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dos &#243;bitos por VSR ocorreram em pa&#237;ses em desenvolvimento&#44; nos quais a incid&#234;ncia de ITRI associada ao VSR parece ser mais do que o dobro daquela observada em pa&#237;ses industrializados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na Am&#233;rica Latina&#44; uma metan&#225;lise recente estimou preval&#234;ncia de 41&#44;5&#37; &#40;IC de 95&#37;&#44; 32&#44;0&#8208;41&#44;4&#41; de VSR em neonatos de 0&#8208;11 meses com ITRI e estimou que o VSR foi respons&#225;vel por 36&#44;5&#37; &#40;IC de 95&#37;&#44; 28&#44;5&#8208;44&#44;9&#41; das interna&#231;&#245;es em hospitais devido a ITRI entre neonatos de 0 a 11 meses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Ademais&#44; uma poss&#237;vel coorte epidemiol&#243;gica de pacientes com<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18 anos internados devido a ITRIs de 2000 a 2013 em Buenos Aires registrou uma taxa de fatalidade associada ao VSR de 1&#44;9&#37; &#40;74 &#243;bitos&#47;3&#46;888 casos&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Apesar de essas estimativas indicarem uma urg&#234;ncia das interven&#231;&#245;es relacionadas &#224; sa&#250;de&#44; s&#227;o necess&#225;rios mais estudos para quantificar a carga de doen&#231;a devido ao VSR e os fatores de risco associados &#224;s interna&#231;&#245;es por ITRI em pa&#237;ses da Am&#233;rica Latina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#225;rios fatores sociais e relacionados ao paciente foram associados ao aumento do risco de infec&#231;&#227;o por VSR&#44; a saber&#44; idade<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 meses no in&#237;cio da esta&#231;&#227;o de incid&#234;ncia do VSR&#44; sexo masculino&#44; nascimento m&#250;ltiplo&#44; aglomera&#231;&#227;o em casa&#44; baixa situa&#231;&#227;o socioecon&#244;mica e escolaridade dos pais&#44; frequ&#234;ncia em creche&#44; exposi&#231;&#227;o &#224; fuma&#231;a de cigarro em ambientes fechados e amamenta&#231;&#227;o reduzida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a> Al&#233;m disso&#44; alguns quadros cl&#237;nicos est&#227;o associados a doen&#231;as graves e &#224; interna&#231;&#227;o por VSR&#44; inclusive prematuridade &#40;neonatos nascidos com &#8804; 35 semanas de idade gestacional&#41;&#44; displasia broncopulmonar &#40;DBP&#41; e cardiopatia cong&#234;nita hemodinamicamente significativa &#40;CCHS&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8&#8211;10</span></a> Contudo&#44; a import&#226;ncia relativa desses fatores de risco poder&#225; ser diferente na Am&#233;rica Latina&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O palivizumabe &#40;Synagis&#174;&#59; AbbVie Inc&#44; IL&#44; EUA&#41; &#233; um anticorpo monoclonal humanizado aprovado para a preven&#231;&#227;o de doen&#231;as graves por VSR em beb&#234;s prematuros e jovens crian&#231;as com DBP ou CCHS&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> Sua seguran&#231;a e efic&#225;cia foram avaliadas em estudos controlados randomizados&#44; testes abertos n&#227;o comparativos e diversos estudos observacionais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> Taxas mais baixas de interna&#231;&#245;es por VSR e complica&#231;&#245;es cl&#237;nicas foram relatadas em crian&#231;as que receberam a profilaxia com palivizumabe&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;12&#44;13</span></a> Entretanto&#44; existe uma escassez de dados sobre o uso e a efic&#225;cia do palivizumabe em pa&#237;ses em desenvolvimento&#44; nos quais as taxas de infec&#231;&#227;o por VSR s&#227;o mais elevadas&#44; especificamente em pa&#237;ses da Am&#233;rica Latina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;14&#8211;17</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudo visa a descrever o uso do palivizumabe em neonatos de alto risco e estimar a frequ&#234;ncia de interna&#231;&#227;o por VSR entre neonatos e jovens crian&#231;as tratadas com palivizumabe em pa&#237;ses da Am&#233;rica Latina no per&#237;odo de um ano de acompanhamento ap&#243;s a primeira dose&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Modelo do estudo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este foi um estudo multic&#234;ntrico prospectivo e observacional em uma coorte de neonatos em risco devido a infec&#231;&#227;o grave por VSR que receberam palivizumabe durante a circula&#231;&#227;o local de VSR e nos termos da autoriza&#231;&#227;o de venda a respeito de dosagem&#44; popula&#231;&#227;o e indica&#231;&#227;o&#46; O estudo foi feito em 24 locais de sete pa&#237;ses da Am&#233;rica Latina &#40;Argentina&#44; Chile&#44; Col&#244;mbia&#44; Equador&#44; M&#233;xico&#44; Peru e Uruguai&#41;&#46; O recrutamento de indiv&#237;duos come&#231;ou em 19 de fevereiro de 2011 e foi conclu&#237;do em 6 de setembro de 2012&#59; cada indiv&#237;duo foi monitorado por 12 meses&#44; com visitas mensais no per&#237;odo de administra&#231;&#227;o de palivizumabe e&#44; depois&#44; com liga&#231;&#245;es mensais&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Crit&#233;rios de elegibilidade</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em cada local do estudo&#44; beb&#234;s prematuros &#40;nascidos com &#8804; 35 semanas de idade gestacional&#41; ou jovens crian&#231;as com hist&#243;rico de DBP ou CCHS que receberam a primeira dose de palivizumabe nas semanas anteriores &#224; avalia&#231;&#227;o dos crit&#233;rios de inclus&#227;o eram eleg&#237;veis para participar&#46; Crian&#231;as exclu&#237;das da administra&#231;&#227;o de palivizumabe segundo a pr&#225;tica local n&#227;o participaram&#46; Os pais ou respons&#225;veis legais dos neonatos e jovens crian&#231;as inclu&#237;dos forneceram um consentimento informado por escrito&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Acompanhamento e coleta de dados</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os indiv&#237;duos inscritos foram acompanhados por um ano ap&#243;s sua primeira dose de palivizumabe&#46; Dados epidemiol&#243;gicos e cl&#237;nicos&#44; informa&#231;&#245;es sobre a ades&#227;o de pacientes&#44; interna&#231;&#245;es e dados de seguran&#231;a foram coletados mensalmente de acordo com a pr&#225;tica cl&#237;nica de rotina&#44; por meio de avalia&#231;&#245;es no consult&#243;rio durante os quatro primeiros meses&#46; Ap&#243;s os quatro primeiros meses&#44; ocorreram visitas de monitoramento de seis e 12 meses e liga&#231;&#245;es de acompanhamento nos meses 5&#44; 7&#44; 8&#44; 9&#44; 10 e 11 ap&#243;s a inclus&#227;o do indiv&#237;duo no estudo&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O hist&#243;rico de sa&#250;de de cada paciente e a exposi&#231;&#227;o a fatores de risco ambiental foram coletados e foi feito um exame f&#237;sico em cada visita ao consult&#243;rio para o estudo&#46; Eventos adversos e interna&#231;&#245;es ocorridas desde a visita anterior tamb&#233;m foram registrados&#46; A ITRI foi definida como pneumonia&#44; bronquiolite ou pieira de acordo com o diagn&#243;stico cl&#237;nico&#46; Foram coletadas amostras nasais e faringianas para o teste de VSR apenas quando recomendado pelas diretrizes cl&#237;nicas locais e&#47;ou mediante decis&#227;o do m&#233;dico&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As crian&#231;as podiam receber at&#233; cinco doses de palivizumabe&#44; de acordo com a prescri&#231;&#227;o do m&#233;dico&#46; A ades&#227;o dos pacientes ao tratamento foi calculada como o n&#250;mero de doses de palivizumabe recebidas em compara&#231;&#227;o com o n&#250;mero esperado de doses&#46; O n&#250;mero esperado de doses para cada paciente foi estimado com base na sazonalidade e nas diretrizes atuais de cada pa&#237;s&#46; Foi feita uma an&#225;lise do intervalo entre doses &#40;nos casos em que a data de cada dose estava dispon&#237;vel&#41; e os intervalos de 30 &#40;&#177; 5&#41; dias foram considerados em conformidade&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">An&#225;lise de seguran&#231;a</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os eventos adversos foram classificados com base na classifica&#231;&#227;o do sistema da vers&#227;o 16&#46;0 do Dicion&#225;rio M&#233;dico para Atividades Regulat&#243;rias&#46; Eventos adversos graves foram definidos como qualquer evento adverso que tenha resultado em &#243;bito&#44; situa&#231;&#227;o de risco de vida&#44; interna&#231;&#227;o do paciente&#44; defici&#234;ncia ou incapacidade persistente ou significativa ou em outros eventos clinicamente relevantes&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">An&#225;lise estat&#237;stica</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi estimado um tamanho m&#237;nimo de amostra de 400 pacientes com base no poss&#237;vel n&#250;mero de pacientes que recebiam palivizumabe em cada pa&#237;s para permitir a estimativa da propor&#231;&#227;o de ITRIs com intervalo de confian&#231;a &#40;IC&#41; de 95&#37;&#44; com precis&#227;o estimada de 3&#37;&#46; Toda a an&#225;lise de dados foi feita com o Stata &#40;StataCorp&#46; 2007&#46;&#160;Stata Software estat&#237;stico&#58; vers&#227;o 10&#46; TX&#44; EUA&#41;&#46; As frequ&#234;ncias e percentuais de vari&#225;veis categ&#243;ricas e as medidas da posi&#231;&#227;o central e da dispers&#227;o de vari&#225;veis quantitativas foram usadas para descrever as caracter&#237;sticas dos indiv&#237;duos da amostra&#44; o uso de palivizumabe e os eventos adversos mais comuns&#46; Foi estimado um IC de 95&#37; para as propor&#231;&#245;es ou taxas de incid&#234;ncia dos resultados relevantes&#46; Foram usados modelos lineares generalizados para estimar as taxas anuais de interna&#231;&#227;o por ITRI&#46; Os modelos de regress&#227;o de Poisson foram aplicados para identificar os fatores de risco das interna&#231;&#245;es por ITRI e as caracter&#237;sticas b&#225;sicas como idade&#44; sexo&#44; peso ao nascer e comorbidades foram inclu&#237;das como covari&#225;veis&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudo foi feito de acordo com a Declara&#231;&#227;o de Helsinque&#46; O protocolo foi aprovado por comit&#234;s &#233;ticos institucionais independentes antes do in&#237;cio e segundo a legisla&#231;&#227;o nacional&#46; Foi obtido o consentimento informado por escrito de no m&#237;nimo um pai ou respons&#225;vel legal de todos os pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Caracter&#237;sticas da amostra</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram inscritos 464 neonatos e jovens crian&#231;as de 24 locais de sete pa&#237;ses da Am&#233;rica Latina&#44; dos quais seis foram exclu&#237;das devido &#224; aus&#234;ncia de visitas de acompanhamento adicionais &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41;&#44; consentimento informado inv&#225;lido &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41; e administra&#231;&#227;o de palivizumabe na esta&#231;&#227;o anterior &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#46; Assim&#44; 458 neonatos e jovens crian&#231;as foram inclu&#237;dos e 397 &#40;86&#44;7&#37;&#41; completaram um ano de acompanhamento&#46; Entre os 61 neonatos e jovens crian&#231;as que n&#227;o conclu&#237;ram o acompanhamento&#44; 43 &#40;70&#44;5&#37;&#41; deixaram de ser acompanhados&#44; seis &#40;9&#44;8&#37;&#41; retiraram o consentimento do estudo&#44; tr&#234;s &#40;4&#44;9&#37;&#41; faleceram por motivos n&#227;o relacionados a doen&#231;as respirat&#243;rias e nove &#40;29&#44;4&#37;&#41; n&#227;o conclu&#237;ram o estudo por outros motivos&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os dados demogr&#225;ficos dos neonatos e das jovens crian&#231;as inclu&#237;dos s&#227;o apresentados na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#59; 52&#37; dos pacientes eram do sexo masculino&#46; O peso m&#233;dio ao nascer era de 1&#46;345<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g &#40;desvio padr&#227;o &#91;DP&#93; 460&#41; e a idade gestacional mediana era de 31 semanas &#40;varia&#231;&#227;o de 23&#8208;39 semanas&#41;&#46; Quase todos os pacientes do estudo &#40;98&#44;2&#37;&#41; foram prematuros&#59; 29&#44;2&#37; dos pacientes apresentavam DBP e 10&#44;1&#37;&#44; CCHS&#46; Al&#233;m disso&#44; a prematuridade com DBP e&#47;ou CCHS foi observada em 33&#44;4&#37; dos pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Uso e ades&#227;o do paciente ao palivizumabe</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O motivo mais frequente da indica&#231;&#227;o de palivizumabe foi a prematuridade &#40;por si mesma ou em conjunto com outras indica&#231;&#245;es&#41; &#40;98&#44;0&#37;&#41;&#46; O n&#250;mero total de doses administradas foi de 1&#46;744 em 458 pacientes&#44; corresponde a 3&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;3 doses por paciente em m&#233;dia&#46; De maneira geral&#44; os pacientes receberam 83&#44;7&#37; &#40;IC de 95&#37;&#44; 80&#44;8&#8208;86&#44;5&#41; de suas doses esperadas&#44; com base na sazonalidade e nas atuais diretrizes de cada pa&#237;s&#44; e 78&#44;4&#37; dos 1&#46;249 intervalos entre doses foram classificados como aderentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46; O tempo m&#233;dio entre o in&#237;cio da profilaxia com palivizumabe e o desenvolvimento de ITRI devido ao VSR foi de 75&#44;7 dias&#44; com mediana de 44 dias&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Interna&#231;&#245;es devido &#224; ITRI</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocorreram 61 epis&#243;dios de ITRI que exigiram interna&#231;&#227;o em 52 crian&#231;as &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#41;&#46; A taxa de interna&#231;&#227;o devida a ITRI foi de 14&#44;6 em cada 100 pacientes&#8208;anos &#40;IC de 95&#37;&#44; 10&#44;5&#8208;18&#44;6&#41;&#46; A infec&#231;&#227;o por VSR foi confirmada em 12 epis&#243;dios em 12 neonatos e a taxa de interna&#231;&#227;o associada ao VSR foi de 2&#44;9 em cada 100 pacientes&#8208;ano &#40;IC de 95&#37;&#44; 1&#44;3&#8208;4&#44;5&#41;&#46; Nenhuma das interna&#231;&#245;es por VSR exigiu apoio respirat&#243;rio&#46; Dos 12 casos de interna&#231;&#227;o associada ao VSR&#44; todos eram beb&#234;s prematuros e dez apresentaram outro fator de risco&#58; nove eram pacientes com DBP e um apresentava CCHS&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram feitas an&#225;lises univariadas e multivariadas para identificar os fatores de risco da interna&#231;&#227;o por LRTI &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>&#41;&#46; Na an&#225;lise univariada&#44; um n&#237;vel mais baixo de escolaridade materna e a DBP provaram aumentar o risco de interna&#231;&#227;o por ITRI em uma popula&#231;&#227;o que recebeu a profilaxia com palivizumabe&#46; Na an&#225;lise do modelo multivariado&#44; apenas a DBP foi confirmada como fator de risco independente &#40;raz&#227;o de taxas de incid&#234;ncia &#40;RTI&#41; ajustada&#44; 2&#44;77&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lises adicionais foram feitas no subgrupo de 134 pacientes com DBP&#59; 28 pacientes com DBP apresentaram 32 epis&#243;dios de interna&#231;&#227;o relacionada a ITRI e nove epis&#243;dios foram confirmados como relacionados &#224; infec&#231;&#227;o por VSR&#46; A taxa de interna&#231;&#227;o devida a ITRI foi de 26&#44;4 em cada 100 pacientes&#8208;ano &#40;IC de 95&#37;&#44; 17&#44;1&#8208;35&#44;8&#41; e a taxa de interna&#231;&#227;o devida ao VSR foi de 7&#44;4 em cada 100 pacientes&#8208;ano &#40;IC de 95&#37;&#44; 2&#44;7&#8208;12&#44;1&#41;&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Eventos adversos durante o tratamento com palivizumabe</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram registrados 1&#46;165 eventos adversos durante um ano de acompanhamento&#59; 102 pacientes &#40;22&#44;3&#37;&#41; apresentaram 135 eventos adversos graves&#46; A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabela 4</a> apresenta os eventos adversos n&#227;o graves &#40;&#8805; 5&#37; dos pacientes&#41; relatados no estudo &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>299&#41;&#46; Dos eventos adversos graves relatados&#44; o mais comum &#40;&#8805; 5&#37; dos pacientes&#41; foi a bronquiolite &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28&#59; 6&#44;1&#37;&#41;&#46; Adicionalmente&#44; 92 eventos adversos graves &#40;68&#44;1&#37;&#41; resultaram em ou prolongaram o tempo de interna&#231;&#227;o&#44; 29 &#40;21&#44;4&#37;&#41; foram classificados pelo investigador como clinicamente relevantes e 11 &#40;8&#44;1&#37;&#41; foram possivelmente fatais&#46; Tr&#234;s &#243;bitos &#40;2&#44;2&#37;&#41; foram registrados durante o acompanhamento e n&#227;o foram considerados relacionados ao tratamento com palivizumabe ou &#224; infec&#231;&#227;o por VSR&#46; Foram relatados seis eventos de dor no local da inje&#231;&#227;o ap&#243;s a administra&#231;&#227;o de palivizumabe em tr&#234;s pacientes&#46; N&#227;o ocorreram eventos adversos graves considerados relacionados ao palivizumabe&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Discuss&#227;o</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O palivizumabe &#233; aprovado para a profilaxia de doen&#231;a grave por VSR&#44; com efic&#225;cia comprovada na redu&#231;&#227;o de interna&#231;&#245;es de neonatos de alto risco&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;13</span></a> Contudo&#44; uma profilaxia consistente pode ser desafiadora devido a diversos fatores m&#233;dicos e socioecon&#244;micos da crian&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a> Este estudo apresentou uma descri&#231;&#227;o prospectiva do uso e da efic&#225;cia do palivizumabe nos pa&#237;ses da Am&#233;rica Latina&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A taxa de interna&#231;&#245;es por VSR observada no estudo &#40;2&#44;9 em cada 100 pacientes&#8208;ano&#41; &#233; baixa e est&#225; no intervalo relatado com rela&#231;&#227;o ao palivizumabe em diferentes ensaios cl&#237;nicos &#40;0&#44;0&#8208;5&#44;3&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;13&#44;20</span></a> Adicionalmente&#44; os resultados deste estudo tamb&#233;m s&#227;o compat&#237;veis com os de outros estudos observacionais &#40;1&#44;3&#8208;2&#44;9 epis&#243;dios em cada 100 pacientes&#8208;ano&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;21&#44;22</span></a> Por outro lado&#44; existem poucos dados sobre as taxas de interna&#231;&#227;o por VSR em neonatos sem a profilaxia com palivizumabe na Am&#233;rica Latina&#46; Um estudo de um hospital p&#250;blico da Argentina mostrou que neonatos sem a profilaxia com palivizumabe apresentaram taxas de interna&#231;&#227;o por VSR&#8208;ITRI de 26&#37; e 29&#37; em duas coortes hist&#243;ricas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi mostrado que as taxas de interna&#231;&#227;o por VSR em pacientes com profilaxia com palivizumabe podem chegar a 7&#44;6&#37; em algumas circunst&#226;ncias&#44; principalmente em pacientes com DBP&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;18&#44;23</span></a> De fato&#44; neste estudo&#44; uma taxa de interna&#231;&#227;o por VSR de 7&#44;4 em cada 100 pacientes&#8208;ano foi observada em crian&#231;as com DBP&#44; achado em linha com resultados relatados anteriormente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> A mediana do tempo de interna&#231;&#227;o devido a doen&#231;as causadas pelo VSR foi de sete dias&#44; resultado semelhante &#224;quele observado em estudos de outros pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;24</span></a> e a achados do estudo de Bauer et al&#46; em um &#250;nico centro na Argentina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A incid&#234;ncia e a gravidade da infec&#231;&#227;o por VSR em neonatos prematuros foram associadas a diversos fatores&#44; como a presen&#231;a de irm&#227;os em casa e frequ&#234;ncia em creche&#44; entre outros&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;25</span></a> Um estudo de coorte prospectivo com 152 neonatos internados por ITRI mostrou que o baixo peso ao nascer&#44; o baixo n&#237;vel de escolaridade da m&#227;e e as baixas condi&#231;&#245;es socioecon&#244;micas eram fatores de risco associados &#224;s interna&#231;&#245;es por VSR em neonatos prematuros e nascidos a termo sem instabilidade hemodin&#226;mica&#44; doen&#231;as card&#237;acas ou doen&#231;a pulmonar cr&#244;nica no Brasil&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> Na Argentina&#44; Bauer et al&#46; tamb&#233;m observaram que crian&#231;as com menos de 10 anos em casa e m&#227;es que n&#227;o conclu&#237;ram o ensino fundamental estavam associadas ao aumento do risco de interna&#231;&#227;o por VSR entre neonatos prematuros com e sem DBP&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Ademais&#44; alguns estudos mostraram aumento no risco de ITRI devido &#224; exposi&#231;&#227;o &#224; fuma&#231;a de cigarro em casa&#44; embora seja necess&#225;ria uma pesquisa adicional para determinar seu impacto sobre a gravidade da ITRI por VSR&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> No presente estudo&#44; apenas a DBP foi identificada como fator de risco independente da interna&#231;&#227;o por ITRI&#44; ao passo que outros fatores n&#227;o estavam associados ao aumento do risco&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No que diz respeito &#224; seguran&#231;a&#44; nenhum evento adverso grave relacionado ao palivizumabe foi relatado em nosso estudo&#46; O padr&#227;o e o tipo de eventos adversos foram compat&#237;veis com o perfil de seguran&#231;a conhecido do palivizumabe&#44; que normalmente reflete os problemas m&#233;dicos subjacentes desses pacientes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;12&#44;18&#44;28</span></a> De maneira semelhante a outros estudos&#44; as infec&#231;&#245;es respirat&#243;rias do trato superior foram os eventos adversos mais frequentes&#44; com propor&#231;&#227;o compar&#225;vel &#224;quela relatada em um estudo brasileiro &#40;59&#44;4&#37; em compara&#231;&#227;o com 52&#44;8&#37; em nosso estudo&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudo teve algumas limita&#231;&#245;es&#44; como ocorre em estudos observacionais&#46; Como n&#227;o teve controle&#44; n&#227;o fornece uma estimativa t&#227;o clara do impacto da profilaxia com palivizumabe como os resultados obtidos por meio de ensaios cl&#237;nicos comparativos randomizados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> Al&#233;m disso&#44; nem todas as interna&#231;&#245;es passaram por um exame diagn&#243;stico para confirmar se o epis&#243;dio foi causado por uma infec&#231;&#227;o por VSR&#46; Contudo&#44; como o teste de VSR depende das diretrizes locais e n&#227;o era sempre feito&#44; esses resultados devem ser interpretados com cautela&#46; Isso ocorre devido principalmente &#224; variabilidade entre os locais participantes no que diz respeito &#224;s diretrizes locais sobre testes de diagn&#243;stico&#44; limita&#231;&#227;o que tamb&#233;m estava presente em estudos semelhantes do mundo real&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;24&#44;30</span></a> A falta de informa&#231;&#245;es tamb&#233;m pode ser um fator em alguns casos em que a interna&#231;&#227;o ocorreu em um hospital n&#227;o envolvido no estudo&#46; Contudo&#44; foram envidados esfor&#231;os para coletar dados a respeito da presen&#231;a de VSR nesses casos&#46; Por fim&#44; outra limita&#231;&#227;o foi que eventos adversos n&#227;o graves n&#227;o foram classificados pelos investigadores como relacionados ou n&#227;o ao palivizumabe&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora os locais participantes n&#227;o representem totalmente a popula&#231;&#227;o geral de pacientes que recebem a profilaxia em pa&#237;ses da Am&#233;rica Latina&#44; eles foram selecionados com base em sua capacidade de inscri&#231;&#245;es e experi&#234;ncia com o palivizumabe e o tratamento de crian&#231;as de alto risco&#46; Por outro lado&#44; como os pais das crian&#231;as precisavam ter acesso ao sistema de sa&#250;de&#44; um vi&#233;s de sele&#231;&#227;o pode afetar algumas vari&#225;veis&#44; como a ades&#227;o ao tratamento e o n&#237;vel de escolaridade&#44; que de outra forma poderiam estar associadas &#224;s interna&#231;&#245;es por ITRI&#46; Por fim&#44; embora a incid&#234;ncia e a gravidade da infec&#231;&#227;o por VSR sejam afetadas pela sazonalidade&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> isso n&#227;o deve comprometer os principais achados&#46; Este estudo foi feito durante dois anos consecutivos &#40;incluindo mais de uma esta&#231;&#227;o de VSR&#41; em diferentes cidades e pa&#237;ses&#44; fornece&#44; assim&#44; uma vis&#227;o geral da regi&#227;o da Am&#233;rica Latina&#44; ao mesmo tempo em que abrange a maioria de seus padr&#245;es de sazonalidade de VSR&#46; Na verdade&#44; at&#233; onde sabemos&#44; este &#233; o primeiro estudo multic&#234;ntrico que incluiu neonatos que receberam profilaxia na regi&#227;o da Am&#233;rica Latina&#44; com a vantagem da coleta de dados demogr&#225;ficos e cl&#237;nicos completos de praticamente todas as crian&#231;as inscritas&#44; embora outros estudos em um &#250;nico centro e com um acompanhamento mais curto tenham sido feitos nessa regi&#227;o&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A taxa de interna&#231;&#227;o devida a infec&#231;&#227;o por VSR foi baixa nessa popula&#231;&#227;o e em linha com as observadas em v&#225;rios ensaios cl&#237;nicos controlados randomizados e estudos observacionais&#46; Com base em nosso estudo&#44; a profilaxia com palivizumabe &#233; eficaz e tem um bom perfil de seguran&#231;a em neonatos da Am&#233;rica Latina com alto risco de infec&#231;&#227;o grave por VSR&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Financiamento</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudo foi financiado por AbbVie&#44; Inc&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conflitos de interesse</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N Vain recebeu uma bolsa&#47;apoio &#224; pesquisa e honor&#225;rios de palestrante e consultoria da AbbVie&#46; M E Serra &#233; funcion&#225;ria da Fundasamin&#44; contratada pela AbbVie para Gest&#227;o de Dados do Estudo&#46; A AbbVie Inc&#46; esteve envolvida no modelo do estudo&#59; na coleta&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o de dados&#59; e na prepara&#231;&#227;o e aprova&#231;&#227;o deste manuscrito&#46; L&#46; Castillo e G&#46; Bugarin s&#227;o funcion&#225;rios da AbbVie e podem deter a&#231;&#245;es ou op&#231;&#245;es&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">149 &#40;32&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100 &#40;21&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32 &#40;7&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13 &#40;2&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 &#40;2&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Equador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;1&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">239 &#40;52&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55 &#40;31&#8208;99&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Peso ao nascer &#40;g&#41;&#44; m&#233;dia</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DP</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1344&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>460&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Idade gestacional &#40;semanas&#41;&#44; mediana &#40;IIQ&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31 &#40;28&#8208;32&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Idade gestacional &#40;semanas&#41;&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60; 32 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">287 &#40;62&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60; 29 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">118 &#40;25&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29&#8208;32 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">169 &#40;36&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32&#8208;35 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">163 &#40;35&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 35 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;1&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Prematuridade&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">449 &#40;98&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Somente prematuridade&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">296 &#40;64&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prematuridade<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DBP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">112 &#40;24&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prematuridade<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24 &#40;5&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prematuridade<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DBP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17 &#40;3&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prematuridade<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DBP e&#47;ou CC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">153 &#40;33&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">DBP&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">134 &#40;29&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">CC&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">46 &#40;10&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">M&#227;e com primeiro grau completo&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">443 &#40;96&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tabagismo durante a gravidez&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;19&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">M&#227;e asm&#225;tica&#47;at&#243;pica&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55 &#40;12&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Nascimento m&#250;ltiplo&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">141 &#40;30&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Amamenta&#231;&#227;o aos 3 meses de idade</span>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a><span class="elsevierStyleItalic">n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">222 &#40;49&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Outras crian&#231;as na casa &#8804; 6 anos&#44; n &#40;5&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">160 &#40;34&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Exposi&#231;&#227;o &#224; fuma&#231;a de cigarro em casa&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">78 &#40;17&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Frequ&#234;ncia em creche&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;1&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Assist&#234;ncia m&#233;dica pr&#233;&#8208;natal</span>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a><span class="elsevierStyleItalic">n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">386 &#40;84&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Interna&#231;&#227;o na unidade de terapia intensiva neonatal&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">447 &#40;97&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Ventila&#231;&#227;o mec&#226;nica neonatal&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">257 &#40;56&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Ades&#227;o ao tratamento com palivizumabe&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">383 &#40;83&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Doses administradas por paciente&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 doses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">200 &#40;43&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 doses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">66 &#40;14&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 doses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">130 &#40;28&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 doses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28 &#40;6&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 dose&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34 &#40;7&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes recebendo as doses esperadas&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Acima do esperado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29 &#40;6&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Como esperado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">240 &#40;52&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Abaixo do esperado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">189 &#40;41&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Fornecedor do palivizumabe &#40;n</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;707 doses&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Plano de sa&#250;de privado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">814 &#40;47&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sistema p&#250;blico de sa&#250;de&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">669 &#40;39&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Previd&#234;ncia social&#47;Sociedade de Apoio M&#250;tuo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">207 &#40;12&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Desembolsado pelo paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17 &#40;1&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Epis&#243;dios de ITRI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Epis&#243;dios de ITRI relacionados ao VSR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Crian&#231;as com no m&#237;nimo uma interna&#231;&#227;o&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">52&#47;458 &#40;11&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#47;458 &#40;2&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Taxa de interna&#231;&#227;o &#40;IC de 95&#37;&#41; a cada 100 pacientes&#44; anos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#44;6 &#40;10&#44;5&#8208;18&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;9 &#40;1&#44;3&#8208;4&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero de interna&#231;&#245;es</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tempo de interna&#231;&#227;o &#40;dias&#41;</span>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a><span class="elsevierStyleItalic">mediana &#40;faixa&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;1&#8208;43&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;5&#8208;21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Apoio respirat&#243;rio</span>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a><span class="elsevierStyleItalic">n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;6&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Idade gestacional &#40;semanas&#41;</span>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a&#44;b</span></a><span class="elsevierStyleItalic">n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60; 32 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41 &#40;67&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;50&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60; 29 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20 &#40;32&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;33&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#8208;31 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21 &#40;34&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;16&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32&#8208;34 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20 &#40;32&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;50&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">DBP</span>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a><span class="elsevierStyleItalic">n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32 &#40;52&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;75&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">CC</span>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a><span class="elsevierStyleItalic">n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;11&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;8&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Idade no epis&#243;dio &#40;dias&#41;</span>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a><span class="elsevierStyleItalic">m&#233;dia</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DP</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">236&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">224&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>115&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Covari&#225;veis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RTI bruta &#40;IC de 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">P&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RTI ajustada &#40;IC de 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">P&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sexo feminino &#40;refer&#234;ncia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>masculino&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;92 &#40;0&#44;55&#8208;1&#44;53&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;744&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;92<br>&#40;0&#44;54&#8208;1&#44;57&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;773&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Idade gestacional &#40;semanas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;92<br>&#40;0&#44;84&#8208;1&#44;02&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;112&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;02<br>&#40;0&#44;87&#8208;1&#44;21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;795&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Displasia broncopulmonar &#40;refer&#234;ncia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>n&#227;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;77<br>&#40;1&#44;67&#8208;4&#44;60&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;75<br>&#40;1&#44;53&#8208;4&#44;96&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cardiopatia cong&#234;nita &#40;refer&#234;ncia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>n&#227;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;15<br>&#40;0&#44;49&#8208;2&#44;67&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;747&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;92<br>&#40;0&#44;38&#8208;2&#44;26&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;864&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tabagismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> &#40;refer&#234;ncia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>n&#227;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;55<br>&#40;0&#44;80&#8208;8&#44;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;115&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;36<br>&#40;0&#44;38&#8208;4&#44;89&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;637&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Peso ao nascer &#40;g&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;00<br>&#40;0&#44;99&#8208;1&#44;00&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;167&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;99<br>&#40;0&#44;99&#8208;1&#44;00&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;643&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ades&#227;o ao tratamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> &#40;percentual&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;00<br>&#40;0&#44;99&#8208;1&#44;01&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;371&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;00<br>&#40;0&#44;99&#8208;1&#44;01&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;290&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M&#227;e com primeiro grau completo &#40;refer&#234;ncia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sim&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;11<br>&#40;1&#44;04&#8208;4&#44;28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;039&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;84<br>&#40;0&#44;85&#8208;3&#44;99&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;123&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Eventos adversos graves</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Infec&#231;&#245;es e infesta&#231;&#245;es</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bronquiolite&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28 &#40;6&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Eventos adversos n&#227;o graves</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Dist&#250;rbios gastrointestinais</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diarreia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">52 &#40;11&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Dist&#250;rbios gerais</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pirexia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">49 &#40;10&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Infec&#231;&#245;es e infesta&#231;&#245;es</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bronquiolite&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">71 &#40;15&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otite&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23 &#40;5&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infec&#231;&#227;o do trato respirat&#243;rio superior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">242 &#40;52&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Doen&#231;as respirat&#243;rias&#44; tor&#225;cicas e do mediastino</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Broncoespasmo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">73 &#40;15&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Doen&#231;as da pele e do tecido subcut&#226;neo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dermatite&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23 &#40;5&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Erup&#231;&#227;o cut&#226;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23 &#40;5&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 93. Núm. 5.
Páginas 467-474 (setembro - outubro 2017)
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One‐year observational study of palivizumab prophylaxis on infants at risk for respiratory syncytial virus infection in Latin America
Estudo observacional de um ano da profilaxia com palivizumabe em neonatos com risco para infecção por vírus sincicial respiratório na América Latina
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Leandro Martin Castilloa, Gabriela Bugarina,
Autor para correspondência
gabriela.bugarin@abbvie.com

Autor para correspondência.
, Juan Carlos Ariasb, Jairo Israel Barajas Rangelc, Maria Elina Serrad, Nestor Vaind,e
a AbbVie Inc., Buenos Aires, Argentina
b Casa Madre Canguro Alfa S.A., Cali, Colômbia
c Hospital General Regional de León, León, Guanajuato, México
d Fundación para la Salud Materno Infantil (Fundasamin), Buenos Aires, Argentina
e Sanatorio de la Trinidad Palermo, Buenos Aires, Argentina
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Tabela 1. Características demográficas, clínicas e de tratamento da população estudada (n=458)
Tabela 2. Caracterização dos episódios de internação devido a ITRI
Tabela 3. Fatores de risco de internações por ITRI
Tabela 4. Eventos adversos graves e não graves mais comuns (≥ 5% dos indivíduos)a
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Abstract
Objective

This study aims to describe real world palivizumab use and effectiveness in high‐risk Latin American infants and young children.

Method

Prospective, multicenter observational study with infants at risk for severe RSV infection who received palivizumab according to routine clinical practice. Subjects were followed for one year with monthly visits after the first dose of palivizumab. An infant was considered adherent if receiving all the expected injections or five or fewer injections within appropriate inter‐dose intervals. Annual incidence rates and risk factors of lower respiratory tract infection (LRTI) hospitalization were determined through Poisson regression models (α=0.05).

Results

The study enrolled 458 children from seven countries in Latin America, from February 2011 to September 2012. The majority (98%) were born <36 weeks gestation. Overall, patients received 83.7% of their expected injections and 86.7% completed one year of follow‐up. Of the 61 LRTI hospitalizations, 12 episodes were due to RSV infection. The RSV‐associated hospitalization rate was 2.9 per 100 patient‐years. Bronchopulmonary dysplasia was identified as an independent risk factor for LRTI hospitalization. A total of 1165 adverse events were recorded during one year of follow‐up. One hundred and two patients (22.3%) had a total of 135 serious adverse events, but no events were considered to be related to palivizumab.

Conclusions

The rate of RSV hospitalization in high‐risk infants in Latin America was low and aligned with those observed in randomized control trials and observational studies. Palivizumab prophylaxis appeared effective and had a good safety profile in this population.

Keywords:
Palivizumab
Prophylaxis
Respiratory syncytial virus
Lower respiratory tract infection
Latin America
Resumo
Objetivo

Descrever o uso e a eficácia do palivizumabe no mundo real em neonatos e jovens crianças de alto risco latino‐americanas.

Método

Estudo observacional prospectivo multicêntrico com neonatos em risco devido a infecção grave por VSR que receberam palivizumabe de acordo com a prática clínica de rotina. Os indivíduos foram acompanhados por um ano, com visitas mensais após a primeira dose de palivizumabe. Um neonato foi considerado adepto se recebeu todas as injeções esperadas ou ≤ 5 injeções nos intervalos entre doses adequados. As taxas de incidência anuais e os fatores de risco de internação por infecção do trato respiratório inferior (ITRI) foram determinados por meio dos modelos de regressão de Poisson (α=0,05).

Resultados

O estudo inscreveu 458 crianças de sete países da América Latina, de fevereiro de 2011 a setembro de 2012. A maioria (98%) nasceu com < 36 semanas. Em geral, os pacientes receberam 83,7% de suas injeções esperadas e 86,7% completaram um ano de acompanhamento. Das 61 internações por ITRI, 12 episódios foram devidos a infecção por VSR. A taxa de internação associada ao VSR foi de 2,9 em cada 100 pacientes‐ano. A displasia broncopulmonar foi identificada como um fator de risco independente da internação por ITRI. Foram registrados 1.165 eventos adversos durante um ano de acompanhamento; 122 (22,3%) apresentaram 135 eventos adversos graves, porém nenhum deles foi considerado relacionado ao palivizumabe.

Conclusões

A taxa de internação por VSR em neonatos de alto risco na América Latina foi baixa e em linha com as observadas em ensaios clínicos controlados randomizados e estudos observacionais. A profilaxia com palivizumabe pareceu eficaz e com bom perfil de segurança nessa população.

Palavras‐chave:
Palivizumabe
Profilaxia
Vírus sincicial respiratório
Infecção do trato respiratório inferior
América Latina
Texto Completo
Introdução

As infecções do trato respiratório inferior (ITRI) são a principal causa de doenças agudas e mortalidade em neonatos e crianças<5 anos, representam aproximadamente 1,4 milhão de óbitos em todo o mundo em 2010.1 O vírus sincicial respiratório (VSR) é a etiologia mais frequente de doenças respiratórias graves, como a bronquiolite e/ou pneumonia.2,3 Uma metanálise estimou que pelo menos 33,8 milhões de episódios de ITRI e 66.000 a 199.000 óbitos em crianças<5 anos foram causados por uma infecção por VSR em 2005.2 Praticamente 99% dos óbitos por VSR ocorreram em países em desenvolvimento, nos quais a incidência de ITRI associada ao VSR parece ser mais do que o dobro daquela observada em países industrializados.2

Na América Latina, uma metanálise recente estimou prevalência de 41,5% (IC de 95%, 32,0‐41,4) de VSR em neonatos de 0‐11 meses com ITRI e estimou que o VSR foi responsável por 36,5% (IC de 95%, 28,5‐44,9) das internações em hospitais devido a ITRI entre neonatos de 0 a 11 meses.4 Ademais, uma possível coorte epidemiológica de pacientes com<18 anos internados devido a ITRIs de 2000 a 2013 em Buenos Aires registrou uma taxa de fatalidade associada ao VSR de 1,9% (74 óbitos/3.888 casos).5 Apesar de essas estimativas indicarem uma urgência das intervenções relacionadas à saúde, são necessários mais estudos para quantificar a carga de doença devido ao VSR e os fatores de risco associados às internações por ITRI em países da América Latina.2,4

Vários fatores sociais e relacionados ao paciente foram associados ao aumento do risco de infecção por VSR, a saber, idade<6 meses no início da estação de incidência do VSR, sexo masculino, nascimento múltiplo, aglomeração em casa, baixa situação socioeconômica e escolaridade dos pais, frequência em creche, exposição à fumaça de cigarro em ambientes fechados e amamentação reduzida.6,7 Além disso, alguns quadros clínicos estão associados a doenças graves e à internação por VSR, inclusive prematuridade (neonatos nascidos com ≤ 35 semanas de idade gestacional), displasia broncopulmonar (DBP) e cardiopatia congênita hemodinamicamente significativa (CCHS).3,8–10 Contudo, a importância relativa desses fatores de risco poderá ser diferente na América Latina.

O palivizumabe (Synagis®; AbbVie Inc, IL, EUA) é um anticorpo monoclonal humanizado aprovado para a prevenção de doenças graves por VSR em bebês prematuros e jovens crianças com DBP ou CCHS.11 Sua segurança e eficácia foram avaliadas em estudos controlados randomizados, testes abertos não comparativos e diversos estudos observacionais.12 Taxas mais baixas de internações por VSR e complicações clínicas foram relatadas em crianças que receberam a profilaxia com palivizumabe.8,12,13 Entretanto, existe uma escassez de dados sobre o uso e a eficácia do palivizumabe em países em desenvolvimento, nos quais as taxas de infecção por VSR são mais elevadas, especificamente em países da América Latina.12,14–17

Este estudo visa a descrever o uso do palivizumabe em neonatos de alto risco e estimar a frequência de internação por VSR entre neonatos e jovens crianças tratadas com palivizumabe em países da América Latina no período de um ano de acompanhamento após a primeira dose.

MétodosModelo do estudo

Este foi um estudo multicêntrico prospectivo e observacional em uma coorte de neonatos em risco devido a infecção grave por VSR que receberam palivizumabe durante a circulação local de VSR e nos termos da autorização de venda a respeito de dosagem, população e indicação. O estudo foi feito em 24 locais de sete países da América Latina (Argentina, Chile, Colômbia, Equador, México, Peru e Uruguai). O recrutamento de indivíduos começou em 19 de fevereiro de 2011 e foi concluído em 6 de setembro de 2012; cada indivíduo foi monitorado por 12 meses, com visitas mensais no período de administração de palivizumabe e, depois, com ligações mensais.

Critérios de elegibilidade

Em cada local do estudo, bebês prematuros (nascidos com ≤ 35 semanas de idade gestacional) ou jovens crianças com histórico de DBP ou CCHS que receberam a primeira dose de palivizumabe nas semanas anteriores à avaliação dos critérios de inclusão eram elegíveis para participar. Crianças excluídas da administração de palivizumabe segundo a prática local não participaram. Os pais ou responsáveis legais dos neonatos e jovens crianças incluídos forneceram um consentimento informado por escrito.

Acompanhamento e coleta de dados

Os indivíduos inscritos foram acompanhados por um ano após sua primeira dose de palivizumabe. Dados epidemiológicos e clínicos, informações sobre a adesão de pacientes, internações e dados de segurança foram coletados mensalmente de acordo com a prática clínica de rotina, por meio de avaliações no consultório durante os quatro primeiros meses. Após os quatro primeiros meses, ocorreram visitas de monitoramento de seis e 12 meses e ligações de acompanhamento nos meses 5, 7, 8, 9, 10 e 11 após a inclusão do indivíduo no estudo.

O histórico de saúde de cada paciente e a exposição a fatores de risco ambiental foram coletados e foi feito um exame físico em cada visita ao consultório para o estudo. Eventos adversos e internações ocorridas desde a visita anterior também foram registrados. A ITRI foi definida como pneumonia, bronquiolite ou pieira de acordo com o diagnóstico clínico. Foram coletadas amostras nasais e faringianas para o teste de VSR apenas quando recomendado pelas diretrizes clínicas locais e/ou mediante decisão do médico.

As crianças podiam receber até cinco doses de palivizumabe, de acordo com a prescrição do médico. A adesão dos pacientes ao tratamento foi calculada como o número de doses de palivizumabe recebidas em comparação com o número esperado de doses. O número esperado de doses para cada paciente foi estimado com base na sazonalidade e nas diretrizes atuais de cada país. Foi feita uma análise do intervalo entre doses (nos casos em que a data de cada dose estava disponível) e os intervalos de 30 (± 5) dias foram considerados em conformidade.

Análise de segurança

Os eventos adversos foram classificados com base na classificação do sistema da versão 16.0 do Dicionário Médico para Atividades Regulatórias. Eventos adversos graves foram definidos como qualquer evento adverso que tenha resultado em óbito, situação de risco de vida, internação do paciente, deficiência ou incapacidade persistente ou significativa ou em outros eventos clinicamente relevantes.

Análise estatística

Foi estimado um tamanho mínimo de amostra de 400 pacientes com base no possível número de pacientes que recebiam palivizumabe em cada país para permitir a estimativa da proporção de ITRIs com intervalo de confiança (IC) de 95%, com precisão estimada de 3%. Toda a análise de dados foi feita com o Stata (StataCorp. 2007. Stata Software estatístico: versão 10. TX, EUA). As frequências e percentuais de variáveis categóricas e as medidas da posição central e da dispersão de variáveis quantitativas foram usadas para descrever as características dos indivíduos da amostra, o uso de palivizumabe e os eventos adversos mais comuns. Foi estimado um IC de 95% para as proporções ou taxas de incidência dos resultados relevantes. Foram usados modelos lineares generalizados para estimar as taxas anuais de internação por ITRI. Os modelos de regressão de Poisson foram aplicados para identificar os fatores de risco das internações por ITRI e as características básicas como idade, sexo, peso ao nascer e comorbidades foram incluídas como covariáveis.

Este estudo foi feito de acordo com a Declaração de Helsinque. O protocolo foi aprovado por comitês éticos institucionais independentes antes do início e segundo a legislação nacional. Foi obtido o consentimento informado por escrito de no mínimo um pai ou responsável legal de todos os pacientes.

ResultadosCaracterísticas da amostra

Foram inscritos 464 neonatos e jovens crianças de 24 locais de sete países da América Latina, dos quais seis foram excluídas devido à ausência de visitas de acompanhamento adicionais (n=4), consentimento informado inválido (n=1) e administração de palivizumabe na estação anterior (n=1). Assim, 458 neonatos e jovens crianças foram incluídos e 397 (86,7%) completaram um ano de acompanhamento. Entre os 61 neonatos e jovens crianças que não concluíram o acompanhamento, 43 (70,5%) deixaram de ser acompanhados, seis (9,8%) retiraram o consentimento do estudo, três (4,9%) faleceram por motivos não relacionados a doenças respiratórias e nove (29,4%) não concluíram o estudo por outros motivos.

Os dados demográficos dos neonatos e das jovens crianças incluídos são apresentados na tabela 1; 52% dos pacientes eram do sexo masculino. O peso médio ao nascer era de 1.345g (desvio padrão [DP] 460) e a idade gestacional mediana era de 31 semanas (variação de 23‐39 semanas). Quase todos os pacientes do estudo (98,2%) foram prematuros; 29,2% dos pacientes apresentavam DBP e 10,1%, CCHS. Além disso, a prematuridade com DBP e/ou CCHS foi observada em 33,4% dos pacientes.

Tabela 1.

Características demográficas, clínicas e de tratamento da população estudada (n=458)

País de inscrição, n (%)
Argentina  149 (32,5%) 
Colômbia  147 (32,1%) 
México  100 (21,8%) 
Chile  32 (7,0%) 
Peru  13 (2,8%) 
Uruguai  10 (2,2%) 
Equador  7 (1,5%) 
Masculino, n (%)  239 (52,2%) 
Idade (dias) na primeira dose, mediana (IIQ)  55 (31‐99) 
Peso ao nascer (g), média±DPb  1344,6±460,5 
Idade gestacional (semanas), mediana (IIQ)  31 (28‐32) 
Idade gestacional (semanas), n (%)
< 32 semanas  287 (62,7%) 
< 29 semanas  118 (25,8%) 
29‐32 semanas  169 (36,9%) 
32‐35 semanas  163 (35,6%) 
> 35 semanas  8 (1,7%) 
Prematuridade, n (%)  449 (98,0%) 
Somente prematuridade  296 (64,6%) 
Prematuridade+DBP  112 (24,5%) 
Prematuridade+CC  24 (5,2%) 
Prematuridade+DBP+CC  17 (3,7%) 
Prematuridade+DBP e/ou CC  153 (33,4%) 
DBP, n (%)  134 (29,2%) 
CC, n (%)  46 (10,0%) 
Mãe com primeiro grau completo, n (%)  443 (96,7%) 
Tabagismo durante a gravidez, n (%)  9 (19,7%) 
Mãe asmática/atópica, n (%)  55 (12,0%) 
Nascimento múltiplo, n (%)  141 (30,8%) 
Amamentação aos 3 meses de idade,an (%)  222 (49,4%) 
Outras crianças na casa ≤ 6 anos, n (5)  160 (34,9%) 
Exposição à fumaça de cigarro em casa, n (%)  78 (17,0%) 
Frequência em creche, n (%)  5 (1,1%) 
Assistência médica pré‐natal,bn (%)  386 (84,2%) 
Internação na unidade de terapia intensiva neonatal, n (%)  447 (97,5%) 
Ventilação mecânica neonatal, n (%)  257 (56,1%) 
Adesão ao tratamento com palivizumabe, n (%)  383 (83,7%) 
Doses administradas por paciente, n (%)
5 doses  200 (43,7%) 
4 doses  66 (14,4%) 
3 doses  130 (28,4%) 
2 doses  28 (6,1%) 
1 dose  34 (7,4%) 
Pacientes recebendo as doses esperadas, n (%)
Acima do esperado  29 (6,3%) 
Como esperado  240 (52,4%) 
Abaixo do esperado  189 (41,2%) 
Fornecedor do palivizumabe (n=1.707 doses)
Plano de saúde privado  814 (47,7%) 
Sistema público de saúde  669 (39,2%) 
Previdência social/Sociedade de Apoio Mútuo  207 (12,1%) 
Desembolsado pelo paciente  17 (1,0%) 

CC: cardiopatia congênita; DBP, displasia broncopulmonar; DP: desvio padrão; IIQ: intervalo interquartil.

a

A amamentação foi analisada aos três meses de 449 pacientes: 222 neonatos (49,4%) recebiam amamentação, com 49 neonatos (10,9%) que recebiam apenas amamentação e 173 neonatos (38,5%) que recebiam amamentação não exclusiva.

b

A assistência médica pré‐natal foi definida como quatro ou mais consultas médicas durante a gravidez.

Uso e adesão do paciente ao palivizumabe

O motivo mais frequente da indicação de palivizumabe foi a prematuridade (por si mesma ou em conjunto com outras indicações) (98,0%). O número total de doses administradas foi de 1.744 em 458 pacientes, corresponde a 3,8±1,3 doses por paciente em média. De maneira geral, os pacientes receberam 83,7% (IC de 95%, 80,8‐86,5) de suas doses esperadas, com base na sazonalidade e nas atuais diretrizes de cada país, e 78,4% dos 1.249 intervalos entre doses foram classificados como aderentes (tabela 1). O tempo médio entre o início da profilaxia com palivizumabe e o desenvolvimento de ITRI devido ao VSR foi de 75,7 dias, com mediana de 44 dias.

Internações devido à ITRI

Ocorreram 61 episódios de ITRI que exigiram internação em 52 crianças (tabela 2). A taxa de internação devida a ITRI foi de 14,6 em cada 100 pacientes‐anos (IC de 95%, 10,5‐18,6). A infecção por VSR foi confirmada em 12 episódios em 12 neonatos e a taxa de internação associada ao VSR foi de 2,9 em cada 100 pacientes‐ano (IC de 95%, 1,3‐4,5). Nenhuma das internações por VSR exigiu apoio respiratório. Dos 12 casos de internação associada ao VSR, todos eram bebês prematuros e dez apresentaram outro fator de risco: nove eram pacientes com DBP e um apresentava CCHS.

Tabela 2.

Caracterização dos episódios de internação devido a ITRI

  Episódios de ITRI  Episódios de ITRI relacionados ao VSR 
Crianças com no mínimo uma internação, n (%)  52/458 (11,4%)  12/458 (2,6%) 
Taxa de internação (IC de 95%) a cada 100 pacientes, anos  14,6 (10,5‐18,6)  2,9 (1,3‐4,5) 
Número de internações  61  12 
Tempo de internação (dias),amediana (faixa)  5 (1‐43)  7 (5‐21) 
Apoio respiratório,an (%)  4 (6,5%) 
Idade gestacional (semanas),a,bn (%)     
< 32 semanas  41 (67,2%)  6 (50,0%) 
< 29 semanas  20 (32,8%)  4 (33,3%) 
30‐31 semanas  21 (34,4%)  2 (16,7%) 
32‐34 semanas  20 (32,8%)  6 (50,0%) 
DBP,an (%)  32 (52,4%)  9 (75,0%) 
CC,an (%)  7 (11,4%)  1 (8,3%) 
Idade no episódio (dias),amédia±DP  236,2±120  224,5±115,1 

CC: cardiopatia congênita; DBP: displasia broncopulmonar; DP: desvio padrão; IC: intervalo de confiança; ITRI: infecção do trato respiratório inferior; VSR: vírus sincicial respiratório.

a

Os percentuais foram calculados pelo total de episódios de internação devido a ITRI (geral e relacionada ao VSR).

b

Todos os pacientes com episódios de ITRI tinham idade gestacional inferior a 35 semanas.

Foram feitas análises univariadas e multivariadas para identificar os fatores de risco da internação por LRTI (tabela 3). Na análise univariada, um nível mais baixo de escolaridade materna e a DBP provaram aumentar o risco de internação por ITRI em uma população que recebeu a profilaxia com palivizumabe. Na análise do modelo multivariado, apenas a DBP foi confirmada como fator de risco independente (razão de taxas de incidência (RTI) ajustada, 2,77).

Tabela 3.

Fatores de risco de internações por ITRI

Covariáveis  RTI bruta (IC de 95%)  RTI ajustada (IC de 95%) 
Sexo feminino (referência=masculino)  0,92 (0,55‐1,53)  0,744  0,92
(0,54‐1,57) 
0,773 
Idade gestacional (semanas)  0,92
(0,84‐1,02) 
0,112  1,02
(0,87‐1,21) 
0,795 
Displasia broncopulmonar (referência=não)  2,77
(1,67‐4,60) 
< 0,001  2,75
(1,53‐4,96) 
0,001 
Cardiopatia congênita (referência=não)  1,15
(0,49‐2,67) 
0,747  0,92
(0,38‐2,26) 
0,864 
Tabagismoa (referência=não)  2,55
(0,80‐8,13) 
0,115  1,36
(0,38‐4,89) 
0,637 
Peso ao nascer (g)  1,00
(0,99‐1,00) 
0,167  0,99
(0,99‐1,00) 
0,643 
Adesão ao tratamentob (percentual)  1,00
(0,99‐1,01) 
0,371  1,00
(0,99‐1,01) 
0,290 
Mãe com primeiro grau completo (referência=sim)  2,11
(1,04‐4,28) 
0,039  1,84
(0,85‐3,99) 
0,123 

IC, intervalo de confiança; ITRI: infecção do trato respiratório inferior; RTI: razão de taxa de incidência.

O texto em negrito é considerado significativo; p<0,05.

a

O “tabagismo” é uma combinação das variáveis tabagismo em casa e tabagismo durante a gravidez.

b

Adesão: percentual (%) de doses recebidas em comparação com as esperadas.

Análises adicionais foram feitas no subgrupo de 134 pacientes com DBP; 28 pacientes com DBP apresentaram 32 episódios de internação relacionada a ITRI e nove episódios foram confirmados como relacionados à infecção por VSR. A taxa de internação devida a ITRI foi de 26,4 em cada 100 pacientes‐ano (IC de 95%, 17,1‐35,8) e a taxa de internação devida ao VSR foi de 7,4 em cada 100 pacientes‐ano (IC de 95%, 2,7‐12,1).

Eventos adversos durante o tratamento com palivizumabe

Foram registrados 1.165 eventos adversos durante um ano de acompanhamento; 102 pacientes (22,3%) apresentaram 135 eventos adversos graves. A tabela 4 apresenta os eventos adversos não graves (≥ 5% dos pacientes) relatados no estudo (n=299). Dos eventos adversos graves relatados, o mais comum (≥ 5% dos pacientes) foi a bronquiolite (n=28; 6,1%). Adicionalmente, 92 eventos adversos graves (68,1%) resultaram em ou prolongaram o tempo de internação, 29 (21,4%) foram classificados pelo investigador como clinicamente relevantes e 11 (8,1%) foram possivelmente fatais. Três óbitos (2,2%) foram registrados durante o acompanhamento e não foram considerados relacionados ao tratamento com palivizumabe ou à infecção por VSR. Foram relatados seis eventos de dor no local da injeção após a administração de palivizumabe em três pacientes. Não ocorreram eventos adversos graves considerados relacionados ao palivizumabe.

Tabela 4.

Eventos adversos graves e não graves mais comuns (≥ 5% dos indivíduos)a

  n (%) 
Eventos adversos graves
Infecções e infestações
Bronquiolite  28 (6,1%) 
Eventos adversos não graves
Distúrbios gastrointestinais
Diarreia  52 (11,4%) 
Distúrbios gerais
Pirexia  49 (10,7%) 
Infecções e infestações
Bronquiolite  71 (15,5%) 
Otite  23 (5,0%) 
Infecção do trato respiratório superior  242 (52,8%) 
Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino
Broncoespasmo  73 (15,9%) 
Doenças da pele e do tecido subcutâneo
Dermatite  23 (5,0%) 
Erupção cutânea  23 (5,0%) 

MedDRA, Dicionário Médico para Atividades Regulatórias.

a

Os indivíduos podem ter apresentado mais de um evento adverso (nível de termo preferencial do MedDRA).

Discussão

O palivizumabe é aprovado para a profilaxia de doença grave por VSR, com eficácia comprovada na redução de internações de neonatos de alto risco.8,13 Contudo, uma profilaxia consistente pode ser desafiadora devido a diversos fatores médicos e socioeconômicos da criança.18,19 Este estudo apresentou uma descrição prospectiva do uso e da eficácia do palivizumabe nos países da América Latina.

A taxa de internações por VSR observada no estudo (2,9 em cada 100 pacientes‐ano) é baixa e está no intervalo relatado com relação ao palivizumabe em diferentes ensaios clínicos (0,0‐5,3%).8,13,20 Adicionalmente, os resultados deste estudo também são compatíveis com os de outros estudos observacionais (1,3‐2,9 episódios em cada 100 pacientes‐ano).12,21,22 Por outro lado, existem poucos dados sobre as taxas de internação por VSR em neonatos sem a profilaxia com palivizumabe na América Latina. Um estudo de um hospital público da Argentina mostrou que neonatos sem a profilaxia com palivizumabe apresentaram taxas de internação por VSR‐ITRI de 26% e 29% em duas coortes históricas.23

Foi mostrado que as taxas de internação por VSR em pacientes com profilaxia com palivizumabe podem chegar a 7,6% em algumas circunstâncias, principalmente em pacientes com DBP.13,18,23 De fato, neste estudo, uma taxa de internação por VSR de 7,4 em cada 100 pacientes‐ano foi observada em crianças com DBP, achado em linha com resultados relatados anteriormente.18 A mediana do tempo de internação devido a doenças causadas pelo VSR foi de sete dias, resultado semelhante àquele observado em estudos de outros países22,24 e a achados do estudo de Bauer et al. em um único centro na Argentina.23

A incidência e a gravidade da infecção por VSR em neonatos prematuros foram associadas a diversos fatores, como a presença de irmãos em casa e frequência em creche, entre outros.6,25 Um estudo de coorte prospectivo com 152 neonatos internados por ITRI mostrou que o baixo peso ao nascer, o baixo nível de escolaridade da mãe e as baixas condições socioeconômicas eram fatores de risco associados às internações por VSR em neonatos prematuros e nascidos a termo sem instabilidade hemodinâmica, doenças cardíacas ou doença pulmonar crônica no Brasil.26 Na Argentina, Bauer et al. também observaram que crianças com menos de 10 anos em casa e mães que não concluíram o ensino fundamental estavam associadas ao aumento do risco de internação por VSR entre neonatos prematuros com e sem DBP.27 Ademais, alguns estudos mostraram aumento no risco de ITRI devido à exposição à fumaça de cigarro em casa, embora seja necessária uma pesquisa adicional para determinar seu impacto sobre a gravidade da ITRI por VSR.6 No presente estudo, apenas a DBP foi identificada como fator de risco independente da internação por ITRI, ao passo que outros fatores não estavam associados ao aumento do risco.

No que diz respeito à segurança, nenhum evento adverso grave relacionado ao palivizumabe foi relatado em nosso estudo. O padrão e o tipo de eventos adversos foram compatíveis com o perfil de segurança conhecido do palivizumabe, que normalmente reflete os problemas médicos subjacentes desses pacientes.8,12,18,28 De maneira semelhante a outros estudos, as infecções respiratórias do trato superior foram os eventos adversos mais frequentes, com proporção comparável àquela relatada em um estudo brasileiro (59,4% em comparação com 52,8% em nosso estudo).29

Este estudo teve algumas limitações, como ocorre em estudos observacionais. Como não teve controle, não fornece uma estimativa tão clara do impacto da profilaxia com palivizumabe como os resultados obtidos por meio de ensaios clínicos comparativos randomizados.24 Além disso, nem todas as internações passaram por um exame diagnóstico para confirmar se o episódio foi causado por uma infecção por VSR. Contudo, como o teste de VSR depende das diretrizes locais e não era sempre feito, esses resultados devem ser interpretados com cautela. Isso ocorre devido principalmente à variabilidade entre os locais participantes no que diz respeito às diretrizes locais sobre testes de diagnóstico, limitação que também estava presente em estudos semelhantes do mundo real.21,24,30 A falta de informações também pode ser um fator em alguns casos em que a internação ocorreu em um hospital não envolvido no estudo. Contudo, foram envidados esforços para coletar dados a respeito da presença de VSR nesses casos. Por fim, outra limitação foi que eventos adversos não graves não foram classificados pelos investigadores como relacionados ou não ao palivizumabe.

Embora os locais participantes não representem totalmente a população geral de pacientes que recebem a profilaxia em países da América Latina, eles foram selecionados com base em sua capacidade de inscrições e experiência com o palivizumabe e o tratamento de crianças de alto risco. Por outro lado, como os pais das crianças precisavam ter acesso ao sistema de saúde, um viés de seleção pode afetar algumas variáveis, como a adesão ao tratamento e o nível de escolaridade, que de outra forma poderiam estar associadas às internações por ITRI. Por fim, embora a incidência e a gravidade da infecção por VSR sejam afetadas pela sazonalidade,25 isso não deve comprometer os principais achados. Este estudo foi feito durante dois anos consecutivos (incluindo mais de uma estação de VSR) em diferentes cidades e países, fornece, assim, uma visão geral da região da América Latina, ao mesmo tempo em que abrange a maioria de seus padrões de sazonalidade de VSR. Na verdade, até onde sabemos, este é o primeiro estudo multicêntrico que incluiu neonatos que receberam profilaxia na região da América Latina, com a vantagem da coleta de dados demográficos e clínicos completos de praticamente todas as crianças inscritas, embora outros estudos em um único centro e com um acompanhamento mais curto tenham sido feitos nessa região.

A taxa de internação devida a infecção por VSR foi baixa nessa população e em linha com as observadas em vários ensaios clínicos controlados randomizados e estudos observacionais. Com base em nosso estudo, a profilaxia com palivizumabe é eficaz e tem um bom perfil de segurança em neonatos da América Latina com alto risco de infecção grave por VSR.

Financiamento

Este estudo foi financiado por AbbVie, Inc.

Conflitos de interesse

N Vain recebeu uma bolsa/apoio à pesquisa e honorários de palestrante e consultoria da AbbVie. M E Serra é funcionária da Fundasamin, contratada pela AbbVie para Gestão de Dados do Estudo. A AbbVie Inc. esteve envolvida no modelo do estudo; na coleta, análise e interpretação de dados; e na preparação e aprovação deste manuscrito. L. Castillo e G. Bugarin são funcionários da AbbVie e podem deter ações ou opções.

Agradecimentos

Ao Dr. Guillermo de Jesus Ruelas Orozco, à Dra. Margarita Morales Marquez, Dra. Carolina Salazar e Dra. Adriana Castro e à Sra. Mariana Jacqueline Martínez Muñoz por sua colaboração neste estudo. E à Sra. Milene Fernandes (Eurotrials, Scientific Consultants), que ajudou a redigir este trabalho.

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Como citar este artigo: Castillo LM, Bugarin G, Arias JC, Rangel JI, Serra ME, Vain N. One‐year observational study of palivizumab prophylaxis on infants at risk for respiratory syncytial virus infection in Latin America. J Pediatr (Rio J). 2017;93:467–74.

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