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consequentemente&#44; causam sequelas de longo prazo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As taxas de interna&#231;&#245;es relacionadas &#224; varicela diferem amplamente em todo o mundo&#46; A varicela pode afligir qualquer &#243;rg&#227;o e as complica&#231;&#245;es hematol&#243;gicas&#44; neurol&#243;gicas&#44; respirat&#243;rias&#44; cut&#226;neas&#44; hep&#225;ticas&#44; gastrointestinais&#44; urinarias e &#243;sseas s&#227;o as mais frequentemente relatadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A incid&#234;ncia de complica&#231;&#245;es por varicela difere entre relatos cient&#237;ficos&#46; Por exemplo&#44; a preval&#234;ncia em conjunto de complica&#231;&#245;es neurol&#243;gicas resultantes de uma an&#225;lise sistem&#225;tica da literatura identifica a probabilidade de complica&#231;&#245;es neurol&#243;gicas em idade pedi&#225;trica na faixa de 13&#44;9&#8208;20&#44;4&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Contudo&#44; em alguns relatos&#44; a taxa de complica&#231;&#245;es neurol&#243;gicas por varicela &#233; menor do que a incid&#234;ncia relatada na literatura&#44; ao passo que outras complica&#231;&#245;es&#44; como infec&#231;&#245;es de pele&#44; s&#227;o as mais frequentemente detectadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a> Em outros relatos&#44; a taxa de complica&#231;&#245;es neurol&#243;gicas e cut&#226;neas &#233; baixa&#44; ao passo que outras complica&#231;&#245;es s&#227;o frequentemente detectadas&#44; como as respirat&#243;rias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Esse achado poder&#225; estar relacionado a diferen&#231;as na estrutura sociodemogr&#225;fica da popula&#231;&#227;o&#44; a uma disponibilidade mais ampla de tratamentos ambulatoriais de infec&#231;&#245;es da pele ou a diferentes pol&#237;ticas de interna&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes com hist&#243;rico de malignidade subjacente&#44; uso de esteroides ou terapia imunossupressora&#44; infec&#231;&#227;o por HIV ou transplante de &#243;rg&#227;os s&#243;lidos est&#227;o suscet&#237;veis a varicela disseminada devido &#224; imunidade celular prejudicada&#46; Hospedeiros imunossuprimidos que desenvolvem a varicela t&#234;m morbidez grave e taxas de mortalidade mais altas com mais frequ&#234;ncia do que hospedeiros normais&#46; Por exemplo&#44; pacientes com doen&#231;as reumatol&#243;gicas ou gastroenterol&#243;gicas tratados com antagonistas do fator de necrose tumoral &#40;TNF&#41; continuam com risco seletivamente maior de infec&#231;&#245;es prim&#225;rias de varicela mais graves em compara&#231;&#227;o com a popula&#231;&#227;o em geral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No relato Martino Mota &#38; Carvalho&#8208;Costa&#44; a maioria dos &#243;bitos e complica&#231;&#245;es associadas &#224; varicela ocorre em crian&#231;as de 1 a 4 anos&#46; Tamb&#233;m na literatura&#44; a maior frequ&#234;ncia de complica&#231;&#245;es da varicela ocorre em crian&#231;as menores de 5 anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;10</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A varicela tamb&#233;m pode ser muito grave em idosos&#44; pois pode ser fatal ou levar a uma interna&#231;&#227;o prolongada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> Gr&#225;vidas s&#227;o uma preocupa&#231;&#227;o especial&#46; Caso uma mulher desenvolva varicela em uma idade gestacional nova&#44; a crian&#231;a pode sofrer s&#237;ndrome de varicela cong&#234;nita&#59; caso fique doente no fim da gravidez&#44; o neonato pode ter varicela&#46; Ambas as doen&#231;as s&#227;o muito graves para o rec&#233;m&#8208;nascido&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A vacina&#231;&#227;o pode prevenir a infec&#231;&#227;o de varicela e suas complica&#231;&#245;es&#46; Uma vacina contra a varicela&#44; com base na cepa Oka do v&#237;rus vivo atenuado varicela&#8208;z&#243;ster&#44; foi desenvolvida no Jap&#227;o em meados da d&#233;cada de 1970&#46; Desde ent&#227;o&#44; foram propostas diferentes formula&#231;&#245;es das vacinas contra a varicela&#46; Todas elas cont&#234;m o v&#237;rus vivo atenuado varicela&#8208;z&#243;ster e todas&#44; exceto a vacina licenciada na Coreia do Sul&#44; t&#234;m como base a cepa Oka isolada no Jap&#227;o&#46; Atualmente&#44; as vacinas contra varicela s&#227;o licenciadas como monovalentes ou uma vacina combinada contra sarampo&#44; caxumba&#44; rub&#233;ola e varicela &#40;SCRV&#41;&#46; As vacinas SCRV s&#227;o atualmente usadas com base em uma imunogenicidade compar&#225;vel e um perfil geral de seguran&#231;a&#44; em compara&#231;&#227;o com a administra&#231;&#227;o simult&#226;nea de vacinas SCR e contra a varicela&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> Adicionalmente&#44; como consiste em apenas uma inje&#231;&#227;o&#44; a vacina SCRV deve oferecer diversos benef&#237;cios&#58; facilita&#231;&#227;o da imuniza&#231;&#227;o universal contra essas quatro doen&#231;as&#44; aumento da imuniza&#231;&#227;o e redu&#231;&#227;o dos custos na &#225;rea da sa&#250;de&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em um estudo com foco na efic&#225;cia da vacina contra a varicela ap&#243;s o licenciamento entre crian&#231;as saud&#225;veis&#44; os autores analisaram revis&#245;es sistem&#225;ticas e metan&#225;lises das bibliotecas Medline&#44; Embase e Cochrane e da base de dados CINAHL em busca de relatos publicados entre 1995 e 2014&#46; Eles conclu&#237;ram que uma dose da vacina contra a varicela era moderadamente eficaz na preven&#231;&#227;o de varicela &#40;81&#37;&#41; e altamente eficaz na preven&#231;&#227;o de manifesta&#231;&#245;es moderadas e graves da varicela &#40;98&#37;&#41;&#46; Os autores conclu&#237;ram que uma segunda dose aumentava a prote&#231;&#227;o contra a varicela &#40;92&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contudo&#44; as pol&#237;ticas de vacina&#231;&#227;o diferem de pa&#237;s para pa&#237;s&#46; Em alguns pa&#237;ses&#44; como os EUA e a Austr&#225;lia&#44; a imuniza&#231;&#227;o universal foi introduzida h&#225; muitos anos&#46; A vacina&#231;&#227;o em massa levou progressivamente a uma redu&#231;&#227;o substancial na carga de doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na Europa&#44; n&#227;o h&#225; consenso sobre a pol&#237;tica de imuniza&#231;&#227;o contra a varicela&#46; Consequentemente&#44; alguns pa&#237;ses&#44; como a Alemanha e a Gr&#233;cia&#44; t&#234;m programas nacionais de imuniza&#231;&#227;o infantil&#46; Outros adotam recomenda&#231;&#245;es heterog&#234;neas ou n&#227;o oficiais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> Na It&#225;lia&#44; desde sua venda&#44; algumas regi&#245;es oferecem vacina&#231;&#227;o universal na inf&#226;ncia&#44; com consequente redu&#231;&#227;o na incid&#234;ncia da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em outras regi&#245;es&#44; a cobertura da vacina&#231;&#227;o contra a varicela depende fortemente da aceita&#231;&#227;o da vacina&#231;&#227;o pelos pais e das recomenda&#231;&#245;es dos pediatras&#46; Os pediatras podem subestimar o risco potencial da doen&#231;a e a carga econ&#244;mica para a comunidade&#46; Os pais poder&#227;o considerar o poss&#237;vel lucro para a comunidade menos importante do que o risco individual de seus filhos sofrerem poss&#237;veis efeitos colaterais n&#227;o intencionais da vacina&#231;&#227;o&#46; Os pais que recusam a vacina&#231;&#227;o acreditam que a vacina n&#227;o &#233; segura e &#233; ineficaz e que a doen&#231;a a ser prevenida &#233; leve e sem perigo&#46; Al&#233;m disso&#44; em alguns casos&#44; os pais n&#227;o confiam nos profissionais da sa&#250;de&#44; no governo e em pesquisas sobre a vacina apoiadas oficialmente&#44; por&#233;m confiam na imprensa e em fontes de informa&#231;&#227;o n&#227;o oficiais&#44; que desincentivam as pol&#237;ticas de imuniza&#231;&#227;o&#46; Na maioria dos casos&#44; as fam&#237;lias devem pagar o custo da vacina&#231;&#227;o caso queiram que seus filhos sejam imunizados&#46; Assim&#44; pode ser dif&#237;cil atingir altos n&#237;veis de cobertura&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As decis&#245;es sobre o financiamento da vacina t&#234;m como base muitas considera&#231;&#245;es&#44; incluindo o prov&#225;vel custo&#8208;benef&#237;cio de diferentes estrat&#233;gias de imuniza&#231;&#227;o&#46; Em pa&#237;ses europeus que implantaram a vacina&#231;&#227;o nacionalmente&#44; a imuniza&#231;&#227;o em massa resultou na redu&#231;&#227;o tanto da incid&#234;ncia da doen&#231;a quanto das taxas de interna&#231;&#227;o&#46; Adicionalmente&#44; os dados tamb&#233;m revelaram benef&#237;cios para grupos n&#227;o vacinados&#44; como crian&#231;as menores de 1 ano&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> Na verdade&#44; uma alta taxa de imuniza&#231;&#227;o contribui para a preven&#231;&#227;o da dissemina&#231;&#227;o da infec&#231;&#227;o de varicela&#44; conceito conhecido como imunidade de grupo&#46; A imunidade de grupo fornece prote&#231;&#227;o &#224;queles com maior risco de contra&#237;rem infec&#231;&#227;o grave por varicela&#44; incluindo gestantes&#44; neonatos&#44; pessoas com o v&#237;rus da imunodefici&#234;ncia humana e outras doen&#231;as de imunodefici&#234;ncia&#44; pessoas que receberam quimioterapia e pacientes tratados com altas doses de corticosteroides&#46; Esse &#233; um objetivo muito importante&#44; j&#225; que muitas interna&#231;&#245;es hospitalares ocorrem em crian&#231;as muito novas para serem vacinadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Portanto&#44; conforme as taxas de recusa de vacina aumentam&#44; a imunidade de grupo diminui e algumas popula&#231;&#245;es vulner&#225;veis ter&#227;o maior risco de contra&#237;rem infec&#231;&#227;o grave de varicela&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m disso&#44; uma an&#225;lise econ&#244;mica de um programa de vacina&#231;&#227;o universal indica que provavelmente seria uma economia&#44; devido &#224; redu&#231;&#227;o dos custos m&#233;dicos e da perda de tempo de trabalho dos pais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> Por fim&#44; os pa&#237;ses tamb&#233;m devem considerar a vacina&#231;&#227;o de trabalhadores soronegativos da &#225;rea da sa&#250;de&#44; principalmente em ambientes em que o risco de varicela grave &#233; alto &#40;ou seja&#44; pacientes imunocomprometidos&#44; beb&#234;s prematuros etc&#46;&#41;&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflitos de interesses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflitos de interesses&#46;</p></span></span>"
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Vol. 92. Núm. 4.
Páginas 328-330 (julho - agosto 2016)
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Varicella complications and universal immunization
Complicações e imunização universal contra a varicela
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Elena Bozzolaa,
Autor para correspondência
elena.bozzola@opbg.net

Autor para correspondência.
, Mauro Bozzolab
a Departamento de Pediatria, Unidade de Doenças Infecciosas e Infantis, Bambino Gesù Children's Hospital, Roma, Itália
b Departamento de Clínica Médica e Terapêutica, Unidade de Pediatria e Hebiatria, University of Pavia, Fondazione IRCCS San Matteo, Pavia, Itália
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A varicela é uma das doenças infecciosas mais comuns, com distribuição mundial. De acordo com um documento da Organização Mundial de Saúde (OMS), estima‐se que a carga anual global é de 140 milhões de casos.1 Apesar da percepção pública da infecção de varicela como uma doença infantil inofensiva, ela pode ser uma doença muito grave. Como Martino Mota & Carvalho‐Costa destacam em “Óbitos e internações relacionados ao vírus varicela‐zóster no Brasil antes da introdução da vacinação universal com a vacina tetravalente”, a varicela pode causar morte ou levar a complicações potencialmente graves que exigem internação e, consequentemente, causam sequelas de longo prazo.2

As taxas de internações relacionadas à varicela diferem amplamente em todo o mundo. A varicela pode afligir qualquer órgão e as complicações hematológicas, neurológicas, respiratórias, cutâneas, hepáticas, gastrointestinais, urinarias e ósseas são as mais frequentemente relatadas.3

A incidência de complicações por varicela difere entre relatos científicos. Por exemplo, a prevalência em conjunto de complicações neurológicas resultantes de uma análise sistemática da literatura identifica a probabilidade de complicações neurológicas em idade pediátrica na faixa de 13,9‐20,4%.4 Contudo, em alguns relatos, a taxa de complicações neurológicas por varicela é menor do que a incidência relatada na literatura, ao passo que outras complicações, como infecções de pele, são as mais frequentemente detectadas.5,6 Em outros relatos, a taxa de complicações neurológicas e cutâneas é baixa, ao passo que outras complicações são frequentemente detectadas, como as respiratórias.7 Esse achado poderá estar relacionado a diferenças na estrutura sociodemográfica da população, a uma disponibilidade mais ampla de tratamentos ambulatoriais de infecções da pele ou a diferentes políticas de internação.

Pacientes com histórico de malignidade subjacente, uso de esteroides ou terapia imunossupressora, infecção por HIV ou transplante de órgãos sólidos estão suscetíveis a varicela disseminada devido à imunidade celular prejudicada. Hospedeiros imunossuprimidos que desenvolvem a varicela têm morbidez grave e taxas de mortalidade mais altas com mais frequência do que hospedeiros normais. Por exemplo, pacientes com doenças reumatológicas ou gastroenterológicas tratados com antagonistas do fator de necrose tumoral (TNF) continuam com risco seletivamente maior de infecções primárias de varicela mais graves em comparação com a população em geral.8,9

No relato Martino Mota & Carvalho‐Costa, a maioria dos óbitos e complicações associadas à varicela ocorre em crianças de 1 a 4 anos. Também na literatura, a maior frequência de complicações da varicela ocorre em crianças menores de 5 anos.3,6,10

A varicela também pode ser muito grave em idosos, pois pode ser fatal ou levar a uma internação prolongada.8 Grávidas são uma preocupação especial. Caso uma mulher desenvolva varicela em uma idade gestacional nova, a criança pode sofrer síndrome de varicela congênita; caso fique doente no fim da gravidez, o neonato pode ter varicela. Ambas as doenças são muito graves para o recém‐nascido.11

A vacinação pode prevenir a infecção de varicela e suas complicações. Uma vacina contra a varicela, com base na cepa Oka do vírus vivo atenuado varicela‐zóster, foi desenvolvida no Japão em meados da década de 1970. Desde então, foram propostas diferentes formulações das vacinas contra a varicela. Todas elas contêm o vírus vivo atenuado varicela‐zóster e todas, exceto a vacina licenciada na Coreia do Sul, têm como base a cepa Oka isolada no Japão. Atualmente, as vacinas contra varicela são licenciadas como monovalentes ou uma vacina combinada contra sarampo, caxumba, rubéola e varicela (SCRV). As vacinas SCRV são atualmente usadas com base em uma imunogenicidade comparável e um perfil geral de segurança, em comparação com a administração simultânea de vacinas SCR e contra a varicela.12 Adicionalmente, como consiste em apenas uma injeção, a vacina SCRV deve oferecer diversos benefícios: facilitação da imunização universal contra essas quatro doenças, aumento da imunização e redução dos custos na área da saúde.

Em um estudo com foco na eficácia da vacina contra a varicela após o licenciamento entre crianças saudáveis, os autores analisaram revisões sistemáticas e metanálises das bibliotecas Medline, Embase e Cochrane e da base de dados CINAHL em busca de relatos publicados entre 1995 e 2014. Eles concluíram que uma dose da vacina contra a varicela era moderadamente eficaz na prevenção de varicela (81%) e altamente eficaz na prevenção de manifestações moderadas e graves da varicela (98%). Os autores concluíram que uma segunda dose aumentava a proteção contra a varicela (92%).13

Contudo, as políticas de vacinação diferem de país para país. Em alguns países, como os EUA e a Austrália, a imunização universal foi introduzida há muitos anos. A vacinação em massa levou progressivamente a uma redução substancial na carga de doença.14

Na Europa, não há consenso sobre a política de imunização contra a varicela. Consequentemente, alguns países, como a Alemanha e a Grécia, têm programas nacionais de imunização infantil. Outros adotam recomendações heterogêneas ou não oficiais.15 Na Itália, desde sua venda, algumas regiões oferecem vacinação universal na infância, com consequente redução na incidência da doença.16

Em outras regiões, a cobertura da vacinação contra a varicela depende fortemente da aceitação da vacinação pelos pais e das recomendações dos pediatras. Os pediatras podem subestimar o risco potencial da doença e a carga econômica para a comunidade. Os pais poderão considerar o possível lucro para a comunidade menos importante do que o risco individual de seus filhos sofrerem possíveis efeitos colaterais não intencionais da vacinação. Os pais que recusam a vacinação acreditam que a vacina não é segura e é ineficaz e que a doença a ser prevenida é leve e sem perigo. Além disso, em alguns casos, os pais não confiam nos profissionais da saúde, no governo e em pesquisas sobre a vacina apoiadas oficialmente, porém confiam na imprensa e em fontes de informação não oficiais, que desincentivam as políticas de imunização. Na maioria dos casos, as famílias devem pagar o custo da vacinação caso queiram que seus filhos sejam imunizados. Assim, pode ser difícil atingir altos níveis de cobertura.

As decisões sobre o financiamento da vacina têm como base muitas considerações, incluindo o provável custo‐benefício de diferentes estratégias de imunização. Em países europeus que implantaram a vacinação nacionalmente, a imunização em massa resultou na redução tanto da incidência da doença quanto das taxas de internação. Adicionalmente, os dados também revelaram benefícios para grupos não vacinados, como crianças menores de 1 ano.17 Na verdade, uma alta taxa de imunização contribui para a prevenção da disseminação da infecção de varicela, conceito conhecido como imunidade de grupo. A imunidade de grupo fornece proteção àqueles com maior risco de contraírem infecção grave por varicela, incluindo gestantes, neonatos, pessoas com o vírus da imunodeficiência humana e outras doenças de imunodeficiência, pessoas que receberam quimioterapia e pacientes tratados com altas doses de corticosteroides. Esse é um objetivo muito importante, já que muitas internações hospitalares ocorrem em crianças muito novas para serem vacinadas.3 Portanto, conforme as taxas de recusa de vacina aumentam, a imunidade de grupo diminui e algumas populações vulneráveis terão maior risco de contraírem infecção grave de varicela.

Além disso, uma análise econômica de um programa de vacinação universal indica que provavelmente seria uma economia, devido à redução dos custos médicos e da perda de tempo de trabalho dos pais.18 Por fim, os países também devem considerar a vacinação de trabalhadores soronegativos da área da saúde, principalmente em ambientes em que o risco de varicela grave é alto (ou seja, pacientes imunocomprometidos, bebês prematuros etc.).

Conflitos de interesses

Os autores declaram não haver conflitos de interesses.

Referências
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Como citar este artigo: Bozzola E, Bozzola M. Varicella complications and universal immunization. J Pediatr (Rio J). 2016;92:328–30.

Ver artigo Martino Mota e Carvalho‐Costa nas páginas 361–6.

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