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as doen&#231;as neonatais se tornaram mais importantes&#46; Em 1990&#44; os &#243;bitos neonatais representaram 37&#44;4&#37; dos &#243;bitos em crian&#231;as<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 anos em compara&#231;&#227;o com 41&#44;6&#37; em 2013&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> As tr&#234;s principais causas do n&#250;mero de 2&#44;9 milh&#245;es de &#243;bitos neonatais anuais em todo o mundo s&#227;o complica&#231;&#245;es de parto prematuro &#40;1&#44;0 milh&#227;o&#41;&#44; condi&#231;&#245;es intraparto &#40;0&#44;7 milh&#227;o&#41; e infec&#231;&#245;es &#40;0&#44;6 milh&#227;o&#41;&#46; As condi&#231;&#245;es intraparto e nascimento prematuro dominam no per&#237;odo neonatal precoce&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 2013&#44; o Grupo de Estimativa sobre Epidemiologia Materno&#8208;Infantil relatou que os eventos intraparto representam 24&#37; dos &#243;bitos neonatais no mundo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Dois ter&#231;os desses &#243;bitos ocorrem no sul da &#193;sia e na &#193;frica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Pa&#237;ses de alta renda t&#234;m baixa incid&#234;ncia de &#243;bitos associados a asfixia&#44; em aproximadamente 12&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Por outro lado&#44; ocorrem cerca de 740&#46;000&#8208;1&#46;480&#46;000 &#243;bitos neonatais globais anuais entre neonatos com peso ao nascer &#8805; 2&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g e em pa&#237;ses de baixa e m&#233;dia renda a maioria desses &#243;bitos est&#225; associada a asfixia intraparto&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O Brasil&#44; o maior pa&#237;s da Am&#233;rica do Sul&#44; com uma popula&#231;&#227;o de aproximadamente 200 milh&#245;es e 3 milh&#245;es de nascimentos por ano&#44; passou por um progresso econ&#244;mico e social de 2003 a 2013&#44; no qual mais de 26 milh&#245;es de pessoas sa&#237;ram da pobreza e a desigualdade foi reduzida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> O 4&#176; Objetivo de Desenvolvimento do Mil&#234;nio foi atingido pelo pa&#237;s com uma redu&#231;&#227;o de 78&#37; da taxa de mortalidade abaixo de 5 anos de 1990 &#40;61&#44;5 por 1&#46;000 nascidos vivos&#41; a 2013 &#40;13&#44;7 por 1&#46;000 nascidos vivos&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> As estimativas e os intervalos de incerteza para &#243;bitos neonatais precoces e tardios por 1&#46;000 nascidos vivos no Brasil em 2013 foram 7&#44;5 &#40;6&#44;6 a 8&#44;4&#41; e 2&#44;6 &#40;2&#44;4 a 2&#44;7&#41;&#44; respectivamente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Os dados compilados pelas secretarias estaduais de Sa&#250;de e relatados para o Minist&#233;rio da Sa&#250;de indicaram que hip&#243;xia intrauterina e asfixia no parto representaram 7&#37; das causas b&#225;sicas de &#243;bitos entre 0 e 6 dias ap&#243;s o nascimento&#44; em 2014&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os nascidos a termo t&#234;m o menor risco de mortalidade neonatal e infantil&#46; Em 11 pa&#237;ses da Europa Ocidental&#44; as taxas de mortalidade infantil dos nascidos &#8805; 37 semanas de gesta&#231;&#227;o ficaram abaixo de 2&#44;0 por 1&#46;000 nascidos vivos em 2010&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> A taxa de mortalidade neonatal para neonatos com peso ao nascer &#8805; 2&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g em 2010 foi de 0&#44;73 por 1&#46;000 nascidos vivos nos Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> e 2&#44;63 no Brasil&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> A taxa das condi&#231;&#245;es intraparto associadas a essa alta taxa de mortalidade neonatal em beb&#234;s com peso normal ao nascer no Brasil n&#227;o &#233; bem avaliada&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo avalia a taxa anual e as caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas principais dos &#243;bitos precoces associados &#224; asfixia perinatal em neonatos com peso ao nascer &#8805; 2&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g sem malforma&#231;&#245;es cong&#234;nitas no Brasil de 2005 a 2010&#44; considerando a presen&#231;a de hip&#243;xia intrauterina&#44; asfixia no parto ou s&#237;ndrome de aspira&#231;&#227;o de mec&#244;nio em qualquer linha dos atestados de &#243;bito&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este &#233; um estudo de base populacional de todos os nascidos vivos com peso &#8805; 2&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g sem malforma&#231;&#245;es cong&#234;nitas&#44; que morreram por asfixia no parto at&#233; 168 horas ap&#243;s o nascimento&#44; de 1&#176; de janeiro de 2005 a 31 de dezembro de 2010 no Brasil&#46; O projeto foi aprovado pelo Comit&#234; de &#201;tica em Pesquisa da Universidade Federal de S&#227;o Paulo&#44; que foi o principal centro para esse projeto&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em cada uma das 27 unidades federativas do Brasil&#44; dois investigadores fizeram uma pesquisa ativa sobre todos os neonatos que morreram na primeira semana ap&#243;s o nascimento&#46; Ambos os investigadores foram os coordenadores locais do Programa de Reanima&#231;&#227;o Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria&#46; Os atestados de &#243;bito originais e&#47;ou prontu&#225;rios eletr&#244;nicos foram obtidos nas secretarias estaduais de Sa&#250;de dos 26 estados brasileiros e na Funda&#231;&#227;o Sistema Estadual de An&#225;lise de Dados do Estado de S&#227;o Paulo&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os &#243;bitos associados &#224; presen&#231;a de asfixia perinatal inclu&#237;dos no estudo foram relatados em qualquer linha do atestado de &#243;bito como quaisquer dos seguintes casos&#44; de acordo com a Classifica&#231;&#227;o Internacional de Doen&#231;as&#44; 10&#170; Revis&#227;o &#40;CID 10&#41;&#58; P20&#46;0 &#8211; hip&#243;xia intrauterina diagnosticada antes do in&#237;cio do trabalho de parto&#59; P20&#46;1 &#8211; hip&#243;xia intrauterina diagnosticada durante o trabalho de parto e o parto&#59; P20&#46;9 &#8211; hip&#243;xia intrauterina n&#227;o especificada&#59; P21&#46;0 &#8211; asfixia grave as nascer&#59; P21&#46;1 &#8211; asfixia leve ou moderada ao nascer&#59; P21&#46;9 &#8211; asfixia ao nascer&#44; n&#227;o especificada&#59; ou P24&#46;0 &#8211; aspira&#231;&#227;o neonatal de mec&#244;nio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> Este estudo n&#227;o incluiu &#243;bitos causados por aspira&#231;&#227;o neonatal de secre&#231;&#245;es que n&#227;o mec&#244;nio&#44; &#243;bitos descritos como depress&#227;o cerebral neonatal ou &#243;bitos fetais&#46; Foram exclu&#237;dos todos os rec&#233;m&#8208;nascidos com malforma&#231;&#227;o cong&#234;nita relatados em qualquer linha dos atestados de &#243;bito&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dois profissionais independentes informaram os dados de cada &#243;bito no prontu&#225;rio eletr&#244;nico especificamente criado para o estudo&#46; As vari&#225;veis registradas extra&#237;das dos atestados de &#243;bito foram&#58; data e hor&#225;rio de nascimento e &#243;bito&#59; cidade e estado onde as m&#227;es moram e onde o beb&#234; morreu&#59; local onde o neonato morreu &#40;hospital&#44; outra unidade de sa&#250;de&#44; casa&#44; rua&#41;&#59; idade da m&#227;e&#44; escolaridade &#40;nenhum&#44; 1&#8208;3&#44; 4&#8208;7&#44; 8&#8208;11&#44; &#8805; 12&#41; e local de trabalho de trabalho &#40;casa&#44; fora de casa&#41;&#59; n&#250;mero de partos anteriores&#59; semanas de gesta&#231;&#227;o &#40;&#60; 22&#44; 22&#8208;27&#44; 28&#8208;31&#44; 32&#8208;36&#44; 37&#8208;41&#44;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>42&#41;&#59; gest&#227;o &#250;nica ou m&#250;ltipla&#59; cesariana ou parto vaginal&#59; peso ao nascer &#40;g&#41;&#59; sexo e etnia do neonato &#40;branco&#44; preto&#44; asi&#225;tico&#44; nativo brasileiro&#44; mulato&#41;&#59; c&#243;digo CID&#8208;10 nas linhas Ia&#44; Ib&#44; Ic&#44; Id e II&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para calcular o &#237;ndice de mortalidade relacionado &#224; asfixia perinatal e o &#237;ndice de mortalidade relacionado a s&#237;ndrome de aspira&#231;&#227;o de mec&#244;nio&#44; foi obtido o n&#250;mero de nascidos vivos de 2005 a 2010 com peso &#8805; 2&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g sem malforma&#231;&#245;es relatadas nas certid&#245;es de nascimento na base de dados do sistema p&#250;blico de sa&#250;de de acesso aberto mantida pelo Minist&#233;rio da Sa&#250;de&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Esses &#237;ndices foram analisados anualmente com rela&#231;&#227;o ao pa&#237;s como um todo e de cada uma das cinco regi&#245;es do Brasil&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As caracter&#237;sticas maternas e neonatais foram comparadas durante os anos do estudo&#46; Todas as compara&#231;&#245;es usaram uma an&#225;lise estat&#237;stica descritiva&#44; o teste qui&#8208;quadrado e o <span class="elsevierStyleItalic">software</span> SPSS &#40;IBM SPSS Statistics for Windows&#44; vers&#227;o 21&#46;0&#44; EUA&#41; para determinar as tend&#234;ncias&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudo encontrou 27&#46;800 &#243;bitos neonatais precoces associados a asfixia perinatal entre 2005 e 2010 no Brasil&#46; Dentre eles&#44; 2&#46;767 &#40;10&#37;&#41; apresentaram diagn&#243;stico de malforma&#231;&#227;o cong&#234;nita no atestado de &#243;bito e 823 &#40;3&#37;&#41; eram neonatos n&#227;o vi&#225;veis com idade gestacional<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22 semanas ou peso ao nascer<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#46; Dentre os 24&#46;210 neonatos potencialmente vi&#225;veis sem malforma&#231;&#245;es cong&#234;nitas&#44; 2&#46;861 &#40;12&#37;&#41; n&#227;o tinham dados de peso ao nascer&#46; Os pacientes com e sem dados de peso ao nascer foram semelhante com rela&#231;&#227;o &#224; idade materna&#44; ocupa&#231;&#227;o e paridade&#44; gest&#227;o m&#250;ltipla&#44; idade gestacional e sexo neonatal&#46; Dentre os 21&#46;349 &#243;bitos com informa&#231;&#245;es de peso ao nascer o estudo encontrou 10&#46;675 &#40;50&#37;&#41; neonatos com peso ao nascer &#8805; 2&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g e sem malforma&#231;&#245;es que morreram por asfixia perinatal relacionada a doen&#231;as&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O &#237;ndice de &#243;bitos neonatais precoces associados a asfixia perinatal por 1&#46;000 nascidos vivos de neonatos &#8805; 2&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g sem malforma&#231;&#245;es cong&#234;nitas reduziu de 0&#44;81 em 2005 para 0&#44;65 em 2010 no Brasil &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Essa redu&#231;&#227;o foi significativa em todas as regi&#245;es do pa&#237;s &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41;&#46; O &#237;ndice de &#243;bitos neonatais precoces associados &#224; s&#237;ndrome de aspira&#231;&#227;o de mec&#244;nio por 1&#46;000 nascidos vivos de neonatos &#8805; 2&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g sem malforma&#231;&#245;es permaneceu entre 0&#44;20 e 0&#44;29 durante o per&#237;odo do estudo no Brasil&#44; com redu&#231;&#227;o de apenas na Regi&#227;o Sudeste&#58; de 0&#44;24 por 1&#46;000 nascidos vivos em 2005 para 0&#44;18 em 2010 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O n&#250;mero absoluto de &#243;bitos neonatais precoces no Brasil&#44; extra&#237;do da base de dados mantida pelo Minist&#233;rio da Sa&#250;de&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> e o n&#250;mero de &#243;bitos associados a asfixia e &#224; s&#237;ndrome de aspira&#231;&#227;o de mec&#244;nio constatado no estudo s&#227;o mostrados na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46; Os &#243;bitos neonatais precoces associados a asfixia perinatal representaram 40&#37; de todos os &#243;bitos neonatais precoces de neonatos &#8805; 2&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g sem malforma&#231;&#245;es durante o per&#237;odo do estudo no pa&#237;s&#46; Os &#243;bitos neonatais precoces associados &#224; s&#237;ndrome de aspira&#231;&#227;o de mec&#244;nio aumentaram de 14&#44;4&#37; de todos os &#243;bitos neonatais precoces de neonatos &#8805; 2&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g sem malforma&#231;&#245;es no Brasil em 2005 para 16&#44;6&#37; em 2010 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Dentre os 4&#46;076 &#243;bitos com s&#237;ndrome de aspira&#231;&#227;o de mec&#244;nio&#44; 1&#46;976 &#40;48&#37;&#41; tamb&#233;m foram diagnosticados com hip&#243;xia intrauterina ou asfixia ao nascer em pelo menos uma das linhas do atestado de &#243;bito&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As caracter&#237;sticas dos 10&#46;675 neonatos &#8805; 2&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g sem malforma&#231;&#245;es que apresentaram &#243;bito neonatal precoce associado a asfixia perinatal s&#227;o mostradas na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#46; A contribui&#231;&#227;o das regi&#245;es Norte e Nordeste do Brasil para os &#243;bitos neonatais precoces associados a asfixia perinatal aumentou de 58&#37; em 2005 para 60&#37; em 2010 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;040&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As caracter&#237;sticas dos 4&#46;076 neonatos &#8805; 2&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g sem malforma&#231;&#245;es que apresentaram &#243;bito neonatal precoce associado a s&#237;ndrome de aspira&#231;&#227;o de mec&#244;nio de acordo com o ano do &#243;bito s&#227;o mostradas na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#46; A contribui&#231;&#227;o das regi&#245;es Norte e Nordeste do Brasil para esses &#243;bitos aumentou de 48&#37; em 2005 para 55&#37; em 2010 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;010&#41;&#46; Foram feitas cesarianas com mais frequ&#234;ncia em neonatos que apresentaram &#243;bito neonatal precoce associado &#224; s&#237;ndrome de aspira&#231;&#227;o de mec&#244;nio em compara&#231;&#227;o com os nascidos vivos brasileiros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> &#40;51&#37; em compara&#231;&#227;o com 48&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; principalmente na Regi&#227;o Norte &#40;49&#37; em compara&#231;&#227;o com 47&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; Nordeste &#40;43&#37; em compara&#231;&#227;o com 38&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; e Sudeste &#40;59&#37; em compara&#231;&#227;o com 55&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; do pa&#237;s&#46; Cuidados hospitalares neonatais estiveram igualmente dispon&#237;veis para os neonatos que apresentaram &#243;bito neonatal precoce associado &#224; s&#237;ndrome de aspira&#231;&#227;o de mec&#244;nio em compara&#231;&#227;o com todos os nascidos vivos brasileiros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> &#40;98&#37; em compara&#231;&#227;o com 98&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;22&#41;&#44; por&#233;m a disponibilidade dos cuidados hospitalares neonatais foi maior para neonatos que morreram por s&#237;ndrome de aspira&#231;&#227;o de mec&#244;nio em compara&#231;&#227;ocom os nascidos vivos nas regi&#245;es Norte &#40;97&#37; em compara&#231;&#227;o com 92&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; e Nordeste &#40;98&#37; em compara&#231;&#227;o com 96&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;008&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discuss&#227;o</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudo constatou que 10&#46;675 neonatos com peso &#8805; 2&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g sem malforma&#231;&#245;es morreram em 0 a 6 dias ap&#243;s o nascimento&#44; devido a asfixia perinatal&#59; a taxa desses &#243;bitos por dia reduziu de 5&#44;6 em 2005 para 4&#44;2 em 2010&#46; Apesar da redu&#231;&#227;o nos &#237;ndices de mortalidade em todas as regi&#245;es do pa&#237;s&#44; as regi&#245;es Norte e Nordeste do Brasil mostraram a maior taxa de &#243;bitos&#46; A maioria desses &#243;bitos ocorreu no primeiro dia de vida&#46; A asfixia perinatal contribuiu para 40&#37; de todos os &#243;bitos neonatais brasileiros de neonatos com baixo risco no per&#237;odo do estudo&#46; Notavelmente&#44; 40&#37; desses &#243;bitos associados a asfixia nesse grupo de neonatos ocorreram em um hospital localizado em munic&#237;pio diferente em compara&#231;&#227;o com a resid&#234;ncia materna&#46; Dentre os 10&#46;675 &#243;bitos precoces de neonatos com peso &#8805; 2&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g sem malforma&#231;&#245;es e com asfixia&#44; 4&#46;076 &#40;38&#37;&#41; foram diagnosticados com s&#237;ndrome de aspira&#231;&#227;o de mec&#244;nio em uma das linhas nos atestados de &#243;bito&#44; com aumento de 19&#37; na s&#237;ndrome de aspira&#231;&#227;o de mec&#244;nio atribu&#237;vel a &#243;bitos neonatais precoces em 2010&#44; em compara&#231;&#227;o com 2005&#46; Este estudo corrobora as informa&#231;&#245;es dispon&#237;veis&#44; de um lado&#44; sobre o fato de que a asfixia perinatal representa duas vezes &#40;1&#44;86&#8208;2&#44;06 vezes&#41; o n&#250;mero de &#243;bitos precoces de neonatos com peso normal ao nascer no pa&#237;s em compara&#231;&#227;o com o n&#250;mero relatado pelo Minist&#233;rio da Sa&#250;de&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Por outro lado&#44; esse &#233; o primeiro relato da taxa de s&#237;ndrome de aspira&#231;&#227;o de mec&#244;nio com rela&#231;&#227;o a &#243;bitos neonatais precoces&#44; pois as estat&#237;sticas de sa&#250;de oficial n&#227;o isolam essa doen&#231;a de outras s&#237;ndromes de aspira&#231;&#227;o neonatal como uma causa do &#243;bito&#46; Deve&#8208;se destacar que 2&#46;100 neonatos que morreram por s&#237;ndrome de aspira&#231;&#227;o de mec&#244;nio&#44; cujos dados foram coletados por este estudo&#44; n&#227;o tinham c&#243;digo CID&#8208;10 relacionado a hip&#243;xia intrauterina ou asfixia ao nascer&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Houve uma redu&#231;&#227;o nos &#243;bitos neonatais precoces associados a asfixia perinatal de 0&#44;81 a 0&#44;61 por 1&#46;000 nascidos vivos com peso &#8805; 2&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g sem malforma&#231;&#245;es durante todo o per&#237;odo do estudo&#46; Essa redu&#231;&#227;o resultou de v&#225;rios fatores&#46; As principais for&#231;as que provavelmente levaram &#224; redu&#231;&#227;o no &#237;ndice incluem as mudan&#231;as socioecon&#244;micas e demogr&#225;ficas&#44; com crescimento econ&#244;mico&#44; redu&#231;&#227;o nas disparidades de renda&#44; urbaniza&#231;&#227;o&#44; melhoria na escolaridade materna e redu&#231;&#227;o nas taxas de fertilidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a> Durante 2003 e 2008&#44; houve uma redu&#231;&#227;o das desigualdades nas taxas de mortalidade de neonatos e crian&#231;as no n&#237;vel individual&#44; de acordo com a escolaridade materna e a renda familiar per capita no Brasil&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> Os dados de todos os nascidos vivos brasileiros mostram que&#44; durante o per&#237;odo do estudo &#40;2005&#8208;2010&#41;&#44; a propor&#231;&#227;o de m&#227;es adolescentes reduziu de 21&#44;8&#37; para 19&#44;3&#37;&#44; a frequ&#234;ncia de m&#227;es com menos de 8 anos de escolaridade tamb&#233;m reduziu de 48&#44;5&#37; para 34&#44;1&#37; e os partos hospitalares aumentaram de 97&#44;1&#37; para 98&#44;1&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Em nosso estudo&#44; apesar do fato de abranger apenas &#243;bitos neonatais precoces&#44; a frequ&#234;ncia de m&#227;es com<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 anos de escolaridade reduziu de 64&#37; para 53&#37; de 2005 a 2010 e a frequ&#234;ncia de m&#227;es que trabalham fora de casa aumentou de 31&#37; para 38&#37; no mesmo per&#237;odo&#46; Deve&#8208;se destacar que o Brasil apresenta diferen&#231;as regionais muito grandes&#44; principalmente em indicadores sociais&#44; como sa&#250;de&#44; mortalidade infantil e nutri&#231;&#227;o&#46; As regi&#245;es mais ricas&#44; como Sul e Sudeste&#44; t&#234;m indicadores melhores do que as regi&#245;es Norte e Nordeste&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> Essa situa&#231;&#227;o &#233; mostrada na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>A&#44; que indica que os &#243;bitos neonatais precoces relacionados a asfixia perinatal em neonatos com peso &#8805; 2&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g sem malforma&#231;&#245;es foram duas vezes maiores nas regi&#245;es Norte e Nordeste&#44; em compara&#231;&#227;o com as regi&#245;es Sul e Sudeste do Brasil&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O progresso na sobrevida neonatal deve incluir planejamento pessoal para aumentar os n&#250;meros e melhorar as habilidades espec&#237;ficas voltadas para o cuidado no nascimento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> Na China&#44; as mudan&#231;as pol&#237;ticas permitiram que as parteiras iniciassem reanima&#231;&#227;o e tivessem treinamento em reanima&#231;&#227;o para obter a licen&#231;a&#46; De 2003 a 2008&#44; mais de 110&#46;659 profissionais receberam treinamento em reanima&#231;&#227;o em 322 hospitais representantes&#46; Os &#243;bitos relacionados a asfixia perinatal na sala de parto reduziram de 0&#44;75 para 0&#44;34 por 1&#46;000 nesse per&#237;odo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> A redu&#231;&#227;o nos &#243;bitos neonatais precoces relacionados a asfixia perinatal de neonatos brasileiros com peso &#8805; 2&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g sem malforma&#231;&#245;es&#44; de 2005 a 2010&#44; pode ter ocorrido devido &#224; contribui&#231;&#227;o do amplo programa de treinamento destinado a melhorar as habilidades dos prestadores de servi&#231;os m&#233;dicos&#44; o Programa de Reanima&#231;&#227;o Neonatal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> Esse programa treinou mais de 75&#46;000 prestadores de servi&#231;os m&#233;dicos que trabalham nas salas de parto&#44; com uma rede de mais de 800 instrutores em todos os estados brasileiros desde 1994&#44; de acordo com as orienta&#231;&#245;es com base na melhor comprova&#231;&#227;o global dispon&#237;vel e atualizada a cada cinco anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;22</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma revis&#227;o dos estudos mostrou que h&#225; a ocorr&#234;ncia de l&#237;quido amni&#243;tico corado por mec&#244;nio em 13&#37; das gravidezes e que a s&#237;ndrome de aspira&#231;&#227;o ocorre em 4&#37; dos nascidos com l&#237;quido corado por mec&#244;nio&#44; com uma taxa de mortalidade de 10 por 100&#46;000 nascidos vivos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> Os &#237;ndices de mortalidade atribu&#237;dos &#224; s&#237;ndrome de aspira&#231;&#227;o de mec&#244;nio variaram de 1 a 5 por 100&#46;000 nascidos vivos em pa&#237;ses desenvolvidos na &#250;ltima d&#233;cada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a> No Brasil&#44; de 2005 a 2010&#44; o &#237;ndice de mortalidade neonatal precoce associado &#224; s&#237;ndrome de aspira&#231;&#227;o de mec&#244;nio em neonatos com peso &#8805; 2&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g sem malforma&#231;&#245;es foi 23&#44;3 por 100&#46;000 nascidos vivos&#44; 4 a 23 vezes maiores do que os relatados anteriormente&#46; Apesar da redu&#231;&#227;o nos &#243;bitos neonatais precoces associados a asfixia perinatal no presente estudo&#44; os &#243;bitos associados &#224; s&#237;ndrome de aspira&#231;&#227;o de mec&#244;nio n&#227;o apenas reduziram&#44; mas sua contribui&#231;&#227;o para os &#243;bitos neonatais precoces associados a asfixia perinatal aumentou de 34&#37; em 2005 para 41&#37; em 2010&#46; Vale destacar que esse achado ocorreu apesar do aumento surpreendente nas taxas de cesariana no Brasil de 43&#44;3&#37; em 2005 para 52&#44;3&#37; em 2010&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Deve&#8208;se especular se os partos cir&#250;rgicos e o cuidado hospitalar neonatal n&#227;o estiveram dispon&#237;veis para os neonatos que morreram por s&#237;ndrome de aspira&#231;&#227;o de mec&#244;nio&#44; por&#233;m&#44; com base em nossos resultados&#44; esse n&#227;o &#233; o caso&#46; Nas regi&#245;es Norte e Nordeste&#44; que t&#234;m a maior taxa de s&#237;ndrome de aspira&#231;&#227;o de mec&#244;nio na mortalidade neonatal precoce &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41;&#44; a disponibilidade de cesariana e o cuidado hospitalar neonatal foram ainda maiores para os neonatos estudados em compara&#231;&#227;o com todos os nascidos vivos das mesmas regi&#245;es&#46; Um dos motivos para essa alta taxa de mortalidade neonatal precoce espec&#237;fica deve&#8208;se provavelmente a problemas na organiza&#231;&#227;o do sistema brasileiro de cuidados perinatais&#44; que for&#231;a mulheres prestes a dar &#224; luz a visitar mais de um hospital antes de serem internadas em uma maternidade&#44; ocasionalmente em um munic&#237;pio distante de suas resid&#234;ncias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> Al&#233;m disso&#44; como os hospitais secund&#225;rios de refer&#234;ncia&#44; principalmente nas regi&#245;es Norte e Nordeste do Brasil&#44; n&#227;o t&#234;m unidades de terapia intensiva neonatal&#44; as gr&#225;vidas normalmente s&#227;o transferidas quando h&#225; comprova&#231;&#227;o de sofrimento fetal&#44; o que leva a atrasos na chegada &#224; unidade de sa&#250;de de refer&#234;ncia e&#44; consequentemente&#44; atrasos no recebimento oportuno de cuidado adequado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> De acordo com nossos dados&#44; entre os neonatos que morreram de s&#237;ndrome de aspira&#231;&#227;o de mec&#244;nio&#44; 38&#37; de suas m&#227;es moravam em uma cidade diferente da unidade onde o neonato morreu em 2005 e essa incid&#234;ncia aumentou para 44&#37; em 2010&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso de atestados de &#243;bito para obter dados &#233; a principal limita&#231;&#227;o do estudo&#46; Usar essa fonte de informa&#231;&#245;es traz preocupa&#231;&#245;es relacionadas &#224; falta de relatos de &#243;bitos e suas causas&#44; pois os dados s&#227;o fornecidos por m&#233;dicos sem uma avalia&#231;&#227;o objetiva de como a asfixia perinatal de fato contribuiu para o &#243;bito&#46; Apesar dessas preocupa&#231;&#245;es&#44; a abrang&#234;ncia do Sistema de Informa&#231;&#227;o sobre Mortalidade &#233; adequada&#44; com um aumento nos relatos de mortalidade infantil de 70&#37; em 2005&#8208;2007 para 85&#37; em 2008&#8208;2010&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> Al&#233;m disso&#44; como os dados foram coletados de uma fonte secund&#225;ria&#44; n&#227;o &#233; poss&#237;vel avaliar quantos natimortos foram de fatos neonatos que nasceram vivos&#44; mas morreram nos primeiros minutos ap&#243;s o nascimento&#46; Essas limita&#231;&#245;es d&#227;o a entender que a taxa de asfixia perinatal em &#243;bitos neonatais precoces de neonatos com peso &#8805; 2&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g sem malforma&#231;&#245;es ainda &#233; mais alta do que a documentada neste estudo&#46; Por fim&#44; a falta de cruzamento entre as certid&#245;es de nascimento e os atestados de &#243;bito em n&#237;vel nacional afeta a obten&#231;&#227;o de dados precisos sobre algumas caracter&#237;sticas maternas e neonatais&#46; &#201; importante enfatizar que a coleta de dados para o estudo foi feita por pediatras coordenadores estaduais do Programa de Reanima&#231;&#227;o Neonatal&#44; o que aumenta sua conscientiza&#231;&#227;o dos dados sobre o local&#44; os ajuda a construir pontes com a coordena&#231;&#227;o de sa&#250;de dos estados e capacita&#8208;os para discutir solu&#231;&#245;es locais para as altas taxas de &#243;bitos neonatais associados a asfixia perinatal&#46; Deve&#8208;se enfatizar tamb&#233;m que os dados referem&#8208;se a &#243;bitos entre 2005&#8208;2010 e n&#227;o consideraram importantes esfor&#231;os feitos pelo governo federal para melhorar a sa&#250;de materna e neonatal da&#237; por diante&#46; Em 2011&#44; o Minist&#233;rio da Sa&#250;de estabeleceu a Rede Cegonha&#44; para aumentar o acesso e melhorar a qualidade do acompanhamento pr&#233;&#8208;natal e assist&#234;ncia durante o parto&#44; cuidado ap&#243;s o parto e cuidado infantil&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> O impacto dessas a&#231;&#245;es pode ter reduzido a mortalidade neonatal associada a asfixia perinatal nos anos a seguir&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parto seguro e in&#237;cio de vida saud&#225;vel s&#227;o o cora&#231;&#227;o do capital humano e do progresso econ&#244;mico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;30</span></a> Este estudo demonstrou que as taxas de mortalidade neonatal precoce associadas a asfixia perinatal de neonatos no melhor espectro de peso ao nascer e sem malforma&#231;&#245;es cong&#234;nitas ainda s&#227;o altas e a s&#237;ndrome de aspira&#231;&#227;o de mec&#244;nio desempenha um importante papel&#46; Os resultados deste estudo podem ajudar a melhorar o planejamento de sa&#250;de nacional&#44; identificar e superar os gargalos no cuidado materno e neonatal para melhorar a sobrevida dos rec&#233;m&#8208;nascidos&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Financiamento</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A Funda&#231;&#227;o Sociedade Brasileira de Pediatria financiou o <span class="elsevierStyleItalic">software</span> para entrada de dados&#44; os profissionais que inseriram os dados na base de dados e a tradu&#231;&#227;o para o ingl&#234;s do manuscrito pela <span class="elsevierStyleItalic">American Journal Experts</span>&#46; A Funda&#231;&#227;o Sociedade Brasileira de Pediatria n&#227;o teve papel no projeto do estudo&#44; na coleta&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#44; na elabora&#231;&#227;o do relat&#243;rio e na decis&#227;o de enviar o manuscrito para publica&#231;&#227;o&#46; Nenhum dos autores foi pago para escrever esse manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflitos de interesse</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflitos de interesse&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objetivo</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Avaliar a taxa anual de &#243;bitos neonatais precoces associados &#224; asfixia perinatal em neonatos de peso &#8805; 2&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g no Brasil de 2005 a 2010&#46;</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">M&#233;todos</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A popula&#231;&#227;o do estudo envolveu todos os nascidos vivos de neonatos com peso ao nascer &#8805; 2&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g e sem malforma&#231;&#245;es que morreram at&#233; seis dias ap&#243;s o nascimento por asfixia perinatal&#44; definida como hip&#243;xia intrauterina&#44; asfixia no nascimento ou s&#237;ndrome de aspira&#231;&#227;o de mec&#244;nio&#46; A causa do &#243;bito foi escrita em qualquer linha do atestado de &#243;bito&#44; de acordo com a Classifica&#231;&#227;o Internacional de Doen&#231;as&#44; 10<span class="elsevierStyleSup">a</span> Revis&#227;o &#40;P20&#46;0&#44; P21&#46;0 e P24&#46;0&#41;&#46; Foi feita uma pesquisa ativa em 27 unidades federativas brasileiras&#46; O teste qui&#8208;quadrado de tend&#234;ncia foi aplicado para analisar os &#237;ndices de mortalidade neonatal associados a asfixia perinatal at&#233; o ano do estudo&#46;</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Resultados</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Morreram 10&#46;675 neonatos com peso &#8805; 2&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g sem malforma&#231;&#245;es at&#233; 0&#8208;6 dias ap&#243;s o nascimento por asfixia perinatal&#46; Os &#243;bitos ocorreram nas primeiras 24 horas ap&#243;s o nascimento em 71&#37; dos neonatos&#46; A s&#237;ndrome de aspira&#231;&#227;o de mec&#244;nio foi relatada em 4&#46;076 &#40;38&#37;&#41; dos &#243;bitos&#46; O &#237;ndice de mortalidade neonatal precoce relacionada &#224; asfixia caiu de 0&#44;81 em 2005 para 0&#44;65 por 1&#46;000 nascidos vivos em 2010 no Brasil &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#59; o &#237;ndice de mortalidade neonatal precoce relacionada a s&#237;ndrome de aspira&#231;&#227;o de mec&#244;nio permaneceu entre 0&#44;20&#8208;0&#44;29 por 1&#46;000 nascidos vivos durante o per&#237;odo do estudo&#46;</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclus&#245;es</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Apesar da redu&#231;&#227;o nas taxas no Brasil de 2005 a 2010&#44; as taxas de mortalidade neonatal precoce associadas &#224; asfixia perinatal em neonatos no melhor espectro de peso ao nascer e sem malforma&#231;&#245;es cong&#234;nitas ainda s&#227;o altas e a s&#237;ndrome de aspira&#231;&#227;o de mec&#244;nio desempenha um importante papel&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dados ausentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2005 n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;051&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2006<br>n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;822&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2008<br>n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;790&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2010<br>n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;542&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">X</span><span class="elsevierStyleSup">2</span> de tend&#234;ncia<br>&#40;p&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M&#227;e branca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">45&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">38&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">38&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">37&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M&#227;e<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 anos de idade&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">25&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;352&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M&#227;e<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 anos de escolaridade&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">64&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dona de casa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">33&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">69&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">57&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">62&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">57&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">56&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">62&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Primeira gesta&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">26&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">54&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">49&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">52&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;413&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gest&#227;o m&#250;ltipla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;115&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cesariana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">45&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">46&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">46&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">48&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">49&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Idade gestacional 37&#8208;41 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">82&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">85&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">84&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">84&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">85&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">84&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;251&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Peso ao nascer &#8805; 4&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;522&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Masculino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">58&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">57&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">56&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">56&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">57&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">56&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;300&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#211;bito em hospital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">97&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">98&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">97&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">97&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">97&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">98&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;933&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#211;bito na 1&#170; hora ap&#243;s o nascimento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;208&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#211;bito nas primeiras 24 horas ap&#243;s o nascimento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">72&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">70&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">73&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">72&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">71&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">71&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;568&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#211;bito em hospital p&#250;blico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">72&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">77&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">74&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">68&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">69&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">68&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#211;bito em uma capital de estado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">26&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">25&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;066&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M&#227;e que mora no interior&#44; por&#233;m o &#243;bito ocorreu na capital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;235&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#211;bito na cidade de resid&#234;ncia materna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">62&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">59&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">59&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">57&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">58&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">56&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">S&#237;ndrome de aspira&#231;&#227;o de mec&#244;nio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">34&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">36&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">38&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">41&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">40&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">41&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dados ausentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2005<br>n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>698&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2006<br>n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>650&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2007<br>n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>689&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2008<br>n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>741&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2009<br>n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>661&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2010<br>n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>637&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">X</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span> de tend&#234;ncia<br>&#40;p&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M&#227;e branca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">46&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">46&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">43&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">39&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">42&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">39&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M&#227;e<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 anos de idade&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;867&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M&#227;e<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 anos de escolaridade&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">62&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">59&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">61&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">58&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">58&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">52&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dona de casa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">34&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">76&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">62&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">68&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">60&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">58&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">63&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Primeira gesta&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">26&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">51&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">57&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">49&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">56&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">55&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">53&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;465&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gesta&#231;&#227;o m&#250;ltipla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;634&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cesariana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">52&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">49&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">51&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">53&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">51&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;555&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Idade gestacional 37&#8208;41 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">84&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">87&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">87&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">87&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;206&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Idade gestacional &#8805; 42 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;033&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Peso ao nascer &#8805; 4000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;443&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Masculino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">52&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">51&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">52&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">51&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">51&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;474&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#211;bito em hospital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">98&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">98&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">99&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">97&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">97&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">99&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;493&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#211;bito na 1&#170; hora ap&#243;s o nascimento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;506&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#211;bito nas primeiras 24 horas ap&#243;s o nascimento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">73&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">71&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">74&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">71&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">72&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">70&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;404&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#211;bito em hospital p&#250;blico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">75&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">79&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">77&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">71&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">72&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">70&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#211;bito em uma capital de estado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">31&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">35&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">32&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;075&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M&#227;e que mora no interior&#44; por&#233;m o &#243;bito ocorreu na capital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;786&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#211;bito na cidade de resid&#234;ncia materna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">62&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">62&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">61&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">59&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">58&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">56&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Vol. 93. Núm. 6.
Páginas 576-584 (novembro - dezembro 2017)
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Early neonatal deaths associated with perinatal asphyxia in infants ≥2500g in Brazil
Óbitos neonatais precoces associados à asfixia perinatal em neonatos ≥ 2.500g no Brasil
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Maria Fernanda Branco de Almeidaa, Mandira Daripa Kawakamia, Lícia Maria Oliveira Moreirab, Rosa Maria Vaz dos Santosc, Lêni Márcia Anchietad, Ruth Guinsburga,
Autor para correspondência
ruthgbr@netpoint.com.br

Autor para correspondência.
a Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), Escola Paulista de Medicina, Departamento de Pediatria, São Paulo, SP, Brasil
b Universidade Federal da Bahia (UFBA), Departamento de Pediatria, Salvador, BA, Brasil
c Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Departamento de Pediatria, Natal, RN, Brasil
d Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Departamento de Pediatria, Belo Horizonte, MG, Brasil
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Tabela 1. Características dos 10.675 óbitos neonatais precoces associados a asfixia perinatal em neonatos com peso ao nascer ≥ 2.500g sem malformações, de acordo com o ano de óbito
Tabela 2. Características dos 4.076 óbitos neonatais precoces associados a síndrome de aspiração de mecônio em neonatos com peso ao nascer ≥ 2.500 g sem malformações, de acordo com o ano de óbito
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Abstract
Objective

To assess the annual burden of early neonatal deaths associated with perinatal asphyxia in infants weighing ≥2,500g in Brazil from 2005 to 2010.

Methods

The population study enrolled all live births of infants with birth weight ≥2,500g and without malformations who died up to six days after birth with perinatal asphyxia, defined as intrauterine hypoxia, asphyxia at birth, or meconium aspiration syndrome. The cause of death was written in any field of the death certificate, according to International Classification of Diseases10th Revision (P20.0, P21.0, and P24.0). An active search was performed in 27 Brazilian federative units. The chi‐squared test for trend was applied to analyze early neonatal mortality ratios associated with perinatal asphyxia by study year.

Results

A total of 10,675 infants weighing ≥2,500g without malformations died within six days after birth with perinatal asphyxia. Deaths occurred in the first 24h after birth in 71% of the infants. Meconium aspiration syndrome was reported in 4076 (38%) of these deaths. The asphyxia‐specific early neonatal mortality ratio decreased from 0.81 in 2005 to 0.65 per 1,000 live births in 2010 in Brazil (p<0.001); the meconium aspiration syndrome‐specific early neonatal mortality ratio remained between 0.20 and 0.29 per 1,000 live births during the study period.

Conclusions

Despite the decreasing rates in Brazil from 2005 to 2010, early neonatal mortality rates associated with perinatal asphyxia in infants in the better spectrum of birth weight and without congenital malformations are still high, and meconium aspiration syndrome plays a major role.

Keywords:
Asphyxia neonatorum
Early neonatal mortality
Meconium aspiration syndrome
Infant
Newborn
Brazil
Resumo
Objetivo

Avaliar a taxa anual de óbitos neonatais precoces associados à asfixia perinatal em neonatos de peso ≥ 2.500g no Brasil de 2005 a 2010.

Métodos

A população do estudo envolveu todos os nascidos vivos de neonatos com peso ao nascer ≥ 2.500g e sem malformações que morreram até seis dias após o nascimento por asfixia perinatal, definida como hipóxia intrauterina, asfixia no nascimento ou síndrome de aspiração de mecônio. A causa do óbito foi escrita em qualquer linha do atestado de óbito, de acordo com a Classificação Internacional de Doenças, 10a Revisão (P20.0, P21.0 e P24.0). Foi feita uma pesquisa ativa em 27 unidades federativas brasileiras. O teste qui‐quadrado de tendência foi aplicado para analisar os índices de mortalidade neonatal associados a asfixia perinatal até o ano do estudo.

Resultados

Morreram 10.675 neonatos com peso ≥ 2.500g sem malformações até 0‐6 dias após o nascimento por asfixia perinatal. Os óbitos ocorreram nas primeiras 24 horas após o nascimento em 71% dos neonatos. A síndrome de aspiração de mecônio foi relatada em 4.076 (38%) dos óbitos. O índice de mortalidade neonatal precoce relacionada à asfixia caiu de 0,81 em 2005 para 0,65 por 1.000 nascidos vivos em 2010 no Brasil (p<0,001); o índice de mortalidade neonatal precoce relacionada a síndrome de aspiração de mecônio permaneceu entre 0,20‐0,29 por 1.000 nascidos vivos durante o período do estudo.

Conclusões

Apesar da redução nas taxas no Brasil de 2005 a 2010, as taxas de mortalidade neonatal precoce associadas à asfixia perinatal em neonatos no melhor espectro de peso ao nascer e sem malformações congênitas ainda são altas e a síndrome de aspiração de mecônio desempenha um importante papel.

Palavras‐chave:
Asfixia neonatal
Mortalidade neonatal precoce
Síndrome de aspiração de mecônio
Neonato
Recém‐nascido
Brasil
Texto Completo
Introdução

Recentemente, os óbitos de crianças<5 anos apresentaram queda drástica, com um número menor de 3,6 milhões de óbitos em 2013 em comparação com 2000.1 Essa redução é principalmente atribuída a um progresso na prevenção e no tratamento de doenças infecciosas em neonatos pós‐neonatais e crianças entre 1‐4 anos.2 Com essa redução nas infecções, as doenças neonatais se tornaram mais importantes. Em 1990, os óbitos neonatais representaram 37,4% dos óbitos em crianças<5 anos em comparação com 41,6% em 2013.3 As três principais causas do número de 2,9 milhões de óbitos neonatais anuais em todo o mundo são complicações de parto prematuro (1,0 milhão), condições intraparto (0,7 milhão) e infecções (0,6 milhão). As condições intraparto e nascimento prematuro dominam no período neonatal precoce.4

Em 2013, o Grupo de Estimativa sobre Epidemiologia Materno‐Infantil relatou que os eventos intraparto representam 24% dos óbitos neonatais no mundo.1 Dois terços desses óbitos ocorrem no sul da Ásia e na África.5 Países de alta renda têm baixa incidência de óbitos associados a asfixia, em aproximadamente 12%.6 Por outro lado, ocorrem cerca de 740.000‐1.480.000 óbitos neonatais globais anuais entre neonatos com peso ao nascer ≥ 2.500g e em países de baixa e média renda a maioria desses óbitos está associada a asfixia intraparto.7

O Brasil, o maior país da América do Sul, com uma população de aproximadamente 200 milhões e 3 milhões de nascimentos por ano, passou por um progresso econômico e social de 2003 a 2013, no qual mais de 26 milhões de pessoas saíram da pobreza e a desigualdade foi reduzida.8 O 4° Objetivo de Desenvolvimento do Milênio foi atingido pelo país com uma redução de 78% da taxa de mortalidade abaixo de 5 anos de 1990 (61,5 por 1.000 nascidos vivos) a 2013 (13,7 por 1.000 nascidos vivos).9 As estimativas e os intervalos de incerteza para óbitos neonatais precoces e tardios por 1.000 nascidos vivos no Brasil em 2013 foram 7,5 (6,6 a 8,4) e 2,6 (2,4 a 2,7), respectivamente.3 Os dados compilados pelas secretarias estaduais de Saúde e relatados para o Ministério da Saúde indicaram que hipóxia intrauterina e asfixia no parto representaram 7% das causas básicas de óbitos entre 0 e 6 dias após o nascimento, em 2014.10

Os nascidos a termo têm o menor risco de mortalidade neonatal e infantil. Em 11 países da Europa Ocidental, as taxas de mortalidade infantil dos nascidos ≥ 37 semanas de gestação ficaram abaixo de 2,0 por 1.000 nascidos vivos em 2010.11 A taxa de mortalidade neonatal para neonatos com peso ao nascer ≥ 2.500g em 2010 foi de 0,73 por 1.000 nascidos vivos nos Estados Unidos12 e 2,63 no Brasil.10 A taxa das condições intraparto associadas a essa alta taxa de mortalidade neonatal em bebês com peso normal ao nascer no Brasil não é bem avaliada.

O estudo avalia a taxa anual e as características epidemiológicas principais dos óbitos precoces associados à asfixia perinatal em neonatos com peso ao nascer ≥ 2.500g sem malformações congênitas no Brasil de 2005 a 2010, considerando a presença de hipóxia intrauterina, asfixia no parto ou síndrome de aspiração de mecônio em qualquer linha dos atestados de óbito.

Métodos

Este é um estudo de base populacional de todos os nascidos vivos com peso ≥ 2.500g sem malformações congênitas, que morreram por asfixia no parto até 168 horas após o nascimento, de 1° de janeiro de 2005 a 31 de dezembro de 2010 no Brasil. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo, que foi o principal centro para esse projeto.

Em cada uma das 27 unidades federativas do Brasil, dois investigadores fizeram uma pesquisa ativa sobre todos os neonatos que morreram na primeira semana após o nascimento. Ambos os investigadores foram os coordenadores locais do Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria. Os atestados de óbito originais e/ou prontuários eletrônicos foram obtidos nas secretarias estaduais de Saúde dos 26 estados brasileiros e na Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados do Estado de São Paulo.

Os óbitos associados à presença de asfixia perinatal incluídos no estudo foram relatados em qualquer linha do atestado de óbito como quaisquer dos seguintes casos, de acordo com a Classificação Internacional de Doenças, 10ª Revisão (CID 10): P20.0 – hipóxia intrauterina diagnosticada antes do início do trabalho de parto; P20.1 – hipóxia intrauterina diagnosticada durante o trabalho de parto e o parto; P20.9 – hipóxia intrauterina não especificada; P21.0 – asfixia grave as nascer; P21.1 – asfixia leve ou moderada ao nascer; P21.9 – asfixia ao nascer, não especificada; ou P24.0 – aspiração neonatal de mecônio.13 Este estudo não incluiu óbitos causados por aspiração neonatal de secreções que não mecônio, óbitos descritos como depressão cerebral neonatal ou óbitos fetais. Foram excluídos todos os recém‐nascidos com malformação congênita relatados em qualquer linha dos atestados de óbito.

Dois profissionais independentes informaram os dados de cada óbito no prontuário eletrônico especificamente criado para o estudo. As variáveis registradas extraídas dos atestados de óbito foram: data e horário de nascimento e óbito; cidade e estado onde as mães moram e onde o bebê morreu; local onde o neonato morreu (hospital, outra unidade de saúde, casa, rua); idade da mãe, escolaridade (nenhum, 1‐3, 4‐7, 8‐11, ≥ 12) e local de trabalho de trabalho (casa, fora de casa); número de partos anteriores; semanas de gestação (< 22, 22‐27, 28‐31, 32‐36, 37‐41,42); gestão única ou múltipla; cesariana ou parto vaginal; peso ao nascer (g); sexo e etnia do neonato (branco, preto, asiático, nativo brasileiro, mulato); código CID‐10 nas linhas Ia, Ib, Ic, Id e II.

Para calcular o índice de mortalidade relacionado à asfixia perinatal e o índice de mortalidade relacionado a síndrome de aspiração de mecônio, foi obtido o número de nascidos vivos de 2005 a 2010 com peso ≥ 2.500g sem malformações relatadas nas certidões de nascimento na base de dados do sistema público de saúde de acesso aberto mantida pelo Ministério da Saúde.10 Esses índices foram analisados anualmente com relação ao país como um todo e de cada uma das cinco regiões do Brasil.

As características maternas e neonatais foram comparadas durante os anos do estudo. Todas as comparações usaram uma análise estatística descritiva, o teste qui‐quadrado e o software SPSS (IBM SPSS Statistics for Windows, versão 21.0, EUA) para determinar as tendências.

Resultados

Este estudo encontrou 27.800 óbitos neonatais precoces associados a asfixia perinatal entre 2005 e 2010 no Brasil. Dentre eles, 2.767 (10%) apresentaram diagnóstico de malformação congênita no atestado de óbito e 823 (3%) eram neonatos não viáveis com idade gestacional<22 semanas ou peso ao nascer<400g. Dentre os 24.210 neonatos potencialmente viáveis sem malformações congênitas, 2.861 (12%) não tinham dados de peso ao nascer. Os pacientes com e sem dados de peso ao nascer foram semelhante com relação à idade materna, ocupação e paridade, gestão múltipla, idade gestacional e sexo neonatal. Dentre os 21.349 óbitos com informações de peso ao nascer o estudo encontrou 10.675 (50%) neonatos com peso ao nascer ≥ 2.500g e sem malformações que morreram por asfixia perinatal relacionada a doenças.

O índice de óbitos neonatais precoces associados a asfixia perinatal por 1.000 nascidos vivos de neonatos ≥ 2.500g sem malformações congênitas reduziu de 0,81 em 2005 para 0,65 em 2010 no Brasil (p<0,001). Essa redução foi significativa em todas as regiões do país (fig. 1A). O índice de óbitos neonatais precoces associados à síndrome de aspiração de mecônio por 1.000 nascidos vivos de neonatos ≥ 2.500g sem malformações permaneceu entre 0,20 e 0,29 durante o período do estudo no Brasil, com redução de apenas na Região Sudeste: de 0,24 por 1.000 nascidos vivos em 2005 para 0,18 em 2010 (p=0,005) (fig. 1B).

Figura 1.

Índice de mortalidade neonatal precoce associada a asfixia no parto (A) e síndrome de aspiração de mecônio (B) por 1.000 nascidos vivos com peso ao nascer ≥ 2.500g sem anomalias congênitas, de acordo com o ano de óbito e região do Brasil.

(0.18MB).

O número absoluto de óbitos neonatais precoces no Brasil, extraído da base de dados mantida pelo Ministério da Saúde,10 e o número de óbitos associados a asfixia e à síndrome de aspiração de mecônio constatado no estudo são mostrados na figura 2. Os óbitos neonatais precoces associados a asfixia perinatal representaram 40% de todos os óbitos neonatais precoces de neonatos ≥ 2.500g sem malformações durante o período do estudo no país. Os óbitos neonatais precoces associados à síndrome de aspiração de mecônio aumentaram de 14,4% de todos os óbitos neonatais precoces de neonatos ≥ 2.500g sem malformações no Brasil em 2005 para 16,6% em 2010 (p<0,001). Dentre os 4.076 óbitos com síndrome de aspiração de mecônio, 1.976 (48%) também foram diagnosticados com hipóxia intrauterina ou asfixia ao nascer em pelo menos uma das linhas do atestado de óbito.

Figura 2.

Número de óbitos neonatais precoces com peso ao nascer ≥ 2.500g sem anomalias congênitas associados a asfixia no parto e síndrome de aspiração de mecônio no Brasil, de acordo com o ano de óbito.

(0.12MB).

As características dos 10.675 neonatos ≥ 2.500g sem malformações que apresentaram óbito neonatal precoce associado a asfixia perinatal são mostradas na tabela 1. A contribuição das regiões Norte e Nordeste do Brasil para os óbitos neonatais precoces associados a asfixia perinatal aumentou de 58% em 2005 para 60% em 2010 (p=0,040).

Tabela 1.

Características dos 10.675 óbitos neonatais precoces associados a asfixia perinatal em neonatos com peso ao nascer ≥ 2.500g sem malformações, de acordo com o ano de óbito

  Dados ausentesa  2005 n=2.051  2006
n=1.822 
2007
n=1.811 
2008
n=1.790 
2009
n=1.659 
2010
n=1.542 
X2 de tendência
(p) 
Mãe branca  15%  45%  44%  39%  38%  38%  37%  < 0,001 
Mãe<20 anos de idade  9%  25%  25%  24%  23%  25%  24%  0,352 
Mãe<8 anos de escolaridade  18%  64%  59%  63%  58%  58%  53%  < 0,001 
Dona de casa  33%  69%  57%  62%  57%  56%  62%  < 0,001 
Primeira gestação  26%  50%  54%  49%  52%  51%  52%  0,413 
Gestão múltipla  2%  1,1%  1,2%  0,7%  0,8%  0,6%  0,8%  0,115 
Cesariana  2%  45%  46%  46%  48%  50%  49%  0,010 
Idade gestacional 37‐41 semanas  4%  82%  85%  84%  84%  85%  84%  0,251 
Peso ao nascer ≥ 4.0000%  8%  7%  8%  7%  8%  9%  0,522 
Masculino  0%  58%  57%  56%  56%  57%  56%  0,300 
Óbito em hospital  6%  97%  98%  97%  97%  97%  98%  0,933 
Óbito na 1ª hora após o nascimento  8%  12%  11%  9%  11%  11%  13%  0,208 
Óbito nas primeiras 24 horas após o nascimento  0%  72%  70%  73%  72%  71%  71%  0,568 
Óbito em hospital público  8%  72%  77%  74%  68%  69%  68%  < 0,001 
Óbito em uma capital de estado  0%  26%  28%  23%  27%  24%  25%  0,066 
Mãe que mora no interior, porém o óbito ocorreu na capital  0%  12%  11%  11%  13%  12%  12%  0,235 
Óbito na cidade de residência materna  0%  62%  59%  59%  57%  58%  56%  < 0,001 
Síndrome de aspiração de mecônio  0%  34%  36%  38%  41%  40%  41%  < 0,001 
a

Dados ausentes: % dos 10.675 óbitos sem informações.

As características dos 4.076 neonatos ≥ 2.500g sem malformações que apresentaram óbito neonatal precoce associado a síndrome de aspiração de mecônio de acordo com o ano do óbito são mostradas na tabela 2. A contribuição das regiões Norte e Nordeste do Brasil para esses óbitos aumentou de 48% em 2005 para 55% em 2010 (p=0,010). Foram feitas cesarianas com mais frequência em neonatos que apresentaram óbito neonatal precoce associado à síndrome de aspiração de mecônio em comparação com os nascidos vivos brasileiros10 (51% em comparação com 48%; p<0,001), principalmente na Região Norte (49% em comparação com 47%; p<0,001), Nordeste (43% em comparação com 38%; p<0,001) e Sudeste (59% em comparação com 55%; p<0,001) do país. Cuidados hospitalares neonatais estiveram igualmente disponíveis para os neonatos que apresentaram óbito neonatal precoce associado à síndrome de aspiração de mecônio em comparação com todos os nascidos vivos brasileiros10 (98% em comparação com 98%; p=0,22), porém a disponibilidade dos cuidados hospitalares neonatais foi maior para neonatos que morreram por síndrome de aspiração de mecônio em comparaçãocom os nascidos vivos nas regiões Norte (97% em comparação com 92%; p<0,001) e Nordeste (98% em comparação com 96%; p=0,008).

Tabela 2.

Características dos 4.076 óbitos neonatais precoces associados a síndrome de aspiração de mecônio em neonatos com peso ao nascer ≥ 2.500 g sem malformações, de acordo com o ano de óbito

  Dados ausentesa  2005
n=698 
2006
n=650 
2007
n=689 
2008
n=741 
2009
n=661 
2010
n=637 
X2 de tendência
(p) 
Mãe branca  13%  46%  46%  43%  39%  42%  39%  0,002 
Mãe<20 anos de idade  9%  23%  23%  23%  22%  24%  22%  0,867 
Mãe<8 anos de escolaridade  19%  62%  59%  61%  58%  58%  52%  0,001 
Dona de casa  34%  76%  62%  68%  60%  58%  63%  < 0,001 
Primeira gestação  26%  51%  57%  49%  56%  55%  53%  0,465 
Gestação múltipla  2%  0,7%  0,9%  0,0%  0,5%  0,8%  0,5%  0,634 
Cesariana  2%  52%  49%  50%  51%  53%  51%  0,555 
Idade gestacional 37‐41 semanas  4%  84%  87%  87%  87%  87%  87%  0,206 
Idade gestacional ≥ 42 semanas  4%  11%  8%  7%  7%  7%  7%  0,033 
Peso ao nascer ≥ 40000%  8%  7%  7%  5%  8%  9%  0,443 
Masculino  0%  52%  51%  52%  51%  50%  51%  0,474 
Óbito em hospital  6%  98%  98%  99%  97%  97%  99%  0,493 
Óbito na 1ª hora após o nascimento  7%  7%  9%  6%  8%  8%  9%  0,506 
Óbito nas primeiras 24 horas após o nascimento  0%  73%  71%  74%  71%  72%  70%  0,404 
Óbito em hospital público  8%  75%  79%  77%  71%  72%  70%  < 0,001 
Óbito em uma capital de estado  0%  31%  35%  28%  32%  28%  28%  0,075 
Mãe que mora no interior, porém o óbito ocorreu na capital  0%  18%  15%  16%  19%  16%  16%  0,786 
Óbito na cidade de residência materna  0%  62%  62%  61%  59%  58%  56%  0,003 
a

Dados ausentes: % dos 4.076 óbitos sem informações.

Discussão

Este estudo constatou que 10.675 neonatos com peso ≥ 2.500g sem malformações morreram em 0 a 6 dias após o nascimento, devido a asfixia perinatal; a taxa desses óbitos por dia reduziu de 5,6 em 2005 para 4,2 em 2010. Apesar da redução nos índices de mortalidade em todas as regiões do país, as regiões Norte e Nordeste do Brasil mostraram a maior taxa de óbitos. A maioria desses óbitos ocorreu no primeiro dia de vida. A asfixia perinatal contribuiu para 40% de todos os óbitos neonatais brasileiros de neonatos com baixo risco no período do estudo. Notavelmente, 40% desses óbitos associados a asfixia nesse grupo de neonatos ocorreram em um hospital localizado em município diferente em comparação com a residência materna. Dentre os 10.675 óbitos precoces de neonatos com peso ≥ 2.500g sem malformações e com asfixia, 4.076 (38%) foram diagnosticados com síndrome de aspiração de mecônio em uma das linhas nos atestados de óbito, com aumento de 19% na síndrome de aspiração de mecônio atribuível a óbitos neonatais precoces em 2010, em comparação com 2005. Este estudo corrobora as informações disponíveis, de um lado, sobre o fato de que a asfixia perinatal representa duas vezes (1,86‐2,06 vezes) o número de óbitos precoces de neonatos com peso normal ao nascer no país em comparação com o número relatado pelo Ministério da Saúde.10 Por outro lado, esse é o primeiro relato da taxa de síndrome de aspiração de mecônio com relação a óbitos neonatais precoces, pois as estatísticas de saúde oficial não isolam essa doença de outras síndromes de aspiração neonatal como uma causa do óbito. Deve‐se destacar que 2.100 neonatos que morreram por síndrome de aspiração de mecônio, cujos dados foram coletados por este estudo, não tinham código CID‐10 relacionado a hipóxia intrauterina ou asfixia ao nascer.

Houve uma redução nos óbitos neonatais precoces associados a asfixia perinatal de 0,81 a 0,61 por 1.000 nascidos vivos com peso ≥ 2.500g sem malformações durante todo o período do estudo. Essa redução resultou de vários fatores. As principais forças que provavelmente levaram à redução no índice incluem as mudanças socioeconômicas e demográficas, com crescimento econômico, redução nas disparidades de renda, urbanização, melhoria na escolaridade materna e redução nas taxas de fertilidade.14,15 Durante 2003 e 2008, houve uma redução das desigualdades nas taxas de mortalidade de neonatos e crianças no nível individual, de acordo com a escolaridade materna e a renda familiar per capita no Brasil.16 Os dados de todos os nascidos vivos brasileiros mostram que, durante o período do estudo (2005‐2010), a proporção de mães adolescentes reduziu de 21,8% para 19,3%, a frequência de mães com menos de 8 anos de escolaridade também reduziu de 48,5% para 34,1% e os partos hospitalares aumentaram de 97,1% para 98,1%.10 Em nosso estudo, apesar do fato de abranger apenas óbitos neonatais precoces, a frequência de mães com<8 anos de escolaridade reduziu de 64% para 53% de 2005 a 2010 e a frequência de mães que trabalham fora de casa aumentou de 31% para 38% no mesmo período. Deve‐se destacar que o Brasil apresenta diferenças regionais muito grandes, principalmente em indicadores sociais, como saúde, mortalidade infantil e nutrição. As regiões mais ricas, como Sul e Sudeste, têm indicadores melhores do que as regiões Norte e Nordeste.8 Essa situação é mostrada na figura 1A, que indica que os óbitos neonatais precoces relacionados a asfixia perinatal em neonatos com peso ≥ 2.500g sem malformações foram duas vezes maiores nas regiões Norte e Nordeste, em comparação com as regiões Sul e Sudeste do Brasil.

O progresso na sobrevida neonatal deve incluir planejamento pessoal para aumentar os números e melhorar as habilidades específicas voltadas para o cuidado no nascimento.17 Na China, as mudanças políticas permitiram que as parteiras iniciassem reanimação e tivessem treinamento em reanimação para obter a licença. De 2003 a 2008, mais de 110.659 profissionais receberam treinamento em reanimação em 322 hospitais representantes. Os óbitos relacionados a asfixia perinatal na sala de parto reduziram de 0,75 para 0,34 por 1.000 nesse período.18 A redução nos óbitos neonatais precoces relacionados a asfixia perinatal de neonatos brasileiros com peso ≥ 2.500g sem malformações, de 2005 a 2010, pode ter ocorrido devido à contribuição do amplo programa de treinamento destinado a melhorar as habilidades dos prestadores de serviços médicos, o Programa de Reanimação Neonatal.19 Esse programa treinou mais de 75.000 prestadores de serviços médicos que trabalham nas salas de parto, com uma rede de mais de 800 instrutores em todos os estados brasileiros desde 1994, de acordo com as orientações com base na melhor comprovação global disponível e atualizada a cada cinco anos.20–22

Uma revisão dos estudos mostrou que há a ocorrência de líquido amniótico corado por mecônio em 13% das gravidezes e que a síndrome de aspiração ocorre em 4% dos nascidos com líquido corado por mecônio, com uma taxa de mortalidade de 10 por 100.000 nascidos vivos.23 Os índices de mortalidade atribuídos à síndrome de aspiração de mecônio variaram de 1 a 5 por 100.000 nascidos vivos em países desenvolvidos na última década.24,25 No Brasil, de 2005 a 2010, o índice de mortalidade neonatal precoce associado à síndrome de aspiração de mecônio em neonatos com peso ≥ 2.500g sem malformações foi 23,3 por 100.000 nascidos vivos, 4 a 23 vezes maiores do que os relatados anteriormente. Apesar da redução nos óbitos neonatais precoces associados a asfixia perinatal no presente estudo, os óbitos associados à síndrome de aspiração de mecônio não apenas reduziram, mas sua contribuição para os óbitos neonatais precoces associados a asfixia perinatal aumentou de 34% em 2005 para 41% em 2010. Vale destacar que esse achado ocorreu apesar do aumento surpreendente nas taxas de cesariana no Brasil de 43,3% em 2005 para 52,3% em 2010.10 Deve‐se especular se os partos cirúrgicos e o cuidado hospitalar neonatal não estiveram disponíveis para os neonatos que morreram por síndrome de aspiração de mecônio, porém, com base em nossos resultados, esse não é o caso. Nas regiões Norte e Nordeste, que têm a maior taxa de síndrome de aspiração de mecônio na mortalidade neonatal precoce (fig. 1B), a disponibilidade de cesariana e o cuidado hospitalar neonatal foram ainda maiores para os neonatos estudados em comparação com todos os nascidos vivos das mesmas regiões. Um dos motivos para essa alta taxa de mortalidade neonatal precoce específica deve‐se provavelmente a problemas na organização do sistema brasileiro de cuidados perinatais, que força mulheres prestes a dar à luz a visitar mais de um hospital antes de serem internadas em uma maternidade, ocasionalmente em um município distante de suas residências.26 Além disso, como os hospitais secundários de referência, principalmente nas regiões Norte e Nordeste do Brasil, não têm unidades de terapia intensiva neonatal, as grávidas normalmente são transferidas quando há comprovação de sofrimento fetal, o que leva a atrasos na chegada à unidade de saúde de referência e, consequentemente, atrasos no recebimento oportuno de cuidado adequado.27 De acordo com nossos dados, entre os neonatos que morreram de síndrome de aspiração de mecônio, 38% de suas mães moravam em uma cidade diferente da unidade onde o neonato morreu em 2005 e essa incidência aumentou para 44% em 2010.

O uso de atestados de óbito para obter dados é a principal limitação do estudo. Usar essa fonte de informações traz preocupações relacionadas à falta de relatos de óbitos e suas causas, pois os dados são fornecidos por médicos sem uma avaliação objetiva de como a asfixia perinatal de fato contribuiu para o óbito. Apesar dessas preocupações, a abrangência do Sistema de Informação sobre Mortalidade é adequada, com um aumento nos relatos de mortalidade infantil de 70% em 2005‐2007 para 85% em 2008‐2010.28 Além disso, como os dados foram coletados de uma fonte secundária, não é possível avaliar quantos natimortos foram de fatos neonatos que nasceram vivos, mas morreram nos primeiros minutos após o nascimento. Essas limitações dão a entender que a taxa de asfixia perinatal em óbitos neonatais precoces de neonatos com peso ≥ 2.500g sem malformações ainda é mais alta do que a documentada neste estudo. Por fim, a falta de cruzamento entre as certidões de nascimento e os atestados de óbito em nível nacional afeta a obtenção de dados precisos sobre algumas características maternas e neonatais. É importante enfatizar que a coleta de dados para o estudo foi feita por pediatras coordenadores estaduais do Programa de Reanimação Neonatal, o que aumenta sua conscientização dos dados sobre o local, os ajuda a construir pontes com a coordenação de saúde dos estados e capacita‐os para discutir soluções locais para as altas taxas de óbitos neonatais associados a asfixia perinatal. Deve‐se enfatizar também que os dados referem‐se a óbitos entre 2005‐2010 e não consideraram importantes esforços feitos pelo governo federal para melhorar a saúde materna e neonatal daí por diante. Em 2011, o Ministério da Saúde estabeleceu a Rede Cegonha, para aumentar o acesso e melhorar a qualidade do acompanhamento pré‐natal e assistência durante o parto, cuidado após o parto e cuidado infantil.29 O impacto dessas ações pode ter reduzido a mortalidade neonatal associada a asfixia perinatal nos anos a seguir.

Parto seguro e início de vida saudável são o coração do capital humano e do progresso econômico.4,30 Este estudo demonstrou que as taxas de mortalidade neonatal precoce associadas a asfixia perinatal de neonatos no melhor espectro de peso ao nascer e sem malformações congênitas ainda são altas e a síndrome de aspiração de mecônio desempenha um importante papel. Os resultados deste estudo podem ajudar a melhorar o planejamento de saúde nacional, identificar e superar os gargalos no cuidado materno e neonatal para melhorar a sobrevida dos recém‐nascidos.

Financiamento

A Fundação Sociedade Brasileira de Pediatria financiou o software para entrada de dados, os profissionais que inseriram os dados na base de dados e a tradução para o inglês do manuscrito pela American Journal Experts. A Fundação Sociedade Brasileira de Pediatria não teve papel no projeto do estudo, na coleta, análise e interpretação dos dados, na elaboração do relatório e na decisão de enviar o manuscrito para publicação. Nenhum dos autores foi pago para escrever esse manuscrito.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Agradecimentos

Aos coordenadores de estado do Programa de Reanimação Neonatal de 2005 a 2012, às secretarias de Saúde e à Fundação SEADE (Processo Unifesp 23089000057/2014‐95) pela coleta de dados em cada unidade federativa do Brasil. Agradecemos à Sociedade Brasileira de Pediatria pelo apoio contínuo ao Programa de Reanimação Neonatal.

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Como citar este artigo: Almeida MF, Kawakami MD, Moreira LM, Santos RM, Anchieta LM, Guinsburg R. Early neonatal deaths associated with perinatal asphyxia in infants ≥2500g in Brazil. J Pediatr (Rio J). 2017;93:576–84.

Estudo feito na Sociedade Brasileira de Pediatria, Programa de Reanimação Neonatal, São Paulo, SP, Brasil.

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