Muitas estratégias têm mostrado certo grau de eficácia, porém elas são inconsistentes no que diz respeito ao tempo e, além disso, perdem sua eficácia quando deixam de ser aplicadas.36

Wei et al.37 fizeram um estudo em pacientes ambulatoriais entre 2 e 14 anos de vários hospitais na província. A intervenção consistiu em treinar os médicos (revisar diretrizes e adestrar a prescrição), revisões mensais e breve treinamento fornecido aos cuidadores na clínica e previamente na sala de espera por meio de vídeos em um grupo de hospitais, sem envolver outro grupo semelhante. Eles obtiveram uma redução de 29% nas prescrições em apenas três meses no grupo de intervenção, em comparação ao grupo sem intervenção.

Outro estudo, feito por Gerber et al.,38 abordou a questão de se a intervenção para manejo antimicrobiano pode reduzir a prescrição errônea de antibióticos de amplo espectro para tratamento de infecções agudas do trato respiratório (IARTs) durante um ano após intervenções. As intervenções foram feitas em 162 pediatras e incluíram treiná‐los no assunto, além de auditoria e feedback de suas prescrições. Os principais resultados foram a mudança no comportamento de prescrição de antibióticos de amplo espectro para tratamento de sinusite aguda, faringite estreptocócica e pneumonia e a mudança na prescrição de antibióticos para tratamento de infecções virais. A proporção de crianças que receberam prescrição de antibióticos foi reduzida significativamente após as intervenções. Essa redução foi estatisticamente significativa para tratamento de pneumonia e foi encontrada a mesma tendência (embora sem atingir relevância estatística) para tratamento de sinusite aguda.

As intervenções de auditoria e feedback são aquelas que exigem o mínimo uso de recursos para ser implantadas.39 Há um benefício pequeno, porém estatisticamente significativo,39,40 embora, com relação à redução do uso de antibióticos, ainda não esteja claro.

A interação e o bom relacionamento de confiança entre o paciente, os pais e médicos são a base para as tentativas de redução do uso inapropriado de antibióticos. Diferentes trabalhos avaliaram as atitudes e o conhecimento dos pais e, embora seja verdade que alguns pais têm o conceito errado sobre quais doenças exigem o uso de antibióticos,1,11 não é menos verdade que eles somente querem que sejam usados se de fato necessário,41 porém ficam insatisfeitos quando os médicos minimizam a importância dos sintomas de seus filhos, não se solidarizam com os problemas dos pais e deixam de oferecer uma opção.1,42,43

Nessa interação entre os pais e os médicos, esses percebem uma pressão sem ressalva dos pais para a prescrição de antibióticos e o relacionamento entre eles é prejudicado caso isso não aconteça.12,13,44 De fato, a satisfação dos pais parece estar mais relacionada à qualidade da comunicação do que com o uso ou não dos antibióticos em um caso específico.12,13,44

No caso de crianças, sobretudo nas mais jovens, a atitude dos pais e seu conhecimento sobre o uso de antibióticos são um dos fatores mais importantes. Bosley et al.1 fizeram uma análise sistemática para saber os fatores que podem influenciar a atitude dos pais com relação ao uso de antibióticos em seus filhos.

Os autores encontraram uma grande variabilidade na extensão e na qualidade do conhecimento e no relacionamento‐comunicação com seus médicos e destacaram que a falta de conhecimento sobre seu uso, o relacionamento entre os médicos e pais em geral e, em cada caso, em especial o manejo de cada doença e as experiências anteriores são fatores muito influentes. Deve haver um relacionamento de confiança, com mensagens claras que podem ser facilmente entendidas, e os pais não devem sentir que seu médico não dá atenção à doença de seu filho.

O nível de conhecimento foi maior em países desenvolvidos e o uso de antibióticos foi relacionado ao nível de escolaridade e à idade e ansiedade dos pais.1

Mangione et al.44 estudaram a satisfação dos pais com base em sua comunicação com seus pediatras. A existência de mensagens positivas (medicação sintomática), mais mensagens negativas (os motivos pelos quais antibióticos não foram prescritos) mais a existência de um plano de contingência (acompanhamento) aumentou notavelmente a aceitação e satisfação dos pais e facilitou a redução do uso injustificado de antibióticos.

Cantarero et al.9 fizeram uma análise sistemática com o objetivo de descrever as características do conhecimento dos pais sobre o uso de antibióticos em infecções respiratórias, a atitude com relação a seu médico e seu comportamento quando seu filho sofre de uma infecção. Seu objetivo foi responder as perguntas quanto ao fato de se há uma relação entre o grau conhecimento e uso criterioso de antibióticos e quais são os fatores sociodemográficos associados ao uso de antibióticos nessas infecções. Eles constataram que o conhecimento dos pais sobre o uso de antibióticos afeta sua atitude e seu comportamento, embora esse conhecimento aceitável nem sempre impeça o uso dos antibióticos, pois poucos pais acreditam que seus filhos tomam muitos de antibióticos. O principal problema detectado foi a falta de um exame físico completo e esclarecimentos específicos que podem ajudar a criança em sua recuperação, mais que simplesmente prescrever antibióticos sem explicação adicional. Novamente, boa comunicação e não subestimar o problema parecem ser fundamentais para reduzir o uso inadequado de antibióticos.

Lucas et al.15 fizeram uma pesquisa sobre estudos qualitativos com vistas a descrever os pontos de vista, as convicções, atitudes dos pais e crianças e dos médicos que podem influenciar na prescrição de antibióticos para tratamento de infecções agudas no ambiente de cuidados básicos. Eles destacaram certos pontos que consideramos muito importantes no entendimento dessa questão e na busca por soluções efetivas. Os médicos frequentemente prescrevem antibióticos “por precaução”, quando não temos certeza dos resultados em termos clínico e social ou devido a uma suposta pressão dos pais. Pelo contrário, isso pode ser evitado quando os pais não solicitam o uso deles ou há problemas de resistência ou intolerância. Os pais pedem antibióticos quando eles acreditam que seu uso melhorará a doença de seu filho, mas também querem evitar os efeitos colaterais do antibiótico. Por fim, algo tão simples quanto um atendimento cuidadoso, com um bom exame, transmite segurança aos pais. Isso pode ser conflitante para os médicos, que buscam encerrar a consulta o mais rapidamente possível em algumas ocasiões. A ansiedade dos pais associada à secreção com muco nasal verde foram fatores indicativos claros para a prescrição de antibióticos. A confiança no relacionamento entre médico/pais, instruir os pais a respeito da evolução do processo e sua satisfação são essenciais na não prescrição de antibióticos.

Hernández Díaz et al.45 estudaram as convicções, o comportamento e a adesão dos pais ou responsáveis legais pelas crianças de origem latina, com menos de 6 anos, nos EUA a respeito do uso de antibióticos para tratamento de infecções respiratórias das vias aéreas superiores. Concluíram que o conhecimento e as convicções errôneas desse grupo são um importante problema e que isso é mais significativo para aqueles com nível de escolaridade mais baixo e mais novos.

Van Hecke et al.46 fizeram um estudo qualitativo sobre a percepção dos pais a respeito do uso de antibióticos em crianças com menos de 5 anos e das resistências a eles, mostraram‐se muito otimistas, pois acreditam que as famílias não serão afetadas pelas resistências, pois fazem pouco uso de antibióticos e muito poucos consideram as resistências um problema. Além disso, eles consideram que as campanhas sobre esse problema estão em linha com seu comportamento e, assim, não serão afetados. Então os autores concluíram que elas devem ser revisadas.

Kianmehr et al.47 fizeram uma análise sistemática sobre as expectativas dos pacientes ao receberem prescrição de antibióticos para infecções respiratórias e concluíram que há uma tendência de percepção de menor necessidade ao longo dos anos e isso foi global, destacaram, assim, que isso pode ser um ponto de apoio para os médicos a fim de melhorar o uso de antibióticos.

As campanhas de informação são outras possíveis intervenções para reduzir o uso de antibióticos e, com outras estratégias, também produziram resultados contraditórios. Huttner et al.48 fizeram uma análise das campanhas feitas em países desenvolvidos, direcionadas e desenvolvidas por autoridades de saúde em nível nacional e regional. Cinco delas foram direcionadas especificamente à população pediátrica. Os métodos variaram muito: formatos por escrito, como panfletos, pôsteres e notificações, e técnicas audiovisuais. Essas intervenções fizeram parte de uma campanha mais ampla, geralmente voltada a médicos. Esses autores concluíram que os efeitos são difíceis de avaliar, porém que os dados sugerem que elas podem ter um efeito positivo. Contudo, Roope et al.49 constataram, em um estudo feito no Reino Unido, que essas campanhas têm um efeito paradoxal de, na verdade, causar um aumento na demanda por antibióticos. Portanto, eles recomendam que essas campanhas sejam testadas em pequenas áreas antes de sua generalização. As mensagens devem ser claras, simples, impactantes, com destaque para todos os aspectos positivos, porém sem omitir as desvantagens e até causaram medo.48 Autores como Barriere50 até acreditam que o dramatismo dos meios de comunicação a respeito da aparência de superbactérias é um elemento positivo que torna o público mais consciente do problema.

Uma revisão Cochrane feita por O'Sullivan51 analisou a eficácia as informações escritas sobre a redução do uso de antibióticos em infecções respiratórias das vias aéreas superiores em pacientes pediátricos, concluiu com comprovação moderada‐baixa que essa estratégia é eficaz na redução significativa do uso de antibióticos, sem encontrar mudanças significativas nas novas consultas ou na satisfação dos pais.

O uso de testes rápidos para detectar estreptococo beta‐hemolítico do grupo A é outra ferramenta apresentada para melhorar o uso de antibióticos nos cuidados básicos de saúde. Muitos estudos refletem um impacto positivo, porém alguns detectaram uma alta proporção de testes feitos de forma incorreta, que pode minimizar esse efeito. A principal causa para considerá‐los inadequados foi a presença de dados clínicos de duas ou mais infecções virais.52 Além disso, o uso de testes rápidos de diagnóstico da gripe (RIDTs), que tem alta sensibilidade no ambiente de cuidado, pode ser útil para melhorar o diagnóstico, reduzir o uso de antibióticos quando não há indicação e favorecer tratamento antiviral, se necessário.53

O uso da proteína C reativa (PCR) foi estudado em diferentes trabalhos, com resultados variados. Alguns mostraram uma redução variável, porém significativa, da prescrição de antibióticos para crianças com febre, enquanto outros, como um estudo feito na Noruega, em crianças que compareceram a serviços de emergência não hospitalares com febre e sintomas respiratórios, não demonstraram eficácia na redução do número de antibióticos e no número de pacientes de serviços de emergência hospitalares.54 Em geral, o impacto da PCR ou do uso mais correto dos antibióticos é mais alto em países desenvolvidos, depende, ainda, do ponto de corte usado.55

A prescrição para uso posterior é uma estratégia que envolve prescrever antibióticos para o paciente e eles somente devem ser usados em determinadas situações, normalmente na pioria do quadro.

Uma revisão Cochrane concluiu que, na prescrição para uso posterior, a satisfação do paciente é semelhante a quando o tratamento com antibióticos é feito imediatamente e é ainda maior quando ele não é usado. Além disso, quando o médico não teve certeza a respeito do uso dos antibióticos, a prescrição para uso posterior reduziu significativamente seu uso.56

Couchman et al.57 constataram que a prescrição para uso posterior pode ser um bom método para atingir redução no uso de antibióticos sem prejudicar a satisfação dos pais.

A decisão compartilhada é um componente importante no cuidado focado no paciente. Isso exige boa comunicação e prática clínica com base no melhor conhecimento. Coxeter et al.58 fizeram uma análise sistemática a respeito do tópico de uso de antibióticos em processos nas vias aéreas superiores, concluíram que essa é uma estratégia eficaz em curto prazo, sem ser possível concluir que a eficácia é mantida com o passar do tempo.

É difícil analisar esse aspecto, se considerarmos que nas intervenções múltiplas há graus de complexidade muito diferentes, porém muitos autores as identificaram como os mais eficazes.48

Clavenna et al.24 fizeram uma análise com o objetivo de conhecer e comparar o perfil da prescrição de antibióticos em diferentes países e regiões e constaram grandes diferenças entre os países e as regiões e o nível dos profissionais. Eles concluíram que monitorar o consumo e compará‐lo entre diferentes zonas e profissionais e a elaboração de guias locais, bem como planos de treinamento para profissionais e treinamento educacionais para pais, podem ser eficazes na redução do uso de antibióticos.

Lee et al.59 fizeram uma análise sistemática da importância de orientar os médicos e a população em geral, inclusive crianças, sobre o uso prudente de antibióticos. Os programas de treinamento médico (treinamento, seminários interativos, correspondências, grupos de trabalho em medicina com base em evidências, habilidades de comunicação e visitas de apoio) atingiram uma média de redução de 34%, apesar de esse número não ser uniforme na literatura e alguns estudos não terem encontrado reduções significativas. A eficácia da combinação dessas estratégias com outras, como orientação de pacientes e suas famílias, prescrição para uso posterior, auditoria e feedback, mostrou uma maior redução na prescrição de antibióticos. Nos últimos anos, e com o auxílio da OMS, os programas de aprendizagem começaram a incluir crianças de 7 anos no treinamento e essas atividades mostraram aumento no nível de conhecimento dessa população.

Em uma análise sistemática feita em pacientes com mais de 13 anos, Köchling et al.60 constataram que diferentes ações têm maior impacto, depende das características do país em que elas são aplicadas: em países com menor taxa de prescrição, as ações mais bem‐sucedidas foram aquelas direcionadas à melhoria das habilidades de comunicação; enquanto nos países com taxa de prescrição mais alta os point‐of‐care testing (POCT), testes de diagnóstico médico no local ou próximo ao ponto de atendimento, e o sistema informatizado de apoio à decisão clínica (SADC) foram mais bem‐sucedidos, embora os diferentes ensaios tenham mostrado uma variação considerável. Eles também observaram que uma intervenção voltada a reduzir o número de antibióticos prescritos apresentou o mesmo efeito colateral do que os usados mais adequadamente (melhor espectro de adequação).

Para Goldman e Newland,19 orientar os médicos e uma auditoria e feedback adequados e personalizados são eficazes na redução do uso de antibióticos. Porém, caso a intervenção seja interrompida, o efeito desaparecerá e voltaremos ao zero.

Contudo, uma intervenção múltipla, que inclui habilidades de comunicação, prescrição para uso posterior, implantação de protocolos de consenso em bases eletrônicas de prescrição e feedback trimestral, feita nos Países Baixos por Vervloet et al.,61 atingiu redução nos pacientes com mais de 12 anos, porém, surpreendentemente, não em crianças com menos de 12 anos.

Bozzella et al.62 analisaram as diferentes intervenções para reduzir o uso inadequado de antibióticos em uma análise recente, sugeriram que todas as intervenções podem ser boas, porém que as intervenções múltiplas obtêm resultados melhores.

Portanto, nos deparamos com um problema complexo que exige intervenções complexas e personalizadas, depende das características da população participante e dos recursos disponíveis.3 Intervenções multidisciplinares também são necessárias em outros campos, como meio ambiente e agricultura, não somente em pessoas, e essas intervenções devem ser prolongadas com o passar do tempo e em todos os níveis.

Acreditamos que o primeiro passo envolve as administrações correspondentes, a fim de regulamentar e minimizar o uso de antibióticos na agricultura, com o impacto sobre o meio ambiental e diretamente sobre os humanos por meio de produtos alimentícios. Elas também devem assistir a indústria na pesquisa por novas moléculas e é obrigação moral da indústria intensificar essa pesquisa, o que pode ajudar a resolver esse grave problema.

Em humanos, nenhuma intervenção se mostrou absolutamente superior à outra, e sua eficácia é medida pelas condições socioculturais, econômicas e de prescrição de cada área. Porém, é essencial melhorar a administração de antibióticos em crianças no ambiente de cuidados básicos.

Campanhas de treinamento e conscientização são importantes em nível nacional ou regional. Elas devem ser claras, diretas e impactantes. A orientação dos pais e responsáveis é uma tarefa muito importante e deve ser feita desde o início do relacionamento com o médico. O período de gravidez é vital. Esse é um período particularmente sensível e no qual as mensagens com relação à saúde e doenças do filho(a) ainda não nascido(a) são especialmente significativas. A sala de espera da clínica também é uma configuração adequada para orientação de saúde por meio de mensagens audiovisuais ou escritas. O treinamento deve cobrir não somente o ato de deixar de usar antibióticos em patologias causadas por vírus ou que são autolimitantes, mas também no uso adequado deles mesmos quando necessário, além de evitar automedicação.

Como visto em diferentes trabalhos, é essencial ter uma boa comunicação com o pediatra.

Uma opção interessante poderia ser a inclusão de tópicos de saúde na educação de crianças em idade escolar (7‐8 anos), com vistas ao horizonte de uma sociedade com maior conhecimento, mas é essencial que os estudantes das profissões de saúde e todos os profissionais da saúde envolvidos estejam plenamente conscientes da seriedade desse problema.

Porém, por fim, não podemos esquecer que as receitas são prescritas por nós. Melhorar esse ato envolve um importante esforço. Há diferentes cenários para melhoria, a saber: elaborar algoritmos, protocolos ou orientações clínicas por meio de participação, consenso e adequação da comprovação e a microbiologia local, bem como os seminários ou sessões de treinamento. O treinamento em habilidades de comunicação se mostrou, em inúmeras ocasiões, um aspecto essencial e a feitura de um exame físico completo e não subestimar a doença da criança também se mostraram importantes nos estudos feitos. Talvez seja necessário rejeitar a ideia de que os pais nos pressionam e que eles deixarão o consultório mais felizes se receitado o uso de antibióticos para seu filho, dado que os estudos não sustentam essa ideia.

As ferramentas de diagnóstico com base em técnicas moleculares e a aplicação dessas e outras técnicas rápidas fora da configuração hospitalar podem ajudar na questão do uso de antibióticos, identifica com maior certeza quais pacientes precisam de antibióticos. Alguns exemplos incluem o teste de detecção do antígeno do estreptococo beta‐hemolítico do grupo A, acima de tudo em neonatos com mais de 3 anos, o teste da proteína C reativa e, em alguns casos, o possível uso de testes de detecção da gripe antigênica viral etc. Além disso, a prescrição para uso posterior ou “aguarde e veja” pode ter um impacto positivo. As intervenções com auditoria‐feedback e auxílio por meio de programas de computador podem fechar esse círculo de ajuda para o médico. Todos esses estudos indicam que essas intervenções devem ser contínuas para ser eficazes.

Para finalizar, devemos reconhecer que muitos países elaboraram programas personalizados com base nas realidades social, sanitária e econômica de seus países, com o objetivo de alcançar a “Saúde Única” (One Health) exigida pela OMS. Esses projetos devem incluir progressos em todas as áreas de desenvolvimento em saúde, inclusive o uso controlado e racional dos antibióticos.

Concordamos com Barriere50 quando ele diz que é obrigação moral de nossa sociedade e nossos sistemas de saúde garantir que essas ferramentas herdadas de nossos antepassados estejam disponíveis para gerações futuras.

Existe uma luz no fim do túnel?

Os autores declaram não haver conflitos de interesses.