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ocorrem com mais frequ&#234;ncia em mulheres jovens&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A Organiza&#231;&#227;o Mundial de Sa&#250;de &#40;OMS&#41; define a adolesc&#234;ncia como a segunda d&#233;cada de vida &#40;de 10 a 19 anos&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> M&#228;kinen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> descrevem a adolesc&#234;ncia como uma fase da vida marcada por profundas mudan&#231;as f&#237;sicas&#44; cognitivas&#44; emocionais e sociais que exigem adapta&#231;&#245;es para a ado&#231;&#227;o de novas pr&#225;ticas&#44; novos comportamentos e autonomia para a vida adulta&#46; Diante dessa situa&#231;&#227;o&#44; a adolesc&#234;ncia se torna o per&#237;odo perfeito para diversos transtornos comportamentais&#44; inclusive os alimentares&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estresse foi identificado como um fator de risco potencial para o desenvolvimento de transtornos alimentares&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> H&#225; evid&#234;ncias de que os pacientes normalmente vivenciam um estresse cr&#244;nico grave decorrente de acontecimentos em suas vidas anteriores ao acometimento de transtornos alimentares&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> O cortisol &#233; um dos horm&#244;nios esteroides diretamente relacionados a n&#237;veis elevados de estresse&#46; Estudos preliminares oferecem evid&#234;ncias de que pacientes com anorexia nervosa apresentam n&#237;veis elevados de cortisol devido &#224; associa&#231;&#227;o entre esses transtornos e caracter&#237;sticas comportamentais &#40;n&#237;veis elevados de depress&#227;o e estresse&#41;&#46; Al&#233;m disso&#44; hipercortisolemia&#44; aumento do cortisol urin&#225;rio livre e altera&#231;&#227;o do ritmo circadiano do cortisol poder&#227;o estar presentes em pacientes com peso normal que apresentam bulimia nervosa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Pacientes com transtornos alimentares n&#227;o especificados tamb&#233;m apresentam n&#237;veis mais elevados de cortisol do que seus controles correspondentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O cortisol &#233; um dos horm&#244;nios mais abundantes no corpo e seus n&#237;veis aumentam na presen&#231;a de estresse f&#237;sico e&#47;ou psicol&#243;gico&#46; Um n&#237;vel elevado de cortisol pode ser um gatilho para rea&#231;&#245;es psicofisiol&#243;gicas que resultam na hiperfun&#231;&#227;o do sistema nervoso simp&#225;tico e do sistema end&#243;crino&#44; especificamente das gl&#226;ndulas adrenais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a> O cortisol &#233; produzido pela gl&#226;ndula adrenal&#44; que est&#225; envolvida na resposta ao estresse&#44; e pode desempenhar um papel importante no comportamento alimentar&#44; al&#233;m de estar associado ao aumento da absor&#231;&#227;o de energia em indiv&#237;duos saud&#225;veis&#46; A produ&#231;&#227;o de cortisol tem um ritmo circadiano que depende do est&#237;mulo do horm&#244;nio adrenocorticotr&#243;fico &#40;ACTH&#41;&#46; Seu n&#237;vel &#233; alto pr&#243;ximo ao in&#237;cio das atividades di&#225;rias&#44; reduz&#8208;se ao longo das 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora as manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas da hipercortisolemia em pacientes com anorexia nervosa possam parecer incompat&#237;veis com as observadas em pacientes com a s&#237;ndrome de Cushing&#44; com exames adicionais existem diversos paralelos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> Os n&#237;veis de cortisol no sangue durante a noite est&#227;o inversamente associados &#224; densidade mineral &#243;ssea e positivamente associados &#224; severidade dos sintomas da depress&#227;o e da ansiedade em mulheres com anorexia nervosa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> Conforme o cortisol estimula a gliconeog&#234;nese&#44; um aumento das concentra&#231;&#245;es de cortisol&#44; al&#233;m dos n&#237;veis elevados de GH&#44; poder&#225; ser outro mecanismo adaptativo para manter a euglicemia nessa condi&#231;&#227;o de desnutri&#231;&#227;o severa&#46; Al&#233;m disso&#44; os glicocorticoides s&#227;o agonistas end&#243;genos de leptina e insulina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Normalmente&#44; o cortisol apresenta uma excelente associa&#231;&#227;o entre sua produ&#231;&#227;o e a atividade do eixo hipotal&#226;mico&#8208;pituit&#225;rio&#8208;adrenal &#40;HPA&#41; e &#233; facilmente detectado na saliva&#44; no sangue e na urina&#46; Ele pode ser considerado um excelente biomarcador da fun&#231;&#227;o do HPA e&#44; consequentemente&#44; do estudo dos efeitos do estresse em seres humanos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> A ativa&#231;&#227;o repetida e prolongada de certos sistemas&#44; inclusive do HPA&#44; aumentar&#225; o risco de desenvolvimento de transtornos f&#237;sicos &#40;como infarto do mioc&#225;rdio&#44; esclerose m&#250;ltipla&#44; dor abdominal&#44; transtornos menstruais&#44; infec&#231;&#245;es virais&#44; diabetes&#44; artrite reumatoide&#44; c&#226;ncer&#41; e psicol&#243;gicos &#40;como depress&#227;o&#44; esquizofrenia&#44; ansiedade&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> em seres humanos&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando a import&#226;ncia das altera&#231;&#245;es hormonais que ocorrem como resultado de complica&#231;&#245;es cl&#237;nicas em pacientes com transtornos alimentares&#44; bem como a rela&#231;&#227;o dessas altera&#231;&#245;es na manuten&#231;&#227;o desses transtornos&#44; o objetivo deste estudo foi fazer uma an&#225;lise sistem&#225;tica da literatura sobre as diferen&#231;as nas concentra&#231;&#245;es de cortisol em adolescentes com transtornos alimentares&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Configura&#231;&#227;o e registro do estudo</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os m&#233;todos usados neste estudo tiveram como base os Principais Itens para Relatar Revis&#245;es Sistem&#225;ticas e Meta&#8208;An&#225;lises &#40;Prisma&#41;&#46; O protocolo para esta an&#225;lise foi inscrito no n&#250;mero de refer&#234;ncia do <span class="elsevierStyleItalic">International Prospective Register of Systematic Reviews</span> &#40;Prospero&#41; CRD42017067630&#46; Os artigos selecionados para an&#225;lise foram submetidos a uma an&#225;lise interpretativa direcionada pela pergunta norteadora&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Estrat&#233;gia de busca</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tr&#234;s analistas buscaram artigos publicados em peri&#243;dicos indexados &#224;s bases de dados do Pubmed&#44; da <span class="elsevierStyleItalic">Scientific Electronic Library Online</span> &#40;SciELO&#41;&#44; da Biblioteca Virtual de Sa&#250;de &#40;Bireme&#41; e do Science Direct&#46; Foram usadas as seguintes palavras&#8208;chave&#58; hidrocortisona OU cortisol E transtornos alimentares OU anorexia OU anorexia nervosa OU bulimia OU bulimia nervosa E adolescentes OU adolescente OU adolesc&#234;ncia &#40;MeSH&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Crit&#233;rios de sele&#231;&#227;o</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para esta an&#225;lise sistem&#225;tica&#44; foram selecionados estudos com base nos seguintes crit&#233;rios de inclus&#227;o&#58; estudos epidemiol&#243;gicos &#40;transversais&#44; casos&#8208;controle&#44; coortes e ensaios cl&#237;nicos&#41; que avaliavam a concentra&#231;&#227;o de cortisol em adolescentes com transtornos alimentares publicados entre 2007 e 2017&#46; Estudos epidemiol&#243;gicos n&#227;o relacionados ao tema de interesse&#44; estudos experimentais&#44; cartas ao editor&#44; estudos de casos&#44; revis&#227;o da literatura e estudos que envolveram animais foram exclu&#237;dos&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesquisa eletr&#244;nica levou &#224; recupera&#231;&#227;o de 192 artigos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Um dos artigos havia sido aceito para publica&#231;&#227;o&#44; mas o texto completo ainda n&#227;o havia sido publicado&#46; Depois de remover os artigos duplicados&#44; os artigos restantes foram lidos e analisados por tr&#234;s analistas independentes submetidos a um treinamento e exerc&#237;cio de calibragem&#46; Foram exclu&#237;dos 102 artigos por n&#227;o abordar o tema de interesse&#44; n&#227;o analisar o cortisol e n&#227;o abordar transtornos alimentares ou envolver adultos&#46; Ap&#243;s a exclus&#227;o dos artigos de an&#225;lise&#44; dos relatos de caso&#44; da casu&#237;stica&#44; das cartas ao editor e dos estudos que envolveram animais&#44; 19 artigos foram selecionados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41; e submetidos &#224; an&#225;lise com base nas categorias previamente estabelecidas&#46; Sete categorias foram consideradas&#58; o local em que o estudo foi feito&#59; o ano da publica&#231;&#227;o&#59; a amostra selecionada&#59; o tipo de transtorno alimentar&#59; os m&#233;todos de diagn&#243;stico de transtornos alimentares&#59; os m&#233;todos de coleta e an&#225;lise do cortisol&#59; e os resultados do cortisol na compara&#231;&#227;o entre o grupo com transtornos alimentares e o grupo de controle saud&#225;vel&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maioria dos estudos &#40;n &#61; 14&#41; foi feita na Europa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;32</span></a> Tr&#234;s foram nas Am&#233;ricas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">33&#8211;35</span></a> e dois na &#193;sia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a> O ano com o maior n&#250;mero de publica&#231;&#245;es &#40;n &#61; 4&#41; foi 2012&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;25</span></a> Todos os estudos envolveram adolescentes do sexo feminino e tr&#234;s envolveram tamb&#233;m adolescentes do sexo masculino&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;30&#44;31</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com rela&#231;&#227;o ao m&#233;todo de coleta&#44; os n&#237;veis de cortisol foram avaliados em amostras de sangue na maioria dos estudos &#40;n &#61; 14&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22&#44;24&#44;26&#8211;36</span></a> Em quatro&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;23&#44;25&#44;37</span></a> cortisol foi medido em amostras de saliva e em um<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> em fol&#237;culos capilares&#46; Com rela&#231;&#227;o ao momento da amostragem&#44; a maior parte dos estudos &#40;n &#61; 11&#41; fez a coleta do horm&#244;nio exclusivamente de manh&#227;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;22&#44;24&#44;26&#44;28&#8211;32&#44;36</span></a> Somente um estudo n&#227;o avaliou os adolescentes com diagn&#243;stico de anorexia nervosa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em dez estudos&#44; os n&#237;veis de cortisol estavam mais elevados no grupo de adolescentes com anorexia em compara&#231;&#227;o com o grupo de controle&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;22&#44;25&#8211;27&#44;29&#44;34&#44;35&#44;37</span></a> Em um estudo&#44; os n&#237;veis de cortisol foram inferiores no grupo de adolescentes com anorexia em compara&#231;&#227;o com o grupo de controle&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> Em tr&#234;s estudos&#44; o cortisol foi medido em um grupo de adolescentes com anorexia&#44; sem compara&#231;&#227;o com um grupo de controle&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33&#44;36</span></a> Em quatro estudos&#44; os n&#237;veis desse horm&#244;nio foram comparados antes e depois de um tratamento que envolveu o aumento de peso e constatou&#8208;se uma redu&#231;&#227;o dos n&#237;veis de cortisol na avalia&#231;&#227;o ap&#243;s o tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;28&#44;30&#44;31</span></a></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discuss&#227;o</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O objetivo deste estudo foi fazer uma an&#225;lise sistem&#225;tica da literatura a respeito das diferen&#231;as nas concentra&#231;&#245;es de cortisol em adolescentes com transtornos alimentares&#46; A an&#225;lise dos artigos confirma que a anorexia nervosa &#233; o transtorno alimentar mais amplamente estudado&#44; especialmente na Europa&#46; O principal achado foi o n&#237;vel mais elevado de cortisol em adolescentes com anorexia nervosa em compara&#231;&#227;o com os controles saud&#225;veis&#44; bem como a redu&#231;&#227;o nos n&#237;veis desse horm&#244;nio ap&#243;s a recupera&#231;&#227;o de peso&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A anorexia nervosa &#233; uma doen&#231;a que causa severa desnutri&#231;&#227;o&#44; &#233; prevalente entre meninas adolescentes e mulheres jovens e afeta de 0&#44;2 a 1&#37; dessa popula&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">38&#8211;42</span></a> Estudos que abordam a anorexia s&#227;o mais comuns do que os que abordam outros transtornos alimentares&#44; o que pode ser explicado pelo fato de que os sinais e sintomas s&#227;o mais f&#225;ceis de detectar&#46; Ademais&#44; as complica&#231;&#245;es cl&#237;nicas dessa doen&#231;a s&#227;o mais severas e a taxa de mortalidade &#233; maior&#46; A anorexia nervosa &#233; caracterizada por uma imagem distorcida do corpo&#44; peso muito baixo associado &#224; incapacidade de ganhar ou manter peso e&#44; com rela&#231;&#227;o &#224;s mulheres&#44; o DSM&#8208;IV incluiu a amenorreia por pelo menos tr&#234;s ciclos menstruais nos crit&#233;rios de diagn&#243;stico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> Contudo&#44; os crit&#233;rios revisados com rela&#231;&#227;o ao peso s&#227;o menos rigorosos no DSM&#8208;5 e a amenorreia n&#227;o &#233; mais necess&#225;ria para obter um diagn&#243;stico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Apesar de a maioria dos estudos analisados terem sido feita com adolescentes com anorexia nervosa&#44; a pesquisa tentou incluir transtornos alimentares em geral&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tr&#234;s artigos explorados nesta an&#225;lise tamb&#233;m inclu&#237;ram homens nas amostras de adolescentes&#46; Os dados sobre a preval&#234;ncia de transtornos alimentares na popula&#231;&#227;o do sexo masculino s&#227;o&#44; de certa forma&#44; escassos&#46; Por muitos anos&#44; acreditou&#8208;se que os transtornos alimentares afetavam somente a popula&#231;&#227;o do sexo feminino e v&#225;rios testes de avalia&#231;&#227;o apresentam um vi&#233;s de g&#234;nero devido a essas medidas terem sido criadas para mulheres&#44; poderiam&#44; portanto&#44; levar a uma subestima&#231;&#227;o do problema na popula&#231;&#227;o do sexo masculino&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> O estudo mais citado estima taxas de preval&#234;ncia de 0&#44;3&#37; para anorexia nervosa&#44; 0&#44;5&#37; para bulimia nervosa e 2&#37; para transtorno de compuls&#227;o alimentar entre homens&#44; com o uso dos crit&#233;rios do DSM&#8208;IV&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> Assim&#44; os homens representam 25&#37; dos casos de anorexia e bulimia e 36&#37; dos casos de transtorno de compuls&#227;o alimentar&#46; No que diz respeito a diferen&#231;as nos n&#237;veis de cortisol entre os sexos&#44; alguns estudos indicam que diferen&#231;as na resposta ao estresse neurobiol&#243;gico favorecem os homens&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a> por&#233;m muitos relatos t&#234;m demonstrado o efeito oposto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a> e alguns n&#227;o relatam diferen&#231;as entre sexos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a> Al&#233;m disso&#44; outros fatores podem ter influ&#234;ncia&#44; entre eles os transtornos neuropsiqui&#225;tricos&#44; como ansiedade&#44; depress&#227;o e transtorno de estresse p&#243;s&#8208;traum&#225;tico&#44; que s&#227;o relacionados ao estresse e influenciados por horm&#244;nios sexuais e gonadais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">51&#8211;54</span></a></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O cortisol foi medido em amostras de sangue&#44; amostras de saliva e&#44; em um estudo&#44; em fol&#237;culos capilares&#46; Independentemente do tipo de coleta&#44; foram encontradas diferen&#231;as significativas entre os grupos com transtornos alimentares e os controles saud&#225;veis&#46; Contudo&#44; a avalia&#231;&#227;o das concentra&#231;&#245;es hormonais na saliva &#233; mais confi&#225;vel&#44; j&#225; que o processo de coleta de sangue em si causa estresse e pode elevar o n&#237;vel de cortisol&#46; Ademais&#44; foram encontradas fortes correla&#231;&#245;es entre o cortisol salivar e o cortisol s&#233;rico em indiv&#237;duos normais de todas as idades e as amostras permanecem est&#225;veis ao ser congeladas por longos per&#237;odos&#46; As concentra&#231;&#245;es hormonais na saliva refletem a fra&#231;&#227;o n&#227;o vinculada &#224; prote&#237;na carreadora &#40;fra&#231;&#227;o livre do horm&#244;nio&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> Um dos estudos nesta an&#225;lise validou o uso de cortisol salivar para investigar a atividade do eixo hipotal&#226;mico&#8208;pituit&#225;rio&#8208;adrenal &#40;HPA&#41; em adolescentes com anorexia nervosa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> De acordo com um estudo recente&#44; os pacientes que sofrem de transtornos alimentares apresentam uma reatividade elevada do eixo HPA &#224; exposi&#231;&#227;o ao estresse e&#44; normalmente&#44; uma atividade simp&#225;tica reduzida e parassimp&#225;tica exagerada do sistema nervoso&#44; ou seja&#44; o eixo HPA interfere no ciclo circadiano&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em dez estudos&#44; os n&#237;veis de cortisol foram comparados entre adolescentes com anorexia e controles saud&#225;veis&#44; constataram&#8208;se n&#237;veis mais elevados no grupo com o transtorno alimentar&#46; Outros estudos relataram que a anorexia nervosa est&#225; associada a um estado de hipercortisolemia relativa em adultos e adolescentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;57&#44;58</span></a> O cortisol elevado apresenta m&#250;ltiplos efeitos&#44; como uma redu&#231;&#227;o na densidade mineral &#243;ssea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> e um desempenho cognitivo menor&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> O cortisol elevado tamb&#233;m promove um aumento da libera&#231;&#227;o de &#225;cidos graxos livres devido &#224; lip&#243;lise e &#224; menor atividade da lipoprote&#237;na lipase&#44; causa&#44; assim&#44; o aumento da resist&#234;ncia &#224; insulina e a hiperglicemia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> Shibuya et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> conclu&#237;ram que uma concentra&#231;&#227;o mais elevada de cortisol basal pode ser um indicador da gravidade da anorexia&#46; Da mesma forma&#44; Estour et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> sugerem que o cortisol poderia ser usado como um importante preditor progn&#243;stico&#46; Entretanto&#44; os n&#237;veis raramente excederam em duas vezes o limite superior de normalidade&#46; Os indiv&#237;duos com um &#237;ndice de massa corporal baixo&#44; bem como n&#237;veis baixos de massa de gordura&#44; glicemia de jejum e insulina&#44; apresentam n&#237;veis mais elevados de cortisol&#44; o que &#233; compat&#237;vel com a teoria de que o aumento do cortisol &#233; um mecanismo de adapta&#231;&#227;o para manter a normoglicemia em um baixo estado de energia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O aumento dos n&#237;veis de cortisol em adolescentes com anorexia se deve &#224; hiperatividade do eixo HPA&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> que resulta na libera&#231;&#227;o do cortisol pelas gl&#226;ndulas adrenais&#46; Estudos demonstraram um aumento nos n&#237;veis de cortisol salivar ou s&#233;rico na fase aguda da anorexia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">64&#8211;66</span></a> e foi sugerido que essa situa&#231;&#227;o &#233; uma adapta&#231;&#227;o biol&#243;gica do apetite como consequ&#234;ncia da priva&#231;&#227;o cr&#244;nica de alimenta&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> A redu&#231;&#227;o nos n&#237;veis de cortisol ap&#243;s a recupera&#231;&#227;o de peso embasa essa teoria&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste estudo&#44; foram consideradas apenas as altera&#231;&#245;es nos n&#237;veis de cortisol em adolescentes com transtornos alimentares&#46; Existe a possibilidade de que uma an&#225;lise que envolva adultos ofere&#231;a resultados conflitantes no que diz respeito aos n&#237;veis de cortisol&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conclus&#227;o</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os adolescentes com anorexia nervosa apresentam altos n&#237;veis de cortisol &#40;s&#233;rico ou salivar&#41; em compara&#231;&#227;o com os controles saud&#225;veis&#46; Um n&#237;vel elevado de cortisol tem muitas consequ&#234;ncias&#44; inclusive a baixa densidade mineral &#243;ssea&#44; e um desempenho cognitivo menor&#46; Uma frequ&#234;ncia muito baixa de outros transtornos alimentares&#44; como a bulimia nervosa&#44; foi encontrada nos estudos analisados e seus resultados poderiam ser conflitantes em compara&#231;&#227;o com pacientes com anorexia nervosa&#46; A principal dificuldade no diagn&#243;stico da bulimia diz respeito &#224; aus&#234;ncia de perda de peso significativa&#44; o que a difere da anorexia&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O aumento nos n&#237;veis de cortisol em adolescentes com anorexia nervosa gera d&#250;vidas sobre em que medida essa popula&#231;&#227;o pode sofrer as consequ&#234;ncias dessa doen&#231;a em longo prazo e se essas altera&#231;&#245;es&#44; como a hiperglicemia e a hiperinsulinemia&#44; continuam mesmo ap&#243;s a recupera&#231;&#227;o do peso e a normaliza&#231;&#227;o dos n&#237;veis desse horm&#244;nio&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflitos de interesse</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflitos de interesse&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Primeiro autor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Amostra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Idade&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cortisol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hor&#225;rio da coleta de cortisol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Transtorno alimentar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados &#40;concentra&#231;&#227;o m&#233;dia de cortisol&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">F&#246;cker et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22 adolescentes com AN &#8211; tipo restritivo<br>20 adolescentes CS<br>117 adolescentes do grupo de controle psiqui&#225;trico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Feminino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#8208;18 anos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Capilar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8208;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#233;dia&#47;Mediana &#40;pg&#47;mg&#41;<br>AN &#61; 6&#44;72 &#40;5&#44;19&#41;&#47;5&#44;30<br>CS &#61; 12&#44;55 &#40;9&#44;69&#41;&#47;9&#44;25<br>PC &#61; 10&#44;99 &#40;12&#44;41&#41;&#47;7&#44;72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Levy&#8208;Shraga et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">174 adolescentes com AN &#40;64 com hiponatremia e 110 com normonatremia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Feminino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#8208;19 anos<br>&#40;m&#233;dia&#58; 15&#44;7 &#177; 1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#233;rico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">07h00&#8208;09h00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Total &#61; 607&#44;3 &#177; 170&#44;0 &#40;nmol&#47;L&#41;<br>Hiponatremia &#61; 574&#44;9 &#177; 169&#44;6<br>Normonatremia &#61; 624&#44;8 &#177; 168&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Paszynska et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">101 adolescentes &#40;47 com AN e 54 controles&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Feminino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&#44;0 &#177; 2&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Salivar e&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">09h00&#8208;11h00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#233;dia &#40;DP&#41;&#47;Mediana &#40;ng&#47;mL&#41;&#58;<br>AN &#61; 5&#44;03 &#177; 2&#44;85&#47;4&#44;5<br>CG &#61; 3&#44;77 &#177; 2&#44;2&#47;3&#44;58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pitts et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37 adolescentes com AN &#40;24 com retorno de menstrua&#231;&#227;o &#91;ROM&#93;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Feminino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Idade m&#233;dia&#58; 18 anos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#233;rico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8208;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#233;dia &#40;&#956;g&#47;dL&#41;<br>Total &#61; 15&#44;9 &#40;7&#44;6&#41;<br>Sem ROM &#61; 16&#44;5 &#40;8&#44;3&#41;<br>ROM &#61; 15&#44;6 &#40;7&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ostrowska et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">107 adolescentes &#40;86 com AN e 21 controles&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Feminino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AN &#61; 15&#44;48 &#177; 1&#44;58<br>C &#61; 15&#44;86 &#177; 1&#44;94&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#233;rico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">09h00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#233;dia &#40;DP&#41; &#956;g&#47;dL&#58;<br>AN &#61; 24&#44;17 &#177; 11&#44;91<br>CG &#61; 13&#44;45 &#177; 4&#44;67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">B&#252;hren et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55 adolescentes &#40;28 com AN&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Feminino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Idade m&#233;dia &#40;DP&#41;&#58;<br>AN &#61; 15&#44;6 &#177; &#40;1&#44;5&#41;<br>GC &#61; 15&#44;0 &#40;1&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#233;rico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">07h00&#8208;10h00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#233;dia &#40;DP&#41; nmol&#47;L&#58;<br>AN T<span class="elsevierStyleInf">0</span>&#61; 912&#44;4 &#40;205&#44;3&#41;<br>AN T<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#61; 686&#44;5 &#40;201&#44;3&#41;<br>CG &#61; 514&#44;8 &#40;201&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ginty et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24 adolescentes &#40;12 com transtornos alimentares e 12 CS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Feminino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Idade m&#233;dia&#58; 19 anos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Salivar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8208;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Transtornos alimentares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aumento dos n&#237;veis de cortisol ap&#243;s tarefa estressante somente nas adolescentes saud&#225;veis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mainz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19 adolescentes com AN<br>19 adolescentes CS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Feminino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AN &#61; 15&#44;6 &#177; 1&#44;9<br>CG &#61; 15&#44;7 &#177; 1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Soro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">07h30&#8208;08h30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AN &#40;interna&#231;&#227;o&#41; &#61; 880 &#177; 190 nmol&#47;L<br>AN &#40;ap&#243;s recupera&#231;&#227;o de peso&#41; &#61; 652 &#177; 147 nmol&#47;L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Oskis et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 adolescentes com AN &#8211; tipo restritivo<br>41 adolescentes CS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Feminino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AN &#61; 15&#44;46 &#177; 1&#44;53<br>CG &#61; 15&#44;13 &#177; 1&#44;64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Salivar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ap&#243;s acordar&#44; 30 minutos e 12 horas depois&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#237;veis de cortisol mais elevados em adolescentes com AN todas as tr&#234;s vezes &#40;sem dados absolutos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Buehren et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28 adolescentes &#40;10 com AN e 18 controles&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Feminino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#8208;17 anos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Soro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">07h30&#8208;08h30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#233;dia &#40;DP&#41; nmol&#47;L&#58;<br>AN T<span class="elsevierStyleInf">0</span> &#61; 895&#44;9 &#40;192&#44;5&#41;<br>AN T<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#61; 704&#44;2 &#40;204&#44;9&#41;<br>CG &#61; 530&#44;0 &#40;165&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Shibuya et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21 adolescentes com AN<br>22 adolescentes CS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Feminino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AN &#61; 14&#44;4 &#177; 1&#44;4<br>CG &#61; 14&#44;0 &#177; 1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Salivar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">07h00&#8208;19h00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#237;veis de cortisol mais elevados durante a manh&#227;&#44; diminuindo gradualmente at&#233; a noite em ambos os grupos &#40;dados n&#227;o descritos&#41;<br><span class="elsevierStyleBold">AUC&#58;</span><br>AN &#40;antes do tratamento&#41; &#61; 55&#44;7 &#177; 17&#44;7<br>AN &#40;ap&#243;s tratamento&#41; &#61; 39&#44;1 &#177; 10&#44;9<br>CG &#61; 37&#44;0 &#177; 11&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ziora et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">195 adolescentes&#58;<br>87 com NA restritiva&#59;<br>17 com TANE&#59;<br>30 com OB&#59;<br>61 CS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Feminino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#8208;19 anos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Soro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8208;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AN e TANE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#233;dia &#40;DP&#41; &#956;g&#47;dL&#58;<br>AN &#61; 23&#44;91 &#177; 11&#44;92<br>TANE &#61; 21&#44;90 &#177; 10&#44;93<br>OB &#61; 14&#44;02 &#177; 4&#44;93<br>H &#61; 13&#44;31 &#177; 4&#44;78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Castro&#8208;Fornieles et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21 adolescentes &#40;12 com AN e 9 controles&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ambos os sexos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#8208;17 anos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Soro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Em jejum de manh&#227;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#233;dia &#40;DP&#41; &#956;g&#47;dL&#58;<br>AN &#61; 18&#44;0 &#40;4&#44;1&#41;<br>AN <span class="elsevierStyleInf">&#40;ap&#243;s</span><span class="elsevierStyleInf">recupera&#231;&#227;o</span><span class="elsevierStyleInf">nutricional&#41;</span> &#61; 13&#44;6 &#40;2&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Haas et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50 adolescentes com AN<br>40 adolescentes CS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Feminino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AN &#61; 15&#44;2 &#177; 1&#44;5<br>CG &#61; 14&#44;8 &#177; 0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Soro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">07h00 &#8211;09h00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AN &#61; 396 &#177; 190 pmol&#47;L<br>CG &#61; 173 &#177; 59 pmol&#47;L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Castro&#8208;Fornieles et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60 adolescentes &#40;44 com AN e 16 controles&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ambos os sexos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#8208;17 anos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#233;rico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Manh&#227;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#233;dia &#40;DP&#41; &#956;g&#47;dL&#58;<br>AN &#61; 19&#44;3 &#40;8&#44;2&#41;<br>AN <span class="elsevierStyleInf">&#40;ap&#243;s</span><span class="elsevierStyleInf">recupera&#231;&#227;o</span><span class="elsevierStyleInf">de</span><span class="elsevierStyleInf">peso&#41;</span> &#61; 18&#44;6 &#40;15&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Misra et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">67 adolescentes &#40;34 com AN e 33 controles&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Feminino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#8208;18 anos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#233;rico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8208;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">mcg&#47;dL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12h&#58;<br>AN &#61; 6&#46;208 &#177; 1&#46;300<br>CG &#61; 4&#46;245 &#177; 2&#46;824&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Castro&#8208;Fornieles et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24 adolescentes &#40;12 com AN e 12 controles&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ambos os sexos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#8208;17 anos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#233;rico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Manh&#227;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#233;dia &#40;DP&#41; &#956;g&#47;dL&#58;<br>AN &#61; 18&#44;0 &#40;4&#44;1&#41;<br>AN <span class="elsevierStyleInf">&#40;ap&#243;s</span><span class="elsevierStyleInf">recupera&#231;&#227;o</span><span class="elsevierStyleInf">de</span><span class="elsevierStyleInf">peso&#41;</span> &#61; 13&#44;6 &#40;2&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Misra et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36 adolescentes &#40;17 com AN e 19 controles&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Feminino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#8208;18 anos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#233;rico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8208;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">mcg&#47;dL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12h&#58;<br>AN &#61; 6&#46;208 &#177; 1&#46;300<br>CG &#61; 4&#46;119 &#177; 820&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">O&#347;wi&#281;cimska et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25 adolescentes com AN<br>17 adolescentes CS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Feminino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#233;rico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">08h00&#8208;09h00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AN &#61; 19&#44;31 &#177; 13&#44;13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;dL<br>&#40;valores normais &#61; 7&#8208;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;dL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 95. Núm. 1.
Páginas 18-26 (janeiro - fevereiro 2019)
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Differences in cortisol concentrations in adolescents with eating disorders: a systematic review
Diferenças nas concentrações de cortisol em adolescentes com transtornos alimentares: uma análise sistemática
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Laércio Marques da Luz Netoa,
Autor para correspondência
laercio.nutri@yahoo.com.br

Autor para correspondência.
, Flávia Maria Nassar de Vasconcelosa, Jacqueline Elineuza da Silvab, Tiago Coimbra Costa Pintoa, Éverton Botelho Sougeya, Rosana Christine Cavalcanti Ximenesa
a Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Programa de Pós‐Graduação em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento, Recife, PE, Brasil
b Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Programa de Pós‐Graduação em Nutrição, Recife, PE, Brasil
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Tabelas (1)
Tabela 1. Características dos 19 estudos incluídos nesta análise de estudos das alterações do cortisol em adolescentes com transtornos alimentares
Abstract
Objective

To perform a systematic review of the literature for scientific evidence of possible differences in cortisol concentrations in adolescents with eating disorders.

Source of data

Electronic searches were conducting in the PubMed, Scientific Electronic Library Online, Virtual Health Library, and Science Direct databases for articles published between 2007 and 2017 using the keywords, cortisol, hydrocortisone; eating disorders, bulimia, bulimia nervosa, anorexia, anorexia nervosa; adolescence, adolescent, adolescents.

Synthesis of data

A total of 192 articles were found. After the analysis of the eligibility criteria using the PRISMA method, 19 articles were selected for the present review. Most studies were conducted in Europe. Adolescents diagnosed with anorexia nervosa were evaluated in all studies, except one, when other eating disorders were investigated. Blood was the means used for the determination of cortisol. In ten studies, cortisol levels were higher in the group with anorexia than the control group and a reduction in cortisol levels occurred in the adolescents after being submitted to nutritional recovery.

Conclusions

Patients with eating disorders may have several clinical consequences, such as changes in body fat distribution, changes in bone mineral density, worsening of neurocognitive ability, and endocrine changes (e.g., hypercortisolemia), which in turn can lead to hyperglycemia, insulin resistance, hypertension, and increased risk of infections. The findings demonstrate that adolescents with eating disorders, especially anorexia nervosa, have increased cortisol levels, which are reduced after the treatment period. Further studies on differences in cortisol concentrations in adolescents with other eating disorders are needed, using different methods.

Keywords:
Cortisol
Eating disorders
Anorexia
Anorexia nervosa
Adolescent
Resumo
Objetivo

Realizar uma análise sistemática da literatura em busca de evidências científicas de possíveis diferenças nas concentrações de cortisol em adolescentes com transtornos alimentares.

Fonte de dados

Pesquisas eletrônicas foram realizadas nas bases de dados do Pubmed, da Scientific Electronic Library Online, da Biblioteca Virtual da Saúde e do Science Direct em busca de artigos publicados entre 2007 e 2017 que utilizaram as palavras‐chave: cortisol, hidrocortisona, transtornos alimentares, bulimia, bulimia nervosa, anorexia, anorexia nervosa, adolescência, adolescente e adolescentes.

Síntese dos dados

Foram encontrados 192 artigos. Após a análise dos critérios de elegibilidade utilizando o método PRISMA, 19 artigos foram selecionados para esta análise. A maioria dos estudos foi realizada na Europa. Os adolescentes diagnosticados com anorexia nervosa foram avaliados em todos os estudos, com exceção de um, em que outros transtornos alimentares foram investigados. A coleta de sangue foi o meio utilizado para a determinação do cortisol. Em dez estudos, os níveis de cortisol estavam mais elevados no grupo com anorexia do que no grupo de controle e ocorreu uma redução nos níveis de cortisol nos adolescentes após serem submetidos a uma recuperação nutricional.

Conclusões

Os pacientes com transtornos alimentares podem apresentar diversas consequências clínicas, como alterações na distribuição de gordura corporal, alterações na densidade mineral óssea, piora da capacidade neurocognitiva e alterações endócrinas, como a hipercortisolemia que, por sua vez, pode levar à hiperglicemia, resistência à insulina, hipertensão e ao aumento do risco de infecções. Os achados demonstraram que os adolescentes com transtornos alimentares, principalmente a anorexia nervosa, apresentaram níveis mais elevados de cortisol, que são reduzidos após o período de tratamento. São necessários estudos adicionais sobre as diferenças nas concentrações de cortisol em adolescentes com outros transtornos alimentares, utilizando meios diferentes.

Palavras‐chave:
Cortisol
Transtornos alimentares
Anorexia
Anorexia nervosa
Adolescente
Texto Completo
Introdução

De acordo com o Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais, Quinta Edição (DSM‐5), os transtornos alimentares são caracterizados por graves alterações no comportamento alimentar e apresentam uma etiologia multifatorial que envolve tanto predisposição genética quanto influências socioculturais, biológicas e psicológicas.1 Os comportamentos relacionados a transtornos alimentares, como dietas permanentes, o desejo de ser mais magra ou comportamento compensatório (vômito autoinduzido e exercícios excessivos) ocorrem com mais frequência em mulheres jovens.2

A Organização Mundial de Saúde (OMS) define a adolescência como a segunda década de vida (de 10 a 19 anos).3 Mäkinen et al.4 descrevem a adolescência como uma fase da vida marcada por profundas mudanças físicas, cognitivas, emocionais e sociais que exigem adaptações para a adoção de novas práticas, novos comportamentos e autonomia para a vida adulta. Diante dessa situação, a adolescência se torna o período perfeito para diversos transtornos comportamentais, inclusive os alimentares.

O estresse foi identificado como um fator de risco potencial para o desenvolvimento de transtornos alimentares.5 Há evidências de que os pacientes normalmente vivenciam um estresse crônico grave decorrente de acontecimentos em suas vidas anteriores ao acometimento de transtornos alimentares.6 O cortisol é um dos hormônios esteroides diretamente relacionados a níveis elevados de estresse. Estudos preliminares oferecem evidências de que pacientes com anorexia nervosa apresentam níveis elevados de cortisol devido à associação entre esses transtornos e características comportamentais (níveis elevados de depressão e estresse). Além disso, hipercortisolemia, aumento do cortisol urinário livre e alteração do ritmo circadiano do cortisol poderão estar presentes em pacientes com peso normal que apresentam bulimia nervosa.7 Pacientes com transtornos alimentares não especificados também apresentam níveis mais elevados de cortisol do que seus controles correspondentes.8–10

O cortisol é um dos hormônios mais abundantes no corpo e seus níveis aumentam na presença de estresse físico e/ou psicológico. Um nível elevado de cortisol pode ser um gatilho para reações psicofisiológicas que resultam na hiperfunção do sistema nervoso simpático e do sistema endócrino, especificamente das glândulas adrenais.11,12 O cortisol é produzido pela glândula adrenal, que está envolvida na resposta ao estresse, e pode desempenhar um papel importante no comportamento alimentar, além de estar associado ao aumento da absorção de energia em indivíduos saudáveis. A produção de cortisol tem um ritmo circadiano que depende do estímulo do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH). Seu nível é alto próximo ao início das atividades diárias, reduz‐se ao longo das 24h.13

Embora as manifestações clínicas da hipercortisolemia em pacientes com anorexia nervosa possam parecer incompatíveis com as observadas em pacientes com a síndrome de Cushing, com exames adicionais existem diversos paralelos.14 Os níveis de cortisol no sangue durante a noite estão inversamente associados à densidade mineral óssea e positivamente associados à severidade dos sintomas da depressão e da ansiedade em mulheres com anorexia nervosa.15 Conforme o cortisol estimula a gliconeogênese, um aumento das concentrações de cortisol, além dos níveis elevados de GH, poderá ser outro mecanismo adaptativo para manter a euglicemia nessa condição de desnutrição severa. Além disso, os glicocorticoides são agonistas endógenos de leptina e insulina.16

Normalmente, o cortisol apresenta uma excelente associação entre sua produção e a atividade do eixo hipotalâmico‐pituitário‐adrenal (HPA) e é facilmente detectado na saliva, no sangue e na urina. Ele pode ser considerado um excelente biomarcador da função do HPA e, consequentemente, do estudo dos efeitos do estresse em seres humanos.17 A ativação repetida e prolongada de certos sistemas, inclusive do HPA, aumentará o risco de desenvolvimento de transtornos físicos (como infarto do miocárdio, esclerose múltipla, dor abdominal, transtornos menstruais, infecções virais, diabetes, artrite reumatoide, câncer) e psicológicos (como depressão, esquizofrenia, ansiedade)18 em seres humanos.

Considerando a importância das alterações hormonais que ocorrem como resultado de complicações clínicas em pacientes com transtornos alimentares, bem como a relação dessas alterações na manutenção desses transtornos, o objetivo deste estudo foi fazer uma análise sistemática da literatura sobre as diferenças nas concentrações de cortisol em adolescentes com transtornos alimentares.

MétodosConfiguração e registro do estudo

Os métodos usados neste estudo tiveram como base os Principais Itens para Relatar Revisões Sistemáticas e Meta‐Análises (Prisma). O protocolo para esta análise foi inscrito no número de referência do International Prospective Register of Systematic Reviews (Prospero) CRD42017067630. Os artigos selecionados para análise foram submetidos a uma análise interpretativa direcionada pela pergunta norteadora.

Estratégia de busca

Três analistas buscaram artigos publicados em periódicos indexados às bases de dados do Pubmed, da Scientific Electronic Library Online (SciELO), da Biblioteca Virtual de Saúde (Bireme) e do Science Direct. Foram usadas as seguintes palavras‐chave: hidrocortisona OU cortisol E transtornos alimentares OU anorexia OU anorexia nervosa OU bulimia OU bulimia nervosa E adolescentes OU adolescente OU adolescência (MeSH).

Critérios de seleção

Para esta análise sistemática, foram selecionados estudos com base nos seguintes critérios de inclusão: estudos epidemiológicos (transversais, casos‐controle, coortes e ensaios clínicos) que avaliavam a concentração de cortisol em adolescentes com transtornos alimentares publicados entre 2007 e 2017. Estudos epidemiológicos não relacionados ao tema de interesse, estudos experimentais, cartas ao editor, estudos de casos, revisão da literatura e estudos que envolveram animais foram excluídos.

Resultados

A pesquisa eletrônica levou à recuperação de 192 artigos (fig. 1). Um dos artigos havia sido aceito para publicação, mas o texto completo ainda não havia sido publicado. Depois de remover os artigos duplicados, os artigos restantes foram lidos e analisados por três analistas independentes submetidos a um treinamento e exercício de calibragem. Foram excluídos 102 artigos por não abordar o tema de interesse, não analisar o cortisol e não abordar transtornos alimentares ou envolver adultos. Após a exclusão dos artigos de análise, dos relatos de caso, da casuística, das cartas ao editor e dos estudos que envolveram animais, 19 artigos foram selecionados (tabela 1) e submetidos à análise com base nas categorias previamente estabelecidas. Sete categorias foram consideradas: o local em que o estudo foi feito; o ano da publicação; a amostra selecionada; o tipo de transtorno alimentar; os métodos de diagnóstico de transtornos alimentares; os métodos de coleta e análise do cortisol; e os resultados do cortisol na comparação entre o grupo com transtornos alimentares e o grupo de controle saudável.

Figura 1.

Fluxograma do processo de seleção de artigos para análise sistemática com base em critérios de elegibilidade.

(0.19MB).
Tabela 1.

Características dos 19 estudos incluídos nesta análise de estudos das alterações do cortisol em adolescentes com transtornos alimentares

Primeiro autor  Ano  Amostra  Sexo  Idade  Cortisol  Horário da coleta de cortisol  Transtorno alimentar  Resultados (concentração média de cortisol) 
Föcker et al.19  2016  22 adolescentes com AN – tipo restritivo
20 adolescentes CS
117 adolescentes do grupo de controle psiquiátrico 
Feminino  14‐18 anos  Capilar  ‐  AN  Média/Mediana (pg/mg)
AN = 6,72 (5,19)/5,30
CS = 12,55 (9,69)/9,25
PC = 10,99 (12,41)/7,72 
Levy‐Shraga et al.36  2016  174 adolescentes com AN (64 com hiponatremia e 110 com normonatremia)  Feminino  10‐19 anos
(média: 15,7 ± 1,8) 
Sérico  07h00‐09h00  AN  Total = 607,3 ± 170,0 (nmol/L)
Hiponatremia = 574,9 ± 169,6
Normonatremia = 624,8 ± 168,6 
Paszynska et al.20  2016  101 adolescentes (47 com AN e 54 controles)  Feminino  15,0 ± 2,0  Salivar e  09h00‐11h00  AN  Média (DP)/Mediana (ng/mL):
AN = 5,03 ± 2,85/4,5
CG = 3,77 ± 2,2/3,58 
Pitts et al.33  2014  37 adolescentes com AN (24 com retorno de menstruação [ROM])  Feminino  Idade média: 18 anos  Sérico  ‐  AN  Média (μg/dL)
Total = 15,9 (7,6)
Sem ROM = 16,5 (8,3)
ROM = 15,6 (7,3) 
Ostrowska et al.21  2013  107 adolescentes (86 com AN e 21 controles)  Feminino  AN = 15,48 ± 1,58
C = 15,86 ± 1,94 
Sérico  09h00  AN  Média (DP) μg/dL:
AN = 24,17 ± 11,91
CG = 13,45 ± 4,67 
Bühren et al.22  2012  55 adolescentes (28 com AN)  Feminino  Idade média (DP):
AN = 15,6 ± (1,5)
GC = 15,0 (1,7) 
Sérico  07h00‐10h00  AN  Média (DP) nmol/L:
AN T0= 912,4 (205,3)
AN T1 = 686,5 (201,3)
CG = 514,8 (201,0) 
Ginty et al.23  2012  24 adolescentes (12 com transtornos alimentares e 12 CS)  Feminino  Idade média: 19 anos  Salivar  ‐  Transtornos alimentares  Aumento dos níveis de cortisol após tarefa estressante somente nas adolescentes saudáveis 
Mainz et al.24  2012  19 adolescentes com AN
19 adolescentes CS 
Feminino  AN = 15,6 ± 1,9
CG = 15,7 ± 1,5 
Soro  07h30‐08h30  AN  AN (internação) = 880 ± 190 nmol/L
AN (após recuperação de peso) = 652 ± 147 nmol/L 
Oskis et al.25  2012  8 adolescentes com AN – tipo restritivo
41 adolescentes CS 
Feminino  AN = 15,46 ± 1,53
CG = 15,13 ± 1,64 
Salivar  Após acordar, 30 minutos e 12 horas depois.  AN  Níveis de cortisol mais elevados em adolescentes com AN todas as três vezes (sem dados absolutos) 
Buehren et al.26  2011  28 adolescentes (10 com AN e 18 controles)  Feminino  12‐17 anos  Soro  07h30‐08h30  AN  Média (DP) nmol/L:
AN T0 = 895,9 (192,5)
AN T1 = 704,2 (204,9)
CG = 530,0 (165,0) 
Shibuya et al.37  2011  21 adolescentes com AN
22 adolescentes CS 
Feminino  AN = 14,4 ± 1,4
CG = 14,0 ± 1,2 
Salivar  07h00‐19h00  AN  Níveis de cortisol mais elevados durante a manhã, diminuindo gradualmente até a noite em ambos os grupos (dados não descritos)
AUC:
AN (antes do tratamento) = 55,7 ± 17,7
AN (após tratamento) = 39,1 ± 10,9
CG = 37,0 ± 11,7 
Ziora et al.27  2011  195 adolescentes:
87 com NA restritiva;
17 com TANE;
30 com OB;
61 CS 
Feminino  11‐19 anos  Soro  ‐  AN e TANE  Média (DP) μg/dL:
AN = 23,91 ± 11,92
TANE = 21,90 ± 10,93
OB = 14,02 ± 4,93
H = 13,31 ± 4,78 
Castro‐Fornieles et al.28  2009  21 adolescentes (12 com AN e 9 controles)  Ambos os sexos  11‐17 anos  Soro  Em jejum de manhã  AN  Média (DP) μg/dL:
AN = 18,0 (4,1)
AN (apósrecuperaçãonutricional) = 13,6 (2,8) 
Haas et al.29  2009  50 adolescentes com AN
40 adolescentes CS 
Feminino  AN = 15,2 ± 1,5
CG = 14,8 ± 0,8 
Soro  07h00 –09h00  AN  AN = 396 ± 190 pmol/L
CG = 173 ± 59 pmol/L 
Castro‐Fornieles et al.30  2008  60 adolescentes (44 com AN e 16 controles)  Ambos os sexos  10‐17 anos  Sérico  Manhã  AN  Média (DP) μg/dL:
AN = 19,3 (8,2)
AN (apósrecuperaçãodepeso) = 18,6 (15,7) 
Misra et al.34  2008  67 adolescentes (34 com AN e 33 controles)  Feminino  12‐18 anos  Sérico  ‐  AN  mcg/dL12h:
AN = 6.208 ± 1.300
CG = 4.245 ± 2.824 
Castro‐Fornieles et al.31  2007  24 adolescentes (12 com AN e 12 controles)  Ambos os sexos  11‐17 anos  Sérico  Manhã  AN  Média (DP) μg/dL:
AN = 18,0 (4,1)
AN (apósrecuperaçãodepeso) = 13,6 (2,8) 
Misra et al.35  2007  36 adolescentes (17 com AN e 19 controles)  Feminino  12‐18 anos  Sérico  ‐  AN  mcg/dL12h:
AN = 6.208 ± 1.300
CG = 4.119 ± 820 
Oświęcimska et al.32  2007  25 adolescentes com AN
17 adolescentes CS 
Feminino  12‐18 anos  Sérico  08h00‐09h00  AN  AN = 19,31 ± 13,13μg/dL
(valores normais = 7‐25μg/dL) 

AN, anorexia nervosa; AUC, área sob a curva; CG, grupo de controle; CS, controles saudáveis; OB, obesidade simples; PC, controles psiquiátricos; ROM, retorno da menstruação; TANE, transtorno alimentar nao especificado.

A maioria dos estudos (n = 14) foi feita na Europa.19–32 Três foram nas Américas33–35 e dois na Ásia.36,37 O ano com o maior número de publicações (n = 4) foi 2012.22–25 Todos os estudos envolveram adolescentes do sexo feminino e três envolveram também adolescentes do sexo masculino.28,30,31

Com relação ao método de coleta, os níveis de cortisol foram avaliados em amostras de sangue na maioria dos estudos (n = 14).21,22,24,26–36 Em quatro,20,23,25,37 cortisol foi medido em amostras de saliva e em um16 em folículos capilares. Com relação ao momento da amostragem, a maior parte dos estudos (n = 11) fez a coleta do hormônio exclusivamente de manhã.20–22,24,26,28–32,36 Somente um estudo não avaliou os adolescentes com diagnóstico de anorexia nervosa.23

Em dez estudos, os níveis de cortisol estavam mais elevados no grupo de adolescentes com anorexia em comparação com o grupo de controle.20–22,25–27,29,34,35,37 Em um estudo, os níveis de cortisol foram inferiores no grupo de adolescentes com anorexia em comparação com o grupo de controle.16 Em três estudos, o cortisol foi medido em um grupo de adolescentes com anorexia, sem comparação com um grupo de controle.32,33,36 Em quatro estudos, os níveis desse hormônio foram comparados antes e depois de um tratamento que envolveu o aumento de peso e constatou‐se uma redução dos níveis de cortisol na avaliação após o tratamento.24,28,30,31

Discussão

O objetivo deste estudo foi fazer uma análise sistemática da literatura a respeito das diferenças nas concentrações de cortisol em adolescentes com transtornos alimentares. A análise dos artigos confirma que a anorexia nervosa é o transtorno alimentar mais amplamente estudado, especialmente na Europa. O principal achado foi o nível mais elevado de cortisol em adolescentes com anorexia nervosa em comparação com os controles saudáveis, bem como a redução nos níveis desse hormônio após a recuperação de peso.

A anorexia nervosa é uma doença que causa severa desnutrição, é prevalente entre meninas adolescentes e mulheres jovens e afeta de 0,2 a 1% dessa população.38–42 Estudos que abordam a anorexia são mais comuns do que os que abordam outros transtornos alimentares, o que pode ser explicado pelo fato de que os sinais e sintomas são mais fáceis de detectar. Ademais, as complicações clínicas dessa doença são mais severas e a taxa de mortalidade é maior. A anorexia nervosa é caracterizada por uma imagem distorcida do corpo, peso muito baixo associado à incapacidade de ganhar ou manter peso e, com relação às mulheres, o DSM‐IV incluiu a amenorreia por pelo menos três ciclos menstruais nos critérios de diagnóstico.43 Contudo, os critérios revisados com relação ao peso são menos rigorosos no DSM‐5 e a amenorreia não é mais necessária para obter um diagnóstico.1 Apesar de a maioria dos estudos analisados terem sido feita com adolescentes com anorexia nervosa, a pesquisa tentou incluir transtornos alimentares em geral.

Três artigos explorados nesta análise também incluíram homens nas amostras de adolescentes. Os dados sobre a prevalência de transtornos alimentares na população do sexo masculino são, de certa forma, escassos. Por muitos anos, acreditou‐se que os transtornos alimentares afetavam somente a população do sexo feminino e vários testes de avaliação apresentam um viés de gênero devido a essas medidas terem sido criadas para mulheres, poderiam, portanto, levar a uma subestimação do problema na população do sexo masculino.44 O estudo mais citado estima taxas de prevalência de 0,3% para anorexia nervosa, 0,5% para bulimia nervosa e 2% para transtorno de compulsão alimentar entre homens, com o uso dos critérios do DSM‐IV.40 Assim, os homens representam 25% dos casos de anorexia e bulimia e 36% dos casos de transtorno de compulsão alimentar. No que diz respeito a diferenças nos níveis de cortisol entre os sexos, alguns estudos indicam que diferenças na resposta ao estresse neurobiológico favorecem os homens,45,46 porém muitos relatos têm demonstrado o efeito oposto47,48 e alguns não relatam diferenças entre sexos.49,50 Além disso, outros fatores podem ter influência, entre eles os transtornos neuropsiquiátricos, como ansiedade, depressão e transtorno de estresse pós‐traumático, que são relacionados ao estresse e influenciados por hormônios sexuais e gonadais.51–54

O cortisol foi medido em amostras de sangue, amostras de saliva e, em um estudo, em folículos capilares. Independentemente do tipo de coleta, foram encontradas diferenças significativas entre os grupos com transtornos alimentares e os controles saudáveis. Contudo, a avaliação das concentrações hormonais na saliva é mais confiável, já que o processo de coleta de sangue em si causa estresse e pode elevar o nível de cortisol. Ademais, foram encontradas fortes correlações entre o cortisol salivar e o cortisol sérico em indivíduos normais de todas as idades e as amostras permanecem estáveis ao ser congeladas por longos períodos. As concentrações hormonais na saliva refletem a fração não vinculada à proteína carreadora (fração livre do hormônio).55 Um dos estudos nesta análise validou o uso de cortisol salivar para investigar a atividade do eixo hipotalâmico‐pituitário‐adrenal (HPA) em adolescentes com anorexia nervosa.37 De acordo com um estudo recente, os pacientes que sofrem de transtornos alimentares apresentam uma reatividade elevada do eixo HPA à exposição ao estresse e, normalmente, uma atividade simpática reduzida e parassimpática exagerada do sistema nervoso, ou seja, o eixo HPA interfere no ciclo circadiano.56

Em dez estudos, os níveis de cortisol foram comparados entre adolescentes com anorexia e controles saudáveis, constataram‐se níveis mais elevados no grupo com o transtorno alimentar. Outros estudos relataram que a anorexia nervosa está associada a um estado de hipercortisolemia relativa em adultos e adolescentes.15,57,58 O cortisol elevado apresenta múltiplos efeitos, como uma redução na densidade mineral óssea59 e um desempenho cognitivo menor.60 O cortisol elevado também promove um aumento da liberação de ácidos graxos livres devido à lipólise e à menor atividade da lipoproteína lipase, causa, assim, o aumento da resistência à insulina e a hiperglicemia.61 Shibuya et al.37 concluíram que uma concentração mais elevada de cortisol basal pode ser um indicador da gravidade da anorexia. Da mesma forma, Estour et al.57 sugerem que o cortisol poderia ser usado como um importante preditor prognóstico. Entretanto, os níveis raramente excederam em duas vezes o limite superior de normalidade. Os indivíduos com um índice de massa corporal baixo, bem como níveis baixos de massa de gordura, glicemia de jejum e insulina, apresentam níveis mais elevados de cortisol, o que é compatível com a teoria de que o aumento do cortisol é um mecanismo de adaptação para manter a normoglicemia em um baixo estado de energia.62

O aumento dos níveis de cortisol em adolescentes com anorexia se deve à hiperatividade do eixo HPA,63 que resulta na liberação do cortisol pelas glândulas adrenais. Estudos demonstraram um aumento nos níveis de cortisol salivar ou sérico na fase aguda da anorexia64–66 e foi sugerido que essa situação é uma adaptação biológica do apetite como consequência da privação crônica de alimentação.37 A redução nos níveis de cortisol após a recuperação de peso embasa essa teoria.

Neste estudo, foram consideradas apenas as alterações nos níveis de cortisol em adolescentes com transtornos alimentares. Existe a possibilidade de que uma análise que envolva adultos ofereça resultados conflitantes no que diz respeito aos níveis de cortisol.

Conclusão

Os adolescentes com anorexia nervosa apresentam altos níveis de cortisol (sérico ou salivar) em comparação com os controles saudáveis. Um nível elevado de cortisol tem muitas consequências, inclusive a baixa densidade mineral óssea, e um desempenho cognitivo menor. Uma frequência muito baixa de outros transtornos alimentares, como a bulimia nervosa, foi encontrada nos estudos analisados e seus resultados poderiam ser conflitantes em comparação com pacientes com anorexia nervosa. A principal dificuldade no diagnóstico da bulimia diz respeito à ausência de perda de peso significativa, o que a difere da anorexia.

O aumento nos níveis de cortisol em adolescentes com anorexia nervosa gera dúvidas sobre em que medida essa população pode sofrer as consequências dessa doença em longo prazo e se essas alterações, como a hiperglicemia e a hiperinsulinemia, continuam mesmo após a recuperação do peso e a normalização dos níveis desse hormônio.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Agradecimentos

À agência de fomento Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes), por financiar este estudo, e aos pesquisadores do Grupo de Pesquisa de Comportamentos e Transtornos Alimentares da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).

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Como citar este artigo: Luz Neto LM, Vasconcelos FM, Silva JE, Pinto TC, Sougey ÉB, Ximenes RC. Differences in cortisol concentrations in adolescents with eating disorders: a systematic review. J Pediatr (Rio J). 2019;95:18–26.

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