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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introdu&#231;&#227;o</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A infec&#231;&#227;o do trato urin&#225;rio &#40;ITU&#41; &#233; a infec&#231;&#227;o bacteriana mais comum na inf&#226;ncia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1&#8208;4</span></a> e at&#233; 30&#37; dos neonatos e crian&#231;as sofrem de infec&#231;&#245;es recidivas durante os primeiros seis a 12 meses ap&#243;s a primeira manifesta&#231;&#227;o da ITU&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a> A ITU pode ser o evento sentinela para altera&#231;&#227;o renal subjacente&#44; apesar de anatomia normal ser o mais comum&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> O diagn&#243;stico e o in&#237;cio do tratamento imediatos s&#227;o importantes na preven&#231;&#227;o de cicatriz renal de longo prazo&#46; Contudo&#44; o aumento da resist&#234;ncia antibi&#243;tica pode atrasar o in&#237;cio da terapia adequada&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em neonatos jovens&#44; os sintomas da ITU diferem de v&#225;rias formas daqueles em crian&#231;as mais velhas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a> A preval&#234;ncia da ITU &#233; maior em neonatos do que em crian&#231;as mais velhas&#44; com predomin&#226;ncia em homens&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10&#44;11</span></a> A maioria das infec&#231;&#245;es &#233; causada pela bact&#233;ria <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span>&#44; apesar de&#44; no primeiro ano de vida&#44; as bact&#233;rias <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella pneumoniae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacter</span> spp&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> spp e <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span> serem mais frequentes do que mais tarde na vida adulta e existe um grande risco de urossepse&#44; em compara&#231;&#227;o com a idade adulta&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;10&#8208;12</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 30&#37; das crian&#231;as com anomalias cong&#234;nitas do rim e trato urin&#225;rio &#40;CAKUT&#41;&#44; a ITU pode ser o primeiro signal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> Caso os pediatras n&#227;o consigam identificar os pacientes em risco&#44; poder&#225; ocorrer dano ao trato urin&#225;rio superior&#46; At&#233; 85&#37; dos neonatos e crian&#231;as com ITU febril podem apresentar altera&#231;&#245;es vis&#237;veis na verifica&#231;&#227;o do &#225;cido dimercaptosucc&#237;nico &#40;DMSA&#41; marcado com tecn&#233;cio<span class="elsevierStyleItalic">&#8208;</span>99 e 10&#8208;40&#37; dessas crian&#231;as t&#234;m cicatriz renal permanente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a> que poder&#225; levar a baixo crescimento renal&#44; pielonefrite recidiva&#44; fun&#231;&#227;o glomerular prejudicada&#44; hipertens&#227;o precoce e&#44; eventualmente&#44; doen&#231;a renal em est&#225;gio terminal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15&#44;17&#8208;20</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Portanto&#44; a identifica&#231;&#227;o de crian&#231;as em risco de dano ao par&#234;nquima renal e o acompanhamento por imagem ap&#243;s a ITU &#233; uma tarefa muito dif&#237;cil&#46; Adicionalmente&#44; o uso de antibioticoprofilaxia tamb&#233;m continua uma quest&#227;o controversa&#46; Neste artigo de revis&#227;o&#44; discutimos as &#250;ltimas recomenda&#231;&#245;es para diagn&#243;stico&#44; tratamento&#44; profilaxia e imagiologia da ITU na inf&#226;ncia&#44; com base em comprova&#231;&#227;o e&#44; na sua aus&#234;ncia&#44; no consenso de especialistas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Infec&#231;&#227;o do trato urin&#225;rio na pediatria&#58; considera&#231;&#245;es gerais</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A incid&#234;ncia das ITUs depende da idade e do sexo&#46; No primeiro ano de vida&#44; as ITUS s&#227;o mais comuns em meninos &#40;3&#44;7&#37;&#41; do que em meninas &#40;2&#37;&#41;&#46; Isso fica ainda mais marcante em neonatos febris nos primeiros dois meses de vida&#44; com incid&#234;ncia de 5&#37; nas meninas e 20&#44;3&#37; em meninos n&#227;o circuncisados&#44; conforme demonstrado em um estudo prospectivo de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000 pacientes com o uso de amostras de urina coletadas por cateterismo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Posteriormente&#44; a incid&#234;ncia muda e cerca de 3&#37; das meninas na fase pr&#233;&#8208;p&#250;bere e 1&#37; dos meninos na fase pr&#233;&#8208;p&#250;bere s&#227;o diagnosticados com ITU&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11&#44;13</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O primeiro passo para o diagn&#243;stico da ITU &#233; o hist&#243;rico de sa&#250;de&#46; De fato&#44; o hist&#243;rico do paciente normalmente possibilita a identifica&#231;&#227;o do local&#44; epis&#243;dio&#44; sintomas e fatores complicadores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#44;11&#44;12</span></a> Isso inclui perguntas sobre a infec&#231;&#227;o prim&#225;ria ou recorrente&#44; ITUs febris ou n&#227;o febris&#59; hist&#243;rico de malforma&#231;&#245;es do trato urin&#225;rio &#40;por exemplo&#44; rastreamento por ultrassom pr&#233; ou p&#243;s&#8208;natal&#41;&#44; cirurgias anteriores&#44; consumo de bebidas e h&#225;bitos de mic&#231;&#227;o&#59; hist&#243;rico familiar&#59; se apresenta constipa&#231;&#227;o ou presen&#231;a de sintomas no trato urin&#225;rio inferior&#59; e hist&#243;rico sexual em adolescentes&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os sinais e sintomas da ITU s&#227;o muito inespec&#237;ficos&#44; principalmente em neonatos e durante a inf&#226;ncia&#46; A febre pode ser o &#250;nico sintoma da ITU&#44; principalmente em crian&#231;as jovens&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;21&#8208;23</span></a> Rec&#233;m&#8208;nascidos com pielonefrite ou urossepse podem apresentar sinais e sintomas n&#227;o espec&#237;ficos&#44; algumas vezes sem febre&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a> Choque s&#233;ptico n&#227;o &#233; comum&#44; at&#233; mesmo com febre alta&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> a menos que na presen&#231;a de obstru&#231;&#227;o ou o paciente esteja de outra forma doente&#46; Em crian&#231;as mais velhas&#44; os sintomas do trato urin&#225;rio inferior incluem dis&#250;ria&#44; frequ&#234;ncia&#44; urg&#234;ncia&#44; urina f&#233;tida&#44; incontin&#234;ncia&#44; hemat&#250;ria e dor suprap&#250;bica e&#44; para o trato urin&#225;rio superior&#44; febre e dor no flanco&#46; Exame f&#237;sico pedi&#225;trico completo &#233; sempre necess&#225;rio para excluir qualquer outra fonte de febre&#46; Por outro lado&#44; caso a febre n&#227;o tenha causa aparente&#44; ITU sempre deve descartada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;11</span></a> O exame f&#237;sico deve buscar sinais de constipa&#231;&#227;o&#44; rim palp&#225;vel e doloroso&#44; bexiga palp&#225;vel &#40;estigmas de espinha b&#237;fida ou agenesia sacral na coluna vertebral e p&#233;s&#41;&#44; doen&#231;as genitais &#40;fimose&#44; ader&#234;ncia labial&#44; estenose do meato uretral&#44; conflu&#234;ncia urogenital anormal&#44; malforma&#231;&#245;es da cloaca&#44; vulvite e epididimoorquites&#41; e verifica&#231;&#227;o da temperatura&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ITU pode ser classificada de acordo com o local de altera&#231;&#227;o predominante em cistite e pielonefrite&#46; A cistite &#233; uma inflama&#231;&#227;o da mucosa da bexiga urin&#225;ria com sintomas de infec&#231;&#227;o do trato urin&#225;rio inferior&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;12</span></a> Contudo&#44; em rec&#233;m&#8208;nascidos e neonatos&#44; esses sintomas raramente s&#227;o diagnosticados de forma precisa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Na pielonefrite&#44; as bact&#233;rias subiram para os rins por meio do trato urin&#225;rio superior e causaram uma inflama&#231;&#227;o que pode levar a dano renal ou deteriora&#231;&#227;o de cicatrizes preexistentes&#46; Em crian&#231;as com refluxo vesico&#8208;ureteral &#40;RVU&#41; mais intenso&#44; h&#225; uma forte correla&#231;&#227;o entre a recorr&#234;ncia de ITU febril e cicatriz renal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Al&#233;m do risco de desenvolver dano renal&#44; todas as causas sintom&#225;ticas de ITU causam desconforto e ang&#250;stia e&#44; por si s&#243;&#44; s&#227;o suficientes para justificar o esfor&#231;o para reduzir as recidivas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> Tamb&#233;m deve ser mencionado que a introdu&#231;&#227;o de rastreio pr&#233;&#8208;natal para malforma&#231;&#245;es com ultrassonografia possibilitou a detec&#231;&#227;o de anormalidades no trato urin&#225;rio antes da ocorr&#234;ncia de quaisquer infec&#231;&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">29&#8208;31</span></a> Foi constatado&#44; em 90&#37; das meninas e 80&#37; dos meninos no primeiro epis&#243;dio de ITU&#44; que <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> &#233; o pat&#243;geno predominante na ITU na inf&#226;ncia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;8&#44;12&#44;32</span></a> Um importante fator para a predomin&#226;ncia da <span class="elsevierStyleItalic">Eschericha coli</span> &#233; a capacidade de esse pat&#243;geno atacar o endot&#233;lio do trato urin&#225;rio&#46; A &#225;rea prepucial &#233; colonizada por bact&#233;rias gram&#8208;negativas n&#227;o <span class="elsevierStyleItalic">Eschericha coli</span> em meninos n&#227;o circuncisados&#44; por isso o diferente espectro de bact&#233;rias na ITU em homens&#46; Durante as infec&#231;&#245;es recidivas&#44; a propor&#231;&#227;o de bact&#233;rias que n&#227;o <span class="elsevierStyleItalic">Eschericha coli</span>&#44; como&#44; por exemplo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">enterococci</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacteriaceae</span> e <span class="elsevierStyleItalic">Proteus</span>&#44; &#233; maior&#46; Caso a cultura de urina apresente bact&#233;rias incomuns&#44; as investiga&#231;&#245;es de acompanhamento normalmente mostrar&#227;o CAKUT&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;31&#44;32</span></a> Esp&#233;cies at&#237;picas tamb&#233;m s&#227;o mais comumente vistas em infec&#231;&#245;es secund&#225;rias a procedimentos invasivos ou cateteriza&#231;&#227;o&#46; ITU ap&#243;s tratamento com antibi&#243;ticos para outras infec&#231;&#245;es tamb&#233;m &#233; causada com mais frequ&#234;ncia por esp&#233;cies de bact&#233;ria n&#227;o <span class="elsevierStyleItalic">Eschericha coli</span>&#44; pois o tratamento repetido com antibi&#243;tico tem o potencial de selecionar pat&#243;genos at&#237;picos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;31&#8208;33</span></a></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Infec&#231;&#227;o do trato urin&#225;rio na inf&#226;ncia&#58; aspectos espec&#237;ficos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como j&#225; mencionado&#44; o quadro cl&#237;nico da ITU &#233; heterog&#234;neo&#44; varia de acordo com a faixa et&#225;ria e a localiza&#231;&#227;o da infec&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> Outros fatores tamb&#233;m podem influenciar as manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas da ITU&#44; como situa&#231;&#227;o nutricional&#44; presen&#231;a de anormalidades do trato urin&#225;rio&#44; n&#250;mero de infec&#231;&#245;es anteriores e intervalo de tempo do &#250;ltimo epis&#243;dio&#46; O quadro cl&#237;nico pode variar de febre isolada ou altera&#231;&#245;es nos h&#225;bitos de mic&#231;&#227;o a pielonefrite aguda&#44; que pode levar a urossepse&#44; principalmente em neonatos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em rec&#233;m&#8208;nascidos&#44; a ITU pode se manifestar como sepse&#44; predominantemente com sinais e sintomas n&#227;o espec&#237;ficos&#44; incluindo ganho de peso insuficiente&#44; anorexia&#44; v&#244;mitos&#44; baixa suc&#231;&#227;o&#44; irritabilidade&#44; letargia&#44; convuls&#245;es e hipotermia&#46; Ela tamb&#233;m poder&#225; apresentar sintomas menos agudos&#44; como recusa alimentar&#44; v&#244;mitos ocasionais&#44; palidez e icter&#237;cia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> A Academia Americana de Pediatria recomenda que os neonatos com n&#237;veis elevados de bilirrubina direta sejam examinados para ITUs&#46; Contudo&#44; aqueles com n&#237;veis elevados de bilirrubina n&#227;o conjugada n&#227;o devem ser exclu&#237;dos&#44; principalmente caso estejam presentes outros aspectos cl&#237;nicos relacionados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> Como na maioria das infec&#231;&#245;es&#44; nesse faixa et&#225;ria h&#225; alta probabilidade de bacteremia&#44; sugestiva de propaga&#231;&#227;o bacteriana hematog&#234;nica&#46; H&#225; elevada taxa de mortalidade &#40;cerca de 10&#37;&#41; e muitos desses &#243;bitos devem&#8208;se &#224; dissemina&#231;&#227;o da infec&#231;&#227;o para outros locais&#44; que leva &#224; meningite&#44; por exemplo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em neonatos&#44; a febre &#233; o principal sintoma&#44; normalmente o &#250;nico sintoma da infec&#231;&#227;o&#46; Raramente h&#225; sinais ou sintomas relacionados ao trato urin&#225;rio&#44; como frequ&#234;ncia urin&#225;ria&#44; dis&#250;ria&#44; urina com mau cheiro e dor nas costas&#46; Contudo&#44; alta temperatura est&#225; associada a manifesta&#231;&#245;es n&#227;o espec&#237;ficas&#44; como perda de apetite&#44; v&#244;mitos&#44; dor abdominal&#44; desidrata&#231;&#227;o e baixo ganho de peso&#44; comumente encontradas em neonatos com ITU&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">34&#8208;36</span></a> O exame f&#237;sico deve ser completo&#44; abranger aspectos nutricionais&#44; crescimento e desenvolvimento psicomotor&#46; A palpa&#231;&#227;o cuidadosa dos flancos abdominais poder&#225; mostrar aumento do volume renal &#40;hidronefrose grave ou rins c&#237;sticos&#44; por exemplo&#41;&#46; A persist&#234;ncia de bexiga palp&#225;vel ap&#243;s mic&#231;&#227;o sugere processo obstrutivo ou menor disfun&#231;&#227;o do trato urin&#225;rio&#46; Em neonatos&#44; a percuss&#227;o lombar raramente poder&#225; mostrar forte rea&#231;&#227;o de dor &#40;Giordano positivo&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">34&#8208;36</span></a> Principalmente nessa faixa et&#225;ria&#44; a observa&#231;&#227;o do fluxo de urina&#44; durante o exame f&#237;sico&#44; &#233; &#250;til&#46; Um fluxo fraco ou de gotejamento levanta a possibilidade de obstru&#231;&#227;o baixa do trato urin&#225;rio&#44; como v&#225;lvula de uretra posterior em meninos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um exame completo da genit&#225;lia externa &#233; obrigat&#243;rio em neonatos e crian&#231;as pequenas&#46; &#201; essencial avaliar a conforma&#231;&#227;o anat&#244;mica&#44; especificamente a apar&#234;ncia e localiza&#231;&#227;o do meato uretral e o estreitamento do prep&#250;cio que impede a exposi&#231;&#227;o do meato uretral em meninos&#46; &#201; importante descartar a presen&#231;a de vulvovaginite ou balanopostite que pode levar a um diagn&#243;stico laboratorial falso positivo de ITU&#46; Perda de urina constante e&#47;ou incontrol&#225;vel&#44; principalmente quando observada durante o exame f&#237;sico&#44; sugere ureter ect&#243;pico&#46; Um exame cuidado da coluna vertebral tamb&#233;m &#233; indispens&#225;vel&#44; em busca de anormalidades na curvatura&#47;simetria da coluna vertebral e evid&#234;ncia de espinha b&#237;fida oculta ou sinus pilonidal escondido por dobras ou ondula&#231;&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagn&#243;stico da ITU em neonatos tem como base achados cl&#237;nicos e laboratoriais&#44; incluindo hist&#243;rico cl&#237;nico detalhado e exame f&#237;sico&#46; Na anamnese&#44; al&#233;m dos sintomas espec&#237;ficos de ITU&#44; &#233; importante perguntar sobre os h&#225;bitos intestinais &#40;constipa&#231;&#227;o e escapes fecais&#41;&#44; as caracter&#237;sticas do fluxo de urina e os sintomas gerais associados &#40;febre&#44; v&#244;mitos&#44; diarreia&#44; baixo ganho de peso&#41;&#46; O hist&#243;rico da doen&#231;a na gravidez tamb&#233;m deve ser investigado&#44; incluindo achados ultrassonogr&#225;ficos no pr&#233;&#8208;natal&#44; como hidronefrose fetal e outras pistas de CAKUT&#44; dist&#250;rbios do tubo neural e volume de l&#237;quido amni&#243;tico&#46; O hist&#243;rico familiar deve incluir perguntas sobre CAKUT em parentes&#44; como RVU&#44; obstru&#231;&#245;es do trato urin&#225;rio e doen&#231;as renais cist&#237;ticas&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Infec&#231;&#227;o do trato urin&#225;rio na inf&#226;ncia&#58; abordagem pr&#225;tica</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Diagn&#243;stico</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagn&#243;stico e o tratamento da ITU &#233; um das &#225;reas mais controversas &#8211; se n&#227;o a mais controversa &#8211; da pediatria&#46; Um fator que contribui para a situa&#231;&#227;o atual &#233; a dificuldade inesperada no diagn&#243;stico da ITU em crian&#231;as pequenas&#46; O subdiagn&#243;stico ou superdiagn&#243;stico substancial pode resultar das dificuldades pr&#225;ticas em no m&#237;nimo tr&#234;s &#225;reas&#44; incluindo problemas com coleta de amostras de urina&#44; problemas na interpreta&#231;&#227;o correta dos n&#250;meros de bact&#233;rias e diagn&#243;sticos errados entre bacteri&#250;ria assintom&#225;tica infantil e real ITU febril sintom&#225;tica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O hist&#243;rico cl&#237;nico e o exame f&#237;sico podem sugerir o diagn&#243;stico de ITU&#44; por&#233;m a confirma&#231;&#227;o deve ser feita por cultura de urina&#44; que mostrar&#225; a prolifera&#231;&#227;o dos microrganismos no trato urin&#225;rio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> Portanto&#44; antes da administra&#231;&#227;o de qualquer agente antimicrobiano&#44; deve ser feita coleta de urina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> Durante a inf&#226;ncia&#44; coleta de urina adequada &#233; essencial para evitar resultados falso&#8208;positivos e deve ser feita ap&#243;s limpeza da &#225;rea genital com sab&#227;o e &#225;gua&#44; sem antiss&#233;pticos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> Em rec&#233;m&#8208;nascidos&#44; neonatos e crian&#231;as que ainda n&#227;o foram desfraldadas&#44; existem quatro principais m&#233;todos para coletar urina com varia&#231;&#227;o nas taxas de contamina&#231;&#227;o e invasividade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> Um <span class="elsevierStyleItalic">saco pl&#225;stico</span> posicionado na genit&#225;lia limpa &#233; a t&#233;cnica mais comumente usada na pr&#225;tica di&#225;ria&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> Apesar de a amostra de urina coletada em um saco com cultura negativa ser confi&#225;vel&#44; essa t&#233;cnica tem elevada taxa de culturas falso&#8208;positivas devido &#224; contamina&#231;&#227;o pela flora periuretral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> McGillivray et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> compararam a validade da urin&#225;lise em sacos ass&#233;pticos em compara&#231;&#227;o com amostras de urina coletadas por cateter com o uso da cultura por cateter como o padr&#227;o&#8208;ouro em um estudo transversal com 303 crian&#231;as n&#227;o desfraldadas com menos de tr&#234;s anos em risco de ITU&#44; na emerg&#234;ncia de um hospital da crian&#231;a&#46; A vareta de medi&#231;&#227;o do saco mostrou&#8208;se mais sens&#237;vel &#224; vareta de medi&#231;&#227;o do cateter em toda a amostra do estudo&#58; 0&#44;85 em compara&#231;&#227;o com 0&#44;71&#44; respectivamente&#46; Por outro lado&#44; a especificidade foi sistematicamente menor para as amostras coletadas por saco do que as amostras coletadas por cateter&#58; 0&#44;62 em compara&#231;&#227;o a 0&#44;97&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para <span class="elsevierStyleItalic">coleta de urina ass&#233;ptica</span>&#44; o neonato deve ser posicionado no colo de um dos pais ou da enfermeira que segura embaixo da genit&#225;lia do neonato&#46; H&#225; uma boa correla&#231;&#227;o entre os resultados de cultura de urina obtida por esse m&#233;todo e por aspira&#231;&#227;o suprap&#250;bica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> Contudo&#44; um estudo com 120 neonatos e crian&#231;as mostrou uma taxa de contamina&#231;&#227;o de 25&#37; com amostras de urina ass&#233;ptica em compara&#231;&#227;o com amostras coletadas por aspira&#231;&#227;o suprap&#250;bica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <span class="elsevierStyleItalic">aspira&#231;&#227;o suprap&#250;bica</span> &#40;SPA&#41; &#233; o m&#233;todo mais sens&#237;vel de obten&#231;&#227;o de amostra de urina n&#227;o contaminada&#46; Quando a urina &#233; coletada por aspira&#231;&#227;o suprap&#250;bica&#44; um m&#233;todo que evita a uretra&#44; qualquer contagem de col&#244;nias &#233; considerada para representar bacteri&#250;ria significativa&#46; Todos os outros m&#233;todos de coleta de urina &#40;coleta ass&#233;ptica desprezando o primeiro jato&#44; cateterismo e coletas por sacos&#41; exigem passagem da urina pela uretra&#46; A SPA foi considerada o m&#233;todo padr&#227;o para obten&#231;&#227;o de urina n&#227;o contaminada pela flora perineal&#46; Foram relatadas taxas de sucesso vari&#225;veis para obten&#231;&#227;o de urina &#40;23&#37;&#8208;90&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> Ao usar orienta&#231;&#227;o por ultrassonografia&#44; as taxas de sucesso aumentam&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> A t&#233;cnica apresenta riscos limitados&#44; por&#233;m &#233; necess&#225;rio conhecimento t&#233;cnico e experi&#234;ncia e muitos pais e m&#233;dicos consideram o procedimento inaceitavelmente invasivo&#46; Contudo&#44; pode n&#227;o haver op&#231;&#227;o aceit&#225;vel para a SPA para meninos com fimose grave&#44; meninas com ader&#234;ncias labiais muito fechadas&#44; presen&#231;a de infec&#231;&#227;o genital externa ou presen&#231;a de anormalidades genitais complexas&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cateterismo vesical</span> pode ser uma op&#231;&#227;o para a SPA&#44; apesar de as taxas de contamina&#231;&#227;o serem maiores&#46; A urina obtida por meio de cateterismo para cultura tem sensibilidade de 95&#37; e especificidade de 99&#37;&#44; em compara&#231;&#227;o com a obtida por meio de SPA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para escolher um m&#233;todo espec&#237;fico&#44; &#233; importante considerar o quadro cl&#237;nico do paciente&#44; a experi&#234;ncia da equipe m&#233;dica e os recursos das instala&#231;&#245;es pedi&#225;tricas ou do centro de urg&#234;ncia&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagn&#243;stico definitivo de ITU em neonatos &#233; um desafio cont&#237;nuo para os m&#233;dicos e &#233; obrigat&#243;ria uma interpreta&#231;&#227;o criteriosa dos resultados dos testes&#46; No exame de urina&#44; as varetas de medi&#231;&#227;o testadas para nitrito&#44; leuc&#243;citos esterase e sangue s&#227;o muito &#250;teis&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> Um teste com varetas de medica&#231;&#227;o positivo para leuc&#243;citos esterase e nitrito &#233; altamente sens&#237;veis para diagnosticar ITU&#46; Um teste negativo para leuc&#243;citos esterase e nitrito &#233; altamente espec&#237;fico para descartar ITU&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> Na cultura de urina&#44; a cl&#225;ssica defini&#231;&#227;o de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC&#47;mL no primeiro jato de urina ainda &#233; usada para definir ITU significativa&#46; Diferentes n&#237;veis de corte est&#227;o bem estabelecidos para ser usados para culturas em sacos&#44; SPAs e culturas de amostras por cateter &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#44; adaptada de Stein et al&#46;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> As &#250;ltimas orienta&#231;&#245;es sobre ITU da Academia Americana de Pediatria &#40;AAP&#41; sugerem que o diagn&#243;stico deve ter como base a presen&#231;a de pi&#250;ria e pelo menos 50&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC&#47;mL em uma mostra coletada por SPA&#46; Culturas misturadas indicam contamina&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em neonatos&#44; as contagens de prote&#237;na C reativa e de gl&#243;bulos devem ser obtidas por meio de monitoramento de pacientes doentes com ITU febril&#46; Al&#233;m disso&#44; em uma crian&#231;a gravemente doente&#44; a fun&#231;&#227;o renal deve ser avaliada e as hemoculturas devem ser coletadas&#46; Para esses neonatos com ITU febril&#44; uma ultrassonografia do trato urin&#225;rio pode ser muito &#250;til durante a fase aguda&#44; por exemplo&#44; para identificar imediatamente uma uropatia obstrutiva&#46; Exame de ultrassom precoce tamb&#233;m &#233; indicado em crian&#231;as com suspeita de urossepse&#44; massas abdominais palp&#225;veis&#44; hemat&#250;ria e aqueles pacientes sem resposta ao tratamento adequado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;37</span></a></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Tratamento</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em crian&#231;as febris com sinais de ITU &#40;sinais cl&#237;nicos&#44; vareta de medi&#231;&#227;o positiva e&#47;ou microscopia positiva&#41;&#44; o tratamento com antibi&#243;tico deve ser iniciado o mais rapidamente poss&#237;vel para erradicar a infec&#231;&#227;o&#44; impedir bacteremia&#44; melhorar o quadro cl&#237;nico&#44; diminuir a probabilidade de envolvimento renal durante a fase aguda da infec&#231;&#227;o e reduzir o risco de cicatriz renal&#46; Conforme anteriormente indicado&#44; antes de iniciar qualquer terapia antibi&#243;tica&#44; deve&#8208;se coletar uma amostra da urina para urin&#225;lise e cultura de urina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento adequado inclui al&#237;vio dos sintomas&#44; erradica&#231;&#227;o do agente infeccioso e reconhecimento de pacientes com alto risco de desenvolver les&#245;es no par&#234;nquima renal&#46; Para al&#237;vio dos sintomas&#44; medicamentos analg&#233;sicos e antipir&#233;ticos s&#227;o usados em doses normais&#46; Em neonatos e crian&#231;as pequenas&#44; devemos ficar atentos &#224; detec&#231;&#227;o precoce de sinais ou sintomas de urossepse&#44; choque s&#233;ptico ou estado hipovol&#234;mico&#46; Para pacientes com baixa ingest&#227;o oral ou com desidrata&#231;&#227;o&#44; reidrata&#231;&#227;o deve ser feita imediatamente&#44; caso necess&#225;rio&#44; por via parenteral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;43</span></a></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A terapia emp&#237;rica para neonatos e crian&#231;as pequenas com ITU e sepse &#233; semelhante devido &#224; etiologia comum&#46; Portanto&#44; como resultado da alta incid&#234;ncia de urossepse e pielonefrite severa em rec&#233;m&#8208;nascidos e neonatos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 meses&#44; recomenda&#8208;se sempre a terapia com antibi&#243;ticos por via parenteral&#46; Do contr&#225;rio&#44; ao escolher entre terapia oral e parenteral&#44; alguns fatores devem ser considerados&#58; idade do paciente&#44; gravidade da doen&#231;a&#44; recurso de ingest&#227;o oral&#44; v&#244;mitos&#44; n&#227;o ades&#227;o &#224; medica&#231;&#227;o oral e poss&#237;vel ITU febril complicada &#40;por exemplo&#44; dilata&#231;&#227;o grave do trato urin&#225;rio&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;11&#44;37&#44;51</span></a> Um estudo multic&#234;ntrico randomizado controlado por Montini et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> mostrou que a terapia oral foi t&#227;o efetiva quanto a terapia intravenosa seguida de terapia oral no tratamento do primeiro epis&#243;dio de ITU&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente&#44; os antibi&#243;ticos intravenosos s&#227;o iniciados assim que coletadas as culturas adequadas&#46; Um tratamento combinado com ampicilina e aminoglicos&#237;deo ou uma terceira gera&#231;&#227;o de cefalosporina normalmente atinge excelentes resultados terap&#234;uticos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> A escolha do agente tamb&#233;m tem como base os padr&#245;es de sensibilidade antimicrobiana do local e pode ser ajustada posteriormente&#44; de acordo com o teste de sensibilidade do pat&#243;geno isolado&#46; As <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0010">tabelas 2 e 3</a> mostram&#44; respectivamente&#44; um esquema de agentes parenterais e orais usados com mais frequ&#234;ncia no tratamento de ITU em neonatos&#46; A maioria das infec&#231;&#245;es &#233; causada pela bact&#233;ria <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span>&#44; apesar de&#44; no primeiro ano de vida&#44; as bact&#233;rias <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella pneumoniae&#44; Enterobacter</span> spp&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> spp e <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span> serem mais frequentes do que mais tarde na vida adulta&#46; Em neonatos com anomalias do trato urin&#225;rio&#44; tamb&#233;m h&#225; uma maior preval&#234;ncia de bact&#233;rias &#8220;at&#237;picas&#8221;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A melhoria do quadro cl&#237;nico geral e a redu&#231;&#227;o da febre em 48 a 72 horas s&#227;o ind&#237;cios de boa resposta ao tratamento com antibi&#243;ticos&#46; Por outro lado&#44; em pacientes com febre prolongada e falha na recupera&#231;&#227;o&#44; uropat&#243;genos resistentes ao tratamento ou presen&#231;a de uropatia cong&#234;nita ou obstru&#231;&#227;o urin&#225;ria aguda devem ser considerados e um exame de ultrassonografia &#233; altamente recomendado&#46; Deriva&#231;&#227;o urin&#225;ria tempor&#225;ria pode ser necess&#225;ria em neonatos com uropatia obstrutiva ou com trato urin&#225;rio gravemente dilatado&#44; em caso de aus&#234;ncia de resposta &#224; terapia antibi&#243;tica e&#47;ou pioria do quadro cl&#237;nico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poucos estudos avaliaram a dura&#231;&#227;o do tratamento e a transi&#231;&#227;o da terapia parenteral para oral em neonatos&#46; Em neonatos prematuros&#44; a biodisponibilidade da maioria dos antibi&#243;ticos n&#227;o &#233; conhecida&#59; portanto&#44; a terapia intravenosa normalmente &#233; preferencial&#46; Recomenda&#8208;se a documenta&#231;&#227;o de hemoculturas e culturas de l&#237;quido cefalorraquidiano em neonatos prematuros e jovens&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Em neonatos mais velhos&#44; Benador et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> constataram que o risco de cicatriz renal n&#227;o foi diferente entre neonatos que receberam terapia parenteral por tr&#234;s dias acompanhada de terapia oral por sete dias em compara&#231;&#227;o com terapia oral por 10 dias&#46; Assim&#44; em neonatos mais velhos e mais desenvolvidos&#44; pode ser usada terapia parenteral por tr&#234;s a quatro dias acompanhada de transi&#231;&#227;o para medi&#231;&#227;o oral para completar um curso de tratamento de sete a 14 dias&#46; Caso sejam escolhidos tratamento ambulatorial e terapia oral&#44; monitoramento e supervis&#227;o m&#233;dica estritos s&#227;o essenciais na fase inicial da terapia e&#44; caso necess&#225;rio&#44; ajuste do tratamento&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Preven&#231;&#227;o de recidiva da ITU&#58; profilaxia</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente 20&#37; das crian&#231;as que tiveram ITU sofrem de recidiva sintom&#225;tica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> A preven&#231;&#227;o de recidiva da ITU evitaria epis&#243;dios posteriores da doen&#231;a&#44; desconforto e estresse familiar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> H&#225; muitos estudos sobre a profilaxia com resultados contradit&#243;rios e conclus&#245;es divergentes&#44; por&#233;m apenas poucos deles s&#227;o adequadamente randomizados e controlados&#46; Falta comprova&#231;&#227;o da efic&#225;cia da terapia profil&#225;tica para evitar recidivas ap&#243;s o primeiro epis&#243;dio de ITU com rela&#231;&#227;o &#224; popula&#231;&#227;o infantil&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;57</span></a></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um acompanhamento de longo prazo de 71 neonatos com ITU mostrou taxa de recidiva de 28&#37;&#46; A maioria dos epis&#243;dios de recidiva &#40;65&#37;&#41; ocorre nos primeiros seis meses ap&#243;s a ITU inicial e 75&#37; ocorrem em pacientes sem anormalidades renais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> Um estudo recente comparou neonatos com RVU e ITU recidiva &#40;idade m&#233;dia de 3&#44;2 meses&#41; e sem ITU recidiva &#40;idade m&#233;dia de 4&#44;8 meses&#41;&#46; Os autores mostraram que&#44; durante o primeiro ano de vida&#44; quanto antes o surgimento da primeira ITU&#44; mais alta seria a chance de recidiva&#46; Graus mais elevados de refluxo&#44; RVU bilateral e primeira infec&#231;&#227;o n&#227;o causada por <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> aumentam significativamente o risco de UTIs recidivas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de alguns estudos prospectivos randomizados terem questionado a efic&#225;cia da profilaxia antibacteriana&#44; estudos recentes bem projetados mostraram que algum subgrupo de pacientes &#233; claramente beneficiado pela profilaxia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Por exemplo&#44; o estudo sueco sobre refluxo demonstrou claramente que a quimioprofilaxia &#233; eficaz na preven&#231;&#227;o de novas cicatrizes renais em meninas com refluxo moderado&#47;severo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span></a> Craig et al&#46; mostraram&#44; em um grande estudo controlado por placebo feito na Austr&#225;lia&#44; que sulfametoxazol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>trimetoprima de baixa dose em longo prazo foi associado &#224; redu&#231;&#227;o no n&#250;mero de epis&#243;dios de ITU em crian&#231;as com predisposi&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> Durante o estudo&#44; 36 dos 288 pacientes &#40;13&#37;&#41; no grupo que recebeu sulfametoxazol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>trimetoprima &#40;grupo de antibi&#243;tico&#41; e 55 dos 288 pacientes &#40;19&#37;&#41; no grupo placebo &#40;raz&#227;o de risco no grupo de antibi&#243;tico&#44; 0&#44;61&#59; intervalo de confian&#231;a de 95&#37;&#44; 0&#44;40 a 0&#44;93&#41; desenvolveram ITU&#46; De fato&#44; o efeito do tratamento foi aparentemente consistente em todos os subgrupos&#44; inclusive para crian&#231;as mais novas&#46; O estudo recentemente publicado sobre Interven&#231;&#227;o Randomizada em Crian&#231;as com Refluxo Vesico&#8208;Ureteral &#40;RIVUR&#41; com 607 crian&#231;as &#40;280 com refluxo tipo grau 1 ou 2 e 322 com refluxo tipo 3 ou 4&#41; mostrou que a profilaxia antimicrobiana com trimetoprima&#47;sulfametoxazol reduziu o risco de recidiva em 50&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A comprova&#231;&#227;o de boa qualidade da profilaxia em crian&#231;as muito novas &#233; limitada devido ao fato de n&#227;o haver ensaios cl&#237;nicos controlados e randomizados espec&#237;ficos para essa faixa et&#225;ria&#46; Contudo&#44; h&#225; um benef&#237;cio claro da profilaxia para alguns subgrupos e a administra&#231;&#227;o de antibacterianos de baixa dose e longo prazo deve ser considerada nesses casos de alta susceptibilidade &#224; ITU e risco elevado de dano renal adquirido&#46; Nesse contexto&#44; a profilaxia deve ser considerada nos seguintes quadros cl&#237;nicos&#58; &#40;1&#41; presen&#231;a de achados ultrassonogr&#225;ficos no pr&#233;&#8208;natal sugestivos de uropatias&#59; &#40;2&#41; at&#233; a investiga&#231;&#227;o ultrassonogr&#225;fica do trato urin&#225;rio ser conclu&#237;da&#59; &#40;3&#41; na presen&#231;a de trato urin&#225;rio gravemente dilatado&#59; &#40;4&#41; na presen&#231;a de uropatia obstrutiva at&#233; a corre&#231;&#227;o cir&#250;rgica&#59; e &#40;4&#41; na presen&#231;a de RVU de graus 3 e 4&#46; O objetivo da profilaxia nessas situa&#231;&#245;es &#233; prevenir ITU recidiva e&#47;ou dano renal&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A profilaxia cont&#237;nua com antibi&#243;ticos de baixa dosagem administrados por um per&#237;odo vari&#225;vel foi o pilar dessa abordagem&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> As escolhas usuais da profilaxia incluem trimetoprima&#8208;sulfametoxazol e nitrofuranto&#237;na &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabela 4</a>&#41;&#46; O uso de cefalosporinas na quimioprofilaxia deve ser considerado durante os dois primeiros meses de idade devido aos poss&#237;veis efeitos colaterais da trimetoprima&#8208;sulfametoxazol e da nitrofuranto&#237;na em neonatos e crian&#231;as pequenas com menos de tr&#234;s meses&#46; Apesar da controv&#233;rsia atual com rela&#231;&#227;o &#224; efic&#225;cia da profilaxia&#44; essa abordagem &#233; aconselh&#225;vel para alguns subgrupos de pacientes&#46; Nesses casos&#44; a profilaxia pode proteger de ITU recidiva e de poss&#237;veis sequelas de longo prazo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Exames por imagem</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O amplo uso de ultrassonografia pr&#233;&#8208;natal claramente reduziu a preval&#234;ncia da aus&#234;ncia de suspeita anterior de CAKUT em neonatos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;62</span></a> Contudo&#44; o impacto dos exames pr&#233;&#8208;natais sobre a preval&#234;ncia das anormalidades renais em neonatos com ITUs ainda n&#227;o foi muito bem estudado&#46; &#201; importante destacar que a qualidade das ultrassonografias pr&#233;&#8208;natal &#233; extremamente heterog&#234;nea e um relato de ultrassonografia fetal &#8220;normal&#8221; n&#227;o pode descartar a possibilidade de anormalidades estruturais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;62</span></a></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Duas orienta&#231;&#245;es recentes sobre infec&#231;&#245;es do trato urin&#225;rio em crian&#231;as pela Academia Americana de Pediatria &#40;AAP&#41; e pela Associa&#231;&#227;o Europeia de Urologia &#40;EAU&#41; afirmaram consensualmente que neonatos febris com UTIs devem ser submetidos a ultrassonografia renal e da bexiga &#40;RBUS&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> O objetivo da RBUS &#233; detectar anormalidades anat&#244;micas que exigem melhor avalia&#231;&#227;o&#44; como exames por imagem adicionais ou um procedimento urol&#243;gico&#46; A RBUS tamb&#233;m fornece uma avalia&#231;&#227;o do par&#234;nquima renal e uma avalia&#231;&#227;o do tamanho dos rins&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> Essas caracter&#237;sticas ajudam a estabelecer uma abordagem personalizada para monitorar esses pacientes&#46; Contudo&#44; certa precau&#231;&#227;o deve ser tomada na interpreta&#231;&#227;o dos achados ultrassonogr&#225;ficos&#46; O m&#233;todo tem limita&#231;&#245;es intr&#237;nsecas e dependem muito do radiologista&#46; Por exemplo&#44; a RBUS tem baixa sensibilidade na detec&#231;&#227;o de RVU e n&#227;o pode excluir a presen&#231;a de n&#237;veis mais ainda elevados dessa uropatia&#44; apesar de conseguir mostrar sinais indiretos de sua presen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">64&#8208;66</span></a> Por outro lado&#44; o ultrassom renal &#233; um teste de rastreio muito &#250;til para uropatias obstrutivas e outras anormalidades estruturais&#44; &#233; relativamente barato&#44; n&#227;o invasivo e normalmente est&#225; prontamente dispon&#237;vel&#46; Conforme mencionado&#44; o momento da RBUS depende do quadro cl&#237;nico e do curso do tratamento&#46; A RBUS &#233; recomendada logo do in&#237;cio da suspeita de ITU febril complicada &#40;por exemplo&#44; como abcessos renais&#44; pionefrose e anormalidades estruturais&#41; ou em pacientes sem melhoria do quadro cl&#237;nico&#46; Deve&#8208;se destacar&#44; contudo&#44; que uma infec&#231;&#227;o aguda do par&#234;nquima renal pode causar altera&#231;&#245;es transit&#243;rias&#44; como dilata&#231;&#227;o do trato urin&#225;rio e altera&#231;&#245;es na ecogenicidade do par&#234;nquima renal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A AAP recomenda que n&#227;o se deve fazer cistouretrografia miccional &#40;VCUG&#41; rotineiramente ap&#243;s a primeira ITU febril&#46; A VCUG &#233; indicada caso a RBUS revele hidronefrose&#44; cicatriz ou outros achados sugestivos de RVU de grau elevado ou uropatia obstrutiva&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> Por outro lado&#44; a orienta&#231;&#227;o da EAU recomenda que&#44; para neonatos abaixo de um ano&#44; RVU deve ser exclu&#237;do por meio do exame VCUG e&#47;ou verifica&#231;&#227;o do DMSA&#46; Al&#233;m disso&#44; essa orienta&#231;&#227;o sugere uma abordagem semelhante para meninas acima de um ano&#44; por&#233;m n&#227;o para meninos acima dessa idade&#46; Para meninos de mais de um ano&#44; essa orienta&#231;&#227;o recomenda apenas RBUS&#46; VCUG deve ser feita ap&#243;s a ITU ter sido tratada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> De fato&#44; duas poss&#237;veis estrat&#233;gias de exame por imagem foram recomendadas para diagnosticar VUR&#58; o m&#233;todo ascendente &#40;VCUG e&#44; se positiva&#44; verifica&#231;&#227;o do DMSA&#41; ou o m&#233;todo descendente &#40;verifica&#231;&#227;o do DMSA e&#44; se positivo&#44; VCUG&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;68</span></a></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Portanto&#44; atualmente n&#227;o h&#225; um consenso com rela&#231;&#227;o &#224; melhor abordagem de verifica&#231;&#227;o por imagem ap&#243;s um primeiro epis&#243;dio de ITU febril&#46; Nesse contexto&#44; Williams et al&#46; sugeriram uma abordagem mais simples e direta&#58; &#40;1&#41; ultrassonografia do trato renal em todas as crian&#231;as e &#40;2&#41; cistografia miccional e&#47;ou DMSA para crian&#231;as com ultrassonografia do trato renal anormal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a></p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Observa&#231;&#245;es finais</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento adequado da ITU &#233; uma das &#225;reas mais controversas na pediatria&#46; Atualmente&#44; a classifica&#231;&#227;o de uma ITU &#233; feita de acordo com o local&#44; epis&#243;dio&#44; sintomas e fatores de complica&#231;&#227;o&#46; Para o tratamento agudo&#44; o local e a gravidade s&#227;o os fatores mais importantes&#46; O tratamento de pacientes com ITUs febris deve ser iniciado ap&#243;s exame e cultura de urina para confirmar o diagn&#243;stico&#46; A SPA e o cateterismo apresentam a menor taxa de contamina&#231;&#227;o para coleta de urina&#44; apesar de o m&#233;todo de saco pl&#225;stico ainda ser mais comumente usado na pr&#225;tica di&#225;ria&#46; A ITU pode ser exclu&#237;da caso a vareta de medica&#231;&#227;o seja negativa para leuc&#243;citos esterase e nitrito ou a an&#225;lise microsc&#243;pica seja negativa para pi&#250;ria e bacteri&#250;ria&#46; Em neonatos e crian&#231;as pequenas&#44; antibi&#243;ticos intravenosos normalmente s&#227;o recomendados para o tratamento de ITU febril&#46; A melhoria do quadro cl&#237;nico geral e a redu&#231;&#227;o da febre s&#227;o ind&#237;cios de boa resposta ao tratamento com antibi&#243;ticos&#46; A profilaxia mostra ser ben&#233;fica quando os achados ultrassonogr&#225;ficos no pr&#233;&#8208;natal s&#227;o sugestivos de uropatias&#44; at&#233; que a investiga&#231;&#227;o por imagem tenha sido conclu&#237;da&#44; na presen&#231;a de trato urin&#225;rio gravemente dilatado&#44; uropatia obstrutiva at&#233; corre&#231;&#227;o cir&#250;rgica e refluxo vesico&#8208;ureteral de graus 3 e 4&#46; Nessas situa&#231;&#245;es&#44; a profilaxia &#233; prevenir ITU recidiva e&#47;ou dano renal&#46; Ainda n&#227;o h&#225; um consenso com rela&#231;&#227;o &#224; melhor abordagem de verifica&#231;&#227;o por imagem ap&#243;s um primeiro epis&#243;dio de ITU febril&#46; &#201; necess&#225;ria ultrassonografia precoce dos rins e bexiga em pacientes jovens com ITU febril para excluir uropatia subjacente&#46; Estudos prospectivos longitudinais ainda s&#227;o necess&#225;rios para estabelecer protocolos personalizados para a abordagem da ITU na inf&#226;ncia&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Financiamento</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudo foi parcialmente financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cient&#237;fico e Tecnol&#243;gico &#40;CNPq&#41; e pela Funda&#231;&#227;o de Amparo &#224; Pesquisa do Estado de Minas Gerais &#40;Fapemig&#41;&#46; O Dr&#46; AC Sim&#245;es e Silva e o Dr EA Oliveira t&#234;m bolsa de pesquisa do CNPq&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflitos de interesse</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflitos de interesse&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;stico de ITU&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aspira&#231;&#227;o suprap&#250;bica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Qualquer n&#250;mero de UFC por mililitro &#40;no m&#237;nimo 10 col&#244;nias id&#234;nticas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cateterismo vesical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1000&#8211;50 000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC&#47;mL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Saco pl&#225;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62; 104<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC&#47;mL com sintomas&#62; 105<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC&#47;mL sem sintomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dose di&#225;ria&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Aplica&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de doses&#47;dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="center" valign="top">Ceftriaxona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">50 &#8208; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">IV ou IM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">1 a 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="center" valign="top">Gentamicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">IV ou IM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="center" valign="top">Amicacina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">IV ou IM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">1 a 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dose di&#225;ria&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de doses por dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">Sulfametoxazol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>trimetoprima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">40 mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">Cefadroxil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">30&#8211;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">Cefalexina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">50&#8211;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">Amoxicilina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>clavulanato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">40 mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dose profil&#225;tica por dia&#44; mg&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Limita&#231;&#245;es&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">Nitrofuranto&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">1 &#8208; 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">N&#227;o recomendado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 meses de idade&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">Sulfametoxazol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trimetoprima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">1 &#8208; 2 Trimetoprima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">N&#227;o recomendado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 meses de idade&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cefalosporina &#40;primeira gera&#231;&#227;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&#188; da dose terap&#234;utica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">N&#227;o recomendado para uso prolongado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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