Editorial
Sepsis‐associated acute kidney injury – is it possible to move the needle against this syndrome
Lesão renal aguda associada a sepse – é possível fazer a diferença contra essa síndrome?
Prasad Devarajan, Rajit K. Basu
Autor para correspondência
University of Cincinnati, Cincinnati Children's Hospital Medical Center, Center for Acute Care Nephrology, Cincinnati, Estados Unidos
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Nesta edição do <span class="elsevierStyleItalic">Jornal de Pediatria</span>, Riyuzo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> relatam dados sobre os fatores preditivos de óbito em pacientes com LRA associada a sepse. Em sua avaliação retrospectiva de 77 crianças com sepse e LRA, a taxa de LRA grave (pRIFLE) estágio I‐F e/ou estágio 2‐3 ficou acima de 75% e a taxa de mortalidade geral foi substancial (33,7%).</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os determinantes da lesão e progressão na sepse e LRA são similares. A sepse é propagada pelos principais mediadores de isquemia, hipóxia, inflamação e morte celular. A fisiopatologia multidimensional da sepse exerce perturbações do nível celular até a homeostase geral do hospedeiro. Os dados de modelos animais e humanos corroboram a desregulação do sistema imunológico inato, o desequilíbrio da produção/degradação da citocina pró‐ e anti‐inflamatória, a desestabilização das vias apoptóticas e a interrupção da estabilidade endotelial. De modo paralelo, a LRA é tipificada por um conjunto de respostas do hospedeiro, incluindo isquemia, inflamação desregulada, hipóxia e lesão tubular renal.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Além disso, a LRA resulta em efeitos prejudiciais autócrinos, parácrinos e endócrinos da citocina sobre estruturas vitais extrarrenais, como cérebro, coração, pulmões e fígado.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Portanto, a sepse e a LRA, individualmente, são mais adequadamente caracterizadas como síndromes (em comparação com “doenças” ou “lesões”), pois levam à desestabilização da homeostase por uma variedade de mecanismos globais.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lesão renal aguda associada a sepse grave (LRASG) é comum, dispendiosa e prejudicial. A sepse é a principal causa de LRA em adultos e crianças, representa 33‐50% de toda a LRA em adultos e 25‐50% em crianças.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> Como síndrome única, a LRASG contribui para a alta mortalidade, o maior uso de recursos (suporte ventilatório, diálise) e o aumento na morbidade de pacientes (aumento na duração da internação). Além disso, as sequelas de longo prazo da LRASG são significativas: uma notável proporção de pacientes sobreviventes (adultos e crianças) sofre doença renal crônica, doença renal em estágio final precoce e óbito precoce.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a> Infelizmente, a fisiopatologia da LRASG é pouco entendida. De maneira semelhante à sepse e à LRA (consideradas de maneira independente), os determinantes da LRASG incluem alterações hemodinâmicas intrarrenais, disfunção endotelial, desregulação da homeostase inflamatória, necrose/apoptose e lesão isquêmica‐hipóxica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> No nível do hospedeiro, a sepse e a LRA se propagam simultaneamente por meio de efeitos independentes sobre o tônus vascular sistêmico, o volume intersticial, a distribuição alterada de albumina sérica e a indução de produção de óxido nítrico. Provou‐se que separação dos efeitos independentes da LRA da sepse é difícil, pois ambas compartilham vias comuns que envolvem disfunção circulatória, desconexão de bioenergia e problemas nas vias nitrosativas e oxidativas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> As limitações à capacidade de modelos animais reproduzirem uma doença humana e uma escassez de dados sobre o tecido humano descreditam as suposições de que a sepse diminui automaticamente o fluxo sanguíneo renal e leva à necrose tubular.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> Tanto em homens quanto em ratos, a lesão multidimensional é potencializada nos pacientes muito jovens e muito velhos e naqueles com doença crônica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Por esses motivos, a sepse e a LRA andam “lado a lado” – e provavelmente contribuem de maneira sinérgica para o rápido acometimento de pacientes que sofrem de ambas as síndromes das lesões. Riyuzo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> descobriram, em seu estudo de crianças com LRASG, um paralelo clínico com esses achados fisiopatológicos. Em seu estudo, as crianças com LRASG eram jovens (mediana de quatro meses), diagnosticadas precocemente (primeiro dia de internação na unidade de terapia intensiva) e sofriam de lesão grave (> 75% da classe I‐F e estágio 2‐3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>da pRIFLE). Os fatores de risco independentes associados ao óbito incluíram características de pacientes gravemente doentes (ventilação mecânica, terapia de diálise e hipoalbuminemia). Em seu estudo, a LRA não foi associada de maneira independente à mortalidade, achado esperado no contexto de doença grave geral de pacientes incluídos no estudo. É importante ressaltar que nenhuma gravidade dos parâmetros da doença (Risco Pediátrico de Mortalidade, Índice Pediátrico de Mortalidade) foi incluída em seu estudo para comparar pacientes sobreviventes e falecidos. Contudo, existe uma associação óbvia entre lesão renal aguda em pacientes com sepse (estágio 2‐3 e/ou que precise de diálise) e óbito – corroborada pela redução significativa demonstrada nas estimativas de sobrevivência Kaplan‐Meier.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando as contribuições sinérgicas da sepse e da LRA, como, então, podemos fazer a diferença para melhorar os resultados dos pacientes com LRASG? Uma abordagem multifacetada, oportuna, racional e sistemática é necessária (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>). O primeiro passo é a identificação oportuna dos pacientes em rico por LRASG. É óbvio – tratar a sepse! O início precoce de antibióticos é associado à mortalidade reduzida – um achado que tem sido lentamente valorizado e incorporado ao cuidado de rotina de pacientes gravemente doentes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> Estudos incidentais com a população identificaram supostos biomarcadores com a finalidade de identificar pacientes em risco de desenvolver LRA (e a progressão da LRA) no contexto da sepse.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> Estudos da associação genômica ampla (GWAS) têm o potencial para identificar pacientes com alto risco de LRASG.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> Enquanto isso, estudos atuais em animais identificam biomarcadores mais novos para LRASG, especificamente aqueles com potencial de terapia direcionada. O uso adequado de biomarcadores no contexto da LRASG é fundamental para a inclusão dessa próxima onda de medicamentos de precisão na prática de rotina. Para minimizar o uso inconstante de novos biomarcadores de diagnóstico e para aprimorar a probabilidade pós‐teste de previsão, a metodologia de angina renal de estratificação de risco foi obtida e validada em várias populações pediátricas. Essa metodologia, conforme citada por Riyuzo et al.,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> estratifica os pacientes por risco e é um sistema fácil para a previsão de LRA em algum momento após a internação na UTI (72 horas), leva ramificações significativas para o manejo do paciente.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">17–19</span></a> O segundo passo é a adjudicação antecipada da progressão da lesão. Os biomarcadores para a progressão da LRASG podem ser uma importante faceta do manejo, principalmente na fase precoce de estabilização dos pacientes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> A atenção à acumulação de fluidos é essencial. O aumento de evidências tanto de adultos quanto de crianças corrobora o achado da contribuição deletéria independentemente de acumulação de fluidos em pacientes gravemente doentes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> Para isso, a gestão de fluidos na população de pacientes com LRASG, inclusive pacientes de terapia de substituição renal, é importante para minimizar os efeitos de edema em tecidos de órgãos‐alvo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> Deve ser feita uma importante descrição a respeito do “estágio” de hidratação de um determinado paciente; tratar todos os pacientes da mesma forma e com a mesma abordagem de hidratação, estabilização e manutenção não faz sentido.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a> Em terceiro lugar, o cuidado de suporte consistente e sistemático é essencial. A terapia precoce orientada a objetivos da sepse se tornou comum em pacientes gravemente doentes, porém a noção de cuidado de suporte para LRA (avaliações regulares de creatinina, atenção à diurese e ao peso, limitações de nefrotoxinas, dosagem renal de medicamentos, evitação de contraste etc.) não é consistente no mundo. As evidências precoces da apresentação do cuidado da LRA acopladas ao manejo são promissoras.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> Por fim, a terapia direcionada está à vista. A atenuação da inflamação precoce com o uso de endocanabinoides e terapias celulares, direcionamento celular específico com o uso de agentes quelantes do ferro e mediadores de heme oxigenase estão em estágios avançados do estudo clínico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> Terapias extracorpóreas, como o dispositivo seletivo de citaferese para atenuação da inflamação, podem ser a nova onda para pacientes mais gravemente doentes com LRASG.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lesão renal aguda associada a sepse grave é uma combinação de síndromes independentes e sinérgicas com efeitos negativos consideráveis sobre o resultado nos pacientes. Nesta edição do <span class="elsevierStyleItalic">Jornal de Pediatria</span>, Riyuzo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> relataram a relevância do problema da LRASG, principalmente em crianças. A fisiopatologia intercalada torna essencial a identificação adequada e a redução de riscos para esses pacientes. Cuidar desses pacientes exige um entendimento da importância da abordagem oportuna, coerente e multidimensional do manejo.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflitos de interesse</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflitos de interesse.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflitos de interesse" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Como citar este artigo: Devarajan P, Basu RK. Sepsis‐associated acute kidney injury – is it possible to move the needle against this syndrome? 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Reconhecimento e tratamento da sepse (uso antecipado de antibióticos!)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">B. Estudos de associação do genoma (antes</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">da doença)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">C. Teste de biomarcadores de acordo com o índice de angina renal</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">2.</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Adjudicação da progressão da lesão</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">A. Progressão de biomarcadores</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">B. Avaliação da “fase de fluidos”</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="6" align="left" valign="top">3.</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Cuidado de apoio e pacotes de LRA</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">A. Avaliações regulares, diárias e horárias da função renal</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">B. Aprimoramento da terapia contra sepse/hemodinâmica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">C. Pacotes de LRA</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>i. Redução ou eliminação de nefrotoxinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ii. Ajuste de medicamentos para liberação renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="5" align="left" valign="top">4.</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Terapia da próxima geração/terapêutica direcionada</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">A. Imunomodulação</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">B. Destinação a células específicas (quelação de ferro)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">C. Dispositivos extracorpóreos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>i. Dispositivo seletivo de citaferese \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1332793.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fazendo a diferença no tratamento da LRASG</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:26 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0135" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Global epidemiology of pediatric severe sepsis: the sepsis prevalence, outcomes, and therapies study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "S.L. Weiss" 1 => "J.C. Fitzgerald" 2 => "J. Pappachan" 3 => "D. Wheeler" 4 => "J.C. Jaramillo-Bustamante" 5 => "A. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 11 | 5 | 16 |
| 2024 Outubro | 83 | 13 | 96 |
| 2024 Setembro | 49 | 19 | 68 |
| 2024 Agosto | 32 | 34 | 66 |
| 2024 Julho | 36 | 33 | 69 |
| 2024 Junho | 23 | 10 | 33 |
| 2024 Maio | 23 | 13 | 36 |
| 2024 Abril | 24 | 16 | 40 |
| 2024 Março | 20 | 18 | 38 |
| 2024 Fevereiro | 15 | 24 | 39 |
| 2024 Janeiro | 18 | 25 | 43 |
| 2023 Dezembro | 12 | 20 | 32 |
| 2023 Novembro | 20 | 32 | 52 |
| 2023 Outubro | 21 | 35 | 56 |
| 2023 Setembro | 20 | 29 | 49 |
| 2023 Agosto | 14 | 12 | 26 |
| 2023 Julho | 14 | 9 | 23 |
| 2023 Junho | 15 | 5 | 20 |
| 2023 Maio | 18 | 13 | 31 |
| 2023 Abril | 9 | 8 | 17 |
| 2023 Março | 47 | 14 | 61 |
| 2023 Fevereiro | 35 | 18 | 53 |
| 2023 Janeiro | 13 | 22 | 35 |
| 2022 Dezembro | 35 | 22 | 57 |
| 2022 Novembro | 36 | 24 | 60 |
| 2022 Outubro | 35 | 25 | 60 |
| 2022 Setembro | 15 | 30 | 45 |
| 2022 Agosto | 18 | 20 | 38 |
| 2022 Julho | 18 | 31 | 49 |
| 2022 Junho | 19 | 31 | 50 |
| 2022 Maio | 15 | 31 | 46 |
| 2022 Abril | 56 | 34 | 90 |
| 2022 Março | 29 | 29 | 58 |
| 2022 Fevereiro | 8 | 23 | 31 |
| 2022 Janeiro | 16 | 14 | 30 |
| 2021 Dezembro | 9 | 15 | 24 |
| 2021 Novembro | 6 | 15 | 21 |
| 2021 Outubro | 11 | 13 | 24 |
| 2021 Setembro | 6 | 10 | 16 |
| 2021 Agosto | 5 | 10 | 15 |
| 2021 Julho | 3 | 6 | 9 |
| 2021 Junho | 7 | 4 | 11 |
| 2021 Maio | 6 | 9 | 15 |
| 2021 Abril | 2 | 3 | 5 |
| 2021 Março | 13 | 7 | 20 |
| 2021 Fevereiro | 3 | 4 | 7 |
| 2021 Janeiro | 6 | 10 | 16 |
| 2020 Dezembro | 7 | 7 | 14 |
| 2020 Novembro | 8 | 7 | 15 |
| 2020 Outubro | 15 | 9 | 24 |
| 2020 Setembro | 8 | 12 | 20 |
| 2020 Agosto | 5 | 6 | 11 |
| 2020 Julho | 4 | 5 | 9 |
| 2020 Junho | 4 | 5 | 9 |
| 2020 Maio | 5 | 6 | 11 |
| 2020 Abril | 7 | 9 | 16 |
| 2020 Março | 2 | 3 | 5 |
| 2020 Fevereiro | 8 | 9 | 17 |
| 2020 Janeiro | 8 | 10 | 18 |
| 2019 Dezembro | 7 | 6 | 13 |
| 2019 Novembro | 5 | 4 | 9 |
| 2019 Outubro | 10 | 9 | 19 |
| 2019 Setembro | 8 | 11 | 19 |
| 2019 Agosto | 12 | 11 | 23 |
| 2019 Julho | 5 | 7 | 12 |
| 2019 Junho | 5 | 13 | 18 |
| 2019 Maio | 5 | 11 | 16 |
| 2019 Abril | 18 | 12 | 30 |
| 2019 Março | 7 | 3 | 10 |
| 2019 Fevereiro | 8 | 6 | 14 |
| 2019 Janeiro | 10 | 3 | 13 |
| 2018 Dezembro | 8 | 5 | 13 |
| 2018 Novembro | 21 | 4 | 25 |
| 2018 Outubro | 66 | 11 | 77 |
| 2018 Setembro | 12 | 8 | 20 |
| 2018 Maio | 3 | 5 | 8 |
| 2018 Abril | 17 | 3 | 20 |
| 2018 Março | 13 | 1 | 14 |
| 2018 Fevereiro | 10 | 2 | 12 |
| 2018 Janeiro | 12 | 3 | 15 |
| 2017 Dezembro | 10 | 0 | 10 |
| 2017 Novembro | 12 | 1 | 13 |
| 2017 Outubro | 28 | 1 | 29 |
| 2017 Setembro | 20 | 8 | 28 |
| 2017 Agosto | 21 | 9 | 30 |
| 2017 Julho | 12 | 4 | 16 |
| 2017 Junho | 25 | 13 | 38 |
| 2017 Maio | 20 | 7 | 27 |
| 2017 Abril | 32 | 10 | 42 |
| 2017 Março | 93 | 35 | 128 |
| 2017 Fevereiro | 114 | 41 | 155 |
| 2017 Janeiro | 7 | 3 | 10 |
| 2016 Dezembro | 2 | 2 | 4 |
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