Estudo observacional metodológico, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas com Seres Humanos da Universidade Federal de Uberlândia (CAAE:13446913.2.0000.5152). Foi obtida permissão formal, por e‐mail, do representante do FACIT.org para o uso da versão original da pedsFACIT‐F.

Entre setembro de 2014 e setembro de 2016, por meio de uma amostra de conveniência de 323 crianças e adolescentes, entre oito e 18 anos, 173 saudáveis, provenientes de escolas públicas locais, e 150 com doenças crônicas atendidas no Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia, foram convidados a responder a escala pedsFACIT–F. A escala foi aplicada após assinatura de termo de consentimento pelos pais e de assentimento, pelas crianças acima de 12 anos e mediante comprovação de literácia para leitura e interpretação de dois itens do instrumento. Determinamos que seriam excluídos do estudo os participantes que não respondessem a mais de dois itens. Um questionário com dados sociodemográficos foi respondido pelos pais. Com relação ao tamanho da amostra, para avaliação da equivalência semântica e conceitual em relação aos itens originais, testamos a versão pré‐teste em 10 participantes conforme recomendado por DeWalt et al.10 Para avaliar a equivalência das medidas psicométricas seguimos as orientações de Hair et al.11 de uso de uma amostra que contemple um mínimo de cinco a 10 participantes por cada item da escala.

A peds FACIT‐F é uma escala constituída por 13 itens do tipo Likert com cinco opções de respostas (“nunca” – escore = 0 a “sempre” – escore = 4), que medem a sensação de fadiga nos últimos sete dias, derivados de um banco de itens do peds‐FIB (Pediatric Fatigue Item‐Bank) composto por 51 itens calibrados por meio da metodologia da Teoria da Resposta ao Item. O pedsFACIT‐ F avalia fadiga como um conceito unidimensional e apresenta propriedades psicométricas satisfatórias conforme análises de teoria clássica e moderna.8

A escala pedsFACIT–F foi traduzida para língua portuguesa de acordo com os critérios da metodologia de tradução FACIT um método iterativo amplamente validado que consiste das etapas de tradução, retrotradução, revisão da retrotradução por revisores independentes e harmonização. Na fase de tradução para língua portuguesa a escala foi avaliada por cinco tradutores e um revisor representante da empresa FACIT (FACIT.org). Após responder os itens, as crianças foram convidadas, por um meio de entrevista retrospectiva e cognitiva, a comentar sobre o entendimento de cada item e sua relevância para elas, tanto pessoal como cultural, e puderam fazer sugestões sobre itens ou termos considerados de difícil compreensão, ofensivos, redundantes ou inadequados. Após a aplicação do pré‐teste, as respostas foram enviadas aos autores da escala original para reformulação dos termos caso necessário.12

A análise estatística descritiva foi usada para dados sociodemográficos dos participantes. Para as análises dos itens, os escores obtidos dos itens reversos foram revertidos de modo que escores mais altos passaram a representar maior percepção de fadiga no respondente.

A confiabilidade da escala foi avaliada através da consistência interna por meio do coeficiente de alfa‐Cronbach. Coeficientes acima de 0,7 foram considerados aceitáveis.13

Para verificar a reprodutibilidade, a escala foi reaplicada em 30 participantes após 14 dias e calculado o coeficiente de correlação intraclasse. As correlações foram consideradas adequadas quando acima de 0,90.14

Para confirmar o modelo original da escala pedsFACIT foi avaliada a validade de construto por meio da análise fatorial confirmatória (AFC).15 Além disso, os pressupostos epistemológicos para a Teoria de Resposta ao Item avaliados foram a unidimensionalidade, independência local e monotonicidade.16

A unidimensionalidade do construto foi verificada pela análise fatorial confirmatória (AFC), que usou matrizes de correlação policórica interitem e o algoritmo estimador de mínimos quadrados ponderados robustos ajustados pela média e variância (Mean and Variance – Adjusted Weighted Least Squares [WLSMV]) do programa MPlus (versão 6.12).17 Para avaliar os índices de ajuste do modelo proposto foram usados os coeficientes Índice de Ajuste Comparativo (Comparative Fit Index – CFI), Tucker‐Lewis Index (TLI) e raiz do erro quadrático médio de aproximação (Root Mean Square Error of Approximation [RMSEA]). Os itens foram considerados unidimensionais se CFI e TLI superiores a 0,90 e RMSEA inferior a 0,06.11 No caso de violação de um desses critérios, a suficiência da unidimensionalidade será confirmada se na Análise Fatorial Exploratória (AFE) (software SPSS 18.0) o primeiro fator extraído explica mais do que 20% da variância total no modelo e se a razão entre o percentual de explicação do primeiro fator é quatro vezes maior do que o percentual de explicação do segundo fator.15

A independência local foi investigada por meio da correlação da matriz de resíduos obtida na AFC com um fator geral. Correlações residuais maiores do que 0,25 são indicativas de possível dependência local. O impacto negativo da dependência local foi avaliado por meio da observação da mudança nos parâmetros dos itens após a retirada individual dos itens suspeitos de não atenderem a esse pressuposto.16

A monotonicidade foi aferida durante a calibração dos itens, através do programa IRTPRO 4.2. Foi executado o Modelo de Resposta Gradual (MRG)18 nesse programa, que considera um valor positivo para o parâmetro (a) (discriminação), resulta em uma monotonicidade crescente. Itens bem ajustados são indícios de que esse pressuposto foi devidamente atendido.19

Os itens do pedsFACIT–F foram calibrados conforme MRG proposto por Samejima,18 que estima o grau de discriminação, parâmetro (a), e o grau de dificuldade, parâmetro (b), a partir das respostas dos itens.18 O parâmetro (a) representa a capacidade de respostas do item de discriminar respondentes com magnitudes de variável latente próximas. Valores do parâmetro (a) entre 0,01 e 0,34 são considerados muito baixos; de 0,35 a 0,64, baixos; de 0,65 a 1,34, moderados; de 1,35 a 1,69, altos; e acima de 1,70, muito altos.20 O parâmetro (b) refere‐se à dificuldade do item, ou seja, à sua localização ao longo do continuum da variável latente (fadiga) conforme limiar das categorias de respostas, por meio do método de máxima verossimilhança marginal. Itens idealmente perfeitos devem ter abrangência suficiente para conter os graus de dificuldade do construto medido.21 O índice SS‐X2 foi usado para avaliar o ajuste do modelo, itens com valores significativos (< 0,01) foram considerados como não ajustados. Essas análises foram feitas com o programa IRTPRO 4.02.18,22

O Funcionamento Diferencial do Item (DIF) refere‐se à possibilidade de dois indivíduos com o mesmo nível de traço latente (fadiga) responderem de forma distinta em razão de alguma característica particular. No presente estudo foram considerados grupos distintos segundo idade (oito a 12 anos versus 13 a 18 anos), gênero (masculino versus feminino) e estado de saúde (doenças crônicas versus saudáveis).

A magnitude e o impacto do DIF em itens de fadiga foram avaliados por meio de modelos de análise de regressão logística ordinal, com a interface do programa de computador R package Lordif (version 0.2‐2).23

A magnitude do DIF foi avaliada por meio do teste do qui‐quadrado (nível de significância de 0,01) e teste de Mc Fadden “Pseudo R2” (com mudança de 2% nos valores críticos). O impacto do DIF foi avaliado com base coeficiente de determinação (R2). Coeficientes R2 abaixo de 0,13 foram considerados insignificantes, entre 0,13 e 0,26, significância moderada e acima de 0,26, de DIF de impacto importante.23

O processo de tradução, retrotradução e revisão da retrotradução não apresentou dificuldades. Para a fase do pré‐teste, a escala foi aplicada em dez crianças, cinco saudáveis e cinco com doenças crônicas. Em geral, os participantes relataram boa compreensão e facilidade de responder os itens. Os revisores consideraram os itens relevantes para a cultura portuguesa universal e não sugeriram modificações na escala. O tempo médio de preenchimento da escala variou de cinco a 10 minutos.

Responderam a escala 323 crianças e adolescentes, 150 com doença crônica e 173 escolares. Os dados sociodemográficos estão listados na tabela 1. A média de idade foi de 138 meses (DP = 26,4) e a maioria do sexo feminino, tanto entre os pacientes (51,3%) quanto nos escolares (57,2%). Acima de 80% frequentavam o ensino fundamental.

A confiabilidade da consistência interna e a reprodutibilidade foram consideradas adequadas. O coeficiente alfa‐Cronbach da escala obtido foi de 0,84 e o de correlação intraclasse de 0,92 (intervalo de confiança entre 0,87‐0,95).

As análises da AFC mostraram um bom ajuste do modelo com índices TLI = 0,90, CFI = 0,92 e RMSEA = 0,097 (IC 90% entre 0,08 e 0,11). Como houve violação da unidimensionalidade (RMSEA > 0,06), foi feita a AFE, na qual o primeiro fator extraído explicou 38,0% da variância total dos itens e o segundo fator 8,2%, o que indica a suficiência da unidimensionalidade (fig. 1). Apenas um par de itens (pF11e pF1) apresentou correlação residual acima de 0,25, o que sugere possível violação da independência local. Após a retirada individual desses itens não foram observadas diferenças nos parâmetros estimados pela TRI. Portanto, foi confirmada a independência local dos itens.

Figura 1.

Gráfico de Declividade (Scree Plot) extraído da Análise Fatorial Exploratória da escala pedsFACIT‐F.

(0,06MB).

O ajuste das categorias (parâmetros dos itens) no Modelo de Resposta Gradual é apresentado na tabela 2.

Os valores do parâmetro (a) de discriminação variaram de 0,84 (pF3) a 2,28 (pF7). Cinco itens (pF2, pF3, pF6, pF9 e pF11) apresentaram valores do parâmetro (a) de discriminação considerados moderados, cinco (pF1, pF5, pF10, pF12 e pF13), alto poder de discriminação e três (pF4, pF7 e pF8), muito alto. Os valores do parâmetro (b) de dificuldade variaram de ‐1,42 a 4,56, o que demonstra uma cobertura adequada da variação do traço latente.

A Curva de Informação do Teste da versão portuguesa universal da escala peds‐FACIT‐F que relaciona a informação do teste com o erro de medida observado está representada na fig. 2.

Figura 2.

Curva de Informação do Teste da versão portuguesa universal da escala pedsFACIT‐F.

(0,1MB).

Não se verificou DIF entre grupos de participantes com doença crônica e saudáveis. Com relação à idade, houve presença de DIF uniforme nos pF9 e pF11 e com relação ao gênero, apenas o item pF11 mostrou DIF uniforme. O impacto do DIF foi considerado insignificante, pois os valores do pseudo‐R2 obtidos foram abaixo de 0,13.