to meta‐analyze studies that have assessed the medication errors rate in pediatric patients during prescribing, dispensing, and drug administration.
Sourcessearches were performed in the PubMed, Cochrane Library, and Trip databases, selecting articles published in English from 2001 to 2010.
Summary of the findingsa total of 25 original studies that met inclusion criteria were selected, which referred to pediatric inpatients or pediatric patients in emergency departments aged 0‐16 years, and assessed the frequency of medication errors in the stages of prescribing, dispensing, and drug administration.
Conclusionsthe combined medication error rate for prescribing errors to medication orders was 0.175 (95% Confidence Interval: [CI] 0.108‐0.270), the rate of prescribing errors to total medication errors was 0.342 (95% CI: 0.146‐0.611), that of dispensing errors to total medication errors was 0.065 (95% CI: 0.026‐0.154), and that ofadministration errors to total medication errors was 0.316 (95% CI: 0.148‐0.550). Furthermore, the combined medication error rate for administration errors to drug administrations was 0.209 (95% CI: 0.152‐0.281). Medication errors constitute a reality in healthcare services. The medication process is significantly prone to errors, especially during prescription and drug administration. Implementation of medication error reduction strategies is required in order to increase the safety and quality of pediatric healthcare.
analisar estudos de meta‐análise que avaliaram o índice de erros de medicação em pacientes pediátricos na prescrição, liberação e administração de medicamentos.
Fontes dos dadosforam feitas buscas nas bases de dados Pubmed, Biblioteca Cochrane e Trip, selecionando artigos publicados em inglês de 2001 a 2010.
Síntese dos dadosum total de 25 estudos originais que atenderam aos critérios de inclusão foi selecionado e está relacionado a pacientes pediátricos internados ou pacientes pediátricos nos Serviços de Emergência, com idades entre 0‐16 anos. Esses estudos avaliaram a frequência de erros de medicação nas etapas de prescrição, liberação e administração de medicamentos.
Conclusõeso índice combinado de erros de medicação para erros na prescrição/solicitação de medicação foi igual a 0,175 (com intervalos de confiança (IC) de 95%: 0,108‐0,270); para erros na prescrição/total de erros de medicação foi 0,342, com IC de 95%: 0,146‐0,611; para erros na liberação/total de erros de medicação foi 0,065, com IC de 95%: 0,026‐0,154; e para erros na administração/total de erros de medicação foi 0,316, com IC de 95%: 0,148‐0,550. Adicionalmente, o índice combinado de erros de medicação para erros na administração/administração de medicamentos foi igual a 0,209, com IC de 95%: 0,152‐0,281. Erros de medicação constituem uma realidade nos serviço de saúde. O processo de medicação é significativamente propenso a erros, principalmente na prescrição e administração de medicamentos. Precisa haver a implementação de estratégias de redução dos erros de medicação para aumentar a segurança e a qualidade na prestação de cuidados de saúde pediátrica.
Os erros de medicação constituem uma realidade nos sistemas de prestação de cuidados de saúde e são considerados o tipo mais comum de erros médicos, segundo a Joint Commission.1 A população pediátrica está sujeita a erros de medicação devido à grande variação na massa corporal que exige o cálculo de doses de medicamentos únicas, com base no peso ou na superfície corporal, idade e quadro clínico do paciente.2 Particularmente, erros de medicação com o potencial para causar danos são três vezes mais comuns em pacientes pediátricos internados que em adultos.3 Um grande índice de erros de medicação em crianças se encontra nas etapas de prescrição e administração de medicamentos, durante o processo de medicação, de acordo com os resultados de revisões sistemáticas e estudos originais.3–6
Consequentemente, e segundo o Conselho de Coordenação Nacional para a Prevenção e Relato de Erros na Medicação, o objetivo de cada organização de saúde deve ser a melhoria constante dos sistemas de prestação de cuidados de saúde, a fim de evitar dano causado por erros de medicação.7 Assim, o desenvolvimento de estratégias de redução dos erros de medicação é uma parte importante para garantir a segurança e a qualidade no atendimento a pacientes pediátricos.8 O objetivo deste estudo foi analisar estudos de meta‐análise que avaliaram a frequência de erros de medicação pediátrica na prescrição, liberação e administração de medicamentos, a fim de ressaltar a vulnerabilidade a erros de cada etapa e motivar a melhora no processo de medicação, levando à redução dos erros.
MétodosDefinições dos termos utilizadosEsta meta‐análise exigiu o uso de algumas definições básicas relacionadas a erros de medicação, com a aprovação da revisão da instituição. A definição de processo de medicação inclui prescrição, transcrição ou documentação, liberação, administração e monitoramento do paciente.9 Erro de medicação é considerado todo erro no processo de uso de medicamentos.10 Erro na prescrição inclui toda solicitação incompleta, incorreta ou inapropriada no momento da solicitação pelo médico, como estar ilegível e/ou necessitando interpretação adicional, ou ausência de qualquer via, intervalo, concentração, taxa, dosagem e dados do paciente (como peso, idade e alergia).11 Erro na liberação é assumido como qualquer desvio ou erro decorrente do recebimento da prescrição na farmácia para o fornecimento de um medicamento liberado ao paciente.12 Por fim, erro na administração é definido como qualquer discrepância entre o medicamento recebido pelo paciente e a terapia medicamentosa pretendida pelo médico prescritor.12
Revisão da literaturaFoi realizada uma revisão sistemática da literatura em janeiro de 2001 e dezembro de 2010 utilizando bases de dados eletrônicos, como Base de Dados Pubmed, Cochrane e Trip, e utilizando as palavras‐chave “erros de medicação”, “crianças”, “erros de medicamentos”, “pacientes pediátricos”, “processo de medicação” e “meta‐análise”.
A busca na literatura teve como base estudos originais que atenderam aos critérios de inclusão abaixo:
- •
estudos publicados em inglês de 1° de janeiro de 2001 a 31 de dezembro de 2010;
- •
estudos relacionados a pacientes pediátricos internados ou pacientes pediátricos em serviços de emergência;
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estudos que incluíram pacientes com idades entre 0‐16 anos;
- •
estudos que avaliaram a frequência dos erros de medicação nas etapas de prescrição, liberação e administração de medicamentos;
- •
estudos que apresentaram os mesmos numeradores e denominadores para o agrupamento de dados.
Os critérios de exclusão envolveram estudos com dados incompletos, cujo esclarecimento não foi viável, apesar da ajuda dos pesquisadores na recuperação de informações necessárias. Adicionalmente, excluímos estudos relacionados exclusivamente a:
- •
pacientes pediátricos internados;
- •
categorias de medicamentos específicos, como cardiológicos e antineoplásicos etc;
- •
categorias de pacientes específicos, como pacientes oncológicos; e
- •
Eventos Adversos a Medicamentos – ADEs.
Os estudos utilizados nesta meta‐análise, que incluíram dados claros e inequívocos relacionados a erros de medicação pediátrica nas três etapas do processo de uso de medicamentos, descreveram a frequência dos erros de medicação em cada etapa, tendo, a maioria, feito parte de revisões sistemáticas, com a qualidade avaliada por meio do uso de duas escalas. Devido à ausência de uma escala universal para avaliar a qualidade de estudos observacionais (que constituem a maioria dos estudos envolvidos nesta meta‐análise), e seguindo as recomendações da meta‐análise de estudos observacionais em diretrizes de epidemiologia,13 avaliamos a qualidade dos principais componentes do projeto separadamente e, então, geramos uma única pontuação total. Para medir a qualidade dos estudos de coorte, foi utilizada uma escala de quatro perguntas (como critérios de inclusão de coorte, definição de exposição, resultados clínicos e ajuste a variáveis de confusão), e cada uma delas foi classificada em uma escala de 0 a 2, com uma pontuação máxima de qualidade de 8, que representa a maior pontuação.14
A qualidade do ensaio clínico controlado randomizado foi avaliada por uma escala modificada de Jadad, com um máximo de três pontos. No máximo dois pontos foram dados para o método de randomização, e um máximo de um ponto para descrição de saídas e desistências.15
Dois revisores independentes examinaram o título e o resumo de cada estudo para sua correspondência nos critérios de inclusão. Em artigos com texto completo, dois revisores decidiram sobre sua elegibilidade, ao mesmo tempo em que as informações relevantes foram extraídas de forma sequencial, de forma que o segundo revisor conseguisse ver as informações extraídas pelo primeiro revisor.
Análise estatísticaPara cada estudo, os seguintes índices de erros foram calculados a partir dos dados relatados: erros na prescrição/solicitações de medicação; erros na prescrição/total de erros de medicação; erros na liberação/total de erros de medicação; erros na administração/total de erros de medicação; e erros na administração/administração de medicamentos. Para cada índice de erros foram calculadas as estimativas combinadas e intervalos de confiança de 95% (IC de 95%), utilizando o modelo de efeitos aleatórios, devido à comprovação de uma significativa heterogeneidade. A heterogeneidade foi investigada pelo uso da estatística I2. O viés de publicação foi testado estatisticamente com o teste de Egger, que estima o viés de publicação por meio da abordagem de regressão linear. Foram feitas análises utilizando o Software de Meta‐Análise Abrangente (Comprehensive Meta‐Analysis Software) (CMA) (Biostat, Inc.). O CMA utiliza algoritmos computacionais para pesar os estudos por variação inversa. A relevância estatística foi estabelecida em um nível de valor de p de 0,05.
ResultadosBusca na literaturaPor meio da revisão sistemática da literatura, foram identificados 921 estudos originais e revisões sistemáticas, sendo que 775 desses foram excluídos devido à ausência de relevância a respeito do assunto e 57 em virtude de serem revisões sistemáticas. Permaneceram 89 estudos, e estes foram avaliados em mais detalhes, com 20 deles tendo sido rejeitados devido à existência dos mesmos estudos em diferentes bases de dados. Por fim, dos 69 estudos remanescentes, 44 foram excluídos, pois não atenderam aos critérios de inclusão. Consequentemente, 25 estudos originais foram incluídos nesta meta‐análise. A figura 1 representa o fluxograma e fornece uma visão geral da revisão da literatura e seleção dos estudos.
Características dos estudosA tabela 1 mostra as características básicas dos 25 estudos incluídos na meta‐análise. Em um total de 25 estudos, nove eram estudos de coorte,3,5,11,16–21 três de coorte retrospectivos,22–24 sete eram retrospectivos,4,25–30 dois intervencionistas,31,32 um quase experimental,33 um transversal,34 um ensaio clínico controlado randomizado35 e um estudo observacional.36 Adicionalmente, a maioria dos estudos baseou‐se na revisão de prontuários para coleta de dados, sendo 17 dos 25 apresentados,3,5,11,18,20–22,24,26–32,34,35 ao passo que, desses 25 estudos, quatro basearam‐se em sistemas de relato de erros,4,17,23,25 três na observação16,19,36 e um em revisão de prontuários e entrevistas.33 Em referência aos tipos de erros de medicação identificados por meio desses estudos, nove apresentaram erros na prescrição,11,24,26,28,30–33,35 três apresentaram erros na administração,16,19,36 cinco apresentaram erros na prescrição e administração,21,22,29,34 sete apresentaram todos os tipos de erros de medicação3–5,17,18,23,25 e um apresentou erros na prescrição e liberação.27 Por fim, 17 estudos mencionaram pacientes pediátricos internados,3–5,11,16–21,23,25,28,31,32,34,36 sete mencionaram pacientes pediátricos em serviços de emergência22,24,26,29,30,33,35 e um mencionou pacientes pediátricos internados e pacientes pediátricos em serviços de emergência. 27
Características dos estudos incluídos na meta‐análise
Estudos | Projeto do estudo | Configuração | Duração | Instrumentos utilizados para coleta de dados | Tipos de erros | Resultados | Qualidade |
---|---|---|---|---|---|---|---|
Cowley et al., 4 2001EUA | Retrospectivo | Pacientes pediátricos internados | 01/1999 –12/2000 | Sistema de relato de erros | Todos os tipos | 143 erros na prescrição, 449 erros na liberação, 1.007 erros na administração em um total de 1.956 erros de medicação | ‐ |
Kaushal et al.,3 2001EUA | Coorte | UTIP, enfermarias clínica/cirúrgica, enfermaria clínica de para permanência de curta duração | 04/1999 –05/1999 | Revisão de prontuários | Todos os tipos | 454 erros na prescrição,6 erros na liberação, 78erros na administração em um total de 616 erros de medicação | 7 |
Sangtawesin et al.,25 2003Tailândia | Retrospectivo | UTIP, UTIN | 09/2001 –11/2002 | Sistema de relato de erros | Todos os tipos | 114 erros na prescrição,112 erros na liberação, 49 erros na administração em um total de 322 erros de medicação | ‐ |
Kozer et al., 22 2002Canadá | Coorte retrospectiva | Departamento de emergência | 2000 | Revisão de prontuários | Prescrição, administração | 271 erros na prescrição em 1.678 solicitações de medicação, 59 erros na administração em 1.532 prontuários | 7 |
Cimino et al., 31 2004EUA | Intervencional | UTIP | 2 semanas | Revisão de prontuários | Prescrição | 3.259 erros em 1.2026solicitações de medicação | ‐ |
Potts et al., 112004EUA | Coorte | UTIP | 10/2001 –12/2001(1° fase) | Revisão de prontuários | Prescrição | 2.049 erros em 6.803solicitações de medicação | 6 |
Prot et al., 162005França | Coorte | UTIP, UTIN, unidade geral de pediatria e nefrologia | 04/2002 –03/2003 | Observação | Administração | 538 erros em 1.719administrações de medicamentos | 7 |
Frey et al., 172002Suíça | Coorte | UTIP | 001 | Sistema de relato de erros | Todos os tipos | 102 erros na prescrição,162 erros na liberação, 200 erros na liberação em um total de 275 erros de medicação | 7 |
Porter et al., 332008EUA | Quase experimental | Departamento de emergência | 06/2005 –06/2006 | Revisão de prontuários, entrevistas | Prescrição | 1.755 erros em 2.234solicitações de medicação | ‐ |
Taylor et al., 26 2005EUA | Retrospectivo | Departamento de emergência | 01/1998 ‐06/1998 | Revisão de prontuários | Prescrição | 311 erros em 358solicitações de medicação | ‐ |
Wang et al., 182007EUA | Coorte | UTIP, UTIN, enfermaria pediátrica | 02/2002 –04/2002 | Revisão de prontuários | Todos os tipos | 464 erros na prescrição,2 erros na liberação, 101erros na administração em um total de 865 erros de medicação | 6 |
King et al., 232003Canadá | Coorte retrospectiva | Enfermaria clínica e cirúrgica | 04/1993 –03/1996(1a fase) | Sistema de relato de erros | Todos os tipos | 13 erros na prescrição,19 erros na liberação, 314 erros na administração em um total de 416 erros de medicação | 7 |
Kozer et al., 352005Canadá | Ensaio clínico controlado randomizado | Departamento de emergência | 07/2001 | Revisão de prontuários | Prescrição | 68 erros em 411solicitações de medicação | 3(pontuação de Jadad) |
Otero et al., 342008Argentina | Transversal | UTI, UTINpediatriaclínica | 06/2002(1a fase) | Revisão de prontuários | Prescrição, administração | 102 erros na prescriçãoem 590 solicitações de medicação,99 erros na administração em 1.174 administrações de medicamentos | ‐ |
Fortescueet al.,5 2003EUA | Coorte | UTIP, UTIN, enfermaria clínica para permanência de curta duração, enfermaria clínica/cirúrgica | 04/1999 –05/1999 | Revisão de prontuários | Todos os tipos | 479 erros na prescrição,6 erros na liberação, 79erros na administração em um total de 616 erros de medicação | 5 |
Chua et al.,192010Malásia | Coorte | Enfermaria pediátrica | 11/2004 –01/2005 | Observação | Administração | 100 erros em 857administrações de medicação | 5 |
Ghaleb et al.,20 2010Reino Unido | Coorte | UTIP, UTIN, enfermaria clínica e cirúrgica | 2004‐2005por 22 semanas | Revisão de prontuários | Prescrição, administração | 391 erros na prescrição em 2.955 solicitações de medicação429 erros na administração em1.544 administrações de medicamentos | 5 |
Fontan et al.,21 2003França | Coorte | Unidade de Nefrologia | 02/1999 –03/1999 | Revisão de prontuários | Prescrição, administração | 937 erros na prescrição em 4.532 solicitações de medicação1.077 erros na administração em 4.135 administrações de medicamentos | 6 |
Raja Lopeet al.,36 2009Malásia | Observacional | UTIN | 02/2005(1a fase) | Observação | Administração | 59 erros em 188 administrações de medicamentos | ‐ |
Sard et al.,242008 USA | Coorte retrospectiva | Departamento de emergência | 2005 | Revisão de prontuários | Prescrição | 101 erros em 326solicitações de medicação | 7 |
Jain et al.,272009 Índia | Retrospectivo | UTIP, Departamento de emergência | 01/2004 –04/2004 | Revisão de prontuários | Prescrição, liberação | 67 erros na prescrição e14 erros na liberação em 821 solicitações de medicação | ‐ |
Kadmonet al.,28 2009Israel | Retrospectivo | UTIP | 09/2001(1a fase) | Revisão de prontuários | Prescrição | 103 erros em 1.250solicitações de medicação | ‐ |
Larose et al., 29 2008Canadá | Retrospectivo | Departamento de emergência | 2003(1a fase) | Revisão de prontuários | Prescrição, administração | 32 erros na prescrição e23 erros na administração em 372 solicitações de medicação | ‐ |
Rinke et al., 302008EUA | Retrospectivo | Departamento de emergência | 04/2005 –09/2005 | Revisão de prontuários | Prescrição | 81 erros em 1.073solicitações de medicação | ‐ |
Campinoet al.,32 2009Espanha | Intervencional | UTIN | 09/2005‐02/2006 | Revisão de prontuários | Prescrição | 868 erros em 4.182solicitações de medicação | ‐ |
UTIP, Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica; UTIN, Unidade de Terapia Intensiva Neonatal.
Em estudos nos quais houve intervenção,5,11,17,18,21,23,24,28,29,31–36 recuperamos dados apenas da fase I, conforme apresentado na tabela 1.
Foi observada grande heterogeneidade entre os estudos devido à diferença nos parâmetros e nas doenças tomados como base pelos pesquisadores para a coleta de dados. Foi observada heterogeneidade significativa na forma como os erros de medicação e suas categorias foram definidos em cada estudo. Houve estudos nos quais os erros na administração incluíram todo erro da etapa de liberação de medicamentos na enfermaria pela equipe de enfermagem à administração de medicamentos, como nos estudos de Chua et al.,19 Fontan et al.21 e Jain et al.27 Esses estudos, nesta meta‐análise, foram classificados na categoria de erros na administração. Em outros estudos, erros na liberação foram definidos como erros na liberação de medicamentos pelo farmacêutico.5,8,17,18,23,25
Também houve diferença entre as definições de erros na prescrição em todos os estudos. Embora a maioria tenha utilizado o sentido mais amplo do termo “erro na prescrição”,20,24,26,29,32–34 como ocorrido nesta meta‐análise, houve estudos que utilizaram o termo erro na prescrição como qualquer solicitação incompleta ou ambígua.11,28
Ademais, houve uma diferenciação nos instrumentos utilizados em cada estudo para a coleta de dados, no projeto dos estudos, nas faixas etárias dos indivíduos que fizeram parte de cada estudo, nas configurações e nos numeradores e denominadores utilizados em cada estudo para a avaliação da frequência de ocorrência dos erros de medicação.
Resultados estatísticosPara fins deste estudo, foram combinados cinco grupos com base nos numeradores e denominadores comuns. O numerador e o denominador de cada estudo constitui a medida relativa estimada. Pelo uso dessa medida (numerador/denominador) de cada estudo, foram calculados os índices integrados de erros para cada um desses grupos. Grande parte dos estudos participou de mais de um grupo. O primeiro grupo incluiu, especificamente, erros na prescrição com relação a solicitações de medicação. Erros na prescrição foram definidos como numeradores e solicitações de medicação como denominadores. O índice de erros na prescrição por solicitações de medicação foi calculado em 0,175, com intervalo de confiança (IC) de 95%: 0,108‐0,270 e valor de p<0,001. O segundo grupo incluiu erros na prescrição (numerador) total de erros de medicação (denominador). O índice integrado de erros na prescrição representou 0,342, com IC de 95%: 0,146‐0,611 e valor de p de 0,246. O terceiro grupo incluiu erros na liberação (numerador) e total de erros de medicação (denominador). O índice total de erros na liberação variou entre 0,065 e IC de 95%: 0,026‐0,154 e valor de p<0,001. O quarto grupo incluiu erros na administração como numerador e total de erros de medicação como denominador, com um índice total de erros na administração de 0,316, com IC de 95%: 0,148‐0,550 e valor de p de 0,119. Por fim, o quinto grupo incluiu erros na administração por administração de medicamentos. O índice integrado de erros na administração representou 0,209, com IC de 95%: 0,152‐0,281 e valor de p<0,001.
Erros na prescrição por solicitações de medicaçãoForam utilizados 18 estudos para este grupo. Dentre eles, nove mencionaram exclusivamente erros na prescrição,11,26,30–33,35 cinco apontaram erros na prescrição e administração,20–22,29,34 um mencionou erros na prescrição e liberação27 e três deles apontaram todos os tipos de erros.3,5,18 Adicionalmente, todos os estudos abrangidos neste grupo descreveram claramente o número de solicitações de medicação examinadas para erros na prescrição. A figura 2 mostra os 18 estudos representados, bem como os índices de erros de cada um (a partir do índice de erros na prescrição por solicitações de medicação de cada estudo) e a taxa de efeitos aleatórios. Em um total de 78.135 solicitações de medicação informadas nesses 18 estudos, o índice integrado de erros foi calculado em 0,175, com intervalo de confiança (IC) de 95%: 0,108‐0,270 e valor de p<0,001. A figura 2 ilustra o gráfico de meta‐análise. O eixo vertical do gráfico representa os estudos, e o horizontal as medidas relativas estimadas. Os quadrados ilustram as medidas relativas estimadas de cada estudo e o losango ilustra o índice integrado de erros calculado pelo modelo de efeitos aleatórios.
O teste de Egger não encontrou qualquer possível viés de publicação (interseção a=‐0,400, com IC de 95%: −1,594 a 0,792, p=0,443).
Ademais, a heterogeneidade entre os estudos foi muito elevada, conforme investigado pela estatística I2 com I2=99,8% e p<0,001.
Erros na prescrição pelo total de solicitações de medicaçãoNeste grupo, foram incluídos sete estudos3,4,17,18,23,25 relacionados a todos os tipos de erros, com a inclusão de erros na prescrição. A figura 3 mostra uma visão geral dos estudos mencionados com seus índices de erros. O índice integrado de erros na prescrição estimado em um total de 5.066 erros de medicação desses sete estudos foi de 0,342 com IC de 95%: 0,146‐0,611 e valor de p de 0,246. Além disso, no gráfico de meta‐análise, a heterogeneidade significativa entre os estudos é ilustrada como as medidas relativas estimadas de cada estudo (quadrados) são distribuídas de forma heterogênea no índice integrado de erros (losango). O teste de Egger não encontrou possível viés de publicação (interseção a=−12,40 com IC de 95%: −60,19 a 35,39, p>0,05) e heterogeneidade muito elevada como I2>50%, com I2=99,5%, p<0,001.
Erros na liberação pelo total de erros de medicaçãoOs mesmos sete estudos3,4,17,18,23,25 foram utilizados para este grupo, e referem‐se a todos os tipos de erros, inclusive erros na liberação. A figura 4 apresenta uma visão geral dos estudos e do gráfico de meta‐análise. O índice integrado de erros na liberação representou 0,065, com IC de 95%: 0,026‐0,154 e valor de p<0,001. Consequentemente, em um total de 5.066 erros de medicação, a taxa de efeitos aleatórios foi medida em 6,5%.
O teste de Egger não encontrou possível viés de publicação (interseção a=−6,50 com IC de 95%: −18,17 a 35,39, p>0,05) e heterogeneidade muito elevada como I2>50%, com I2=98,6%, p<0,001.
Erros na administração pelo total de erros de medicaçãoOs mesmos sete estudos3,4,17,18,23,25 foram incluídos neste grupo, e apresentaram todos os tipos de erros de medicação, bem como erros na liberação. A figura 5 mostra as medidas relativas estimadas de cada estudo, e o gráfico de meta‐análise apresenta a sua distribuição acerca da taxa integrada de erros. O índice integrado de erros na administração representou 0,316, com IC de 95%: 0,148‐0,550 e valor de p de 0,0119. Dessa forma, em um total de 5.066 erros de medicação, a taxa de efeitos aleatórios foi medida em 31,6.
O teste de Egger não encontrou um possível viés de publicação (interseção a=−11,70 com IC de 95%: −39,90 a 16,49, p=0,33) e heterogeneidade muito elevada como I2>50%, com I2=98,6%, p<0,001.
Erros na administração por administrações de medicamentosPara este grupo, foram selecionados seis estudos16,19–21,34,36 com numeradores (erros na administração) e denominadores (administrações de medicamentos) comuns. Para um deles, foram calculadas as medidas relativas estimadas, bem como o índice integrado de erros na administração, que foram 0,209, com IC de 95%: 0,152‐0,281 e valor de p<0,001. A figura 6 mostra uma visão geral dos índices de erros na administração por administração de medicamentos, e o gráfico de meta‐análise que ilustra a contribuição dos estudos com a configuração do índice integrado de erros. Em um total de 9.167 administrações de medicamentos para esses seis estudos, o índice de erros com efeitos aleatórios foi medido em 20,9%.
O teste de Egger não encontrou um possível viés de publicação (interseção a=−8,28 com IC de 95%: −25,95 a 9,38, p=0,26) e heterogeneidade muito elevada como I2>50%, com I2=98,6%, p<0,001.
DiscussãoOs erros de medicação resultam em problemas graves causados na prática clínica diária e são significativamente preocupantes, principalmente na população pediátrica. Vários membros da equipe multidisciplinar estão envolvidos na causa dos erros de medicação, como médicos, enfermeiros e farmacêuticos, apesar de haver uma grande especulação para sua administração e redução. Nesta meta‐análise, tentamos estimar um resultado mais integrado com relação à frequência e natureza dos erros de medicação em pacientes pediátricos, nas etapas de prescrição, liberação e administração. Para isso, cinco diferentes grupos foram criados após uma seleção cuidadosa dos estudos que atenderam aos objetivos de cada grupo. Portanto, os índices integrados com relação aos erros na prescrição por solicitações de medicação representaram 0,175; com relação aos erros na prescrição pelo total de erros de medicação, erros na liberação pelo total de erros de medicação e erros na administração pelo total de erros de medicação, representaram 0,342, 0,065 e 0,316, respectivamente. Ademais, o índice integrado do índice erros na administração por administrações de medicamentos foi estimado em 0,209.
Nosso estudo destacou os estágios mais vulneráveis no processo de uso de medicamentos. Os índices mais elevados foram observados na prescrição e administração de medicamentos realizados por médicos e enfermeiros, respectivamente, e, comparando os resultados entre os grupos, podemos discernir a predominância dos erros na prescrição, seguido dos erros na administração e erros na liberação em índices mais baixos. Devido à ausência de outra meta‐análise com relação a erros de medicação em crianças, é impossível comparar os resultados com outros estudos. Portanto, devido à ocorrência de revisões sistemáticas, os dois estágios do processo de medicação (prescrição e administração) apresentam os maiores índices de erros, conforme mostrado no estudo de Miller et al.,6 no qual os erros na prescrição apresentaram variação entre 3‐37% e os erros na administração entre 72‐75%. Ademais, de acordo com a revisão de oito estudos, que utilizou a observação para identificar erros na administração, Ghaleb et al.20 destacaram os índices de erros na administração por administrações de medicamentos de 0,6%‐27%.2 Esses índices estão de acordo com os de nossa meta‐análise, que representaram 20,9%; além disso, Miller et al. estimaram que 5‐27% das solicitações de medicação em crianças envolveram um erro durante todo o processo de medicação, abrangendo prescrição, liberação e administração, com base em três estudos,6 ao passo que em nossa meta‐análise o índice integrado de erros para erros na prescrição por solicitações de medicação aproximou‐se de 17,5%.
Por ouro lado, os erros na liberação apresentaram os menores índices em 6,5%, em comparação a outros dois estágios do processo de uso de medicamentos. Portanto, no estudo de Miller et al.,6 os índices de erros na liberação variaram entre 5% e 58%, conforme apontado em três estudos, devido à heterogeneidade apresentada em outros estudos.6
O uso da Estatística I2 apresentou heterogeneidade significativa entre os estudos, pois I2 foi>50% em todos os cinco. Essa heterogeneidade é refletida nos gráficos de meta‐análise, com a distribuição heterogênea dos estudos acerca do índice integrado de erros. Além disso, o teste de Egger indicou a ausência de possíveis vieses de publicação.
Os membros da equipe multidisciplinar administram o sistema de entrega de medicamentos e, consequentemente, estão envolvidos nos erros de medicação em pacientes pediátricos. Um erro de medicação não é resultado direto de uma má conduta por um único membro da equipe multidisciplinar, ao passo que a acusação dessa pessoa não deve ser buscada ou reconhecida como uma recompensa por relatar o erro. A conscientização da existência de erros de medicação na prática clínica diária, bem como da natureza interativa do processo de uso de medicamentos com a participação de todos os membros da equipe disciplinar, leva ao melhor entendimento dos erros. Assim sendo, os resultados de nossa meta‐análise fornecem informações úteis para os profissionais da saúde, pois elas proporcionam a oportunidade de entendimento da natureza e da frequência dos erros de medicação e a capacidade de reavaliação e melhora do processo de medicação.
Adicionalmente, a existência de índices integrados de erros relacionados a erros de medicação em pacientes pediátricos pode contribuir para o entendimento da natureza, frequência e consequências dos erros de medicação, bem como para a necessidade do desenvolvimento de estratégias de redução dos erros de medicação, protocolos e diretrizes educacionais e clínicos para as equipes.
LimitaçõesA avaliação da heterogeneidade e a identificação de suas causas constituem limitações paralelas desta meta‐análise. A seleção dos estudos exclusivamente publicados em inglês foi uma limitação, bem como a heterogeneidade dos estudos.
A heterogeneidade provém da variedade das características dos estudos. Inicialmente, a diferente definição de erro, conforme mencionado, complicou o agrupamentos dos estudos. Outro motivo foi as diferentes condições nas quais cada estudo foi conduzido. Os serviços de emergência, por exemplo, representaram os maiores índices de erros na prescrição,22,27,29,33 ao passo que as UIPs (Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica) e a UTINs (Unidade de Terapia Intensiva Neonatal) apresentaram índices elevados em todos os tipos de erros de medicação.11,16–18,25,31,32,34,36
Houve também uma variação no projeto dos estudos (coorte, ensaio controlado randomizado, transversal, retrospectivo e intervencional), bem como nas faixas etárias dos indivíduos que fizeram parte de cada estudo. Algumas delas, como neonatos, podem ser mais vulneráveis a erros de medicação que crianças em idade pré‐escolar ou escolar, devido à sua prematuridade orgânica, quantidades muito pequenas de doses terapêuticas ou seu quadro clínico grave.
Os denominadores que cada estudo utiliza para a determinação da frequência de erros variam. Alguns utilizam solicitações escritas à mão ou computadorizadas como denominadores, ao passo que outros têm como base administrações de medicamentos. Solicitações computadorizadas são mais suscetíveis ao reconhecimento de erros na prescrição, diferentemente daquelas feitas à mão, nas quais a identificação do erro depende de pesquisa ou do profissional que relatou o erro. Por fim, há uma variedade de instrumentos que cada estudo utiliza para a coleta de dados. Houve estudos que utilizaram revisões de prontuários ou observação, ao passo que outros utilizaram sistemas de relato de erros, minimizando assim a possibilidade de reconhecimento de mais erros, em vez de usar uma combinação desses instrumentos.6
Concluindo, erros de medicação em pacientes pediátricos durante o processo de medicação constituem uma rotina diária nos hospitais. Por meio desta meta‐análise, constatamos que as etapas de prescrição e administração foram mais propensas a erros, pois apresentaram índices mais elevados do que a etapa de liberação do medicamento. A etapa de liberação apresentou os menores índices de erros, sendo o farmacêutico o responsável pela liberação da medicação na maioria dos estudos.
Os resultados desta meta‐análise destacam a necessidade de melhora da forma como médicos e enfermeiros administram o processo de medicação na prestação de cuidados pediátricos. Adicionalmente, a comunicação entre os membros da equipe multidisciplinar, com relação a erros de medicação em crianças, deve ser focada na adoção de definições comuns de erros de medicação e suas categorias, no reconhecimento de erros de medicação e na implementação de relato de erros na prática clínica diária.
O estabelecimento de estratégias de redução dos erros de medicação deve constituir uma meta em qualquer instituição de saúde e uma motivação para a melhora na prestação de cuidados pediátricos.
Conflitos de interesseOs autores declaram não haver conflitos de interesse.
Como citar este artigo: Koumpagioti D, Varounis C, Kletsiou E, Nteli C, Matziou V. Evaluation of the medication process in pediatric patients: a meta‐analysis. J Pediatr (Rio J). 2014;90:344–55.