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n&#227;o existem evid&#234;ncias claras sobre os resultados em longo prazo do tratamento da PCA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> V&#225;rios ensaios cl&#237;nicos randomizados falharam em demonstrar algum benef&#237;cio do tratamento na sobrevida e nos desfechos em longo prazo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8&#44;9</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada vez mais tem se sugerido uma conduta mais conservadora&#44; principalmente naqueles pacientes com boa evolu&#231;&#227;o cl&#237;nica&#46; Isso se deve &#224; alta chance de fechamento espont&#226;neo&#44; mais comum em rec&#233;m&#8208;nascidos com peso superior a 800 g&#44; sem necessidade de ventila&#231;&#227;o mec&#226;nica e sem sinais de insufici&#234;ncia card&#237;aca ou de congest&#227;o pulmonar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Naqueles pacientes nos quais o CA torna&#8208;se clinicamente relevante e sintom&#225;tico&#44; a constri&#231;&#227;o do CA pode ser induzida com inibidores da cicloxigenase&#44; como a indometacina e o ibuprofeno&#44; com taxas de fechamento permanente em torno de 60&#8208;80&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a> Ambos t&#234;m efeitos colaterais&#44; mas o ibuprofeno parece ter menos efeitos negativos sobre o fluxo sangu&#237;neo cerebral e renal e tamb&#233;m possivelmente menos efeitos colaterais gastrointestinais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;17</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dose padr&#227;o recomendada de ibuprofeno endovenoso para fechamento do canal arterial &#233; de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg no primeiro dia e 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg no segundo e terceiro dias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a> Entretanto&#44; Dani et al&#46; demonstraram que o uso de ibuprofeno em altas doses &#40;20&#44;10&#44;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dia&#41; &#233; mais eficaz do que o regime padr&#227;o no fechamento do canal arterial &#40;CA&#41; em rec&#233;m&#8208;nascidos pr&#233;&#8208;termo com idade gestacional menor de 29 semanas&#44; sem aumentar a taxa de efeitos adversos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de 2012&#44; com o objetivo de alcan&#231;ar maiores taxas de fechamento do canal arterial em rec&#233;m&#8208;nascidos pr&#233;&#8208;termo&#44; foi modificado o regime de doses de ibuprofeno para o tratamento farmacol&#243;gico da PCA na Unidade de Interna&#231;&#227;o Neonatal do Hospital de Cl&#237;nicas de Porto Alegre&#46; Passou&#8208;se a usar doses mais altas de ibuprofeno&#44; em vez da dose padr&#227;o anteriormente usada&#46; Assim&#44; passou&#8208;se a administrar a dose de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de ibuprofeno para a primeira infus&#227;o intravenosa&#44; no dia 1&#44; seguido por 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg nos dias 2 e 3&#44; quando os rec&#233;m&#8208;nascidos apresentavam CA hemodinamicamente significativo confirmado pelo ecocardiograma&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste estudo&#44; temos como objetivo comparar a efic&#225;cia terap&#234;utica e o impacto das duas posologias de ibuprofeno sobre as taxas de fechamento do canal arterial em rec&#233;m&#8208;nascidos pr&#233;&#8208;termo&#44; al&#233;m de outras morbidades&#44; como DBP&#44; altera&#231;&#227;o renal&#44; necessidade de cirurgia para ligadura do canal e &#243;bito&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi feito um estudo de coorte com controle hist&#243;rico&#46; Foram inclu&#237;dos todos os RNs pr&#233;&#8208;termo que receberam ibuprofeno endovenoso de janeiro de 2010 at&#233; dezembro de 2013 para o tratamento do canal arterial no Servi&#231;o de Neonatologia do Hospital de Cl&#237;nicas de Porto Alegre &#40;HCPA&#41;&#46; O HCPA &#233; um hospital universit&#225;rio de n&#237;vel terci&#225;rio&#44; com capacidade para admitir at&#233; 50 rec&#233;m&#8208;nascidos&#46; Tem 20 leitos de UTI&#44; que comportam desde casos de menor complexidade at&#233; pr&#233;&#8208;termos extremos e com patologias raras&#46; O estudo foi aprovado pelo comit&#234; de &#233;tica da institui&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A popula&#231;&#227;o foi dividida em dois grupos&#44; aqueles que receberam dose de ibuprofeno baixa &#40;10&#44; 5&#44; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dia &#8211; em dose &#250;nica di&#225;ria&#41;&#44; tratados antes da mudan&#231;a do regime de doses&#44; e aqueles que receberam dose alta &#40;20&#44; 10&#44; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dia &#8211; em dose &#250;nica di&#225;ria&#41; durante tr&#234;s dias&#44; tratados ap&#243;s a mudan&#231;a no protocolo assistencial&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos os pacientes fizeram ecocardiograma para o diagn&#243;stico de PCA&#46; O tratamento foi indicado naqueles que apresentavam sinais cl&#237;nicos significativos com presen&#231;a de sintomas respirat&#243;rios e ecocardiograma que demonstrava um shunt esquerda&#8208;direita atrav&#233;s do canal arterial com raz&#227;o &#225;trio&#8208;esquerdo&#47;raiz da aorta igual a ou maior do que 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram exclu&#237;dos rec&#233;m&#8208;nascidos com malforma&#231;&#227;o card&#237;aca cong&#234;nita&#44; aqueles sem ecocardiograma para confirma&#231;&#227;o do diagn&#243;stico e aqueles que n&#227;o completaram o tratamento devido &#224; instabilidade cl&#237;nica ou a &#243;bito&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os dados demogr&#225;ficos coletados inclu&#237;ram idade gestacional&#44; peso de nascimento&#44; dias de vida no in&#237;cio do tratamento&#44; necessidade de outros cursos de ibuprofeno&#44; necessidade de ligadura cir&#250;rgica&#44; &#243;bito e morbidades neonatais como displasia broncopulmonar &#40;definida como necessidade de oxig&#234;nio suplementar ou de suporte ventilat&#243;rio aos 28 dias de vida&#41;&#44; enterocolite necrosante &#40;presen&#231;a de pneumatose ou perfura&#231;&#227;o intestinal&#41;&#44; necessidade de suporte ventilat&#243;rio &#40;CPAP&#44; ventila&#231;&#227;o mec&#226;nica n&#227;o invasiva &#91;VMNI&#93;&#44; ventila&#231;&#227;o mec&#226;nica &#91;VM&#93; e ventila&#231;&#227;o de alta frequ&#234;ncia &#91;VAF&#93;&#41;&#44; presen&#231;a de corioamnionite&#44; sepse com hemocultura positiva&#44; hemorragia peri&#8208;intraventricular graus III e IV&#46; Os n&#237;veis de creatinina e ureia s&#233;ricos 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes e depois da conclus&#227;o de cada curso tamb&#233;m foram anotados&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O fechamento do canal arterial&#44; desfecho prim&#225;rio&#44; foi definido como fechamento completo observado ao ecocardiograma&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste estudo&#44; comparamos o desfecho cl&#237;nico dos pacientes que receberam doses mais baixas de ibuprofeno com aqueles tratados previamente com doses mais baixas&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">An&#225;lise estat&#237;stica</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">C&#225;lculo do tamanho da amostra</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para detectar uma diferen&#231;a de 30 pontos percentuais &#40;de 40&#37; para 10&#37; de falha no fechamento do canal arterial&#41;&#44; considerando um poder de 80&#37; e um &#945; de 0&#44;05&#44; foram necess&#225;rios 32 pacientes em cada grupo&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Testes estat&#237;sticos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os dados foram armazenados em um banco de dados elaborado no Statistical Package for Social Sciences&#174; vers&#227;o 18&#46;0 &#40;SPSS Inc&#46; Released 2009&#46; PASW Statistics para Windows&#44; vers&#227;o 18&#46;0&#44; IL&#44; EUA&#41; e as an&#225;lises estat&#237;sticas foram feitas no mesmo programa&#46; As vari&#225;veis categ&#243;ricas foram descritas atrav&#233;s de frequ&#234;ncia absoluta e relativa&#44; as vari&#225;veis cont&#237;nuas com distribui&#231;&#227;o sim&#233;trica pela m&#233;dia e desvio padr&#227;o e as assim&#233;tricas pela mediana e intervalo interquartil&#46; As vari&#225;veis categ&#243;ricas foram comparadas pelo teste exato de Fisher&#44; as quantitativas com distribui&#231;&#227;o sim&#233;trica pelo teste <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student e as com distribui&#231;&#227;o assim&#233;trica pelo teste de Mann&#8208;Whitney&#46; O n&#237;vel de signific&#226;ncia considerado foi de 0&#44;05&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo foi aprovado pelo comit&#234; de pesquisa da institui&#231;&#227;o e todos os pesquisadores assinaram o termo de uso de dados de prontu&#225;rio&#8217;&#44; em que se comprometeram a manter total sigilo sobre as informa&#231;&#245;es acessadas&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Receberam ibuprofeno para o fechamento do canal arterial no per&#237;odo citado acima 84 pacientes&#44; sete foram exclu&#237;dos&#44; tr&#234;s deles por terem recebido cinco doses de ibuprofeno e n&#227;o um ou dois ciclos de tr&#234;s doses e quatro por tratamento incompleto devido a &#243;bito ou instabilidade cl&#237;nica importante&#46; N&#227;o houve perda devido a malforma&#231;&#245;es card&#237;acas ou &#224; aus&#234;ncia de diagn&#243;stico por ecocardiograma&#46; O percentual de perdas foi de 8&#44;3&#37;&#46; A popula&#231;&#227;o estudada foi de 77 pacientes&#44; 33 &#40;42&#44;8&#37;&#41; fizeram uso de dosa alta e 44 &#40;57&#44;1&#37;&#41; de dose baixa&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o houve diferen&#231;a significativa entre os dois grupos em rela&#231;&#227;o a peso de nascimento &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;32&#41;&#44; idade gestacional &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;49&#41;&#44; dias de vida em que iniciaram o tratamento com ibuprofeno &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;32&#41;&#44; corioamnionite &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;62&#41;&#44; necessidade de suporte ventilat&#243;rio &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;74&#41;&#44; enterocolite necrosante &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;76&#41;&#44; hemorragia per&#8208;intraventricular &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;99&#41;&#44; doen&#231;a da membrana hialina &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;06&#41; e infec&#231;&#227;o com cultural positivo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;71&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentre os que receberam dose baixa&#44; 25 &#40;56&#44;8&#37;&#41; fecharam o canal ap&#243;s o 1&#176; ciclo de ibuprofeno e 17 &#40;51&#44;5&#37;&#41; fecharam ap&#243;s receberem dose alta &#40;p &#62; 0&#44;99&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Do grupo de baixa dose 22&#44;7&#37; dos pacientes receberam 2&#176; ciclo <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 18&#44;2&#37; dos do grupo de alta dose &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;63&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Receberam um segundo ciclo de ibuprofeno 16 pacientes&#44; por&#233;m apenas 13 tiveram ecocardiograma feito no fim do tratamento&#44; oito do grupo dose baixa e cinco do grupo dose alta&#59; quatro &#40;50&#37;&#41; fecharam o canal ap&#243;s uso de dose baixa e tr&#234;s &#40;60&#37;&#41; ap&#243;s o uso de dose alta &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;99&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em rela&#231;&#227;o aos desfechos secund&#225;rios&#44; sete pacientes foram a cirurgia para fechamento do canal&#44; 13&#44;6&#37; do grupo que recebeu dose baixa e 3&#37; dose alta &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;22&#41;&#59; 53 pacientes &#40;68&#44;8&#37;&#41; foram avaliados no 28&#176; dia de vida para displasia broncopulmonar&#44; 30 do grupo dose baixa e 23 do grupo dose alta&#59; 22 pacientes do grupo dose baixa e 17 do grupo dose alta desenvolveram DBP &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;99&#41;&#59; 22 &#40;50&#37;&#41; pacientes do grupo dose baixa evolu&#237;ram a &#243;bito <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 15 &#40;45&#44;5&#37;&#41; do grupo de dose alta &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;86&#41;&#46; A dosagem de ureia e creatinina ap&#243;s o 1&#176; ciclo n&#227;o apresentou diferen&#231;a estatisticamente significativa entre os grupos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;62 para ureia e p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;29&#41; para creatinina&#41; e apenas um paciente&#44; do grupo de dose baixa&#44; apresentou olig&#250;ria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discuss&#227;o</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste estudo n&#227;o encontramos maior efic&#225;cia de doses dobradas de ibuprofeno endovenoso em rela&#231;&#227;o &#224; dose padr&#227;o para o fechamento do PCA em rec&#233;m&#8208;nascidos prematuros&#46; Tamb&#233;m n&#227;o encontramos diferen&#231;a na ocorr&#234;ncia de efeitos adversos em curto prazo ou morbidades neonatais quando comparados os dois regimes&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dose ideal de ibuprofeno para o tratamento do canal arterial permanece controversa&#46; O regime padr&#227;o &#233; baseado em dados de farmacocin&#233;tica limitados e esparsos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;21</span></a> Desfrere et al&#46; sugeriram que um esquema de doses mais elevadas de 20&#8208;10&#8208;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dia por tr&#234;s dias poderia alcan&#231;ar maiores taxas de fechamento do PCA em rec&#233;m&#8208;nascidos menores de 27 semanas de idade gestacional&#46; Entretanto&#44; tolerabilidade e seguran&#231;a deveriam ser cuidadosamente avaliadas em novos estudos antes de ser rotineiramente recomendadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mei&#946;ner et al&#46; encontraram uma clara tend&#234;ncia de maior fechamento do PCA com doses mais altas sem aumento dos efeitos adversos&#44; por&#233;m sem signific&#226;ncia estat&#237;stica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hirt et al&#46; demonstraram que com o aumento da idade p&#243;s&#8208;natal o clearence plasm&#225;tico de ibuprofeno tamb&#233;m aumenta&#44; resulta em uma redu&#231;&#227;o da meia vida &#40;42&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h aos tr&#234;s dias <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 17&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h aos cinco dias&#41;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> provavelmente devido &#224; matura&#231;&#227;o do citocromo P450 que metaboliza o ibuprofeno&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> Esses autores conclu&#237;ram que o regime de dose de ibuprofeno deveria ser testado prospectivamente&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com a hip&#243;tese de que o aumento da dose de ibuprofeno para o fechamento do PCA seria mais eficaz do que a dose padr&#227;o&#44; sem aumento dos eventos adversos&#44; Dani et al&#46; desenharam um estudo randomizado e controlado&#44; no qual foram estudados 70 rec&#233;m&#8208;nascidos&#44; 35 receberam a dose padr&#227;o e 35&#44; a dose dobrada&#46; Os autores observaram que o regime de doses mais altas foi mais eficaz para o fechamento do PCA em rec&#233;m&#8208;nascidos prematuros menores de 27 semanas de idade gestacional sem aumento das taxas de efeitos adversos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em discord&#226;ncia com o estudo de Dani et al&#46;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> o uso de altas doses de ibuprofeno em nossa an&#225;lise n&#227;o mostrou signific&#226;ncia no aumento da taxa de fechamento do canal arterial&#46; Tamb&#233;m n&#227;o encontramos diferen&#231;a em rela&#231;&#227;o &#224; efic&#225;cia do segundo ciclo de tratamento entre os dois grupos&#46; Embora n&#227;o estatisticamente significativa&#44; a necessidade de cirurgia para fechamento do canal foi maior no grupo que recebeu dose baixa de ibuprofeno&#46; Entretanto&#44; o n&#250;mero de pacientes que foram estudados n&#227;o &#233; suficiente para analisar esse desfecho de forma segura&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em nosso estudo n&#227;o houve diferen&#231;a estatisticamente significativa em rela&#231;&#227;o &#224;s morbimortalidades neonatais&#44; como displasia broncopulmonar&#44; hemorragia peri&#8208;intraventricular&#44; enterocolite necrosante e &#243;bito&#44; entre os grupos que receberam diferentes doses de ibuprofeno&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fal&#234;ncia renal ou olig&#250;ria &#233; relatada em 5&#37; a 7&#37; dos casos tratados com ibuprofeno para o fechamento do canal arterial&#44; por&#233;m &#233; revers&#237;vel&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Dentre os pacientes do nosso estudo&#44; apenas um apresentou olig&#250;ria&#44; pertencia ao grupo dose baixa&#46; A administra&#231;&#227;o de doses mais altas foi bem tolerada e os pacientes n&#227;o apresentaram efeitos adversos&#46; N&#227;o houve diferen&#231;a significativa em rela&#231;&#227;o aos valores s&#233;ricos de ureia e creatinina p&#243;s&#8208;tratamento com ibuprofeno entre os dois grupos&#46; Esses achados coincidem com os dados j&#225; publicados na literatura&#44; nos quais somente leves efeitos adversos foram relatados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para afirmar a seguran&#231;a e a efic&#225;cia dos diferentes esquemas de doses de ibuprofeno&#44; apontamos para o pequeno n&#250;mero de pacientes estudados como limita&#231;&#227;o de nosso estudo&#44; al&#233;m de ser um estudo retrospectivo&#46; Por&#233;m&#44; nos parece razo&#225;vel considerar doses mais altas quando o tratamento for iniciado ap&#243;s o 5&#176; dia de vida devido &#224; farmacocin&#233;tica da droga&#46; N&#227;o foi poss&#237;vel analisar esse dado no nosso estudo devido ao n&#250;mero de pacientes estudados&#46; Estudos prospectivos randomizados poderiam melhor elucidar essa quest&#227;o&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste estudo n&#227;o demonstramos benef&#237;cio na mudan&#231;a do esquema terap&#234;utico de ibuprofeno para doses dobradas no tratamento do PCA sintom&#225;tico em rec&#233;m&#8208;nascidos prematuros&#46; N&#227;o houve diferen&#231;a significativa na compara&#231;&#227;o dos dois esquemas terap&#234;uticos&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflitos de interesse</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflitos de interesse&#46;</p></span></span>"
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        "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0030">Como citar este artigo&#58; Dornelles LV&#44; Corso AL&#44; Silveira RC&#44; Procianoy RS&#46; Comparison of two dose regimens of ibuprofen for the closure of patent ductus arteriosus in preterm newborns&#46; J Pediatr &#40;Rio J&#41;&#46; 2016&#59;92&#58;314&#8211;8&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Grupo Dose Baixa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Grupo Dose Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>44&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>33&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IG &#40;semanas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27&#44;9 &#40;&#177; 3&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27&#44;4 &#40;&#177; 2&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PN &#40;gramas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1002 &#40;&#177; 428&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">913 &#40;&#177; 321&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">In&#237;cio do tratamento &#40;DV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;2&#8208;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;2&#8208;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">SDR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">42 &#40;95&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27 &#40;81&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;06&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Corioamnionite<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10 &#40;22&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10 &#40;30&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sepse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19 &#40;43&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12 &#40;36&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Suporte ventilat&#243;rio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">43 &#40;97&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">32 &#40;97&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HPIV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9 &#40;20&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;21&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#62; 0&#44;99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Grupo Dose Baixa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Grupo Dose Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>44&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>33&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">CA fechado ap&#243;s 1&#176; ciclo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25 &#40;56&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17 &#40;51&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#62; 0&#44;99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Receberam 2&#176; ciclo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 &#40;22&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;18&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">CA fechado ap&#243;s 2&#176; ciclo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;50&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;60&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#62; 0&#44;99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ureia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">84&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">77&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Creatinina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Olig&#250;ria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;2&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#62; 0&#44;99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cirurgia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;13&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">DBP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17 &#40;51&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#62; 0&#44;99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#211;bito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22 &#40;50&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 92. Núm. 3.
Páginas 314-318 (maio - junho 2016)
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Páginas 314-318 (maio - junho 2016)
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Comparison of two dose regimens of ibuprofen for the closure of patent ductus arteriosus in preterm newborns
Comparação de dois esquemas posológicos de ibuprofeno para o fechamento do canal arterial em recém‐nascidos pré‐termo
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Laura Vargas Dornellesa, Andréa Lúcia Corsoa,b, Rita de Cássia Silveiraa,b, Renato Soibelmann Procianoya,b,
Autor para correspondência
rprocianoy@gmail.com

Autor para correspondência.
a Serviço de Neonatologia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Porto Alegre, RS, Brasil
b Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS, Brasil
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Tabela 1. Características dos pacientes estudados
Tabela 2. Resultados do tratamento
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Abstract
Objective

To compare the efficacy of intravenous ibuprofen at high doses (20, 10, and 10mg/kg/dose) and at low doses (10, 5, and 5mg/kg/dose) in closure of the ductus arteriosus in preterm neonates.

Methods

A cohort study with historic control of neonates who received high‐dose and low‐dose intravenous ibuprofen, from 2010 to 2013 in the neonatal inpatient unit, for closure of the ductus arteriosus, as documented by echocardiography. Secondary outcomes included number of ibuprofen cycles, incidence of bronchopulmonary dysplasia, necrotizing enterocolitis, change in renal function, and death.

Results

Seventy‐seven patients received 3 doses of ibuprofen for the treatment of patent ductus arteriosus, 33 received high‐dose and 44 low‐dose therapy. The ductus closed after the first cycle in 25 (56.8%) low‐dose patients and in 17 (51.5%) high‐dose patients (p>0.99). Sixteen patients received a second cycle of ibuprofen, and the ductus closed in 50% after low‐dose and in 60% after high‐dose therapy (p>0.99). Seven patients required surgery for ductus closure, 13.6% in the low‐dose group and 3% in the high‐dose group (p=0.22). Thirty‐nine patients developed bronchopulmonary dysplasia, 50% in the low‐dose group and 51.5% in the high‐dose group (p>0.99). Twenty‐two (50%) low‐dose patients died vs 15 (45.5%) high‐dose patients (p=0.86).

Conclusions

There was no difference in closure of the ductus arteriosus or occurrence of adverse effects between the two dosing regimens.

Keywords:
Patent ductus arteriosus
Ibuprofen
Preterm infant
Resumo
Objetivo

Comparar a eficácia do ibuprofeno endovenoso em doses altas (20, 10 e 10mg/kg/dose) e em doses baixas (10, 5 e 5mg/kg/dose) para o fechamento do canal arterial em recém‐nascidos pré‐termo.

Métodos

Estudo de coorte com controle histórico que pesquisou recém‐nascidos que receberam ibuprofeno endovenoso, de 2010 a 2013, na unidade de internação neonatal, em doses altas e baixas para o fechamento do canal arterial, documentado por ecocardiograma. Como desfechos secundários foram avaliados o número de ciclos de ibuprofeno feitos, a incidência de displasia broncopulmonar, enterocolite necrosante, alteração de função renal e óbito.

Resultados

Receberam três doses de ibuprofeno para tratamento do canal arterial 77 pacientes, 33 dose alta e 44 dose baixa; 25 (56,8%) dos que receberam dose baixa fecharam o canal após o 1° ciclo e 17 (51,5%) fecharam após receberem dose alta (p>0,99); 16 pacientes receberam o 2° ciclo e 50% fecharam o canal após uso de dose baixa e 60% após o uso de dose alta (p>0.99); sete pacientes foram à cirurgia para fechamento do canal, 13,6% do grupo que recebeu dose baixa e 3% dose alta (p=0,22); 39 pacientes desenvolveram displasia broncopulmonar, 50% do grupo de dose baixa e 51,5% do grupo de dose alta (p>0,99); 22 (50%) dos pacientes do grupo dose baixa evoluíram a óbito versus 15 (45,5%) dos pacientes do grupo de dose alta (p=0,86).

Conclusão

: Não encontramos diferença em relação ao fechamento do canal arterial, assim como ocorrência de efeitos adversos, quando comparamos os dois esquemas posológicos.

Palavras‐chave:
Permeabilidade do canal arterial
Ibuprofeno
Recém‐nascido prematuro
Texto Completo
Introdução

A persistência do canal arterial (PCA) é a alteração cardíaca mais comum em recém‐nascidos pré‐termo, principalmente naqueles menores de 28 semanas de idade gestacional.1 Essa alteração causa um shunt esquerda‐direita pelo canal arterial e pode tornar‐se clinicamente evidente. Quando sintomática, aumenta a necessidade de suporte ventilatório, o risco de hemorragia intracraniana,2 de displasia broncopulmonar (DBP)3,4 e de enterocolite necosante,5 além de reduzir as taxas de sobrevida.6 Porém, não existem evidências claras sobre os resultados em longo prazo do tratamento da PCA.7 Vários ensaios clínicos randomizados falharam em demonstrar algum benefício do tratamento na sobrevida e nos desfechos em longo prazo.1,8,9

Cada vez mais tem se sugerido uma conduta mais conservadora, principalmente naqueles pacientes com boa evolução clínica. Isso se deve à alta chance de fechamento espontâneo, mais comum em recém‐nascidos com peso superior a 800 g, sem necessidade de ventilação mecânica e sem sinais de insuficiência cardíaca ou de congestão pulmonar.10,11

Naqueles pacientes nos quais o CA torna‐se clinicamente relevante e sintomático, a constrição do CA pode ser induzida com inibidores da cicloxigenase, como a indometacina e o ibuprofeno, com taxas de fechamento permanente em torno de 60‐80%.12–14 Ambos têm efeitos colaterais, mas o ibuprofeno parece ter menos efeitos negativos sobre o fluxo sanguíneo cerebral e renal e também possivelmente menos efeitos colaterais gastrointestinais.15–17

A dose padrão recomendada de ibuprofeno endovenoso para fechamento do canal arterial é de 10mg/kg no primeiro dia e 5mg/kg no segundo e terceiro dias.18,19 Entretanto, Dani et al. demonstraram que o uso de ibuprofeno em altas doses (20,10,10mg/kg/dia) é mais eficaz do que o regime padrão no fechamento do canal arterial (CA) em recém‐nascidos pré‐termo com idade gestacional menor de 29 semanas, sem aumentar a taxa de efeitos adversos.16

A partir de 2012, com o objetivo de alcançar maiores taxas de fechamento do canal arterial em recém‐nascidos pré‐termo, foi modificado o regime de doses de ibuprofeno para o tratamento farmacológico da PCA na Unidade de Internação Neonatal do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Passou‐se a usar doses mais altas de ibuprofeno, em vez da dose padrão anteriormente usada. Assim, passou‐se a administrar a dose de 20mg/kg de ibuprofeno para a primeira infusão intravenosa, no dia 1, seguido por 10mg/kg nos dias 2 e 3, quando os recém‐nascidos apresentavam CA hemodinamicamente significativo confirmado pelo ecocardiograma.

Neste estudo, temos como objetivo comparar a eficácia terapêutica e o impacto das duas posologias de ibuprofeno sobre as taxas de fechamento do canal arterial em recém‐nascidos pré‐termo, além de outras morbidades, como DBP, alteração renal, necessidade de cirurgia para ligadura do canal e óbito.

Métodos

Foi feito um estudo de coorte com controle histórico. Foram incluídos todos os RNs pré‐termo que receberam ibuprofeno endovenoso de janeiro de 2010 até dezembro de 2013 para o tratamento do canal arterial no Serviço de Neonatologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). O HCPA é um hospital universitário de nível terciário, com capacidade para admitir até 50 recém‐nascidos. Tem 20 leitos de UTI, que comportam desde casos de menor complexidade até pré‐termos extremos e com patologias raras. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética da instituição.

A população foi dividida em dois grupos, aqueles que receberam dose de ibuprofeno baixa (10, 5, 5mg/kg/dia – em dose única diária), tratados antes da mudança do regime de doses, e aqueles que receberam dose alta (20, 10, 10mg/kg/dia – em dose única diária) durante três dias, tratados após a mudança no protocolo assistencial.

Todos os pacientes fizeram ecocardiograma para o diagnóstico de PCA. O tratamento foi indicado naqueles que apresentavam sinais clínicos significativos com presença de sintomas respiratórios e ecocardiograma que demonstrava um shunt esquerda‐direita através do canal arterial com razão átrio‐esquerdo/raiz da aorta igual a ou maior do que 1,5mm.

Foram excluídos recém‐nascidos com malformação cardíaca congênita, aqueles sem ecocardiograma para confirmação do diagnóstico e aqueles que não completaram o tratamento devido à instabilidade clínica ou a óbito.

Os dados demográficos coletados incluíram idade gestacional, peso de nascimento, dias de vida no início do tratamento, necessidade de outros cursos de ibuprofeno, necessidade de ligadura cirúrgica, óbito e morbidades neonatais como displasia broncopulmonar (definida como necessidade de oxigênio suplementar ou de suporte ventilatório aos 28 dias de vida), enterocolite necrosante (presença de pneumatose ou perfuração intestinal), necessidade de suporte ventilatório (CPAP, ventilação mecânica não invasiva [VMNI], ventilação mecânica [VM] e ventilação de alta frequência [VAF]), presença de corioamnionite, sepse com hemocultura positiva, hemorragia peri‐intraventricular graus III e IV. Os níveis de creatinina e ureia séricos 48h antes e depois da conclusão de cada curso também foram anotados.

O fechamento do canal arterial, desfecho primário, foi definido como fechamento completo observado ao ecocardiograma.

Neste estudo, comparamos o desfecho clínico dos pacientes que receberam doses mais baixas de ibuprofeno com aqueles tratados previamente com doses mais baixas.

Análise estatísticaCálculo do tamanho da amostra

Para detectar uma diferença de 30 pontos percentuais (de 40% para 10% de falha no fechamento do canal arterial), considerando um poder de 80% e um α de 0,05, foram necessários 32 pacientes em cada grupo.

Testes estatísticos

Os dados foram armazenados em um banco de dados elaborado no Statistical Package for Social Sciences® versão 18.0 (SPSS Inc. Released 2009. PASW Statistics para Windows, versão 18.0, IL, EUA) e as análises estatísticas foram feitas no mesmo programa. As variáveis categóricas foram descritas através de frequência absoluta e relativa, as variáveis contínuas com distribuição simétrica pela média e desvio padrão e as assimétricas pela mediana e intervalo interquartil. As variáveis categóricas foram comparadas pelo teste exato de Fisher, as quantitativas com distribuição simétrica pelo teste t de Student e as com distribuição assimétrica pelo teste de Mann‐Whitney. O nível de significância considerado foi de 0,05.

O estudo foi aprovado pelo comitê de pesquisa da instituição e todos os pesquisadores assinaram o termo de uso de dados de prontuário’, em que se comprometeram a manter total sigilo sobre as informações acessadas.

Resultados

Receberam ibuprofeno para o fechamento do canal arterial no período citado acima 84 pacientes, sete foram excluídos, três deles por terem recebido cinco doses de ibuprofeno e não um ou dois ciclos de três doses e quatro por tratamento incompleto devido a óbito ou instabilidade clínica importante. Não houve perda devido a malformações cardíacas ou à ausência de diagnóstico por ecocardiograma. O percentual de perdas foi de 8,3%. A população estudada foi de 77 pacientes, 33 (42,8%) fizeram uso de dosa alta e 44 (57,1%) de dose baixa.

Não houve diferença significativa entre os dois grupos em relação a peso de nascimento (p=0,32), idade gestacional (p=0,49), dias de vida em que iniciaram o tratamento com ibuprofeno (p=0,32), corioamnionite (p=0,62), necessidade de suporte ventilatório (p=0,74), enterocolite necrosante (p=0,76), hemorragia per‐intraventricular (p>0,99), doença da membrana hialina (p=0,06) e infecção com cultural positivo (p=0,71) (tabela 1).

Tabela 1.

Características dos pacientes estudados

  Grupo Dose Baixa  Grupo Dose Alta 
  (n=44)  (n=33)   
IG (semanas)a  27,9 (± 3,3)  27,4 (± 2,9)  0,49 
PN (gramas)a  1002 (± 428)  913 (± 321)  0,32 
Início do tratamento (DV)b  2 (2‐4)  3 (2‐4)  0,32 
SDRc  42 (95,5%)  27 (81,8%)  0,06 
Corioamnionitec  10 (22,7%)  10 (30,3%)  0,62 
Sepsec  19 (43,2%)  12 (36,4%)  0,71 
Suporte ventilatórioc  43 (97,7%)  32 (97%)  0,74 
ECNc  7 (15,9%)  7 (21,2%)  0,76 
HPIVc  9 (20,5%)  7 (21,2%)  > 0,99 

IG, idade gestacional; PN, peso de nascimento; DV, dias de vida; SDR, síndrome do desconforto respiratório; Sepse, presença de hemocultura positiva; ECN, enterocolite necrosante; HPIV, hemorragia peri‐intraventricular

a

Teste de t de Student (média e desvio padrão).

b

Teste de Mann‐Whitney (mediana e intervalo interquartílico).

c

Teste exato de Fisher (frequência e percentuais).

Dentre os que receberam dose baixa, 25 (56,8%) fecharam o canal após o 1° ciclo de ibuprofeno e 17 (51,5%) fecharam após receberem dose alta (p > 0,99).

Do grupo de baixa dose 22,7% dos pacientes receberam 2° ciclo versus 18,2% dos do grupo de alta dose (p=0,63).

Receberam um segundo ciclo de ibuprofeno 16 pacientes, porém apenas 13 tiveram ecocardiograma feito no fim do tratamento, oito do grupo dose baixa e cinco do grupo dose alta; quatro (50%) fecharam o canal após uso de dose baixa e três (60%) após o uso de dose alta (p>0,99).

Em relação aos desfechos secundários, sete pacientes foram a cirurgia para fechamento do canal, 13,6% do grupo que recebeu dose baixa e 3% dose alta (p=0,22); 53 pacientes (68,8%) foram avaliados no 28° dia de vida para displasia broncopulmonar, 30 do grupo dose baixa e 23 do grupo dose alta; 22 pacientes do grupo dose baixa e 17 do grupo dose alta desenvolveram DBP (p>0.99); 22 (50%) pacientes do grupo dose baixa evoluíram a óbito versus 15 (45,5%) do grupo de dose alta (p=0,86). A dosagem de ureia e creatinina após o 1° ciclo não apresentou diferença estatisticamente significativa entre os grupos (p=0,62 para ureia e p=0,29) para creatinina) e apenas um paciente, do grupo de dose baixa, apresentou oligúria (tabela 2).

Tabela 2.

Resultados do tratamento

  Grupo Dose Baixa  Grupo Dose Alta 
  (n=44)  (n=33)   
CA fechado após 1° cicloa  25 (56,8%)  17 (51,5%)  > 0,99 
Receberam 2° cicloa  10 (22,7%)  6 (18,2%)  0,63 
CA fechado após 2° cicloa  4 (50%)  3 (60%)  > 0,99 
Ureiab  84,2±40,2  77,8±48,9  0,62 
Creatininab  0,86±0,44  0,74±0,32  0,29 
Oligúriaa  1 (2,3%)  0 (0%)  > 0,99 
Cirurgiaa  6 (13,6%)  1 (3%)  0,22 
DBPa  22 (50%)  17 (51,5%)  > 0,99 
Óbitoa  22 (50%)  15 (45,5%)  0,86 

CA, canal arterial; DBP, displasia broncopulmonar.

a

Teste exato de Fisher (frequência e percentuais).

b

Teste t de Student (média e desvio padrão).

Discussão

Neste estudo não encontramos maior eficácia de doses dobradas de ibuprofeno endovenoso em relação à dose padrão para o fechamento do PCA em recém‐nascidos prematuros. Também não encontramos diferença na ocorrência de efeitos adversos em curto prazo ou morbidades neonatais quando comparados os dois regimes.

A dose ideal de ibuprofeno para o tratamento do canal arterial permanece controversa. O regime padrão é baseado em dados de farmacocinética limitados e esparsos.19–21 Desfrere et al. sugeriram que um esquema de doses mais elevadas de 20‐10‐10mg/kg/dia por três dias poderia alcançar maiores taxas de fechamento do PCA em recém‐nascidos menores de 27 semanas de idade gestacional. Entretanto, tolerabilidade e segurança deveriam ser cuidadosamente avaliadas em novos estudos antes de ser rotineiramente recomendadas.22

Meiβner et al. encontraram uma clara tendência de maior fechamento do PCA com doses mais altas sem aumento dos efeitos adversos, porém sem significância estatística.10

Hirt et al. demonstraram que com o aumento da idade pós‐natal o clearence plasmático de ibuprofeno também aumenta, resulta em uma redução da meia vida (42,2h aos três dias versus 17,7h aos cinco dias),19 provavelmente devido à maturação do citocromo P450 que metaboliza o ibuprofeno.23 Esses autores concluíram que o regime de dose de ibuprofeno deveria ser testado prospectivamente.

Com a hipótese de que o aumento da dose de ibuprofeno para o fechamento do PCA seria mais eficaz do que a dose padrão, sem aumento dos eventos adversos, Dani et al. desenharam um estudo randomizado e controlado, no qual foram estudados 70 recém‐nascidos, 35 receberam a dose padrão e 35, a dose dobrada. Os autores observaram que o regime de doses mais altas foi mais eficaz para o fechamento do PCA em recém‐nascidos prematuros menores de 27 semanas de idade gestacional sem aumento das taxas de efeitos adversos.16

Em discordância com o estudo de Dani et al.,16 o uso de altas doses de ibuprofeno em nossa análise não mostrou significância no aumento da taxa de fechamento do canal arterial. Também não encontramos diferença em relação à eficácia do segundo ciclo de tratamento entre os dois grupos. Embora não estatisticamente significativa, a necessidade de cirurgia para fechamento do canal foi maior no grupo que recebeu dose baixa de ibuprofeno. Entretanto, o número de pacientes que foram estudados não é suficiente para analisar esse desfecho de forma segura.

Em nosso estudo não houve diferença estatisticamente significativa em relação às morbimortalidades neonatais, como displasia broncopulmonar, hemorragia peri‐intraventricular, enterocolite necrosante e óbito, entre os grupos que receberam diferentes doses de ibuprofeno.

Falência renal ou oligúria é relatada em 5% a 7% dos casos tratados com ibuprofeno para o fechamento do canal arterial, porém é reversível.1 Dentre os pacientes do nosso estudo, apenas um apresentou oligúria, pertencia ao grupo dose baixa. A administração de doses mais altas foi bem tolerada e os pacientes não apresentaram efeitos adversos. Não houve diferença significativa em relação aos valores séricos de ureia e creatinina pós‐tratamento com ibuprofeno entre os dois grupos. Esses achados coincidem com os dados já publicados na literatura, nos quais somente leves efeitos adversos foram relatados.22

Para afirmar a segurança e a eficácia dos diferentes esquemas de doses de ibuprofeno, apontamos para o pequeno número de pacientes estudados como limitação de nosso estudo, além de ser um estudo retrospectivo. Porém, nos parece razoável considerar doses mais altas quando o tratamento for iniciado após o 5° dia de vida devido à farmacocinética da droga. Não foi possível analisar esse dado no nosso estudo devido ao número de pacientes estudados. Estudos prospectivos randomizados poderiam melhor elucidar essa questão.

Neste estudo não demonstramos benefício na mudança do esquema terapêutico de ibuprofeno para doses dobradas no tratamento do PCA sintomático em recém‐nascidos prematuros. Não houve diferença significativa na comparação dos dois esquemas terapêuticos.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

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Como citar este artigo: Dornelles LV, Corso AL, Silveira RC, Procianoy RS. Comparison of two dose regimens of ibuprofen for the closure of patent ductus arteriosus in preterm newborns. J Pediatr (Rio J). 2016;92:314–8.

O trabalho está vinculado ao Serviço de Neonatologia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Porto Alegre, RS, Brasil.

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