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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introdu&#231;&#227;o</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A infec&#231;&#227;o do trato urin&#225;rio &#40;ITU&#41; &#233; a infec&#231;&#227;o bacteriana mais comum na inf&#226;ncia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1&#8208;4</span></a> e at&#233; 30&#37; dos neonatos e crian&#231;as sofrem de infec&#231;&#245;es recidivas durante os primeiros seis a 12 meses ap&#243;s a primeira manifesta&#231;&#227;o da ITU&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a> A ITU pode ser o evento sentinela para altera&#231;&#227;o renal subjacente&#44; apesar de anatomia normal ser o mais comum&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> O diagn&#243;stico e o in&#237;cio do tratamento imediatos s&#227;o importantes na preven&#231;&#227;o de cicatriz renal de longo prazo&#46; Contudo&#44; o aumento da resist&#234;ncia antibi&#243;tica pode atrasar o in&#237;cio da terapia adequada&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em neonatos jovens&#44; os sintomas da ITU diferem de v&#225;rias formas daqueles em crian&#231;as mais velhas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a> A preval&#234;ncia da ITU &#233; maior em neonatos do que em crian&#231;as mais velhas&#44; com predomin&#226;ncia em homens&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10&#44;11</span></a> A maioria das infec&#231;&#245;es &#233; causada pela bact&#233;ria <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span>&#44; apesar de&#44; no primeiro ano de vida&#44; as bact&#233;rias <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella pneumoniae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacter</span> spp&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> spp e <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span> serem mais frequentes do que mais tarde na vida adulta e existe um grande risco de urossepse&#44; em compara&#231;&#227;o com a idade adulta&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;10&#8208;12</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 30&#37; das crian&#231;as com anomalias cong&#234;nitas do rim e trato urin&#225;rio &#40;CAKUT&#41;&#44; a ITU pode ser o primeiro signal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> Caso os pediatras n&#227;o consigam identificar os pacientes em risco&#44; poder&#225; ocorrer dano ao trato urin&#225;rio superior&#46; At&#233; 85&#37; dos neonatos e crian&#231;as com ITU febril podem apresentar altera&#231;&#245;es vis&#237;veis na verifica&#231;&#227;o do &#225;cido dimercaptosucc&#237;nico &#40;DMSA&#41; marcado com tecn&#233;cio<span class="elsevierStyleItalic">&#8208;</span>99 e 10&#8208;40&#37; dessas crian&#231;as t&#234;m cicatriz renal permanente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a> que poder&#225; levar a baixo crescimento renal&#44; pielonefrite recidiva&#44; fun&#231;&#227;o glomerular prejudicada&#44; hipertens&#227;o precoce e&#44; eventualmente&#44; doen&#231;a renal em est&#225;gio terminal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15&#44;17&#8208;20</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Portanto&#44; a identifica&#231;&#227;o de crian&#231;as em risco de dano ao par&#234;nquima renal e o acompanhamento por imagem ap&#243;s a ITU &#233; uma tarefa muito dif&#237;cil&#46; Adicionalmente&#44; o uso de antibioticoprofilaxia tamb&#233;m continua uma quest&#227;o controversa&#46; Neste artigo de revis&#227;o&#44; discutimos as &#250;ltimas recomenda&#231;&#245;es para diagn&#243;stico&#44; tratamento&#44; profilaxia e imagiologia da ITU na inf&#226;ncia&#44; com base em comprova&#231;&#227;o e&#44; na sua aus&#234;ncia&#44; no consenso de especialistas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Infec&#231;&#227;o do trato urin&#225;rio na pediatria&#58; considera&#231;&#245;es gerais</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A incid&#234;ncia das ITUs depende da idade e do sexo&#46; No primeiro ano de vida&#44; as ITUS s&#227;o mais comuns em meninos &#40;3&#44;7&#37;&#41; do que em meninas &#40;2&#37;&#41;&#46; Isso fica ainda mais marcante em neonatos febris nos primeiros dois meses de vida&#44; com incid&#234;ncia de 5&#37; nas meninas e 20&#44;3&#37; em meninos n&#227;o circuncisados&#44; conforme demonstrado em um estudo prospectivo de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000 pacientes com o uso de amostras de urina coletadas por cateterismo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Posteriormente&#44; a incid&#234;ncia muda e cerca de 3&#37; das meninas na fase pr&#233;&#8208;p&#250;bere e 1&#37; dos meninos na fase pr&#233;&#8208;p&#250;bere s&#227;o diagnosticados com ITU&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11&#44;13</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O primeiro passo para o diagn&#243;stico da ITU &#233; o hist&#243;rico de sa&#250;de&#46; De fato&#44; o hist&#243;rico do paciente normalmente possibilita a identifica&#231;&#227;o do local&#44; epis&#243;dio&#44; sintomas e fatores complicadores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#44;11&#44;12</span></a> Isso inclui perguntas sobre a infec&#231;&#227;o prim&#225;ria ou recorrente&#44; ITUs febris ou n&#227;o febris&#59; hist&#243;rico de malforma&#231;&#245;es do trato urin&#225;rio &#40;por exemplo&#44; rastreamento por ultrassom pr&#233; ou p&#243;s&#8208;natal&#41;&#44; cirurgias anteriores&#44; consumo de bebidas e h&#225;bitos de mic&#231;&#227;o&#59; hist&#243;rico familiar&#59; se apresenta constipa&#231;&#227;o ou presen&#231;a de sintomas no trato urin&#225;rio inferior&#59; e hist&#243;rico sexual em adolescentes&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os sinais e sintomas da ITU s&#227;o muito inespec&#237;ficos&#44; principalmente em neonatos e durante a inf&#226;ncia&#46; A febre pode ser o &#250;nico sintoma da ITU&#44; principalmente em crian&#231;as jovens&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;21&#8208;23</span></a> Rec&#233;m&#8208;nascidos com pielonefrite ou urossepse podem apresentar sinais e sintomas n&#227;o espec&#237;ficos&#44; algumas vezes sem febre&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a> Choque s&#233;ptico n&#227;o &#233; comum&#44; at&#233; mesmo com febre alta&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> a menos que na presen&#231;a de obstru&#231;&#227;o ou o paciente esteja de outra forma doente&#46; Em crian&#231;as mais velhas&#44; os sintomas do trato urin&#225;rio inferior incluem dis&#250;ria&#44; frequ&#234;ncia&#44; urg&#234;ncia&#44; urina f&#233;tida&#44; incontin&#234;ncia&#44; hemat&#250;ria e dor suprap&#250;bica e&#44; para o trato urin&#225;rio superior&#44; febre e dor no flanco&#46; Exame f&#237;sico pedi&#225;trico completo &#233; sempre necess&#225;rio para excluir qualquer outra fonte de febre&#46; Por outro lado&#44; caso a febre n&#227;o tenha causa aparente&#44; ITU sempre deve descartada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;11</span></a> O exame f&#237;sico deve buscar sinais de constipa&#231;&#227;o&#44; rim palp&#225;vel e doloroso&#44; bexiga palp&#225;vel &#40;estigmas de espinha b&#237;fida ou agenesia sacral na coluna vertebral e p&#233;s&#41;&#44; doen&#231;as genitais &#40;fimose&#44; ader&#234;ncia labial&#44; estenose do meato uretral&#44; conflu&#234;ncia urogenital anormal&#44; malforma&#231;&#245;es da cloaca&#44; vulvite e epididimoorquites&#41; e verifica&#231;&#227;o da temperatura&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ITU pode ser classificada de acordo com o local de altera&#231;&#227;o predominante em cistite e pielonefrite&#46; A cistite &#233; uma inflama&#231;&#227;o da mucosa da bexiga urin&#225;ria com sintomas de infec&#231;&#227;o do trato urin&#225;rio inferior&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;12</span></a> Contudo&#44; em rec&#233;m&#8208;nascidos e neonatos&#44; esses sintomas raramente s&#227;o diagnosticados de forma precisa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Na pielonefrite&#44; as bact&#233;rias subiram para os rins por meio do trato urin&#225;rio superior e causaram uma inflama&#231;&#227;o que pode levar a dano renal ou deteriora&#231;&#227;o de cicatrizes preexistentes&#46; Em crian&#231;as com refluxo vesico&#8208;ureteral &#40;RVU&#41; mais intenso&#44; h&#225; uma forte correla&#231;&#227;o entre a recorr&#234;ncia de ITU febril e cicatriz renal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Al&#233;m do risco de desenvolver dano renal&#44; todas as causas sintom&#225;ticas de ITU causam desconforto e ang&#250;stia e&#44; por si s&#243;&#44; s&#227;o suficientes para justificar o esfor&#231;o para reduzir as recidivas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> Tamb&#233;m deve ser mencionado que a introdu&#231;&#227;o de rastreio pr&#233;&#8208;natal para malforma&#231;&#245;es com ultrassonografia possibilitou a detec&#231;&#227;o de anormalidades no trato urin&#225;rio antes da ocorr&#234;ncia de quaisquer infec&#231;&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">29&#8208;31</span></a> Foi constatado&#44; em 90&#37; das meninas e 80&#37; dos meninos no primeiro epis&#243;dio de ITU&#44; que <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> &#233; o pat&#243;geno predominante na ITU na inf&#226;ncia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;8&#44;12&#44;32</span></a> Um importante fator para a predomin&#226;ncia da <span class="elsevierStyleItalic">Eschericha coli</span> &#233; a capacidade de esse pat&#243;geno atacar o endot&#233;lio do trato urin&#225;rio&#46; A &#225;rea prepucial &#233; colonizada por bact&#233;rias gram&#8208;negativas n&#227;o <span class="elsevierStyleItalic">Eschericha coli</span> em meninos n&#227;o circuncisados&#44; por isso o diferente espectro de bact&#233;rias na ITU em homens&#46; Durante as infec&#231;&#245;es recidivas&#44; a propor&#231;&#227;o de bact&#233;rias que n&#227;o <span class="elsevierStyleItalic">Eschericha coli</span>&#44; como&#44; por exemplo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">enterococci</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacteriaceae</span> e <span class="elsevierStyleItalic">Proteus</span>&#44; &#233; maior&#46; Caso a cultura de urina apresente bact&#233;rias incomuns&#44; as investiga&#231;&#245;es de acompanhamento normalmente mostrar&#227;o CAKUT&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;31&#44;32</span></a> Esp&#233;cies at&#237;picas tamb&#233;m s&#227;o mais comumente vistas em infec&#231;&#245;es secund&#225;rias a procedimentos invasivos ou cateteriza&#231;&#227;o&#46; ITU ap&#243;s tratamento com antibi&#243;ticos para outras infec&#231;&#245;es tamb&#233;m &#233; causada com mais frequ&#234;ncia por esp&#233;cies de bact&#233;ria n&#227;o <span class="elsevierStyleItalic">Eschericha coli</span>&#44; pois o tratamento repetido com antibi&#243;tico tem o potencial de selecionar pat&#243;genos at&#237;picos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;31&#8208;33</span></a></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Infec&#231;&#227;o do trato urin&#225;rio na inf&#226;ncia&#58; aspectos espec&#237;ficos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como j&#225; mencionado&#44; o quadro cl&#237;nico da ITU &#233; heterog&#234;neo&#44; varia de acordo com a faixa et&#225;ria e a localiza&#231;&#227;o da infec&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> Outros fatores tamb&#233;m podem influenciar as manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas da ITU&#44; como situa&#231;&#227;o nutricional&#44; presen&#231;a de anormalidades do trato urin&#225;rio&#44; n&#250;mero de infec&#231;&#245;es anteriores e intervalo de tempo do &#250;ltimo epis&#243;dio&#46; O quadro cl&#237;nico pode variar de febre isolada ou altera&#231;&#245;es nos h&#225;bitos de mic&#231;&#227;o a pielonefrite aguda&#44; que pode levar a urossepse&#44; principalmente em neonatos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em rec&#233;m&#8208;nascidos&#44; a ITU pode se manifestar como sepse&#44; predominantemente com sinais e sintomas n&#227;o espec&#237;ficos&#44; incluindo ganho de peso insuficiente&#44; anorexia&#44; v&#244;mitos&#44; baixa suc&#231;&#227;o&#44; irritabilidade&#44; letargia&#44; convuls&#245;es e hipotermia&#46; Ela tamb&#233;m poder&#225; apresentar sintomas menos agudos&#44; como recusa alimentar&#44; v&#244;mitos ocasionais&#44; palidez e icter&#237;cia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> A Academia Americana de Pediatria recomenda que os neonatos com n&#237;veis elevados de bilirrubina direta sejam examinados para ITUs&#46; Contudo&#44; aqueles com n&#237;veis elevados de bilirrubina n&#227;o conjugada n&#227;o devem ser exclu&#237;dos&#44; principalmente caso estejam presentes outros aspectos cl&#237;nicos relacionados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> Como na maioria das infec&#231;&#245;es&#44; nesse faixa et&#225;ria h&#225; alta probabilidade de bacteremia&#44; sugestiva de propaga&#231;&#227;o bacteriana hematog&#234;nica&#46; H&#225; elevada taxa de mortalidade &#40;cerca de 10&#37;&#41; e muitos desses &#243;bitos devem&#8208;se &#224; dissemina&#231;&#227;o da infec&#231;&#227;o para outros locais&#44; que leva &#224; meningite&#44; por exemplo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em neonatos&#44; a febre &#233; o principal sintoma&#44; normalmente o &#250;nico sintoma da infec&#231;&#227;o&#46; Raramente h&#225; sinais ou sintomas relacionados ao trato urin&#225;rio&#44; como frequ&#234;ncia urin&#225;ria&#44; dis&#250;ria&#44; urina com mau cheiro e dor nas costas&#46; Contudo&#44; alta temperatura est&#225; associada a manifesta&#231;&#245;es n&#227;o espec&#237;ficas&#44; como perda de apetite&#44; v&#244;mitos&#44; dor abdominal&#44; desidrata&#231;&#227;o e baixo ganho de peso&#44; comumente encontradas em neonatos com ITU&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">34&#8208;36</span></a> O exame f&#237;sico deve ser completo&#44; abranger aspectos nutricionais&#44; crescimento e desenvolvimento psicomotor&#46; A palpa&#231;&#227;o cuidadosa dos flancos abdominais poder&#225; mostrar aumento do volume renal &#40;hidronefrose grave ou rins c&#237;sticos&#44; por exemplo&#41;&#46; A persist&#234;ncia de bexiga palp&#225;vel ap&#243;s mic&#231;&#227;o sugere processo obstrutivo ou menor disfun&#231;&#227;o do trato urin&#225;rio&#46; Em neonatos&#44; a percuss&#227;o lombar raramente poder&#225; mostrar forte rea&#231;&#227;o de dor &#40;Giordano positivo&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">34&#8208;36</span></a> Principalmente nessa faixa et&#225;ria&#44; a observa&#231;&#227;o do fluxo de urina&#44; durante o exame f&#237;sico&#44; &#233; &#250;til&#46; Um fluxo fraco ou de gotejamento levanta a possibilidade de obstru&#231;&#227;o baixa do trato urin&#225;rio&#44; como v&#225;lvula de uretra posterior em meninos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um exame completo da genit&#225;lia externa &#233; obrigat&#243;rio em neonatos e crian&#231;as pequenas&#46; &#201; essencial avaliar a conforma&#231;&#227;o anat&#244;mica&#44; especificamente a apar&#234;ncia e localiza&#231;&#227;o do meato uretral e o estreitamento do prep&#250;cio que impede a exposi&#231;&#227;o do meato uretral em meninos&#46; &#201; importante descartar a presen&#231;a de vulvovaginite ou balanopostite que pode levar a um diagn&#243;stico laboratorial falso positivo de ITU&#46; Perda de urina constante e&#47;ou incontrol&#225;vel&#44; principalmente quando observada durante o exame f&#237;sico&#44; sugere ureter ect&#243;pico&#46; Um exame cuidado da coluna vertebral tamb&#233;m &#233; indispens&#225;vel&#44; em busca de anormalidades na curvatura&#47;simetria da coluna vertebral e evid&#234;ncia de espinha b&#237;fida oculta ou sinus pilonidal escondido por dobras ou ondula&#231;&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagn&#243;stico da ITU em neonatos tem como base achados cl&#237;nicos e laboratoriais&#44; incluindo hist&#243;rico cl&#237;nico detalhado e exame f&#237;sico&#46; Na anamnese&#44; al&#233;m dos sintomas espec&#237;ficos de ITU&#44; &#233; importante perguntar sobre os h&#225;bitos intestinais &#40;constipa&#231;&#227;o e escapes fecais&#41;&#44; as caracter&#237;sticas do fluxo de urina e os sintomas gerais associados &#40;febre&#44; v&#244;mitos&#44; diarreia&#44; baixo ganho de peso&#41;&#46; O hist&#243;rico da doen&#231;a na gravidez tamb&#233;m deve ser investigado&#44; incluindo achados ultrassonogr&#225;ficos no pr&#233;&#8208;natal&#44; como hidronefrose fetal e outras pistas de CAKUT&#44; dist&#250;rbios do tubo neural e volume de l&#237;quido amni&#243;tico&#46; O hist&#243;rico familiar deve incluir perguntas sobre CAKUT em parentes&#44; como RVU&#44; obstru&#231;&#245;es do trato urin&#225;rio e doen&#231;as renais cist&#237;ticas&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Infec&#231;&#227;o do trato urin&#225;rio na inf&#226;ncia&#58; abordagem pr&#225;tica</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Diagn&#243;stico</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagn&#243;stico e o tratamento da ITU &#233; um das &#225;reas mais controversas &#8211; se n&#227;o a mais controversa &#8211; da pediatria&#46; Um fator que contribui para a situa&#231;&#227;o atual &#233; a dificuldade inesperada no diagn&#243;stico da ITU em crian&#231;as pequenas&#46; O subdiagn&#243;stico ou superdiagn&#243;stico substancial pode resultar das dificuldades pr&#225;ticas em no m&#237;nimo tr&#234;s &#225;reas&#44; incluindo problemas com coleta de amostras de urina&#44; problemas na interpreta&#231;&#227;o correta dos n&#250;meros de bact&#233;rias e diagn&#243;sticos errados entre bacteri&#250;ria assintom&#225;tica infantil e real ITU febril sintom&#225;tica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O hist&#243;rico cl&#237;nico e o exame f&#237;sico podem sugerir o diagn&#243;stico de ITU&#44; por&#233;m a confirma&#231;&#227;o deve ser feita por cultura de urina&#44; que mostrar&#225; a prolifera&#231;&#227;o dos microrganismos no trato urin&#225;rio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> Portanto&#44; antes da administra&#231;&#227;o de qualquer agente antimicrobiano&#44; deve ser feita coleta de urina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> Durante a inf&#226;ncia&#44; coleta de urina adequada &#233; essencial para evitar resultados falso&#8208;positivos e deve ser feita ap&#243;s limpeza da &#225;rea genital com sab&#227;o e &#225;gua&#44; sem antiss&#233;pticos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> Em rec&#233;m&#8208;nascidos&#44; neonatos e crian&#231;as que ainda n&#227;o foram desfraldadas&#44; existem quatro principais m&#233;todos para coletar urina com varia&#231;&#227;o nas taxas de contamina&#231;&#227;o e invasividade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> Um <span class="elsevierStyleItalic">saco pl&#225;stico</span> posicionado na genit&#225;lia limpa &#233; a t&#233;cnica mais comumente usada na pr&#225;tica di&#225;ria&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> Apesar de a amostra de urina coletada em um saco com cultura negativa ser confi&#225;vel&#44; essa t&#233;cnica tem elevada taxa de culturas falso&#8208;positivas devido &#224; contamina&#231;&#227;o pela flora periuretral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> McGillivray et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> compararam a validade da urin&#225;lise em sacos ass&#233;pticos em compara&#231;&#227;o com amostras de urina coletadas por cateter com o uso da cultura por cateter como o padr&#227;o&#8208;ouro em um estudo transversal com 303 crian&#231;as n&#227;o desfraldadas com menos de tr&#234;s anos em risco de ITU&#44; na emerg&#234;ncia de um hospital da crian&#231;a&#46; A vareta de medi&#231;&#227;o do saco mostrou&#8208;se mais sens&#237;vel &#224; vareta de medi&#231;&#227;o do cateter em toda a amostra do estudo&#58; 0&#44;85 em compara&#231;&#227;o com 0&#44;71&#44; respectivamente&#46; Por outro lado&#44; a especificidade foi sistematicamente menor para as amostras coletadas por saco do que as amostras coletadas por cateter&#58; 0&#44;62 em compara&#231;&#227;o a 0&#44;97&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para <span class="elsevierStyleItalic">coleta de urina ass&#233;ptica</span>&#44; o neonato deve ser posicionado no colo de um dos pais ou da enfermeira que segura embaixo da genit&#225;lia do neonato&#46; H&#225; uma boa correla&#231;&#227;o entre os resultados de cultura de urina obtida por esse m&#233;todo e por aspira&#231;&#227;o suprap&#250;bica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> Contudo&#44; um estudo com 120 neonatos e crian&#231;as mostrou uma taxa de contamina&#231;&#227;o de 25&#37; com amostras de urina ass&#233;ptica em compara&#231;&#227;o com amostras coletadas por aspira&#231;&#227;o suprap&#250;bica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <span class="elsevierStyleItalic">aspira&#231;&#227;o suprap&#250;bica</span> &#40;SPA&#41; &#233; o m&#233;todo mais sens&#237;vel de obten&#231;&#227;o de amostra de urina n&#227;o contaminada&#46; Quando a urina &#233; coletada por aspira&#231;&#227;o suprap&#250;bica&#44; um m&#233;todo que evita a uretra&#44; qualquer contagem de col&#244;nias &#233; considerada para representar bacteri&#250;ria significativa&#46; Todos os outros m&#233;todos de coleta de urina &#40;coleta ass&#233;ptica desprezando o primeiro jato&#44; cateterismo e coletas por sacos&#41; exigem passagem da urina pela uretra&#46; A SPA foi considerada o m&#233;todo padr&#227;o para obten&#231;&#227;o de urina n&#227;o contaminada pela flora perineal&#46; Foram relatadas taxas de sucesso vari&#225;veis para obten&#231;&#227;o de urina &#40;23&#37;&#8208;90&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> Ao usar orienta&#231;&#227;o por ultrassonografia&#44; as taxas de sucesso aumentam&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> A t&#233;cnica apresenta riscos limitados&#44; por&#233;m &#233; necess&#225;rio conhecimento t&#233;cnico e experi&#234;ncia e muitos pais e m&#233;dicos consideram o procedimento inaceitavelmente invasivo&#46; Contudo&#44; pode n&#227;o haver op&#231;&#227;o aceit&#225;vel para a SPA para meninos com fimose grave&#44; meninas com ader&#234;ncias labiais muito fechadas&#44; presen&#231;a de infec&#231;&#227;o genital externa ou presen&#231;a de anormalidades genitais complexas&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cateterismo vesical</span> pode ser uma op&#231;&#227;o para a SPA&#44; apesar de as taxas de contamina&#231;&#227;o serem maiores&#46; A urina obtida por meio de cateterismo para cultura tem sensibilidade de 95&#37; e especificidade de 99&#37;&#44; em compara&#231;&#227;o com a obtida por meio de SPA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para escolher um m&#233;todo espec&#237;fico&#44; &#233; importante considerar o quadro cl&#237;nico do paciente&#44; a experi&#234;ncia da equipe m&#233;dica e os recursos das instala&#231;&#245;es pedi&#225;tricas ou do centro de urg&#234;ncia&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagn&#243;stico definitivo de ITU em neonatos &#233; um desafio cont&#237;nuo para os m&#233;dicos e &#233; obrigat&#243;ria uma interpreta&#231;&#227;o criteriosa dos resultados dos testes&#46; No exame de urina&#44; as varetas de medi&#231;&#227;o testadas para nitrito&#44; leuc&#243;citos esterase e sangue s&#227;o muito &#250;teis&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> Um teste com varetas de medica&#231;&#227;o positivo para leuc&#243;citos esterase e nitrito &#233; altamente sens&#237;veis para diagnosticar ITU&#46; Um teste negativo para leuc&#243;citos esterase e nitrito &#233; altamente espec&#237;fico para descartar ITU&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> Na cultura de urina&#44; a cl&#225;ssica defini&#231;&#227;o de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC&#47;mL no primeiro jato de urina ainda &#233; usada para definir ITU significativa&#46; Diferentes n&#237;veis de corte est&#227;o bem estabelecidos para ser usados para culturas em sacos&#44; SPAs e culturas de amostras por cateter &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#44; adaptada de Stein et al&#46;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> As &#250;ltimas orienta&#231;&#245;es sobre ITU da Academia Americana de Pediatria &#40;AAP&#41; sugerem que o diagn&#243;stico deve ter como base a presen&#231;a de pi&#250;ria e pelo menos 50&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC&#47;mL em uma mostra coletada por SPA&#46; Culturas misturadas indicam contamina&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em neonatos&#44; as contagens de prote&#237;na C reativa e de gl&#243;bulos devem ser obtidas por meio de monitoramento de pacientes doentes com ITU febril&#46; Al&#233;m disso&#44; em uma crian&#231;a gravemente doente&#44; a fun&#231;&#227;o renal deve ser avaliada e as hemoculturas devem ser coletadas&#46; Para esses neonatos com ITU febril&#44; uma ultrassonografia do trato urin&#225;rio pode ser muito &#250;til durante a fase aguda&#44; por exemplo&#44; para identificar imediatamente uma uropatia obstrutiva&#46; Exame de ultrassom precoce tamb&#233;m &#233; indicado em crian&#231;as com suspeita de urossepse&#44; massas abdominais palp&#225;veis&#44; hemat&#250;ria e aqueles pacientes sem resposta ao tratamento adequado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;37</span></a></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Tratamento</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em crian&#231;as febris com sinais de ITU &#40;sinais cl&#237;nicos&#44; vareta de medi&#231;&#227;o positiva e&#47;ou microscopia positiva&#41;&#44; o tratamento com antibi&#243;tico deve ser iniciado o mais rapidamente poss&#237;vel para erradicar a infec&#231;&#227;o&#44; impedir bacteremia&#44; melhorar o quadro cl&#237;nico&#44; diminuir a probabilidade de envolvimento renal durante a fase aguda da infec&#231;&#227;o e reduzir o risco de cicatriz renal&#46; Conforme anteriormente indicado&#44; antes de iniciar qualquer terapia antibi&#243;tica&#44; deve&#8208;se coletar uma amostra da urina para urin&#225;lise e cultura de urina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento adequado inclui al&#237;vio dos sintomas&#44; erradica&#231;&#227;o do agente infeccioso e reconhecimento de pacientes com alto risco de desenvolver les&#245;es no par&#234;nquima renal&#46; Para al&#237;vio dos sintomas&#44; medicamentos analg&#233;sicos e antipir&#233;ticos s&#227;o usados em doses normais&#46; Em neonatos e crian&#231;as pequenas&#44; devemos ficar atentos &#224; detec&#231;&#227;o precoce de sinais ou sintomas de urossepse&#44; choque s&#233;ptico ou estado hipovol&#234;mico&#46; Para pacientes com baixa ingest&#227;o oral ou com desidrata&#231;&#227;o&#44; reidrata&#231;&#227;o deve ser feita imediatamente&#44; caso necess&#225;rio&#44; por via parenteral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;43</span></a></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A terapia emp&#237;rica para neonatos e crian&#231;as pequenas com ITU e sepse &#233; semelhante devido &#224; etiologia comum&#46; Portanto&#44; como resultado da alta incid&#234;ncia de urossepse e pielonefrite severa em rec&#233;m&#8208;nascidos e neonatos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 meses&#44; recomenda&#8208;se sempre a terapia com antibi&#243;ticos por via parenteral&#46; Do contr&#225;rio&#44; ao escolher entre terapia oral e parenteral&#44; alguns fatores devem ser considerados&#58; idade do paciente&#44; gravidade da doen&#231;a&#44; recurso de ingest&#227;o oral&#44; v&#244;mitos&#44; n&#227;o ades&#227;o &#224; medica&#231;&#227;o oral e poss&#237;vel ITU febril complicada &#40;por exemplo&#44; dilata&#231;&#227;o grave do trato urin&#225;rio&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;11&#44;37&#44;51</span></a> Um estudo multic&#234;ntrico randomizado controlado por Montini et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> mostrou que a terapia oral foi t&#227;o efetiva quanto a terapia intravenosa seguida de terapia oral no tratamento do primeiro epis&#243;dio de ITU&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente&#44; os antibi&#243;ticos intravenosos s&#227;o iniciados assim que coletadas as culturas adequadas&#46; Um tratamento combinado com ampicilina e aminoglicos&#237;deo ou uma terceira gera&#231;&#227;o de cefalosporina normalmente atinge excelentes resultados terap&#234;uticos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> A escolha do agente tamb&#233;m tem como base os padr&#245;es de sensibilidade antimicrobiana do local e pode ser ajustada posteriormente&#44; de acordo com o teste de sensibilidade do pat&#243;geno isolado&#46; As <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0010">tabelas 2 e 3</a> mostram&#44; respectivamente&#44; um esquema de agentes parenterais e orais usados com mais frequ&#234;ncia no tratamento de ITU em neonatos&#46; A maioria das infec&#231;&#245;es &#233; causada pela bact&#233;ria <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span>&#44; apesar de&#44; no primeiro ano de vida&#44; as bact&#233;rias <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella pneumoniae&#44; Enterobacter</span> spp&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> spp e <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span> serem mais frequentes do que mais tarde na vida adulta&#46; Em neonatos com anomalias do trato urin&#225;rio&#44; tamb&#233;m h&#225; uma maior preval&#234;ncia de bact&#233;rias &#8220;at&#237;picas&#8221;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A melhoria do quadro cl&#237;nico geral e a redu&#231;&#227;o da febre em 48 a 72 horas s&#227;o ind&#237;cios de boa resposta ao tratamento com antibi&#243;ticos&#46; Por outro lado&#44; em pacientes com febre prolongada e falha na recupera&#231;&#227;o&#44; uropat&#243;genos resistentes ao tratamento ou presen&#231;a de uropatia cong&#234;nita ou obstru&#231;&#227;o urin&#225;ria aguda devem ser considerados e um exame de ultrassonografia &#233; altamente recomendado&#46; Deriva&#231;&#227;o urin&#225;ria tempor&#225;ria pode ser necess&#225;ria em neonatos com uropatia obstrutiva ou com trato urin&#225;rio gravemente dilatado&#44; em caso de aus&#234;ncia de resposta &#224; terapia antibi&#243;tica e&#47;ou pioria do quadro cl&#237;nico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poucos estudos avaliaram a dura&#231;&#227;o do tratamento e a transi&#231;&#227;o da terapia parenteral para oral em neonatos&#46; Em neonatos prematuros&#44; a biodisponibilidade da maioria dos antibi&#243;ticos n&#227;o &#233; conhecida&#59; portanto&#44; a terapia intravenosa normalmente &#233; preferencial&#46; Recomenda&#8208;se a documenta&#231;&#227;o de hemoculturas e culturas de l&#237;quido cefalorraquidiano em neonatos prematuros e jovens&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Em neonatos mais velhos&#44; Benador et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> constataram que o risco de cicatriz renal n&#227;o foi diferente entre neonatos que receberam terapia parenteral por tr&#234;s dias acompanhada de terapia oral por sete dias em compara&#231;&#227;o com terapia oral por 10 dias&#46; Assim&#44; em neonatos mais velhos e mais desenvolvidos&#44; pode ser usada terapia parenteral por tr&#234;s a quatro dias acompanhada de transi&#231;&#227;o para medi&#231;&#227;o oral para completar um curso de tratamento de sete a 14 dias&#46; Caso sejam escolhidos tratamento ambulatorial e terapia oral&#44; monitoramento e supervis&#227;o m&#233;dica estritos s&#227;o essenciais na fase inicial da terapia e&#44; caso necess&#225;rio&#44; ajuste do tratamento&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Preven&#231;&#227;o de recidiva da ITU&#58; profilaxia</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente 20&#37; das crian&#231;as que tiveram ITU sofrem de recidiva sintom&#225;tica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> A preven&#231;&#227;o de recidiva da ITU evitaria epis&#243;dios posteriores da doen&#231;a&#44; desconforto e estresse familiar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> H&#225; muitos estudos sobre a profilaxia com resultados contradit&#243;rios e conclus&#245;es divergentes&#44; por&#233;m apenas poucos deles s&#227;o adequadamente randomizados e controlados&#46; Falta comprova&#231;&#227;o da efic&#225;cia da terapia profil&#225;tica para evitar recidivas ap&#243;s o primeiro epis&#243;dio de ITU com rela&#231;&#227;o &#224; popula&#231;&#227;o infantil&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;57</span></a></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um acompanhamento de longo prazo de 71 neonatos com ITU mostrou taxa de recidiva de 28&#37;&#46; A maioria dos epis&#243;dios de recidiva &#40;65&#37;&#41; ocorre nos primeiros seis meses ap&#243;s a ITU inicial e 75&#37; ocorrem em pacientes sem anormalidades renais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> Um estudo recente comparou neonatos com RVU e ITU recidiva &#40;idade m&#233;dia de 3&#44;2 meses&#41; e sem ITU recidiva &#40;idade m&#233;dia de 4&#44;8 meses&#41;&#46; Os autores mostraram que&#44; durante o primeiro ano de vida&#44; quanto antes o surgimento da primeira ITU&#44; mais alta seria a chance de recidiva&#46; Graus mais elevados de refluxo&#44; RVU bilateral e primeira infec&#231;&#227;o n&#227;o causada por <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> aumentam significativamente o risco de UTIs recidivas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de alguns estudos prospectivos randomizados terem questionado a efic&#225;cia da profilaxia antibacteriana&#44; estudos recentes bem projetados mostraram que algum subgrupo de pacientes &#233; claramente beneficiado pela profilaxia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Por exemplo&#44; o estudo sueco sobre refluxo demonstrou claramente que a quimioprofilaxia &#233; eficaz na preven&#231;&#227;o de novas cicatrizes renais em meninas com refluxo moderado&#47;severo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span></a> Craig et al&#46; mostraram&#44; em um grande estudo controlado por placebo feito na Austr&#225;lia&#44; que sulfametoxazol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>trimetoprima de baixa dose em longo prazo foi associado &#224; redu&#231;&#227;o no n&#250;mero de epis&#243;dios de ITU em crian&#231;as com predisposi&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> Durante o estudo&#44; 36 dos 288 pacientes &#40;13&#37;&#41; no grupo que recebeu sulfametoxazol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>trimetoprima &#40;grupo de antibi&#243;tico&#41; e 55 dos 288 pacientes &#40;19&#37;&#41; no grupo placebo &#40;raz&#227;o de risco no grupo de antibi&#243;tico&#44; 0&#44;61&#59; intervalo de confian&#231;a de 95&#37;&#44; 0&#44;40 a 0&#44;93&#41; desenvolveram ITU&#46; De fato&#44; o efeito do tratamento foi aparentemente consistente em todos os subgrupos&#44; inclusive para crian&#231;as mais novas&#46; O estudo recentemente publicado sobre Interven&#231;&#227;o Randomizada em Crian&#231;as com Refluxo Vesico&#8208;Ureteral &#40;RIVUR&#41; com 607 crian&#231;as &#40;280 com refluxo tipo grau 1 ou 2 e 322 com refluxo tipo 3 ou 4&#41; mostrou que a profilaxia antimicrobiana com trimetoprima&#47;sulfametoxazol reduziu o risco de recidiva em 50&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A comprova&#231;&#227;o de boa qualidade da profilaxia em crian&#231;as muito novas &#233; limitada devido ao fato de n&#227;o haver ensaios cl&#237;nicos controlados e randomizados espec&#237;ficos para essa faixa et&#225;ria&#46; Contudo&#44; h&#225; um benef&#237;cio claro da profilaxia para alguns subgrupos e a administra&#231;&#227;o de antibacterianos de baixa dose e longo prazo deve ser considerada nesses casos de alta susceptibilidade &#224; ITU e risco elevado de dano renal adquirido&#46; Nesse contexto&#44; a profilaxia deve ser considerada nos seguintes quadros cl&#237;nicos&#58; &#40;1&#41; presen&#231;a de achados ultrassonogr&#225;ficos no pr&#233;&#8208;natal sugestivos de uropatias&#59; &#40;2&#41; at&#233; a investiga&#231;&#227;o ultrassonogr&#225;fica do trato urin&#225;rio ser conclu&#237;da&#59; &#40;3&#41; na presen&#231;a de trato urin&#225;rio gravemente dilatado&#59; &#40;4&#41; na presen&#231;a de uropatia obstrutiva at&#233; a corre&#231;&#227;o cir&#250;rgica&#59; e &#40;4&#41; na presen&#231;a de RVU de graus 3 e 4&#46; O objetivo da profilaxia nessas situa&#231;&#245;es &#233; prevenir ITU recidiva e&#47;ou dano renal&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A profilaxia cont&#237;nua com antibi&#243;ticos de baixa dosagem administrados por um per&#237;odo vari&#225;vel foi o pilar dessa abordagem&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> As escolhas usuais da profilaxia incluem trimetoprima&#8208;sulfametoxazol e nitrofuranto&#237;na &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabela 4</a>&#41;&#46; O uso de cefalosporinas na quimioprofilaxia deve ser considerado durante os dois primeiros meses de idade devido aos poss&#237;veis efeitos colaterais da trimetoprima&#8208;sulfametoxazol e da nitrofuranto&#237;na em neonatos e crian&#231;as pequenas com menos de tr&#234;s meses&#46; Apesar da controv&#233;rsia atual com rela&#231;&#227;o &#224; efic&#225;cia da profilaxia&#44; essa abordagem &#233; aconselh&#225;vel para alguns subgrupos de pacientes&#46; Nesses casos&#44; a profilaxia pode proteger de ITU recidiva e de poss&#237;veis sequelas de longo prazo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Exames por imagem</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O amplo uso de ultrassonografia pr&#233;&#8208;natal claramente reduziu a preval&#234;ncia da aus&#234;ncia de suspeita anterior de CAKUT em neonatos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;62</span></a> Contudo&#44; o impacto dos exames pr&#233;&#8208;natais sobre a preval&#234;ncia das anormalidades renais em neonatos com ITUs ainda n&#227;o foi muito bem estudado&#46; &#201; importante destacar que a qualidade das ultrassonografias pr&#233;&#8208;natal &#233; extremamente heterog&#234;nea e um relato de ultrassonografia fetal &#8220;normal&#8221; n&#227;o pode descartar a possibilidade de anormalidades estruturais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;62</span></a></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Duas orienta&#231;&#245;es recentes sobre infec&#231;&#245;es do trato urin&#225;rio em crian&#231;as pela Academia Americana de Pediatria &#40;AAP&#41; e pela Associa&#231;&#227;o Europeia de Urologia &#40;EAU&#41; afirmaram consensualmente que neonatos febris com UTIs devem ser submetidos a ultrassonografia renal e da bexiga &#40;RBUS&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> O objetivo da RBUS &#233; detectar anormalidades anat&#244;micas que exigem melhor avalia&#231;&#227;o&#44; como exames por imagem adicionais ou um procedimento urol&#243;gico&#46; A RBUS tamb&#233;m fornece uma avalia&#231;&#227;o do par&#234;nquima renal e uma avalia&#231;&#227;o do tamanho dos rins&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> Essas caracter&#237;sticas ajudam a estabelecer uma abordagem personalizada para monitorar esses pacientes&#46; Contudo&#44; certa precau&#231;&#227;o deve ser tomada na interpreta&#231;&#227;o dos achados ultrassonogr&#225;ficos&#46; O m&#233;todo tem limita&#231;&#245;es intr&#237;nsecas e dependem muito do radiologista&#46; Por exemplo&#44; a RBUS tem baixa sensibilidade na detec&#231;&#227;o de RVU e n&#227;o pode excluir a presen&#231;a de n&#237;veis mais ainda elevados dessa uropatia&#44; apesar de conseguir mostrar sinais indiretos de sua presen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">64&#8208;66</span></a> Por outro lado&#44; o ultrassom renal &#233; um teste de rastreio muito &#250;til para uropatias obstrutivas e outras anormalidades estruturais&#44; &#233; relativamente barato&#44; n&#227;o invasivo e normalmente est&#225; prontamente dispon&#237;vel&#46; Conforme mencionado&#44; o momento da RBUS depende do quadro cl&#237;nico e do curso do tratamento&#46; A RBUS &#233; recomendada logo do in&#237;cio da suspeita de ITU febril complicada &#40;por exemplo&#44; como abcessos renais&#44; pionefrose e anormalidades estruturais&#41; ou em pacientes sem melhoria do quadro cl&#237;nico&#46; Deve&#8208;se destacar&#44; contudo&#44; que uma infec&#231;&#227;o aguda do par&#234;nquima renal pode causar altera&#231;&#245;es transit&#243;rias&#44; como dilata&#231;&#227;o do trato urin&#225;rio e altera&#231;&#245;es na ecogenicidade do par&#234;nquima renal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A AAP recomenda que n&#227;o se deve fazer cistouretrografia miccional &#40;VCUG&#41; rotineiramente ap&#243;s a primeira ITU febril&#46; A VCUG &#233; indicada caso a RBUS revele hidronefrose&#44; cicatriz ou outros achados sugestivos de RVU de grau elevado ou uropatia obstrutiva&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> Por outro lado&#44; a orienta&#231;&#227;o da EAU recomenda que&#44; para neonatos abaixo de um ano&#44; RVU deve ser exclu&#237;do por meio do exame VCUG e&#47;ou verifica&#231;&#227;o do DMSA&#46; Al&#233;m disso&#44; essa orienta&#231;&#227;o sugere uma abordagem semelhante para meninas acima de um ano&#44; por&#233;m n&#227;o para meninos acima dessa idade&#46; Para meninos de mais de um ano&#44; essa orienta&#231;&#227;o recomenda apenas RBUS&#46; VCUG deve ser feita ap&#243;s a ITU ter sido tratada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> De fato&#44; duas poss&#237;veis estrat&#233;gias de exame por imagem foram recomendadas para diagnosticar VUR&#58; o m&#233;todo ascendente &#40;VCUG e&#44; se positiva&#44; verifica&#231;&#227;o do DMSA&#41; ou o m&#233;todo descendente &#40;verifica&#231;&#227;o do DMSA e&#44; se positivo&#44; VCUG&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;68</span></a></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Portanto&#44; atualmente n&#227;o h&#225; um consenso com rela&#231;&#227;o &#224; melhor abordagem de verifica&#231;&#227;o por imagem ap&#243;s um primeiro epis&#243;dio de ITU febril&#46; Nesse contexto&#44; Williams et al&#46; sugeriram uma abordagem mais simples e direta&#58; &#40;1&#41; ultrassonografia do trato renal em todas as crian&#231;as e &#40;2&#41; cistografia miccional e&#47;ou DMSA para crian&#231;as com ultrassonografia do trato renal anormal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a></p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Observa&#231;&#245;es finais</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento adequado da ITU &#233; uma das &#225;reas mais controversas na pediatria&#46; Atualmente&#44; a classifica&#231;&#227;o de uma ITU &#233; feita de acordo com o local&#44; epis&#243;dio&#44; sintomas e fatores de complica&#231;&#227;o&#46; Para o tratamento agudo&#44; o local e a gravidade s&#227;o os fatores mais importantes&#46; O tratamento de pacientes com ITUs febris deve ser iniciado ap&#243;s exame e cultura de urina para confirmar o diagn&#243;stico&#46; A SPA e o cateterismo apresentam a menor taxa de contamina&#231;&#227;o para coleta de urina&#44; apesar de o m&#233;todo de saco pl&#225;stico ainda ser mais comumente usado na pr&#225;tica di&#225;ria&#46; A ITU pode ser exclu&#237;da caso a vareta de medica&#231;&#227;o seja negativa para leuc&#243;citos esterase e nitrito ou a an&#225;lise microsc&#243;pica seja negativa para pi&#250;ria e bacteri&#250;ria&#46; Em neonatos e crian&#231;as pequenas&#44; antibi&#243;ticos intravenosos normalmente s&#227;o recomendados para o tratamento de ITU febril&#46; A melhoria do quadro cl&#237;nico geral e a redu&#231;&#227;o da febre s&#227;o ind&#237;cios de boa resposta ao tratamento com antibi&#243;ticos&#46; A profilaxia mostra ser ben&#233;fica quando os achados ultrassonogr&#225;ficos no pr&#233;&#8208;natal s&#227;o sugestivos de uropatias&#44; at&#233; que a investiga&#231;&#227;o por imagem tenha sido conclu&#237;da&#44; na presen&#231;a de trato urin&#225;rio gravemente dilatado&#44; uropatia obstrutiva at&#233; corre&#231;&#227;o cir&#250;rgica e refluxo vesico&#8208;ureteral de graus 3 e 4&#46; Nessas situa&#231;&#245;es&#44; a profilaxia &#233; prevenir ITU recidiva e&#47;ou dano renal&#46; Ainda n&#227;o h&#225; um consenso com rela&#231;&#227;o &#224; melhor abordagem de verifica&#231;&#227;o por imagem ap&#243;s um primeiro epis&#243;dio de ITU febril&#46; &#201; necess&#225;ria ultrassonografia precoce dos rins e bexiga em pacientes jovens com ITU febril para excluir uropatia subjacente&#46; Estudos prospectivos longitudinais ainda s&#227;o necess&#225;rios para estabelecer protocolos personalizados para a abordagem da ITU na inf&#226;ncia&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Financiamento</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudo foi parcialmente financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cient&#237;fico e Tecnol&#243;gico &#40;CNPq&#41; e pela Funda&#231;&#227;o de Amparo &#224; Pesquisa do Estado de Minas Gerais &#40;Fapemig&#41;&#46; O Dr&#46; AC Sim&#245;es e Silva e o Dr EA Oliveira t&#234;m bolsa de pesquisa do CNPq&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflitos de interesse</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflitos de interesse&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;stico de ITU&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aspira&#231;&#227;o suprap&#250;bica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Qualquer n&#250;mero de UFC por mililitro &#40;no m&#237;nimo 10 col&#244;nias id&#234;nticas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cateterismo vesical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1000&#8211;50 000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC&#47;mL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Saco pl&#225;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62; 104<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC&#47;mL com sintomas&#62; 105<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC&#47;mL sem sintomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dose di&#225;ria&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Aplica&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de doses&#47;dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="center" valign="top">Ceftriaxona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">50 &#8208; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">IV ou IM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">1 a 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="center" valign="top">Gentamicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">IV ou IM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="center" valign="top">Amicacina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">IV ou IM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">1 a 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dose di&#225;ria&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de doses por dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">Sulfametoxazol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>trimetoprima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">40 mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">Cefadroxil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">30&#8211;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">Cefalexina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">50&#8211;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">Amoxicilina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>clavulanato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">40 mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dose profil&#225;tica por dia&#44; mg&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Limita&#231;&#245;es&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">Nitrofuranto&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">1 &#8208; 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">N&#227;o recomendado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 meses de idade&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">Sulfametoxazol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trimetoprima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">1 &#8208; 2 Trimetoprima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">N&#227;o recomendado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 meses de idade&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cefalosporina &#40;primeira gera&#231;&#227;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&#188; da dose terap&#234;utica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">N&#227;o recomendado para uso prolongado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 91. Núm. 6. S1.
Páginas S2-S10 (novembro - dezembro 2015)
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Artigo de revisão
Open Access
Update on the approach of urinary tract infection in childhood
Atualização da abordagem de infecção do trato urinário na infância
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Ana Cristina Simões e Silva
Autor para correspondência
acssilva@hotmail.com

Autor para correspondência.
, Eduardo Araújo Oliveira
Departamento de Pediatria, Unidade de Nefrologia Pediátrica, Laboratório Interdisciplinar de Investigação Médica, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil
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Tabela 1. Critérios para diagnosticar infecção do trato urinário (ITU) em crianças
Tabela 2. Opções de agentes antibacterianos via parenteral no tratamento da infecção do trato urinário
Tabela 3. Opções de agentes antibacterianos por administração oral no tratamento da infecção do trato urinário
Tabela 4. Opções de profilaxia antibacteriana em recidivas de infecção do trato urinário
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Abstract
Objective

Urinary tract infection (UTI) is the most common bacterial infection in childhood. UTI may be the sentinel event for underlying renal abnormality. There are still many controversies regarding proper management of UTI. In this review article, the authors discuss recent recommendations for the diagnosis, treatment, prophylaxis, and imaging of UTI in childhood based on evidence, and when this is lacking, based on expert consensus.

Sources

Data were obtained after a review of the literature and a search of Pubmed, Embase, Scopus, and Scielo.

Summary of the findings

In the first year of life, UTIs are more common in boys (3.7%) than in girls (2%). Signs and symptoms of UTI are very nonspecific, especially in neonates and during childhood; in many cases, fever is the only symptom.

Conclusions

Clinical history and physical examination may suggest UTI, but confirmation should be made by urine culture, which must be performed before any antimicrobial agent is given. During childhood, the proper collection of urine is essential to avoid false‐positive results. Prompt diagnosis and initiation of treatment is important to prevent long‐term renal scarring. Febrile infants with UTIs should undergo renal and bladder ultrasonography. Intravenous antibacterial agents are recommended for neonates and young infants. The authors also advise exclusion of obstructive uropathies as soon as possible and later vesicoureteral reflux, if indicated. Prophylaxis should be considered for cases of high susceptibility to UTI and high risk of renal damage.

Keywords:
Urinary tract infection
Renal scarring
Ultrasonography
CAKUT
Hydronephrosis
Obstructive uropathy
Resumo
Objetivo

A infecção do trato urinário (ITU) é a infecção bacteriana mais comum na infância. A ITU pode ser o evento sentinela para alteração renal subjacente. Ainda há muitas controvérsias com relação ao tratamento adequado da ITU. Neste artigo de revisão, discutimos as últimas recomendações para diagnóstico, tratamento, profilaxia e imagiologia da ITU na infância, com base em comprovação e, na sua ausência, no consenso de especialistas.

Fonte de dados

Os dados foram coletados após uma revisão da literatura e pesquisa no Pubmed, Embase, Scopus e Scielo.

Resumo dos dados

No primeiro ano de vida, as ITUs são mais comuns em meninos (3,7%) do que em meninas (2%). Os sinais e sintomas da ITU são muito inespecíficos, principalmente em neonatos e durante a infância. A febre é o único sintoma em muitos casos.

Conclusões

O histórico clínico e exame físico podem sugerir ITU, porém a confirmação deve ser feita por urocultura. Antes da administração de qualquer agente antimicrobiano, deve ser feita coleta de urina. Durante a infância, a coleta de urina adequada é essencial para evitar resultados falso‐positivos. O diagnóstico e o início do tratamento imediatos são importantes na prevenção de cicatriz renal de longo prazo. Neonatos febris com ITUs devem ser submetidos a ultrassonografia renal e da bexiga, Agentes antibacterianos intravenosos são recomendados para neonatos e neonatos jovens. Recomendamos também a exclusão de uropatias obstrutivas o mais rapidamente possível e posterior refluxo vesico‐ureteral, caso indicado. A profilaxia deve ser considerada em casos de elevada susceptibilidade a ITU e risco elevado de danos renais.

Palavras‐chave:
Infecção do trato urinário
Cicatriz renal
Ultrassonografia
CAKUT
Hidronefrose
Uropatia obstrutiva
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Introdução

A infecção do trato urinário (ITU) é a infecção bacteriana mais comum na infância1‐4 e até 30% dos neonatos e crianças sofrem de infecções recidivas durante os primeiros seis a 12 meses após a primeira manifestação da ITU.5,6 A ITU pode ser o evento sentinela para alteração renal subjacente, apesar de anatomia normal ser o mais comum.7 O diagnóstico e o início do tratamento imediatos são importantes na prevenção de cicatriz renal de longo prazo. Contudo, o aumento da resistência antibiótica pode atrasar o início da terapia adequada.

Em neonatos jovens, os sintomas da ITU diferem de várias formas daqueles em crianças mais velhas.8,9 A prevalência da ITU é maior em neonatos do que em crianças mais velhas, com predominância em homens.7,10,11 A maioria das infecções é causada pela bactéria Escherichia coli, apesar de, no primeiro ano de vida, as bactérias Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp, Enterococcus spp e Pseudomonas serem mais frequentes do que mais tarde na vida adulta e existe um grande risco de urossepse, em comparação com a idade adulta.7,8,10‐12

Em 30% das crianças com anomalias congênitas do rim e trato urinário (CAKUT), a ITU pode ser o primeiro signal.13 Caso os pediatras não consigam identificar os pacientes em risco, poderá ocorrer dano ao trato urinário superior. Até 85% dos neonatos e crianças com ITU febril podem apresentar alterações visíveis na verificação do ácido dimercaptosuccínico (DMSA) marcado com tecnécio99 e 10‐40% dessas crianças têm cicatriz renal permanente14–16 que poderá levar a baixo crescimento renal, pielonefrite recidiva, função glomerular prejudicada, hipertensão precoce e, eventualmente, doença renal em estágio terminal.14,15,17‐20

Portanto, a identificação de crianças em risco de dano ao parênquima renal e o acompanhamento por imagem após a ITU é uma tarefa muito difícil. Adicionalmente, o uso de antibioticoprofilaxia também continua uma questão controversa. Neste artigo de revisão, discutimos as últimas recomendações para diagnóstico, tratamento, profilaxia e imagiologia da ITU na infância, com base em comprovação e, na sua ausência, no consenso de especialistas.

Infecção do trato urinário na pediatria: considerações gerais

A incidência das ITUs depende da idade e do sexo. No primeiro ano de vida, as ITUS são mais comuns em meninos (3,7%) do que em meninas (2%). Isso fica ainda mais marcante em neonatos febris nos primeiros dois meses de vida, com incidência de 5% nas meninas e 20,3% em meninos não circuncisados, conforme demonstrado em um estudo prospectivo de>1.000 pacientes com o uso de amostras de urina coletadas por cateterismo.10 Posteriormente, a incidência muda e cerca de 3% das meninas na fase pré‐púbere e 1% dos meninos na fase pré‐púbere são diagnosticados com ITU.10,11,13

O primeiro passo para o diagnóstico da ITU é o histórico de saúde. De fato, o histórico do paciente normalmente possibilita a identificação do local, episódio, sintomas e fatores complicadores.7,9,11,12 Isso inclui perguntas sobre a infecção primária ou recorrente, ITUs febris ou não febris; histórico de malformações do trato urinário (por exemplo, rastreamento por ultrassom pré ou pós‐natal), cirurgias anteriores, consumo de bebidas e hábitos de micção; histórico familiar; se apresenta constipação ou presença de sintomas no trato urinário inferior; e histórico sexual em adolescentes.

Os sinais e sintomas da ITU são muito inespecíficos, principalmente em neonatos e durante a infância. A febre pode ser o único sintoma da ITU, principalmente em crianças jovens.1,21‐23 Recém‐nascidos com pielonefrite ou urossepse podem apresentar sinais e sintomas não específicos, algumas vezes sem febre.24,25 Choque séptico não é comum, até mesmo com febre alta,26 a menos que na presença de obstrução ou o paciente esteja de outra forma doente. Em crianças mais velhas, os sintomas do trato urinário inferior incluem disúria, frequência, urgência, urina fétida, incontinência, hematúria e dor suprapúbica e, para o trato urinário superior, febre e dor no flanco. Exame físico pediátrico completo é sempre necessário para excluir qualquer outra fonte de febre. Por outro lado, caso a febre não tenha causa aparente, ITU sempre deve descartada.3,4,11 O exame físico deve buscar sinais de constipação, rim palpável e doloroso, bexiga palpável (estigmas de espinha bífida ou agenesia sacral na coluna vertebral e pés), doenças genitais (fimose, aderência labial, estenose do meato uretral, confluência urogenital anormal, malformações da cloaca, vulvite e epididimoorquites) e verificação da temperatura.

A ITU pode ser classificada de acordo com o local de alteração predominante em cistite e pielonefrite. A cistite é uma inflamação da mucosa da bexiga urinária com sintomas de infecção do trato urinário inferior.7,8,12 Contudo, em recém‐nascidos e neonatos, esses sintomas raramente são diagnosticados de forma precisa.7 Na pielonefrite, as bactérias subiram para os rins por meio do trato urinário superior e causaram uma inflamação que pode levar a dano renal ou deterioração de cicatrizes preexistentes. Em crianças com refluxo vesico‐ureteral (RVU) mais intenso, há uma forte correlação entre a recorrência de ITU febril e cicatriz renal.27 Além do risco de desenvolver dano renal, todas as causas sintomáticas de ITU causam desconforto e angústia e, por si só, são suficientes para justificar o esforço para reduzir as recidivas.28 Também deve ser mencionado que a introdução de rastreio pré‐natal para malformações com ultrassonografia possibilitou a detecção de anormalidades no trato urinário antes da ocorrência de quaisquer infecções.29‐31 Foi constatado, em 90% das meninas e 80% dos meninos no primeiro episódio de ITU, que Escherichia coli é o patógeno predominante na ITU na infância.2,3,8,12,32 Um importante fator para a predominância da Eschericha coli é a capacidade de esse patógeno atacar o endotélio do trato urinário. A área prepucial é colonizada por bactérias gram‐negativas não Eschericha coli em meninos não circuncisados, por isso o diferente espectro de bactérias na ITU em homens. Durante as infecções recidivas, a proporção de bactérias que não Eschericha coli, como, por exemplo, Klebsiella, enterococci, Enterobacteriaceae e Proteus, é maior. Caso a cultura de urina apresente bactérias incomuns, as investigações de acompanhamento normalmente mostrarão CAKUT.8,31,32 Espécies atípicas também são mais comumente vistas em infecções secundárias a procedimentos invasivos ou cateterização. ITU após tratamento com antibióticos para outras infecções também é causada com mais frequência por espécies de bactéria não Eschericha coli, pois o tratamento repetido com antibiótico tem o potencial de selecionar patógenos atípicos.8,31‐33

Infecção do trato urinário na infância: aspectos específicos

Como já mencionado, o quadro clínico da ITU é heterogêneo, varia de acordo com a faixa etária e a localização da infecção.34 Outros fatores também podem influenciar as manifestações clínicas da ITU, como situação nutricional, presença de anormalidades do trato urinário, número de infecções anteriores e intervalo de tempo do último episódio. O quadro clínico pode variar de febre isolada ou alterações nos hábitos de micção a pielonefrite aguda, que pode levar a urossepse, principalmente em neonatos.35

Em recém‐nascidos, a ITU pode se manifestar como sepse, predominantemente com sinais e sintomas não específicos, incluindo ganho de peso insuficiente, anorexia, vômitos, baixa sucção, irritabilidade, letargia, convulsões e hipotermia. Ela também poderá apresentar sintomas menos agudos, como recusa alimentar, vômitos ocasionais, palidez e icterícia.36 A Academia Americana de Pediatria recomenda que os neonatos com níveis elevados de bilirrubina direta sejam examinados para ITUs. Contudo, aqueles com níveis elevados de bilirrubina não conjugada não devem ser excluídos, principalmente caso estejam presentes outros aspectos clínicos relacionados.37 Como na maioria das infecções, nesse faixa etária há alta probabilidade de bacteremia, sugestiva de propagação bacteriana hematogênica. Há elevada taxa de mortalidade (cerca de 10%) e muitos desses óbitos devem‐se à disseminação da infecção para outros locais, que leva à meningite, por exemplo.38

Em neonatos, a febre é o principal sintoma, normalmente o único sintoma da infecção. Raramente há sinais ou sintomas relacionados ao trato urinário, como frequência urinária, disúria, urina com mau cheiro e dor nas costas. Contudo, alta temperatura está associada a manifestações não específicas, como perda de apetite, vômitos, dor abdominal, desidratação e baixo ganho de peso, comumente encontradas em neonatos com ITU.34‐36 O exame físico deve ser completo, abranger aspectos nutricionais, crescimento e desenvolvimento psicomotor. A palpação cuidadosa dos flancos abdominais poderá mostrar aumento do volume renal (hidronefrose grave ou rins císticos, por exemplo). A persistência de bexiga palpável após micção sugere processo obstrutivo ou menor disfunção do trato urinário. Em neonatos, a percussão lombar raramente poderá mostrar forte reação de dor (Giordano positivo).34‐36 Principalmente nessa faixa etária, a observação do fluxo de urina, durante o exame físico, é útil. Um fluxo fraco ou de gotejamento levanta a possibilidade de obstrução baixa do trato urinário, como válvula de uretra posterior em meninos.39

Um exame completo da genitália externa é obrigatório em neonatos e crianças pequenas. É essencial avaliar a conformação anatômica, especificamente a aparência e localização do meato uretral e o estreitamento do prepúcio que impede a exposição do meato uretral em meninos. É importante descartar a presença de vulvovaginite ou balanopostite que pode levar a um diagnóstico laboratorial falso positivo de ITU. Perda de urina constante e/ou incontrolável, principalmente quando observada durante o exame físico, sugere ureter ectópico. Um exame cuidado da coluna vertebral também é indispensável, em busca de anormalidades na curvatura/simetria da coluna vertebral e evidência de espinha bífida oculta ou sinus pilonidal escondido por dobras ou ondulações.11

O diagnóstico da ITU em neonatos tem como base achados clínicos e laboratoriais, incluindo histórico clínico detalhado e exame físico. Na anamnese, além dos sintomas específicos de ITU, é importante perguntar sobre os hábitos intestinais (constipação e escapes fecais), as características do fluxo de urina e os sintomas gerais associados (febre, vômitos, diarreia, baixo ganho de peso). O histórico da doença na gravidez também deve ser investigado, incluindo achados ultrassonográficos no pré‐natal, como hidronefrose fetal e outras pistas de CAKUT, distúrbios do tubo neural e volume de líquido amniótico. O histórico familiar deve incluir perguntas sobre CAKUT em parentes, como RVU, obstruções do trato urinário e doenças renais cistíticas.

Infecção do trato urinário na infância: abordagem práticaDiagnóstico

O diagnóstico e o tratamento da ITU é um das áreas mais controversas – se não a mais controversa – da pediatria. Um fator que contribui para a situação atual é a dificuldade inesperada no diagnóstico da ITU em crianças pequenas. O subdiagnóstico ou superdiagnóstico substancial pode resultar das dificuldades práticas em no mínimo três áreas, incluindo problemas com coleta de amostras de urina, problemas na interpretação correta dos números de bactérias e diagnósticos errados entre bacteriúria assintomática infantil e real ITU febril sintomática.40

O histórico clínico e o exame físico podem sugerir o diagnóstico de ITU, porém a confirmação deve ser feita por cultura de urina, que mostrará a proliferação dos microrganismos no trato urinário.41 Portanto, antes da administração de qualquer agente antimicrobiano, deve ser feita coleta de urina.11 Durante a infância, coleta de urina adequada é essencial para evitar resultados falso‐positivos e deve ser feita após limpeza da área genital com sabão e água, sem antissépticos.40 Em recém‐nascidos, neonatos e crianças que ainda não foram desfraldadas, existem quatro principais métodos para coletar urina com variação nas taxas de contaminação e invasividade.11 Um saco plástico posicionado na genitália limpa é a técnica mais comumente usada na prática diária.42 Apesar de a amostra de urina coletada em um saco com cultura negativa ser confiável, essa técnica tem elevada taxa de culturas falso‐positivas devido à contaminação pela flora periuretral.43 McGillivray et al.44 compararam a validade da urinálise em sacos assépticos em comparação com amostras de urina coletadas por cateter com o uso da cultura por cateter como o padrão‐ouro em um estudo transversal com 303 crianças não desfraldadas com menos de três anos em risco de ITU, na emergência de um hospital da criança. A vareta de medição do saco mostrou‐se mais sensível à vareta de medição do cateter em toda a amostra do estudo: 0,85 em comparação com 0,71, respectivamente. Por outro lado, a especificidade foi sistematicamente menor para as amostras coletadas por saco do que as amostras coletadas por cateter: 0,62 em comparação a 0,97, respectivamente.

Para coleta de urina asséptica, o neonato deve ser posicionado no colo de um dos pais ou da enfermeira que segura embaixo da genitália do neonato. Há uma boa correlação entre os resultados de cultura de urina obtida por esse método e por aspiração suprapúbica.45 Contudo, um estudo com 120 neonatos e crianças mostrou uma taxa de contaminação de 25% com amostras de urina asséptica em comparação com amostras coletadas por aspiração suprapúbica.46

A aspiração suprapúbica (SPA) é o método mais sensível de obtenção de amostra de urina não contaminada. Quando a urina é coletada por aspiração suprapúbica, um método que evita a uretra, qualquer contagem de colônias é considerada para representar bacteriúria significativa. Todos os outros métodos de coleta de urina (coleta asséptica desprezando o primeiro jato, cateterismo e coletas por sacos) exigem passagem da urina pela uretra. A SPA foi considerada o método padrão para obtenção de urina não contaminada pela flora perineal. Foram relatadas taxas de sucesso variáveis para obtenção de urina (23%‐90%).37 Ao usar orientação por ultrassonografia, as taxas de sucesso aumentam.47 A técnica apresenta riscos limitados, porém é necessário conhecimento técnico e experiência e muitos pais e médicos consideram o procedimento inaceitavelmente invasivo. Contudo, pode não haver opção aceitável para a SPA para meninos com fimose grave, meninas com aderências labiais muito fechadas, presença de infecção genital externa ou presença de anormalidades genitais complexas.

Cateterismo vesical pode ser uma opção para a SPA, apesar de as taxas de contaminação serem maiores. A urina obtida por meio de cateterismo para cultura tem sensibilidade de 95% e especificidade de 99%, em comparação com a obtida por meio de SPA.48

Para escolher um método específico, é importante considerar o quadro clínico do paciente, a experiência da equipe médica e os recursos das instalações pediátricas ou do centro de urgência.

O diagnóstico definitivo de ITU em neonatos é um desafio contínuo para os médicos e é obrigatória uma interpretação criteriosa dos resultados dos testes. No exame de urina, as varetas de medição testadas para nitrito, leucócitos esterase e sangue são muito úteis.49 Um teste com varetas de medicação positivo para leucócitos esterase e nitrito é altamente sensíveis para diagnosticar ITU. Um teste negativo para leucócitos esterase e nitrito é altamente específico para descartar ITU.49 Na cultura de urina, a clássica definição de>105UFC/mL no primeiro jato de urina ainda é usada para definir ITU significativa. Diferentes níveis de corte estão bem estabelecidos para ser usados para culturas em sacos, SPAs e culturas de amostras por cateter (ver tabela 1, adaptada de Stein et al.).11 As últimas orientações sobre ITU da Academia Americana de Pediatria (AAP) sugerem que o diagnóstico deve ter como base a presença de piúria e pelo menos 50.000UFC/mL em uma mostra coletada por SPA. Culturas misturadas indicam contaminação.37

Tabela 1.

Critérios para diagnosticar infecção do trato urinário (ITU) em crianças

Método de coleta de urina  Diagnóstico de ITU 
Aspiração suprapúbica  Qualquer número de UFC por mililitro (no mínimo 10 colônias idênticas) 
Cateterismo vesical  1000–50 000UFC/mL 
Saco plástico  > 104UFC/mL com sintomas> 105UFC/mL sem sintomas 

UFC, unidades formadoras de colônias.

Adaptado de: Stein et al., European Urology 2015.11

Em neonatos, as contagens de proteína C reativa e de glóbulos devem ser obtidas por meio de monitoramento de pacientes doentes com ITU febril. Além disso, em uma criança gravemente doente, a função renal deve ser avaliada e as hemoculturas devem ser coletadas. Para esses neonatos com ITU febril, uma ultrassonografia do trato urinário pode ser muito útil durante a fase aguda, por exemplo, para identificar imediatamente uma uropatia obstrutiva. Exame de ultrassom precoce também é indicado em crianças com suspeita de urossepse, massas abdominais palpáveis, hematúria e aqueles pacientes sem resposta ao tratamento adequado.11,37

Tratamento

Em crianças febris com sinais de ITU (sinais clínicos, vareta de medição positiva e/ou microscopia positiva), o tratamento com antibiótico deve ser iniciado o mais rapidamente possível para erradicar a infecção, impedir bacteremia, melhorar o quadro clínico, diminuir a probabilidade de envolvimento renal durante a fase aguda da infecção e reduzir o risco de cicatriz renal. Conforme anteriormente indicado, antes de iniciar qualquer terapia antibiótica, deve‐se coletar uma amostra da urina para urinálise e cultura de urina.50

O tratamento adequado inclui alívio dos sintomas, erradicação do agente infeccioso e reconhecimento de pacientes com alto risco de desenvolver lesões no parênquima renal. Para alívio dos sintomas, medicamentos analgésicos e antipiréticos são usados em doses normais. Em neonatos e crianças pequenas, devemos ficar atentos à detecção precoce de sinais ou sintomas de urossepse, choque séptico ou estado hipovolêmico. Para pacientes com baixa ingestão oral ou com desidratação, reidratação deve ser feita imediatamente, caso necessário, por via parenteral.11,43

A terapia empírica para neonatos e crianças pequenas com ITU e sepse é semelhante devido à etiologia comum. Portanto, como resultado da alta incidência de urossepse e pielonefrite severa em recém‐nascidos e neonatos<3 meses, recomenda‐se sempre a terapia com antibióticos por via parenteral. Do contrário, ao escolher entre terapia oral e parenteral, alguns fatores devem ser considerados: idade do paciente, gravidade da doença, recurso de ingestão oral, vômitos, não adesão à medicação oral e possível ITU febril complicada (por exemplo, dilatação grave do trato urinário).7,11,37,51 Um estudo multicêntrico randomizado controlado por Montini et al.52 mostrou que a terapia oral foi tão efetiva quanto a terapia intravenosa seguida de terapia oral no tratamento do primeiro episódio de ITU.

Tradicionalmente, os antibióticos intravenosos são iniciados assim que coletadas as culturas adequadas. Um tratamento combinado com ampicilina e aminoglicosídeo ou uma terceira geração de cefalosporina normalmente atinge excelentes resultados terapêuticos.53 A escolha do agente também tem como base os padrões de sensibilidade antimicrobiana do local e pode ser ajustada posteriormente, de acordo com o teste de sensibilidade do patógeno isolado. As tabelas 2 e 3 mostram, respectivamente, um esquema de agentes parenterais e orais usados com mais frequência no tratamento de ITU em neonatos. A maioria das infecções é causada pela bactéria Escherichia coli, apesar de, no primeiro ano de vida, as bactérias Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp, Enterococcus spp e Pseudomonas serem mais frequentes do que mais tarde na vida adulta. Em neonatos com anomalias do trato urinário, também há uma maior prevalência de bactérias “atípicas”.36

Tabela 2.

Opções de agentes antibacterianos via parenteral no tratamento da infecção do trato urinário

Agente  Dose diária/kg  Aplicação  Número de doses/dia 
Ceftriaxona  50 ‐ 100mg  IV ou IM  1 a 2 
Gentamicina  7,5mg  IV ou IM 
Amicacina  15mg  IV ou IM  1 a 2 

IV, intravenosa; IM, intramuscular.

Tabela 3.

Opções de agentes antibacterianos por administração oral no tratamento da infecção do trato urinário

Agente  Dose diária/kg  Número de doses por dia 
Sulfametoxazol+trimetoprima  40 mg+8mg 
Cefadroxil  30–50mg 
Cefalexina  50–100mg 
Amoxicilina+clavulanato  40 mg+5,7mg 

A melhoria do quadro clínico geral e a redução da febre em 48 a 72 horas são indícios de boa resposta ao tratamento com antibióticos. Por outro lado, em pacientes com febre prolongada e falha na recuperação, uropatógenos resistentes ao tratamento ou presença de uropatia congênita ou obstrução urinária aguda devem ser considerados e um exame de ultrassonografia é altamente recomendado. Derivação urinária temporária pode ser necessária em neonatos com uropatia obstrutiva ou com trato urinário gravemente dilatado, em caso de ausência de resposta à terapia antibiótica e/ou pioria do quadro clínico.11

Poucos estudos avaliaram a duração do tratamento e a transição da terapia parenteral para oral em neonatos. Em neonatos prematuros, a biodisponibilidade da maioria dos antibióticos não é conhecida; portanto, a terapia intravenosa normalmente é preferencial. Recomenda‐se a documentação de hemoculturas e culturas de líquido cefalorraquidiano em neonatos prematuros e jovens.7 Em neonatos mais velhos, Benador et al.54 constataram que o risco de cicatriz renal não foi diferente entre neonatos que receberam terapia parenteral por três dias acompanhada de terapia oral por sete dias em comparação com terapia oral por 10 dias. Assim, em neonatos mais velhos e mais desenvolvidos, pode ser usada terapia parenteral por três a quatro dias acompanhada de transição para medição oral para completar um curso de tratamento de sete a 14 dias. Caso sejam escolhidos tratamento ambulatorial e terapia oral, monitoramento e supervisão médica estritos são essenciais na fase inicial da terapia e, caso necessário, ajuste do tratamento.

Prevenção de recidiva da ITU: profilaxia

Aproximadamente 20% das crianças que tiveram ITU sofrem de recidiva sintomática.55 A prevenção de recidiva da ITU evitaria episódios posteriores da doença, desconforto e estresse familiar.26 Há muitos estudos sobre a profilaxia com resultados contraditórios e conclusões divergentes, porém apenas poucos deles são adequadamente randomizados e controlados. Falta comprovação da eficácia da terapia profilática para evitar recidivas após o primeiro episódio de ITU com relação à população infantil.56,57

Um acompanhamento de longo prazo de 71 neonatos com ITU mostrou taxa de recidiva de 28%. A maioria dos episódios de recidiva (65%) ocorre nos primeiros seis meses após a ITU inicial e 75% ocorrem em pacientes sem anormalidades renais.25 Um estudo recente comparou neonatos com RVU e ITU recidiva (idade média de 3,2 meses) e sem ITU recidiva (idade média de 4,8 meses). Os autores mostraram que, durante o primeiro ano de vida, quanto antes o surgimento da primeira ITU, mais alta seria a chance de recidiva. Graus mais elevados de refluxo, RVU bilateral e primeira infecção não causada por E. coli aumentam significativamente o risco de UTIs recidivas.58

Apesar de alguns estudos prospectivos randomizados terem questionado a eficácia da profilaxia antibacteriana, estudos recentes bem projetados mostraram que algum subgrupo de pacientes é claramente beneficiado pela profilaxia.27 Por exemplo, o estudo sueco sobre refluxo demonstrou claramente que a quimioprofilaxia é eficaz na prevenção de novas cicatrizes renais em meninas com refluxo moderado/severo.59,60 Craig et al. mostraram, em um grande estudo controlado por placebo feito na Austrália, que sulfametoxazol+trimetoprima de baixa dose em longo prazo foi associado à redução no número de episódios de ITU em crianças com predisposição.55 Durante o estudo, 36 dos 288 pacientes (13%) no grupo que recebeu sulfametoxazol+trimetoprima (grupo de antibiótico) e 55 dos 288 pacientes (19%) no grupo placebo (razão de risco no grupo de antibiótico, 0,61; intervalo de confiança de 95%, 0,40 a 0,93) desenvolveram ITU. De fato, o efeito do tratamento foi aparentemente consistente em todos os subgrupos, inclusive para crianças mais novas. O estudo recentemente publicado sobre Intervenção Randomizada em Crianças com Refluxo Vesico‐Ureteral (RIVUR) com 607 crianças (280 com refluxo tipo grau 1 ou 2 e 322 com refluxo tipo 3 ou 4) mostrou que a profilaxia antimicrobiana com trimetoprima/sulfametoxazol reduziu o risco de recidiva em 50%.61

A comprovação de boa qualidade da profilaxia em crianças muito novas é limitada devido ao fato de não haver ensaios clínicos controlados e randomizados específicos para essa faixa etária. Contudo, há um benefício claro da profilaxia para alguns subgrupos e a administração de antibacterianos de baixa dose e longo prazo deve ser considerada nesses casos de alta susceptibilidade à ITU e risco elevado de dano renal adquirido. Nesse contexto, a profilaxia deve ser considerada nos seguintes quadros clínicos: (1) presença de achados ultrassonográficos no pré‐natal sugestivos de uropatias; (2) até a investigação ultrassonográfica do trato urinário ser concluída; (3) na presença de trato urinário gravemente dilatado; (4) na presença de uropatia obstrutiva até a correção cirúrgica; e (4) na presença de RVU de graus 3 e 4. O objetivo da profilaxia nessas situações é prevenir ITU recidiva e/ou dano renal.

A profilaxia contínua com antibióticos de baixa dosagem administrados por um período variável foi o pilar dessa abordagem.27 As escolhas usuais da profilaxia incluem trimetoprima‐sulfametoxazol e nitrofurantoína (tabela 4). O uso de cefalosporinas na quimioprofilaxia deve ser considerado durante os dois primeiros meses de idade devido aos possíveis efeitos colaterais da trimetoprima‐sulfametoxazol e da nitrofurantoína em neonatos e crianças pequenas com menos de três meses. Apesar da controvérsia atual com relação à eficácia da profilaxia, essa abordagem é aconselhável para alguns subgrupos de pacientes. Nesses casos, a profilaxia pode proteger de ITU recidiva e de possíveis sequelas de longo prazo.

Tabela 4.

Opções de profilaxia antibacteriana em recidivas de infecção do trato urinário

Agente  Dose profilática por dia, mg/kg  Limitações 
Nitrofurantoína  1 ‐ 2  Não recomendado<3 meses de idade 
Sulfametoxazol+Trimetoprima  1 ‐ 2 Trimetoprima  Não recomendado<2 meses de idade 
Cefalosporina (primeira geração)  ¼ da dose terapêutica  Não recomendado para uso prolongado 
Exames por imagem

O amplo uso de ultrassonografia pré‐natal claramente reduziu a prevalência da ausência de suspeita anterior de CAKUT em neonatos.37,62 Contudo, o impacto dos exames pré‐natais sobre a prevalência das anormalidades renais em neonatos com ITUs ainda não foi muito bem estudado. É importante destacar que a qualidade das ultrassonografias pré‐natal é extremamente heterogênea e um relato de ultrassonografia fetal “normal” não pode descartar a possibilidade de anormalidades estruturais.37,62

Duas orientações recentes sobre infecções do trato urinário em crianças pela Academia Americana de Pediatria (AAP) e pela Associação Europeia de Urologia (EAU) afirmaram consensualmente que neonatos febris com UTIs devem ser submetidos a ultrassonografia renal e da bexiga (RBUS).27 O objetivo da RBUS é detectar anormalidades anatômicas que exigem melhor avaliação, como exames por imagem adicionais ou um procedimento urológico. A RBUS também fornece uma avaliação do parênquima renal e uma avaliação do tamanho dos rins.63 Essas características ajudam a estabelecer uma abordagem personalizada para monitorar esses pacientes. Contudo, certa precaução deve ser tomada na interpretação dos achados ultrassonográficos. O método tem limitações intrínsecas e dependem muito do radiologista. Por exemplo, a RBUS tem baixa sensibilidade na detecção de RVU e não pode excluir a presença de níveis mais ainda elevados dessa uropatia, apesar de conseguir mostrar sinais indiretos de sua presença.64‐66 Por outro lado, o ultrassom renal é um teste de rastreio muito útil para uropatias obstrutivas e outras anormalidades estruturais, é relativamente barato, não invasivo e normalmente está prontamente disponível. Conforme mencionado, o momento da RBUS depende do quadro clínico e do curso do tratamento. A RBUS é recomendada logo do início da suspeita de ITU febril complicada (por exemplo, como abcessos renais, pionefrose e anormalidades estruturais) ou em pacientes sem melhoria do quadro clínico. Deve‐se destacar, contudo, que uma infecção aguda do parênquima renal pode causar alterações transitórias, como dilatação do trato urinário e alterações na ecogenicidade do parênquima renal.37

A AAP recomenda que não se deve fazer cistouretrografia miccional (VCUG) rotineiramente após a primeira ITU febril. A VCUG é indicada caso a RBUS revele hidronefrose, cicatriz ou outros achados sugestivos de RVU de grau elevado ou uropatia obstrutiva.37 Por outro lado, a orientação da EAU recomenda que, para neonatos abaixo de um ano, RVU deve ser excluído por meio do exame VCUG e/ou verificação do DMSA. Além disso, essa orientação sugere uma abordagem semelhante para meninas acima de um ano, porém não para meninos acima dessa idade. Para meninos de mais de um ano, essa orientação recomenda apenas RBUS. VCUG deve ser feita após a ITU ter sido tratada.11 De fato, duas possíveis estratégias de exame por imagem foram recomendadas para diagnosticar VUR: o método ascendente (VCUG e, se positiva, verificação do DMSA) ou o método descendente (verificação do DMSA e, se positivo, VCUG).67,68

Portanto, atualmente não há um consenso com relação à melhor abordagem de verificação por imagem após um primeiro episódio de ITU febril. Nesse contexto, Williams et al. sugeriram uma abordagem mais simples e direta: (1) ultrassonografia do trato renal em todas as crianças e (2) cistografia miccional e/ou DMSA para crianças com ultrassonografia do trato renal anormal.50

Observações finais

O tratamento adequado da ITU é uma das áreas mais controversas na pediatria. Atualmente, a classificação de uma ITU é feita de acordo com o local, episódio, sintomas e fatores de complicação. Para o tratamento agudo, o local e a gravidade são os fatores mais importantes. O tratamento de pacientes com ITUs febris deve ser iniciado após exame e cultura de urina para confirmar o diagnóstico. A SPA e o cateterismo apresentam a menor taxa de contaminação para coleta de urina, apesar de o método de saco plástico ainda ser mais comumente usado na prática diária. A ITU pode ser excluída caso a vareta de medicação seja negativa para leucócitos esterase e nitrito ou a análise microscópica seja negativa para piúria e bacteriúria. Em neonatos e crianças pequenas, antibióticos intravenosos normalmente são recomendados para o tratamento de ITU febril. A melhoria do quadro clínico geral e a redução da febre são indícios de boa resposta ao tratamento com antibióticos. A profilaxia mostra ser benéfica quando os achados ultrassonográficos no pré‐natal são sugestivos de uropatias, até que a investigação por imagem tenha sido concluída, na presença de trato urinário gravemente dilatado, uropatia obstrutiva até correção cirúrgica e refluxo vesico‐ureteral de graus 3 e 4. Nessas situações, a profilaxia é prevenir ITU recidiva e/ou dano renal. Ainda não há um consenso com relação à melhor abordagem de verificação por imagem após um primeiro episódio de ITU febril. É necessária ultrassonografia precoce dos rins e bexiga em pacientes jovens com ITU febril para excluir uropatia subjacente. Estudos prospectivos longitudinais ainda são necessários para estabelecer protocolos personalizados para a abordagem da ITU na infância.

Financiamento

Este estudo foi parcialmente financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (Fapemig). O Dr. AC Simões e Silva e o Dr EA Oliveira têm bolsa de pesquisa do CNPq.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

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Como citar este artigo: Simões e Silva AC, Oliveira EA. Update on the approach of urinary tract infection in childhood. J Pediatr (Rio J). 2015;91:S2–10.

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