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quando n&#227;o existem outros sintomas do trato urin&#225;rio inferior&#44; e n&#227;o monossintom&#225;tica&#44; quando &#233; acompanhada de sintomas diurnos&#44; tais como manobras de conten&#231;&#227;o&#44; urg&#234;ncia miccional&#44; frequ&#234;ncia alterada de mic&#231;&#245;es ou incontin&#234;ncia miccional diurna&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em termos gerais&#44; a preval&#234;ncia &#233; maior no sexo masculino durante os anos da inf&#226;ncia&#44; com valores&#44; por volta dos sete anos&#44; de 15&#37; a 22&#37; nos meninos e de 7&#37; a 15&#37; nas meninas&#44; com valores semelhantes para ambos os sexos na adolesc&#234;ncia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> No Brasil&#44; essa preval&#234;ncia &#233; de 10&#44;6&#37;&#44; 11&#44;7&#37; no sexo masculino e 8&#44;3&#37; no feminino&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A enurese&#44; nos dias atuais&#44; &#233; concebida como um transtorno cuja base gen&#233;tica sofre influ&#234;ncias de aspectos fisiol&#243;gicos e ambientais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Sugere&#8208;se que a enurese seja transmitida por heran&#231;a autoss&#244;mica dominante de alta penetr&#226;ncia&#44; j&#225; que&#44; segundo alguns estudos&#44; a probabilidade de desenvolver enurese se eleva de 43&#37;&#44; quando um dos pais apresenta antecedente de enurese para 77&#37;&#44; quando esse antecedente &#233; comum a ambos os pais&#44; e cai para 15&#37; em fam&#237;lias sem antecedentes para o problema&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A patog&#234;nese dessa condi&#231;&#227;o &#233; compreendida por meio de tr&#234;s mecanismos&#58; limiares elevados para despertar aos sinais de bexiga cheia&#44; poli&#250;ria noturna e hiperatividade detrusora noturna&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o h&#225; evid&#234;ncias de que problemas de comportamento e baixa qualidade de vida levem &#224; dificuldade do controle urin&#225;rio durante a noite&#44; por&#233;m existem estudos que demonstram melhoria nos problemas de comportamento ap&#243;s o tratamento para enurese&#44; sugerem que poderiam ser decorrentes de um quadro inicial de enurese&#44; por&#233;m ainda h&#225; diverg&#234;ncias na literatura sobre essa afirma&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De qualquer modo&#44; a enurese se configura como uma condi&#231;&#227;o cl&#237;nica de etiologia multifatorial&#44; que gera grandes impactos no relacionamento social&#44; na autoestima&#44; nas rela&#231;&#245;es familiares e at&#233; na vida acad&#234;mica de crian&#231;as e adolescentes com enurese noturna&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O objetivo deste estudo foi avaliar os escores de problemas de comportamento e qualidade de vida&#44; pr&#233; e p&#243;s tratamento&#44; assim como a rela&#231;&#227;o entre eles&#44; em tr&#234;s diferentes modalidades de tratamento para enurese noturna monossintom&#225;tica&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ap&#243;s a divulga&#231;&#227;o do estudo&#44; feita predominantemente pela internet&#44; os interessados entraram em contato com a equipe respons&#225;vel pelo projeto&#44; por telefone ou e&#8208;mail&#59; os pais&#47;respons&#225;veis foram orientados para o preenchimento do <span class="elsevierStyleItalic">Child Behavior Checklist</span> &#40;CBCL 6&#47;18&#41; no domic&#237;lio e sua devolu&#231;&#227;o pelos correios&#44; juntamente com a avalia&#231;&#227;o do n&#237;vel socioecon&#244;mico &#40;pelo Crit&#233;rio de Classifica&#231;&#227;o Econ&#244;mica Brasil&#41;&#46; Ap&#243;s recep&#231;&#227;o dessa documenta&#231;&#227;o&#44; foi agendada entrevista de triagem m&#233;dica &#40;pais e crian&#231;a&#41; durante a qual foi aplicado o Question&#225;rio Pedi&#225;trico de Qualidade de Vida &#40;PedsQL&#8482; 4&#46;0&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo envolveu uma parceria da Unidade de Nefrologia Pedi&#225;trica do Departamento de Pediatria do ICr HCFMUSP &#40;Instituto da Crian&#231;a&#44; Hospital das Cl&#237;nicas&#44; Faculdade de Medicina&#44; Universidade de S&#227;o Paulo&#41; com a Unidade de Neurofisiologia Cl&#237;nica do ICr HCFMUSP&#44; a Divis&#227;o de Fisioterapia da Unidade de Atendimento em Fisioterapia&#44; Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional do Instituto Central do HCFMUSP e o Setor de Terapia Comportamental do Instituto de Psicologia da USP&#44; que se associaram para uma avalia&#231;&#227;o multidisciplinar inicial&#44; em ambiente ambulatorial na depend&#234;ncias do HCFMUSP&#44; que pudesse proporcionar uma discuss&#227;o completa e integral do paciente em um &#250;nico dia&#46; O principal objetivo dessa avalia&#231;&#227;o multidisciplinar foi a constata&#231;&#227;o de enurese noturna monossintom&#225;tica&#46; Os crit&#233;rios de inclus&#227;o para a pesquisa foram&#58; os pacientes entre seis e 16 anos&#44; de ambos os sexos&#44; com diagn&#243;stico de enurese noturna monossintom&#225;tica&#44; de acordo com o crit&#233;rio da ICCS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> que tivessem passado pela avalia&#231;&#227;o multidisciplinar completa&#44; cujos pais&#47;respons&#225;veis tivessem assinado o Termo de Consentimento Informado&#46; J&#225; os crit&#233;rios de exclus&#227;o foram&#58; enurese noturna n&#227;o monossintom&#225;tica&#44; infec&#231;&#227;o urin&#225;ria havia menos de um ano da visita inicial&#44; enurese associada a s&#237;ndromes gen&#233;ticas&#44; enurese noturna secund&#225;ria a doen&#231;a de base &#40;hipercalci&#250;ria&#44; <span class="elsevierStyleItalic">diabetes mellitus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">diabetes insipidus</span>&#44; anemia falciforme&#44; apneia do sono&#44; hipertens&#227;o arterial&#44; doen&#231;a renal cr&#244;nica&#44; neuropatias&#41; e transtorno de d&#233;ficit de aten&#231;&#227;o com ou sem hiperatividade&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De 140 crian&#231;as e adolescentes inicialmente avaliados foram exclu&#237;dos 52&#47;140 ingressantes por&#58; enurese noturna n&#227;o monossintom&#225;tica &#40;ENNM&#41; em 27&#47;140 casos &#40;19&#44;3&#41;&#44; hipercalci&#250;ria em 4&#47;140 casos &#40;2&#44;9&#37;&#41;&#44; acidose tubular renal em 3&#47;140 casos &#40;2&#44;1&#37;&#41;&#44; um caso de transtorno de d&#233;ficit de aten&#231;&#227;o com hiperatividade &#40;TDAH&#41; &#40;0&#44;7&#37;&#41;&#44; 17&#47;140 casos &#40;12&#44;1&#37;&#41; por n&#227;o completarem a investiga&#231;&#227;o diagn&#243;stica&#46; Dos 88&#47;140 &#40;62&#44;8&#37;&#41; ingressantes remanescentes&#44; um evoluiu com cura espont&#226;nea enquanto aguardava exame de polissonografia &#40;PSG&#41;&#46; A PSG foi feita em 87 ingressantes&#44; 6&#47;87 &#40;6&#44;9&#37;&#41; tiveram diagn&#243;stico de apneia e foram encaminhados para seguimento especializado&#46; Dos 82&#47;140 &#40;58&#44;6&#37;&#41; pacientes diagnosticados com enurese noturna monossintom&#225;tica &#40;ENM&#41;&#44; 62&#47;82 eram do sexo masculino &#40;75&#44;6&#37;&#41; e 20&#47;82 do feminino &#40;24&#44;4&#37;&#41;&#44; com m&#233;dia de 9&#44;5 anos &#40;&#177; 2&#44;66&#41;&#44; 72&#47;82 &#40;85&#44;2&#37;&#41; apresentaram enurese do tipo prim&#225;rio e foram randomizados em tr&#234;s grupos de tratamento&#58; alarme e desmopressina ou tratamento isolado com alarme ou desmopressina&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As vari&#225;veis categ&#243;ricas foram descritas em porcentagem e seus respectivos intervalos de confian&#231;a de 95&#37;&#46; As vari&#225;veis cont&#237;nuas foram descritas atrav&#233;s de m&#233;dia e desvio&#8208;padr&#227;o&#44; ou mediana e intervalo interquartil no caso de serem n&#227;o param&#233;tricas&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na sequ&#234;ncia as an&#225;lises foram feitas pelo teste de <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student pareado e o teste de Wilcoxon em caso de serem n&#227;o param&#233;tricas&#46; Para compara&#231;&#227;o entre grupos foi usado tamb&#233;m o teste Anova&#58; fator &#250;nico&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O erro alfa foi estabelecido em 5&#37; para descarte da hip&#243;tese de nulidade&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A avalia&#231;&#227;o dos resultados dos tratamentos seguiu os crit&#233;rios estabelecidos pela ICCS&#58;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resposta total&#58; redu&#231;&#227;o de no m&#237;nimo 90&#37; dos epis&#243;dios enur&#233;ticos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resposta parcial&#58; redu&#231;&#227;o de 50&#37; a 89&#37; dos epis&#243;dios enur&#233;ticos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sem resposta&#58; redu&#231;&#227;o de 0&#37; a 49&#37; dos epis&#243;dios enur&#233;ticos&#46;</p></li></ul></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O presente estudo foi aprovado pela CAPPESQ &#8211; HCFMUSP e se enquadra como um subprojeto de um projeto maior intitulado&#58; avalia&#231;&#227;o comparativa da efic&#225;cia do uso isolado e combinado de alarme noturno e desmopressina no tratamento da enurese noturna monossintom&#225;tica&#44; CAPPesq n&#176;&#46; 0649&#47;10 e Fapesp n&#176;&#46; 2011&#47;17589&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O n&#250;mero total de pacientes descrito neste estudo &#233; de 59 crian&#231;as e adolescentes de seis a 16 anos&#44; nos quais a an&#225;lise comparativa pr&#233; e p&#243;s&#8208;tratamento dos instrumentos CBCL 6&#47;18 e PedsQL &#8482; 4&#46;0 p&#244;de ser feita&#46; Ap&#243;s randomiza&#231;&#227;o&#44; 20 participantes receberam o tratamento de monoterapia de alarme&#44; 21 o combinado de alarme com desmopressina e 18 o com desmopressina &#40;1&#8208;desamino&#8208;8&#8208;D&#8208;arginina vasopressina&#41; com dose inicial de 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; que pode ser aumentada para 0&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg se a dose inicial n&#227;o reduzir o n&#250;mero de noites com enurese em 50&#37;&#46; O c&#225;lculo do poder estat&#237;stico foi feito e seu &#237;ndice foi de &#40;1&#8208;&#946;&#41; &#61; 0&#44;967&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos 59 participantes&#44; 45&#44;8&#37; apresentaram resposta total&#44; 23&#44;7&#37; resposta parcial&#44; 23&#44;7&#37; n&#227;o atingiram crit&#233;rio de melhoria e 6&#44;8&#37; desistiram do tratamento&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tabelas 1 e 2</a> apresentam respectivamente a compara&#231;&#227;o dos &#237;ndices de problemas de comportamento antes e ap&#243;s as interven&#231;&#245;es e os escores de qualidade de vida antes e ap&#243;s os tratamentos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Compararam&#8208;se por meio do teste de Wilcoxon os escores de problemas de comportamento pr&#233;&#8208;tratamento e o resultado das interven&#231;&#245;es&#44; constatou&#8208;se aus&#234;ncia de diferen&#231;as significativas quanto a eles nos pacientes com resposta total&#44; parcial&#44; aus&#234;ncia de resposta ou nos desistentes do tratamento &#40;p &#61; 0&#44;124&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discuss&#227;o</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os dados do presente estudo confirmam a maior preval&#234;ncia de enurese noturna em pacientes do sexo masculino&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O ponto central do presente estudo era identificar se a melhoria dos problemas de comportamento e dos escores de qualidade de vida dependia de o paciente obter resposta total ou resposta parcial ao tratamento ou se esses &#237;ndices melhorariam independentemente do desfecho do tratamento motivados pela inclus&#227;o e pelo acolhimento oferecidos pela equipe multiprofissional durante o seguimento&#46; Esses dados n&#227;o est&#227;o claros na literatura e h&#225; diverg&#234;ncias quanto a esses pontos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;11</span></a> Para tanto&#44; analisou&#8208;se a rela&#231;&#227;o entre a mudan&#231;a nos escores de problemas de comportamento e o desfecho terap&#234;utico&#46; Verificou&#8208;se&#44; no entanto&#44; que apenas os pacientes que obtiveram sucesso no tratamento &#40;Resposta Total e Resposta Parcial&#41; apresentaram diminui&#231;&#227;o dos escores de problemas de comportamento&#44; enquanto os pacientes que tiveram insucesso no tratamento &#40;sem resposta e desistentes&#41; n&#227;o apresentaram diferen&#231;as significativas nos escores de problemas de comportamento pr&#233; e p&#243;s&#8208;tratamento&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esse achado diverge dos resultados do estudo de Pereira et al&#46;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> no qual os pesquisadores analisaram&#44; a partir de um banco de dados&#44; os escores de problemas comportamentais pr&#233; e p&#243;s&#8208;tratamento com alarme&#44; avaliados pelo CBCL6&#47;18&#46; Os pacientes de tal estudo melhoraram os problemas de comportamento ap&#243;s o tratamento de enurese&#44; independentemente do sucesso do resultado&#46; No presente estudo&#44; independentemente do tipo de tratamento&#44; medicamentoso ou com alarme&#44; esse &#250;ltimo usado em dois dos subgrupos terap&#234;uticos&#44; a melhoria dos problemas de comportamento nos pacientes com resposta total ou parcial ao tratamento sinaliza a enurese como um problema prim&#225;rio&#44; gerador ou paralelo aos problemas comportamentais&#46; Essa tamb&#233;m &#233; a conclus&#227;o do estudo de Santos e Silvares&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> que aponta a enurese como um poss&#237;vel fator de risco para o surgimento de problemas de comportamento&#44; e n&#227;o o oposto&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O presente trabalho objetivou tamb&#233;m comparar os escores de problemas de comportamento pr&#233;&#8208;tratamento com os resultados das interven&#231;&#245;es para avaliar se eles se apresentariam como um poss&#237;vel complicador para o sucesso no tratamento da enurese noturna monossintom&#225;tica&#46; Verificou&#8208;se que n&#227;o houve diferen&#231;as significativas&#44; tanto para os problemas internalizantes quanto para os problemas externalizantes e totais nos quatro tipos de desfecho observados&#44; a saber&#58; resposta total&#44; resposta parcial&#44; aus&#234;ncia de resposta e abandono de tratamento&#46; Maiores &#237;ndices de problemas de comportamento pr&#233;&#8208;tratamento n&#227;o pressup&#245;em insucesso no manejo da enurese noturna monossintom&#225;tica&#46; Esse achado confirma os estudos de Sousa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> e Ferrari<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> e contraria as conclus&#245;es de Houts<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> e de Arantes&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> que sugerem que pacientes com escores elevados de problemas de comportamento teriam um impacto significativo&#44; o que dificultaria o sucesso do manejo terap&#234;utico da enurese&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quanto &#224; an&#225;lise da rela&#231;&#227;o entre a qualidade de vida&#44; avaliada pelo PedsQl 4&#46;0&#44; e o desfecho dos tratamentos para enurese noturna monossintom&#225;tica&#44; o presente estudo confirma que tanto na vis&#227;o do pr&#243;prio paciente quanto na de seus pais os &#237;ndices de qualidade de vida melhoraram apenas para os pacientes que obtiveram sucesso em seu tratamento&#44; principalmente os que obtiveram Resposta Total&#46; Assim como com os problemas de comportamento&#44; a enurese impacta negativamente a qualidade de vida do paciente como um problema de natureza prim&#225;ria&#46; Esses dados corroboram um estudo que avaliou 70 crian&#231;as com tipos diferentes de enurese &#40;enurese noturna monossintom&#225;tica&#44; enurese n&#227;o monossintom&#225;tica&#44; enurese diurna&#41; que buscou relacionar o tratamento dessas condi&#231;&#245;es cl&#237;nicas com a qualidade de vida dos pacientes&#46; Os autores conclu&#237;ram que os pacientes que responderam com sucesso ao tratamento da enurese obtiveram melhora significativa da qualidade de vida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudos apontam que o quadro cl&#237;nico da enurese e outras doen&#231;as cr&#244;nicas impactam negativamente a qualidade de vida e promovem escores mais elevados de problemas de comportamento&#44; quando comparados &#224; grupos controles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;24</span></a> Esses estudos sugerem que um suporte psicol&#243;gico seria importante para as crian&#231;as em tais condi&#231;&#245;es cl&#237;nicas&#44; mas&#44; n&#227;o avaliam qual seria a rela&#231;&#227;o entre sucesso terap&#234;utico&#44; os problemas de comportamento e a qualidade de vida&#59; ou&#44; em outras palavras&#44; restava a pergunta se a condi&#231;&#227;o psicol&#243;gica leva &#224; situa&#231;&#227;o de doen&#231;a f&#237;sica ou vice&#8208;versa&#46; At&#233; onde sabemos&#44; o presente estudo &#233; &#250;nico na abordagem deste tema na enurese noturna monossintom&#225;tica&#46; Confirma&#8208;se que tanto na vis&#227;o dos pais como na dos pacientes os &#237;ndices de qualidade de vida p&#243;s&#8208;tratamento aumentaram apenas para os pacientes com sucesso terap&#234;utico e consequente melhoria da enurese e postula&#8208;se que a enurese &#233; um problema prim&#225;rio&#44; que gera baixa qualidade de vida e problemas comportamentais&#44; e que seu tratamento com sucesso &#233; fundamental para uma vida mais saud&#225;vel&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A constata&#231;&#227;o que indiv&#237;duos adultos com hist&#243;ria pr&#233;via de enurese noturna na inf&#226;ncia podem apresentar uma resposta neuronal anormal para est&#237;mulos emocionais sugere que a enurese noturna pode deixar marcas n&#227;o s&#243; psicol&#243;gicas como tamb&#233;m neurol&#243;gicas no indiv&#237;duo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Esses achados enfatizam a import&#226;ncia dos achados do presente estudo e apontam para a necessidade de promover um tratamento efetivo da enurese&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em conclus&#227;o&#44; apenas os participantes que responderam com sucesso &#224;s interven&#231;&#245;es melhoraram seus escores de qualidade de vida e de problemas comportamentais&#44; o que indica que a enurese &#233; um problema prim&#225;rio que impacta esses par&#226;metros negativamente&#46; Nossos resultados sugerem que &#233; vi&#225;vel tratar enurese e obter sucesso no tratamento independentemente da constata&#231;&#227;o de altos escores de problemas de comportamento pr&#233;&#8208;interven&#231;&#227;o&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Financiamento</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Funda&#231;&#227;o de Amparo &#224; Pesquisa do Estado de S&#227;o Paulo &#40;Fapesp&#41;&#44; processo 2011&#47;17589&#8208;1&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflitos de interesse</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflitos de interesse&#46;</p></span></span>"
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                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">P50<br>&#40;IIQ&#41;</th><th class="td" title="table-head  " colspan="9" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Problemas de comportamento &#40;CBCL&#41; &#8211; Pr&#233; e p&#243;s&#8208;tratamento</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IT &#40;Pr&#233;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IT &#40;P&#243;s&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ET &#40;Pr&#233;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ET &#40;P&#243;s&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TT &#40;Pr&#233;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TT &#40;P&#243;s&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Resposta total &#40;27 pacientes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">64<br>&#40;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">53 &#40;12&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">56 &#40;12&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">52 &#40;11&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60 &#40;13&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">51&#44;5 &#40;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Resposta parcial &#40;14 pacientes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">54 &#40;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">49<br>&#40;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;061&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">51<br>&#40;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&#44;5 &#40;9&#44;75&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;008 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">51 &#40;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">48&#44;5 &#40;11&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Insucesso &#40;18 pacientes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60&#44;5 &#40;15&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">56 &#40;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44; 076&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55 &#40;8&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">51<br>&#40;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;792&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">56 &#40;14&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">51 &#40;9&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;575&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resposta total<br>&#40;27 pacientes&#41;</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resposta parcial<br>&#40;14 pacientes&#41;</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Insucesso<br>&#40;18 pacientes&#41;</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pr&#233;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">P&#243;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pr&#233;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">P&#243;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pr&#233;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">P&#243;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="10" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">PedsQl pacientes</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Escore total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">79&#44;6 &#40;12&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">91&#44;2 &#40;10&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">68&#44;5 &#40;22&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">88&#44;4 &#40;15&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;048<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">72&#44;6 &#40;23&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">88&#44;5 &#40;15&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;140&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">F&#237;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">79&#44;6 &#40;12&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">98&#44;4 &#40;13&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">75 &#40;20&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">93&#44;7 &#40;17&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;044<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">81&#44;2 &#40;29&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">92&#44;1 &#40;17&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;336&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Emocional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">65 &#40;30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">90 &#40;18&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">62&#44;5 &#40;28&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80 &#40;25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;052&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">70 &#40;35&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">75 &#40;28&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;427&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Social&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">90 &#40;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100 &#40;8&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">85 &#40;25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100 &#40;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;090&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">90 &#40;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100 &#40;13&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;349&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Escolar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">75 &#40;17&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">90 &#40;23&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">70 &#40;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80 &#40;22&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;218&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80 &#40;40&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">92&#44;5 &#40;15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;065&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="10" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="10" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">PedsQl pais</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Escore total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80&#44;2 &#40;16&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">91&#44;8 &#40;7&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">84&#44;8 &#40;9&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">91&#44;2 &#40;2&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;049<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80&#44;1 &#40;13&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">89&#44;3 &#40;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;047<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">F&#237;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">90&#44;6 &#40;21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100 &#40;2&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100 &#40;3&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100 &#40;1&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;614&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">96&#44;8 &#40;7&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100 &#40;2&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;410&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Emocional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80 &#40;32&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">87&#44;5 &#40;15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">72&#44;5 &#40;17&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80 &#40;15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;064&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60 &#40;46&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">90 &#40;13&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;055&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Social&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">97&#44;5 &#40;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100 &#40;2&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;192&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">90 &#40;27&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;024<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Escolar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">70 &#40;48&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">90 &#40;22&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">87&#44;5 &#40;48&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">85 &#40;17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;257&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">95 &#40;45&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">82&#44;5 &#40;33&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;612&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Vol. 95. Núm. 2.
Páginas 188-193 (março - abril 2019)
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Study of the profile of behavioral problems and quality of life indexes in a pediatric cohort of monosymptomatic enuresis
Estudo do perfil dos problemas de comportamento e dos índices de qualidade de vida numa coorte pediátrica de enurese monossintomática
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Guilherme Jorge Sousa e Silvaa,
Autor para correspondência
guijss@gmail.com

Autor para correspondência.
, Simone Nascimento Fagundes Sammourb, Alexandre Archanjo Ferraroa, Vera Hermina Kalika Kochc
a Universidade de São Paulo (USP), Faculdade de Medicina, São Paulo, SP, Brasil
b Universidade de São Paulo (USP), Faculdade de Medicina, Departamento de Pediatria, Hospital das Clínicas, Instituto da Criança (ICr), São Paulo, SP, Brasil
c Universidade de São Paulo (USP), Faculdade de Medicina, Departamento de Pediatria, São Paulo, SP, Brasil
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Tabela 1. Comparação entre os escores de problemas de comportamento pré e pós‐tratamento por categoria de resultado do tratamento em 59 pacientes com enurese noturna monossintomática
Tabela 2. Comparação entre os escores de qualidade de vida (avaliados por pacientes e pais) pré e pós‐tratamento por categoria de resultado do tratamento em 59 pacientes com enurese noturna monossintomática
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Abstract
Objective

To evaluate and correlate, before and after the therapeutic intervention, the behavioral problem scores evaluated by the CBCL/6‐18 questionnaire and the quality of life indexes evaluated by the PedsQL™ 4.0 in patients with monosymptomatic nocturnal enuresis.

Method

After the initial evaluation and completion of the CBCL/6‐18 questionnaire, a multidisciplinary evaluation and completion of the PedsQL™ 4.0 questionnaire was performed. Of the initially evaluated 140 children and adolescents aged 6–16 years, 58 were excluded due to non‐monosymptomatic enuresis or associated comorbidities. Of the initially included 82 patients, who were randomized to three treatment groups, 59 completed the CBCL/6‐18 and PedsQL™ 4.0 questionnaires at the end of the treatment and were included in this study. The α error was set at 5% for ruling out the null hypothesis.

Results

Of the total of 59 participants, 45.8% responded with total success, 23.7% were partially successful, 23.7% did not reach the improvement criteria, and 6.8% gave up the treatment. There was a significant increase in quality of life indexes and a reduction of post‐intervention behavioral problem scores, in the three proposed modalities, in patients who had a total or partial response to treatment. There was no correlation between higher scores of pre‐treatment behavior problems and therapeutic failure.

Conclusions

Only the participants who successfully responded to interventions showed improvement in quality of life and behavioral problems, which indicates that enuresis is a primary problem that has a negative impact on these parameters. The authors suggest that it is possible to achieve success in the treatment of monosymptomatic enuresis, even in patients with high pre‐intervention behavioral problem scores.

Keywords:
Monosymptomatic nocturnal enuresis
Behavioral problems
Quality of life
Treatment with alarm
Desmopressin
Resumo
Objetivo

Avaliar e relacionar, pré e pós‐intervenção terapêutica, em pacientes com enurese noturna monossintomática, os escores de problemas de comportamento, avaliados pelo questionário CBCL/6‐18, e os índices de qualidade de vida, avaliados pelo PedsQL™ 4.0.

Método

Após avaliação inicial e preenchimento CBCL6/18, procedeu‐se avaliação multidisciplinar e preenchimento do PedsQL™ 4.0. Das 140 crianças e adolescentes de 6 a 16 anos inicialmente avaliados, 58 foram excluídos por enurese não monossintomática ou comorbidades associadas. Dos 82 pacientes inicialmente incluídos e randomizados em três grupos de tratamento, 59 preencheram o CBCL/6‐18 e PedsQL™ 4.0 no fim do tratamento e puderam ser incluídos neste trabalho. O erro alfa foi estabelecido em 5% para descarte da hipótese de nulidade.

Resultados

Dos 59 participantes 45,8% responderam com sucesso total, 23,7% tiveram sucesso parcial, 23,7% não atingiram critério de melhoria e 6,8% desistiram do tratamento. Verificou‐se aumento significativo dos índices de qualidade de vida e redução dos escores de problemas de comportamento pós‐intervenção, nas três modalidades propostas, nos pacientes que obtiveram resposta total ou parcial ao tratamento. Não se demonstrou correlação entre maiores escores de problemas de comportamento pré‐tratamento e insucesso terapêutico.

Conclusões

Apenas os participantes que responderam com sucesso às intervenções melhoraram em sua qualidade de vida e problemas comportamentais, o que indica que a enurese é um problema primário que impacta negativamente esses parâmetros. Sugere‐se que é viável obter sucesso no tratamento da enurese monossintomática, mesmo em pacientes com altos escores de problemas de comportamento pré‐intervenção.

Palavras‐chave:
Enurese noturna monossintomática
Problemas de comportamento
Qualidade de vida
Tratamento com alarme
Desmopressina
Texto Completo
Introdução

A enurese noturna tem sido descrita como um dos mais prevalentes e crônicos problemas da infância.1 A proposta de padronização apresentada pela Sociedade Internacional de Continência da Criança (ICCS)2 define que a enurese é caracterizada por episódios de micção involuntária durante o sono, na roupa ou na cama, em crianças com mais de cinco anos sem outra condição clínica que os explique. Quanto à frequência, os episódios devem ocorrer pelo menos uma vez no mês e podem envolver quantidades variáveis de perda urinária noturna.

A categorização atual da Sociedade Internacional de Continência da Criança (ICCS)2 divide enurese em monossintomática, quando não existem outros sintomas do trato urinário inferior, e não monossintomática, quando é acompanhada de sintomas diurnos, tais como manobras de contenção, urgência miccional, frequência alterada de micções ou incontinência miccional diurna.3

Em termos gerais, a prevalência é maior no sexo masculino durante os anos da infância, com valores, por volta dos sete anos, de 15% a 22% nos meninos e de 7% a 15% nas meninas, com valores semelhantes para ambos os sexos na adolescência.4 No Brasil, essa prevalência é de 10,6%, 11,7% no sexo masculino e 8,3% no feminino.5

A enurese, nos dias atuais, é concebida como um transtorno cuja base genética sofre influências de aspectos fisiológicos e ambientais.6 Sugere‐se que a enurese seja transmitida por herança autossômica dominante de alta penetrância, já que, segundo alguns estudos, a probabilidade de desenvolver enurese se eleva de 43%, quando um dos pais apresenta antecedente de enurese para 77%, quando esse antecedente é comum a ambos os pais, e cai para 15% em famílias sem antecedentes para o problema.7

A patogênese dessa condição é compreendida por meio de três mecanismos: limiares elevados para despertar aos sinais de bexiga cheia, poliúria noturna e hiperatividade detrusora noturna.2,3

Não há evidências de que problemas de comportamento e baixa qualidade de vida levem à dificuldade do controle urinário durante a noite, porém existem estudos que demonstram melhoria nos problemas de comportamento após o tratamento para enurese, sugerem que poderiam ser decorrentes de um quadro inicial de enurese, porém ainda há divergências na literatura sobre essa afirmação.8

De qualquer modo, a enurese se configura como uma condição clínica de etiologia multifatorial, que gera grandes impactos no relacionamento social, na autoestima, nas relações familiares e até na vida acadêmica de crianças e adolescentes com enurese noturna.9

O objetivo deste estudo foi avaliar os escores de problemas de comportamento e qualidade de vida, pré e pós tratamento, assim como a relação entre eles, em três diferentes modalidades de tratamento para enurese noturna monossintomática.

Métodos

Após a divulgação do estudo, feita predominantemente pela internet, os interessados entraram em contato com a equipe responsável pelo projeto, por telefone ou e‐mail; os pais/responsáveis foram orientados para o preenchimento do Child Behavior Checklist (CBCL 6/18) no domicílio e sua devolução pelos correios, juntamente com a avaliação do nível socioeconômico (pelo Critério de Classificação Econômica Brasil). Após recepção dessa documentação, foi agendada entrevista de triagem médica (pais e criança) durante a qual foi aplicado o Questionário Pediátrico de Qualidade de Vida (PedsQL™ 4.0).

O estudo envolveu uma parceria da Unidade de Nefrologia Pediátrica do Departamento de Pediatria do ICr HCFMUSP (Instituto da Criança, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo) com a Unidade de Neurofisiologia Clínica do ICr HCFMUSP, a Divisão de Fisioterapia da Unidade de Atendimento em Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional do Instituto Central do HCFMUSP e o Setor de Terapia Comportamental do Instituto de Psicologia da USP, que se associaram para uma avaliação multidisciplinar inicial, em ambiente ambulatorial na dependências do HCFMUSP, que pudesse proporcionar uma discussão completa e integral do paciente em um único dia. O principal objetivo dessa avaliação multidisciplinar foi a constatação de enurese noturna monossintomática. Os critérios de inclusão para a pesquisa foram: os pacientes entre seis e 16 anos, de ambos os sexos, com diagnóstico de enurese noturna monossintomática, de acordo com o critério da ICCS2 que tivessem passado pela avaliação multidisciplinar completa, cujos pais/responsáveis tivessem assinado o Termo de Consentimento Informado. Já os critérios de exclusão foram: enurese noturna não monossintomática, infecção urinária havia menos de um ano da visita inicial, enurese associada a síndromes genéticas, enurese noturna secundária a doença de base (hipercalciúria, diabetes mellitus, diabetes insipidus, anemia falciforme, apneia do sono, hipertensão arterial, doença renal crônica, neuropatias) e transtorno de déficit de atenção com ou sem hiperatividade.

De 140 crianças e adolescentes inicialmente avaliados foram excluídos 52/140 ingressantes por: enurese noturna não monossintomática (ENNM) em 27/140 casos (19,3), hipercalciúria em 4/140 casos (2,9%), acidose tubular renal em 3/140 casos (2,1%), um caso de transtorno de déficit de atenção com hiperatividade (TDAH) (0,7%), 17/140 casos (12,1%) por não completarem a investigação diagnóstica. Dos 88/140 (62,8%) ingressantes remanescentes, um evoluiu com cura espontânea enquanto aguardava exame de polissonografia (PSG). A PSG foi feita em 87 ingressantes, 6/87 (6,9%) tiveram diagnóstico de apneia e foram encaminhados para seguimento especializado. Dos 82/140 (58,6%) pacientes diagnosticados com enurese noturna monossintomática (ENM), 62/82 eram do sexo masculino (75,6%) e 20/82 do feminino (24,4%), com média de 9,5 anos (± 2,66), 72/82 (85,2%) apresentaram enurese do tipo primário e foram randomizados em três grupos de tratamento: alarme e desmopressina ou tratamento isolado com alarme ou desmopressina.

As variáveis categóricas foram descritas em porcentagem e seus respectivos intervalos de confiança de 95%. As variáveis contínuas foram descritas através de média e desvio‐padrão, ou mediana e intervalo interquartil no caso de serem não paramétricas.

Na sequência as análises foram feitas pelo teste de t de Student pareado e o teste de Wilcoxon em caso de serem não paramétricas. Para comparação entre grupos foi usado também o teste Anova: fator único.

O erro alfa foi estabelecido em 5% para descarte da hipótese de nulidade.

A avaliação dos resultados dos tratamentos seguiu os critérios estabelecidos pela ICCS:10

  • Resposta total: redução de no mínimo 90% dos episódios enuréticos.

  • Resposta parcial: redução de 50% a 89% dos episódios enuréticos.

  • Sem resposta: redução de 0% a 49% dos episódios enuréticos.

O presente estudo foi aprovado pela CAPPESQ – HCFMUSP e se enquadra como um subprojeto de um projeto maior intitulado: avaliação comparativa da eficácia do uso isolado e combinado de alarme noturno e desmopressina no tratamento da enurese noturna monossintomática, CAPPesq n°. 0649/10 e Fapesp n°. 2011/17589.

Resultados

O número total de pacientes descrito neste estudo é de 59 crianças e adolescentes de seis a 16 anos, nos quais a análise comparativa pré e pós‐tratamento dos instrumentos CBCL 6/18 e PedsQL ™ 4.0 pôde ser feita. Após randomização, 20 participantes receberam o tratamento de monoterapia de alarme, 21 o combinado de alarme com desmopressina e 18 o com desmopressina (1‐desamino‐8‐D‐arginina vasopressina) com dose inicial de 0,2mg, que pode ser aumentada para 0,4mg se a dose inicial não reduzir o número de noites com enurese em 50%. O cálculo do poder estatístico foi feito e seu índice foi de (1‐β) = 0,967.

Dos 59 participantes, 45,8% apresentaram resposta total, 23,7% resposta parcial, 23,7% não atingiram critério de melhoria e 6,8% desistiram do tratamento.

As tabelas 1 e 2 apresentam respectivamente a comparação dos índices de problemas de comportamento antes e após as intervenções e os escores de qualidade de vida antes e após os tratamentos.

Tabela 1.

Comparação entre os escores de problemas de comportamento pré e pós‐tratamento por categoria de resultado do tratamento em 59 pacientes com enurese noturna monossintomática

P50
(IIQ)
Problemas de comportamento (CBCL) – Pré e pós‐tratamento
IT (Pré)  IT (Pós)  ET (Pré)  ET (Pós)  TT (Pré)  TT (Pós) 
Resposta total (27 pacientes)  64
(9) 
53 (12,5)  < 0,001a  56 (12,5)  52 (11,5)  < 0,001a  60 (13,5)  51,5 (9)  < 0,001a 
Resposta parcial (14 pacientes)  54 (12)  49
(8) 
0,061  51
(8) 
50,5 (9,75)  0,008 a  51 (13)  48,5 (11,5)  0,011a 
Insucesso (18 pacientes)  60,5 (15,5)  56 (12)  0, 076  55 (8,5)  51
(8) 
0,792  56 (14,5)  51 (9,5)  0,575 

ET, problemas externalizantes; IT, problemas internalizantes; TT, problemas totais.

a

p < 0,05.

Tabela 2.

Comparação entre os escores de qualidade de vida (avaliados por pacientes e pais) pré e pós‐tratamento por categoria de resultado do tratamento em 59 pacientes com enurese noturna monossintomática

  Resposta total
(27 pacientes)
Resposta parcial
(14 pacientes)
Insucesso
(18 pacientes)
  Pré  Pós  Pré  Pós  Pré  Pós 
PedsQl pacientes
Escore total  79,6 (12,1)  91,2 (10,8)  < 0,001a  68,5 (22,5)  88,4 (15,4)  0,048a  72,6 (23,5)  88,5 (15,4)  0,140 
Físico  79,6 (12,5)  98,4 (13,2)  < 0,001a  75 (20,7)  93,7 (17,1)  0,044a  81,2 (29,6)  92,1 (17,9)  0,336 
Emocional  65 (30)  90 (18,7)  < 0,001a  62,5 (28,7)  80 (25)  0,052  70 (35)  75 (28,7)  0,427 
Social  90 (20)  100 (8,7)  0,018a  85 (25)  100 (10)  0,090  90 (20)  100 (13,5)  0,349 
Escolar  75 (17,5)  90 (23,7)  0,015a  70 (20)  80 (22,5)  0,218  80 (40)  92,5 (15)  0,065 
PedsQl pais
Escore total  80,2 (16,2)  91,8 (7,5)  < 0,001a  84,8 (9,7)  91,2 (2,5)  0,049a  80,1 (13,9)  89,3 (8)  0,047a 
Físico  90,6 (21)  100 (2,3)  0,015a  100 (3,9)  100 (1,5)  0,614  96,8 (7,8)  100 (2,3)  0,410 
Emocional  80 (32,8)  87,5 (15)  0,002a  72,5 (17,5)  80 (15)  0,064  60 (46,2)  90 (13,7)  0,055 
Social  97,5 (20)  100 (0)  0,003a  100 (2,5)  100 (0)  0,192  90 (27,5)  100 (0)  0,024a 
Escolar  70 (48,7)  90 (22,5)  0,015a  87,5 (48,5)  85 (17)  0,257  95 (45)  82,5 (33,7)  0,612 
a

p < 0,05.

Compararam‐se por meio do teste de Wilcoxon os escores de problemas de comportamento pré‐tratamento e o resultado das intervenções, constatou‐se ausência de diferenças significativas quanto a eles nos pacientes com resposta total, parcial, ausência de resposta ou nos desistentes do tratamento (p = 0,124).

Discussão

Os dados do presente estudo confirmam a maior prevalência de enurese noturna em pacientes do sexo masculino.1,5

O ponto central do presente estudo era identificar se a melhoria dos problemas de comportamento e dos escores de qualidade de vida dependia de o paciente obter resposta total ou resposta parcial ao tratamento ou se esses índices melhorariam independentemente do desfecho do tratamento motivados pela inclusão e pelo acolhimento oferecidos pela equipe multiprofissional durante o seguimento. Esses dados não estão claros na literatura e há divergências quanto a esses pontos.8,11 Para tanto, analisou‐se a relação entre a mudança nos escores de problemas de comportamento e o desfecho terapêutico. Verificou‐se, no entanto, que apenas os pacientes que obtiveram sucesso no tratamento (Resposta Total e Resposta Parcial) apresentaram diminuição dos escores de problemas de comportamento, enquanto os pacientes que tiveram insucesso no tratamento (sem resposta e desistentes) não apresentaram diferenças significativas nos escores de problemas de comportamento pré e pós‐tratamento.

Esse achado diverge dos resultados do estudo de Pereira et al.,12 no qual os pesquisadores analisaram, a partir de um banco de dados, os escores de problemas comportamentais pré e pós‐tratamento com alarme, avaliados pelo CBCL6/18. Os pacientes de tal estudo melhoraram os problemas de comportamento após o tratamento de enurese, independentemente do sucesso do resultado. No presente estudo, independentemente do tipo de tratamento, medicamentoso ou com alarme, esse último usado em dois dos subgrupos terapêuticos, a melhoria dos problemas de comportamento nos pacientes com resposta total ou parcial ao tratamento sinaliza a enurese como um problema primário, gerador ou paralelo aos problemas comportamentais. Essa também é a conclusão do estudo de Santos e Silvares,13 que aponta a enurese como um possível fator de risco para o surgimento de problemas de comportamento, e não o oposto.

O presente trabalho objetivou também comparar os escores de problemas de comportamento pré‐tratamento com os resultados das intervenções para avaliar se eles se apresentariam como um possível complicador para o sucesso no tratamento da enurese noturna monossintomática. Verificou‐se que não houve diferenças significativas, tanto para os problemas internalizantes quanto para os problemas externalizantes e totais nos quatro tipos de desfecho observados, a saber: resposta total, resposta parcial, ausência de resposta e abandono de tratamento. Maiores índices de problemas de comportamento pré‐tratamento não pressupõem insucesso no manejo da enurese noturna monossintomática. Esse achado confirma os estudos de Sousa14 e Ferrari15 e contraria as conclusões de Houts16 e de Arantes,17 que sugerem que pacientes com escores elevados de problemas de comportamento teriam um impacto significativo, o que dificultaria o sucesso do manejo terapêutico da enurese.

Quanto à análise da relação entre a qualidade de vida, avaliada pelo PedsQl 4.0, e o desfecho dos tratamentos para enurese noturna monossintomática, o presente estudo confirma que tanto na visão do próprio paciente quanto na de seus pais os índices de qualidade de vida melhoraram apenas para os pacientes que obtiveram sucesso em seu tratamento, principalmente os que obtiveram Resposta Total. Assim como com os problemas de comportamento, a enurese impacta negativamente a qualidade de vida do paciente como um problema de natureza primária. Esses dados corroboram um estudo que avaliou 70 crianças com tipos diferentes de enurese (enurese noturna monossintomática, enurese não monossintomática, enurese diurna) que buscou relacionar o tratamento dessas condições clínicas com a qualidade de vida dos pacientes. Os autores concluíram que os pacientes que responderam com sucesso ao tratamento da enurese obtiveram melhora significativa da qualidade de vida.18

Diversos estudos apontam que o quadro clínico da enurese e outras doenças crônicas impactam negativamente a qualidade de vida e promovem escores mais elevados de problemas de comportamento, quando comparados à grupos controles19–24 Esses estudos sugerem que um suporte psicológico seria importante para as crianças em tais condições clínicas, mas, não avaliam qual seria a relação entre sucesso terapêutico, os problemas de comportamento e a qualidade de vida; ou, em outras palavras, restava a pergunta se a condição psicológica leva à situação de doença física ou vice‐versa. Até onde sabemos, o presente estudo é único na abordagem deste tema na enurese noturna monossintomática. Confirma‐se que tanto na visão dos pais como na dos pacientes os índices de qualidade de vida pós‐tratamento aumentaram apenas para os pacientes com sucesso terapêutico e consequente melhoria da enurese e postula‐se que a enurese é um problema primário, que gera baixa qualidade de vida e problemas comportamentais, e que seu tratamento com sucesso é fundamental para uma vida mais saudável.25,26

A constatação que indivíduos adultos com história prévia de enurese noturna na infância podem apresentar uma resposta neuronal anormal para estímulos emocionais sugere que a enurese noturna pode deixar marcas não só psicológicas como também neurológicas no indivíduo.27 Esses achados enfatizam a importância dos achados do presente estudo e apontam para a necessidade de promover um tratamento efetivo da enurese.

Em conclusão, apenas os participantes que responderam com sucesso às intervenções melhoraram seus escores de qualidade de vida e de problemas comportamentais, o que indica que a enurese é um problema primário que impacta esses parâmetros negativamente. Nossos resultados sugerem que é viável tratar enurese e obter sucesso no tratamento independentemente da constatação de altos escores de problemas de comportamento pré‐intervenção.

Financiamento

Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp), processo 2011/17589‐1.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

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Como citar este artigo: Sousa e Silva GJ, Sammour SN, Ferraro AA, Koch VH. Study of the profile of behavioral problems and quality of life indexes in a pediatric cohort of monosymptomatic enuresis. J Pediatr (Rio J). 2019;95:190–5.

Artigo vinculado ao Programa de Pós‐Graduação do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

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