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deixou de ser escopo exclusivo da anestesiologia&#44; passou a ser usada rotineiramente pelas mais diversas especialidades m&#233;dicas&#44; como gastroenterologia&#44; cardiologia&#44; neurologia&#44; radiologia&#44; medicina de emerg&#234;ncia e medicina intensiva pedi&#225;tricas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Em estudo qualitativo com m&#233;dicos da Irlanda e Reino Unido&#44; McCoy et al&#46; identificaram a falta de treinamento e educa&#231;&#227;o nessa &#225;rea como uma barreira significativa&#46; A padroniza&#231;&#227;o das pr&#225;ticas de seda&#231;&#227;o e uniformiza&#231;&#227;o das diretrizes e recomenda&#231;&#245;es ainda &#233; um desafio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> No Brasil&#44; poucos artigos de revis&#227;o sobre o tema foram publicados nos &#250;ltimos anos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a> e em dois deles h&#225; sugest&#227;o de protocolos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A seda&#231;&#227;o reduz o estado de consci&#234;ncia&#44; enquanto a analgesia reduz ou elimina a percep&#231;&#227;o da dor&#46; Muitos analg&#233;sicos t&#234;m algum efeito sedativo&#44; por&#233;m poucos sedativos det&#234;m a propriedade da analgesia&#46; O objetivo da seda&#231;&#227;o em pediatria difere da seda&#231;&#227;o do paciente adulto&#44; pois &#233; administrada para controlar o comportamento e permitir um t&#233;rmino seguro do procedimento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Para crian&#231;as cooperativas&#44; modalidades n&#227;o farmacol&#243;gicas devem ser levadas em considera&#231;&#227;o&#44; como presen&#231;a dos pais&#44; hipnose&#44; distra&#231;&#227;o e anest&#233;sicos t&#243;picos&#44; pois podem reduzir a necessidade ou a profundidade da seda&#231;&#227;o farmacol&#243;gica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">N&#237;veis de seda&#231;&#227;o</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A seda&#231;&#227;o &#233; descrita como um <span class="elsevierStyleItalic">continuum</span>&#44; representada por est&#225;gios progressivos que v&#227;o de leve &#224; anestesia geral&#46; A cetamina&#44; como exce&#231;&#227;o&#44; &#233; um agente dissociativo que tem como particularidade produzir uma seda&#231;&#227;o que n&#227;o segue esse padr&#227;o&#44; esteja o efeito presente ou ausente&#44; com manuten&#231;&#227;o da respira&#231;&#227;o espont&#226;nea&#44; dos reflexos protetivos e da estabilidade cardiovascular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 2002&#44; a <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Anesthesiologists</span> &#40;ASA&#41; definiu os quatro n&#237;veis de seda&#231;&#227;o&#58;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seda&#231;&#227;o m&#237;nima &#40;ansi&#243;lise&#41;&#58; estado induzido por meio de medica&#231;&#227;o no qual os pacientes respondem normalmente aos comandos verbais&#46; Embora a fun&#231;&#227;o cognitiva e a coordena&#231;&#227;o possam estar prejudicadas&#44; as fun&#231;&#245;es ventilat&#243;rias e cardiovasculares n&#227;o s&#227;o afetadas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seda&#231;&#227;o moderada&#58; tamb&#233;m chamada &#8220;seda&#231;&#227;o consciente&#8221;&#44; &#233; um estado de depress&#227;o da consci&#234;ncia induzido por medicamentos&#44; no qual o paciente responde de forma proposital aos comandos verbais&#44; isolados ou acompanhados de est&#237;mulos t&#225;teis leves&#46; Nenhuma interven&#231;&#227;o &#233; necess&#225;ria para manter a pat&#234;ncia da via a&#233;rea e a ventila&#231;&#227;o espont&#226;nea &#233; adequada&#46; De uma forma geral&#44; a fun&#231;&#227;o cardiovascular &#233; usualmente mantida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seda&#231;&#227;o profunda&#58; &#233; uma depress&#227;o da consci&#234;ncia induzida por medicamentos na qual os pacientes n&#227;o podem ser facilmente acordados&#44; mas respondem aos est&#237;mulos repetidos ou dolorosos&#46; A habilidade de manter a fun&#231;&#227;o ventilat&#243;ria de forma independente pode estar prejudicada&#46; Pacientes podem necessitar de assist&#234;ncia para manter a pat&#234;ncia das vias a&#233;reas e a ventila&#231;&#227;o espont&#226;nea pode estar inadequada&#46; A fun&#231;&#227;o cardiovascular&#44; de forma geral&#44; est&#225; mantida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anestesia geral&#58; &#233; um estado de perda da consci&#234;ncia induzido por medicamentos durante o qual os pacientes n&#227;o s&#227;o despertados&#44; mesmo com est&#237;mulos dolorosos&#46; A habilidade de manter a fun&#231;&#227;o ventilat&#243;ria est&#225; prejudicada e geralmente os pacientes necessitam de assist&#234;ncia para manter a via a&#233;rea p&#233;rvia e ventila&#231;&#227;o com press&#227;o positiva&#46; A fun&#231;&#227;o cardiovascular pode estar prejudicada&#46;</p></li></ul></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um dos aspectos importantes do al&#237;vio da dor em pediatria implica o entendimento dos m&#233;todos de avalia&#231;&#227;o da dor e de seu uso&#46; A dor pode ser avaliada em crian&#231;as com uso de par&#226;metros fisiol&#243;gicos&#44; observa&#231;&#227;o comportamental e autorrelato&#46; O paciente com dor apresenta taquicardia&#44; dilata&#231;&#227;o pupilar&#44; sudorese e vasoconstric&#231;&#227;o perif&#233;rica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a> Nenhuma avalia&#231;&#227;o da dor deve ser baseada apenas nesses par&#226;metros&#44; aliam&#8208;se a escalas validadas para sua adequada mensura&#231;&#227;o&#46; As escalas de avalia&#231;&#227;o de dor foram validadas para o uso na pediatria&#44; levam&#8208;se em conta a fase de desenvolvimento da crian&#231;a &#40;idade verbal ou pr&#233;&#8208;verbal&#41; e sua capacidade cognitiva de relatar a dor&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <span class="elsevierStyleItalic">Neonatal Infant Pain Scale</span> &#40;NIPS&#41; foi desenvolvida para avaliar a resposta &#224; dor dos pacientes no per&#237;odo neonatal&#44; avalia seis par&#226;metros objetivos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> A escala FLACC &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Face&#44; Legs&#44; Activity&#44; Cry&#44; and Consolability</span>&#41; &#233; validada para crian&#231;as entre dois meses e sete anos e pontua cinco rea&#231;&#245;es &#224; dor em uma escala de 0 a 2 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a> Em crian&#231;as menores&#44; as escalas faciais baseadas em figuras s&#227;o de f&#225;cil uso por n&#227;o necessitarem de conhecimento num&#233;rico ou de certas palavras &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1&#8208;3</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;20</span></a> Crian&#231;as com idade superior a oito anos j&#225; s&#227;o cognitivamente capazes de usar as escalas visuais anal&#243;gicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A seda&#231;&#227;o e a analgesia para procedimentos devem levar a um estado de depress&#227;o do n&#237;vel de consci&#234;ncia que permita ao paciente manter a via a&#233;rea p&#233;rvia de forma independente e cont&#237;nua&#46; Para isso&#44; &#233; importante a escolha correta de drogas&#44; doses e formas de administra&#231;&#227;o&#46; Crian&#231;as mais novas e as gravemente enfermas geralmente requerem uma seda&#231;&#227;o mais profunda para procedimentos dolorosos&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Avalia&#231;&#227;o pr&#233;&#8208;seda&#231;&#227;o</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ASA recomenda a classifica&#231;&#227;o dos pacientes em seis categorias&#44; de acordo com sua sa&#250;de basal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>&#41;&#46; Pacientes ASA I e II s&#227;o candidatos apropriados &#224; seda&#231;&#227;o m&#237;nima&#44; moderada ou profunda&#44; enquanto crian&#231;as ASA III e IV&#44; com necessidades especiais ou com anormalidades anat&#244;micas de vias a&#233;reas&#44; requerem considera&#231;&#245;es adicionais no que implica seda&#231;&#227;o moderada ou profunda&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> Atrav&#233;s do acr&#244;nimo mnem&#244;nico Sample&#44; &#233; poss&#237;vel lembrar os componentes essenciais do hist&#243;rico m&#233;dico do paciente que devem ser considerados na avalia&#231;&#227;o para seda&#231;&#227;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabela 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eventos adversos da via a&#233;rea&#44; sistema cardiovascular e respirat&#243;rio representam as causas principais de morbimortalidade associadas &#224; sedoanalgesia na popula&#231;&#227;o pedi&#225;trica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> Uma metan&#225;lise &#40;2016&#41; que incluiu 41 estudos com 13&#46;883 procedimentos sob seda&#231;&#227;o em crian&#231;as identificou como complica&#231;&#245;es mais frequentes v&#244;mitos&#44; agita&#231;&#227;o&#44; hipoxia e apneia&#46; Neste estudo&#44; a incid&#234;ncia de eventos adversos respirat&#243;rios graves &#40;laringoespasmo e necessidade de intuba&#231;&#227;o&#41; foi menor do que 0&#44;5&#37; e a depress&#227;o respirat&#243;ria ocorreu em 1&#44;5&#37; das seda&#231;&#245;es&#44; sem relato de broncoaspira&#231;&#227;o&#59; 97&#37; dos casos de laringoespasmo estavam associados ao uso da cetamina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> Cravero et al&#46; publicaram estudo multic&#234;ntrico em que relataram taxas de eventos adversos ainda menores&#44; a incid&#234;ncia de laringoespasmo e aspira&#231;&#227;o foi de 0&#44;3 e 4&#44;3 para cada 10&#46;000 casos&#44; respectivamente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> Uma metan&#225;lise que avaliou 9&#46;652 adultos submetidos &#224; seda&#231;&#227;o para procedimentos tamb&#233;m encontrou rea&#231;&#245;es adversas semelhantes &#224;s da popula&#231;&#227;o pedi&#225;trica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os agentes sedativos apresentam o potencial de prejudicar os reflexos protetores das vias a&#233;reas&#44; particularmente durante a seda&#231;&#227;o profunda&#44; o risco da aspira&#231;&#227;o pulmonar &#233; um dos motivos para agir com prud&#234;ncia e avaliar o tempo de jejum antes de fazer um procedimento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabela 5</a>&#41;&#46; As recomenda&#231;&#245;es da <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Anesthesiologists</span> de 2011 s&#227;o baseadas na extrapola&#231;&#227;o de pacientes submetidos &#224; anestesia geral no centro cir&#250;rgico&#44; n&#227;o condizente com a realidade da sedoanalgesia no pronto&#8208;socorro&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> A partir de 2014&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">American College of Emergency Physicians</span> &#40;Acep&#41; passou a recomendar que a seda&#231;&#227;o para procedimentos n&#227;o deva ser adiada de acordo com o tempo de jejum por n&#227;o haver evid&#234;ncia de que esse tenha rela&#231;&#227;o com a redu&#231;&#227;o no risco de aspira&#231;&#227;o ou v&#244;mitos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;29</span></a> Clark et al&#46; demonstraram que pacientes com menor tempo de jejum submetidos &#224; seda&#231;&#227;o profunda para procedimentos eletivos fora do centro cir&#250;rgico tiveram taxas de complica&#231;&#245;es semelhantes &#224;queles com tempo mais prolongado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> Apesar das recomenda&#231;&#245;es mais atuais da Acep&#44; os autores deste artigo acreditam que o risco da seda&#231;&#227;o e a possibilidade de aspira&#231;&#227;o devam ser ponderados em rela&#231;&#227;o aos benef&#237;cios potenciais do procedimento&#44; j&#225; que o n&#250;mero de estudos em pronto&#8208;socorro pedi&#225;trico &#233; muito reduzido&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao fazer o exame f&#237;sico&#44; deve&#8208;se ter aten&#231;&#227;o especial &#224;s anormalidades card&#237;acas&#44; pulmonares&#44; renais&#44; hep&#225;ticas e gen&#233;ticas&#44; que possam alterar a resposta esperada da crian&#231;a &#224;s medica&#231;&#245;es analg&#233;sicas e sedativas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">31&#8211;34</span></a> Alguns autores evidenciaram um risco maior de eventos adversos associado &#224; seda&#231;&#227;o de pacientes com comorbidades &#40;ASA &#62; 1&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">32&#8211;34</span></a> O exame das vias a&#233;reas deve ser criterioso&#44; com busca ativa de caracter&#237;sticas que aumentem o risco de obstru&#231;&#227;o da via a&#233;rea durante o procedimento&#44; como micrognatia&#44; macroglossia&#44; hipertrofia significante de am&#237;gdalas&#44; abertura limitada de via a&#233;rea&#44; obesidade extrema&#44; pesco&#231;o curto&#44; secre&#231;&#227;o excessiva ou diminui&#231;&#227;o dos reflexos protetores das vias a&#233;reas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> Algumas doen&#231;as gen&#233;ticas e cong&#234;nitas que cursam com malforma&#231;&#245;es craniofaciais necessitam de uma abordagem mais cautelosa devido &#224; via a&#233;rea dif&#237;cil&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabela 6</a>&#41;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em um estudo retrospectivo com 11&#46;219 crian&#231;as submetidas a procedimentos sob anestesia geral com intuba&#231;&#227;o traqueal&#44; a laringoscopia foi considerada dif&#237;cil em 1&#44;35&#37; dos eventos&#44; com taxa mais alta em crian&#231;as menores de um ano quando comparadas com as maiores de um ano&#44; com incid&#234;ncia de 4&#44;7&#37; e 0&#44;7&#37;&#44; respectivamente&#46; Foi identificado ainda um maior risco de laringoscopia dif&#237;cil em pacientes classificados como ASA III e IV&#44; com IMC &#40;&#237;ndice de massa corp&#243;rea&#41; baixo&#44; submetidos a cirurgias na cavidade oral&#44; maxilofacial e card&#237;acas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> Estudo semelhante analisou uma coorte de 102&#46;305 casos de pacientes adultos submetidos &#224; anestesia geral e encontrou uma incid&#234;ncia de laringoscopia dif&#237;cil de 4&#44;9&#37;&#44; tr&#234;s vezes a da popula&#231;&#227;o pedi&#225;trica geral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os sinais vitais do paciente devem ser registrados antes do in&#237;cio da seda&#231;&#227;o&#44; ap&#243;s cada dose de medica&#231;&#227;o&#44; em intervalos regulares durante o procedimento&#44; ao t&#233;rmino&#44; durante a fase de recupera&#231;&#227;o e por ocasi&#227;o da alta&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> A Academia Americana de Pediatria &#40;AAP&#41; recomenda que o registro dos sinais vitais seja feito a cada 10 minutos em pacientes submetidos &#224; seda&#231;&#227;o moderada e a cada cinco minutos na seda&#231;&#227;o profunda&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com exclus&#227;o da a seda&#231;&#227;o m&#237;nima&#44; na qual a observa&#231;&#227;o do n&#237;vel de consci&#234;ncia &#233; suficiente&#44; a monitora&#231;&#227;o do paciente deve ser cont&#237;nua e dispor de ox&#237;metro de pulso&#44; monitor card&#237;aco&#44; respirat&#243;rio e de press&#227;o arterial&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> A capnografia pode ser usada em associa&#231;&#227;o com o ox&#237;metro de pulso&#44; tem a capacidade de detectar apneia antes desse&#44; &#233; recomendada na seda&#231;&#227;o moderada e obrigat&#243;ria na seda&#231;&#227;o profunda&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;27&#44;38</span></a></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma metan&#225;lise de 2011&#44; baseada em estudos com popula&#231;&#227;o adulta submetida &#224; seda&#231;&#227;o para procedimentos&#44; identificou uma probabilidade 17&#44;6 vezes maior de detectar depress&#227;o respirat&#243;ria quando houve monitora&#231;&#227;o com capnografia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> Langhan et al&#46; randomizaram 154 crian&#231;as submetidas &#224; seda&#231;&#227;o no departamento de emerg&#234;ncia e verificaram que pacientes monitorizados com capnografia tiveram interven&#231;&#245;es mais precoces em epis&#243;dios de hipoventila&#231;&#227;o&#44; o que levou a menor n&#250;mero de epis&#243;dios de queda da satura&#231;&#227;o de oxig&#234;nio em rela&#231;&#227;o ao grupo controle&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuidado especial deve ser tomado ao cobrir a face e o tronco da crian&#231;a&#44; j&#225; que a observa&#231;&#227;o da colora&#231;&#227;o das mucosas e do movimento da caixa tor&#225;cica fica prejudicada&#46; Em outras situa&#231;&#245;es de observa&#231;&#227;o prejudicada&#44; como na resson&#226;ncia magn&#233;tica &#40;RM&#41;&#44; deve&#8208;se usar equipamento de monitora&#231;&#227;o n&#227;o invasiva cont&#237;nua &#40;monitor card&#237;aco&#44; ox&#237;metro&#44; capnografia&#41;&#46; Al&#233;m de fontes e vias adequadas de oferta oxig&#234;nio e material de suc&#231;&#227;o&#44; &#233; obrigat&#243;rio sempre ter &#224; disposi&#231;&#227;o um carrinho de emerg&#234;ncia com desfibrilador&#44; drogas de ressuscita&#231;&#227;o&#44; ant&#237;dotos e equipamento de via a&#233;rea dif&#237;cil&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; essencial a presen&#231;a de um profissional treinado que saiba reconhecer quando h&#225; comprometimento da via a&#233;rea e intervir a fim de providenciar apoio ventilat&#243;rio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> A AAP recomenda que estejam presentes um profissional para monitora&#231;&#227;o do paciente e outro com treinamento em manejo e suc&#231;&#227;o de vias a&#233;reas&#44; ventila&#231;&#227;o bolsa&#8208;m&#225;scara&#44; acesso vascular e ressuscita&#231;&#227;o cardiopulmonar&#44; ambos com treinamento em apoio avan&#231;ado de vida em pediatria&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> Estudo do <span class="elsevierStyleItalic">Pediatric Sedation Research Consortium</span> analisou dados de 131&#46;751 casos de seda&#231;&#227;o de pacientes pedi&#225;tricos para procedimentos em hospitais dos Estados Unidos e observou que n&#227;o houve diferen&#231;a estat&#237;stica nas taxas de eventos adversos graves quando a seda&#231;&#227;o foi feita por diferentes especialistas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> O treinamento dos profissionais envolvidos com esse tipo de pr&#225;tica &#233; importante para reduzir eventos adversos e promover melhor conforto e seguran&#231;a ao paciente&#44; pode ser efetuado em moldes tradicionais ou por simula&#231;&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">43&#8208;47</span></a> Um dos per&#237;odos de maior risco relacionado &#224; seda&#231;&#227;o &#233; a fase de recupera&#231;&#227;o&#46; Assim&#44; a monitora&#231;&#227;o durante esse per&#237;odo &#233; obrigat&#243;ria&#46; O paciente estar&#225; eleg&#237;vel para alta se acordar facilmente&#44; falar e sentar sem ajuda&#44; ser capaz de seguir comandos apropriados para a idade&#44; estar hidratado&#44; com a fun&#231;&#227;o cardiovascular est&#225;vel e as vias a&#233;reas p&#233;rvias&#46; Para crian&#231;as muito jovens ou com alguma desordem cognitiva nas quais h&#225; dificuldade de intera&#231;&#227;o&#44; o retorno ao n&#237;vel de responsividade pr&#233;&#8208;seda&#231;&#227;o deve ser almejado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> O tempo de recupera&#231;&#227;o do estado de base varia com a droga e a dose usadas&#44; mas a maioria dos pacientes apresenta condi&#231;&#245;es de receber alta ap&#243;s 1&#8208;2 horas&#46; &#201; recomend&#225;vel que os pacientes n&#227;o sejam submetidos a atividades que requeiram concentra&#231;&#227;o ou habilidade motora nas primeiras horas ap&#243;s recupera&#231;&#227;o da seda&#231;&#227;o&#46; Os cuidadores devem ser orientados a reportar qualquer evento adverso que ocorra nas primeiras 24 horas ap&#243;s a alta&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Protocolos de seda&#231;&#227;o e analgesia no pronto&#8208;socorro s&#227;o essenciais&#46; A implanta&#231;&#227;o de um protocolo espec&#237;fico de seda&#231;&#227;o para procedimento em um hospital terci&#225;rio do Canad&#225; reduziu de 49 para 19 minutos o tempo m&#233;dio entre a administra&#231;&#227;o do sedativo e interrup&#231;&#227;o da monitora&#231;&#227;o do paciente&#44; liberou recursos importantes em um departamento de emerg&#234;ncia com demanda alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabela 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Arsenal terap&#234;utico</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A escolha da medica&#231;&#227;o usada durante o processo de seda&#231;&#227;o e analgesia deve levar em conta crit&#233;rios relacionados ao procedimento ao qual o paciente ser&#225; submetido&#44; bem como crit&#233;rios relacionados ao quadro de base e comorbidades&#46; A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabela 8</a> apresenta uma sugest&#227;o de medica&#231;&#245;es para diferentes tipos de procedimento&#46; A seguir&#44; ser&#227;o descritas as principais drogas usadas no pronto&#8208;socorro pedi&#225;trico&#46; A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabela 9</a>&#44; no fim do cap&#237;tulo&#44; resume as diferentes caracter&#237;sticas de cada droga&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Benzodiazep&#237;nicos</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os benzodiazep&#237;nicos s&#227;o agentes sedativos hipn&#243;ticos&#46; Seu mecanismo de a&#231;&#227;o se d&#225; atrav&#233;s de efeito inibit&#243;rio no sistema nervoso central &#40;SNC&#41;&#46; Ligam&#8208;se a receptores do &#225;cido gama&#8208;aminobut&#237;rico &#40;Gaba&#41; p&#243;s&#8208;sin&#225;pticos e aumentam a permeabilidade a &#237;ons cloro&#44; ocasionam hiperpolariza&#231;&#227;o e estabiliza&#231;&#227;o da membrana neuronal&#46; Sua metaboliza&#231;&#227;o &#233; hep&#225;tica e a elimina&#231;&#227;o &#233; renal&#46; Seus efeitos farmacol&#243;gicos s&#227;o seda&#231;&#227;o&#44; hipnose&#44; redu&#231;&#227;o de ansiedade&#44; amn&#233;sia&#44; relaxamento muscular e anticonvulsivante&#46; Esse grupo n&#227;o tem efeito analg&#233;sico&#44; deve ser associado a outros agentes&#44; como opioides&#44; se forem usados em procedimentos dolorosos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> As duas principais drogas do grupo usadas para seda&#231;&#227;o em procedimentos s&#227;o o diazepam e o midazolam&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diazepam foi amplamente usado para seda&#231;&#227;o&#44; por&#233;m pode causar seda&#231;&#245;es prolongas por ter meia vida longa e vari&#225;vel&#46; Seu uso tem sido substitu&#237;do pelo midazolam&#44; desde que esse chegou ao mercado&#44; devido &#224; variabilidade de rotas de administra&#231;&#227;o e &#224; menor dura&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Wright et al&#46; em estudo prospectivo multic&#234;ntrico randomizado&#44; compararam diazepam e midazolan para seda&#231;&#227;o em procedimentos em departamento de emerg&#234;ncia&#44; observaram que pacientes que receberam o midazolam obtiveram maior grau de seda&#231;&#227;o precoce&#44; maior escore em 90 minutos na escala de alerta&#44; menor necessidade de nova dose durante o procedimento e menos dor durante a infus&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a></p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Midazolam</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Midazolam &#233; o sedativo intravenoso mais usado no departamento de emerg&#234;ncia para adultos e crian&#231;as&#46; Ilkhanipour et al&#46; conduziram uma pesquisa em 80 programas de resid&#234;ncia de emerg&#234;ncia nos EUA e encontraram 82&#37; das institui&#231;&#245;es que usavam o midazolam como droga de escolha para seda&#231;&#227;o de pacientes pedi&#225;tricos no departamento de emerg&#234;ncia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> Estudo conduzido no Brasil por Sukys et al&#46; em um pronto&#8208;socorro pedi&#225;trico constatou que o midazolam foi o sedativo de escolha em 80&#37; dos eventos de sequ&#234;ncia r&#225;pidas de intuba&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> A justificativa para tal fato &#233; o r&#225;pido in&#237;cio de a&#231;&#227;o&#44; a curta dura&#231;&#227;o&#44; amn&#233;sia anter&#243;grada e grande variedade de vias de administra&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O midazolam &#233; metabolizado pelo citocromo p450&#44; portanto o efeito de primeira passagem deve ser considerado como dependente da via de administra&#231;&#227;o&#46; Al&#233;m disso&#44; sua metaboliza&#231;&#227;o pode ser comprometida na presen&#231;a de processos inflamat&#243;rios&#44; hipoxemia ou uso de outras drogas metabolizadas pela mesma via&#46; Tem alta afinidade proteica &#40;97&#37;&#41;&#46; Assim&#44; na presen&#231;a de outras medica&#231;&#245;es com a mesma caracter&#237;stica&#44; h&#225; aumento da fra&#231;&#227;o livre de midazolam circulante&#46; Sua elimina&#231;&#227;o &#233; 80&#37; por via renal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> Devido a essas caracter&#237;sticas farmacol&#243;gicas&#44; deve ser administrado com cautela em pacientes hepatopatas e nefropatas&#46; A meia&#8208;vida do midazolam tamb&#233;m pode estar aumentada em neonatos&#44; devido &#224; imaturidade da fun&#231;&#227;o renal e hep&#225;tica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pode ser usado nas vias oral &#40;VO&#41;&#44; retal &#40;VR&#41;&#44; intranasal &#40;IN&#41;&#44; intramuscular &#40;IM&#41; e intravenosa &#40;IV&#41;&#46; A apresenta&#231;&#227;o IV &#40;5mg&#47;ml&#41; pode ser usada em qualquer via de administra&#231;&#227;o&#44; por&#233;m tem efeito irritativo nas mucosas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> A apresenta&#231;&#227;o oral tem menor concentra&#231;&#227;o &#40;2mg&#47;ml&#41;&#44; &#233; mais palat&#225;vel&#44; o que resulta em melhor aceita&#231;&#227;o pelos pacientes&#44; segundo opini&#227;o de especialistas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> Smith et al&#46;&#44; em estudo randomizado com 77 pacientes pedi&#225;tricos&#44; observou menor desconforto quando lidoca&#237;na 4&#37; atomizada IN foi usada como pr&#233;&#8208;medica&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> Chiaretti et al&#46;&#44; em estudo com 46 crian&#231;as submetidas a seda&#231;&#227;o para procedimentos n&#227;o dolorosos&#44; n&#227;o encontraram desconforto ou dor relacionados ao uso de midazolam IN quando em associa&#231;&#227;o com lidoca&#237;na spray como pr&#233;&#8208;medica&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os principais efeitos colaterais s&#227;o hipotens&#227;o&#44; depress&#227;o respirat&#243;ria e efeito paradoxal&#46; O midazolam reduz a resist&#234;ncia vascular perif&#233;rica e a a&#231;&#227;o do sistema nervoso simp&#225;tico&#44; o que diminui o d&#233;bito card&#237;aco&#44; com implica&#231;&#227;o principalmente em pacientes hipovol&#234;micos ou naqueles com cardiopatias cianog&#234;nicas&#46; A depress&#227;o respirat&#243;ria &#233; dose&#8208;dependente&#46; No uso combinado com opioides&#44; h&#225; maior risco de hipotens&#227;o e depress&#227;o respirat&#243;ria&#46; Por outro lado&#44; o efeito paradoxal &#233; reduzido nessa associa&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;58</span></a></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Flumazenil</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O flumazenil &#233; um antagonista de benzodiazep&#237;nicos de a&#231;&#227;o central&#44; a administra&#231;&#227;o &#233; exclusivamente intravenosa&#46; A revers&#227;o dos efeitos dos benzodiazep&#237;nicos &#233; contr&#225;ria ao seu aparecimento durante a seda&#231;&#227;o&#44; ou seja&#44; pequenas doses do midazolam s&#227;o necess&#225;rias para gerar efeito ansiol&#237;tico&#44; ao passo que doses mais altas do flumazenil s&#227;o necess&#225;rias para reverter esse efeito&#46; Por outro lado&#44; altas doses do midazolam s&#227;o necess&#225;rias para induzir seda&#231;&#227;o profunda&#44; enquanto pequenas doses do flumazenil revertem esse efeito&#46; Os efeitos colaterais s&#227;o eleva&#231;&#227;o da press&#227;o intracraniana e diminui&#231;&#227;o do limiar convulsivo&#44; por isso deve ser usado com cautela em pacientes que usem medica&#231;&#245;es que podem induzir convuls&#227;o &#40;antidepressivos tric&#237;clicos&#44; coca&#237;na&#44; l&#237;tio&#44; metilxantinas&#44; isoniazida&#44; inibidores da monoaminaoxidase&#44; bupropiona&#44; teofilina&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a></p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Opioides</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os opioides modulam a percep&#231;&#227;o cortical da dor&#46; Agem atrav&#233;s da liga&#231;&#227;o a receptores &#956;&#44; &#948; e &#954; centrais e perif&#233;ricos&#44; causam hiperpolariza&#231;&#227;o celular&#44; diminuem a libera&#231;&#227;o de neurotransmissores&#46; Sua principal indica&#231;&#227;o &#233; para al&#237;vio da dor moderada a grave&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a> Morfina e fentanil s&#227;o os opioides mais usados na pr&#225;tica cl&#237;nica&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Morfina</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A morfina &#233; um opioide com in&#237;cio de a&#231;&#227;o demorado &#40;5&#8208;10 min&#41; e dura&#231;&#227;o prolongada &#40;120&#8208;180 min&#41;&#46; O atraso no efeito cl&#237;nico ocorre devido &#224; solubilidade lip&#237;dica relativamente baixa&#46; Sofre metabolismo de primeira passagem significativo&#46; Assim&#44; as doses orais devem ser seis vezes maiores do que as doses parenterais para obter o mesmo grau de analgesia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;61</span></a> Est&#225; indicada em procedimentos em que se deseja manter analgesia por mais tempo&#44; como&#44; por exemplo&#44; na fixa&#231;&#227;o de fraturas&#46; Barcelos et al&#46; compararam morfina &#40;0&#44;1 mg&#47;Kg&#41; e cetamina &#40;2 mg&#47;Kg&#41;&#44; ambas associadas ao midazolan &#40;0&#44;2 mg&#47;Kg&#41;&#44; para analgesia na redu&#231;&#227;o de fraturas em 25 crian&#231;as em um departamento de emerg&#234;ncia e n&#227;o encontraram diferen&#231;a estat&#237;stica com rela&#231;&#227;o &#224; taxa de falha&#44; ao tempo de in&#237;cio do procedimento&#44; ao tempo de perman&#234;ncia no hospital&#44; &#224;s escalas de dor ou &#224; taxa de satisfa&#231;&#227;o de pais e ortopedistas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> Outro uso recorrente na pr&#225;tica cl&#237;nica &#233; no al&#237;vio da dor intensa aguda ou cr&#244;nica&#44; como no paciente com doen&#231;a falciforme&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A metaboliza&#231;&#227;o da morfina &#233; hep&#225;tica e extra&#8208;hep&#225;tica&#44; os metab&#243;litos s&#227;o excretados na urina&#46; Em pacientes menores de seis meses&#44; os mecanismos de metaboliza&#231;&#227;o est&#227;o imaturos e h&#225; evid&#234;ncias de depura&#231;&#227;o diminu&#237;da em crian&#231;as com instabilidade cardiovascular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;64</span></a> McRorie et al&#46; observaram que as crian&#231;as que receberam morfina IV ap&#243;s cirurgia card&#237;aca atingiam os valores de depura&#231;&#227;o da morfina adultos aos seis meses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> Em outro estudo&#44; Lynn et al&#46; identificaram valores de depura&#231;&#227;o de morfina de adulto nos lactentes por volta de um a tr&#234;s meses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a> A variabilidade de dura&#231;&#227;o de morfina &#233; alta&#44; o que torna dif&#237;cil prever a dura&#231;&#227;o dos efeitos da morfina&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A morfina estimula a libera&#231;&#227;o de quantidades significativas de histamina e inibe respostas simp&#225;ticas compensat&#243;rias&#46; Esse efeito pode causar broncoconstri&#231;&#227;o e ser delet&#233;rio em asm&#225;ticos&#46; A vasodilata&#231;&#227;o produzida pela histamina pode resultar em hipotens&#227;o&#44; especialmente com a administra&#231;&#227;o em infus&#227;o r&#225;pida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Efeitos colaterais gastrointestinais importantes tamb&#233;m s&#227;o observados com o uso de morfina&#44; como n&#225;useas e v&#244;mitos que podem ocorrer em at&#233; 40&#37; dos pacientes&#44; efeito que tende a diminuir com doses repetidas da medica&#231;&#227;o&#46; Outro efeito&#44; que &#233; comum a todos os opioides&#44; &#233; o aumento do t&#244;nus e a redu&#231;&#227;o da motilidade gastrointestinal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A descontinua&#231;&#227;o da infus&#227;o de morfina est&#225; associada a fen&#244;menos de abstin&#234;ncia&#46; Os sinais e sintomas incluem dilata&#231;&#227;o pupilar&#44; lacrimejamento&#44; sudorese&#44; arrepios na pele&#44; hipertens&#227;o&#44; febre&#44; v&#244;mitos&#44; dor abdominal&#44; diarreia&#44; dores musculares e articulares e altera&#231;&#245;es comportamentais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Fentanil</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O fentanil &#233; um opioide sint&#233;tico com cerca de 100 vezes a pot&#234;ncia analg&#233;sica da morfina&#46; &#201; altamente lipossol&#250;vel&#44; o que explica seu r&#225;pido in&#237;cio de a&#231;&#227;o&#46; Tem meia&#8208;vida de 2&#8208;4 horas na administra&#231;&#227;o intermitente e de 21 horas ap&#243;s a infus&#227;o cont&#237;nua prolongada&#46; Essa diferen&#231;a acontece devido &#224; satura&#231;&#227;o dos receptores opi&#225;ceos nos tecidos perif&#233;ricos lipof&#237;licos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;70</span></a></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O metabolismo do fentanil ocorre quase exclusivamente no f&#237;gado&#44; n&#227;o tem metab&#243;litos ativos e pequena fra&#231;&#227;o &#233; excretada inalterada na urina&#46; Lactentes e crian&#231;as jovens t&#234;m uma maior depura&#231;&#227;o do que crian&#231;as mais velhas e adultos&#44; que muitas vezes exigem doses mais frequentes&#46; Singleton et al&#46; avaliaram a concentra&#231;&#227;o plasm&#225;tica de fentanil em tr&#234;s grupos et&#225;rios e encontraram uma concentra&#231;&#227;o plasm&#225;tica maior de fentanil nos adultos em rela&#231;&#227;o &#224;s crian&#231;as e uma concentra&#231;&#227;o menor ainda nos lactentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algumas propriedades do fentanil t&#234;m implica&#231;&#227;o cl&#237;nica&#44; por exemplo as altera&#231;&#245;es do pH no sangue podem alterar sua ioniza&#231;&#227;o e distribui&#231;&#227;o entre o plasma e SNC e pacientes com acidose podem ter um aumento da fra&#231;&#227;o livre de fentanil&#44; o que os coloca em maior risco de toxicidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudos t&#234;m demonstrado que o fentanil administrado por vias opcionais &#233; eficiente para al&#237;vio da dor&#46; Miner et al&#46;&#44; em estudo cl&#237;nico randomizado feito com 41 crian&#231;as que receberam 1&#44;5 mcg&#47;Kg de fentanil IV ou 3 mcg&#47;Kg de fentanil nebulizador&#44; mostraram resultado semelhante no escore de melhoria da dor&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a> Borland et al&#46;&#44; em estudo que comparou fentanil IN na dose de 1&#44;7 mcg&#47;Kg com morfina IV na dose de 0&#44;1 mg&#47;Kg&#44; demonstraram melhoria semelhante nos escores de dor nos dois grupos de pacientes pedi&#225;tricos submetidos a redu&#231;&#227;o de fraturas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a> Resultados semelhantes foram alcan&#231;ados por Young et al&#46;&#44; que compararam fentanil intranasal &#40;1 mcg&#47;Kg&#41; com morfina IM &#40;0&#44;2 mg&#47;Kg&#41; na redu&#231;&#227;o de fraturas em pacientes pedi&#225;tricos&#44; a toler&#226;ncia &#224; administra&#231;&#227;o foi melhor no grupo do fentanil IN&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O fentanil pode causar comprometimento hemodin&#226;mico atrav&#233;s da redu&#231;&#227;o do d&#233;bito card&#237;aco induzido pela bradicardia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> Um efeito adverso amplamente descrito&#44; embora raro&#44; &#233; a rigidez da parede tor&#225;cica&#44; que est&#225; associada com doses elevadas&#44; acima de 5 mcg&#47;kg administradas em b&#243;lus&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Depress&#227;o respirat&#243;ria &#233; efeito colateral presente&#44; comum a todos os opioides&#44; e est&#225; relacionada &#224; dose empregada&#46; A incid&#234;ncia de depress&#227;o respirat&#243;ria &#233; significativamente maior quando os opioides s&#227;o usados em combina&#231;&#227;o com benzodiazep&#237;nicos&#46; Roback et al&#46; analisaram a ocorr&#234;ncia de efeitos colaterais em 2&#46;500 pacientes submetidos a seda&#231;&#227;o e analgesia em um departamento de emerg&#234;ncia pedi&#225;trica nos EUA e encontraram taxa de eventos adversos respirat&#243;rios de 19&#44;3&#37; quando havia associa&#231;&#227;o de midazolam e fentanil e de 5&#44;8&#37; quando midazolam era administrado isoladamente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;76</span></a></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As vantagens potenciais do fentanil em rela&#231;&#227;o &#224; morfina s&#227;o&#58; in&#237;cio de a&#231;&#227;o mais r&#225;pido&#44; meia&#8208;vida mais curta e o fato de n&#227;o causar libera&#231;&#227;o de histamina&#44; apresenta baixa incid&#234;ncia de n&#225;useas&#44; v&#244;mitos e prurido generalizado&#46; Al&#233;m disso&#44; n&#227;o h&#225; rea&#231;&#227;o cruzada com a alergia a morfina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Naloxone</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O naloxone &#233; um antagonista do receptor de opioides&#46; As vias de administra&#231;&#227;o mais usadas s&#227;o intravenosa e intramuscular&#44; por&#233;m tamb&#233;m pode ser administrado pelas vias subcut&#226;nea&#44; sublingual e endotraqueal&#46; A dosagem varia de acordo com o efeito desejado&#44; ou seja&#44; redu&#231;&#227;o parcial do efeito dos opioide &#40;0&#44;01&#8208;0&#44;03 mg&#47;Kg&#41; ou revers&#227;o completa &#40;0&#44;1&#8208;2 mg&#47;Kg&#41;&#46; Ap&#243;s administra&#231;&#227;o observa&#8208;se retorno da respira&#231;&#227;o em 1&#8208;2 min&#44; pode haver taquipneia transit&#243;ria&#46; As doses podem ser repetidas a cada dois minutos&#44; caso o efeito esperado n&#227;o seja obtido&#44; ou a revers&#227;o tenha sido transit&#243;ria&#44; j&#225; que a meia&#8208;vida do naloxone &#233; menor do que a dos opioides&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Efeitos colaterais poss&#237;veis s&#227;o n&#225;useas&#44; ansiedade&#44; estimula&#231;&#227;o simp&#225;tica&#44; hipertens&#227;o&#44; taquicardia&#44; edema pulmonar e retorno da dor&#46;&#160;Em baixa dose&#44; o naloxone parece reduzir a n&#225;usea causada pelos opioides&#46; Metan&#225;lise conduzida por&#160;Barrons e&#160;Woods&#160;concluiu que o uso do naloxone reduz a ocorr&#234;ncia de n&#225;usea p&#243;s&#8208;operat&#243;ria&#44; sem aumentar significativamente a necessidade&#160;de doses extras de opioides e sem aumento dos escores de dor&#46; No entanto&#44; n&#227;o houve diminui&#231;&#227;o da ocorr&#234;ncia de v&#244;mitos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a></p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Cetamina</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A cetamina &#233; um agente anest&#233;sico dissociativo que atua no receptor do N&#8208;metil&#8208;D&#8208;aspartato&#8208;glutamato&#44; desconecta os sistemas l&#237;mbico e talamocortical&#44; dissocia o sistema nervoso central de est&#237;mulos externos&#46; O estado catal&#233;ptico permite uma analgesia potente&#44; seda&#231;&#227;o e amn&#233;sia&#44; mant&#233;m a pat&#234;ncia das vias a&#233;reas&#44; seus est&#237;mulos protetores e a estabilidade cardiovascular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; amplamente usada em procedimentos dolorosos de curta dura&#231;&#227;o ou naqueles em que a amn&#233;sia &#233; desejada&#44; como para exame f&#237;sico de pacientes v&#237;timas de abuso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a> N&#227;o &#233; recomendada para seda&#231;&#227;o para tomografia computadorizada &#40;TC&#41; de cr&#226;nio ou RM&#44; pois o estado dissociativo pode produzir movimentos inadequados e resultar em pior qualidade da imagem&#46; Tem metabolismo hep&#225;tico e excre&#231;&#227;o predominantemente urin&#225;ria &#40;91&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; tipicamente administrada por via intravenosa ou intramuscular&#44; pode ainda ser administrada pelas vias intranasal e oral&#46; A via IV permite uma recupera&#231;&#227;o mais r&#225;pida e menor tempo at&#233; a alta&#59; enquanto a via IM &#233; um preditor independente de &#234;mese&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">81&#44;82</span></a> Em um estudo randomizado&#44; a administra&#231;&#227;o de doses maiores de cetamina &#40;1&#44;5 e 2 mg&#47;kg&#41; em compara&#231;&#227;o com uma dose menor &#40;1 mg&#47;kg&#41; diminuiu a necessidade de novas doses para atingir seda&#231;&#227;o adequada &#40;2&#44;9&#37; e 5&#37; contra 16&#37;&#41;&#44; sem aumento dos riscos de efeitos adversos &#40;14&#44;3&#37; e 10&#37; contra 10&#37;&#41; ou da dura&#231;&#227;o da seda&#231;&#227;o em minutos &#40;24&#44;5 min e 23 min contra 23 min&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a></p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A cetamina pode causar laringoespasmo e apneia transit&#243;rios&#44; hipersaliva&#231;&#227;o&#44; v&#244;mitos e agita&#231;&#227;o na recupera&#231;&#227;o&#46; Inibe a recapta&#231;&#227;o de catecolaminas&#44; resulta em efeito simpatomim&#233;tico que resulta em aumento da press&#227;o arterial&#44; frequ&#234;ncia card&#237;aca e d&#233;bito card&#237;aco&#46; Um estudo prospectivo com 11 pacientes adultos com cardiopatia isqu&#234;mica demonstrou redu&#231;&#227;o da fun&#231;&#227;o sist&#243;lica e diast&#243;lica do ventr&#237;culo esquerdo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a> A redu&#231;&#227;o da press&#227;o sist&#243;lica secund&#225;ria &#224; diminui&#231;&#227;o da fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o ap&#243;s a cetamina foi demonstrada em um pequeno grupo de pacientes na faixa et&#225;ria pedi&#225;trica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a> Os efeitos catecolamin&#233;rgicos mascaram a depress&#227;o mioc&#225;rdica&#46; Ainda s&#227;o necess&#225;rios mais estudos para esclarecer os efeitos hemodin&#226;micos provocados por essa droga&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O fen&#244;meno de emerg&#234;ncia p&#243;s&#8208;seda&#231;&#227;o com cetamina&#44; raro na pediatria&#44; pode manifestar&#8208;se por choro&#44; sonhos l&#250;cidos&#44; alucina&#231;&#245;es e mais raramente por del&#237;rio grave&#46; &#201; mais comum em adolescentes&#44; quando a droga &#233; administrada por via intramuscular ou em altas doses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1170"><span class="elsevierStyleSup">86&#44;87</span></a> N&#227;o h&#225; evid&#234;ncia de que a infus&#227;o de midazolam como pr&#233;&#8208;medica&#231;&#227;o &#224; cetamina reduza a incid&#234;ncia de fen&#244;menos de emerg&#234;ncia&#46; Wathen et al&#46; encontraram taxas semelhantes de fen&#244;meno de emerg&#234;ncia entre os pacientes pedi&#225;tricos que receberam cetamina isoladamente &#40;7&#44;1&#37;&#41; e nos que a receberam em associa&#231;&#227;o ao midazolam &#40;6&#44;2&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a> Outro estudo publicado por Sherwin et al&#46; tamb&#233;m n&#227;o demonstrou benef&#237;cio adicional do midazolam para preven&#231;&#227;o de fen&#244;menos de emerg&#234;ncia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1185"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a></p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A cetamina &#233; contraindicada em pacientes menores de tr&#234;s meses pelos riscos de complica&#231;&#245;es de vias a&#233;reas e em pacientes esquizofr&#234;nicos pelo risco de est&#237;mulo psic&#243;tico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1190"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a> Os fatores de risco para eventos adversos de vias a&#233;reas e respira&#231;&#227;o s&#227;o doses intravenosas elevadas&#44; idade menor de dois anos e maior de 13 e a coadministra&#231;&#227;o de anticolin&#233;rgicos e benzodiazep&#237;nicos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1195"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a> O uso associado da atropina pode reduzir a hipersaliva&#231;&#227;o&#44; por&#233;m n&#227;o reduz a frequ&#234;ncia de eventos adversos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a> Dois estudos randomizados evidenciaram a redu&#231;&#227;o da hipersaliva&#231;&#227;o no uso profil&#225;tico da atropina&#44; sem impacto positivo na taxa de eventos adversos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1205"><span class="elsevierStyleSup">93&#44;94</span></a></p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso da cetamina deve ser evitado em pacientes cardiopatas&#44; com patologias pulmonares ativas e anomalias do sistema nervoso central&#46; Atualmente n&#227;o h&#225; contraindica&#231;&#227;o ao seu uso em traumatismo cranioencef&#225;lico&#44; pois n&#227;o se observa o aumento do risco de hipertens&#227;o intracraniana ou complica&#231;&#245;es neurol&#243;gicas&#44; mesmo nos casos graves&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1215"><span class="elsevierStyleSup">95&#8211;98</span></a> Revis&#227;o sistem&#225;tica n&#227;o evidenciou diferen&#231;a significativa da press&#227;o de perfus&#227;o cerebral&#44; no desfecho neurol&#243;gico&#44; no tempo de perman&#234;ncia em unidade de terapia intensiva &#40;UTI&#41; ou na mortalidade quando se comparou o uso da cetamina com outros sedativos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1235"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a> Entretanto&#44; ainda permanece a contraindica&#231;&#227;o relativa em pacientes com massas intracranianas&#44; altera&#231;&#227;o anat&#244;mica intracraniana e hidrocefalia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1240"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Propofol</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O propofol &#233; um agente sedativo hipn&#243;tico com propriedades anest&#233;sicas de a&#231;&#227;o r&#225;pida e curta&#44; corresponde ao 2&#44;6&#8208; diisopropilfenol&#44; que exerce sua a&#231;&#227;o hipn&#243;tica pela ativa&#231;&#227;o do Gaba&#44; um neurotransmissor central inibit&#243;rio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1245"><span class="elsevierStyleSup">101&#44;102</span></a> Pode ser usado para procedimentos breves&#44; associado ou n&#227;o a agentes analg&#233;sicos&#44; como fentanil e cetamina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1255"><span class="elsevierStyleSup">103&#44;104</span></a></p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para procedimentos mais prolongados&#44; como na seda&#231;&#227;o para RM&#44; o propofol pode ser usado sob infus&#227;o cont&#237;nua&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1265"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a> Sebe et al&#46; publicaram um estudo pedi&#225;trico prospectivo com uma coorte de 200 pacientes pedi&#225;tricos submetidos a exames de imagem no qual o uso do propofol foi mais eficaz do que o do midazolam com rela&#231;&#227;o &#224; efetividade da seda&#231;&#227;o e ao menor tempo de recupera&#231;&#227;o&#44; sem diferen&#231;a estat&#237;stica na taxa de eventos adversos entre as drogas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1270"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a> Estudos que compararam propofol&#44; pentobarbital e dexmedetomidina na seda&#231;&#227;o para RM tamb&#233;m foram favor&#225;veis &#224; primeira droga&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1275"><span class="elsevierStyleSup">107&#8211;109</span></a> Estudos de imagem mais complexos e demorados podem ser feitos de forma eficaz com infus&#227;o cont&#237;nua&#44; sem aumento do tempo de recupera&#231;&#227;o ou do risco de efeitos adversos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O metabolismo do propofol &#233; hep&#225;tico&#44; a elimina&#231;&#227;o &#233; bif&#225;sica &#40;com uma fase inicial aos 40 minutos e terminal entre 4&#8208;7 horas&#41; e a excre&#231;&#227;o &#233; urin&#225;ria em sua maioria &#40;88&#37;&#41;&#46; A administra&#231;&#227;o &#233; exclusivamente intravenosa&#44; geralmente associada &#224; dor durante a infus&#227;o&#44; efeito que pode ser reduzido com o pr&#233;&#8208;tratamento da veia com lidoca&#237;na&#44; ou seja&#44; administra&#231;&#227;o de pequenas doses de opioide ou cetamina previamente ou infus&#227;o em veias de grandes calibres&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1295"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a></p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O propofol tem efeitos cardiovasculares diversos&#44; a hipotens&#227;o &#233; o mais significante&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a> Essa se deve &#224; vasodilata&#231;&#227;o arterial pela diminui&#231;&#227;o do t&#244;nus simp&#225;tico&#44; mas tamb&#233;m por afetar a contratilidade mioc&#225;rdica e o d&#233;bito card&#237;aco&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1305"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a> Esses efeitos podem ser exacerbados em pacientes hipovol&#234;micos ou com cardiopatia preexistente ou com o uso concomitante de outras drogas cardiodepressoras&#46; A administra&#231;&#227;o de b&#243;lus de 20 mL&#47;kg de soro fisiol&#243;gico 0&#44;9&#37; previamente &#224; infus&#227;o do propofol n&#227;o reduziu o risco de hipotens&#227;o em pacientes pedi&#225;tricos em rela&#231;&#227;o ao grupo controle em um estudo randomizado publicado por Jager et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1310"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a> A diminui&#231;&#227;o da resist&#234;ncia vascular sist&#234;mica que a droga induz pode ser prejudicial em pacientes com cardiopatia cong&#234;nita&#44; entretanto a frequ&#234;ncia card&#237;aca n&#227;o sofre varia&#231;&#245;es significativas&#46; A apneia e a obstru&#231;&#227;o de vias a&#233;reas &#233; frequente&#44; mesmo com doses habituais&#44; j&#225; que o propofol deprime o SNC&#44; pode reduzir a frequ&#234;ncia respirat&#243;ria e os volumes pulmonares&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1315"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a> O risco de depress&#227;o respirat&#243;ria aumenta proporcionalmente &#224; rapidez da infus&#227;o&#44; assim como o risco de bradicardia e hipotens&#227;o &#233; associado a doses maiores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1320"><span class="elsevierStyleSup">116&#44;117</span></a> &#201; contraindicado em pacientes com alergia a ovo&#44; soja e seus derivados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1330"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a></p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar dos efeitos adversos&#44; o uso do propofol &#233; seguro e eficaz quando feito com monitoramento adequado&#46; Mallory et al&#46;&#44; em estudo retrospectivo que analisou 25&#46;433 epis&#243;dios de seda&#231;&#227;o com propofol&#44; evidenciaram uma taxa de eventos adversos graves&#44; como obstru&#231;&#227;o de vias a&#233;reas&#44; apneia e queda de satura&#231;&#227;o de oxig&#234;nio&#44; em 2&#44;2&#37;&#44; sem relato de morte associada a essa droga&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1260"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a> Chiaretti et al&#46; revisaram 36&#46;156 procedimentos e obtiveram taxa de complica&#231;&#245;es equivalentes ainda menor&#44; de 0&#44;75&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1335"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a></p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A s&#237;ndrome da infus&#227;o do propofol &#233; definida como uma bradicardia aguda refrat&#225;ria que progride para assistolia&#44; acidose metab&#243;lica&#44; rabdomi&#243;lise&#44; hiperlipidemia e esteatose hep&#225;tica&#44; &#233; descrita em pacientes pedi&#225;tricos gravemente enfermos que fazem o uso cont&#237;nuo dessa medica&#231;&#227;o por tempo prolongado &#40;&#62; 48 h&#41; e em doses altas &#40;&#62; 4 mcg&#47;kg&#47;min&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1340"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Ketofol</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso da cetamina e propofol em associa&#231;&#227;o&#44; conhecido como &#8220;ketofol&#8221;&#44; tem se tornado popular devido &#224; possibilidade de contrabalancear os efeitos colaterais de cada uma das medica&#231;&#245;es&#44; potencializar a seda&#231;&#227;o e aumentar a efic&#225;cia e a seguran&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1345"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a> A cetamina mant&#233;m o drive respirat&#243;rio&#44; evita a hipotens&#227;o e a bradicardia&#44; al&#233;m de proporcionar analgesia&#44; j&#225; o propofol reduz a incid&#234;ncia de n&#225;usea e v&#244;mitos&#44; al&#233;m de hipoteticamente prevenir rea&#231;&#245;es de emerg&#234;ncia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1350"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a></p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quando comparado com o propofol como droga &#250;nica&#44; o uso do ketofol em pacientes pedi&#225;tricos resultou em menos eventos adversos respirat&#243;rios&#44; hipotens&#227;o e bradicardia&#44; al&#233;m de menor n&#250;mero de doses adicionais da droga&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1355"><span class="elsevierStyleSup">123</span></a> Uma metan&#225;lise com 932 pacientes evidenciou menos eventos adversos respirat&#243;rios com o grupo do ketofol comparado com o do propofol &#40;29&#37; <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> 35&#44;4&#37;&#41; sem diferen&#231;a significante na propor&#231;&#227;o de eventos adversos gerais &#40;38&#44;8&#37; <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> 42&#44;5&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1360"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a> Outra metan&#225;lise de Jalili et al&#46; demonstrou que o ketofol reduziu significativamente as complica&#231;&#245;es respirat&#243;rias e cardiovasculares &#40;hipotens&#227;o e bradicardia&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1365"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a></p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ainda n&#227;o h&#225; consenso sobre qual a dose de cada droga deve ser usada quando em combina&#231;&#227;o&#44; sugere&#8208;se a dose inicial de 0&#44;5 mg&#47;kg de propofol e 1 mg&#47;kg de cetamina&#46; N&#227;o foi observada diferen&#231;a na qualidade da seda&#231;&#227;o ou no perfil de seguran&#231;a entre misturas nas propor&#231;&#245;es 1&#58;1 e 1&#58;4 de cetamina e propofol em adultos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1370"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a> Mais estudos sobre o uso do ketofol em pacientes pedi&#225;tricos s&#227;o necess&#225;rios para elucidar suas vantagens e desvantagens como agente sedativo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1375"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Dexmedetomidina</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dexmedetomidina &#40;DEX&#41; &#233; um agonista alfa&#8208;2 adren&#233;rgico com a&#231;&#227;o n&#227;o mediada pelo Gaba&#44; que promove seda&#231;&#227;o sem diminui&#231;&#227;o do drive respirat&#243;rio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1380"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a> Apesar do seu uso <span class="elsevierStyleItalic">off&#8208;label</span> na pediatria&#44; seu uso tem aumentado para procedimentos curtos e tamb&#233;m para situa&#231;&#245;es que demandam seda&#231;&#227;o prolongada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1385"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a> Pode ser usado como agente &#250;nico ou combinado com midazolam&#44; cetamina ou opioides&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1390"><span class="elsevierStyleSup">130&#44;131</span></a> No departamento de emerg&#234;ncia&#44; &#233; principalmente empregada para estudos de imagem&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1400"><span class="elsevierStyleSup">132&#44;133</span></a> Devido &#224; sua caracter&#237;stica farmacol&#243;gica &#250;nica&#44; a DEX &#233; usada para indu&#231;&#227;o de um padr&#227;o de eletroencefalograma &#40;EEG&#41; similar ao do sono natural&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1410"><span class="elsevierStyleSup">134&#44;135</span></a> &#201; uma op&#231;&#227;o eficaz ao midazolam na seda&#231;&#227;o durante endoscopia digestiva alta&#44; com melhor potencial de seda&#231;&#227;o e menos efeitos adversos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1420"><span class="elsevierStyleSup">136</span></a></p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tem metabolismo hep&#225;tico e excre&#231;&#227;o urin&#225;ria &#40;95&#37;&#41;&#44; as vias de administra&#231;&#227;o s&#227;o intravenosa&#44; intranasal&#44; mucosa oral e oral g&#225;strica&#44; essa &#250;ltima de menor biodisponibilidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1380"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a> Pode causar hipotens&#227;o&#44; bradicardia e arritmia sinusal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1390"><span class="elsevierStyleSup">130&#44;137</span></a> Por suas caracter&#237;sticas farmacol&#243;gicas e suas aplica&#231;&#245;es cl&#237;nicas&#44; a dexmedetomidina parece ser uma boa op&#231;&#227;o ao uso do hidrato de cloral nos departamentos de emerg&#234;ncia de pediatria ap&#243;s a recente interrup&#231;&#227;o do uso desse no pa&#237;s&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de seu uso n&#227;o ser liberado pela ag&#234;ncia <span class="elsevierStyleItalic">Food And Drug Administration</span> para a pediatria pela falta de dados que demonstrem seu perfil de seguran&#231;a&#44; estudos j&#225; demonstraram que se trata de um sedativo seguro&#44; principalmente no contexto da UTI adulto e pedi&#225;trica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1430"><span class="elsevierStyleSup">138</span></a> Constantin et al&#46; publicaram uma metan&#225;lise de 1994 pacientes adultos em UTI&#44; evidenciaram uma redu&#231;&#227;o no tempo de interna&#231;&#227;o&#44; tempo de ventila&#231;&#227;o mec&#226;nica e de ocorr&#234;ncia de del&#237;rio em 48 horas&#44; por&#233;m se observou aumento de casos de bradicardia e hipotens&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1435"><span class="elsevierStyleSup">139</span></a> Berkenbosch et al&#46;&#44; em estudo pedi&#225;trico prospectivo&#44; demonstraram efic&#225;cia e seguran&#231;a da dexmedetomidina para procedimentos n&#227;o invasivos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1440"><span class="elsevierStyleSup">140</span></a></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Etomidato</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O etomidato &#233; um derivado imidaz&#243;lico usado como agente sedativo&#8208;hipn&#243;tico de a&#231;&#227;o ultrarr&#225;pida que se liga a receptores Gaba no sistema nervoso central&#46; Comumente usado na sequ&#234;ncia r&#225;pida de intuba&#231;&#227;o em crian&#231;as&#44; pode ser empregado em procedimentos n&#227;o dolorosos de curta dura&#231;&#227;o&#44; como TC de cr&#226;nio&#44; e em procedimentos dolorosos associados a uma droga analg&#233;sica&#46; Tem pouca repercuss&#227;o hemodin&#226;mica e os efeitos respirat&#243;rios s&#227;o raros&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1445"><span class="elsevierStyleSup">141&#44;142</span></a></p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trata&#8208;se de droga altamente lipof&#237;lica&#44; com metabolismo hep&#225;tico e excre&#231;&#227;o urin&#225;ria &#40;75&#37;&#41;&#46; Tem administra&#231;&#227;o exclusivamente intravenosa&#44; pode haver irrita&#231;&#227;o no local da infus&#227;o&#44; &#233; prefer&#237;vel usar em veias de maior calibre ou em associa&#231;&#227;o com lidoca&#237;na&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1445"><span class="elsevierStyleSup">141</span></a> Pode causar miocl&#244;nus &#40;sem repercuss&#227;o ao EEG&#41;&#44; n&#225;usea&#44; v&#244;mito&#44; apneia e hipoventila&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1450"><span class="elsevierStyleSup">142&#44;143</span></a> Di Liddo et al&#46; compararam etomidato e midazolam na seda&#231;&#227;o de pacientes pedi&#225;tricos submetidos &#224; redu&#231;&#227;o de fraturas e evidenciaram uma maior propor&#231;&#227;o de pacientes adequadamente sedados no grupo do etomidato &#40;92&#37; <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> 36&#37;&#41; e com menor tempo de indu&#231;&#227;o e recupera&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1460"><span class="elsevierStyleSup">144</span></a></p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como o etomidato inibe a enzima 11&#8208;beta&#8208;hidroxilase&#44; a qual participa da produ&#231;&#227;o de horm&#244;nios adrenais&#44; uma dose &#250;nica pode suprimir a resposta induzida pelo estresse na produ&#231;&#227;o de cortisol pode durar de 6&#8208;8 h&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1465"><span class="elsevierStyleSup">145&#44;146</span></a> Dessa forma&#44; o uso dessa droga em pacientes s&#233;pticos ou criticamente enfermos&#44; ainda que em dose &#250;nica&#44; permanece controverso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1465"><span class="elsevierStyleSup">145</span></a> Por outro lado&#44; o uso em pacientes saud&#225;veis parece ser bem tolerado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1475"><span class="elsevierStyleSup">147</span></a> Dois estudos prospectivos randomizados em adultos n&#227;o demonstraram aumento da morbimortalidade ou do tempo de perman&#234;ncia hospitalar quando um b&#243;lus de etomidato foi administrado na sequ&#234;ncia r&#225;pida de intuba&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1480"><span class="elsevierStyleSup">148</span></a></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conclus&#227;o</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Procedimentos diagn&#243;sticos e terap&#234;uticos dolorosos que frequentemente exigem a colabora&#231;&#227;o do paciente s&#227;o frequentes na pr&#225;tica da urg&#234;ncia e emerg&#234;ncia pedi&#225;trica&#46; 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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">0 ponto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1 ponto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2 pontos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Express&#227;o facial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Relaxada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Contra&#237;da&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">--&#8208;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Choro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ausente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Resmungos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Vigoroso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Respira&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Regular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Diferente da basal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">--&#8208;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bra&#231;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Relaxados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fletidos&#47;estendidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">--&#8208;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pernas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Relaxadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fletidas&#47;estendidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">--&#8208;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estado de alerta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dormindo e&#47;ou calmo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Agitado e&#47;ou irritado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">--&#8208;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">0 ponto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1 ponto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2 pontos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Face&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nenhuma express&#227;o particular ou sorriso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Caretas ou franzir de sobrancelhas ocasionais&#44; introvers&#227;o&#44; desinteresse&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Caretas ou franzir de sobrancelhas frequentes&#44; queixo tremendo&#44; mand&#237;bula cerrada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pernas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Posi&#231;&#227;o normal ou relaxada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inquietas&#44; agitadas&#44; tensas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Chutando ou esticadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Atividade&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Quieta&#44; posi&#231;&#227;o normal&#44; move&#8208;se facilmente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Contorcendo&#8208;se&#44; movendo&#8208;se para frente e para tr&#225;s&#44; tensa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Curvada&#44; r&#237;gida ou com movimentos bruscos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Choro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sem choro &#40;acordada ou dormindo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gemidos ou choramingos&#44; queixa&#8208;se ocasionalmente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Choro cont&#237;nuo&#44; grito ou solu&#231;o&#59; queixa&#8208;se com frequ&#234;ncia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Consolabilidade&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Satisfeita&#44; relaxada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tranquilizadas por toques&#44; abra&#231;os ou conversas&#59; poss&#237;vel de distrair&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dif&#237;cil de consolar ou confortar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Classe&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estado de sa&#250;de&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paciente normalmente saud&#225;vel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paciente com doen&#231;a sist&#234;mica leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paciente com doen&#231;a sist&#234;mica grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paciente com doen&#231;a sist&#234;mica grave que amea&#231;a a vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paciente moribundo&#44; n&#227;o se espera que sobreviva sem a interven&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">VI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paciente com morte encef&#225;lica que ter&#225; os &#243;rg&#227;os removidos para fins de doa&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Letra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Item avaliado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sinais e sintomas da patologia atual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alergia a medica&#231;&#227;o&#44; alimentos ou l&#225;tex&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Medica&#231;&#227;o da qual faz uso&#44; seja cont&#237;nuo ou n&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">P&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Passado m&#233;dico &#8211; comorbidades&#44; complica&#231;&#245;es pr&#233;vias relacionadas aos agentes sedativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">L&#237;quidos e s&#243;lidos &#8211; tempo de jejum e qual tipo de alimento ingerido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">E&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Eventos relacionados &#224; necessidade da seda&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de alimento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tempo de jejum&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">L&#237;quidos claros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Leite materno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">F&#243;rmula infantil e leite n&#227;o humano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Refei&#231;&#227;o leve &#40;torrada e l&#237;quidos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fenda labial e palatine&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trissomia do cromossomo 21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fibrodisplasia ossificante progressiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mucopolissacardiose&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Malforma&#231;&#245;es vasculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">S&#237;ndrome de Pierre Robin&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">S&#237;ndrome de Crouzon &#40;disostose craniofacial&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">S&#237;ndrome de Treacher&#8208;Collins &#40;disostose mandibulofacial&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">S&#237;ndrome de Goldenhar &#40;microssomia hemifacial&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">S&#237;ndrome de Klippel&#8208;Feil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">S&#237;ndrome de Freeman&#8208;Sheldon &#40;displasia cranio&#8208;carpo&#8208;tarsal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Exame f&#237;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Monitora&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Crit&#233;rios de alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sinais e sintomas<br>de alergia<br>Medica&#231;&#227;o<br>Passado m&#233;dico<br>L&#237;quidos e s&#243;lidos<br>Eventos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Via a&#233;rea superior&#58; abertura da boca&#44; tamanho da mand&#237;bula<br>&#8226; Flex&#227;o do pesco&#231;o&#58; habilidade de encostar o queixo no t&#243;rax &#40;avaliar limita&#231;&#227;o&#41;&#44; n&#227;o aplic&#225;vel para v&#237;timas com potencial de trauma da coluna espinhal<br>&#8226; Ausculta respirat&#243;ria<br>&#8226; Ausculta card&#237;aca<br>&#8226; Perfus&#227;o distal&#58; pulso&#44; temperatura da pele&#44; perfus&#227;o capilar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Frequ&#234;ncia card&#237;aca e tra&#231;ado de eletrocardiograma<br>&#8226; Frequ&#234;ncia respirat&#243;ria<br>&#8226; Press&#227;o Arterial<br>&#8226; Oximetria de pulso<br>&#8226; N&#237;vel de consci&#234;ncia<br>&#8226; Escala de dor<br>&#8226; Capnografia &#40;seda&#231;&#227;o moderada e profunda&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Via a&#233;rea&#44; sinais vitais e oximetria de pulo est&#225;veis e de volta ao n&#237;vel de base<br>&#8226; Capaz de obedecer a comandos apropriados para idade<br>&#8226; Hidratado e tolerando ingesta oral de fluidos<br>&#8226; Paciente despert&#225;vel e no seu n&#237;vel basal de capacidade verbal<br>&#8226; Paciente consegue sentar sem ajuda &#40;se apropriado para idade&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de procedimento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indica&#231;&#245;es&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efeito desejado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sugest&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">Procedimentos n&#227;o invasivos</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tomografia computadorizada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">Controle motor</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">Medidas de conforto<br>Midazolam<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a><br>Dexmedetomidina</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ecocardiograma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Eletroencefalograma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ultrassonografia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="7" align="left" valign="top">Procedimentos associados a dor leve e alto grau de ansiedade</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Troca de traqueostomia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="7" align="left" valign="top">Analgesia<br>Seda&#231;&#227;o<br>Controle motor<br>Redu&#231;&#227;o da ansiedade</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="7" align="left" valign="top">Medidas de conforto<br>Midazolam<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a><br>Cetamina<br>Analgesia t&#243;pica ou local</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Troca de gastrostomia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Procedimentos dent&#225;rios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nasofibroscopia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pun&#231;&#227;o venosa perif&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sutura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pun&#231;&#227;o lombar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="14" align="left" valign="top">Procedimentos associados a alto n&#237;vel de dor&#44; alto grau de ansiedade ou ambos</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Drenagem de abscesso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="14" align="left" valign="top">Seda&#231;&#227;o<br>Analgesia<br>Controle motor<br>Redu&#231;&#227;o da ansiedade<br>Amn&#233;sia</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="14" align="left" valign="top">Fentanil<br>Midazolam<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fentanil<br>Cetamina<br>Cetamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Propofol<br>Propofol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fentanil<br>Morfina</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Artrocentese&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aspira&#231;&#227;o de medula &#243;ssea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pun&#231;&#227;o peric&#225;rdica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cardiovers&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pun&#231;&#227;o venosa central&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Debridamento de queimaduras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Redu&#231;&#227;o de fraturas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Redu&#231;&#227;o de h&#233;rnia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Redu&#231;&#227;o de parafimose&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Toracocentese&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Drenagem tor&#225;cica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Paracentese&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Exame f&#237;sico de v&#237;timas de viol&#234;ncia sexual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Droga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efeitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efeito colateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indica&#231;&#245;es&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dose&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">In&#237;cio de a&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dura&#231;&#227;o da a&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="7" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sedativo&#8208;hipn&#243;ticas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Midazolam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Seda&#231;&#227;o&#44; controle motor&#44; redu&#231;&#227;o de ansiedade&#44; sem efeito analg&#233;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hipotens&#227;o&#44; depress&#227;o respirat&#243;ria&#44; efeito paradoxal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Procedimentos que requerem seda&#231;&#227;o&#44; Redu&#231;&#227;o da ansiedade ou amn&#233;sia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IV &#40;idade 6 meses&#8208;5 anos&#41;&#58; inicial 0&#44;05&#8208;0&#46;1 mg&#47; kg&#44; m&#225;ximo de 0&#44;6 mg&#47;kg<br>IV &#40;6&#8208;12 anos&#41;&#58; inicial 0&#44;025&#8208;0&#44;05 mg&#47;kg&#44; m&#225;ximo de 0&#44;4 mg&#47;kg<br>IM&#58; 0&#44;1&#8208;0&#44;15 mg&#47;kg<br>VO&#58; 0&#44;5&#8208;0&#44;75 mg&#47;kg<br>IN&#58; 0&#44;2&#8208;0&#44;5 mg&#47;kg<br>VR&#58; 0&#44;25&#8208;0&#44;5 mg&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#8208;3 min<br><br>2&#8208;3 min<br><br>10&#8208;20 min<br>15&#8208;30 min<br>10&#8208;15 min<br>10&#8208;30 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45&#8208;60 min<br><br>45&#8208;60 min<br><br>60&#8208;120 min<br>60&#8208;90 min<br>60 min<br>60&#8208;90 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diazepam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Seda&#231;&#227;o&#44; controle motor&#44; redu&#231;&#227;o de ansiedade&#44; sem efeito analg&#233;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hipotens&#227;o&#44; depress&#227;o respirat&#243;ria&#44; efeito paradoxal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pouco usado devido &#224; meia vida longa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IV&#58; inicial 0&#44;05&#8208;0&#44;1 mg&#47;kg&#44; Max 0&#44;25 mg&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#8208;3min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45&#8208;60 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Propofol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Seda&#231;&#227;o r&#225;pida e curta<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pode causar dor &#224; infus&#227;o&#44; hipotens&#227;o&#44; apneia e bradicardia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Procedimentos de curta dura&#231;&#227;o&#44; associados ou n&#227;o a analg&#233;sicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IV&#58; 1&#8208;2 mg&#47;kg&#44; pode repetir 0&#44;5 mg&#47;kg a cada 3&#8208;5 minutos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#8208;15 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Etomidato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Seda&#231;&#227;o r&#225;pida e curta<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pode causar dor local&#44; miocl&#244;nus&#44; supress&#227;o adrenal transit&#243;ria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Procedimentos de curta dura&#231;&#227;o&#44; associados ou n&#227;o a analg&#233;sicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IV&#58; 0&#44;2&#8208;0&#44;3 mg&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&#8208;60 s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#8208;15 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dexmedetomidina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Seda&#231;&#227;o com manuten&#231;&#227;o do drive respirat&#243;rio<br>N&#227;o altera tra&#231;ado do EEG<br>Uso <span class="elsevierStyleItalic">off label</span> na pediatria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pode causar arritmia&#44; hipotens&#227;o e hipertens&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Procedimentos de imagem &#40;TC e RNM&#41;&#44; endoscopia&#44; EEG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IV&#58; 2 mcg&#47;kg<br>IN&#47;Mucosal oral&#58; 1&#8208;3 mcg&#47;kg<br>IM&#58; 1&#8208;4&#44;5 mcg&#47;kg<br>Oral&#58; 5 mcg&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#8208;10 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60&#8208;120 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="7" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="7" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Analg&#233;sicos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fentanil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Analgesia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bradicardia&#44; rigidez tor&#225;cica&#44; depress&#227;o respirat&#243;ria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Procedimentos com dor moderada a severa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IV&#58; 1&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;dose&#44; pode ser repetido a cada 3 min<br>IN&#58; 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;dose&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#8208;3 min<br><br>2&#8208;5 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&#8208;60 min<br><br>30&#8208;60 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Morfina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Analgesia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Libera&#231;&#227;o de histamina&#44; hipotens&#227;o&#44; n&#225;useas&#44; redu&#231;&#227;o da motilidade gastrointestinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Procedimentos com dor moderada a severa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IV&#58; inicial 0&#44;05&#8208;0&#44;15 mg&#47;kg&#44; pode ser repetida a cada 5 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#8208;10 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&#8208;60 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cetamina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Agende dissociativo com propriedades analg&#233;sicas e sedativas<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Laringoespasmo&#44; hipersaliva&#231;&#227;o&#44; rea&#231;&#245;es de emerg&#234;ncia&#44; v&#244;mitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Procedimentos dolorosos de curta dura&#231;&#227;o ou quando a amn&#233;sia &#233; desejada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IV&#58; 1&#8208;2 mg&#47;kg&#44; pode repetir 0&#44;5&#8208;1 mg&#47;kg a cada 5&#8208;10 minutos<br>IM&#58; 2&#8208;5 mg&#47;kg pode repetir 2&#8208;4 mg&#47;kg ap&#243;s 10 minutos<br>IN&#58; 1&#8208;9 mg&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IV&#58; 1 min<br>IM&#58; 3&#8208;5 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">EV&#58; 15 min &#40;dissocia&#231;&#227;o&#41;&#44; 60min &#40;recupera&#231;&#227;o&#41;<br>IM&#58; 15&#8208;30min &#40;dissocia&#231;&#227;o&#41;&#44; 90&#8208;150 &#40;recupera&#231;&#227;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="7" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="7" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Ant&#237;dotos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Flumazenil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reversor de benzodiazep&#237;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aumento da press&#227;o intracraniana&#44; redu&#231;&#227;o do limiar convulsivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Revers&#227;o de efeitos indesejados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IV&#58; 0&#44;02 mg&#47;kg&#47;dose&#44; pode ser repetido a cada min at&#233; o m&#225;ximo de 1 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#8208;2 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&#8208;60 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Naloxone&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reversor de opioides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#225;useas&#44; ansiedade&#44; estimula&#231;&#227;o simp&#225;tica&#44; hipertens&#227;o&#44; taquicardia&#44; edema pulmonar&#44; retorno da dor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Revers&#227;o de efeitos indesejados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IV ou IM&#58; 0&#44;1 mg&#47;kg&#47;dose&#44; m&#225;ximo de 2 mg&#47;dose&#59; pode ser repetido a cada 2 min se necess&#225;rio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IV&#58; 2 min<br>IM&#58; 10&#8208;15 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IV&#58; 20&#8208;40 min<br>IM&#58; 60&#8208;90 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Vol. 93. Núm. S1.
Páginas 2-18 (novembro - dezembro 2017)
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Sedation and analgesia for procedures in the pediatric emergency room
Sedação e analgesia para procedimentos no pronto‐socorro de pediatria
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9745
Carlos Eduardo Ramalhoa,b, Pedro Messeder Caldeira Bretasa,b, Claudio Schvartsmanb,c, Amélia Gorete Reisa,b,
Autor para correspondência
ameliareis30@gmail.com

Autor para correspondência.
a Universidade de São Paulo (USP), Faculdade de Medicina, Hospital das Clínicas, Instituto da Criança, São Paulo, SP, Brasil
b Universidade de São Paulo (USP), Faculdade de Medicina, Departamento de Pediatria, São Paulo, SP, Brasil
c Faculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil
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Tabelas (9)
Tabela 1. Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)
Tabela 2. Escala FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, and Consolability)
Tabela 3. Classificação do estado de saúde basal do paciente segundo a American Society of Anesthesiologists
Tabela 4. Avaliação breve e sistemática do paciente submetido à sedação (Sample)
Tabela 5. Tempo de jejum adequado para sedação segundo a American Society of Anesthesiologists
Tabela 6. Doenças genéticas e congênitas associadas à via aérea difícil
Tabela 7. Etapas para sedação e analgesia
Tabela 8. Sedoanalgesia para procedimentos em pronto‐socorro
Tabela 9. Características farmacológicas das drogas usadas em sedação e analgesia
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Abstract
Objective

Children and adolescents often require sedation and analgesia in emergency situations. With the emergence of new therapeutic options, the obsolescence of others, and recent discoveries regarding already known drugs, it became necessary to review the literature in this area.

Data sources

Non‐systematic review in the PubMed database of studies published up to December 2016, including original articles, review articles, systematic reviews, and meta‐analyses. References from textbooks, publications from regulatory agencies, and articles cited in reviews and meta‐analyses through active search were also included.

Data synthesis

Based on current literature, the concepts of sedation and analgesia, the necessary care with the patient before, during, and after sedoanalgesia, and indications related to the appropriate choice of drugs according to the procedure to be performed and their safety profiles are presented.

Conclusions

The use of sedoanalgesia protocols in procedures in the pediatric emergency room should guide the professional in the choice of medication, the appropriate material, and in the evaluation of discharge criteria, thus assuring quality in care.

Keywords:
Conscious sedation
Deep sedation
Analgesia
Child
Emergency service
Emergency medicine
Resumo
Objetivo

Crianças e adolescentes necessitam frequentemente de sedação e analgesia em situações de emergência. Com o surgimento de novas opções terapêuticas, a obsolescência de outras e descobertas recentes das drogas já conhecidas, fez‐se necessário uma nova revisão da literatura nessa área.

Fontes dos dados

Revisão não sistemática na base de dados PubMed de estudos publicados até dezembro de 2016, inclusive artigos originais, artigos de revisão, revisões sistemáticas e metanálises. Também foram incluídos referências de livros‐texto, publicações de agências reguladoras, além de artigos citados nas revisões e metanálises através de busca ativa.

Síntese dos dados

Com base na literatura atual, são apresentados os conceitos de sedação e analgesia, os cuidados necessários com o paciente antes, durante e após a sedoanalgesia, além de indicações quanto à escolha apropriada dos fármacos de acordo com o procedimento a ser feito e o perfil de segurança desses.

Conclusões

O emprego de protocolos de sedoanalgesia em procedimentos no pronto‐socorro pediátrico deve orientar o profissional na escolha da medicação, do material adequado e na avaliação dos critérios de alta e garantir, assim, qualidade na assistência.

Palavras‐chave:
Sedação consciente
Sedação profunda
Analgesia
Criança
Serviço de emergência
Medicamento de emergência
Texto Completo
Introdução

Crianças e adolescentes necessitam frequentemente de sedação e analgesia quando atendidos em situação de emergência. Procedimentos invasivos e não invasivos fazem parte das técnicas de diagnóstico e terapêutica em pediatria e frequentemente são desconfortáveis para a criança, seus pais e profissionais da saúde.1 Apesar de necessárias, a sedação e a analgesia podem ter efeitos adversos, há necessidade de manejo em ambiente adequado e por profissionais capacitados.2

A sedação para procedimento evoluiu e expandiu‐se nas últimas décadas, deixou de ser escopo exclusivo da anestesiologia, passou a ser usada rotineiramente pelas mais diversas especialidades médicas, como gastroenterologia, cardiologia, neurologia, radiologia, medicina de emergência e medicina intensiva pediátricas.3 Em estudo qualitativo com médicos da Irlanda e Reino Unido, McCoy et al. identificaram a falta de treinamento e educação nessa área como uma barreira significativa. A padronização das práticas de sedação e uniformização das diretrizes e recomendações ainda é um desafio.4 No Brasil, poucos artigos de revisão sobre o tema foram publicados nos últimos anos5,6 e em dois deles há sugestão de protocolos.6,7

A sedação reduz o estado de consciência, enquanto a analgesia reduz ou elimina a percepção da dor. Muitos analgésicos têm algum efeito sedativo, porém poucos sedativos detêm a propriedade da analgesia. O objetivo da sedação em pediatria difere da sedação do paciente adulto, pois é administrada para controlar o comportamento e permitir um término seguro do procedimento.2 Para crianças cooperativas, modalidades não farmacológicas devem ser levadas em consideração, como presença dos pais, hipnose, distração e anestésicos tópicos, pois podem reduzir a necessidade ou a profundidade da sedação farmacológica.8,9

Níveis de sedação

A sedação é descrita como um continuum, representada por estágios progressivos que vão de leve à anestesia geral. A cetamina, como exceção, é um agente dissociativo que tem como particularidade produzir uma sedação que não segue esse padrão, esteja o efeito presente ou ausente, com manutenção da respiração espontânea, dos reflexos protetivos e da estabilidade cardiovascular.10

Em 2002, a American Society of Anesthesiologists (ASA) definiu os quatro níveis de sedação:11

  • Sedação mínima (ansiólise): estado induzido por meio de medicação no qual os pacientes respondem normalmente aos comandos verbais. Embora a função cognitiva e a coordenação possam estar prejudicadas, as funções ventilatórias e cardiovasculares não são afetadas.

  • Sedação moderada: também chamada “sedação consciente”, é um estado de depressão da consciência induzido por medicamentos, no qual o paciente responde de forma proposital aos comandos verbais, isolados ou acompanhados de estímulos táteis leves. Nenhuma intervenção é necessária para manter a patência da via aérea e a ventilação espontânea é adequada. De uma forma geral, a função cardiovascular é usualmente mantida.

  • Sedação profunda: é uma depressão da consciência induzida por medicamentos na qual os pacientes não podem ser facilmente acordados, mas respondem aos estímulos repetidos ou dolorosos. A habilidade de manter a função ventilatória de forma independente pode estar prejudicada. Pacientes podem necessitar de assistência para manter a patência das vias aéreas e a ventilação espontânea pode estar inadequada. A função cardiovascular, de forma geral, está mantida.

  • Anestesia geral: é um estado de perda da consciência induzido por medicamentos durante o qual os pacientes não são despertados, mesmo com estímulos dolorosos. A habilidade de manter a função ventilatória está prejudicada e geralmente os pacientes necessitam de assistência para manter a via aérea pérvia e ventilação com pressão positiva. A função cardiovascular pode estar prejudicada.

Um dos aspectos importantes do alívio da dor em pediatria implica o entendimento dos métodos de avaliação da dor e de seu uso. A dor pode ser avaliada em crianças com uso de parâmetros fisiológicos, observação comportamental e autorrelato. O paciente com dor apresenta taquicardia, dilatação pupilar, sudorese e vasoconstricção periférica.12,13 Nenhuma avaliação da dor deve ser baseada apenas nesses parâmetros, aliam‐se a escalas validadas para sua adequada mensuração. As escalas de avaliação de dor foram validadas para o uso na pediatria, levam‐se em conta a fase de desenvolvimento da criança (idade verbal ou pré‐verbal) e sua capacidade cognitiva de relatar a dor.14

A Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) foi desenvolvida para avaliar a resposta à dor dos pacientes no período neonatal, avalia seis parâmetros objetivos (tabela 1).15 A escala FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, and Consolability) é validada para crianças entre dois meses e sete anos e pontua cinco reações à dor em uma escala de 0 a 2 (tabela 2).16,17 Em crianças menores, as escalas faciais baseadas em figuras são de fácil uso por não necessitarem de conhecimento numérico ou de certas palavras (figs. 1‐3).18–20 Crianças com idade superior a oito anos já são cognitivamente capazes de usar as escalas visuais analógicas (fig. 4).21

Tabela 1.

Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)

Indicador  0 ponto  1 ponto  2 pontos 
Expressão facial  Relaxada  Contraída  --‐ 
Choro  Ausente  Resmungos  Vigoroso 
Respiração  Regular  Diferente da basal  --‐ 
Braços  Relaxados  Fletidos/estendidos  --‐ 
Pernas  Relaxadas  Fletidas/estendidas  --‐ 
Estado de alerta  Dormindo e/ou calmo  Agitado e/ou irritado  --‐ 

Presença de dor: pontuação > 3. Adaptado de Lawrence et al.15

Tabela 2.

Escala FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, and Consolability)

Categorias  0 ponto  1 ponto  2 pontos 
Face  Nenhuma expressão particular ou sorriso  Caretas ou franzir de sobrancelhas ocasionais, introversão, desinteresse  Caretas ou franzir de sobrancelhas frequentes, queixo tremendo, mandíbula cerrada 
Pernas  Posição normal ou relaxada  Inquietas, agitadas, tensas  Chutando ou esticadas 
Atividade  Quieta, posição normal, move‐se facilmente  Contorcendo‐se, movendo‐se para frente e para trás, tensa  Curvada, rígida ou com movimentos bruscos 
Choro  Sem choro (acordada ou dormindo)  Gemidos ou choramingos, queixa‐se ocasionalmente  Choro contínuo, grito ou soluço; queixa‐se com frequência 
Consolabilidade  Satisfeita, relaxada  Tranquilizadas por toques, abraços ou conversas; possível de distrair  Difícil de consolar ou confortar 

Adaptado de Merkel et al.16

Figura 1.

Escala Oucher. Adaptado de Oucher.18 Explicar à criança para ressaltar que a intensidade da dor aumenta na escala na direção de baixo para cima e pedir que ela aponte qual a figura que demonstra a intensidade de dor que ela sente.

(0.19MB).
Figura 2.

Escala facial de dor – Revisada. Adaptado de Faces Pain Scale ‐ Revised © 2001, International Association for the Study of Pain (www.iasp‐pain.org/FPSR). Uso com permissão. Explicar à criança para ressaltar a face escolhida como 0, 2, 4, 6, 8 ou 10, conta‐se da esquerda para a direita; 0=sem dor e 10=com muita dor. Não usar palavras como “alegre” ou “triste”. Essa escala tem por objetivo medir como as crianças se sentem internamente, e não como aparentam estar.

(0.04MB).
Figura 3.

Escala de classificação da dor de Wong‐Baker. Adaptado de © 1983 Wong‐Baker Faces Foundation. www.WongBakerFACES.org. Uso com permissão. Explicar à criança que cada face representa uma pessoa com nenhuma até muita dor. Peça a ela que escolha a face que melhor traduza a dor que ela sente.

(0.07MB).
Figura 4.

Escala visual analógica. Adaptado de McCaffery et al.21 Escala númerica simples. Pedir ao paciente que indique a intensidade do atual, do melhor e do pior nível de dor nas últimas 24 horas numa escala de 0 (sem dor) a 10 (pior dor imaginável).

(0.03MB).

A sedação e a analgesia para procedimentos devem levar a um estado de depressão do nível de consciência que permita ao paciente manter a via aérea pérvia de forma independente e contínua. Para isso, é importante a escolha correta de drogas, doses e formas de administração. Crianças mais novas e as gravemente enfermas geralmente requerem uma sedação mais profunda para procedimentos dolorosos.

Avaliação pré‐sedação

A ASA recomenda a classificação dos pacientes em seis categorias, de acordo com sua saúde basal (tabela 3). Pacientes ASA I e II são candidatos apropriados à sedação mínima, moderada ou profunda, enquanto crianças ASA III e IV, com necessidades especiais ou com anormalidades anatômicas de vias aéreas, requerem considerações adicionais no que implica sedação moderada ou profunda.11 Através do acrônimo mnemônico Sample, é possível lembrar os componentes essenciais do histórico médico do paciente que devem ser considerados na avaliação para sedação (tabela 4).

Tabela 3.

Classificação do estado de saúde basal do paciente segundo a American Society of Anesthesiologists

Classe  Estado de saúde 
Paciente normalmente saudável 
II  Paciente com doença sistêmica leve 
III  Paciente com doença sistêmica grave 
IV  Paciente com doença sistêmica grave que ameaça a vida 
Paciente moribundo, não se espera que sobreviva sem a intervenção 
VI  Paciente com morte encefálica que terá os órgãos removidos para fins de doação 
Tabela 4.

Avaliação breve e sistemática do paciente submetido à sedação (Sample)

Letra  Item avaliado 
Sinais e sintomas da patologia atual 
Alergia a medicação, alimentos ou látex 
Medicação da qual faz uso, seja contínuo ou não 
Passado médico – comorbidades, complicações prévias relacionadas aos agentes sedativos 
Líquidos e sólidos – tempo de jejum e qual tipo de alimento ingerido 
Eventos relacionados à necessidade da sedação 

Eventos adversos da via aérea, sistema cardiovascular e respiratório representam as causas principais de morbimortalidade associadas à sedoanalgesia na população pediátrica.22 Uma metanálise (2016) que incluiu 41 estudos com 13.883 procedimentos sob sedação em crianças identificou como complicações mais frequentes vômitos, agitação, hipoxia e apneia. Neste estudo, a incidência de eventos adversos respiratórios graves (laringoespasmo e necessidade de intubação) foi menor do que 0,5% e a depressão respiratória ocorreu em 1,5% das sedações, sem relato de broncoaspiração; 97% dos casos de laringoespasmo estavam associados ao uso da cetamina.23 Cravero et al. publicaram estudo multicêntrico em que relataram taxas de eventos adversos ainda menores, a incidência de laringoespasmo e aspiração foi de 0,3 e 4,3 para cada 10.000 casos, respectivamente.24 Uma metanálise que avaliou 9.652 adultos submetidos à sedação para procedimentos também encontrou reações adversas semelhantes às da população pediátrica.25

Os agentes sedativos apresentam o potencial de prejudicar os reflexos protetores das vias aéreas, particularmente durante a sedação profunda, o risco da aspiração pulmonar é um dos motivos para agir com prudência e avaliar o tempo de jejum antes de fazer um procedimento (tabela 5). As recomendações da American Society of Anesthesiologists de 2011 são baseadas na extrapolação de pacientes submetidos à anestesia geral no centro cirúrgico, não condizente com a realidade da sedoanalgesia no pronto‐socorro.26 A partir de 2014, o American College of Emergency Physicians (Acep) passou a recomendar que a sedação para procedimentos não deva ser adiada de acordo com o tempo de jejum por não haver evidência de que esse tenha relação com a redução no risco de aspiração ou vômitos.27–29 Clark et al. demonstraram que pacientes com menor tempo de jejum submetidos à sedação profunda para procedimentos eletivos fora do centro cirúrgico tiveram taxas de complicações semelhantes àqueles com tempo mais prolongado.30 Apesar das recomendações mais atuais da Acep, os autores deste artigo acreditam que o risco da sedação e a possibilidade de aspiração devam ser ponderados em relação aos benefícios potenciais do procedimento, já que o número de estudos em pronto‐socorro pediátrico é muito reduzido.

Tabela 5.

Tempo de jejum adequado para sedação segundo a American Society of Anesthesiologists

Tipo de alimento  Tempo de jejum 
Líquidos clarosa  2h 
Leite materno  4h 
Fórmula infantil e leite não humano  6h 
Refeição leve (torrada e líquidos)  6h 
a

Água, suco de frutas sem polpa, bebidas carbonadas, chá claro e café preto.

Ao fazer o exame físico, deve‐se ter atenção especial às anormalidades cardíacas, pulmonares, renais, hepáticas e genéticas, que possam alterar a resposta esperada da criança às medicações analgésicas e sedativas.31–34 Alguns autores evidenciaram um risco maior de eventos adversos associado à sedação de pacientes com comorbidades (ASA > 1).32–34 O exame das vias aéreas deve ser criterioso, com busca ativa de características que aumentem o risco de obstrução da via aérea durante o procedimento, como micrognatia, macroglossia, hipertrofia significante de amígdalas, abertura limitada de via aérea, obesidade extrema, pescoço curto, secreção excessiva ou diminuição dos reflexos protetores das vias aéreas.11 Algumas doenças genéticas e congênitas que cursam com malformações craniofaciais necessitam de uma abordagem mais cautelosa devido à via aérea difícil.35 (tabela 6)

Tabela 6.

Doenças genéticas e congênitas associadas à via aérea difícil

Fenda labial e palatine 
Trissomia do cromossomo 21 
Fibrodisplasia ossificante progressiva 
Mucopolissacardiose 
Malformações vasculares 
Síndrome de Pierre Robin 
Síndrome de Crouzon (disostose craniofacial) 
Síndrome de Treacher‐Collins (disostose mandibulofacial) 
Síndrome de Goldenhar (microssomia hemifacial) 
Síndrome de Klippel‐Feil 
Síndrome de Freeman‐Sheldon (displasia cranio‐carpo‐tarsal) 

Fonte: Butler et al.31

Em um estudo retrospectivo com 11.219 crianças submetidas a procedimentos sob anestesia geral com intubação traqueal, a laringoscopia foi considerada difícil em 1,35% dos eventos, com taxa mais alta em crianças menores de um ano quando comparadas com as maiores de um ano, com incidência de 4,7% e 0,7%, respectivamente. Foi identificado ainda um maior risco de laringoscopia difícil em pacientes classificados como ASA III e IV, com IMC (índice de massa corpórea) baixo, submetidos a cirurgias na cavidade oral, maxilofacial e cardíacas.36 Estudo semelhante analisou uma coorte de 102.305 casos de pacientes adultos submetidos à anestesia geral e encontrou uma incidência de laringoscopia difícil de 4,9%, três vezes a da população pediátrica geral.37

Os sinais vitais do paciente devem ser registrados antes do início da sedação, após cada dose de medicação, em intervalos regulares durante o procedimento, ao término, durante a fase de recuperação e por ocasião da alta.11 A Academia Americana de Pediatria (AAP) recomenda que o registro dos sinais vitais seja feito a cada 10 minutos em pacientes submetidos à sedação moderada e a cada cinco minutos na sedação profunda.38

Com exclusão da a sedação mínima, na qual a observação do nível de consciência é suficiente, a monitoração do paciente deve ser contínua e dispor de oxímetro de pulso, monitor cardíaco, respiratório e de pressão arterial.38 A capnografia pode ser usada em associação com o oxímetro de pulso, tem a capacidade de detectar apneia antes desse, é recomendada na sedação moderada e obrigatória na sedação profunda.11,27,38

Uma metanálise de 2011, baseada em estudos com população adulta submetida à sedação para procedimentos, identificou uma probabilidade 17,6 vezes maior de detectar depressão respiratória quando houve monitoração com capnografia.39 Langhan et al. randomizaram 154 crianças submetidas à sedação no departamento de emergência e verificaram que pacientes monitorizados com capnografia tiveram intervenções mais precoces em episódios de hipoventilação, o que levou a menor número de episódios de queda da saturação de oxigênio em relação ao grupo controle.40

Cuidado especial deve ser tomado ao cobrir a face e o tronco da criança, já que a observação da coloração das mucosas e do movimento da caixa torácica fica prejudicada. Em outras situações de observação prejudicada, como na ressonância magnética (RM), deve‐se usar equipamento de monitoração não invasiva contínua (monitor cardíaco, oxímetro, capnografia). Além de fontes e vias adequadas de oferta oxigênio e material de sucção, é obrigatório sempre ter à disposição um carrinho de emergência com desfibrilador, drogas de ressuscitação, antídotos e equipamento de via aérea difícil.11

É essencial a presença de um profissional treinado que saiba reconhecer quando há comprometimento da via aérea e intervir a fim de providenciar apoio ventilatório.41 A AAP recomenda que estejam presentes um profissional para monitoração do paciente e outro com treinamento em manejo e sucção de vias aéreas, ventilação bolsa‐máscara, acesso vascular e ressuscitação cardiopulmonar, ambos com treinamento em apoio avançado de vida em pediatria.38 Estudo do Pediatric Sedation Research Consortium analisou dados de 131.751 casos de sedação de pacientes pediátricos para procedimentos em hospitais dos Estados Unidos e observou que não houve diferença estatística nas taxas de eventos adversos graves quando a sedação foi feita por diferentes especialistas.42 O treinamento dos profissionais envolvidos com esse tipo de prática é importante para reduzir eventos adversos e promover melhor conforto e segurança ao paciente, pode ser efetuado em moldes tradicionais ou por simulações.43‐47 Um dos períodos de maior risco relacionado à sedação é a fase de recuperação. Assim, a monitoração durante esse período é obrigatória. O paciente estará elegível para alta se acordar facilmente, falar e sentar sem ajuda, ser capaz de seguir comandos apropriados para a idade, estar hidratado, com a função cardiovascular estável e as vias aéreas pérvias. Para crianças muito jovens ou com alguma desordem cognitiva nas quais há dificuldade de interação, o retorno ao nível de responsividade pré‐sedação deve ser almejado.38 O tempo de recuperação do estado de base varia com a droga e a dose usadas, mas a maioria dos pacientes apresenta condições de receber alta após 1‐2 horas. É recomendável que os pacientes não sejam submetidos a atividades que requeiram concentração ou habilidade motora nas primeiras horas após recuperação da sedação. Os cuidadores devem ser orientados a reportar qualquer evento adverso que ocorra nas primeiras 24 horas após a alta.41

Protocolos de sedação e analgesia no pronto‐socorro são essenciais. A implantação de um protocolo específico de sedação para procedimento em um hospital terciário do Canadá reduziu de 49 para 19 minutos o tempo médio entre a administração do sedativo e interrupção da monitoração do paciente, liberou recursos importantes em um departamento de emergência com demanda alta48 (tabela 7).

Tabela 7.

Etapas para sedação e analgesia

Anamnese  Exame físico  Monitoração  Critérios de alta 
Sinais e sintomas
de alergia
Medicação
Passado médico
Líquidos e sólidos
Eventos 
• Via aérea superior: abertura da boca, tamanho da mandíbula
• Flexão do pescoço: habilidade de encostar o queixo no tórax (avaliar limitação), não aplicável para vítimas com potencial de trauma da coluna espinhal
• Ausculta respiratória
• Ausculta cardíaca
• Perfusão distal: pulso, temperatura da pele, perfusão capilar 
• Frequência cardíaca e traçado de eletrocardiograma
• Frequência respiratória
• Pressão Arterial
• Oximetria de pulso
• Nível de consciência
• Escala de dor
• Capnografia (sedação moderada e profunda) 
• Via aérea, sinais vitais e oximetria de pulo estáveis e de volta ao nível de base
• Capaz de obedecer a comandos apropriados para idade
• Hidratado e tolerando ingesta oral de fluidos
• Paciente despertável e no seu nível basal de capacidade verbal
• Paciente consegue sentar sem ajuda (se apropriado para idade) 
Arsenal terapêutico

A escolha da medicação usada durante o processo de sedação e analgesia deve levar em conta critérios relacionados ao procedimento ao qual o paciente será submetido, bem como critérios relacionados ao quadro de base e comorbidades. A tabela 8 apresenta uma sugestão de medicações para diferentes tipos de procedimento. A seguir, serão descritas as principais drogas usadas no pronto‐socorro pediátrico. A tabela 9, no fim do capítulo, resume as diferentes características de cada droga.

Tabela 8.

Sedoanalgesia para procedimentos em pronto‐socorro

Tipo de procedimento  Indicações  Efeito desejado  Sugestão 
Procedimentos não invasivosTomografia computadorizada  Controle motorMedidas de conforto
Midazolama
Dexmedetomidina
Ecocardiograma 
Eletroencefalograma 
Ultrassonografia 
Procedimentos associados a dor leve e alto grau de ansiedadeTroca de traqueostomia  Analgesia
Sedação
Controle motor
Redução da ansiedade
Medidas de conforto
Midazolamb
Cetamina
Analgesia tópica ou local
Troca de gastrostomia 
Procedimentos dentários 
Nasofibroscopia 
Punção venosa periférica 
Sutura 
Punção lombar 
Procedimentos associados a alto nível de dor, alto grau de ansiedade ou ambosDrenagem de abscesso  Sedação
Analgesia
Controle motor
Redução da ansiedade
Amnésia
Fentanil
Midazolam+Fentanil
Cetamina
Cetamina+Propofol
Propofol+Fentanil
Morfina
Artrocentese 
Aspiração de medula óssea 
Punção pericárdica 
Cardioversão 
Punção venosa central 
Debridamento de queimaduras 
Redução de fraturas 
Redução de hérnia 
Redução de parafimose 
Toracocentese 
Drenagem torácica 
Paracentese 
Exame físico de vítimas de violência sexual 
a

Midazolam para EEG não é uma boa opção.

b

Considerar associação com analgésicos a depender do procedimento.

Tabela 9.

Características farmacológicas das drogas usadas em sedação e analgesia

Droga  Efeitos  Efeito colateral  Indicações  Dose  Início de ação  Duração da ação 
Sedativo‐hipnóticas
Midazolam  Sedação, controle motor, redução de ansiedade, sem efeito analgésico  Hipotensão, depressão respiratória, efeito paradoxal  Procedimentos que requerem sedação, Redução da ansiedade ou amnésia  IV (idade 6 meses‐5 anos): inicial 0,05‐0.1 mg/ kg, máximo de 0,6 mg/kg
IV (6‐12 anos): inicial 0,025‐0,05 mg/kg, máximo de 0,4 mg/kg
IM: 0,1‐0,15 mg/kg
VO: 0,5‐0,75 mg/kg
IN: 0,2‐0,5 mg/kg
VR: 0,25‐0,5 mg/kg 
2‐3 min

2‐3 min

10‐20 min
15‐30 min
10‐15 min
10‐30 min 
45‐60 min

45‐60 min

60‐120 min
60‐90 min
60 min
60‐90 min 
Diazepam  Sedação, controle motor, redução de ansiedade, sem efeito analgésico  Hipotensão, depressão respiratória, efeito paradoxal  Pouco usado devido à meia vida longa  IV: inicial 0,05‐0,1 mg/kg, Max 0,25 mg/kg  2‐3min  45‐60 min 
Propofol  Sedação rápida e curta
 
Pode causar dor à infusão, hipotensão, apneia e bradicardia  Procedimentos de curta duração, associados ou não a analgésicos  IV: 1‐2 mg/kg, pode repetir 0,5 mg/kg a cada 3‐5 minutos  1 min  5‐15 min 
Etomidato  Sedação rápida e curta
 
Pode causar dor local, mioclônus, supressão adrenal transitória  Procedimentos de curta duração, associados ou não a analgésicos  IV: 0,2‐0,3 mg/kg  30‐60 s  5‐15 min 
Dexmedetomidina  Sedação com manutenção do drive respiratório
Não altera traçado do EEG
Uso off label na pediatria 
Pode causar arritmia, hipotensão e hipertensão  Procedimentos de imagem (TC e RNM), endoscopia, EEG  IV: 2 mcg/kg
IN/Mucosal oral: 1‐3 mcg/kg
IM: 1‐4,5 mcg/kg
Oral: 5 mcg/kg 
5‐10 min  60‐120 min 
Analgésicos
Fentanil  Analgesia  Bradicardia, rigidez torácica, depressão respiratória  Procedimentos com dor moderada a severa  IV: 1,0μg/kg/dose, pode ser repetido a cada 3 min
IN: 1,5μg/kg/dose 
2‐3 min

2‐5 min 
30‐60 min

30‐60 min 
Morfina  Analgesia  Liberação de histamina, hipotensão, náuseas, redução da motilidade gastrointestinal  Procedimentos com dor moderada a severa  IV: inicial 0,05‐0,15 mg/kg, pode ser repetida a cada 5 min  5‐10 min  30‐60 min 
Cetamina  Agende dissociativo com propriedades analgésicas e sedativas
 
Laringoespasmo, hipersalivação, reações de emergência, vômitos  Procedimentos dolorosos de curta duração ou quando a amnésia é desejada  IV: 1‐2 mg/kg, pode repetir 0,5‐1 mg/kg a cada 5‐10 minutos
IM: 2‐5 mg/kg pode repetir 2‐4 mg/kg após 10 minutos
IN: 1‐9 mg/kg 
IV: 1 min
IM: 3‐5 min 
EV: 15 min (dissociação), 60min (recuperação)
IM: 15‐30min (dissociação), 90‐150 (recuperação) 
Antídotos
Flumazenil  Reversor de benzodiazepínicos  Aumento da pressão intracraniana, redução do limiar convulsivo  Reversão de efeitos indesejados  IV: 0,02 mg/kg/dose, pode ser repetido a cada min até o máximo de 1 mg  1‐2 min  30‐60 min 
Naloxone  Reversor de opioides  Náuseas, ansiedade, estimulação simpática, hipertensão, taquicardia, edema pulmonar, retorno da dor  Reversão de efeitos indesejados  IV ou IM: 0,1 mg/kg/dose, máximo de 2 mg/dose; pode ser repetido a cada 2 min se necessárioa  IV: 2 min
IM: 10‐15 min 
IV: 20‐40 min
IM: 60‐90 min 

IM, intramuscular; IN, intranasal; IV, intravenoso; VO, via oral; VR, via retal.

a

A dose para reversão parcial é menor: 0,01‐0,03 mg/Kg.

Benzodiazepínicos

Os benzodiazepínicos são agentes sedativos hipnóticos. Seu mecanismo de ação se dá através de efeito inibitório no sistema nervoso central (SNC). Ligam‐se a receptores do ácido gama‐aminobutírico (Gaba) pós‐sinápticos e aumentam a permeabilidade a íons cloro, ocasionam hiperpolarização e estabilização da membrana neuronal. Sua metabolização é hepática e a eliminação é renal. Seus efeitos farmacológicos são sedação, hipnose, redução de ansiedade, amnésia, relaxamento muscular e anticonvulsivante. Esse grupo não tem efeito analgésico, deve ser associado a outros agentes, como opioides, se forem usados em procedimentos dolorosos.49 As duas principais drogas do grupo usadas para sedação em procedimentos são o diazepam e o midazolam.

O diazepam foi amplamente usado para sedação, porém pode causar sedações prolongas por ter meia vida longa e variável. Seu uso tem sido substituído pelo midazolam, desde que esse chegou ao mercado, devido à variabilidade de rotas de administração e à menor duração.1 Wright et al. em estudo prospectivo multicêntrico randomizado, compararam diazepam e midazolan para sedação em procedimentos em departamento de emergência, observaram que pacientes que receberam o midazolam obtiveram maior grau de sedação precoce, maior escore em 90 minutos na escala de alerta, menor necessidade de nova dose durante o procedimento e menos dor durante a infusão.50

Midazolam

Midazolam é o sedativo intravenoso mais usado no departamento de emergência para adultos e crianças. Ilkhanipour et al. conduziram uma pesquisa em 80 programas de residência de emergência nos EUA e encontraram 82% das instituições que usavam o midazolam como droga de escolha para sedação de pacientes pediátricos no departamento de emergência.51 Estudo conduzido no Brasil por Sukys et al. em um pronto‐socorro pediátrico constatou que o midazolam foi o sedativo de escolha em 80% dos eventos de sequência rápidas de intubação.52 A justificativa para tal fato é o rápido início de ação, a curta duração, amnésia anterógrada e grande variedade de vias de administração.

O midazolam é metabolizado pelo citocromo p450, portanto o efeito de primeira passagem deve ser considerado como dependente da via de administração. Além disso, sua metabolização pode ser comprometida na presença de processos inflamatórios, hipoxemia ou uso de outras drogas metabolizadas pela mesma via. Tem alta afinidade proteica (97%). Assim, na presença de outras medicações com a mesma característica, há aumento da fração livre de midazolam circulante. Sua eliminação é 80% por via renal.49 Devido a essas características farmacológicas, deve ser administrado com cautela em pacientes hepatopatas e nefropatas. A meia‐vida do midazolam também pode estar aumentada em neonatos, devido à imaturidade da função renal e hepática.53

Pode ser usado nas vias oral (VO), retal (VR), intranasal (IN), intramuscular (IM) e intravenosa (IV). A apresentação IV (5mg/ml) pode ser usada em qualquer via de administração, porém tem efeito irritativo nas mucosas.54 A apresentação oral tem menor concentração (2mg/ml), é mais palatável, o que resulta em melhor aceitação pelos pacientes, segundo opinião de especialistas.55 Smith et al., em estudo randomizado com 77 pacientes pediátricos, observou menor desconforto quando lidocaína 4% atomizada IN foi usada como pré‐medicação.56 Chiaretti et al., em estudo com 46 crianças submetidas a sedação para procedimentos não dolorosos, não encontraram desconforto ou dor relacionados ao uso de midazolam IN quando em associação com lidocaína spray como pré‐medicação.57

Os principais efeitos colaterais são hipotensão, depressão respiratória e efeito paradoxal. O midazolam reduz a resistência vascular periférica e a ação do sistema nervoso simpático, o que diminui o débito cardíaco, com implicação principalmente em pacientes hipovolêmicos ou naqueles com cardiopatias cianogênicas. A depressão respiratória é dose‐dependente. No uso combinado com opioides, há maior risco de hipotensão e depressão respiratória. Por outro lado, o efeito paradoxal é reduzido nessa associação.1,58

Flumazenil

O flumazenil é um antagonista de benzodiazepínicos de ação central, a administração é exclusivamente intravenosa. A reversão dos efeitos dos benzodiazepínicos é contrária ao seu aparecimento durante a sedação, ou seja, pequenas doses do midazolam são necessárias para gerar efeito ansiolítico, ao passo que doses mais altas do flumazenil são necessárias para reverter esse efeito. Por outro lado, altas doses do midazolam são necessárias para induzir sedação profunda, enquanto pequenas doses do flumazenil revertem esse efeito. Os efeitos colaterais são elevação da pressão intracraniana e diminuição do limiar convulsivo, por isso deve ser usado com cautela em pacientes que usem medicações que podem induzir convulsão (antidepressivos tricíclicos, cocaína, lítio, metilxantinas, isoniazida, inibidores da monoaminaoxidase, bupropiona, teofilina).59

Opioides

Os opioides modulam a percepção cortical da dor. Agem através da ligação a receptores μ, δ e κ centrais e periféricos, causam hiperpolarização celular, diminuem a liberação de neurotransmissores. Sua principal indicação é para alívio da dor moderada a grave.12,13 Morfina e fentanil são os opioides mais usados na prática clínica.

Morfina

A morfina é um opioide com início de ação demorado (5‐10 min) e duração prolongada (120‐180 min). O atraso no efeito clínico ocorre devido à solubilidade lipídica relativamente baixa. Sofre metabolismo de primeira passagem significativo. Assim, as doses orais devem ser seis vezes maiores do que as doses parenterais para obter o mesmo grau de analgesia.60,61 Está indicada em procedimentos em que se deseja manter analgesia por mais tempo, como, por exemplo, na fixação de fraturas. Barcelos et al. compararam morfina (0,1 mg/Kg) e cetamina (2 mg/Kg), ambas associadas ao midazolan (0,2 mg/Kg), para analgesia na redução de fraturas em 25 crianças em um departamento de emergência e não encontraram diferença estatística com relação à taxa de falha, ao tempo de início do procedimento, ao tempo de permanência no hospital, às escalas de dor ou à taxa de satisfação de pais e ortopedistas.62 Outro uso recorrente na prática clínica é no alívio da dor intensa aguda ou crônica, como no paciente com doença falciforme.63

A metabolização da morfina é hepática e extra‐hepática, os metabólitos são excretados na urina. Em pacientes menores de seis meses, os mecanismos de metabolização estão imaturos e há evidências de depuração diminuída em crianças com instabilidade cardiovascular.61,64 McRorie et al. observaram que as crianças que receberam morfina IV após cirurgia cardíaca atingiam os valores de depuração da morfina adultos aos seis meses.65 Em outro estudo, Lynn et al. identificaram valores de depuração de morfina de adulto nos lactentes por volta de um a três meses.66 A variabilidade de duração de morfina é alta, o que torna difícil prever a duração dos efeitos da morfina.

A morfina estimula a liberação de quantidades significativas de histamina e inibe respostas simpáticas compensatórias. Esse efeito pode causar broncoconstrição e ser deletério em asmáticos. A vasodilatação produzida pela histamina pode resultar em hipotensão, especialmente com a administração em infusão rápida.67

Efeitos colaterais gastrointestinais importantes também são observados com o uso de morfina, como náuseas e vômitos que podem ocorrer em até 40% dos pacientes, efeito que tende a diminuir com doses repetidas da medicação. Outro efeito, que é comum a todos os opioides, é o aumento do tônus e a redução da motilidade gastrointestinal.67

A descontinuação da infusão de morfina está associada a fenômenos de abstinência. Os sinais e sintomas incluem dilatação pupilar, lacrimejamento, sudorese, arrepios na pele, hipertensão, febre, vômitos, dor abdominal, diarreia, dores musculares e articulares e alterações comportamentais.68

Fentanil

O fentanil é um opioide sintético com cerca de 100 vezes a potência analgésica da morfina. É altamente lipossolúvel, o que explica seu rápido início de ação. Tem meia‐vida de 2‐4 horas na administração intermitente e de 21 horas após a infusão contínua prolongada. Essa diferença acontece devido à saturação dos receptores opiáceos nos tecidos periféricos lipofílicos.69,70

O metabolismo do fentanil ocorre quase exclusivamente no fígado, não tem metabólitos ativos e pequena fração é excretada inalterada na urina. Lactentes e crianças jovens têm uma maior depuração do que crianças mais velhas e adultos, que muitas vezes exigem doses mais frequentes. Singleton et al. avaliaram a concentração plasmática de fentanil em três grupos etários e encontraram uma concentração plasmática maior de fentanil nos adultos em relação às crianças e uma concentração menor ainda nos lactentes.71

Algumas propriedades do fentanil têm implicação clínica, por exemplo as alterações do pH no sangue podem alterar sua ionização e distribuição entre o plasma e SNC e pacientes com acidose podem ter um aumento da fração livre de fentanil, o que os coloca em maior risco de toxicidade.72

Estudos têm demonstrado que o fentanil administrado por vias opcionais é eficiente para alívio da dor. Miner et al., em estudo clínico randomizado feito com 41 crianças que receberam 1,5 mcg/Kg de fentanil IV ou 3 mcg/Kg de fentanil nebulizador, mostraram resultado semelhante no escore de melhoria da dor.73 Borland et al., em estudo que comparou fentanil IN na dose de 1,7 mcg/Kg com morfina IV na dose de 0,1 mg/Kg, demonstraram melhoria semelhante nos escores de dor nos dois grupos de pacientes pediátricos submetidos a redução de fraturas.74 Resultados semelhantes foram alcançados por Young et al., que compararam fentanil intranasal (1 mcg/Kg) com morfina IM (0,2 mg/Kg) na redução de fraturas em pacientes pediátricos, a tolerância à administração foi melhor no grupo do fentanil IN.75

O fentanil pode causar comprometimento hemodinâmico através da redução do débito cardíaco induzido pela bradicardia.58 Um efeito adverso amplamente descrito, embora raro, é a rigidez da parede torácica, que está associada com doses elevadas, acima de 5 mcg/kg administradas em bólus.60

Depressão respiratória é efeito colateral presente, comum a todos os opioides, e está relacionada à dose empregada. A incidência de depressão respiratória é significativamente maior quando os opioides são usados em combinação com benzodiazepínicos. Roback et al. analisaram a ocorrência de efeitos colaterais em 2.500 pacientes submetidos a sedação e analgesia em um departamento de emergência pediátrica nos EUA e encontraram taxa de eventos adversos respiratórios de 19,3% quando havia associação de midazolam e fentanil e de 5,8% quando midazolam era administrado isoladamente.59,76

As vantagens potenciais do fentanil em relação à morfina são: início de ação mais rápido, meia‐vida mais curta e o fato de não causar liberação de histamina, apresenta baixa incidência de náuseas, vômitos e prurido generalizado. Além disso, não há reação cruzada com a alergia a morfina.77

Naloxone

O naloxone é um antagonista do receptor de opioides. As vias de administração mais usadas são intravenosa e intramuscular, porém também pode ser administrado pelas vias subcutânea, sublingual e endotraqueal. A dosagem varia de acordo com o efeito desejado, ou seja, redução parcial do efeito dos opioide (0,01‐0,03 mg/Kg) ou reversão completa (0,1‐2 mg/Kg). Após administração observa‐se retorno da respiração em 1‐2 min, pode haver taquipneia transitória. As doses podem ser repetidas a cada dois minutos, caso o efeito esperado não seja obtido, ou a reversão tenha sido transitória, já que a meia‐vida do naloxone é menor do que a dos opioides.78

Efeitos colaterais possíveis são náuseas, ansiedade, estimulação simpática, hipertensão, taquicardia, edema pulmonar e retorno da dor. Em baixa dose, o naloxone parece reduzir a náusea causada pelos opioides. Metanálise conduzida por Barrons e Woods concluiu que o uso do naloxone reduz a ocorrência de náusea pós‐operatória, sem aumentar significativamente a necessidade de doses extras de opioides e sem aumento dos escores de dor. No entanto, não houve diminuição da ocorrência de vômitos.79

Cetamina

A cetamina é um agente anestésico dissociativo que atua no receptor do N‐metil‐D‐aspartato‐glutamato, desconecta os sistemas límbico e talamocortical, dissocia o sistema nervoso central de estímulos externos. O estado cataléptico permite uma analgesia potente, sedação e amnésia, mantém a patência das vias aéreas, seus estímulos protetores e a estabilidade cardiovascular.10

É amplamente usada em procedimentos dolorosos de curta duração ou naqueles em que a amnésia é desejada, como para exame físico de pacientes vítimas de abuso.80 Não é recomendada para sedação para tomografia computadorizada (TC) de crânio ou RM, pois o estado dissociativo pode produzir movimentos inadequados e resultar em pior qualidade da imagem. Tem metabolismo hepático e excreção predominantemente urinária (91%).10

É tipicamente administrada por via intravenosa ou intramuscular, pode ainda ser administrada pelas vias intranasal e oral. A via IV permite uma recuperação mais rápida e menor tempo até a alta; enquanto a via IM é um preditor independente de êmese.81,82 Em um estudo randomizado, a administração de doses maiores de cetamina (1,5 e 2 mg/kg) em comparação com uma dose menor (1 mg/kg) diminuiu a necessidade de novas doses para atingir sedação adequada (2,9% e 5% contra 16%), sem aumento dos riscos de efeitos adversos (14,3% e 10% contra 10%) ou da duração da sedação em minutos (24,5 min e 23 min contra 23 min).83

A cetamina pode causar laringoespasmo e apneia transitórios, hipersalivação, vômitos e agitação na recuperação. Inibe a recaptação de catecolaminas, resulta em efeito simpatomimético que resulta em aumento da pressão arterial, frequência cardíaca e débito cardíaco. Um estudo prospectivo com 11 pacientes adultos com cardiopatia isquêmica demonstrou redução da função sistólica e diastólica do ventrículo esquerdo.84 A redução da pressão sistólica secundária à diminuição da fração de ejeção após a cetamina foi demonstrada em um pequeno grupo de pacientes na faixa etária pediátrica.85 Os efeitos catecolaminérgicos mascaram a depressão miocárdica. Ainda são necessários mais estudos para esclarecer os efeitos hemodinâmicos provocados por essa droga.

O fenômeno de emergência pós‐sedação com cetamina, raro na pediatria, pode manifestar‐se por choro, sonhos lúcidos, alucinações e mais raramente por delírio grave. É mais comum em adolescentes, quando a droga é administrada por via intramuscular ou em altas doses.86,87 Não há evidência de que a infusão de midazolam como pré‐medicação à cetamina reduza a incidência de fenômenos de emergência. Wathen et al. encontraram taxas semelhantes de fenômeno de emergência entre os pacientes pediátricos que receberam cetamina isoladamente (7,1%) e nos que a receberam em associação ao midazolam (6,2%).88 Outro estudo publicado por Sherwin et al. também não demonstrou benefício adicional do midazolam para prevenção de fenômenos de emergência.89

A cetamina é contraindicada em pacientes menores de três meses pelos riscos de complicações de vias aéreas e em pacientes esquizofrênicos pelo risco de estímulo psicótico.90 Os fatores de risco para eventos adversos de vias aéreas e respiração são doses intravenosas elevadas, idade menor de dois anos e maior de 13 e a coadministração de anticolinérgicos e benzodiazepínicos.91 O uso associado da atropina pode reduzir a hipersalivação, porém não reduz a frequência de eventos adversos.92 Dois estudos randomizados evidenciaram a redução da hipersalivação no uso profilático da atropina, sem impacto positivo na taxa de eventos adversos.93,94

O uso da cetamina deve ser evitado em pacientes cardiopatas, com patologias pulmonares ativas e anomalias do sistema nervoso central. Atualmente não há contraindicação ao seu uso em traumatismo cranioencefálico, pois não se observa o aumento do risco de hipertensão intracraniana ou complicações neurológicas, mesmo nos casos graves.95–98 Revisão sistemática não evidenciou diferença significativa da pressão de perfusão cerebral, no desfecho neurológico, no tempo de permanência em unidade de terapia intensiva (UTI) ou na mortalidade quando se comparou o uso da cetamina com outros sedativos.99 Entretanto, ainda permanece a contraindicação relativa em pacientes com massas intracranianas, alteração anatômica intracraniana e hidrocefalia.100

Propofol

O propofol é um agente sedativo hipnótico com propriedades anestésicas de ação rápida e curta, corresponde ao 2,6‐ diisopropilfenol, que exerce sua ação hipnótica pela ativação do Gaba, um neurotransmissor central inibitório.101,102 Pode ser usado para procedimentos breves, associado ou não a agentes analgésicos, como fentanil e cetamina.103,104

Para procedimentos mais prolongados, como na sedação para RM, o propofol pode ser usado sob infusão contínua.105 Sebe et al. publicaram um estudo pediátrico prospectivo com uma coorte de 200 pacientes pediátricos submetidos a exames de imagem no qual o uso do propofol foi mais eficaz do que o do midazolam com relação à efetividade da sedação e ao menor tempo de recuperação, sem diferença estatística na taxa de eventos adversos entre as drogas.106 Estudos que compararam propofol, pentobarbital e dexmedetomidina na sedação para RM também foram favoráveis à primeira droga.107–109 Estudos de imagem mais complexos e demorados podem ser feitos de forma eficaz com infusão contínua, sem aumento do tempo de recuperação ou do risco de efeitos adversos.110

O metabolismo do propofol é hepático, a eliminação é bifásica (com uma fase inicial aos 40 minutos e terminal entre 4‐7 horas) e a excreção é urinária em sua maioria (88%). A administração é exclusivamente intravenosa, geralmente associada à dor durante a infusão, efeito que pode ser reduzido com o pré‐tratamento da veia com lidocaína, ou seja, administração de pequenas doses de opioide ou cetamina previamente ou infusão em veias de grandes calibres.111

O propofol tem efeitos cardiovasculares diversos, a hipotensão é o mais significante.112 Essa se deve à vasodilatação arterial pela diminuição do tônus simpático, mas também por afetar a contratilidade miocárdica e o débito cardíaco.113 Esses efeitos podem ser exacerbados em pacientes hipovolêmicos ou com cardiopatia preexistente ou com o uso concomitante de outras drogas cardiodepressoras. A administração de bólus de 20 mL/kg de soro fisiológico 0,9% previamente à infusão do propofol não reduziu o risco de hipotensão em pacientes pediátricos em relação ao grupo controle em um estudo randomizado publicado por Jager et al.114 A diminuição da resistência vascular sistêmica que a droga induz pode ser prejudicial em pacientes com cardiopatia congênita, entretanto a frequência cardíaca não sofre variações significativas. A apneia e a obstrução de vias aéreas é frequente, mesmo com doses habituais, já que o propofol deprime o SNC, pode reduzir a frequência respiratória e os volumes pulmonares.115 O risco de depressão respiratória aumenta proporcionalmente à rapidez da infusão, assim como o risco de bradicardia e hipotensão é associado a doses maiores.116,117 É contraindicado em pacientes com alergia a ovo, soja e seus derivados.118

Apesar dos efeitos adversos, o uso do propofol é seguro e eficaz quando feito com monitoramento adequado. Mallory et al., em estudo retrospectivo que analisou 25.433 episódios de sedação com propofol, evidenciaram uma taxa de eventos adversos graves, como obstrução de vias aéreas, apneia e queda de saturação de oxigênio, em 2,2%, sem relato de morte associada a essa droga.104 Chiaretti et al. revisaram 36.156 procedimentos e obtiveram taxa de complicações equivalentes ainda menor, de 0,75%.119

A síndrome da infusão do propofol é definida como uma bradicardia aguda refratária que progride para assistolia, acidose metabólica, rabdomiólise, hiperlipidemia e esteatose hepática, é descrita em pacientes pediátricos gravemente enfermos que fazem o uso contínuo dessa medicação por tempo prolongado (> 48 h) e em doses altas (> 4 mcg/kg/min).120

Ketofol

O uso da cetamina e propofol em associação, conhecido como “ketofol”, tem se tornado popular devido à possibilidade de contrabalancear os efeitos colaterais de cada uma das medicações, potencializar a sedação e aumentar a eficácia e a segurança.121 A cetamina mantém o drive respiratório, evita a hipotensão e a bradicardia, além de proporcionar analgesia, já o propofol reduz a incidência de náusea e vômitos, além de hipoteticamente prevenir reações de emergência.122

Quando comparado com o propofol como droga única, o uso do ketofol em pacientes pediátricos resultou em menos eventos adversos respiratórios, hipotensão e bradicardia, além de menor número de doses adicionais da droga.123 Uma metanálise com 932 pacientes evidenciou menos eventos adversos respiratórios com o grupo do ketofol comparado com o do propofol (29% vs. 35,4%) sem diferença significante na proporção de eventos adversos gerais (38,8% vs. 42,5%).124 Outra metanálise de Jalili et al. demonstrou que o ketofol reduziu significativamente as complicações respiratórias e cardiovasculares (hipotensão e bradicardia).125

Ainda não há consenso sobre qual a dose de cada droga deve ser usada quando em combinação, sugere‐se a dose inicial de 0,5 mg/kg de propofol e 1 mg/kg de cetamina. Não foi observada diferença na qualidade da sedação ou no perfil de segurança entre misturas nas proporções 1:1 e 1:4 de cetamina e propofol em adultos.126 Mais estudos sobre o uso do ketofol em pacientes pediátricos são necessários para elucidar suas vantagens e desvantagens como agente sedativo.127

Dexmedetomidina

A dexmedetomidina (DEX) é um agonista alfa‐2 adrenérgico com ação não mediada pelo Gaba, que promove sedação sem diminuição do drive respiratório.128 Apesar do seu uso off‐label na pediatria, seu uso tem aumentado para procedimentos curtos e também para situações que demandam sedação prolongada.129 Pode ser usado como agente único ou combinado com midazolam, cetamina ou opioides.130,131 No departamento de emergência, é principalmente empregada para estudos de imagem.132,133 Devido à sua característica farmacológica única, a DEX é usada para indução de um padrão de eletroencefalograma (EEG) similar ao do sono natural.134,135 É uma opção eficaz ao midazolam na sedação durante endoscopia digestiva alta, com melhor potencial de sedação e menos efeitos adversos.136

Tem metabolismo hepático e excreção urinária (95%), as vias de administração são intravenosa, intranasal, mucosa oral e oral gástrica, essa última de menor biodisponibilidade.128 Pode causar hipotensão, bradicardia e arritmia sinusal.130,137 Por suas características farmacológicas e suas aplicações clínicas, a dexmedetomidina parece ser uma boa opção ao uso do hidrato de cloral nos departamentos de emergência de pediatria após a recente interrupção do uso desse no país.

Apesar de seu uso não ser liberado pela agência Food And Drug Administration para a pediatria pela falta de dados que demonstrem seu perfil de segurança, estudos já demonstraram que se trata de um sedativo seguro, principalmente no contexto da UTI adulto e pediátrica.138 Constantin et al. publicaram uma metanálise de 1994 pacientes adultos em UTI, evidenciaram uma redução no tempo de internação, tempo de ventilação mecânica e de ocorrência de delírio em 48 horas, porém se observou aumento de casos de bradicardia e hipotensão.139 Berkenbosch et al., em estudo pediátrico prospectivo, demonstraram eficácia e segurança da dexmedetomidina para procedimentos não invasivos.140

Etomidato

O etomidato é um derivado imidazólico usado como agente sedativo‐hipnótico de ação ultrarrápida que se liga a receptores Gaba no sistema nervoso central. Comumente usado na sequência rápida de intubação em crianças, pode ser empregado em procedimentos não dolorosos de curta duração, como TC de crânio, e em procedimentos dolorosos associados a uma droga analgésica. Tem pouca repercussão hemodinâmica e os efeitos respiratórios são raros.141,142

Trata‐se de droga altamente lipofílica, com metabolismo hepático e excreção urinária (75%). Tem administração exclusivamente intravenosa, pode haver irritação no local da infusão, é preferível usar em veias de maior calibre ou em associação com lidocaína.141 Pode causar mioclônus (sem repercussão ao EEG), náusea, vômito, apneia e hipoventilação.142,143 Di Liddo et al. compararam etomidato e midazolam na sedação de pacientes pediátricos submetidos à redução de fraturas e evidenciaram uma maior proporção de pacientes adequadamente sedados no grupo do etomidato (92% vs. 36%) e com menor tempo de indução e recuperação.144

Como o etomidato inibe a enzima 11‐beta‐hidroxilase, a qual participa da produção de hormônios adrenais, uma dose única pode suprimir a resposta induzida pelo estresse na produção de cortisol pode durar de 6‐8 h.145,146 Dessa forma, o uso dessa droga em pacientes sépticos ou criticamente enfermos, ainda que em dose única, permanece controverso.145 Por outro lado, o uso em pacientes saudáveis parece ser bem tolerado.147 Dois estudos prospectivos randomizados em adultos não demonstraram aumento da morbimortalidade ou do tempo de permanência hospitalar quando um bólus de etomidato foi administrado na sequência rápida de intubação.148

Conclusão

Procedimentos diagnósticos e terapêuticos dolorosos que frequentemente exigem a colaboração do paciente são frequentes na prática da urgência e emergência pediátrica. A indicação da analgesia e sedação para tais procedimentos deve ocorrer após avaliação criteriosa do paciente, considerar a finalidade, os riscos e os benefícios associados ao procedimento e ao uso de medicações. O emprego de protocolos para esse fim deve orientar o profissional na escolha da medicação, do material adequado e na avaliação dos critérios de alta e garantir, assim, a qualidade na assistência. Analgesia e sedação para procedimentos exigem treinamento das equipes de saúde, com vistas à segurança e efetividade. Estudos têm demonstrado quais as melhores escolhas farmacológicas para determinados procedimentos, levam‐se em conta a idade e o estado de saúde de cada paciente, o que torna a sedoanalgesia uma prática cada vez mais comum e mais segura no pronto‐socorro pediátrico.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

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Como citar este artigo: Ramalho CE, Bretas PM, Schvartsman C, Reis AG. Sedation and analgesia for procedures in the pediatric emergency room. J Pediatr (Rio J). 2017;93:2–18.

Trabalho vinculado à Universidade de São Paulo (USP), Faculdade de Medicina, Hospital das Clínicas, Instituto da Criança, São Paulo, SP, Brasil.

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