O estridor após‐extubação é um problema comum no ambiente de terapia intensiva pediátrica (mais de 44% no artigo atual de Schweiger et al.1) No entanto, a incidência de complicações das vias aéreas associadas à intubação é relativamente baixa. Um estudo prospectivo recente relatou uma incidência de estenose subglótica após extubação em crianças de 11,38%.2 O desafio é identificar quais crianças apresentam risco particular de desenvolver comprometimento das vias aéreas ou, alternativamente, identificar aquelas com baixo risco de comprometimento das vias aéreas.
Os fatores de risco para o desenvolvimento de complicações das vias aéreas relacionadas à intubação são bem conhecidos. O tamanho do tubo endotraqueal em relação ao tamanho da via aérea continua a ser a variável mais importante, mas a duração da intubação,3–5 se a intubação foi traumática ou não, o número de intubações, agitação, intubação nasal vs. oral, a composição do tubo endotraqueal e fatores predisponentes à inflamação (por exemplo, refluxo gastroesofágico, infecção viral) também são fatores a serem considerados.6 Um novo estudo prospectivo chegou a implicar que a subsedação pode ser um fator de risco para o desenvolvimento de estenose subglótica em crianças após extubação.7 O conceito‐chave é que o tamanho apropriado do tubo endotraqueal não é o tubo apropriado para a idade, mas o tubo endotraqueal apropriado para crianças. Embora idealmente o uso de um tubo endotraqueal com uma pressão exercida pelo balonete do cuff menor do que 20cm minimize o risco de trauma iatrogênico das vias aéreas,8,9 em algumas crianças as necessidades ventilatórias são tais que o risco de comprometimento das vias aéreas pós‐intubação tem que ser tolerado. Em tais crianças, o melhor manejo é o uso de um tubo endotraqueal de menor diâmetro que forneça ventilação adequada. Isso acarretará um risco menor de trauma laríngeo iatrogênico, mas é necessário atenção à pressão exercida pelo balonete do cuff para evitar a formação de estenose traqueal após extubação. Apesar de alguns estudos terem demonstrado que o uso de tubos com cuff na população pediátrica não aumentam as complicações respiratórias,10–12 ainda faltam evidências.13 O grupo com maior risco de estenose traqueal relacionada ao cuff são adolescentes agitados que sofreram uma lesão cerebral.
No presente artigo, a incidência de estridor após extubação e o desenvolvimento de estenose subglótica (ESG) (9,62%) são relativamente altos em comparação com outros estudos. Este estudo é uma coorte de pacientes relativamente jovens (mediana de 2,7 meses), 63,1% dos quais foram intubados por bronquiolite. Além disso, intubação e infecção viral apresentam sinergia no desenvolvimento da estenose subglótica.
As complicações potenciais da intubação das vias aéreas incluem o desenvolvimento de granulação glótica e subglótica, ulceração da cricoide, estenose glótica posterior, fixação da articulação cricoaritenóidea, ESG e estenose traqueal. A estenose pode inicialmente ser imatura, pode ser reversível ou evoluir para formação de tecido cicatricial e estenose fixa. Os sinais e sintomas do comprometimento das vias aéreas podem ser observados ou não observados. O mais evidente é o estridor, tipicamente inspiratório ou bifásico. O estridor bifásico é tipicamente observado com estenose fixa, enquanto o estridor inspiratório é mais tipicamente visto com um colapso dinâmico (laringomalácia, paralisia das pregas vocais, granulação glótica). O estridor não deve ser confundido com sibilo expiratório. Enquanto o estridor é o sinal que mais chama a atenção, as retrações, sejam supraesternais, intercostais ou subcostais, são indicadores da gravidade da obstrução. Em uma criança com estridor, mas sem retrações, é improvável que a via aérea esteja significativamente comprometida. No entanto, uma criança com estenose grave pode ter um estridor mínimo, mas ainda assim apresentar retrações acentuadas. Outros sintomas podem incluir rouquidão, apneia e cianose. Os sintomas tipicamente pioram quando os indivíduos estão agitados ou durante o esforço (principalmente ao alimentar um bebê). Com o desenvolvimento de estenose na via aérea, os sintomas são tipicamente progressivos e podem evoluir ao longo de semanas.
Em uma criança com estridor após extubação, não é obrigatório fazer uma investigação, uma vez que o estridor é frequentemente leve e transitório. No entanto, se o estridor for grave, de início tardio ou progressivo, então a investigação é justificada. A investigação não invasiva mais valiosa, se disponível, é uma laringoscopia flexível transnasal em vigília. É rápida, de baixo risco, não envolve sedação e fornece informações valiosas sobre as vias aéreas superiores, desde a abertura nasal até as cordas vocais. Ela é mais bem feita com a criança sentada ou apoiada em posição ereta. Para problemas laríngeos dinâmicos, inclusive laringomalácia e comprometimento do movimento das cordas vocais, é imprescindível e também pode fornecer informações valiosas sobre a granulação laríngea e a estenose subglótica. No entanto, exige equipamento e pessoal treinados, geralmente um otorrinolaringologista. Se a criança for sintomática, e se houver pouco efeito na laringoscopia flexível, isso implica uma patologia mais distal e recomenda‐se uma broncoscopia sob anestesia geral.14 Outras investigações incluem imagens das vias aéreas (raios X das vias aéreas, tomografia computadorizada etc.) e em crianças mais velhas e estáveis testes de função pulmonar podem ser importantes.
Entretanto, o padrão‐ouro para a avaliação das vias aéreas atualmente é a microlaringoscopia e a broncoscopia com um endoscópio rígido de Hopkins (seja por meio de um broncoscópio de ventilação ou apenas com ótica telescópica). A ótica é excelente e, para avaliação da patologia laríngea e traqueal, principalmente ESG e estenose glótica posterior, permanece a investigação recomendada em uma criança significativamente sintomática. A broncoscopia flexível apresenta algumas vantagens na avaliação da dinâmica das vias aéreas e malácias e no acesso à árvore brônquica periférica. No entanto, a broncoscopia flexível não é uma ferramenta confiável para avaliação da glote posterior (por exemplo, avaliação para estenose glótica posterior ou fenda laríngea).
O manejo de uma criança com estridor após extubação pode ser expectante na maioria dos casos, especialmente se o estridor é leve. A causa subjacente do estridor é a reação do tecido na interface do tubo endotraqueal e a mucosa laríngea ou traqueal e a remoção da causa desencadeante é fundamental para a recuperação do tecido. No entanto, após a extubação, pode haver edema reativo da mucosa lesada e a obstrução (com resultante estridor e retrações) pode piorar de maneira transitória nas primeiras 24‐36 horas antes de melhorar. Nesse período, medidas de suporte para evitar a reintubação são recomendadas, inclusive o uso de epinefrina racêmica,15 esteroides, heliox,16 pressão positiva nas vias aéreas ou nebulização com esteroides.17 Se a reintubação for necessária, um tubo menor pode ser usado e uma combinação de gotas de antibiótico com esteroide pode ser colocada no tubo para ajudar a reduzir o edema e a granulação. A reintubação por uma via diferente também é valiosa – trocar um tubo oral por um tubo nasal, por exemplo.
Em uma criança com falha na extubação, com o estridor ainda presente após 72 horas, na qual o estridor ocorre após 72 horas, ou em quem a obstrução piora progressivamente, a avaliação deve ser feita no centro cirúrgico, para avaliação da necessidade de intervenção. As intervenções podem ser endoscópicas, abertas ou servir para contornar a obstrução. Uma traqueostomia serve para contornar a obstrução, mas pode não impedir a necessidade de intervenção endoscópica ou aberta posterior para obter a decanulação.
O manejo endoscópico pode ser tão simples quanto a remoção do tecido de granulação. No entanto, se houver estenose, seja de edema de tecido mole ou de tecido cicatricial, outras intervenções endoscópicas podem ser consideradas. Se a mucosa estiver muito comprometida, será melhor fazer uma traqueostomia e esperar até que a laringe esteja estável e então considerar a intervenção. Se houver estenose presente, considerar planejar intervenção na cartilagem do complexo laringotraqueal. Se a estrutura cartilaginosa externa da via aérea estiver intacta e houver cicatriz intraluminal, intervenções endoscópicas, como injeções de esteroides, separação de cicatrizes e dilatação por balão podem ser eficazes. Mas se a estrutura cartilaginosa estiver comprometida, seja ela congenitamente estreita, como uma cricoide elíptica que causa estenose subglótica, ou ulceração da mucosa que exponha a cartilagem danificada, então os procedimentos endoscópicos podem não ser eficazes.
Se a cirurgia aberta for necessária, seja para evitar a necessidade de uma traqueostomia, seja para permitir a remoção de uma traqueostomia, existem três principais classes de procedimento para auxiliar na presença de estenose: cirurgia de expansão, cirurgia de ressecção e traqueoplastia em bisel (slide tracheoplasty). A cirurgia de expansão, ou reconstrução laringotraqueal (RLT), envolve a colocação de enxertos de cartilagem para expandir um segmento estenótico da via aérea. Isso pode ser feito para estenose glótica posterior, ESG ou estenose traqueal e os enxertos podem ser colocados na cricoide anterior, na traqueia anterior ou na cricoide posterior. A cartilagem costal é o material de enxerto preferido. A ressecção cirúrgica (ressecção traqueal ou ressecção cricotraqueal) envolve a remoção de um segmento com tecido cicatricial da via aérea e a anastomose de tecido saudável com tecido saudável. A ressecção cricotraqueal (RCT) é uma cirurgia para tratar a ESG e para estenoses graves apresenta melhores resultados do que a RLT.18 No entanto, é uma intervenção mais desafiadora, com maior risco de complicações pós‐operatórias. A traqueoplastia em bisel é uma cirurgia usada para o tratamento da estenose traqueal, por transecção das vias aéreas e sobreposição do segmentos estenóticos.
Essas várias intervenções potenciais dependem do tempo – é mais difícil lidar com tecido cicatricial espesso e fixo do que com uma estenose de tecidos moles – e o tratamento clínico e intervenções endoscópicas, se feitos precocemente, podem impedir a necessidade de cirurgias invasivas mais complexas. Portanto, a identificação precoce de pacientes em risco para o desenvolvimento da ESG é valiosa. Este artigo apresenta um indicador clínico, isto é, o estridor após extubação, e relaciona isso com os achados da laringoscopia flexível transnasal e, nos casos mais sintomáticos, os achados da broncoscopia. Para as crianças com estridor presente 72 horas após a extubação, o valor preditivo positivo foi de 40% e o valor preditivo negativo foi de 96%. Isso sugere que a avaliação broncoscópica em uma sala de cirurgia não é necessária em crianças que não apresentam estridor 72 horas após a extubação. No entanto, a presença de estridor 72 horas após a extubação sugere que deve ser considerada uma avaliação formal das vias aéreas em um ambiente cirúrgico, pois estenose subglótica pode estar presente em 40% dos casos e ser potencialmente passível de intervenção endoscópica. Nesta série, 18 pacientes apresentavam ESG e oito necessitaram de reconstrução aberta, mas outros oito requereram apenas intervenção endoscópica (geralmente dilatação por balão). Dos dois pacientes restantes, um evolui a óbito por sepse e um não necessitou de intervenção.
Em conclusão, o estridor após extubação é comum, enquanto o ESG relacionada à intubação é comparativamente rara. Existem poucas diretrizes atuais para indicar quais pacientes necessitam de avaliação adicional. O artigo de Schweiger et al.1 é valioso ao sugerir que, se o estridor persistir após 72 horas, a avaliação de possível ESG e uma intervenção precoce apropriada podem impedir a necessidade de reconstrução subsequente das vias aéreas em um número significativo de crianças.
Conflitos de interesseO Dr. Rutter é consultor da Traco e da Bryan Medical. Ele tem uma patente para um balão dilatador licenciado pela Bryan Medical, pelo qual recebe royalties. Ele desenvolveu um stent supraestomal que é vendido pela Boston Medical Products, do qual dispensou as royalties. Dr. Kuo declara não haver conflitos de interesse.
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