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a fim de controlar seu efeito m&#250;tuo e melhor identificar o efeito independente de cada uma&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes estudos constataram um efeito semelhante da depress&#227;o e ansiedade materna pr&#233;&#8208;natal sobre o crescimento fetal&#44; comportamento e matura&#231;&#227;o do sistema nervoso aut&#244;nomo &#40;SNA&#41;&#46; Constatou&#8208;se que os fetos de m&#227;es depressivas e ansiosas apresentam menor peso estimado e maior atividade fetal total&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a> Al&#233;m disso&#44; estudos mencionaram que os fetos de m&#227;es depressivas e ansiosas mostraram uma maior reatividade da frequ&#234;ncia card&#237;aca em compara&#231;&#227;o com os fetos de m&#227;es sem depress&#227;o e n&#227;o ansiosas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7&#8211;10</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ademais&#44; os estudos tamb&#233;m constataram um efeito semelhante da depress&#227;o e ansiedade materna pr&#233;&#8208;natal sobre o crescimento neonatal&#44; comportamento e resultados de matura&#231;&#227;o&#46; Neonatos de m&#227;es depressivas e ansiosas no per&#237;odo pr&#233;&#8208;natal apresentaram maior risco de nascer prematuramente e com menor peso&#44; ambos importantes problemas de sa&#250;de infantil&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a> Constatou&#8208;se que os neonatos de m&#227;es depressivas e ansiosas apresentam padr&#245;es de sono desorganizados e frequentes mudan&#231;as de humor&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Uma menor matura&#231;&#227;o tamb&#233;m foi constatada em neonatos de m&#227;es depressivas e ansiosas no per&#237;odo pr&#233;&#8208;natal&#44; inclusive menos t&#244;nus vagal e menor maturidade neurocomportamental&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;11&#44;13&#44;14</span></a> Adicionalmente&#44; 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Ao considerar simultaneamente depress&#227;o e ansiedade maternal&#44; os estudos apenas constataram um efeito independente da ansiedade maternal sobre o crescimento e comportamento fetal-neonatal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;20</span></a> Um estudo transversal apenas constatou o efeito da ansiedade materna sobre o crescimento e comportamento fetal &#40;os fetos de m&#227;es ansiosas apresentaram menor peso estimado e maior atividade na metade da gravidez&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> Adicionalmente&#44; dois estudos longitudinais constataram apenas o efeito da ansiedade maternal sobre as trajet&#243;rias de crescimento fetal-neonatal &#40;a maior ansiedade materna durante a gravidez foi associada a um menor aumento do peso fetal-neonatal&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a> Contudo&#44; esses estudos inclu&#237;ram apenas uma avalia&#231;&#227;o da depress&#227;o e ansiedade materna pr&#233;&#8208;natal &#40;durante a gravidez&#41; ao analisar seu efeito sobre o crescimento fetal-neonatal&#44; n&#227;o abordou o efeito longitudinal da depress&#227;o e ansiedade materna&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Constatou&#8208;se que a depress&#227;o e ansiedade materna afetam negativamente o crescimento fetal e neonatal&#46; Apesar de esses efeitos terem sido amplamente documentados na literatura&#44; o efeito independente da depress&#227;o e ansiedade materna sobre os resultados e trajet&#243;rias de crescimento fetal-neonatal continua incerto&#46; Ademais&#44; h&#225; uma falta de estudos que tenham abordado simultaneamente o efeito longitudinal independente da depress&#227;o e ansiedade materna sobre as trajet&#243;rias de crescimento fetal-neonatal&#46; Este estudo visou a analisar simultaneamente o efeito da depress&#227;o e ansiedade materna pr&#233;&#8208;natal &#40;1&#41; sobre os resultados neonatais e &#40;2&#41; sobre as trajet&#243;rias do crescimento fetal-neonatal a partir do 2&#176; trimestre de gravidez at&#233; o parto&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todo</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Participantes</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A amostra foi composta de 172 m&#227;es recrutadas no Centro Hospitalar do Porto no 1&#176; trimestre de gravidez &#40;8&#8208;14 semanas de gesta&#231;&#227;o&#41;&#46; Os crit&#233;rios de inclus&#227;o foram&#58; conseguir ler e escrever em portugu&#234;s&#59; morar em Portugal por pelo menos um ano&#59; estar com 14 semanas de gravidez&#59; e gesta&#231;&#245;es &#250;nicas sem complica&#231;&#245;es m&#233;dicas e&#47;ou obst&#233;tricas&#46; Das 172 m&#227;es que conclu&#237;ram a 1&#170; onda de avalia&#231;&#227;o&#44; 88&#44;4&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>152&#41; conclu&#237;ram todas as tr&#234;s ondas de avalia&#231;&#227;o&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Procedimentos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudo foi conduzido de acordo com a Declara&#231;&#227;o de Helsinque e aprovado previamente pelo Comit&#234; de &#201;tica de todas as institui&#231;&#245;es envolvidas&#46; As mulheres que desejaram participar forneceram um consentimento informado por escrito&#44; depois de explicados os objetivos e procedimentos do estudo&#46; Este estudo tinha um modelo longitudinal com tr&#234;s ondas de avalia&#231;&#227;o&#58; 2&#176; trimestre de gravidez &#40;20&#8208;24 semanas de gesta&#231;&#227;o&#41;&#44; 3&#176; trimestre de gravidez &#40;30&#8208;34 semanas de gesta&#231;&#227;o&#41; e parto &#40;1&#8208;3 dias p&#243;s&#8208;natal&#41;&#46; As m&#227;es relataram repetidamente graus de depress&#227;o e ansiedade&#46; Os registros obst&#233;tricos e dados biom&#233;tricos fetais e neonatais foram coletados dos prontu&#225;rios cl&#237;nicos no 2&#176; e 3&#176; trimestre de gravidez e no parto&#46; Para evitar poss&#237;veis erros relacionados &#224; idade estimada&#44; a idade gestacional foi estimada com base no &#250;ltimo per&#237;odo menstrual das m&#227;es e confirmada com as medi&#231;&#245;es do ultrassom&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Medidas</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As informa&#231;&#245;es sociodemogr&#225;ficas e obst&#233;tricas foram obtidas com um question&#225;rio sociodemogr&#225;fico&#46; Para avaliar a depress&#227;o maternal&#44; foi usada a vers&#227;o em portugu&#234;s da Escala de Depress&#227;o P&#243;s&#8208;Parto de Edimburgo &#40;EPDS&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a> A EPDS &#233; uma escala de autorrelato composta de 10 itens em uma escala Likert de 4 pontos&#46; Um ponto de corte de 10 foi sugerido para detectar depress&#227;o em mulheres portuguesas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> V&#225;rios estudos usaram essa escala em mulheres durante a gravidez e no per&#237;odo p&#243;s&#8208;natal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;20</span></a> A vers&#227;o em portugu&#234;s da EPDS mostrou boa consist&#234;ncia interna em mulheres durante a gravidez e no per&#237;odo p&#243;s&#8208;natal &#40;&#945;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;85&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;22</span></a> No presente estudo&#44; os coeficientes alfa de Cronbach variaram de 0&#44;84 a 0&#44;85&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para avaliar a ansiedade maternal&#44; foi usada a vers&#227;o em portugu&#234;s do Invent&#225;rio de Ansiedade Tra&#231;o&#8208;Estado &#40;Idate&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a> O Invent&#225;rio de Ansiedade Tra&#231;o&#8208;Estado &#233; composto de duas subescalas&#58; uma para avaliar a ansiedade como um estado emocional &#40;Idate&#41; e outra para avaliar o tra&#231;o de ansiedade&#44; cada uma delas com 20 itens classificados em uma escala Likert de 4 pontos&#46; Um ponto de corte de 45 foi sugerido para detectar ansiedade alta em mulheres portuguesas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> V&#225;rios estudos usaram essa medida em mulheres durante a gravidez e no per&#237;odo p&#243;s&#8208;natal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a> A vers&#227;o em portugu&#234;s da Idate mostrou boa consist&#234;ncia interna em mulheres durante a gravidez e no per&#237;odo p&#243;s&#8208;natal &#40;o &#945; variou de 0&#44;87 a 0&#44;93&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> No presente estudo&#44; os coeficientes alfa de Cronbach do Idate variaram de 0&#44;89 a 0&#44;93&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para avaliar o crescimento fetal&#44; o peso fetal estimado &#40;medido em gramas&#41; foi obtido dos ultrassons obst&#233;tricos no 2&#176; e 3&#176; trimestre de gravidez&#46; Essas medidas foram obtidas seguindo um protocolo padr&#227;o de medi&#231;&#227;o cl&#237;nica&#44; por um obstetra da equipe de pesquisa&#46; O peso fetal estimado foi calculado com a f&#243;rmula de Hadlock&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para avaliar os resultados de crescimento neonatal&#44; o peso neonatal&#44; o comprimento &#40;medido em cent&#237;metros&#41;&#44; o &#237;ndice ponderal &#40;100 x &#91;peso&#47;comprimento&#93;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; e a idade gestacional no nascimento foram coletados dos prontu&#225;rios m&#233;dicos&#46; Essas medidas foram sugeridas por uma pesquisa anterior como importantes marcadores de crescimento e resultados fetal-neonatal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;20</span></a></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Estrat&#233;gia de an&#225;lise de dados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para analisar simultaneamente o efeito da depress&#227;o e da ansiedade materna no per&#237;odo pr&#233;&#8208;natal sobre os resultados neonatais&#44; foi feita uma An&#225;lise Multivariada de Covari&#226;ncia &#40;Mancova&#41; Bidirecional&#46; No modelo&#44; a depress&#227;o e a ansiedade materna no per&#237;odo pr&#233;&#8208;natal &#40;m&#233;dia dos escores no 2&#176; e 3&#176; trimestre de gravidez&#59; codificada como 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EPDS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 e 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EPDS &#8805; 10 para depress&#227;o&#59; 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Idate<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45 e 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Idate &#8805; 45 para ansiedade&#41; foram inclu&#237;das como vari&#225;veis independentes e os resultados de crescimento neonatal &#40;peso&#44; comprimento&#44; &#237;ndice ponderal e idades gestacional no nascimento&#41; como vari&#225;veis dependentes&#46; O peso da m&#227;e antes da gravidez e o consumo de tabaco e caf&#233; durante a gravidez foram inclu&#237;dos como covari&#225;veis&#46; A Mancova Bidirecional foi feita com o SPSS &#40;IBM Corp&#59; SPSS Estat&#237;stica para Windows&#44; vers&#227;o 23&#46;0&#46; NY&#44; EUA&#41;&#46; A medida de tamanho do efeito do eta quadrado parcial &#40;&#951;p<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; foi apresentada para os resultados da Mancova Bidirecional&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para analisar simultaneamente o efeito da depress&#227;o e ansiedade materna sobre o crescimento e as trajet&#243;rias fetal-neonatal&#44; os modelos de curva de crescimento &#40;MCC&#41; foram estimados com a modelagem multin&#237;vel&#46; O tempo 0 foi definido como a data da primeira avalia&#231;&#227;o no 2&#176; trimestre de gravidez &#40;base&#41; e o tempo vari&#225;vel foi classificado em semanas desde a base at&#233; o parto&#46; Os escores da escala de peso fetal-neonatal&#44; depress&#227;o materna &#40;escores EPDS&#41; e sintomas de ansiedade &#40;escores Idate&#41; foram examinados em cada onda de avalia&#231;&#227;o&#46; Os efeitos fixos para os sintomas de depress&#227;o e ansiedade materna &#40;efeitos vari&#225;veis no tempo centrados em suas grandes m&#233;dias&#41; foram inclu&#237;dos no modelo&#46; Foram feitos dois modelos &#40;incondicional e com preditores&#41;&#46; O peso da m&#227;e antes da gravidez e o consumo de tabaco e caf&#233; durante a gravidez foram inclu&#237;dos como covari&#225;veis&#46; As intera&#231;&#245;es significativas foram interpretadas e grafadas com um desvio padr&#227;o acima e abaixo da grande m&#233;dia das vari&#225;veis preditoras como valores altos e baixos&#46; Foi feito um teste de diferen&#231;a de desvio entre o modelo incondicional e o modelo com preditores para examinar as melhorias de ajuste nos modelos&#46; Os MCC foram feitos em um conjunto de dados pares&#8208;pessoa&#8208;per&#237;odo com a vers&#227;o 23&#46;0 do SPSS &#40;SPSS Inc&#46;&#44; EUA&#41;&#46; Os dados resultantes consistiram em 516 poss&#237;veis observa&#231;&#245;es &#40;172 participantes por 3 pontos temporais&#41;&#46; O tamanho do efeito <span class="elsevierStyleItalic">r</span> foi estimado para todos os efeitos significativos&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quase todas as m&#227;es eram portuguesas &#40;92&#44;1&#37;&#41;&#44; brancas &#40;94&#44;8&#37;&#41;&#44; casadas ou em coabita&#231;&#227;o &#40;86&#44;8&#37;&#41; e moravam com o parceiro &#40;86&#44;2&#37;&#41;&#46; Mais da metade tinha entre 18 e 29 anos &#40;M<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>27&#44;69&#44; DP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;82&#41;&#44; pertencia a um n&#237;vel socioecon&#244;mico m&#233;dio&#8208;baixo ou baixo &#40;62&#44;0&#37;&#41;&#44; tinha empregado &#40;67&#44;1&#37;&#41; e entre nove e 12 anos de escolaridade &#40;54&#44;5&#37;&#41;&#46; Al&#233;m disso&#44; mais da metade das m&#227;es era prim&#237;para &#40;52&#44;1&#37;&#41;&#44; teve parto eut&#243;cico &#40;com ou sem epidural&#59; 56&#44;3&#37;&#41;&#46; A maioria relatou que n&#227;o fumou durante a gravidez &#40;83&#44;8&#37;&#41;&#44; mais da metade relatou n&#227;o ter consumido caf&#233; &#40;70&#44;7&#37;&#41; e todas relataram n&#227;o terem consumido &#225;lcool e drogas durante a gravidez&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mais da metade dos neonatos era menino &#40;56&#44;3&#37;&#41; e nasceu com comprimento de &#8805; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;63&#44;5&#37;&#41;&#46; A maioria n&#227;o foi reanimada no nascimento &#40;94&#44;0&#37;&#41;&#44; nasceu com peso entre 2&#46;500 e 4&#46;199<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g &#40;91&#44;0&#37;&#41;&#44; &#237;ndice ponderal &#8805; 2&#44;50 &#40;81&#44;2&#37;&#41;&#44; idade gestacional ao nascer &#8805; 37 semanas &#40;95&#44;8&#37;&#41; e apresentou &#237;ndice de Apgar entre 7 e 10 no 1&#176; &#40;92&#44;6&#37;&#41; e 5&#176; minutos &#40;98&#44;8&#37;&#41;&#44; respectivamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhuma associa&#231;&#227;o e diferen&#231;a foi encontrada entre as m&#227;es que conclu&#237;ram e aquelas que n&#227;o conclu&#237;ram as tr&#234;s ondas de avalia&#231;&#227;o&#44; com rela&#231;&#227;o &#224;s vari&#225;veis das m&#227;es e dos neonatos&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente&#44; nenhuma associa&#231;&#227;o e diferen&#231;a foi encontrada entre as m&#227;es que conclu&#237;ram e aquelas que n&#227;o conclu&#237;ram as tr&#234;s ondas de avalia&#231;&#227;o em todas as vari&#225;veis do estudo em cada onda de avalia&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram feitas as estat&#237;sticas descritivas de todas as vari&#225;veis do estudo em cada avalia&#231;&#227;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#41;&#46; Foram encontradas associa&#231;&#245;es significativas entre as vari&#225;veis do estudo no in&#237;cio &#40;varia&#231;&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">r</span> de &#8722;0&#44;289&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#44; a 0&#44;652&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; N&#227;o foi encontrada associa&#231;&#227;o entre o peso fetal e os sintomas depressivos maternos no in&#237;cio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Efeito da depress&#227;o e ansiedade materna pr&#233;&#8208;natal sobre os resultados de crescimento neonatal</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A Mancova Bidirecional revelou efeitos multivariados significativos de ansiedade materna pr&#233;&#8208;natal sobre os resultados de crescimento neonatal&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Wilk&#39;s Lambda</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;91&#44; <span class="elsevierStyleItalic">F</span> &#40;4&#44;142&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;29&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;013&#44; &#951;p<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;09&#46; Os resultados revelaram efeitos univariados da ansiedade maternal pr&#233;&#8208;natal sobre o peso neonatal&#44; o comprimento neonatal e o &#237;ndice ponderal neonatal&#46; Os neonatos de m&#227;es ansiosas no per&#237;odo pr&#233;&#8208;natal mostraram menor peso&#44; comprimento e &#237;ndice ponderal no nascimento do que os neonatos de m&#227;es n&#227;o ansiosas no per&#237;odo pr&#233;&#8208;natal&#46; N&#227;o foi encontrado efeito univariado significativo da ansiedade materna pr&#233;&#8208;natal sobre a idade gestacional neonatal ao nascer &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o foi encontrado efeito multivariado significativo da depress&#227;o materna pr&#233;&#8208;natal sobre os resultados de crescimento neonatal&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Wilk&#39;s Lambda</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;95&#44; <span class="elsevierStyleItalic">F</span> &#40;4&#44;142&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;92&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;110&#44; &#951;p<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Efeito da depress&#227;o e ansiedade materna sobre as trajet&#243;rias de crescimento fetal-neonatal a partir do 2&#176; trimestre de gravidez at&#233; o nascimento</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Importantes efeitos com rela&#231;&#227;o ao tempo foram encontrados sobre o peso fetal-neonatal&#44; <span class="elsevierStyleItalic">b</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>96&#44;71&#44; <span class="elsevierStyleItalic">SE</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;71&#44; IC de <span class="elsevierStyleItalic">95&#37;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#91;93&#44;33&#44;100&#44;08&#93;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#44; tamanho do efeito <span class="elsevierStyleItalic">r</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;95&#46; Do 2&#176; trimestre de gravidez at&#233; o nascimento&#44; houve aumento no peso fetal-neonatal&#44; em m&#233;dia&#44; 97 gramas por semana&#46; Al&#233;m disso&#44; foram encontrados efeitos de intera&#231;&#227;o dos sintomas de ansiedade e tempo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">b</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;65&#44; <span class="elsevierStyleItalic">SE</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;10&#44; IC de <span class="elsevierStyleItalic">95&#37;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#91;2&#44;45&#44; 2&#44;86&#93;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#44; tamanho do efeito <span class="elsevierStyleItalic">r</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;86&#46; Os fetos&#8208;neonatos de m&#227;es muito ansiosas mostraram um menor aumento de peso a partir do 2&#176; trimestre de gravidez at&#233; o nascimento que os fetos&#8208;neonatos de m&#227;es pouco ansiosas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; N&#227;o foram encontrados efeitos importantes dos sintomas da ansiedade materna sobre o peso fetal-neonatal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o foram encontrados efeitos importantes dos sintomas de depress&#227;o materna sobre o peso fetal-neonatal&#46; Da mesma forma&#44; n&#227;o foram encontrados efeitos da intera&#231;&#227;o entre os sintomas de depress&#227;o das m&#227;es e tempo e efeitos da intera&#231;&#227;o entre os sintomas de depress&#227;o materna&#44; os sintomas de ansiedade materna e tempo&#46; Os efeitos de intercep&#231;&#227;o e aleat&#243;rios &#40;intercepto<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tempo&#59; residuais&#41; foram estatisticamente significativos &#40;todos p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; O teste de diferen&#231;a de desvio mostrou que o modelo com preditores &#40;sintomas de depress&#227;o e ansiedade materna&#41; forneceu melhor adequa&#231;&#227;o aos dados&#44; &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#40;5&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>138&#44;87&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discuss&#227;o</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando simultaneamente o efeito da depress&#227;o e ansiedade materna no per&#237;odo pr&#233;&#8208;natal&#44; foi encontrado um efeito independente significativo da ansiedade materna pr&#233;&#8208;natal sobre os principais marcadores de resultados de crescimento neonatal&#46; Os neonatos de m&#227;es ansiosas no per&#237;odo pr&#233;&#8208;natal mostraram menor peso&#44; comprimento e &#237;ndice ponderal no nascimento do que os neonatos de m&#227;es n&#227;o ansiosas no per&#237;odo pr&#233;&#8208;natal&#46; Esses resultados s&#227;o compat&#237;veis com uma pesquisa anterior que relata que os neonatos de m&#227;es ansiosas nasceram com menor peso&#44; comprimento e &#237;ndice ponderal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Adicionalmente&#44; considerando simultaneamente a depress&#227;o e ansiedade materna&#44; foi encontrado um efeito de intera&#231;&#227;o significativo dos sintomas de ansiedade materna e tempo sobre um principal marcador de crescimento fetal-neonatal&#46; Esse resultado sugere o efeito dos sintomas de ansiedade materna sobre as trajet&#243;rias de crescimento fetal-neonatal a partir do 2&#176; trimestre de gravidez at&#233; o nascimento&#46; Os fetos&#8208;neonatos de m&#227;es ansiosas mostraram um menor aumento de peso&#44; a partir do 2&#176; trimestre de gravidez at&#233; o nascimento&#44; do que os fetos&#8208;neonatos de m&#227;es n&#227;o ansiosas&#46; Esses achados sugeriram que a ansiedade materna afeta negativamente esse importante marcador de trajet&#243;rias normativas de crescimento fetal-neonatal a partir do per&#237;odo pr&#233;&#8208;natal at&#233; o nascimento&#44; mesmo ao considerar simultaneamente o efeito da depress&#227;o materna&#46; Esse resultado &#233; compat&#237;vel com uma pesquisa anterior que constatou um menor aumento de peso em fetos&#8208;neonatos de m&#227;es ansiosas que os fetos&#8208;neonatos de m&#227;es n&#227;o ansiosas da gravidez at&#233; o nascimento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#225;rios mecanismos subjacentes foram sugeridos para explicar o efeito da ansiedade maternal sobre o crescimento fetal-neonatal&#46; Mecanismos epigen&#233;ticos foram propostos como poss&#237;veis mediadores do efeito da ansiedade pr&#233;&#8208;natal sobre o crescimento fetal-neonatal&#46; Estudos sugeriram que a ansiedade pr&#233;&#8208;natal pode alterar a fisiologia fetal permanentemente&#44; a saber uma hiperativa&#231;&#227;o do eixo Hipot&#225;lamo Pituit&#225;ria Adrenal &#40;HPA&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a> A literatura tamb&#233;m sugeriu a hiperativa&#231;&#227;o do HPA das m&#227;es como um mediador do efeito da ansiedade materna pr&#233;&#8208;natal sobre o crescimento fetal-neonatal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> A ansiedade pr&#233;&#8208;natal pode ser um fator de estresse para mulheres gr&#225;vidas&#44; estimular o eixo HPA a produzir maiores n&#237;veis de glicocorticoides&#46; Os glicocorticoides maternos podem ser transduzidos para o feto pelo transporte transplacent&#225;rio e pela libera&#231;&#227;o induzida pelo estresse de horm&#244;nios placent&#225;rios na circula&#231;&#227;o fetal&#46; O aumento no cortisol fetal contribui para a matura&#231;&#227;o dos sistemas dos &#243;rg&#227;os&#44; necess&#225;ria para a sobrevida extrauterina&#46; Contudo&#44; os n&#237;veis excessivos de glicocorticoide feto&#8208;placent&#225;rio podem resultar em restri&#231;&#227;o do crescimento intrauterino&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> Al&#233;m disso&#44; a ansiedade materna pr&#233;&#8208;natal tem sido associada a uma redu&#231;&#227;o geral no consumo aliment&#237;cio e menor ingest&#227;o de vitaminas essenciais e &#225;cidos graxos &#40;p&#46; ex&#46;&#44; &#225;cido f&#243;lico&#44; vitamina B12&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As principais preocupa&#231;&#245;es com rela&#231;&#227;o ao baixo peso ao nascer&#44; comprimento e &#237;ndice ponderal surgiram devido a seu efeito negativo sobre a sa&#250;de infantil&#44; associada &#224; maior mortalidade perinatal&#58; ventila&#231;&#227;o mec&#226;nica&#44; apoio mec&#226;nico de oxig&#234;nio&#44; alimenta&#231;&#227;o oral posterior&#44; retinopatia&#44; displasia broncopulmonar&#44; pneumot&#243;rax&#44; hemorragia intraventricular e outras complica&#231;&#245;es pedi&#225;tricas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> Adicionalmente&#44; mais problemas de desenvolvimento foram identificados em neonatos com baixo peso ao nascer&#44; inclusive problemas de aten&#231;&#227;o&#44; cogni&#231;&#227;o e funcionamento neuromotor&#44; aumento do risco de morbidez na primeira inf&#226;ncia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algumas limita&#231;&#245;es podem ser destacadas&#46; A natureza volunt&#225;ria da participa&#231;&#227;o no estudo pode levar a um vi&#233;s de sele&#231;&#227;o&#46; As m&#227;es que concordaram em participar e concluir todas as ondas de avalia&#231;&#227;o podem ser aquelas que se sentem mais satisfeitas e envolvidas com a experi&#234;ncia da gravidez&#46; Apesar disso&#44; n&#227;o foi encontrada diferen&#231;a entre as participantes que conclu&#237;ram e aquelas que n&#227;o conclu&#237;ram todas as ondas de avalia&#231;&#227;o&#46; Um maior tamanho da amostra pode aumentar o poder estat&#237;stico da an&#225;lise&#46; Uma entrevista cl&#237;nica padronizada para avaliar depress&#227;o e ansiedade pode aumentar a validade dos resultados&#46; Contudo&#44; ambas as medidas mostraram boa consist&#234;ncia interna&#46; Os fatores de confus&#227;o n&#227;o avaliados podem ter influenciado os efeitos descritos&#46; Contudo&#44; alguns desses fatores &#40;peso<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>da m&#227;e antes da gravidez&#44; fumo e consumo de caf&#233; durante a gravidez&#41; foram controlados na an&#225;lise&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudo demonstra o efeito longitudinal independente da ansiedade materna sobre os principais marcadores de resultados e trajet&#243;rias de crescimento fetal-neonatal&#44; considerando simultaneamente o efeito da depress&#227;o e ansiedade materna&#46; Isso destacou um aumento na necessidade de uma avalia&#231;&#227;o sistem&#225;tica de ansiedade durante a gravidez&#46; Esses achados tamb&#233;m sugeriram que os fetos de m&#227;es ansiosas s&#227;o aqueles que podem ser beneficiados pelo cuidado individualizado em unidades de cuidado neonatal&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podem ser feitas sugest&#245;es de pesquisa&#46; Estudos futuros podem explorar simultaneamente o efeito independente da depress&#227;o e ansiedade materna sobre outros marcadores de crescimento&#44; comportamento e matura&#231;&#227;o fetal-neonatal&#46; Uma pesquisa futura pode explorar ainda o papel mediador dos mecanismos epigen&#233;ticos e endofenot&#237;picos no efeito da ansiedade materna pr&#233;&#8208;natal sobre os resultados e trajet&#243;rias de crescimento fetal-neonatal&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflitos de interesse</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflitos de interesse&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">M&#227;es&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>172 &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Idade &#40;anos&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&#8208;17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">18&#8208;29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">51&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">30&#8208;41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">43&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="5" align="left" valign="top">N&#237;vel socioecon&#244;mico</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M&#233;dio alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M&#233;dio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M&#233;dio baixo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Baixo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">39&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Situa&#231;&#227;o profissional</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Empregada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">67&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Desempregada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">25&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dona de casa&#47;estudante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Escolaridade &#40;em anos&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9&#8208;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">54&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#62; 12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Paridade</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prim&#237;paras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">52&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mult&#237;paras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">47&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Tipo de parto</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Eut&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">56&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dist&#243;cico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">43&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Consumo de tabaco</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sim&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">83&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Consumo de caf&#233;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sim&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">29&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">70&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Neonatos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>168 &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Sexo</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Masculino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">56&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Feminino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">43&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Reanima&#231;&#227;o</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sim&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">94&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Peso &#40;g&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 2500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2500&#8208;4199&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">91&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8805; 4200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Comprimento &#40;cm&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">63&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8805; 50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">36&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">&#205;ndice ponderal</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 2&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8805; 2&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">81&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Idade gestacional ao nascer &#40;semanas&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8805; 37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">95&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gravidez</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2&#176; trimestre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">3&#176; trimestre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Parto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Depress&#227;o</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>172 &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>165 &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>160 &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#227;o depressiva &#40;EPDS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">75&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">75&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">76&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Depressiva &#40;EPDS &#8805; 10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Ansiedade</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>170 &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>164 &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>160 &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#227;o ansiosa &#40;Idate<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">84&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">76&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">79&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ansiosa &#40;Idate &#8805; 45&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Peso fetal-neonatal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">417&#44;51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">120&#44;66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1722&#44;36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">397&#44;96&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3177&#44;64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">479&#44;97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sintomas depressivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;84&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sintomas de ansiedade&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">36&#44;48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#44;98&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">37&#44;77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&#44;28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">36&#44;66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&#44;32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Depress&#227;o pr&#233;&#8208;natal</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ansiedade pr&#233;&#8208;natal</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#227;o depressiva</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Depressiva</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#227;o ansiosa</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ansiosa</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>114&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>39&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>122&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados de crescimento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">df&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#951;p<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">df&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#951;p<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Peso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3213&#44;74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">465&#44;79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3088&#44;21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">517&#44;33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;145&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#46;360&#44;21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">397&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#46;142&#44;34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">495&#44;21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&#44;36<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;145&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Comprimento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">48&#44;66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">48&#44;18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;145&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">48&#44;96&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;09&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">48&#44;43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#44;11<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;145&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#205;ndice ponderal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;145&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;96<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;145&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Idade gestacional ao nascer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">38&#44;89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">38&#44;57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;145&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">38&#44;81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">38&#44;80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;145&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Vol. 93. Núm. 5.
Páginas 452-459 (setembro - outubro 2017)
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Open Access
Maternal depression and anxiety and fetal-neonatal growth
Depressão e ansiedade maternal e crescimento fetal-neonatal
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Tiago Miguel Pintoa,
Autor para correspondência
tmpinto@psi.uminho.pt

Autor para correspondência.
, Filipa Caldasb, Cristina Nogueira‐Silvac,d,e, Bárbara Figueiredoa
a Universidade do Minho, Escola de Psicologia, Braga, Portugal
b Universidade do Minho, Escola de Ciências da Saúde, Braga, Portugal
c Universidade do Minho, Escola de Ciências da Saúde, Instituto de Pesquisa em Ciências de Vida e Saúde (ICVS), Braga, Portugal
d ICVS/3B's – PT Government Associate Laboratory, Braga/Guimarães, Portugal
e Hospital de Braga, Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Braga, Portugal
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Tabelas (3)
Tabela 1. Características obstétricas e sociodemográficas das mães e dados biométricos dos neonatos
Tabela 2. Estatísticas descritiva das variáveis do estudo com o tempo
Tabela 3. Efeito da depressão e ansiedade materna pré‐natal sobre os resultados de crescimento neonatal
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Abstract
Objective

Maternal depression and anxiety have been found to negatively affect fetal and neonatal growth. However, the independent effects of maternal depression and anxiety on fetal-neonatal growth outcomes and trajectories remain unclear. This study aimed to analyze simultaneously the effects of maternal prenatal depression and anxiety on (1) neonatal growth outcomes, and (2), on fetal-neonatal growth trajectories, from the 2nd trimester of pregnancy to childbirth.

Methods

A sample of 172 women was recruited and completed self‐reported measures of depression and anxiety during the 2nd and 3rd trimesters of pregnancy, and at childbirth. Fetal and neonatal biometrical data were collected from clinical reports at the same assessment moments.

Results

Neonates of prenatally anxious mothers showed lower weight (p=0.006), length (p=0.025), and ponderal index (p=0.049) at birth than neonates of prenatally non‐anxious mothers. Moreover, fetuses‐neonates of high‐anxiety mothers showed a lower increase of weight from the 2nd trimester of pregnancy to childbirth than fetuses‐neonates of low‐anxiety mothers (p<0.001). Considering maternal depression and anxiety simultaneously, only the effect of maternal anxiety was found on these markers of fetal-neonatal growth outcomes and trajectories.

Conclusion

This study demonstrates the independent longitudinal effect of maternal anxiety on major markers of fetal-neonatal growth outcomes and trajectories, simultaneously considering the effect of maternal depression and anxiety.

Keywords:
Maternal depression
Maternal anxiety
Fetal-neonatal growth outcomes
Fetal-neonatal growth trajectories
Resumo
Objetivo

Foi constatado que a depressão e ansiedade materna afetam negativamente o crescimento fetal e neonatal. Contudo, o efeito independente da depressão e ansiedade materna sobre os resultados e as trajetórias de crescimento fetal e neonatal continua incerto. Este estudo visou a analisar simultaneamente o efeito da depressão e ansiedade materna pré‐natal (1) sobre os resultados de crescimento neonatal e (2) sobre as trajetórias do crescimento fetal-neonatal a partir do 2° trimestre de gravidez até o parto.

Métodos

Uma amostra de 172 mulheres foi recrutada e elas relataram graus de depressão e ansiedade no 2° e 3° trimestre de gravidez e parto. Os dados biométricos fetais e neonatais foram coletados dos prontuários clínicos nas mesmas ondas de avaliação.

Resultados

Os neonatos de mães ansiosas no período pré‐natal mostraram menor peso (p=0,006), comprimento (p=0,025) e índice ponderal (p=0,049) no nascimento do que os neonatos de mães não ansiosas no período pré‐natal. Além disso, os neonatos de mães muito ansiosas mostraram um menor aumento de peso do 2° trimestre de gravidez até o parto que os fetos‐neonatos de mães pouco ansiosas (p<0,001). Considerando simultaneamente a depressão e a ansiedade maternal, apenas o efeito da ansiedade materna foi constatado nesses marcadores de resultados e trajetórias de crescimento fetal-neonatal.

Conclusão

Este estudo demonstra o efeito longitudinal independente da ansiedade materna sobre os principais marcadores de resultados e trajetórias de crescimento fetal-neonatal, considerando simultaneamente o efeito da depressão e ansiedade materna.

Palavras‐chave:
Depressão maternal
Ansiedade maternal
Resultados de crescimento fetal e neonatal
Trajetórias de crescimento fetal e neonatal
Texto Completo
Introdução

As consequências de curto prazo da depressão e ansiedade pré‐natal sobre a saúde física da mulher grávida referem‐se a complicações obstétricas e sintomas físicos, ambos associados a menor crescimento fetal e neonatal e menor maturação do sistema nervoso autônomo (SNA).1,2 A depressão e a ansiedade compartilham uma via genética comum e normalmente aparecem simultaneamente, tornam difícil a avaliação de seu efeito independente. Assim, ao analisar o efeito da depressão e ansiedade materna, pode ser importante considerar ambas simultaneamente, a fim de controlar seu efeito mútuo e melhor identificar o efeito independente de cada uma.3

Diferentes estudos constataram um efeito semelhante da depressão e ansiedade materna pré‐natal sobre o crescimento fetal, comportamento e maturação do sistema nervoso autônomo (SNA). Constatou‐se que os fetos de mães depressivas e ansiosas apresentam menor peso estimado e maior atividade fetal total.4–6 Além disso, estudos mencionaram que os fetos de mães depressivas e ansiosas mostraram uma maior reatividade da frequência cardíaca em comparação com os fetos de mães sem depressão e não ansiosas.2,7–10

Ademais, os estudos também constataram um efeito semelhante da depressão e ansiedade materna pré‐natal sobre o crescimento neonatal, comportamento e resultados de maturação. Neonatos de mães depressivas e ansiosas no período pré‐natal apresentaram maior risco de nascer prematuramente e com menor peso, ambos importantes problemas de saúde infantil.11–13 Constatou‐se que os neonatos de mães depressivas e ansiosas apresentam padrões de sono desorganizados e frequentes mudanças de humor.2 Uma menor maturação também foi constatada em neonatos de mães depressivas e ansiosas no período pré‐natal, inclusive menos tônus vagal e menor maturidade neurocomportamental.2,11,13,14 Adicionalmente, constatou‐se que os neonatos de mães depressivas e ansiosas no período pré‐natal mostram maiores níveis de cortisol e menores níveis de dopamina e serotonina, em comparação com os níveis hormonais de neonatos de mães sem depressão e não ansiosas no período pré‐natal.15 Outros estudos também relataram que os neonatos de mães depressivas e ansiosas no período pré‐natal apresentam aumento nas taxas de internação na unidade de cuidado neonatal e retardo do crescimento durante o primeiro ano de vida.16,17

Poucos estudos consideraram simultaneamente depressão e ansiedade materna ao analisar o efeito sobre o crescimento e comportamento fetal-neonatal. Ao considerar simultaneamente depressão e ansiedade maternal, os estudos apenas constataram um efeito independente da ansiedade maternal sobre o crescimento e comportamento fetal-neonatal.18–20 Um estudo transversal apenas constatou o efeito da ansiedade materna sobre o crescimento e comportamento fetal (os fetos de mães ansiosas apresentaram menor peso estimado e maior atividade na metade da gravidez).18 Adicionalmente, dois estudos longitudinais constataram apenas o efeito da ansiedade maternal sobre as trajetórias de crescimento fetal-neonatal (a maior ansiedade materna durante a gravidez foi associada a um menor aumento do peso fetal-neonatal).19,20 Contudo, esses estudos incluíram apenas uma avaliação da depressão e ansiedade materna pré‐natal (durante a gravidez) ao analisar seu efeito sobre o crescimento fetal-neonatal, não abordou o efeito longitudinal da depressão e ansiedade materna.

Constatou‐se que a depressão e ansiedade materna afetam negativamente o crescimento fetal e neonatal. Apesar de esses efeitos terem sido amplamente documentados na literatura, o efeito independente da depressão e ansiedade materna sobre os resultados e trajetórias de crescimento fetal-neonatal continua incerto. Ademais, há uma falta de estudos que tenham abordado simultaneamente o efeito longitudinal independente da depressão e ansiedade materna sobre as trajetórias de crescimento fetal-neonatal. Este estudo visou a analisar simultaneamente o efeito da depressão e ansiedade materna pré‐natal (1) sobre os resultados neonatais e (2) sobre as trajetórias do crescimento fetal-neonatal a partir do 2° trimestre de gravidez até o parto.

MétodoParticipantes

A amostra foi composta de 172 mães recrutadas no Centro Hospitalar do Porto no 1° trimestre de gravidez (8‐14 semanas de gestação). Os critérios de inclusão foram: conseguir ler e escrever em português; morar em Portugal por pelo menos um ano; estar com 14 semanas de gravidez; e gestações únicas sem complicações médicas e/ou obstétricas. Das 172 mães que concluíram a 1ª onda de avaliação, 88,4% (n=152) concluíram todas as três ondas de avaliação.

Procedimentos

Este estudo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque e aprovado previamente pelo Comitê de Ética de todas as instituições envolvidas. As mulheres que desejaram participar forneceram um consentimento informado por escrito, depois de explicados os objetivos e procedimentos do estudo. Este estudo tinha um modelo longitudinal com três ondas de avaliação: 2° trimestre de gravidez (20‐24 semanas de gestação), 3° trimestre de gravidez (30‐34 semanas de gestação) e parto (1‐3 dias pós‐natal). As mães relataram repetidamente graus de depressão e ansiedade. Os registros obstétricos e dados biométricos fetais e neonatais foram coletados dos prontuários clínicos no 2° e 3° trimestre de gravidez e no parto. Para evitar possíveis erros relacionados à idade estimada, a idade gestacional foi estimada com base no último período menstrual das mães e confirmada com as medições do ultrassom.

Medidas

As informações sociodemográficas e obstétricas foram obtidas com um questionário sociodemográfico. Para avaliar a depressão maternal, foi usada a versão em português da Escala de Depressão Pós‐Parto de Edimburgo (EPDS).21,22 A EPDS é uma escala de autorrelato composta de 10 itens em uma escala Likert de 4 pontos. Um ponto de corte de 10 foi sugerido para detectar depressão em mulheres portuguesas.22 Vários estudos usaram essa escala em mulheres durante a gravidez e no período pós‐natal.18–20 A versão em português da EPDS mostrou boa consistência interna em mulheres durante a gravidez e no período pós‐natal (α=0,85).18,22 No presente estudo, os coeficientes alfa de Cronbach variaram de 0,84 a 0,85.

Para avaliar a ansiedade maternal, foi usada a versão em português do Inventário de Ansiedade Traço‐Estado (Idate).23,24 O Inventário de Ansiedade Traço‐Estado é composto de duas subescalas: uma para avaliar a ansiedade como um estado emocional (Idate) e outra para avaliar o traço de ansiedade, cada uma delas com 20 itens classificados em uma escala Likert de 4 pontos. Um ponto de corte de 45 foi sugerido para detectar ansiedade alta em mulheres portuguesas.24 Vários estudos usaram essa medida em mulheres durante a gravidez e no período pós‐natal.18,19 A versão em português da Idate mostrou boa consistência interna em mulheres durante a gravidez e no período pós‐natal (o α variou de 0,87 a 0,93).24 No presente estudo, os coeficientes alfa de Cronbach do Idate variaram de 0,89 a 0,93.

Para avaliar o crescimento fetal, o peso fetal estimado (medido em gramas) foi obtido dos ultrassons obstétricos no 2° e 3° trimestre de gravidez. Essas medidas foram obtidas seguindo um protocolo padrão de medição clínica, por um obstetra da equipe de pesquisa. O peso fetal estimado foi calculado com a fórmula de Hadlock.25

Para avaliar os resultados de crescimento neonatal, o peso neonatal, o comprimento (medido em centímetros), o índice ponderal (100 x [peso/comprimento]3) e a idade gestacional no nascimento foram coletados dos prontuários médicos. Essas medidas foram sugeridas por uma pesquisa anterior como importantes marcadores de crescimento e resultados fetal-neonatal.18–20

Estratégia de análise de dados

Para analisar simultaneamente o efeito da depressão e da ansiedade materna no período pré‐natal sobre os resultados neonatais, foi feita uma Análise Multivariada de Covariância (Mancova) Bidirecional. No modelo, a depressão e a ansiedade materna no período pré‐natal (média dos escores no 2° e 3° trimestre de gravidez; codificada como 0=EPDS<10 e 1=EPDS ≥ 10 para depressão; 0=Idate<45 e 1=Idate ≥ 45 para ansiedade) foram incluídas como variáveis independentes e os resultados de crescimento neonatal (peso, comprimento, índice ponderal e idades gestacional no nascimento) como variáveis dependentes. O peso da mãe antes da gravidez e o consumo de tabaco e café durante a gravidez foram incluídos como covariáveis. A Mancova Bidirecional foi feita com o SPSS (IBM Corp; SPSS Estatística para Windows, versão 23.0. NY, EUA). A medida de tamanho do efeito do eta quadrado parcial (ηp2) foi apresentada para os resultados da Mancova Bidirecional.

Para analisar simultaneamente o efeito da depressão e ansiedade materna sobre o crescimento e as trajetórias fetal-neonatal, os modelos de curva de crescimento (MCC) foram estimados com a modelagem multinível. O tempo 0 foi definido como a data da primeira avaliação no 2° trimestre de gravidez (base) e o tempo variável foi classificado em semanas desde a base até o parto. Os escores da escala de peso fetal-neonatal, depressão materna (escores EPDS) e sintomas de ansiedade (escores Idate) foram examinados em cada onda de avaliação. Os efeitos fixos para os sintomas de depressão e ansiedade materna (efeitos variáveis no tempo centrados em suas grandes médias) foram incluídos no modelo. Foram feitos dois modelos (incondicional e com preditores). O peso da mãe antes da gravidez e o consumo de tabaco e café durante a gravidez foram incluídos como covariáveis. As interações significativas foram interpretadas e grafadas com um desvio padrão acima e abaixo da grande média das variáveis preditoras como valores altos e baixos. Foi feito um teste de diferença de desvio entre o modelo incondicional e o modelo com preditores para examinar as melhorias de ajuste nos modelos. Os MCC foram feitos em um conjunto de dados pares‐pessoa‐período com a versão 23.0 do SPSS (SPSS Inc., EUA). Os dados resultantes consistiram em 516 possíveis observações (172 participantes por 3 pontos temporais). O tamanho do efeito r foi estimado para todos os efeitos significativos.

Resultados

Quase todas as mães eram portuguesas (92,1%), brancas (94,8%), casadas ou em coabitação (86,8%) e moravam com o parceiro (86,2%). Mais da metade tinha entre 18 e 29 anos (M=27,69, DP=5,82), pertencia a um nível socioeconômico médio‐baixo ou baixo (62,0%), tinha empregado (67,1%) e entre nove e 12 anos de escolaridade (54,5%). Além disso, mais da metade das mães era primípara (52,1%), teve parto eutócico (com ou sem epidural; 56,3%). A maioria relatou que não fumou durante a gravidez (83,8%), mais da metade relatou não ter consumido café (70,7%) e todas relataram não terem consumido álcool e drogas durante a gravidez.

Mais da metade dos neonatos era menino (56,3%) e nasceu com comprimento de ≥ 50cm (63,5%). A maioria não foi reanimada no nascimento (94,0%), nasceu com peso entre 2.500 e 4.199g (91,0%), índice ponderal ≥ 2,50 (81,2%), idade gestacional ao nascer ≥ 37 semanas (95,8%) e apresentou índice de Apgar entre 7 e 10 no 1° (92,6%) e 5° minutos (98,8%), respectivamente (tabela 1).

Tabela 1.

Características obstétricas e sociodemográficas das mães e dados biométricos dos neonatos

    Mães 
    n=172 (%) 
Idade (anos)15‐17  4,8 
18‐29  51,5 
30‐41  43,7 
Nível socioeconômicoAlto  15,7 
Médio alto  4,7 
Médio  17,6 
Médio baixo  22,2 
Baixo  39,8 
Situação profissionalEmpregada  67,1 
Desempregada  25,7 
Dona de casa/estudante  7,2 
Escolaridade (em anos)< 9  27,5 
9‐12  54,5 
> 12  18,0 
ParidadePrimíparas  52,1 
Multíparas  47,9 
Tipo de partoEutópico  56,3 
Distócico  43,7 
Consumo de tabacoSim  16,2 
Não  83,8 
Consumo de caféSim  29,3 
Não  70,7 
    Neonatos 
    n=168 (%) 
SexoMasculino  56,3 
Feminino  43,7 
ReanimaçãoSim  6,0 
Não  94,0 
Peso (g)< 2500  6,6 
2500‐4199  91,0 
≥ 4200  2,4 
Comprimento (cm)< 50  63,5 
≥ 50  36,5 
Índice ponderal< 2,50  18,8 
≥ 2,50  81,2 
Idade gestacional ao nascer (semanas)< 37  4,2 
≥ 37  95,8 

Nenhuma associação e diferença foi encontrada entre as mães que concluíram e aquelas que não concluíram as três ondas de avaliação, com relação às variáveis das mães e dos neonatos.

Adicionalmente, nenhuma associação e diferença foi encontrada entre as mães que concluíram e aquelas que não concluíram as três ondas de avaliação em todas as variáveis do estudo em cada onda de avaliação.

Foram feitas as estatísticas descritivas de todas as variáveis do estudo em cada avaliação (tabela 2). Foram encontradas associações significativas entre as variáveis do estudo no início (variação de r de −0,289, p<0,05, a 0,652, p<0,001). Não foi encontrada associação entre o peso fetal e os sintomas depressivos maternos no início.

Tabela 2.

Estatísticas descritiva das variáveis do estudo com o tempo

  Gravidez 
  2° trimestre  3° trimestre  Parto 
Depressão  n=172 (%)  n=165 (%)  n=160 (%) 
Não depressiva (EPDS<10)  75,6  75,8  76,3 
Depressiva (EPDS ≥ 10)  24,4  24,2  23,7 
Ansiedade  n=170 (%)  n=164 (%)  n=160 (%) 
Não ansiosa (Idate<45)  84,1  76,8  79,9 
Ansiosa (Idate ≥ 45)  15,9  23,2  23,1 
  DP  DP  DP 
Peso fetal-neonatal  417,51  120,66  1722,36  397,96  3177,64  479,97 
Sintomas depressivos  6,78  4,38  6,48  4,39  6,17  4,84 
Sintomas de ansiedade  36,48  8,98  37,77  10,28  36,66  10,32 

DP, desvio padrão; EPDS, Escala de Depressão Pós‐parto de Edimburgo; Idate, inventário de ansiedade traço‐estado; M, média.

Efeito da depressão e ansiedade materna pré‐natal sobre os resultados de crescimento neonatal

A Mancova Bidirecional revelou efeitos multivariados significativos de ansiedade materna pré‐natal sobre os resultados de crescimento neonatal, Wilk's Lambda=0,91, F (4,142)=3,29, p=0,013, ηp2=0,09. Os resultados revelaram efeitos univariados da ansiedade maternal pré‐natal sobre o peso neonatal, o comprimento neonatal e o índice ponderal neonatal. Os neonatos de mães ansiosas no período pré‐natal mostraram menor peso, comprimento e índice ponderal no nascimento do que os neonatos de mães não ansiosas no período pré‐natal. Não foi encontrado efeito univariado significativo da ansiedade materna pré‐natal sobre a idade gestacional neonatal ao nascer (tabela 3).

Tabela 3.

Efeito da depressão e ansiedade materna pré‐natal sobre os resultados de crescimento neonatal

  Depressão pré‐natal      Ansiedade pré‐natal     
  Não depressivaDepressiva      Não ansiosaAnsiosa     
  (n=114)    (n=39)          (n=122)    (n=28)         
Resultados de crescimento  DP  DP  df  ηp2  DP  DP  df  ηp2 
Peso  3213,74  465,79  3088,21  517,33  2,85  1,145  0,02  3.360,21  397,12  3.142,34  495,21  12,36b  1,145  0,08 
Comprimento  48,66  2,19  48,18  2,35  1,24  1,145  0,01  48,96  2,09  48,43  2,27  5,11a  1,145  0,03 
Índice ponderal  2,79  0,36  2,74  0,20  1,99  1,145  0,02  2,86  0,27  2,75  0,34  3,96a  1,145  0,03 
Idade gestacional ao nascer  38,89  1,29  38,57  1,50  0,85  1,145  0,00  38,81  1,17  38,80  1,40  0,26  1,145  0,00 

DP, desvio padrão; M, média.

Observação: O peso da mãe antes da gravidez e o consumo de tabaco e café durante a gravidez foram incluídos como covariáveis.

a

p<0,05.

b

p<0,01.

Não foi encontrado efeito multivariado significativo da depressão materna pré‐natal sobre os resultados de crescimento neonatal, Wilk's Lambda=0,95, F (4,142)=1,92, p=0,110, ηp2=0,05.

Efeito da depressão e ansiedade materna sobre as trajetórias de crescimento fetal-neonatal a partir do 2° trimestre de gravidez até o nascimento

Importantes efeitos com relação ao tempo foram encontrados sobre o peso fetal-neonatal, b=96,71, SE=1,71, IC de 95%=[93,33,100,08], p<0,001, tamanho do efeito r=0,95. Do 2° trimestre de gravidez até o nascimento, houve aumento no peso fetal-neonatal, em média, 97 gramas por semana. Além disso, foram encontrados efeitos de interação dos sintomas de ansiedade e tempo, b=2,65, SE=0,10, IC de 95%=[2,45, 2,86], p<0,001, tamanho do efeito r=0,86. Os fetos‐neonatos de mães muito ansiosas mostraram um menor aumento de peso a partir do 2° trimestre de gravidez até o nascimento que os fetos‐neonatos de mães pouco ansiosas (fig. 1). Não foram encontrados efeitos importantes dos sintomas da ansiedade materna sobre o peso fetal-neonatal.

Figura 1.

Trajetórias do peso estimado para fetos‐neonatos de mães muito ansiosas e pouco ansiosas.

(0.12MB).

Não foram encontrados efeitos importantes dos sintomas de depressão materna sobre o peso fetal-neonatal. Da mesma forma, não foram encontrados efeitos da interação entre os sintomas de depressão das mães e tempo e efeitos da interação entre os sintomas de depressão materna, os sintomas de ansiedade materna e tempo. Os efeitos de intercepção e aleatórios (intercepto+tempo; residuais) foram estatisticamente significativos (todos p<0,001). O teste de diferença de desvio mostrou que o modelo com preditores (sintomas de depressão e ansiedade materna) forneceu melhor adequação aos dados, χ2(5)=138,87, p<0,001.

Discussão

Considerando simultaneamente o efeito da depressão e ansiedade materna no período pré‐natal, foi encontrado um efeito independente significativo da ansiedade materna pré‐natal sobre os principais marcadores de resultados de crescimento neonatal. Os neonatos de mães ansiosas no período pré‐natal mostraram menor peso, comprimento e índice ponderal no nascimento do que os neonatos de mães não ansiosas no período pré‐natal. Esses resultados são compatíveis com uma pesquisa anterior que relata que os neonatos de mães ansiosas nasceram com menor peso, comprimento e índice ponderal.2 Adicionalmente, considerando simultaneamente a depressão e ansiedade materna, foi encontrado um efeito de interação significativo dos sintomas de ansiedade materna e tempo sobre um principal marcador de crescimento fetal-neonatal. Esse resultado sugere o efeito dos sintomas de ansiedade materna sobre as trajetórias de crescimento fetal-neonatal a partir do 2° trimestre de gravidez até o nascimento. Os fetos‐neonatos de mães ansiosas mostraram um menor aumento de peso, a partir do 2° trimestre de gravidez até o nascimento, do que os fetos‐neonatos de mães não ansiosas. Esses achados sugeriram que a ansiedade materna afeta negativamente esse importante marcador de trajetórias normativas de crescimento fetal-neonatal a partir do período pré‐natal até o nascimento, mesmo ao considerar simultaneamente o efeito da depressão materna. Esse resultado é compatível com uma pesquisa anterior que constatou um menor aumento de peso em fetos‐neonatos de mães ansiosas que os fetos‐neonatos de mães não ansiosas da gravidez até o nascimento.18,19

Vários mecanismos subjacentes foram sugeridos para explicar o efeito da ansiedade maternal sobre o crescimento fetal-neonatal. Mecanismos epigenéticos foram propostos como possíveis mediadores do efeito da ansiedade pré‐natal sobre o crescimento fetal-neonatal. Estudos sugeriram que a ansiedade pré‐natal pode alterar a fisiologia fetal permanentemente, a saber uma hiperativação do eixo Hipotálamo Pituitária Adrenal (HPA).26,27 A literatura também sugeriu a hiperativação do HPA das mães como um mediador do efeito da ansiedade materna pré‐natal sobre o crescimento fetal-neonatal.28 A ansiedade pré‐natal pode ser um fator de estresse para mulheres grávidas, estimular o eixo HPA a produzir maiores níveis de glicocorticoides. Os glicocorticoides maternos podem ser transduzidos para o feto pelo transporte transplacentário e pela liberação induzida pelo estresse de hormônios placentários na circulação fetal. O aumento no cortisol fetal contribui para a maturação dos sistemas dos órgãos, necessária para a sobrevida extrauterina. Contudo, os níveis excessivos de glicocorticoide feto‐placentário podem resultar em restrição do crescimento intrauterino.28 Além disso, a ansiedade materna pré‐natal tem sido associada a uma redução geral no consumo alimentício e menor ingestão de vitaminas essenciais e ácidos graxos (p. ex., ácido fólico, vitamina B12).29

As principais preocupações com relação ao baixo peso ao nascer, comprimento e índice ponderal surgiram devido a seu efeito negativo sobre a saúde infantil, associada à maior mortalidade perinatal: ventilação mecânica, apoio mecânico de oxigênio, alimentação oral posterior, retinopatia, displasia broncopulmonar, pneumotórax, hemorragia intraventricular e outras complicações pediátricas.30 Adicionalmente, mais problemas de desenvolvimento foram identificados em neonatos com baixo peso ao nascer, inclusive problemas de atenção, cognição e funcionamento neuromotor, aumento do risco de morbidez na primeira infância.30

Algumas limitações podem ser destacadas. A natureza voluntária da participação no estudo pode levar a um viés de seleção. As mães que concordaram em participar e concluir todas as ondas de avaliação podem ser aquelas que se sentem mais satisfeitas e envolvidas com a experiência da gravidez. Apesar disso, não foi encontrada diferença entre as participantes que concluíram e aquelas que não concluíram todas as ondas de avaliação. Um maior tamanho da amostra pode aumentar o poder estatístico da análise. Uma entrevista clínica padronizada para avaliar depressão e ansiedade pode aumentar a validade dos resultados. Contudo, ambas as medidas mostraram boa consistência interna. Os fatores de confusão não avaliados podem ter influenciado os efeitos descritos. Contudo, alguns desses fatores (pesoda mãe antes da gravidez, fumo e consumo de café durante a gravidez) foram controlados na análise.

Este estudo demonstra o efeito longitudinal independente da ansiedade materna sobre os principais marcadores de resultados e trajetórias de crescimento fetal-neonatal, considerando simultaneamente o efeito da depressão e ansiedade materna. Isso destacou um aumento na necessidade de uma avaliação sistemática de ansiedade durante a gravidez. Esses achados também sugeriram que os fetos de mães ansiosas são aqueles que podem ser beneficiados pelo cuidado individualizado em unidades de cuidado neonatal.

Podem ser feitas sugestões de pesquisa. Estudos futuros podem explorar simultaneamente o efeito independente da depressão e ansiedade materna sobre outros marcadores de crescimento, comportamento e maturação fetal-neonatal. Uma pesquisa futura pode explorar ainda o papel mediador dos mecanismos epigenéticos e endofenotípicos no efeito da ansiedade materna pré‐natal sobre os resultados e trajetórias de crescimento fetal-neonatal.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Agradecimentos

Este estudo foi conduzido no Centro de Pesquisa de Psicologia (UID/PSI/01662/2013), Universidade do Minho, e patrocinado pela Fundação Portuguesa de Ciência e Tecnologia e pelo Ministério da Educação e Ciência de Portugal por meio de recursos nacionais e cofinanciado pelo Fundo Europeu de Desenvolvimento Regional [Feder] por meio do Compete 2020 nos termos do Acordo de Parceria (Poci‐01‐0145‐Feder‐007653). Este estudo também foi patrocinado pelos Fundos Feder por meio do Programa Operacional Fatores de Competitividade – Compete e pelos Fundos Nacionais por meio da Fundação para a Ciência e Tecnologia – FCT nos termos do projeto PTDC/SAU/SAP/116738/2010.

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Como citar este artigo: Pinto TM, Caldas F, Nogueira‐Silva C, Figueiredo B. Maternal depression and anxiety and fetal-neonatal growth. J Pediatr (Rio J). 2017;93:452–9.

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Os artigos submetidos a partir de 1º de setembro de 2018, que forem aceitos para publicação no Jornal de Pediatria, estarão sujeitos a uma taxa para que tenham sua publicação garantida. O artigo aceito somente será publicado após a comprovação do pagamento da taxa de publicação. Ao submeterem o manuscrito a este jornal, os autores concordam com esses termos. A submissão dos manuscritos continua gratuita. Para mais informações, contate assessoria@jped.com.br. Articles submitted as of September 1, 2018, which are accepted for publication in the Jornal de Pediatria, will be subject to a fee to have their publication guaranteed. The accepted article will only be published after proof of the publication fee payment. By submitting the manuscript to this journal, the authors agree to these terms. Manuscript submission remains free of charge. For more information, contact assessoria@jped.com.br.
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