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a sepse e a LRA&#44; juntas&#44; sinergizam o &#8220;pior dos dois mundos&#8221; &#8211; incitam uma ladainha de respostas negativas do hospedeiro e&#44; em &#250;ltima inst&#226;ncia&#44; levam a resultados ruins do paciente&#46; Nesta edi&#231;&#227;o do <span class="elsevierStyleItalic">Jornal de Pediatria</span>&#44; Riyuzo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> relatam dados sobre os fatores preditivos de &#243;bito em pacientes com LRA associada a sepse&#46; Em sua avalia&#231;&#227;o retrospectiva de 77 crian&#231;as com sepse e LRA&#44; a taxa de LRA grave &#40;pRIFLE&#41; est&#225;gio I&#8208;F e&#47;ou est&#225;gio 2&#8208;3 ficou acima de 75&#37; e a taxa de mortalidade geral foi substancial &#40;33&#44;7&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os determinantes da les&#227;o e progress&#227;o na sepse e LRA s&#227;o similares&#46; A sepse &#233; propagada pelos principais mediadores de isquemia&#44; hip&#243;xia&#44; inflama&#231;&#227;o e morte celular&#46; A fisiopatologia multidimensional da sepse exerce perturba&#231;&#245;es do n&#237;vel celular at&#233; a homeostase geral do hospedeiro&#46; Os dados de modelos animais e humanos corroboram a desregula&#231;&#227;o do sistema imunol&#243;gico inato&#44; o desequil&#237;brio da produ&#231;&#227;o&#47;degrada&#231;&#227;o da citocina pr&#243;&#8208; e anti&#8208;inflamat&#243;ria&#44; a desestabiliza&#231;&#227;o das vias apopt&#243;ticas e a interrup&#231;&#227;o da estabilidade endotelial&#46; De modo paralelo&#44; a LRA &#233; tipificada por um conjunto de respostas do hospedeiro&#44; incluindo isquemia&#44; inflama&#231;&#227;o desregulada&#44; hip&#243;xia e les&#227;o tubular renal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Al&#233;m disso&#44; a LRA resulta em efeitos prejudiciais aut&#243;crinos&#44; par&#225;crinos e end&#243;crinos da citocina sobre estruturas vitais extrarrenais&#44; 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o maior uso de recursos &#40;suporte ventilat&#243;rio&#44; di&#225;lise&#41; e o aumento na morbidade de pacientes &#40;aumento na dura&#231;&#227;o da interna&#231;&#227;o&#41;&#46; Al&#233;m disso&#44; as sequelas de longo prazo da LRASG s&#227;o significativas&#58; uma not&#225;vel propor&#231;&#227;o de pacientes sobreviventes &#40;adultos e crian&#231;as&#41; sofre doen&#231;a renal cr&#244;nica&#44; doen&#231;a renal em est&#225;gio final precoce e &#243;bito precoce&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a> Infelizmente&#44; a fisiopatologia da LRASG &#233; pouco entendida&#46; De maneira semelhante &#224; sepse e &#224; LRA &#40;consideradas de maneira independente&#41;&#44; os determinantes da LRASG incluem altera&#231;&#245;es hemodin&#226;micas intrarrenais&#44; disfun&#231;&#227;o endotelial&#44; desregula&#231;&#227;o da homeostase inflamat&#243;ria&#44; necrose&#47;apoptose e les&#227;o isqu&#234;mica&#8208;hip&#243;xica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> No n&#237;vel do hospedeiro&#44; a sepse e a LRA se propagam simultaneamente por meio de efeitos independentes sobre o t&#244;nus vascular sist&#234;mico&#44; o volume intersticial&#44; a distribui&#231;&#227;o alterada de albumina s&#233;rica e a indu&#231;&#227;o de produ&#231;&#227;o de &#243;xido n&#237;trico&#46; Provou&#8208;se que separa&#231;&#227;o dos efeitos independentes da LRA da sepse &#233; dif&#237;cil&#44; pois ambas compartilham vias comuns que envolvem disfun&#231;&#227;o circulat&#243;ria&#44; desconex&#227;o de bioenergia e problemas nas vias nitrosativas e oxidativas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> As limita&#231;&#245;es &#224; capacidade de modelos animais reproduzirem uma doen&#231;a humana e uma escassez de dados sobre o tecido humano descreditam as suposi&#231;&#245;es de que a sepse diminui automaticamente o fluxo sangu&#237;neo renal e leva &#224; necrose tubular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> Tanto em homens quanto em ratos&#44; a les&#227;o multidimensional &#233; potencializada nos pacientes muito jovens e muito velhos e naqueles com doen&#231;a cr&#244;nica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Por esses motivos&#44; a sepse e a LRA andam &#8220;lado a lado&#8221; &#8211; e provavelmente contribuem de maneira sin&#233;rgica para o r&#225;pido acometimento de pacientes que sofrem de ambas as s&#237;ndromes das les&#245;es&#46; Riyuzo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> descobriram&#44; em seu estudo de crian&#231;as com LRASG&#44; um paralelo cl&#237;nico com esses achados fisiopatol&#243;gicos&#46; Em seu estudo&#44; as crian&#231;as com LRASG eram jovens &#40;mediana de quatro meses&#41;&#44; diagnosticadas precocemente &#40;primeiro dia de interna&#231;&#227;o na unidade de terapia intensiva&#41; e sofriam de les&#227;o grave &#40;&#62; 75&#37; da classe I&#8208;F e est&#225;gio 2&#8208;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>da pRIFLE&#41;&#46; Os fatores de risco independentes associados ao &#243;bito inclu&#237;ram caracter&#237;sticas de pacientes gravemente doentes &#40;ventila&#231;&#227;o mec&#226;nica&#44; terapia de di&#225;lise e hipoalbuminemia&#41;&#46; Em seu estudo&#44; a LRA n&#227;o foi associada de maneira independente &#224; mortalidade&#44; achado esperado no contexto de doen&#231;a grave geral de pacientes inclu&#237;dos no estudo&#46; &#201; importante ressaltar que nenhuma gravidade dos par&#226;metros da doen&#231;a &#40;Risco Pedi&#225;trico de Mortalidade&#44; &#205;ndice Pedi&#225;trico de Mortalidade&#41; foi inclu&#237;da em seu estudo para comparar pacientes sobreviventes e falecidos&#46; Contudo&#44; existe uma associa&#231;&#227;o &#243;bvia entre les&#227;o renal aguda em pacientes com sepse &#40;est&#225;gio 2&#8208;3 e&#47;ou que precise de di&#225;lise&#41; e &#243;bito &#8211; corroborada pela redu&#231;&#227;o significativa demonstrada nas estimativas de sobreviv&#234;ncia Kaplan&#8208;Meier&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando as contribui&#231;&#245;es sin&#233;rgicas da sepse e da LRA&#44; como&#44; ent&#227;o&#44; podemos fazer a diferen&#231;a para melhorar os resultados dos pacientes com LRASG&#63; Uma abordagem multifacetada&#44; oportuna&#44; racional e sistem&#225;tica &#233; necess&#225;ria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46; O primeiro passo &#233; a identifica&#231;&#227;o oportuna dos pacientes em rico por LRASG&#46; &#201; &#243;bvio &#8211; tratar a sepse&#33; O in&#237;cio precoce de antibi&#243;ticos &#233; associado &#224; mortalidade reduzida &#8211; um achado que tem sido lentamente valorizado e incorporado ao cuidado de rotina de pacientes gravemente doentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> Estudos incidentais com a popula&#231;&#227;o identificaram supostos biomarcadores com a finalidade de identificar pacientes em risco de desenvolver LRA &#40;e a progress&#227;o da LRA&#41; no contexto da sepse&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> Estudos da associa&#231;&#227;o gen&#244;mica ampla &#40;GWAS&#41; t&#234;m o potencial para identificar pacientes com alto risco de LRASG&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> Enquanto isso&#44; estudos atuais em animais identificam biomarcadores mais novos para LRASG&#44; especificamente aqueles com potencial de terapia direcionada&#46; O uso adequado de biomarcadores no contexto da LRASG &#233; fundamental para a inclus&#227;o dessa pr&#243;xima onda de medicamentos de precis&#227;o na pr&#225;tica de rotina&#46; Para minimizar o uso inconstante de novos biomarcadores de diagn&#243;stico e para aprimorar a probabilidade p&#243;s&#8208;teste de previs&#227;o&#44; a metodologia de angina renal de estratifica&#231;&#227;o de risco foi obtida e validada em v&#225;rias popula&#231;&#245;es pedi&#225;tricas&#46; Essa metodologia&#44; conforme citada por Riyuzo et al&#46;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> estratifica os pacientes por risco e &#233; um sistema f&#225;cil para a previs&#227;o de LRA em algum momento ap&#243;s a interna&#231;&#227;o na UTI &#40;72 horas&#41;&#44; leva ramifica&#231;&#245;es significativas para o manejo do paciente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;19</span></a> O segundo passo &#233; a adjudica&#231;&#227;o antecipada da progress&#227;o da les&#227;o&#46; Os biomarcadores para a progress&#227;o da LRASG podem ser uma importante faceta do manejo&#44; principalmente na fase precoce de estabiliza&#231;&#227;o dos pacientes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> A aten&#231;&#227;o &#224; acumula&#231;&#227;o de fluidos &#233; essencial&#46; O aumento de evid&#234;ncias tanto de adultos quanto de crian&#231;as corrobora o achado da contribui&#231;&#227;o delet&#233;ria independentemente de acumula&#231;&#227;o de fluidos em pacientes gravemente doentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> Para isso&#44; a gest&#227;o de fluidos na popula&#231;&#227;o de pacientes com LRASG&#44; inclusive pacientes de terapia de substitui&#231;&#227;o renal&#44; &#233; importante para minimizar os efeitos de edema em tecidos de &#243;rg&#227;os&#8208;alvo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> Deve ser feita uma importante descri&#231;&#227;o a respeito do &#8220;est&#225;gio&#8221; de hidrata&#231;&#227;o de um determinado paciente&#59; tratar todos os pacientes da mesma forma e com a mesma abordagem de hidrata&#231;&#227;o&#44; estabiliza&#231;&#227;o e manuten&#231;&#227;o n&#227;o faz sentido&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a> Em terceiro lugar&#44; o cuidado de suporte consistente e sistem&#225;tico &#233; essencial&#46; A terapia precoce orientada a objetivos da sepse se tornou comum em pacientes gravemente doentes&#44; por&#233;m a no&#231;&#227;o de cuidado de suporte para LRA &#40;avalia&#231;&#245;es regulares de creatinina&#44; aten&#231;&#227;o &#224; diurese e ao peso&#44; limita&#231;&#245;es de nefrotoxinas&#44; dosagem renal de medicamentos&#44; evita&#231;&#227;o de contraste etc&#46;&#41; n&#227;o &#233; consistente no mundo&#46; As evid&#234;ncias precoces da apresenta&#231;&#227;o do cuidado da LRA acopladas ao manejo s&#227;o promissoras&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> Por fim&#44; a terapia direcionada est&#225; &#224; vista&#46; A atenua&#231;&#227;o da inflama&#231;&#227;o precoce com o uso de endocanabinoides e terapias celulares&#44; direcionamento celular espec&#237;fico com o uso de agentes quelantes do ferro e mediadores de heme oxigenase est&#227;o em est&#225;gios avan&#231;ados do estudo cl&#237;nico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> Terapias extracorp&#243;reas&#44; como o dispositivo seletivo de citaferese para atenua&#231;&#227;o da inflama&#231;&#227;o&#44; podem ser a nova onda para pacientes mais gravemente doentes com LRASG&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A les&#227;o renal aguda associada a sepse grave &#233; uma combina&#231;&#227;o de s&#237;ndromes independentes e sin&#233;rgicas com efeitos negativos consider&#225;veis sobre o resultado nos pacientes&#46; Nesta edi&#231;&#227;o do <span class="elsevierStyleItalic">Jornal de Pediatria</span>&#44; Riyuzo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> relataram a relev&#226;ncia do problema da LRASG&#44; principalmente em crian&#231;as&#46; A fisiopatologia intercalada torna essencial a identifica&#231;&#227;o adequada e a redu&#231;&#227;o de riscos para esses pacientes&#46; Cuidar desses pacientes exige um entendimento da import&#226;ncia da abordagem oportuna&#44; coerente e multidimensional do manejo&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflitos de interesse</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflitos de interesse&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">1&#46;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Identifica&#231;&#227;o de pacientes e detec&#231;&#227;o precoce de les&#227;o</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">A&#46; Reconhecimento e tratamento da sepse &#40;uso antecipado de antibi&#243;ticos&#33;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">B&#46; Estudos de associa&#231;&#227;o do genoma &#40;antes</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">da doen&#231;a&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">C&#46; Teste de biomarcadores de acordo com o &#237;ndice de angina renal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">2&#46;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Adjudica&#231;&#227;o da progress&#227;o da les&#227;o</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">A&#46; Progress&#227;o de biomarcadores</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">B&#46; Avalia&#231;&#227;o da &#8220;fase de fluidos&#8221;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="6" align="left" valign="top">3&#46;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Cuidado de apoio e pacotes de LRA</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">A&#46; Avalia&#231;&#245;es regulares&#44; di&#225;rias e hor&#225;rias da fun&#231;&#227;o renal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">B&#46; Aprimoramento da terapia contra sepse&#47;hemodin&#226;mica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">C&#46; Pacotes de LRA</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>i&#46; Redu&#231;&#227;o ou elimina&#231;&#227;o de nefrotoxinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ii&#46; Ajuste de medicamentos para libera&#231;&#227;o renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="5" align="left" valign="top">4&#46;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Terapia da pr&#243;xima gera&#231;&#227;o&#47;terap&#234;utica direcionada</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">A&#46; Imunomodula&#231;&#227;o</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">B&#46; Destina&#231;&#227;o a c&#233;lulas espec&#237;ficas &#40;quela&#231;&#227;o de ferro&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">C&#46; Dispositivos extracorp&#243;reos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>i&#46; Dispositivo seletivo de citaferese&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Sepsis‐associated acute kidney injury – is it possible to move the needle against this syndrome
Lesão renal aguda associada a sepse – é possível fazer a diferença contra essa síndrome?
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Prasad Devarajan, Rajit K. Basu
Autor para correspondência
Rajit.basu@cchmc.org

Autor para correspondência.
University of Cincinnati, Cincinnati Children's Hospital Medical Center, Center for Acute Care Nephrology, Cincinnati, Estados Unidos
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Tabela 1. Fazendo a diferença no tratamento da LRASG
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De um lado, a sepse é a principal causa de óbito não relacionado a trauma em pacientes pediátricos em todo o mundo, em nações desenvolvidas e em desenvolvimento.1 Por outro lado, os dados epidemiológicos demonstram a contribuição independente da lesão renal aguda (LRA) para a morbidade e mortalidade em adultos e crianças.2,3 A mortalidade, a morbidade e o custo financeiro da LRA são significativos e levaram a iniciativas globais exclusivas para eliminar a LRA prevenível e minimizar os efeitos da LRA existente.4 Infelizmente, a sepse e a LRA, juntas, sinergizam o “pior dos dois mundos” – incitam uma ladainha de respostas negativas do hospedeiro e, em última instância, levam a resultados ruins do paciente. Nesta edição do Jornal de Pediatria, Riyuzo et al.5 relatam dados sobre os fatores preditivos de óbito em pacientes com LRA associada a sepse. Em sua avaliação retrospectiva de 77 crianças com sepse e LRA, a taxa de LRA grave (pRIFLE) estágio I‐F e/ou estágio 2‐3 ficou acima de 75% e a taxa de mortalidade geral foi substancial (33,7%).

Os determinantes da lesão e progressão na sepse e LRA são similares. A sepse é propagada pelos principais mediadores de isquemia, hipóxia, inflamação e morte celular. A fisiopatologia multidimensional da sepse exerce perturbações do nível celular até a homeostase geral do hospedeiro. Os dados de modelos animais e humanos corroboram a desregulação do sistema imunológico inato, o desequilíbrio da produção/degradação da citocina pró‐ e anti‐inflamatória, a desestabilização das vias apoptóticas e a interrupção da estabilidade endotelial. De modo paralelo, a LRA é tipificada por um conjunto de respostas do hospedeiro, incluindo isquemia, inflamação desregulada, hipóxia e lesão tubular renal.6 Além disso, a LRA resulta em efeitos prejudiciais autócrinos, parácrinos e endócrinos da citocina sobre estruturas vitais extrarrenais, como cérebro, coração, pulmões e fígado.7 Portanto, a sepse e a LRA, individualmente, são mais adequadamente caracterizadas como síndromes (em comparação com “doenças” ou “lesões”), pois levam à desestabilização da homeostase por uma variedade de mecanismos globais.

A lesão renal aguda associada a sepse grave (LRASG) é comum, dispendiosa e prejudicial. A sepse é a principal causa de LRA em adultos e crianças, representa 33‐50% de toda a LRA em adultos e 25‐50% em crianças.8 Como síndrome única, a LRASG contribui para a alta mortalidade, o maior uso de recursos (suporte ventilatório, diálise) e o aumento na morbidade de pacientes (aumento na duração da internação). Além disso, as sequelas de longo prazo da LRASG são significativas: uma notável proporção de pacientes sobreviventes (adultos e crianças) sofre doença renal crônica, doença renal em estágio final precoce e óbito precoce.9,10 Infelizmente, a fisiopatologia da LRASG é pouco entendida. De maneira semelhante à sepse e à LRA (consideradas de maneira independente), os determinantes da LRASG incluem alterações hemodinâmicas intrarrenais, disfunção endotelial, desregulação da homeostase inflamatória, necrose/apoptose e lesão isquêmica‐hipóxica.11 No nível do hospedeiro, a sepse e a LRA se propagam simultaneamente por meio de efeitos independentes sobre o tônus vascular sistêmico, o volume intersticial, a distribuição alterada de albumina sérica e a indução de produção de óxido nítrico. Provou‐se que separação dos efeitos independentes da LRA da sepse é difícil, pois ambas compartilham vias comuns que envolvem disfunção circulatória, desconexão de bioenergia e problemas nas vias nitrosativas e oxidativas.12 As limitações à capacidade de modelos animais reproduzirem uma doença humana e uma escassez de dados sobre o tecido humano descreditam as suposições de que a sepse diminui automaticamente o fluxo sanguíneo renal e leva à necrose tubular.13 Tanto em homens quanto em ratos, a lesão multidimensional é potencializada nos pacientes muito jovens e muito velhos e naqueles com doença crônica.3 Por esses motivos, a sepse e a LRA andam “lado a lado” – e provavelmente contribuem de maneira sinérgica para o rápido acometimento de pacientes que sofrem de ambas as síndromes das lesões. Riyuzo et al.5 descobriram, em seu estudo de crianças com LRASG, um paralelo clínico com esses achados fisiopatológicos. Em seu estudo, as crianças com LRASG eram jovens (mediana de quatro meses), diagnosticadas precocemente (primeiro dia de internação na unidade de terapia intensiva) e sofriam de lesão grave (> 75% da classe I‐F e estágio 2‐3da pRIFLE). Os fatores de risco independentes associados ao óbito incluíram características de pacientes gravemente doentes (ventilação mecânica, terapia de diálise e hipoalbuminemia). Em seu estudo, a LRA não foi associada de maneira independente à mortalidade, achado esperado no contexto de doença grave geral de pacientes incluídos no estudo. É importante ressaltar que nenhuma gravidade dos parâmetros da doença (Risco Pediátrico de Mortalidade, Índice Pediátrico de Mortalidade) foi incluída em seu estudo para comparar pacientes sobreviventes e falecidos. Contudo, existe uma associação óbvia entre lesão renal aguda em pacientes com sepse (estágio 2‐3 e/ou que precise de diálise) e óbito – corroborada pela redução significativa demonstrada nas estimativas de sobrevivência Kaplan‐Meier.

Considerando as contribuições sinérgicas da sepse e da LRA, como, então, podemos fazer a diferença para melhorar os resultados dos pacientes com LRASG? Uma abordagem multifacetada, oportuna, racional e sistemática é necessária (tabela 1). O primeiro passo é a identificação oportuna dos pacientes em rico por LRASG. É óbvio – tratar a sepse! O início precoce de antibióticos é associado à mortalidade reduzida – um achado que tem sido lentamente valorizado e incorporado ao cuidado de rotina de pacientes gravemente doentes.14 Estudos incidentais com a população identificaram supostos biomarcadores com a finalidade de identificar pacientes em risco de desenvolver LRA (e a progressão da LRA) no contexto da sepse.15 Estudos da associação genômica ampla (GWAS) têm o potencial para identificar pacientes com alto risco de LRASG.16 Enquanto isso, estudos atuais em animais identificam biomarcadores mais novos para LRASG, especificamente aqueles com potencial de terapia direcionada. O uso adequado de biomarcadores no contexto da LRASG é fundamental para a inclusão dessa próxima onda de medicamentos de precisão na prática de rotina. Para minimizar o uso inconstante de novos biomarcadores de diagnóstico e para aprimorar a probabilidade pós‐teste de previsão, a metodologia de angina renal de estratificação de risco foi obtida e validada em várias populações pediátricas. Essa metodologia, conforme citada por Riyuzo et al.,5 estratifica os pacientes por risco e é um sistema fácil para a previsão de LRA em algum momento após a internação na UTI (72 horas), leva ramificações significativas para o manejo do paciente.17–19 O segundo passo é a adjudicação antecipada da progressão da lesão. Os biomarcadores para a progressão da LRASG podem ser uma importante faceta do manejo, principalmente na fase precoce de estabilização dos pacientes.14 A atenção à acumulação de fluidos é essencial. O aumento de evidências tanto de adultos quanto de crianças corrobora o achado da contribuição deletéria independentemente de acumulação de fluidos em pacientes gravemente doentes.20 Para isso, a gestão de fluidos na população de pacientes com LRASG, inclusive pacientes de terapia de substituição renal, é importante para minimizar os efeitos de edema em tecidos de órgãos‐alvo.21 Deve ser feita uma importante descrição a respeito do “estágio” de hidratação de um determinado paciente; tratar todos os pacientes da mesma forma e com a mesma abordagem de hidratação, estabilização e manutenção não faz sentido.22,23 Em terceiro lugar, o cuidado de suporte consistente e sistemático é essencial. A terapia precoce orientada a objetivos da sepse se tornou comum em pacientes gravemente doentes, porém a noção de cuidado de suporte para LRA (avaliações regulares de creatinina, atenção à diurese e ao peso, limitações de nefrotoxinas, dosagem renal de medicamentos, evitação de contraste etc.) não é consistente no mundo. As evidências precoces da apresentação do cuidado da LRA acopladas ao manejo são promissoras.24 Por fim, a terapia direcionada está à vista. A atenuação da inflamação precoce com o uso de endocanabinoides e terapias celulares, direcionamento celular específico com o uso de agentes quelantes do ferro e mediadores de heme oxigenase estão em estágios avançados do estudo clínico.25 Terapias extracorpóreas, como o dispositivo seletivo de citaferese para atenuação da inflamação, podem ser a nova onda para pacientes mais gravemente doentes com LRASG.26

Tabela 1.

Fazendo a diferença no tratamento da LRASG

1.Identificação de pacientes e detecção precoce de lesão 
A. Reconhecimento e tratamento da sepse (uso antecipado de antibióticos!) 
B. Estudos de associação do genoma (antesda doença) 
C. Teste de biomarcadores de acordo com o índice de angina renal 
2.Adjudicação da progressão da lesão 
A. Progressão de biomarcadores 
B. Avaliação da “fase de fluidos” 
3.Cuidado de apoio e pacotes de LRA 
A. Avaliações regulares, diárias e horárias da função renal 
B. Aprimoramento da terapia contra sepse/hemodinâmica 
C. Pacotes de LRA 
i. Redução ou eliminação de nefrotoxinas 
ii. Ajuste de medicamentos para liberação renal 
4.Terapia da próxima geração/terapêutica direcionada 
A. Imunomodulação 
B. Destinação a células específicas (quelação de ferro) 
C. Dispositivos extracorpóreos 
i. Dispositivo seletivo de citaferese 

A lesão renal aguda associada a sepse grave é uma combinação de síndromes independentes e sinérgicas com efeitos negativos consideráveis sobre o resultado nos pacientes. Nesta edição do Jornal de Pediatria, Riyuzo et al.5 relataram a relevância do problema da LRASG, principalmente em crianças. A fisiopatologia intercalada torna essencial a identificação adequada e a redução de riscos para esses pacientes. Cuidar desses pacientes exige um entendimento da importância da abordagem oportuna, coerente e multidimensional do manejo.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

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Como citar este artigo: Devarajan P, Basu RK. Sepsis‐associated acute kidney injury – is it possible to move the needle against this syndrome? J Pediatr (Rio J). 2017;93:1–3.

Ver artigo de Riyuzo et al. nas páginas 28–34.

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