o &#243;bito acontece a partir do s&#233;timo dia de vida&#46; Para garantir a independ&#234;ncia dos eventos&#44; foi escolhido apenas o primeiro gemelar listado&#44; foram exclu&#237;dos os outros&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O escore Abipeme &#233; uma proxis do n&#237;vel socioecon&#244;mico medido com base no consumo familiar&#44; de acordo com a Associa&#231;&#227;o Brasileira de Institutos de Pesquisa de Mercado&#44; considerados como melhor n&#237;vel o &#8220;A&#8221; e pior o &#8220;E&#8221;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O risco gestacional foi definido quando a gestante apresentava ao menos uma destas morbidades&#58; soropositividade ao HIV e&#47;ou s&#237;filis&#44; RH negativo&#44; doen&#231;a arterial cr&#244;nica&#44; amea&#231;a de parto prematuro&#44; convuls&#227;o&#44; interna&#231;&#227;o por causa obst&#233;trica&#44; uso de medica&#231;&#227;o para hipertens&#227;o ou uso de medica&#231;&#227;o para diabetes&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A classifica&#231;&#227;o da prematuridade foi definida conforme Marcondes&#44; Vaz e Ramos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> e considerada extrema com menos de 31 semanas de idade gestacional&#44; moderada entre 31 e 34 semanas&#44; lim&#237;trofe de 35 a 36 semanas e a termo a partir de 37 semanas&#46; A prematuridade moderada e a lim&#237;trofe foram agregadas para evitar caselas com n&#250;meros pequenos&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na adequa&#231;&#227;o do pr&#233;&#8208;natal foi usado o crit&#233;rio de Kotelchuck&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> que considera como adequado quando a gestante faz ao menos 80&#37; das consultas esperadas em rela&#231;&#227;o &#224; idade gestacional do in&#237;cio do pr&#233;&#8208;natal e do nascimento da crian&#231;a&#46; O crit&#233;rio de Kotelchuck foi adaptado&#44; considerou&#8208;se o n&#250;mero de consultas esperadas pelo Minist&#233;rio da Sa&#250;de &#40;seis&#41;&#46; Peregrina&#231;&#227;o at&#233; a maternidade foi considerada quando a gestante procurou mais de uma unidade de sa&#250;de antes do nascimento da crian&#231;a&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O presente estudo foi submetido ao e aprovado em outubro de 2013 pelo Comit&#234; de &#201;tica de Pesquisa da Escola Nacional de Sa&#250;de P&#250;blica S&#233;rgio Arouca &#40;ENSP&#41;&#44; com parecer consubstanciado de numera&#231;&#227;o 434&#46;401&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A popula&#231;&#227;o do recente estudo constou de 412 casos e 1&#46;772 controles&#46; Considerando somente o per&#237;odo neonatal precoce foram 319 &#243;bitos&#44; ou seja&#44; mais de dois ter&#231;os do total de &#243;bitos&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conforme apresentado na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#44; inicialmente foram introduzidas simultaneamente as cinco vari&#225;veis do n&#237;vel distal e apenas o escore Abipeme apresentou p&#8208;valor menor do que 5&#37;&#44; manteve&#8208;se na regress&#227;o log&#237;stica hierarquizada&#46; Em seguida foram inclu&#237;das as vari&#225;veis no n&#237;vel intermedi&#225;rio I&#44; permaneceram apenas hist&#243;ria de perda e risco gestacional &#40;p&#8208;valor &#60; 5&#37;&#41;&#46; Na sequ&#234;ncia foram inclu&#237;das as vari&#225;veis dos n&#237;veis seguintes&#44; um por vez&#44; e o mesmo procedimento foi adotado&#44; permaneceram as vari&#225;veis apresentadas na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O n&#237;vel socioecon&#244;mico demonstrou import&#226;ncia na contribui&#231;&#227;o para o &#243;bito neonatal em todos os modelos&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O risco de morte em rec&#233;m&#8208;nascidos foi maior quando a m&#227;e tinha hist&#243;ria de perda fetal anterior&#44; perdeu signific&#226;ncia com a introdu&#231;&#227;o das vari&#225;veis do n&#237;vel seguinte&#46; A gesta&#231;&#227;o de risco apresentou maior chance de &#243;bito neonatal at&#233; quando ajustada para todas as outras vari&#225;veis&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No modelo III&#44; a peregrina&#231;&#227;o por procura de servi&#231;os de sa&#250;de antes do parto indicou aumento de risco para o &#243;bito&#44; o mesmo ocorreu com a adequa&#231;&#227;o do pr&#233;&#8208;natal&#46; A aus&#234;ncia de pr&#233;&#8208;natal aparece como fator de risco ao &#243;bito neonatal&#44; seu efeito provavelmente passa a ser indireto no modelo IV&#46; J&#225; a aus&#234;ncia de profissional na assist&#234;ncia ao parto apresenta efeito direto at&#233; no modelo IV&#44; aumenta o risco de &#243;bito em quase quatro vezes&#46; Beb&#234;s de m&#227;es que esperaram mais de quatro horas para o atendimento antes do parto apresentaram mais do que o dobro de risco de &#243;bito quando comparados com os de m&#227;es que aguardaram menos de meia hora &#40;modelo IV&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A malforma&#231;&#227;o cong&#234;nita apresentou forte associa&#231;&#227;o com o desfecho&#46; A prematuridade apresentou grande aumento ao risco de &#243;bito neonatal&#44; quatro vezes mais entre os prematuros moderados e lim&#237;trofes em rela&#231;&#227;o aos nascidos a termo e 73 vezes mais entre os prematuros extremos&#44; apesar de sua imprecis&#227;o devido &#224; extensa amplitude do intervalo de confian&#231;a&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pela an&#225;lise do crit&#233;rio de Akaike percebe&#8208;se que a inclus&#227;o das vari&#225;veis em cada n&#237;vel do modelo melhora o ajuste&#44; o modelo IV &#233; o mais completo na explica&#231;&#227;o do &#243;bito neonatal&#44; nessa popula&#231;&#227;o&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discuss&#227;o</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A grande vantagem da an&#225;lise hierarquizada &#233; permitir analisar a influ&#234;ncia das vari&#225;veis distais&#44; valorizar sua import&#226;ncia e for&#231;a de associa&#231;&#227;o mesmo com a inclus&#227;o das vari&#225;veis de outros n&#237;veis&#44; mais proximais&#44; que costumam trazer para si a for&#231;a de associa&#231;&#227;o com o desfecho&#46; Para&#44; al&#233;m disso&#44; &#233; poss&#237;vel observar o efeito de cada vari&#225;vel ao longo dos diferentes n&#237;veis de hierarquia no modelo te&#243;rico&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O n&#237;vel socioecon&#244;mico&#44; importante marcador da condi&#231;&#227;o de vida&#44; fez parte do modelo de explica&#231;&#227;o do &#243;bito neonatal&#46; Outros estudos tamb&#233;m encontraram associa&#231;&#227;o do &#243;bito neonatal com vari&#225;veis socioecon&#244;micas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma pesquisa nacional entre 2000 a 2007 observou que o acesso geogr&#225;fico &#224; maternidade tinha associa&#231;&#227;o significativa com a renda e&#44; mesmo controlado por outras vari&#225;veis&#44; exercia influ&#234;ncia na mortalidade infantil&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Idade materna e cor da pele materna n&#227;o permaneceram na regress&#227;o log&#237;stica m&#250;ltipla hierarquizada&#44; diferentemente dos resultados de alguns estudos anteriores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;13</span></a> Essas mesmas vari&#225;veis n&#227;o apresentaram signific&#226;ncia estat&#237;stica no estudo de uma coorte nacional&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A escolaridade materna n&#227;o apareceu como vari&#225;vel associada ao &#243;bito infantil&#46; Em contraposi&#231;&#227;o&#44; um outro estudo encontrou associa&#231;&#227;o entre essa vari&#225;vel e o &#243;bito neonatal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> O sexo do beb&#234; n&#227;o demonstrou associa&#231;&#227;o com o &#243;bito neonatal nem mesmo na an&#225;lise bivariada&#44; de maneira divergente dois estudos encontraram o sexo masculino como fator de risco de morte em rec&#233;m&#8208;nascidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No atual estudo&#44; a an&#225;lise hierarquizada identificou a peregrina&#231;&#227;o durante o parto como vari&#225;vel associada &#224; mortalidade neonatal&#44; de maneira consonante a uma coorte nacional de nascidos vivos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A hist&#243;ria de perda anterior e o pr&#233;&#8208;natal inadequado foram considerados fatores de risco no atual estudo&#44; concordou com outros estudos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a> A vari&#225;vel adequa&#231;&#227;o do pr&#233;&#8208;natal foi associada ao &#243;bito neonatal em um estudo&#44; apresentou gradiente&#44; a categoria &#8220;Inadequado&#8221; foi a de maior risco&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> Outros estudos apresentaram a n&#227;o feitura e inadequa&#231;&#227;o do pr&#233;&#8208;natal como fatores de risco &#224; mortalidade neonatal e neonatal precoce&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;16</span></a></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A categoria de tempo de espera maior do que quatro horas para atendimento ao parto apareceu como fator de risco ao &#243;bito neonatal&#44; mesmo ap&#243;s inclus&#227;o das vari&#225;veis no n&#237;vel proximal&#46; Tal evid&#234;ncia aponta a import&#226;ncia do acesso ao atendimento ao parto em tempo oportuno&#46; Lansky et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> consideram a parturiente como uma urg&#234;ncia&#44; deve receber atendimento imediato no servi&#231;o de sa&#250;de&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma similar&#44; quando o parto n&#227;o foi acompanhado por profissional de sa&#250;de nem parteira&#44; houve aumento do risco de &#243;bito neonatal&#44; inclusive no modelo IV&#44; demonstrou a import&#226;ncia do acesso da parturiente ao profissional de sa&#250;de para acompanhamento do trabalho de parto&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As vari&#225;veis mais associadas com o &#243;bito neonatal foram malforma&#231;&#227;o cong&#234;nita e prematuridade&#46; O mais prov&#225;vel &#233; que essas malforma&#231;&#245;es se tratassem&#44; em sua maioria&#44; dos tipos mais graves&#44; observado o risco de mortalidade&#46; Uma coorte brasileira apresentou risco maior de &#243;bito neonatal entre os nascidos com malforma&#231;&#227;o cong&#234;nita&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> Outra coorte apontou a prematuridade como a principal causa do &#243;bito neonatal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vale destacar que mesmo os prematuros moderados e lim&#237;trofes&#44; que em sua maioria t&#234;m boa chance de sobreviv&#234;ncia&#44; quando atendidos por profissionais qualificados&#44; apresentaram quase quatro vezes maior risco de &#243;bito em compara&#231;&#227;o com os nascidos a termo&#46; A chance de sobreviv&#234;ncia de um beb&#234; pr&#233;&#8208;termo est&#225; associada com o local onde nasce&#44; com a qualidade assistencial prestada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> Pa&#237;ses ricos t&#234;m aumentado a chance de sobreviv&#234;ncia de prematuros extremos enquanto os pa&#237;ses de baixa renda t&#234;m dificuldade de aumentar a chance de sobreviv&#234;ncia dos prematuros moderados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> O investimento no cuidado pr&#233;&#8208;natal e no parto melhoram o desfecho dos rec&#233;m&#8208;nascidos prematuros&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> O perfil de &#243;bito neonatal causado principalmente pela prematuridade&#44; encontrado no atual estudo&#44; segue a tend&#234;ncia dos pa&#237;ses de alta e m&#233;dia renda&#46; A prematuridade tem sido a principal causa de &#243;bito neonatal no mundo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lansky et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> alertam que 23&#37; dos &#243;bitos&#44; em seu estudo&#44; eram evit&#225;veis principalmente por asfixia e prematuridade lim&#237;trofe&#44; o que aponta para a necessidade n&#227;o apenas de melhoria do acesso &#224; assist&#234;ncia&#44; mas &#224; assist&#234;ncia qualificada&#44; que seja capaz de evitar a asfixia durante o nascimento e de assistir rec&#233;m&#8208;nascidos com prematuridade lim&#237;trofe&#44; que s&#227;o vi&#225;veis em sua maioria&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando estudos levantados para compara&#231;&#227;o com o atual&#44; que em sua maioria se trata de estudos feitos em capitais ou munic&#237;pios de maior porte&#44; encontramos muitas semelhan&#231;as&#44; j&#225; que a iniquidade social prejudica o acesso aos servi&#231;os de sa&#250;de&#44; independentemente da localidade&#46; Entretanto&#44; &#233; necess&#225;rio enfatizar que mesmo em situa&#231;&#245;es semelhantes de pobreza o contexto pode dificultar ainda mais o acesso&#44; quando se considera&#44; por exemplo&#44; a geografia onde vivem as popula&#231;&#245;es ribeirinhas no Norte&#44; bem como a dificuldade de aloca&#231;&#227;o de m&#233;dicos no Norte e no Nordeste&#46; Tais situa&#231;&#245;es podem influenciar no aumento da magnitude das raz&#245;es de chance no atual estudo quando comparado com outros&#44; como demonstrado na prematuridade&#46; O estudo se diferencia dos demais por apontar a aus&#234;ncia do profissional de sa&#250;de na assist&#234;ncia ao parto como um fator associado &#224; mortalidade neonatal&#44; demonstra a precariedade dos servi&#231;os de sa&#250;de oferecidos &#224; popula&#231;&#227;o das cidades estudadas&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algumas limita&#231;&#245;es precisam ser consideradas no presente estudo&#44; como a possibilidade de vi&#233;s de mem&#243;ria&#44; j&#225; que os dados foram coletados dois a tr&#234;s anos ap&#243;s o desfecho&#44; e algumas informa&#231;&#245;es poderiam ser mais lembradas pelos casos&#44; gerariam vi&#233;s diferencial&#46; Al&#233;m disso&#44; houve maior perda de informa&#231;&#227;o entre os casos quando comparados aos seus controles&#44; causou possivelmente distor&#231;&#245;es na mensura&#231;&#227;o das raz&#245;es de chance&#44; sem previs&#227;o da sua tend&#234;ncia&#46; Essa perda tamb&#233;m ocorreu devido &#224; coleta de dados feita pelo menos dois anos ap&#243;s o nascimento ou &#243;bito&#59; se houvesse aus&#234;ncia do controle ainda era poss&#237;vel sua substitui&#231;&#227;o&#44; entretanto isso n&#227;o pode ser aplicado ao caso n&#227;o encontrado&#44; que&#44; apesar de contabilizado&#44; n&#227;o tinha boa parte das informa&#231;&#245;es&#46; Apesar dos indiv&#237;duos exclu&#237;dos devido aos dados faltantes&#44; n&#227;o foram encontrados resultados contradit&#243;rios com as evid&#234;ncias cient&#237;ficas atuais&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outra limita&#231;&#227;o deste estudo &#233; que os dados n&#227;o s&#227;o recentes&#46; Contudo&#44; a situa&#231;&#227;o de desigualdade entre as regi&#245;es do Brasil se mant&#233;m atual&#44; conforme evidenciam os coeficientes de mortalidade neonatal recentes&#46; Al&#233;m disso&#44; as cidades menores&#44; localizadas no interior dos estados&#44; principalmente nas regi&#245;es Norte e Nordeste&#44; continuam a apresentar dificuldades na organiza&#231;&#227;o dos servi&#231;os de sa&#250;de&#44; na contrata&#231;&#227;o de profissionais&#44; principalmente m&#233;dicos&#44; e na oferta de servi&#231;os de maior complexidade&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os resultados encontrados reafirmam que os fatores que afetam ou representam o acesso e o uso dos servi&#231;os de sa&#250;de ainda s&#227;o determinantes para o &#243;bito neonatal&#44; ao menos nas regi&#245;es estudadas&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; necess&#225;rio superar aspectos b&#225;sicos da aten&#231;&#227;o &#224; sa&#250;de&#44; como a adequada e qualificada aten&#231;&#227;o pr&#233;&#8208;natal&#44; a garantia de acesso &#224; maternidade antes do parto&#44; o tempo oportuno para atendimento da parturiente&#44; a garantia de profissional qualificado &#224; m&#227;e e ao beb&#234; no momento do nascimento&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pol&#237;tica p&#250;blica de sa&#250;de no Brasil precisa garantir o investimento na organiza&#231;&#227;o dos servi&#231;os de sa&#250;de e na melhoria e qualifica&#231;&#227;o da estrutura e dos profissionais de sa&#250;de nesses servi&#231;os&#44; ampliar at&#233; leitos de UTI e UI neonatal para aten&#231;&#227;o adequada aos pr&#233;&#8208;termos que nascem nos munic&#237;pios menores&#44; afinal houve risco significativo de &#243;bito em prematuros lim&#237;trofes e moderados&#44; provavelmente devido &#224; inadequa&#231;&#227;o da aten&#231;&#227;o oferecida diante da necessidade apresentada&#46; &#201; importante que sejam estudadas&#44; desenhadas e implantadas redes de aten&#231;&#227;o &#224; sa&#250;de em regi&#245;es que contemplem os munic&#237;pios de pequeno e m&#233;dio porte nas necessidades em sa&#250;de primordiais ao nascimento&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fatores de risco marcantes no estudo foram prematuridade e malforma&#231;&#227;o&#46; Tais aspectos demonstram que o Brasil tem apresentado perfil de &#243;bito neonatal de pa&#237;ses desenvolvidos&#44; mas&#44; al&#233;m disso&#44; levantam a necessidade de estudos detalhados para que seja poss&#237;vel um melhor entendimento dos &#243;bitos ocorridos em beb&#234;s prematuros e com malforma&#231;&#227;o&#44; entretanto vi&#225;veis&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pol&#237;ticas p&#250;blicas que facilitem o acesso a servi&#231;os qualificados nos menores munic&#237;pios das regi&#245;es Norte&#44; Nordeste e do Vale do Jequitinhonha e que melhorem a qualidade da assist&#234;ncia a prematuros precisam ser incentivadas e implantadas&#44; para que o Brasil alcance os coeficientes de mortalidade neonatal encontrados nos pa&#237;ses mais ricos&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflitos de interesse</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflitos de interesse&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">Vari&#225;veis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Modelo I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Modelo II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Modelo III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Modelo IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">OR &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">OR &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">OR &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Escore Abipeme</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Classes A&#44; B e C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Classes D e E&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;28 &#40;1&#44;02&#8208;1&#44;62&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;33 &#40;1&#44;05&#8208;1&#44;68&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;27 &#40;1&#44;00&#8208;1&#44;61&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;41 &#40;1&#44;04&#8208;1&#44;91&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Hist&#243;ria de perda fetal e partos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nenhum parto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Um parto ou mais sem perda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;86 &#40;0&#44;67&#8208;1&#44;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;75 &#40;0&#44;59&#8208;0&#44;96&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;81 &#40;0&#44;59&#8208;1&#44;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Um parto ou mais com perda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;74 &#40;1&#44; 14&#8208;2&#44;63&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;49 &#40;0&#44;99&#8208;2&#44;24&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;22 &#40;0&#44;71&#8208;2&#44;08&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Risco gestacional</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sim&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;03 &#40;3&#44;21&#8208;5&#44;05&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;61 &#40;2&#44;86&#8208;4&#44;57&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;44 &#40;1&#44;04&#8208;1&#44;97&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Peregrina&#231;&#227;o antes do parto</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sim&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;46 &#40;1&#44;07&#8208;1&#44;99&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44; 04&#40;0&#44;68&#8208;1&#44;59&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Adequa&#231;&#227;o do pr&#233;&#8208;natal</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Adequado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#227;o fez pr&#233;&#8208;natal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;81 &#40;1&#44;57&#8208;5&#44;04&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;65 &#40;0&#44;68&#8208;4&#44;04&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inadequado ou parcialmente adequado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;09 &#40;0&#44;83&#8208;1&#44;44&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;24 &#40;0&#44;89&#8208;1&#44;74&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Assist&#234;ncia ao parto</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Profissional de sa&#250;de&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Parteira&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;66 &#40;0&#44;34&#8208;1&#44;30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;63 &#40;0&#44;27&#8208;1&#44;50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sem profissional ou parteira&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;34 &#40;1&#44;56&#8208;7&#44;17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;92 &#40;1&#44;52&#8208;10&#44;01&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tempo de espera para atendimento &#40;horas&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Menos de 0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5 &#60; 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;15 &#40;0&#44;85&#8208;1&#44;56&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;90 &#40;0&#44;60&#8208;1&#44;36&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#8208;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;77 &#40;0&#44;43&#8208;1&#44;39&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;62 &#40;0&#44;29&#8208;1&#44;32&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;97 &#40;1&#44;13&#8208;3&#44;44&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;30 &#40;1&#44;16&#8208;4&#44;54&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Parto extra&#8208;hospitar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;94 &#40;0&#44;34&#8208;2&#44;57&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;85 &#40;0&#44;22&#8208;3&#44;27&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Malforma&#231;&#227;o</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sim&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#44;66 &#40;8&#44;95&#8208;20&#44;85&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Idade gestacional &#40;semanas&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>37 ou mais&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31&#8208;36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;09 &#40;2&#44;74&#8208;6&#44;08&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">AIC</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2113&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1952&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1930&#46;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 94. Núm. 3.
Páginas 293-299 (maio - junho 2018)
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Open Access
Access to and use of health services as factors associated with neonatal mortality in the North, Northeast, and Vale do Jequitinhonha regions, Brazil
Acesso e utilização de serviços de saúde como fatores associados à mortalidade neonatal no Norte, Nordeste e Vale do Jequitinhonha, Brasil
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2950
Cristiane B. Batistaa,
Autor para correspondência
cristiane.batist@gmail.com

Autor para correspondência.
, Márcia L. de Carvalhob, Ana Glória G. Vasconcelosb
a Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Maternidade Escola, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
b Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP), Departamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde (DEMQS), Rio de Janeiro, RJ, Brasil
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Tabela 1. Fatores associados ao óbito neonatal pela Regressão Logística Hierarquizada. Norte, Nordeste e Vale do Jequitinhonha, Brasil, 2008. (Casos = 412, Controles = 1.772)
Abstract
Objective

To analyze the factors associated with neonatal mortality related to health services accessibility and use.

Methods

Case–control study of live births in 2008 in small‐ and medium‐sized municipalities in the North, Northeast, and Vale do Jequitinhonha regions, Brazil. A probabilistic sample stratified by region, population size, and information adequacy was generated for the choice of municipalities. Of these, all municipalities with 20,000 inhabitants or less were included in the study (36 municipalities), whereas the remainder were selected according to the probability method proportional to population size, totaling 20 cities with 20,001–50,000 inhabitants and 19 municipalities with 50,001–200,000 inhabitants. All deaths of live births in these cities were included. Controls were randomly sampled, considered as four times the number of cases. The sample size comprised 412 cases and 1772 controls. Hierarchical multiple logistic regression was used for data analysis.

Results

The risk factors for neonatal death were socioeconomic class D and E (OR=1.28), history of child death (OR=1.74), high‐risk pregnancy (OR=4.03), peregrination in antepartum (OR=1.46), lack of prenatal care (OR=2.81), absence of professional for the monitoring of labor (OR=3.34), excessive time waiting for delivery (OR=1.97), borderline preterm birth (OR=4.09) and malformation (OR=13.66).

Conclusion

These results suggest multiple causes of neonatal mortality, as well as the need to improve access to good quality maternal‐child health care services in the assessed places of study.

Keywords:
Neonatal mortality
Health services accessibility
Case–control studies
Resumo
Objetivo

Analisar fatores associados à mortalidade neonatal referentes ao acesso e à utilização dos serviços de saúde.

Métodos

Estudo caso‐controle de nascidos vivos em 2008 nos municípios de pequeno e médio porte nas regiões Norte, Nordeste e Vale do Jequitinhonha do Brasil. Uma amostra probabilística e estratificada por região, tamanho da população e adequação da informação foi gerada para escolha das cidades. Foram selecionados municípios com até 200.000 habitantes. Desses, todos os municípios com até 20.000 habitantes foram incluídos no estudo (36 municípios), os demais foram selecionados de acordo com o método de probabilidade proporcional ao tamanho populacional, totalizando 20 cidades com 20.001 a 50.000 habitantes e 19 municípios com 50.001 a 200.000 habitantes. Foram incluídos todos os óbitos de nascidos vivos nessas cidades, nesse período. Os controles foram amostrados aleatoriamente quatro vezes mais o número de casos. A amostra foi de 412 casos e 1.772 controles. Foi utilizada regressão logística múltipla hierarquizada para análise dos dados.

Resultados

Os fatores de risco para o óbito neonatal foram classe socioeconômica D e E (OR=1,28), história de óbito infantil (OR=1,74), gestação de risco (OR=4,03), peregrinação para o parto (OR=1,46), não realização de pré‐natal (OR=2,81), ausência de profissional para o acompanhamento do trabalho de parto (OR=3,34), tempo de espera para o atendimento ao parto (OR=1,97), malformação (OR=13,66) e prematuridade moderada/limítrofe (OR=4,09).

Conclusão

Tais resultados sugerem a multicausalidade da mortalidade neonatal e apontam para necessidade de melhoria ao acesso de serviços voltados à atenção materno‐infantil, de qualidade, nos locais do estudo.

Palavras‐chave:
Mortalidade Neonatal
Acesso aos serviços de saúde
Estudos de casos e controles
Texto Completo
Introdução

O coeficiente de mortalidade infantil, que é mais impactado pelo componente neonatal, é considerado um indicador sensível de qualidade de vida, nível de desenvolvimento e acesso aos serviços de saúde de dada população.1

Apesar da queda na mortalidade neonatal, o Brasil apresentou, na última década, desigualdade desse indicador nas regiões do país. Em 2014, ambos os coeficientes de mortalidade neonatal (CMN) das regiões Norte e Nordeste foram de 10,3/1000 nascidos vivos (NV). Já na região Sul foi de 7,6/1.000 NV, no Sudeste 8,1/1.000 NV e no Brasil 8,9/1.000 NV, evidenciaram as disparidades socioeconômicas existentes entre as diferentes regiões do nosso país, no qual apenas as regiões Norte e Nordeste se mantêm com dois dígitos à esquerda da vírgula, segundo os dados mais recentes disponíveis.2 Apenas em 2014 o Norte e o Nordeste apresentavam CMN compatíveis com o da Região Sudeste em 2005 (10,2/1.000 NV), porém ainda superiores ao coeficiente do Sul, que em 2005 era de 9,4/1.000NV.2

Além de apresentar os maiores coeficientes de mortalidade neonatal no país, as regiões Norte, Nordeste e do Vale do Jequitinhonha têm excesso de subnotificação nos sistemas nacionais. Foi identificado que 30% dos municípios tinham menos de 80% de cobertura do Sistema de Informação da Mortalidade (SIM), a maioria deles no Nordeste e no Norte do país. Os menores municípios, com até 200.000 habitantes, apresentaram pior qualidade de informação dos dados vitais.3 Os municípios de médio e pequeno porte das regiões Norte, Nordeste e Vale do Jequitinhonha têm características diferenciadas das cidades maiores nessas mesmas localidades.

Em sua maioria, os menores municípios apresentam piores condições socioeconômicas e principalmente dificuldade no acesso a serviços de saúde, o que pode contribuir para o óbito infantil. Dessa maneira, o presente estudo traçou o seguinte objetivo: analisar a associação da mortalidade neonatal com variáveis de acesso e uso dos serviços de saúde nas regiões Norte, Nordeste e no Vale do Jequitinhonha, em 2008.

Tem como aspecto diferencial informações de populações residentes em menores municípios brasileiros, que dificilmente são estudadas com alto poder estatístico, devido ao quantitativo populacional reduzido. Tem sua representatividade garantida, pois não se baseia apenas nas estatísticas oficiais, que são prejudicadas pela subnotificação.

Métodos

Trata‐se de um estudo caso‐controle com população de nascidos vivos em 2008, de mães residentes nas regiões Norte e Nordeste e Vale do Jequitinhonha.

Com base em uma avaliação da cobertura do Sistema de Informação sobre Mortalidade e Sistema de Nascidos Vivos (Sinasc) entre 2007 e 2009 nos municípios pertencentes à Amazônia Legal e ao Nordeste, Andrade e Szwarcwald4 elegeram critérios para classificação dos municípios com até 200.000 habitantes das regiões supracitadas de acordo com a adequação do sistema de informação. Os municípios com até 200.000 habitantes foram categorizados com base na avaliação de indicadores relacionados às estatísticas vitais (mortalidade e nascimento). Essa avaliação classificou tais indicadores como “satisfatório”, “não satisfatório” e “deficiente” em cada município e a partir daí chegou‐se à seguinte categorização: “Informações vitais consolidadas” (todos os indicadores classificados como adequados), “Informações vitais em fase de consolidação” (pelo menos um indicador não satisfatório mas nenhum deficiente) e “Informações vitais não consolidadas” (ao menos um indicador classificado como deficiente). A amostragem aleatória selecionou municípios de cada estado e garantiu a representatividade dessas diferentes categorizações.

Assim, uma amostra probabilística e estratificada por região, tamanho da população e adequação da informação foi gerada para seleção das cidades. Todos os municípios com até 20.000 habitantes foram incluídos no estudo (36), os outros foram selecionados de acordo com o método de probabilidade proporcional ao tamanho populacional, total de 20 cidades com 20.001 a 50.000 habitantes e 19 municípios com 50.001 a 200.000 habitantes.

Foram considerados casos todos os nascidos‐vivos que foram a óbito com menos de 28 dias de 1° de janeiro a 31 de dezembro de 2008, de mães residentes nesses municípios amostrados. Os controles foram crianças, menores de um ano, nascidas em 2008 no mesmo local dos casos, amostradas aleatoriamente das listagens completas de nascidos vivos de cada município amostrado, juntamente com todos os nascidos vivos encontrados que não tinham registro em qualquer sistema de informação.

Casos e controles foram selecionados do SIM, Sinasc e pela busca ativa em diferentes locais como cartórios, cemitérios, parteiras tradicionais, dentre outros. Entre 2010 e 2011 entrevistadoras treinadas e supervisionadas, guiadas por um roteiro estruturado previamente, coletaram dados no domicílio mediante entrevistas aos responsáveis pelas crianças selecionadas, o que constituiu a fonte de dados. Foram selecionados 1.951 controles e 530 casos (3,6 controles por caso). Após a retirada dos indivíduos com perdas de informação em algumas variáveis de interesse, ficamos com 1.772 controles e 412 casos.

As variáveis de interesse foram aquelas que poderiam influenciar de alguma forma o acesso e o uso dos serviços de saúde. Após relacionadas essas variáveis, foi feita análise descritiva, excluíram‐se aquelas que apresentaram 10% ou mais de ausência de informação (local do pré‐natal, locomoção ao local do pré‐natal, tempo para chegar à unidade do pré‐natal, feitura de exames, pesagem, aferição da pressão arterial, mensuração da altura uterina, ausculta de batimento cardiofetais, orientação prévia quanto a maternidade do parto, momento de ruptura da bolsa amniótica, APGAR e peso ao nascer).

Posteriormente foi feita regressão logística bivariada e aquelas que apresentaram p‐valor igual ou superior a 20% foram excluídas: tratamento de esgoto, sexo do bebê e tabagismo na gestação. Por sua vez, as variáveis que apresentaram p‐valor abaixo de 20% foram organizadas em um modelo teórico hierarquizado (fig. 1) segundo proposta adaptada de Lima, Carvalho e Vasconcelos.5 Na regressão logística hierarquizada adotou‐se a proposta de Victora6 segundo a qual as variáveis são introduzidas por nível de proximidade em relação ao desfecho, iniciou‐se com as do nível distal. Para a manutenção das variáveis em cada nível hierárquico foi definido o critério de p‐valor inferior a 5%. Variáveis de um determinado nível que perderam significância com a inclusão de variáveis do nível seguinte permaneceram no modelo.

Figura 1.

Variáveis inseridas a cada nível durante a modelagem hierarquizada para o óbito neonatal. Adaptado de Lima et al.5

(0.16MB).

Os modelos de cada nível foram comparados pelo critério de informação de Akaike (AIC). Foram usados os softwares SPSS (IBM Corp. Released 2012. IBM SPSS Statistics para Windows, versão 21.0, NY, EUA) e R versão 3.3.0 para análise estatística dos dados.

A mortalidade neonatal foi considerada quando houve óbito de nascidos vivos entre 0 e 27 dias de vida, subdividida em neonatal precoce, quando o óbito ocorre até o sexto dia de vida, e em neonatal tardia, quando o óbito acontece a partir do sétimo dia de vida. Para garantir a independência dos eventos, foi escolhido apenas o primeiro gemelar listado, foram excluídos os outros.

O escore Abipeme é uma proxis do nível socioeconômico medido com base no consumo familiar, de acordo com a Associação Brasileira de Institutos de Pesquisa de Mercado, considerados como melhor nível o “A” e pior o “E”.

O risco gestacional foi definido quando a gestante apresentava ao menos uma destas morbidades: soropositividade ao HIV e/ou sífilis, RH negativo, doença arterial crônica, ameaça de parto prematuro, convulsão, internação por causa obstétrica, uso de medicação para hipertensão ou uso de medicação para diabetes.

A classificação da prematuridade foi definida conforme Marcondes, Vaz e Ramos7 e considerada extrema com menos de 31 semanas de idade gestacional, moderada entre 31 e 34 semanas, limítrofe de 35 a 36 semanas e a termo a partir de 37 semanas. A prematuridade moderada e a limítrofe foram agregadas para evitar caselas com números pequenos.

Na adequação do pré‐natal foi usado o critério de Kotelchuck,8 que considera como adequado quando a gestante faz ao menos 80% das consultas esperadas em relação à idade gestacional do início do pré‐natal e do nascimento da criança. O critério de Kotelchuck foi adaptado, considerou‐se o número de consultas esperadas pelo Ministério da Saúde (seis). Peregrinação até a maternidade foi considerada quando a gestante procurou mais de uma unidade de saúde antes do nascimento da criança.

O presente estudo foi submetido ao e aprovado em outubro de 2013 pelo Comitê de Ética de Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca (ENSP), com parecer consubstanciado de numeração 434.401.

Resultados

A população do recente estudo constou de 412 casos e 1.772 controles. Considerando somente o período neonatal precoce foram 319 óbitos, ou seja, mais de dois terços do total de óbitos.

Conforme apresentado na figura 1, inicialmente foram introduzidas simultaneamente as cinco variáveis do nível distal e apenas o escore Abipeme apresentou p‐valor menor do que 5%, manteve‐se na regressão logística hierarquizada. Em seguida foram incluídas as variáveis no nível intermediário I, permaneceram apenas história de perda e risco gestacional (p‐valor < 5%). Na sequência foram incluídas as variáveis dos níveis seguintes, um por vez, e o mesmo procedimento foi adotado, permaneceram as variáveis apresentadas na tabela 1.

Tabela 1.

Fatores associados ao óbito neonatal pela Regressão Logística Hierarquizada. Norte, Nordeste e Vale do Jequitinhonha, Brasil, 2008. (Casos = 412, Controles = 1.772)

Variáveis  Modelo I  Modelo II  Modelo III  Modelo IV 
  OR (IC 95%)  OR (IC 95%)  OR (IC 95%)  OR (IC 95%) 
Escore Abipeme
Classes A, B e C  1,00  1,00  1,00  1,00 
Classes D e E  1,28 (1,02‐1,62)  1,33 (1,05‐1,68)  1,27 (1,00‐1,61)  1,41 (1,04‐1,91) 
História de perda fetal e partos
Nenhum parto    1,00  1,00  1,00 
Um parto ou mais sem perda    0,86 (0,67‐1,11)  0,75 (0,59‐0,96)  0,81 (0,59‐1,11) 
Um parto ou mais com perda    1,74 (1, 14‐2,63)  1,49 (0,99‐2,24)  1,22 (0,71‐2,08) 
Risco gestacional
Não    1,00  1,00  1,00 
Sim    4,03 (3,21‐5,05)  3,61 (2,86‐4,57)  1,44 (1,04‐1,97) 
Peregrinação antes do parto
Não      1,00  1,00 
Sim      1,46 (1,07‐1,99)  1, 04(0,68‐1,59) 
Adequação do pré‐natal
Adequado      1,00  1,00 
Não fez pré‐natal      2,81 (1,57‐5,04)  1,65 (0,68‐4,04) 
Inadequado ou parcialmente adequado      1,09 (0,83‐1,44)  1,24 (0,89‐1,74) 
Assistência ao parto
Profissional de saúde      1,00  1,00 
Parteira      0,66 (0,34‐1,30)  0,63 (0,27‐1,50) 
Sem profissional ou parteira      3,34 (1,56‐7,17)  3,92 (1,52‐10,01) 
Tempo de espera para atendimento (horas)
Menos de 0,5      1,00  1,00 
0,5 < 2      1,15 (0,85‐1,56)  0,90 (0,60‐1,36) 
2‐4      0,77 (0,43‐1,39)  0,62 (0,29‐1,32) 
> 4      1,97 (1,13‐3,44)  2,30 (1,16‐4,54) 
Parto extra‐hospitar      0,94 (0,34‐2,57)  0,85 (0,22‐3,27) 
Malformação
Não        1,00 
Sim        13,66 (8,95‐20,85) 
Idade gestacional (semanas)
37 ou mais        1,00 
31‐36        4,09 (2,74‐6,08) 
        73,32 (44,67‐120,34) 
AIC  2113.3  1952.5  1930.4  1336 

Abipeme, Associação Brasileira de Institutos de Pesquisa de Mercado; AIC, critérios de informação de Akaike.

O nível socioeconômico demonstrou importância na contribuição para o óbito neonatal em todos os modelos.

O risco de morte em recém‐nascidos foi maior quando a mãe tinha história de perda fetal anterior, perdeu significância com a introdução das variáveis do nível seguinte. A gestação de risco apresentou maior chance de óbito neonatal até quando ajustada para todas as outras variáveis.

No modelo III, a peregrinação por procura de serviços de saúde antes do parto indicou aumento de risco para o óbito, o mesmo ocorreu com a adequação do pré‐natal. A ausência de pré‐natal aparece como fator de risco ao óbito neonatal, seu efeito provavelmente passa a ser indireto no modelo IV. Já a ausência de profissional na assistência ao parto apresenta efeito direto até no modelo IV, aumenta o risco de óbito em quase quatro vezes. Bebês de mães que esperaram mais de quatro horas para o atendimento antes do parto apresentaram mais do que o dobro de risco de óbito quando comparados com os de mães que aguardaram menos de meia hora (modelo IV).

A malformação congênita apresentou forte associação com o desfecho. A prematuridade apresentou grande aumento ao risco de óbito neonatal, quatro vezes mais entre os prematuros moderados e limítrofes em relação aos nascidos a termo e 73 vezes mais entre os prematuros extremos, apesar de sua imprecisão devido à extensa amplitude do intervalo de confiança.

Pela análise do critério de Akaike percebe‐se que a inclusão das variáveis em cada nível do modelo melhora o ajuste, o modelo IV é o mais completo na explicação do óbito neonatal, nessa população.

Discussão

A grande vantagem da análise hierarquizada é permitir analisar a influência das variáveis distais, valorizar sua importância e força de associação mesmo com a inclusão das variáveis de outros níveis, mais proximais, que costumam trazer para si a força de associação com o desfecho. Para, além disso, é possível observar o efeito de cada variável ao longo dos diferentes níveis de hierarquia no modelo teórico.

O nível socioeconômico, importante marcador da condição de vida, fez parte do modelo de explicação do óbito neonatal. Outros estudos também encontraram associação do óbito neonatal com variáveis socioeconômicas.9–11

Uma pesquisa nacional entre 2000 a 2007 observou que o acesso geográfico à maternidade tinha associação significativa com a renda e, mesmo controlado por outras variáveis, exercia influência na mortalidade infantil.12

Idade materna e cor da pele materna não permaneceram na regressão logística múltipla hierarquizada, diferentemente dos resultados de alguns estudos anteriores.10,13 Essas mesmas variáveis não apresentaram significância estatística no estudo de uma coorte nacional.14

A escolaridade materna não apareceu como variável associada ao óbito infantil. Em contraposição, um outro estudo encontrou associação entre essa variável e o óbito neonatal.14 O sexo do bebê não demonstrou associação com o óbito neonatal nem mesmo na análise bivariada, de maneira divergente dois estudos encontraram o sexo masculino como fator de risco de morte em recém‐nascidos.13,14

No atual estudo, a análise hierarquizada identificou a peregrinação durante o parto como variável associada à mortalidade neonatal, de maneira consonante a uma coorte nacional de nascidos vivos.14

A história de perda anterior e o pré‐natal inadequado foram considerados fatores de risco no atual estudo, concordou com outros estudos.13–15 A variável adequação do pré‐natal foi associada ao óbito neonatal em um estudo, apresentou gradiente, a categoria “Inadequado” foi a de maior risco.14 Outros estudos apresentaram a não feitura e inadequação do pré‐natal como fatores de risco à mortalidade neonatal e neonatal precoce.13,16

A categoria de tempo de espera maior do que quatro horas para atendimento ao parto apareceu como fator de risco ao óbito neonatal, mesmo após inclusão das variáveis no nível proximal. Tal evidência aponta a importância do acesso ao atendimento ao parto em tempo oportuno. Lansky et al.14 consideram a parturiente como uma urgência, deve receber atendimento imediato no serviço de saúde.

De forma similar, quando o parto não foi acompanhado por profissional de saúde nem parteira, houve aumento do risco de óbito neonatal, inclusive no modelo IV, demonstrou a importância do acesso da parturiente ao profissional de saúde para acompanhamento do trabalho de parto.

As variáveis mais associadas com o óbito neonatal foram malformação congênita e prematuridade. O mais provável é que essas malformações se tratassem, em sua maioria, dos tipos mais graves, observado o risco de mortalidade. Uma coorte brasileira apresentou risco maior de óbito neonatal entre os nascidos com malformação congênita.14 Outra coorte apontou a prematuridade como a principal causa do óbito neonatal.17

Vale destacar que mesmo os prematuros moderados e limítrofes, que em sua maioria têm boa chance de sobrevivência, quando atendidos por profissionais qualificados, apresentaram quase quatro vezes maior risco de óbito em comparação com os nascidos a termo. A chance de sobrevivência de um bebê pré‐termo está associada com o local onde nasce, com a qualidade assistencial prestada.18 Países ricos têm aumentado a chance de sobrevivência de prematuros extremos enquanto os países de baixa renda têm dificuldade de aumentar a chance de sobrevivência dos prematuros moderados.18 O investimento no cuidado pré‐natal e no parto melhoram o desfecho dos recém‐nascidos prematuros.18 O perfil de óbito neonatal causado principalmente pela prematuridade, encontrado no atual estudo, segue a tendência dos países de alta e média renda. A prematuridade tem sido a principal causa de óbito neonatal no mundo.18

Lansky et al.14 alertam que 23% dos óbitos, em seu estudo, eram evitáveis principalmente por asfixia e prematuridade limítrofe, o que aponta para a necessidade não apenas de melhoria do acesso à assistência, mas à assistência qualificada, que seja capaz de evitar a asfixia durante o nascimento e de assistir recém‐nascidos com prematuridade limítrofe, que são viáveis em sua maioria.

Considerando estudos levantados para comparação com o atual, que em sua maioria se trata de estudos feitos em capitais ou municípios de maior porte, encontramos muitas semelhanças, já que a iniquidade social prejudica o acesso aos serviços de saúde, independentemente da localidade. Entretanto, é necessário enfatizar que mesmo em situações semelhantes de pobreza o contexto pode dificultar ainda mais o acesso, quando se considera, por exemplo, a geografia onde vivem as populações ribeirinhas no Norte, bem como a dificuldade de alocação de médicos no Norte e no Nordeste. Tais situações podem influenciar no aumento da magnitude das razões de chance no atual estudo quando comparado com outros, como demonstrado na prematuridade. O estudo se diferencia dos demais por apontar a ausência do profissional de saúde na assistência ao parto como um fator associado à mortalidade neonatal, demonstra a precariedade dos serviços de saúde oferecidos à população das cidades estudadas.

Algumas limitações precisam ser consideradas no presente estudo, como a possibilidade de viés de memória, já que os dados foram coletados dois a três anos após o desfecho, e algumas informações poderiam ser mais lembradas pelos casos, gerariam viés diferencial. Além disso, houve maior perda de informação entre os casos quando comparados aos seus controles, causou possivelmente distorções na mensuração das razões de chance, sem previsão da sua tendência. Essa perda também ocorreu devido à coleta de dados feita pelo menos dois anos após o nascimento ou óbito; se houvesse ausência do controle ainda era possível sua substituição, entretanto isso não pode ser aplicado ao caso não encontrado, que, apesar de contabilizado, não tinha boa parte das informações. Apesar dos indivíduos excluídos devido aos dados faltantes, não foram encontrados resultados contraditórios com as evidências científicas atuais.

Outra limitação deste estudo é que os dados não são recentes. Contudo, a situação de desigualdade entre as regiões do Brasil se mantém atual, conforme evidenciam os coeficientes de mortalidade neonatal recentes. Além disso, as cidades menores, localizadas no interior dos estados, principalmente nas regiões Norte e Nordeste, continuam a apresentar dificuldades na organização dos serviços de saúde, na contratação de profissionais, principalmente médicos, e na oferta de serviços de maior complexidade.

Os resultados encontrados reafirmam que os fatores que afetam ou representam o acesso e o uso dos serviços de saúde ainda são determinantes para o óbito neonatal, ao menos nas regiões estudadas.

É necessário superar aspectos básicos da atenção à saúde, como a adequada e qualificada atenção pré‐natal, a garantia de acesso à maternidade antes do parto, o tempo oportuno para atendimento da parturiente, a garantia de profissional qualificado à mãe e ao bebê no momento do nascimento.

A política pública de saúde no Brasil precisa garantir o investimento na organização dos serviços de saúde e na melhoria e qualificação da estrutura e dos profissionais de saúde nesses serviços, ampliar até leitos de UTI e UI neonatal para atenção adequada aos pré‐termos que nascem nos municípios menores, afinal houve risco significativo de óbito em prematuros limítrofes e moderados, provavelmente devido à inadequação da atenção oferecida diante da necessidade apresentada. É importante que sejam estudadas, desenhadas e implantadas redes de atenção à saúde em regiões que contemplem os municípios de pequeno e médio porte nas necessidades em saúde primordiais ao nascimento.

Fatores de risco marcantes no estudo foram prematuridade e malformação. Tais aspectos demonstram que o Brasil tem apresentado perfil de óbito neonatal de países desenvolvidos, mas, além disso, levantam a necessidade de estudos detalhados para que seja possível um melhor entendimento dos óbitos ocorridos em bebês prematuros e com malformação, entretanto viáveis.

Políticas públicas que facilitem o acesso a serviços qualificados nos menores municípios das regiões Norte, Nordeste e do Vale do Jequitinhonha e que melhorem a qualidade da assistência a prematuros precisam ser incentivadas e implantadas, para que o Brasil alcance os coeficientes de mortalidade neonatal encontrados nos países mais ricos.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

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Como citar este artigo: Batista CB, de Carvalho ML, Vasconcelos AG. Access to and use of health services as factors associated with neonatal mortality in the North, Northeast, and Vale do Jequitinhonha regions, Brazil. J Pediatr (Rio J). 2018;94:293–9.

O atual estudo foi conduzido em parceria com a equipe da área materno‐infantil da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP), Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz),Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

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Os artigos submetidos a partir de 1º de setembro de 2018, que forem aceitos para publicação no Jornal de Pediatria, estarão sujeitos a uma taxa para que tenham sua publicação garantida. O artigo aceito somente será publicado após a comprovação do pagamento da taxa de publicação. Ao submeterem o manuscrito a este jornal, os autores concordam com esses termos. A submissão dos manuscritos continua gratuita. Para mais informações, contate assessoria@jped.com.br. Articles submitted as of September 1, 2018, which are accepted for publication in the Jornal de Pediatria, will be subject to a fee to have their publication guaranteed. The accepted article will only be published after proof of the publication fee payment. By submitting the manuscript to this journal, the authors agree to these terms. Manuscript submission remains free of charge. For more information, contact assessoria@jped.com.br.
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