Manejo clínico da obstrução de via aérea superior: epiglotite e laringotraqueobronquite

Abstract

Objective

To present current concepts on diagnosis and treatment of upper airway obstruction, mainly related to differential diagnosis between acute viral laryngotracheobronchitis and epiglottitis.

Methods

Bibliographic review covering the last ten years, using both Medline system and direct research. The most relevant articles published about the subject were selected.

Results

Viral laryngotracheobronchitis is an acute self-limited disease of the upper airway in a child, clinically characterized by barking cough, stridor, hoarse voice, and upper respiratory symptoms. The disease is diagnosed by clinical signs and symptoms. Rarely, if no immediate airway management is needed, radiography of the neck may help to exclude other entities that cause laryngeal obstruction. In contrast to viral laryngotracheobronchitis, epiglottitis is characterized by inflammation of the supraglottic tissues and is caused mainly by Haemophilus influenzae type b. A previously healthy child suddenly develops a sore throat and fever. Within hours after the onset of symptoms the patient looks toxic, swallowing is painful and breathing is difficult. Drooling and cervical hyperextension are frequently present. Lateral neck radiograph is rarely required to the diagnosis and may delay appropriate management of the airway. Moderate viral laryngotracheobronchitis with stridor at rest and retractions should be treated with steroids (systemic or nebulized) and nebulized epinephrine. Severe viral laryngotracheobronchitis should be treated aggressively while arregements are made for endotracheal intubation. The diagnosis of epiglottitis requires immediate endotracheal intubation in the appropriate unit (emergency department, intensive care unit or surgical unit) and antimicrobial therapy. Alternatively at some medical centers children with severe upper airway obstruction have been treated with a mixture of helium and oxygen (70 to 80% concentration of helium) instead of room air or pure oxygen to avoid intubation.

Conclusions

There are different levels of care for patients with upper airway obstruction, depending on their clinical presentation. The clinical manifestations of viral laryngotracheobronchitis may be confused with the presentation of epiglottitis. Despite this observation we believe that differential diagnosis between viral laryngotracheobronchitis and epiglottitis rests on clinical grounds.

Resumen

Objetivo

Apresentar conceitos atualizados no diagnóstico e tratamento da obstrução de via aérea superior, principalmente relacionados ao diagnóstico diferencial entre laringotraqueobronquite viral aguda e epiglotite.

Métodos

Revisão bibliográfica dos últimos 10 anos, pelo sistema MEDLINE e busca direta. Foram citados apenas os artigos considerados relevantes para o presente objetivo.

Resultados

A laringotraqueobronquite viral é uma doença aguda auto-limitada que acomete a via aérea superior da criança, clinicamente caracterizada por tosse ladrante, estridor, voz rouca e sintomas respiratórios superiores. A doença é diagnosticada por sinais e sintomas clínicos. Raramente, caso não exista a necessidade de um manejo emergencial da via aérea, o estudo radiográfico do pescoço pode auxiliar na exclusão diagnóstica de outras entidades que causam obstrução laríngea. Diferentemente da laringotraqueobronquite viral, a epiglotite é caracterizada por uma inflamação do tecido supraglótico e é causada principalmente pelo Haemophilus influenzae do tipo b. Uma criança previamente saudável desenvolve subitamente dor na garganta e febre. Horas após o aparecimento dos sintomas permanece tóxica, com dor para deglutir e respirando com dificuldade. Salivação excessiva e hiperextensão cervical estão frequentemente presentes. A realização do estudo radiológico lateral do pescoço raramente é necessária para o diagnóstico e pode retardar o manejo apropriado da via aérea. Quadros moderados de laringotraqueobronquite viral, com estridor e retrações ao repouso devem ser tratados com esteróides (sistêmicos ou nebulizados) e com epinefrina nebulizada. Quadros severos de laringotraqueobronquite viral devem ser tratados agressivamente enquanto são encaminhados os preparativos para uma intubação endotraqueal. O diagnóstico de epiglotite requer intubação endotraqueal imediata em ambiente apropriado (departamento de emergência, unidade de tratamento intensivo ou centro cirúrgico) e antibioticoterapia. Alternativamente, crianças com quadros severos de obstrução da via aérea superior têm sido tratadas em alguns centros com misturas de hélio e oxigênio (concentrações de 70-80% de hélio), ao invés de ar ambiente ou oxigênio puro, numa tentativa de evitar a intubação.

Conclusões

Existem diferentes níveis de cuidados para pacientes com obstrução da via aérea superior, que são determinados em função da apresentação clínica das doenças. As manifestações da laringotraqueobronquite viral podem ser confundidas com as da epiglotite. Independentemente desta observação, nós acreditamos que o diagnóstico diferencial entre laringotraqueobronquite viral e epiglotite resida principalmente no ambiente da clínica.