array:25 [
  "pii" => "S225555361830140X"
  "issn" => "22555536"
  "doi" => "10.1016/j.jpedp.2018.08.005"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2019-07-01"
  "aid" => "681"
  "copyright" => "Sociedade Brasileira de Pediatria"
  "copyrightAnyo" => "2018"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 1
  "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/"
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "J Pediatr (Rio J). 2019;95:451-7"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 945
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 66
      "HTML" => 588
      "PDF" => 291
    ]
  ]
  "Traduccion" => array:1 [
    "en" => array:20 [
      "pii" => "S0021755717310495"
      "issn" => "00217557"
      "doi" => "10.1016/j.jped.2018.04.012"
      "estado" => "S300"
      "fechaPublicacion" => "2019-07-01"
      "aid" => "681"
      "copyright" => "Sociedade Brasileira de Pediatria"
      "documento" => "article"
      "crossmark" => 1
      "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/"
      "subdocumento" => "fla"
      "cita" => "J Pediatr (Rio J). 2019;95:451-7"
      "abierto" => array:3 [
        "ES" => true
        "ES2" => true
        "LATM" => true
      ]
      "gratuito" => true
      "lecturas" => array:2 [
        "total" => 766
        "formatos" => array:3 [
          "EPUB" => 60
          "HTML" => 471
          "PDF" => 235
        ]
      ]
      "en" => array:13 [
        "idiomaDefecto" => true
        "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Original article</span>"
        "titulo" => "Cognitive profile of children with sickle cell anemia compared to healthy controls"
        "tienePdf" => "en"
        "tieneTextoCompleto" => "en"
        "tieneResumen" => array:2 [
          0 => "en"
          1 => "pt"
        ]
        "paginas" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "paginaInicial" => "451"
            "paginaFinal" => "457"
          ]
        ]
        "titulosAlternativos" => array:1 [
          "pt" => array:1 [
            "titulo" => "Perfil cognitivo de crian&#231;as com anemia falciforme&#44; comparado com o de controles sadios"
          ]
        ]
        "contieneResumen" => array:2 [
          "en" => true
          "pt" => true
        ]
        "contieneTextoCompleto" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "contienePdf" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "resumenGrafico" => array:2 [
          "original" => 0
          "multimedia" => array:7 [
            "identificador" => "fig0010"
            "etiqueta" => "Figure 2"
            "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
            "mostrarFloat" => true
            "mostrarDisplay" => false
            "figura" => array:1 [
              0 => array:4 [
                "imagen" => "gr2.jpeg"
                "Alto" => 1272
                "Ancho" => 1583
                "Tamanyo" => 80900
              ]
            ]
            "descripcion" => array:1 [
              "en" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Positive correlation between the Intelligence Quotient score &#40;Overall IQ&#41; and the socioeconomic status measured by the Brasil criterion&#44; with scores ranging from zero to a maximum of 46 points &#40;see Methods section&#41;&#59; &#9632; patients&#44; &#9675;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>controls&#46;</p>"
            ]
          ]
        ]
        "autores" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "autoresLista" => "Isabel Pimenta Sp&#237;nola Castro, Marcos Borato Viana"
            "autores" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "nombre" => "Isabel Pimenta Sp&#237;nola"
                "apellidos" => "Castro"
              ]
              1 => array:2 [
                "nombre" => "Marcos Borato"
                "apellidos" => "Viana"
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      "idiomaDefecto" => "en"
      "Traduccion" => array:1 [
        "pt" => array:9 [
          "pii" => "S225555361830140X"
          "doi" => "10.1016/j.jpedp.2018.08.005"
          "estado" => "S300"
          "subdocumento" => ""
          "abierto" => array:3 [
            "ES" => true
            "ES2" => true
            "LATM" => true
          ]
          "gratuito" => true
          "lecturas" => array:1 [
            "total" => 0
          ]
          "idiomaDefecto" => "pt"
          "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S225555361830140X?idApp=UINPBA000049"
        ]
      ]
      "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0021755717310495?idApp=UINPBA000049"
      "url" => "/00217557/0000009500000004/v2_201908280659/S0021755717310495/v2_201908280659/en/main.assets"
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:19 [
    "pii" => "S2255553618301423"
    "issn" => "22555536"
    "doi" => "10.1016/j.jpedp.2018.08.007"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2019-07-01"
    "aid" => "683"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 1
    "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "J Pediatr &#40;Rio J&#41;. 2019;95:458-65"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 787
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 70
        "HTML" => 490
        "PDF" => 227
      ]
    ]
    "pt" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Artigo Original</span>"
      "titulo" => "Health self&#8208;perception and its association with physical activity and nutritional status in adolescents"
      "tienePdf" => "pt"
      "tieneTextoCompleto" => "pt"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "en"
        1 => "pt"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "458"
          "paginaFinal" => "465"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "pt" => array:1 [
          "titulo" => "Autopercep&#231;&#227;o de sa&#250;de e sua associa&#231;&#227;o com atividade f&#237;sica e estado nutricional em adolescentes"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "en" => true
        "pt" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "pt" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "pt" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0005"
          "etiqueta" => "Figura 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr1.jpeg"
              "Alto" => 1193
              "Ancho" => 2500
              "Tamanyo" => 178380
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "pt" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Preval&#234;ncias de atividade f&#237;sica&#44; estado nutricional e pr&#225;tica de atividade f&#237;sica no tempo livre e suas associa&#231;&#245;es com a APS negativa em adolescentes de ambos os sexos&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Alison Oliveira da Silva, Paula R&#46;B&#46; Diniz, Maria E&#46;P&#46; Santos, Raphael M&#46; Ritti&#8208;Dias, Breno Q&#46; Farah, Rafael M&#46; Tassitano, Luciano M&#46;F&#46;T&#46; Oliveira"
          "autores" => array:7 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Alison Oliveira da"
              "apellidos" => "Silva"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Paula R&#46;B&#46;"
              "apellidos" => "Diniz"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Maria E&#46;P&#46;"
              "apellidos" => "Santos"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Raphael M&#46;"
              "apellidos" => "Ritti&#8208;Dias"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "Breno Q&#46;"
              "apellidos" => "Farah"
            ]
            5 => array:2 [
              "nombre" => "Rafael M&#46;"
              "apellidos" => "Tassitano"
            ]
            6 => array:2 [
              "nombre" => "Luciano M&#46;F&#46;T&#46;"
              "apellidos" => "Oliveira"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "pt"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S002175571830038X"
        "doi" => "10.1016/j.jped.2018.05.007"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => true
          "ES2" => true
          "LATM" => true
        ]
        "gratuito" => true
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S002175571830038X?idApp=UINPBA000049"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2255553618301423?idApp=UINPBA000049"
    "url" => "/22555536/0000009500000004/v4_201909060648/S2255553618301423/v4_201909060648/pt/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:20 [
    "pii" => "S2255553618301058"
    "issn" => "22555536"
    "doi" => "10.1016/j.jpedp.2018.06.004"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2019-07-01"
    "aid" => "664"
    "copyright" => "Sociedade Brasileira de Pediatria"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 1
    "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "J Pediatr &#40;Rio J&#41;. 2019;95:443-50"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 932
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 77
        "HTML" => 628
        "PDF" => 227
      ]
    ]
    "pt" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Artigo Original</span>"
      "titulo" => "Chloride and sodium ion concentrations in saliva and sweat as a method to diagnose cystic fibrosis"
      "tienePdf" => "pt"
      "tieneTextoCompleto" => "pt"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "en"
        1 => "pt"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "443"
          "paginaFinal" => "450"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "pt" => array:1 [
          "titulo" => "Dosagem da concentra&#231;&#227;o dos &#237;ons cloreto e s&#243;dio na saliva e no suor para o reconhecimento de pacientes com fibrose c&#237;stica"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "en" => true
        "pt" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "pt" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "pt" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0010"
          "etiqueta" => "Figura 2"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr2.jpeg"
              "Alto" => 1795
              "Ancho" => 2494
              "Tamanyo" => 337423
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "pt" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Correla&#231;&#227;o entre os valores da concentra&#231;&#227;o de &#237;ons na saliva e &#237;ons no suor &#40;mEq&#47;L&#41; com rela&#231;&#227;o a indiv&#237;duos saud&#225;veis de controle e os pacientes com fibrose c&#237;stica&#46; <span class="elsevierStyleBold">A1&#46;</span> Correla&#231;&#227;o entre a concentra&#231;&#227;o de cloreto no suor &#40;ClSu&#41; e a concentra&#231;&#227;o de cloreto na saliva &#40;ClSa&#41; em todos os indiv&#237;duos no mesmo hor&#225;rio&#46; N &#61; 160 indiv&#237;duos&#46; Rho de Spearman &#61; 0&#44;475&#59; intervalo de confian&#231;a de 95&#37; &#40;IC de 95&#37;&#41; &#61; 0&#44;346 a 0&#44;587&#59; valor de p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#46; <span class="elsevierStyleBold">A2&#46;</span> A correla&#231;&#227;o entre ClSu e ClSa em pacientes com fibrose c&#237;stica&#46; N &#61; 57 indiv&#237;duos&#46; Rho de Spearman &#61; &#8208;0&#46;185&#59; IC de 95&#37; &#61; 0&#44;425 a 0&#44;079&#59; valor de p &#61; 0&#44;168&#46; <span class="elsevierStyleBold">A3&#46;</span> Correla&#231;&#227;o entre ClSu e ClSa em indiv&#237;duos saud&#225;veis de controle&#46; N &#61; 103 indiv&#237;duos&#46; Rho de Spearman &#61; &#8208;0&#44;226&#59; IC de 95&#37; &#61; 0&#44;402 a &#8208;0&#44;034&#59; valor de p &#61; 0&#44;022&#46; <span class="elsevierStyleBold">B1&#46;</span> Correla&#231;&#227;o entre a concentra&#231;&#227;o de s&#243;dio no suor &#40;NaSu&#41; e a concentra&#231;&#227;o de s&#243;dio na saliva &#40;NaSa&#41; em todos os indiv&#237;duos no mesmo hor&#225;rio&#46; N &#61; 160 indiv&#237;duos&#46; Rho de Spearman &#61; &#8208;0&#44;306&#59; IC de 95&#37; &#61; 0&#44;158 a 0&#44;440&#59; valor de p &#61; 0&#44;0001&#46; <span class="elsevierStyleBold">B2&#46;</span> Correla&#231;&#227;o entre NaSu e NaSa em pacientes com fibrose c&#237;stica&#46; N &#61; 57 indiv&#237;duos&#46; Rho de Spearman &#61; &#8208;0&#44;251&#59; IC de 95&#37; &#61; 0&#44;48 a 0&#44;012&#59; valor de p &#61; 0&#44;06&#46; <span class="elsevierStyleBold">B3&#46;</span> Correla&#231;&#227;o entre NaSu e NaSa em indiv&#237;duos saud&#225;vel de controle&#46; N &#61; 103 indiv&#237;duos&#46; Rho de Spearman &#61; &#8208;0&#44;062&#59; IC de 95&#37; &#61; 0&#44;252 a 0&#44;133&#59; valor de p &#61; 0&#44;534&#46; Vermelho&#44; pacientes com fibrose c&#237;stica&#59; azul&#44; indiv&#237;duos de controle saud&#225;veis&#46; A an&#225;lise estat&#237;stica foi feita pelo teste de correla&#231;&#227;o de Spearman&#46; Alfa &#61; 0&#44;05&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Aline Cristina Gon&#231;alves, Fernando Augusto Lima Marson, Regina Maria Holanda Mendon&#231;a, Carmen S&#237;lvia Bertuzzo, Ilma Aparecida Paschoal, Jos&#233; Dirceu Ribeiro, Ant&#244;nio Fernando Ribeiro, Carlos Em&#237;lio Levy"
          "autores" => array:8 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Aline Cristina"
              "apellidos" => "Gon&#231;alves"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Fernando Augusto Lima"
              "apellidos" => "Marson"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Regina Maria Holanda"
              "apellidos" => "Mendon&#231;a"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Carmen S&#237;lvia"
              "apellidos" => "Bertuzzo"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "Ilma Aparecida"
              "apellidos" => "Paschoal"
            ]
            5 => array:2 [
              "nombre" => "Jos&#233; Dirceu"
              "apellidos" => "Ribeiro"
            ]
            6 => array:2 [
              "nombre" => "Ant&#244;nio Fernando"
              "apellidos" => "Ribeiro"
            ]
            7 => array:2 [
              "nombre" => "Carlos Em&#237;lio"
              "apellidos" => "Levy"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "pt"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S0021755717310537"
        "doi" => "10.1016/j.jped.2018.04.005"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => true
          "ES2" => true
          "LATM" => true
        ]
        "gratuito" => true
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0021755717310537?idApp=UINPBA000049"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2255553618301058?idApp=UINPBA000049"
    "url" => "/22555536/0000009500000004/v4_201909060648/S2255553618301058/v4_201909060648/pt/main.assets"
  ]
  "pt" => array:21 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Artigo Original</span>"
    "titulo" => "Cognitive profile of children with sickle cell anemia compared to healthy controls"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "451"
        "paginaFinal" => "457"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "Isabel Pimenta Sp&#237;nola Castro, Marcos Borato Viana"
        "autores" => array:2 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "Isabel Pimenta Sp&#237;nola"
            "apellidos" => "Castro"
            "email" => array:2 [
              0 => "Isabel@nupad.medicina.ufmg.br"
              1 => "isaspcastro@gmail.com"
            ]
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>"
                "identificador" => "cor0005"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "Marcos Borato"
            "apellidos" => "Viana"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0010"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:2 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Universidade Federal de Minas Gerais &#40;UFMG&#41;&#44; Programa de P&#243;s&#8208;Gradua&#231;&#227;o em Sa&#250;de da Crian&#231;a e do Adolescente&#44; Belo Horizonte&#44; MG&#44; Brasil"
            "etiqueta" => "a"
            "identificador" => "aff0005"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Universidade Federal de Minas Gerais &#40;UFMG&#41;&#44; Faculdade de Medicina&#44; Departamento de Pediatria&#44; Belo Horizonte&#44; MG&#44; Brasil"
            "etiqueta" => "b"
            "identificador" => "aff0010"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor0005"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "Autor para correspond&#234;ncia&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "pt" => array:1 [
        "titulo" => "Perfil cognitivo de crian&#231;as com anemia falciforme&#44; comparado com o de controles sadios"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:7 [
        "identificador" => "fig0010"
        "etiqueta" => "Figura 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr2.jpeg"
            "Alto" => 1278
            "Ancho" => 1583
            "Tamanyo" => 79433
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "pt" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Correla&#231;&#227;o positiva entre o escore do quociente de intelig&#234;ncia &#40;QI total&#41; e o n&#237;vel socioecon&#244;mico medido pelo Crit&#233;rio Brasil&#44; escore de pontos que vai de 0 ao m&#225;ximo de 46 &#40;ver M&#233;todos&#41;&#59; &#9632;&#44; Pacientes&#44; &#9675;&#44; Controles&#46;</p>"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introdu&#231;&#227;o</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A doen&#231;a falciforme &#233; uma entidade cl&#237;nica cr&#244;nica que&#44; por sua incid&#234;ncia e complexidade biopsicossocial&#44; &#233; considerada um dos grandes problemas de sa&#250;de p&#250;blica da atualidade&#46; No mundo&#44; estima&#8208;se&#44; de forma provavelmente conservadora&#44; que nas&#231;am cerca de 275 mil crian&#231;as por ano com doen&#231;a falciforme&#44; 84&#37; na &#193;frica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> No Brasil&#44; o n&#250;mero total de pacientes &#233; estimado em 30 mil&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Em Minas Gerais&#44; estado onde foi feito o presente estudo&#44; a incid&#234;ncia em rec&#233;m&#8208;nascidos &#233; de 1&#58;1&#46;300&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A hemoglobina S &#40;HbS&#41; decorre de muta&#231;&#227;o gen&#233;tica &#40;G<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline">A</span></span>G<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline">T</span></span>G&#41; no c&#243;don 6 do gene HBB&#46; Na anemia falciforme&#44; o alelo &#946;<span class="elsevierStyleSup">S</span> encontra&#8208;se em homozigose&#46; Nos outros subtipos cl&#237;nicos da doen&#231;a falciforme&#44; ocorre dupla heterozigose do alelo &#946;<span class="elsevierStyleSup">S</span> com outros alelos&#44; tais como &#946;<span class="elsevierStyleSup">C</span>&#44; &#946;<span class="elsevierStyleSup">D&#8208;Punjab</span> e &#946;&#8211;talassemia&#46; A HbS faz com que as hem&#225;cias adquiram a forma de foice em ambiente de baixa oxigena&#231;&#227;o&#44; provoca obstru&#231;&#227;o vascular e dificulta a circula&#231;&#227;o sangu&#237;nea&#46; Se a obstru&#231;&#227;o for grave&#44; ocorrem hip&#243;xia tecidual e infartos isqu&#234;micos de extens&#227;o vari&#225;vel&#44; depende do calibre do vaso obstru&#237;do e da exist&#234;ncia de circula&#231;&#227;o colateral supletiva&#46; As crises dolorosas s&#227;o os epis&#243;dios agudos mais comuns decorrentes da vaso&#8208;oclus&#227;o&#46; A hem&#243;lise cr&#244;nica e a reitera&#231;&#227;o de infartos isqu&#234;micos levam a les&#227;o de v&#225;rios tecidos e &#243;rg&#227;os&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os eventos neurol&#243;gicos s&#227;o tidos como as mais complexas manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas da doen&#231;a e est&#227;o&#44; frequentemente&#44; associados a danos cognitivos&#46; O acidente vascular encef&#225;lico &#40;AVE&#41; foi relatado pela primeira vez em 1923&#44; 13 anos ap&#243;s a descri&#231;&#227;o da anemia falciforme&#46; Entretanto&#44; essa manifesta&#231;&#227;o cl&#237;nica n&#227;o chamou a aten&#231;&#227;o at&#233; a d&#233;cada de 1970&#44; quando estudos de angiografia cerebral convencional demonstraram a gravidade da doen&#231;a cerebrovascular&#46; Come&#231;ou&#8208;se&#44; ent&#227;o&#44; a indicar a transfus&#227;o sangu&#237;nea repetida &#40;cr&#244;nica&#41; como medida de preven&#231;&#227;o de recorr&#234;ncia ap&#243;s epis&#243;dio inicial de AVE&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m do AVE e do ataque isqu&#234;mico transit&#243;rio&#44; que do primeiro se diferencia t&#227;o somente por as manifesta&#231;&#245;es neurol&#243;gicas focais n&#227;o perdurarem por mais de 24 horas&#44; &#233; poss&#237;vel que pacientes com anemia falciforme desenvolvam os chamados infartos cerebrais silenciosos &#40;ICS&#41;&#44; detect&#225;veis por exame de resson&#226;ncia magn&#233;tica nuclear&#44; assim conhecidos por serem assintom&#225;ticos no que tange a manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas evidentes&#46; Na maioria dos casos&#44; essas les&#245;es se expressam na forma de atraso escolar e&#47;ou dificuldade cognitiva&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;10</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 1963&#44; estudos americanos iniciais indicavam que o desenvolvimento intelectual de crian&#231;as com anemia falciforme n&#227;o apresentaria altera&#231;&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> A partir da d&#233;cada de 1980&#44; a doen&#231;a cerebral em pessoas com anemia falciforme passou a ser investigada mais profundamente&#46; Os estudos come&#231;aram&#44; ent&#227;o&#44; a relatar danos neuropsicol&#243;gicos e idade escolar &#8220;atrasada&#8221; em crian&#231;as com anemia falciforme quando comparadas com outras que n&#227;o tinham a doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dessa forma&#44; as crian&#231;as com anemia falciforme costumam apresentar escores cognitivos mais baixos quando comparadas com crian&#231;as sem a doen&#231;a&#46; Pior fun&#231;&#227;o intelectual global tem sido relatada em v&#225;rios estudos e&#44; tamb&#233;m&#44; d&#233;ficit em &#225;reas espec&#237;ficas&#44; tais como fun&#231;&#227;o executiva&#44; aten&#231;&#227;o seletiva&#44; mem&#243;ria de trabalho&#44; velocidade de processamento&#44; vocabul&#225;rio&#44; racioc&#237;nio abstrato e compreens&#227;o verbal&#46; Esses d&#233;ficits t&#234;m sido associados&#44; em v&#225;rios relatos&#44; &#224; presen&#231;a de ICS&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;17</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O objetivo geral do presente estudo foi avaliar os sistemas cognitivos de crian&#231;as e adolescentes com anemia falciforme&#44; compar&#225;&#8208;las com controles pareados sem a doen&#231;a e levar em considera&#231;&#227;o o poss&#237;vel efeito da situa&#231;&#227;o socioecon&#244;mica das fam&#237;lias&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trata&#8208;se de estudo transversal&#44; com dois grupos de sujeitos&#58; pacientes &#40;Grupo 1&#41; e controles &#40;Grupo 2&#41;&#46; No primeiro&#44; foram avaliados 63 pacientes com anemia falciforme &#40;hemoglobina SS&#41; e um com S&#946;<span class="elsevierStyleSup">0</span> talassemia &#40;0&#37; de hemoglobina A e&#44; portanto&#44; SS na eletroforese de hemoglobina&#41;&#44; confirmados por exames moleculares&#46; Foram exclu&#237;das as crian&#231;as que haviam apresentado na sua hist&#243;ria cl&#237;nica AVE isqu&#234;mico &#40;<span class="elsevierStyleItalic">overt stroke</span>&#41; ou ataque isqu&#234;mico transit&#243;rio&#46; A presen&#231;a de ICS&#44; detectada por resson&#226;ncia nuclear magn&#233;tica em 20 dos 64 pacientes &#40;31&#44;2&#37;&#41;&#44; e resultados anormais da velocidade de fluxo em art&#233;rias cerebrais pelo Doppler transcraniano em seis de 63 pacientes &#40;9&#44;5&#37;&#41; n&#227;o foram crit&#233;rios de exclus&#227;o&#46; Esses exames&#44; bem como dados cl&#237;nicos de gravidade&#44; resultados laboratoriais e testes gen&#233;ticos&#44; ser&#227;o analisados como eventuais fatores de risco para d&#233;ficits cognitivos em estudo complementar a ser publicado&#46; A idade variou de 7 a 13 anos&#59; 37 &#40;57&#44;8&#37;&#41; eram do sexo feminino e 27 &#40;42&#44;2&#37;&#41; do masculino&#46; Todos eram provenientes do Programa Estadual de Triagem Neonatal e se encontravam em tratamento na Funda&#231;&#227;o Hemominas&#46; Eles residiam na capital ou em cidades da Regi&#227;o Metropolitana de Minas Gerais&#46; O Grupo 2 foi constitu&#237;do por 64 controles &#40;sujeitos sem a doen&#231;a falciforme&#41;&#44; pareados por sexo e idade ao Grupo 1&#44; que estudavam em uma escola p&#250;blica municipal&#44; localizada em Belo Horizonte&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi usado como instrumento de avalia&#231;&#227;o socioecon&#244;mica o Crit&#233;rio de Classifica&#231;&#227;o Econ&#244;mica do Brasil &#8211; o Crit&#233;rio Brasil&#46; O question&#225;rio aborda a posse de itens dom&#233;sticos &#40;eletrodom&#233;sticos&#44; empregados&#44; autom&#243;veis&#44; n&#250;mero de banheiros&#41; e o grau de instru&#231;&#227;o do chefe da fam&#237;lia&#46; As entrevistas para a avalia&#231;&#227;o socioecon&#244;mica foram respondidas presencialmente pelos respons&#225;veis dos sujeitos do Grupo 1 e feitas no mesmo dia dos testes psicol&#243;gicos&#46; As entrevistas do Grupo 2 foram respondidas pelos respons&#225;veis pelos sujeitos por meio de liga&#231;&#245;es telef&#244;nicas&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os resultados num&#233;ricos das avalia&#231;&#245;es foram transformados em categorias e classificados de acordo com orienta&#231;&#245;es do instrumento usado&#46; A mais elevada &#40;A1&#41; abrangia 42 a 46 pontos&#59; A2&#44; 35&#8211;41&#59; B1&#44; 29&#8211;34&#59; B2&#44; 23&#8211;28&#59; C1&#44; 18&#8211;22&#59; C2&#44; 14&#8211;17&#59; D&#44; 8&#8211;13&#59; E&#44; 0&#8211;7 pontos&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A avalia&#231;&#227;o psicom&#233;trica foi feita com a Escala de Intelig&#234;ncia Wechsler para Crian&#231;as&#44; 3&#170; edi&#231;&#227;o &#40;WISC&#8208;III&#41;&#46; Ela &#233; composta por v&#225;rios subtestes que avaliam aspectos distintos da intelig&#234;ncia e fornecem tr&#234;s medidas&#58; o QI total&#44; o QI de execu&#231;&#227;o e o QI verbal&#46; Al&#233;m disso&#44; quatro &#237;ndices fatoriais s&#227;o fornecidos&#58; Velocidade de Processamento &#40;VP&#41;&#44; Organiza&#231;&#227;o Perceptual &#40;OP&#41;&#44; Compreens&#227;o Verbal &#40;CV&#41; e Resist&#234;ncia &#224; Distra&#231;&#227;o &#40;RD&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O WISC&#8208;III classifica os desempenhos no teste a partir dos resultados num&#233;ricos do avaliando&#46; S&#227;o classificadas como intelectualmente deficientes as crian&#231;as com resultado num&#233;rico abaixo de 69&#59; lim&#237;trofes&#44; 70&#8211;79&#59; m&#233;dio inferior&#44; 80&#8211;89&#59; m&#233;dio&#44; 90&#8211;109&#59; m&#233;dio superior&#44; 110&#8211;119&#59; superior&#44; 120&#8211;129&#59; muito superior&#44;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130&#46; Na an&#225;lise estat&#237;stica&#44; agruparam&#8208;se as categorias intelectualmente deficiente e lim&#237;trofe como &#8220;baixa&#8221;&#59; m&#233;dio inferior&#44; m&#233;dio e m&#233;dio superior como &#8220;m&#233;dia&#8221;&#59; superior e muito superior como &#8220;alta&#8221;<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A an&#225;lise estat&#237;stica foi feita com o programa <span class="elsevierStyleItalic">Statistical Package for the Social Science</span>s 20&#46;0&#46; Os resultados quantitativos foram expressos pela m&#233;dia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desvio&#8208;padr&#227;o &#40;DP&#41;&#44; ou pela mediana e intervalo interquartil quando a distribui&#231;&#227;o dos valores era n&#227;o gaussiana&#46; As preval&#234;ncias foram expressas por porcentagens e Intervalo de Confian&#231;a a 95&#37;&#46; Compara&#231;&#245;es entre as m&#233;dias dos escores de testes psicol&#243;gicos de diferentes grupos de crian&#231;as foram feitas com o teste <span class="elsevierStyleItalic">t</span>&#44; adotaram&#8208;se os valores estat&#237;sticos correspondentes &#224; distribui&#231;&#227;o homoced&#225;stica &#40;vari&#226;ncia homog&#234;nea&#41; ou heteroced&#225;stica &#40;vari&#226;ncia heterog&#234;nea&#41;&#44; conforme o teste de Levene&#46; Equa&#231;&#227;o de regress&#227;o linear bivariada foi usada para analisar a associa&#231;&#227;o entre os escores dos testes psicol&#243;gicos &#40;vari&#225;vel dependente&#41; e o grupo controle&#47;paciente&#44; ajustada para a situa&#231;&#227;o socioecon&#244;mica &#40;vari&#225;veis independentes&#41;&#46; Foram considerados significativos os testes estat&#237;sticos que apresentassem probabilidade de erro alfa &#8804; 0&#44;05&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo seguiu as determina&#231;&#245;es contidas na Declara&#231;&#227;o de Helsinque&#46; Ele foi aprovado pelos Comit&#234;s de &#201;tica em Pesquisa das duas institui&#231;&#245;es envolvidas &#40;ETIC 0005&#46;0&#46;203&#46;000&#8208;10&#41; e termos de consentimento foram assinados pelos respons&#225;veis&#44; pacientes e controles&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como houve pareamento por g&#234;nero e idade&#44; em ambos os grupos 37 participantes eram do sexo feminino e 27 do masculino&#46; A m&#233;dia de idade do Grupo 1 foi de 10&#44;8 anos e a do Grupo 2 de 10&#44;9 anos&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentre os pacientes&#44; 26 &#40;40&#44;6&#37;&#41; moravam na capital e 38 &#40;59&#44;3&#37;&#41; em outros munic&#237;pios da Regi&#227;o Metropolitana&#46; Al&#233;m disso&#44; 60 crian&#231;as &#40;93&#44;7&#37;&#41; estudavam em escolas p&#250;blicas e somente quatro &#40;6&#44;3&#37;&#41; em escolas particulares&#46; Todos os 64 controles estudavam em uma escola p&#250;blica estadual&#44; conforme j&#225; mencionado&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os dados hematol&#243;gicos basais m&#233;dios nos pacientes foram&#58; hemoglobina total&#44; 8&#44;08<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL &#40;Intervalo de Confian&#231;a 95&#37;&#8211;95&#37; IC&#58; 7&#44;81&#8211;8&#44;35&#41;&#59; hemoglobina fetal&#44; 14&#44;70&#37; &#40;95&#37; IC&#58; 12&#44;79&#8211;16&#44;61&#41;&#59; leucometria&#44; 14&#44;42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;L &#40;95&#37; IC&#58; 13&#44;58&#8211;15&#44;26&#41;&#59; reticul&#243;citos 14&#44;64&#37; &#40;95&#37; IC&#58; 13&#44;51&#8211;15&#44;77&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os escores dos testes WISC&#8208;III do grupo de pacientes foram inferiores em todas as medidas de QI&#44; quando comparados com os do grupo controle &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a> resume as m&#233;dias e os respectivos Intervalos de Confian&#231;a a 95&#37; dos escores de QI&#44; bem como dos &#237;ndices fatoriais VP&#44; OP&#44; CV e RD&#44; para os dois grupos<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quanto ao N&#237;vel Socioecon&#244;mico &#40;NSE&#41;&#44; houve diferen&#231;a estatisticamente significativa entre os grupos de pacientes e controles&#59; m&#233;dia de 18&#44;33 &#40;95&#37; IC&#58; 17&#44;1&#8211;19&#44;5&#41;&#59; e 20&#44;81 &#40;95&#37; IC&#58; 19&#44;7&#8211;21&#44;9&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004&#41;&#59; respectivamente&#46; Na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> ilustra&#8208;se a correla&#231;&#227;o direta&#44; estatisticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; do QI total com o NSE das 128 crian&#231;as &#40;correla&#231;&#227;o de Pearson&#44; r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;31&#41;&#58; quanto menor foi o Crit&#233;rio Brasil de uma crian&#231;a&#44; menor seu QI total&#46; Essa correla&#231;&#227;o significativa foi observada de forma similar para todos os sistemas cognitivos analisados&#46; Quando os pacientes foram analisados separadamente &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>64&#41;&#44; a correla&#231;&#227;o entre QI total e NSE tamb&#233;m foi estatisticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41;&#46; Por essa raz&#227;o&#44; analisou&#8208;se o impacto da doen&#231;a falciforme sobre os sistemas cognitivos&#44; ajustou&#8208;se o modelo de regress&#227;o linear para o NSE&#44; conforme mencionado na se&#231;&#227;o M&#233;todos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os dados da <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a> demonstram que para um mesmo NSE uma crian&#231;a com anemia falciforme apresentou QI total em m&#233;dia 21&#44;2 pontos mais baixo do que a m&#233;dia dos controles&#46; Outro exemplo&#58; uma crian&#231;a com anemia falciforme &#40;fixado&#44; portanto&#44; o grupo de pacientes&#41; apresentou QI total aumentado em 0&#44;72 a cada aumento de um ponto no seu escore socioecon&#244;mico&#46; Um terceiro exemplo&#44; que envolveu ambas as vari&#225;veis&#58; uma crian&#231;a com anemia falciforme e com 10 pontos a menos no escore socioecon&#244;mico do que uma crian&#231;a do grupo controle apresentou QI total 28&#44;4 pontos &#40;21&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;72&#41; mais baixo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma semelhante&#44; os escores de QI verbal e de QI de execu&#231;&#227;o das crian&#231;as com anemia falciforme&#44; ajustados para o NSE&#44; foram 19&#44;2 e 19&#44;4 pontos mais baixos quando comparados com os das crian&#231;as controles &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001 para ambos os QIs&#41;&#46; A mesma observa&#231;&#227;o se aplica quando se analisam os &#237;ndices fatoriais&#44; ajustados para os escores socioecon&#244;micos&#46; Os pacientes sempre apresentaram escores inferiores aos controles&#58; 13&#44;39 para a velocidade de processamento e 10&#44;92 para a compreens&#227;o verbal &#40;ambos com p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#59; 9&#44;66 para a resist&#234;ncia &#224; distra&#231;&#227;o &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; e 7&#44;5 pontos para a organiza&#231;&#227;o perceptual &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discuss&#227;o</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O presente estudo avaliou os sistemas cognitivos de crian&#231;as e adolescentes com anemia falciforme e comparou essa cogni&#231;&#227;o com sujeitos sem a doen&#231;a&#46; Constatou&#8208;se&#44; como havia sido hipotetizado&#44; que os pacientes apresentaram escores cognitivos significativamente inferiores aos controles em todas as medidas avaliadas&#58; QI total&#44; de execu&#231;&#227;o e verbal e &#237;ndices fatoriais &#8211; compreens&#227;o verbal&#44; resist&#234;ncia &#224; distra&#231;&#227;o&#44; organiza&#231;&#227;o perceptual e velocidade de processamento&#46; Essa constata&#231;&#227;o corrobora outros tantos estudos que verificaram desempenho intelectual mais baixo em pacientes com doen&#231;a falciforme&#44; estudos esses submetidos a metan&#225;lise publicada recentemente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O Estudo Cooperativo sobre a Doen&#231;a Falciforme &#40;CSSCD&#41;&#44; nos Estados Unidos&#44; foi uma das primeiras pesquisas que conseguiram comprovar que crian&#231;as e adolescentes com anemia falciforme teriam maior risco de apresentar preju&#237;zos nas fun&#231;&#245;es cognitivas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A mencionada metan&#225;lise de Kawadler et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> revisou 19 publica&#231;&#245;es que relatavam diminui&#231;&#227;o do QI total em pacientes com doen&#231;a falciforme&#46; Nesses trabalhos&#44; em m&#233;dia&#44; pacientes com hist&#243;ricos de AVE apresentaram diferen&#231;a de dez pontos de QI quando comparados com pacientes com hist&#243;ria de ICS&#44; que&#44; por sua vez&#44; tiveram sete pontos menos de QI em rela&#231;&#227;o a sujeitos sem a doen&#231;a&#46; Os resultados do presente estudo revelaram diferen&#231;a ainda maior entre pacientes e controles &#40;23 pontos no QI total&#59; 95&#37; IC&#58; 17&#44;2&#8208;28&#44;9&#41;&#44; o que chama a aten&#231;&#227;o para a magnitude dos preju&#237;zos que a doen&#231;a pode acarretar&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Steen et al&#46;&#44; em 2003&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> verificaram menor desempenho no QI verbal e no QI de execu&#231;&#227;o nos pacientes&#44; quando comparados com os controles&#44; enquanto Noll et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> relataram diferen&#231;a apenas no QI verbal&#46; Distintamente da pesquisa de Noll&#44; o presente estudo&#44; al&#233;m de demonstrar diferen&#231;a em todas as avalia&#231;&#245;es cognitivas&#44; evidenciou que houve&#44; tamb&#233;m&#44; escores inferiores nas tarefas de execu&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em rela&#231;&#227;o &#224;s avalia&#231;&#245;es de dom&#237;nios mais espec&#237;ficos&#44; como velocidade de processamento&#44; resist&#234;ncia &#224; distra&#231;&#227;o&#44; compreens&#227;o verbal e organiza&#231;&#227;o perceptual&#44; verificou&#8208;se que diferen&#231;as muito significativas entre o grupo de pacientes e o de controles ocorreram em todos os sistemas cognitivos&#46; Dessa maneira&#44; n&#227;o foi poss&#237;vel estabelecer qual fun&#231;&#227;o cognitiva apresentava&#8208;se mais alterada&#44; como relatado por Schatz et al&#46;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> que demonstraram que aten&#231;&#227;o e fun&#231;&#227;o executiva seriam as fun&#231;&#245;es mais prejudicadas nos pacientes com doen&#231;a falciforme&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O presente estudo constatou&#44; da mesma forma que Schatz et al&#46;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> que os pacientes com NSE mais baixo tinham QI total igualmente mais baixo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41;&#46; Como se sabe&#44; as fam&#237;lias de pessoas com doen&#231;a falciforme s&#227;o&#44; em grande parte&#44; pertencentes a faixas socioecon&#244;micas mais carentes&#46; S&#227;o fam&#237;lias que&#44; historicamente&#44; tiveram poucas oportunidades sociais e&#44; como consequ&#234;ncia muito prov&#225;vel&#44; n&#237;vel econ&#244;mico deficiente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> Essas fam&#237;lias t&#234;m&#44; em sua maioria&#44; alta vulnerabilidade social&#44; s&#227;o benefici&#225;rias de programas sociais e vivem situa&#231;&#245;es peculiares por conta de caracter&#237;sticas relacionadas &#224; pr&#243;pria doen&#231;a&#44; como o fato de a m&#227;e n&#227;o conseguir permanecer no trabalho em fun&#231;&#227;o das frequentes interna&#231;&#245;es de seus filhos&#44; in&#250;meras e recorrentes transfus&#245;es de sangue&#44; alto &#237;ndice de evas&#227;o escolar &#8211; muito provavelmente pelas repet&#234;ncias em virtude das dificuldades de aprendizagem &#8211; e por viverem em situa&#231;&#227;o de racismo e <span class="elsevierStyleItalic">bullying</span> ao longo da trajet&#243;ria escolar&#46; Adicionalmente&#44; conflitos familiares significativos s&#227;o mais comuns nessas fam&#237;lias e estavam associados em n&#237;vel de QI mais baixo em crian&#231;as com a anemia falciforme&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> Farber et al&#46;&#44; j&#225; em 1985&#44; descreviam que as condi&#231;&#245;es das fam&#237;lias de pessoas com doen&#231;a falciforme se diferenciavam de outras fam&#237;lias negras nos Estados Unidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> Essa situa&#231;&#227;o n&#227;o tem sido diferente para essa popula&#231;&#227;o no Brasil&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Essa situa&#231;&#227;o global explicaria a diferen&#231;a estatisticamente significativa das m&#233;dias do escore socioecon&#244;mico entre as fam&#237;lias dos pacientes e as dos controles&#46; O ideal&#44; sob o ponto de vista metodol&#243;gico&#44; teria sido que o grupo controle fosse composto por alunos que estudassem na mesma escola do grupo de pacientes&#46; Tal pareamento teria a vantagem de controlar o efeito da qualidade pedag&#243;gica da escola&#46; Entretanto&#44; essa iniciativa demandaria log&#237;stica que a equipe de pesquisadores n&#227;o tinha&#46; Para minimizar a quest&#227;o&#44; optou&#8208;se por avaliar crian&#231;as e adolescentes que estudavam em uma escola p&#250;blica da regi&#227;o central de Belo Horizonte e que recebesse alunos de bairros mais afastados&#46; Assim&#44; todas as an&#225;lises estat&#237;sticas feitas foram ajustadas para o efeito socioecon&#244;mico&#44; mas n&#227;o foi poss&#237;vel controlar a influ&#234;ncia da qualidade pedag&#243;gica da escola&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A base fisiopatol&#243;gica de diminui&#231;&#227;o do QI em crian&#231;as com anemia falciforme ainda n&#227;o &#233; bem estabelecida&#46; Sabe&#8208;se que a cogni&#231;&#227;o&#44; em geral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> e especificamente nas crian&#231;as com anemia falciforme&#44; &#233; afetada por condi&#231;&#245;es biol&#243;gicas&#44; socioecon&#244;micas e culturais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10&#44;14&#44;15&#44;20</span></a> &#201; intuitivo que se considere a situa&#231;&#227;o de defici&#234;ncia cr&#244;nica da oxigena&#231;&#227;o no tecido nervoso&#44; decorrente da anemia&#44; como fator subjacente que deva contribuir primariamente para a cogni&#231;&#227;o alterada&#46; Escores de QI significativamente abaixo do normal foram associados&#44; em v&#225;rios relatos&#44; &#224; anemia e&#47;ou baixa oxigena&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10&#44;14&#44;18&#44;20&#44;25</span></a> A presen&#231;a de ICS tem sido associada a escores baixos de IQ em v&#225;rios relatos&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;8&#44;10&#44;14&#44;16&#8211;18&#44;26</span></a> mas existem estudos que demonstram que&#44; mesmo na aus&#234;ncia de ICS&#44; crian&#231;as com anemia falciforme t&#234;m n&#237;veis de cogni&#231;&#227;o inferiores aos de controles&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10&#44;14&#44;26&#44;27</span></a> Em estudo mais recente&#44; j&#225; se demonstrou que crian&#231;as com anemia falciforme sem ICS apresentam evid&#234;ncias de altera&#231;&#227;o na morfometria da subst&#226;ncia branca cerebral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Torna&#8208;se necess&#225;rio&#44; portanto&#44; desenvolver estrat&#233;gias que possam&#44; preventivamente&#44; minimizar os riscos do comprometimento cognitivo&#44; mesmo em crian&#231;as cujos sintomas&#44; habitualmente&#44; n&#227;o seriam classificados como graves&#46; Com base nesse racioc&#237;nio de preven&#231;&#227;o e promo&#231;&#227;o da sa&#250;de&#44; o uso de hidroxiureia talvez seja recomend&#225;vel para todas as crian&#231;as com doen&#231;a falciforme&#44; desde tenra idade&#44; como aventado pelo principal pesquisador do estudo <span class="elsevierStyleItalic">Baby Hug</span>&#44; em recente artigo de revis&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> &#201; imprescind&#237;vel que estudos cl&#237;nicos com o uso precoce de hidroxiureia medissem&#44; al&#233;m dos efeitos cl&#237;nicos e laboratoriais usualmente controlados&#44; a poss&#237;vel influ&#234;ncia no desenvolvimento cognitivo dos lactentes com anemia falciforme&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os resultados do presente estudo sugerem&#44; tamb&#233;m&#44; que avalia&#231;&#245;es cognitivas devam ser inclu&#237;das no cuidado rotineiro de crian&#231;as com anemia falciforme&#44; pois a eventual constata&#231;&#227;o de d&#233;ficit geral ou em &#225;reas cognitivas espec&#237;ficas pode orientar interven&#231;&#245;es escolares&#44; auxiliar professores e equipes pedag&#243;gicas no que diz respeito a planos de preven&#231;&#227;o e reabilita&#231;&#227;o&#46; Esse cuidado tem&#44; portanto&#44; o objetivo de se maximizar o n&#237;vel de aprendizagem que essas crian&#231;as podem atingir&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;15&#44;26</span></a></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m disso&#44; como j&#225; anteriormente referido&#44; o presente estudo reafirmou&#44; de forma clara&#44; a influ&#234;ncia da situa&#231;&#227;o socioecon&#244;mica na cogni&#231;&#227;o de estudantes com anemia falciforme&#46; &#201; preciso&#44; portanto&#44; estabelecer estrat&#233;gias que melhorem a condi&#231;&#227;o geral de sa&#250;de dessas pessoas&#44; a&#237; inclu&#237;das&#44; evidentemente&#44; as condi&#231;&#245;es ambientais e sociais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> Dessa forma&#44; faz&#8208;se necess&#225;rio formular pol&#237;ticas p&#250;blicas nas &#225;reas de educa&#231;&#227;o&#44; sa&#250;de e assist&#234;ncia que possam melhorar o acesso e garantir a perman&#234;ncia dessas crian&#231;as e adolescentes nas institui&#231;&#245;es educacionais&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em conclus&#227;o&#44; o presente estudo provou que o dano cognitivo em crian&#231;as com anemia falciforme&#44; mesmo se levarmos em considera&#231;&#227;o fatores socioecon&#244;micos concorrentes&#44; &#233; significativo&#44; exige estudos adicionais que abordem aspectos fisiopatol&#243;gicos de forma a possibilitar a ado&#231;&#227;o de medidas preventivas<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Financiamento</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Minist&#233;rio da Sa&#250;de&#44; Conselho Nacional de Desenvolvimento Cient&#237;fico e Tecnol&#243;gico &#40;CNPq&#41;&#44; N&#250;cleo de A&#231;&#245;es e Pesquisa em Apoio Diagn&#243;stico &#40;Nupad&#41; da Universidade Federal de Minas Gerais &#40;UFMG&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflitos de interesse</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflitos de interesse&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:12 [
        0 => array:3 [
          "identificador" => "xres1239320"
          "titulo" => "Abstract"
          "secciones" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "abst0005"
              "titulo" => "Objective"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "abst0010"
              "titulo" => "Methods"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "abst0015"
              "titulo" => "Results"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "abst0020"
              "titulo" => "Conclusion"
            ]
          ]
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec1150196"
          "titulo" => "Keywords"
        ]
        2 => array:3 [
          "identificador" => "xres1239321"
          "titulo" => "Resumo"
          "secciones" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "abst0025"
              "titulo" => "Objetivo"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "abst0030"
              "titulo" => "M&#233;todo"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "abst0035"
              "titulo" => "Resultados"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "abst0040"
              "titulo" => "Conclus&#227;o"
            ]
          ]
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec1150195"
          "titulo" => "Palavras&#8208;chave"
        ]
        4 => array:2 [
          "identificador" => "sec0005"
          "titulo" => "Introdu&#231;&#227;o"
        ]
        5 => array:2 [
          "identificador" => "sec0010"
          "titulo" => "M&#233;todos"
        ]
        6 => array:2 [
          "identificador" => "sec0015"
          "titulo" => "Resultados"
        ]
        7 => array:2 [
          "identificador" => "sec0020"
          "titulo" => "Discuss&#227;o"
        ]
        8 => array:2 [
          "identificador" => "sec0025"
          "titulo" => "Financiamento"
        ]
        9 => array:2 [
          "identificador" => "sec0030"
          "titulo" => "Conflitos de interesse"
        ]
        10 => array:2 [
          "identificador" => "xack424254"
          "titulo" => "Agradecimentos"
        ]
        11 => array:1 [
          "titulo" => "Refer&#234;ncias"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2017-11-02"
    "fechaAceptado" => "2018-04-16"
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec1150196"
          "palabras" => array:6 [
            0 => "Sickle cell anemia"
            1 => "Cognition"
            2 => "Child"
            3 => "Adolescent medicine"
            4 => "Cerebral infarction"
            5 => "Sickle hemoglobin"
          ]
        ]
      ]
      "pt" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palavras&#8208;chave"
          "identificador" => "xpalclavsec1150195"
          "palabras" => array:6 [
            0 => "Anemia falciforme"
            1 => "Cogni&#231;&#227;o"
            2 => "Crian&#231;a"
            3 => "Medicina do adolescente"
            4 => "Infarto cerebral"
            5 => "Hemoglobina falciforme"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "en" => array:3 [
        "titulo" => "Abstract"
        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objective</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To evaluate the cognitive abilities of children and adolescents with sickle cell anemia diagnosed through neonatal screening and to compare them with healthy controls&#44; adjusting the results to their socioeconomic status&#46;</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Methods</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cognitive assessment was performed with the Wechsler WISC&#8208;III scale in 64 children and adolescents with sickle cell anemia and in 64 controls matched by gender and age&#44; without the disease and without neurological impairment&#59; socioeconomic status was measured by the Criterion Brasil&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Results</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">All cognitive scores were lower in the group of patients&#46; The mean overall IQ&#44; Verbal IQ&#44; and Performance IQ were&#44; respectively&#44; 90&#46;95 for the group of patients and 113&#46;97 for the controls &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41;&#59; 91&#46;41 for the group of patients and 112&#46;31 for the controls &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41;&#59; 92&#46;34 for the group of patients and 113&#46;38 for the controls &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41;&#46; Scores for processing speed&#44; distraction resistance&#44; and perceptual organization were also significantly lower in patients&#46; A direct and significant correlation was detected between socioeconomic status and cognitive scores&#46; In the multivariate analysis&#44; for the same socioeconomic status&#44; a child with sickle cell anemia had an average IQ of 21&#46;2 points lower than the mean IQ observed for the controls &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41;&#44; indicating that the disease&#44; adjusted for the socioeconomic effect&#44; is a strong predictor of the overall IQ&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusion</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The cognitive impairment of children with sickle cell anemia is severe and manifests even when the disease effect is adjusted to the socioeconomic status&#46; In the authors&#8217; view&#44; such impairment requires an early preventive approach in order to avoid this cognitive damage&#46;</p></span>"
        "secciones" => array:4 [
          0 => array:2 [
            "identificador" => "abst0005"
            "titulo" => "Objective"
          ]
          1 => array:2 [
            "identificador" => "abst0010"
            "titulo" => "Methods"
          ]
          2 => array:2 [
            "identificador" => "abst0015"
            "titulo" => "Results"
          ]
          3 => array:2 [
            "identificador" => "abst0020"
            "titulo" => "Conclusion"
          ]
        ]
      ]
      "pt" => array:3 [
        "titulo" => "Resumo"
        "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objetivo</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Avaliar os sistemas cognitivos de crian&#231;as e adolescentes com anemia falciforme provenientes de triagem neonatal e compar&#225;&#8208;las com controles sadios&#44; ajustando&#8208;se os resultados para o n&#237;vel socioecon&#244;mico&#46;</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">M&#233;todo</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A avalia&#231;&#227;o cognitiva foi feita com a escala de Wechsler WISC&#8208;III em 64 crian&#231;as e adolescentes com anemia falciforme e em 64 controles pareados por sexo e idade&#44; sem a doen&#231;a e sem comprometimento neurol&#243;gico&#59; o n&#237;vel socioecon&#244;mico foi aferido pelo Crit&#233;rio Brasil&#46;</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Resultados</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Todos os escores cognitivos foram inferiores no grupo de pacientes&#46; As m&#233;dias de QI Total&#44; QI Verbal e QI de Execu&#231;&#227;o foram respectivamente 90&#44;95 para o grupo de pacientes e 113&#44;97 para os controles &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#59; 91&#44;41 para o grupo de pacientes e 112&#44;31 para os controles &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#59; 92&#44;34 para o grupo de pacientes e 113&#44;38 para os controles &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Os escores de velocidade de processamento&#44; de resist&#234;ncia &#224; distra&#231;&#227;o e de organiza&#231;&#227;o perceptual foram&#44; tamb&#233;m&#44; significativamente mais baixos nos pacientes&#46; Detectou&#8208;se correla&#231;&#227;o direta e significativa entre o n&#237;vel socioecon&#244;mico e os escores cognitivos&#46; Em an&#225;lise multivariada&#44; para um mesmo n&#237;vel socioecon&#244;mico&#44; uma crian&#231;a com anemia falciforme teve QI total&#44; em m&#233;dia&#44; 21&#44;2&#160;pontos mais baixo do que a m&#233;dia dos controles &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; indicou que a doen&#231;a&#44; ajustada para o efeito socioecon&#244;mico&#44; &#233; forte fator preditivo do QI total&#46;</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclus&#227;o</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Os preju&#237;zos cognitivos das crian&#231;as com anemia falciforme s&#227;o intensos e se manifestam mesmo quando o efeito da doen&#231;a &#233; ajustado para o n&#237;vel socioecon&#244;mico&#44; o que&#44; a nosso ver&#44; requer abordagem preventiva precoce para tentar evitar tais preju&#237;zos&#46;</p></span>"
        "secciones" => array:4 [
          0 => array:2 [
            "identificador" => "abst0025"
            "titulo" => "Objetivo"
          ]
          1 => array:2 [
            "identificador" => "abst0030"
            "titulo" => "M&#233;todo"
          ]
          2 => array:2 [
            "identificador" => "abst0035"
            "titulo" => "Resultados"
          ]
          3 => array:2 [
            "identificador" => "abst0040"
            "titulo" => "Conclus&#227;o"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "NotaPie" => array:2 [
      0 => array:2 [
        "etiqueta" => "&#9734;"
        "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Como citar este artigo&#58; Castro IP&#44; Viana MB&#46; Cognitive profile of children with sickle cell anemia compared to healthy controls&#46; J Pediatr &#40;Rio J&#41;&#46; 2019&#59;95&#58;451&#8211;7&#46;</p>"
      ]
      1 => array:2 [
        "etiqueta" => "&#9734;&#9734;"
        "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">Estudo vinculado a Universidade Federal de Minas Gerais &#40;UFMG&#41;&#44; Faculdade de Medicina&#44; Departamento de Pediatria&#59; e a Universidade Federal de Minas Gerais &#40;UFMG&#41;&#44; Faculdade de Medicina&#44; N&#250;cleo de A&#231;&#245;es e Pesquisa em Apoio Diagn&#243;stico &#40;Nupad&#41;&#44; Funda&#231;&#227;o Hemominas&#44; Belo Horizonte&#44; MG&#44; Brasil&#46;</p>"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:4 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 1956
            "Ancho" => 1583
            "Tamanyo" => 121542
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "pt" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Escores do Quociente de Intelig&#234;ncia &#40;QI&#41; total&#44; verbal e de execu&#231;&#227;o&#44; na compara&#231;&#227;o de 64 pacientes com anemia falciforme com 64 controles&#46; A diferen&#231;a entre os dois grupos foi estatisticamente significativa para os tr&#234;s quocientes &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p>"
        ]
      ]
      1 => array:7 [
        "identificador" => "fig0010"
        "etiqueta" => "Figura 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr2.jpeg"
            "Alto" => 1278
            "Ancho" => 1583
            "Tamanyo" => 79433
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "pt" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Correla&#231;&#227;o positiva entre o escore do quociente de intelig&#234;ncia &#40;QI total&#41; e o n&#237;vel socioecon&#244;mico medido pelo Crit&#233;rio Brasil&#44; escore de pontos que vai de 0 ao m&#225;ximo de 46 &#40;ver M&#233;todos&#41;&#59; &#9632;&#44; Pacientes&#44; &#9675;&#44; Controles&#46;</p>"
        ]
      ]
      2 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0005"
        "etiqueta" => "Tabela 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at1"
            "detalle" => "Tabela "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">DR&#44; Resist&#234;ncia &#224; Distra&#231;&#227;o&#59; FI&#44; &#205;ndices Fatoriais&#59; PO&#44; Organiza&#231;&#227;o Perceptual&#59; PS&#44; Velocidade de Processamento&#59; QI&#44; Quociente de Intelig&#234;ncia&#59; VC&#44; Compreens&#227;o Verbal&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sistemas cognitivos</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Controles</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor de p</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&#233;dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervalo de Confian&#231;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&#233;dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervalo de Confian&#231;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">QI total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">90&#44;95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">87&#44;21&#8211;94&#44; 69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">113&#44;97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">109&#44;56&#8211;118&#44;38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">QI de execu&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">91&#44; 41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">87&#44;36&#8211;95&#44;46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">112&#44;31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">107&#44;85&#8211;116&#44;77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">QI verbal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">92&#44;34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">88&#44;60&#8211;96&#44;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">113&#44;38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">108&#44;85&#8211;117&#44;91&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FI&#8208;VC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">92&#44;13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">88&#44;55&#8211;95&#44;71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">104&#44;88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">101&#44;02&#8211;108&#44;74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FI&#8208;PO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">91&#44;45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">87&#44;38&#8211;95&#44;52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#44;39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">96&#44;55&#8211;104&#44;23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FI&#8208;DR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">88&#44;86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">85&#44;24&#8211;92&#44;48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">99&#44;42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">95&#44;75&#8211;103&#46;09&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FI&#8208;PS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">89&#44;41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">86&#44;72&#8211;92&#44;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">103&#44;64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#44;07&#8211;107&#44;21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab2117712.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "pt" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Compara&#231;&#227;o dos sistemas cognitivos dos pacientes com os controles</p>"
        ]
      ]
      3 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0010"
        "etiqueta" => "Tabela 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at2"
            "detalle" => "Tabela "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:2 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Avalia&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Coeficiente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Erro&#8208;padr&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor de p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Constante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">99&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Crit&#233;rio Brasil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;021&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paciente <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> controle&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8208;21&#44;2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab2117711.png"
              ]
            ]
          ]
          "notaPie" => array:1 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "tblfn0005"
              "etiqueta" => "a"
              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Intervalo de Confian&#231;a 95&#37;&#58; &#8208;15&#44;3 a &#8208;27&#44;2&#46;</p>"
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "pt" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Escores do Quociente de Intelig&#234;ncia &#40;QI&#41; total de pacientes <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> controles&#44; ajustado pelo n&#237;vel socioecon&#244;mico medido pelo Crit&#233;rio Brasil&#44; obtidos por meio de regress&#227;o linear bivariada</p>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Refer&#234;ncias"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0015"
          "bibliografiaReferencia" => array:28 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0145"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Global epidemiology of haemoglobin disorders and derived service indicators"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "B&#46; Modell"
                            1 => "M&#46; Darlison"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Bull World Health Organ"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "86"
                        "paginaInicial" => "480"
                        "paginaFinal" => "487"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0150"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Sickle cell disease in Brazil"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "R&#46; Can&#231;ado"
                            1 => "J&#46;A&#46; Jesus"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Rev Bras Hematol Hemoter"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "29"
                        "paginaInicial" => "204"
                        "paginaFinal" => "206"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0155"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Mortality of children with sickle cell disease&#58; a population study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "A&#46;P&#46; Fernandes"
                            1 => "J&#46;N&#46; Januario"
                            2 => "C&#46;B&#46; Cangussu"
                            3 => "D&#46;L&#46; Macedo"
                            4 => "M&#46;B&#46; Viana"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr &#40;Rio J&#41;"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "86"
                        "paginaInicial" => "279"
                        "paginaFinal" => "284"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0160"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Sickle cell disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "R&#46;E&#46; Ware"
                            1 => "M&#46; de Montalembert"
                            2 => "L&#46; Tshilolo"
                            3 => "M&#46;R&#46; Abboud"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "390"
                        "paginaInicial" => "311"
                        "paginaFinal" => "323"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0165"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Sickle cell and the brain"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "R&#46;J&#46; Adams"
                            1 => "K&#46; Ohene-Frempong"
                            2 => "W&#46; Wang"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "Hematology Am Soc Hematol Educ Program"
                        "fecha" => "2001"
                        "paginaInicial" => "31"
                        "paginaFinal" => "46"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0170"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Silent cerebral infarction&#44; income&#44; and grade retention among students with sickle cell anemia"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46;A&#46; King"
                            1 => "M&#46;J&#46; Rodeghier"
                            2 => "J&#46;A&#46; Panepinto"
                            3 => "J&#46;J&#46; Strouse"
                            4 => "J&#46;F&#46; Casella"
                            5 => "C&#46;T&#46; Quinn"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/ajh.23805"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Hematol"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "89"
                        "paginaInicial" => "E188"
                        "paginaFinal" => "E192"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25042018"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0175"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Lesion burden and cognitive morbidity in children with sickle cell disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "J&#46; Schatz"
                            1 => "D&#46;A&#46; White"
                            2 => "A&#46; Moinuddin"
                            3 => "M&#46; Armstrong"
                            4 => "M&#46;R&#46; DeBaun"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Child Neurol"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "17"
                        "paginaInicial" => "891"
                        "paginaFinal" => "895"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12593461"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0180"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Physiological correlates of intellectual function in children with sickle cell disease&#58; hypoxaemia&#44; hyperaemia and brain infarction"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "A&#46;M&#46; Hogan"
                            1 => "I&#46;M&#46; Pit-ten Cate"
                            2 => "F&#46; Vargha-Khadem"
                            3 => "M&#46; Prengler"
                            4 => "F&#46;J&#46; Kirkham"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1467-7687.2006.00503.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Dev Sci"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "9"
                        "paginaInicial" => "379"
                        "paginaFinal" => "387"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16764611"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib0185"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cognitive and behavioral function in children with sickle cell disease&#58; a review and discussion of methodological issues"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "D&#46; White"
                            1 => "M&#46; DeBaun"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr Hematol Oncol"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "20"
                        "paginaInicial" => "458"
                        "paginaFinal" => "462"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib0190"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Intelligence quotient in paediatric sickle cell disease&#58; a systematic review and meta&#8208;analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "J&#46;M&#46; Kawadler"
                            1 => "J&#46;D&#46; Clayden"
                            2 => "C&#46;A&#46; Clark"
                            3 => "F&#46;J&#46; Kirkham"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/dmcn.13113"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Dev Med Child Neurol"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "58"
                        "paginaInicial" => "672"
                        "paginaFinal" => "679"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27038278"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib0195"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cooperative Study of Sickle Cell Disease&#58; demographic and socioeconomic characteristics of patients and families with sickle cell disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "M&#46;D&#46; Farber"
                            1 => "M&#46; Koshy"
                            2 => "T&#46;R&#46; Kinney"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/0021-9681(85)90033-5"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Chronic Dis"
                        "fecha" => "1985"
                        "volumen" => "38"
                        "paginaInicial" => "495"
                        "paginaFinal" => "505"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4008590"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib0200"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Associated risk factors for silent cerebral infarcts in sickle cell anemia&#58; low baseline hemoglobin&#44; sex&#44; and relative high systolic blood pressure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46;R&#46; DeBaun"
                            1 => "S&#46;A&#46; Sarnaik"
                            2 => "M&#46;J&#46; Rodeghier"
                            3 => "C&#46;P&#46; Minniti"
                            4 => "T&#46;H&#46; Howard"
                            5 => "R&#46;V&#46; Iyer"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1182/blood-2011-05-349621"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Blood"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "119"
                        "paginaInicial" => "3684"
                        "paginaFinal" => "3690"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22096242"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib0205"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Acute silent cerebral infarction in children with sickle cell anemia"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "M&#46;M&#46; Dowling"
                            1 => "C&#46;T&#46; Quinn"
                            2 => "Z&#46;R&#46; Rogers"
                            3 => "G&#46;R&#46; Buchanan"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/pbc.22242"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatr Blood Cancer"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "54"
                        "paginaInicial" => "461"
                        "paginaFinal" => "464"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19813251"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib0210"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Parent education and biologic factors influence on cognition in sickle cell anemia"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46;A&#46; King"
                            1 => "J&#46;J&#46; Strouse"
                            2 => "M&#46;J&#46; Rodeghier"
                            3 => "B&#46;E&#46; Compas"
                            4 => "J&#46;F&#46; Casella"
                            5 => "R&#46;C&#46; McKinstry"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/ajh.23604"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Hematol"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "89"
                        "paginaInicial" => "162"
                        "paginaFinal" => "167"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24123128"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib0215"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Sickle cell disease as a neurodevelopmental disorder"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "J&#46; Schatz"
                            1 => "C&#46;B&#46; McClellan"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/mrdd.20115"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ment Retard Dev Disabil Res Rev"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "12"
                        "paginaInicial" => "200"
                        "paginaFinal" => "207"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17061284"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib0220"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cognitive functioning and brain magnetic resonance imaging in children with sickle cell disease&#44; Neuropsychology Committee of the Cooperative Study of Sickle Cell Disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "F&#46;D&#46; Armstrong"
                            1 => "R&#46;J&#46; Thompson Jr&#46;"
                            2 => "W&#46; Wang"
                            3 => "R&#46; Zimmerman"
                            4 => "C&#46;H&#46; Pegelow"
                            5 => "S&#46; Miler"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatrics"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "97"
                        "paginaInicial" => "864"
                        "paginaFinal" => "870"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8657528"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib0225"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Poor school performance and cognitive functioning with silent cerebral infarcts and sickle cell disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "J&#46; Schatz"
                            1 => "R&#46;T&#46; Brown"
                            2 => "J&#46;M&#46; Pascual"
                            3 => "L&#46; Hsu"
                            4 => "M&#46;R&#46; DeBaun"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1212/wnl.56.8.1109"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Neurology"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "56"
                        "paginaInicial" => "1109"
                        "paginaFinal" => "1111"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11320190"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib0230"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cognitive impairment in children with hemoglobin SS sickle cell disease&#58; relationship to MR imaging findings and hematocrit"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "R&#46;G&#46; Steen"
                            1 => "M&#46;A&#46; Miles"
                            2 => "K&#46;J&#46; Helton"
                            3 => "S&#46; Strawn"
                            4 => "W&#46; Wang"
                            5 => "X&#46; Xiong"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "AJNR Am J Neuroradiol"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "24"
                        "paginaInicial" => "382"
                        "paginaFinal" => "389"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12637286"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib0235"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Neuropsychological functioning of youths with sickle cell disease&#58; comparison with non&#8208;chronically ill peers"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "R&#46;B&#46; Noll"
                            1 => "L&#46; Stith"
                            2 => "M&#46;A&#46; Gartstein"
                            3 => "M&#46;D&#46; Ris"
                            4 => "R&#46; Grueneich"
                            5 => "K&#46; Vannatta"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/jpepsy/26.2.69"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr Psychol"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "69"
                        "paginaFinal" => "78"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11181883"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib0240"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Interactions of biomedical and environmental risk factors for cognitive development&#58; a preliminary study of sickle cell disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "J&#46; Schatz"
                            1 => "R&#46; Finke"
                            2 => "C&#46;W&#46; Roberts"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Dev Behav Pediatr"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "25"
                        "paginaInicial" => "303"
                        "paginaFinal" => "310"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15502546"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib0245"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Doen&#231;a falciforme e qualidade de vida&#58; um estudo da percep&#231;&#227;o subjetiva dos pacientes da Funda&#231;&#227;o Hemominas&#44; Minas Gerais&#44; Brasil"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "A&#46;S&#46; Pereira"
                            1 => "C&#46;S&#46; Cardoso"
                            2 => "S&#46; Brener"
                            3 => "A&#46;B&#46; Proietti"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Rev Bras Hematol Hemoter"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "30"
                        "paginaInicial" => "411"
                        "paginaFinal" => "416"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib0250"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A prospective study of the relationship over time of behavior problems&#44; intellectual functioning&#44; and family functioning in children with sickle cell disease&#58; a report from the Cooperative Study of Sickle Cell Disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "R&#46;J&#46; Thompson Jr&#46;"
                            1 => "F&#46;D&#46; Armstrong"
                            2 => "C&#46;L&#46; Link"
                            3 => "C&#46;H&#46; Pegelow"
                            4 => "F&#46; Moser"
                            5 => "W&#46;C&#46; Wang"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr Psychol"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "28"
                        "paginaInicial" => "59"
                        "paginaFinal" => "65"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib0255"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Characterization of mortality in children with sickle cell disease diagnosed through the Newborn Screening Program"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "A&#46;P&#46; Sabarense"
                            1 => "G&#46;O&#46; Lima"
                            2 => "L&#46;M&#46; Silva"
                            3 => "M&#46;B&#46; Viana"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr &#40;Rio J&#41;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "91"
                        "paginaInicial" => "242"
                        "paginaFinal" => "247"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib0260"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "O estudo da intelig&#234;ncia&#58; diverg&#234;ncias&#44; converg&#234;ncias e limita&#231;&#245;es dos modelos"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "L&#46; Almeida"
                            1 => "A&#46; Roazzi"
                            2 => "A&#46;G&#46; Spinillo"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Psic Teor Pesq"
                        "fecha" => "1989"
                        "volumen" => "5"
                        "paginaInicial" => "217"
                        "paginaFinal" => "230"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib0265"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "White matter damage relates to oxygen saturation in children with sickle cell anemia without silent cerebral infarcts"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46;M&#46; Kawadler"
                            1 => "F&#46;J&#46; Kirkham"
                            2 => "J&#46;D&#46; Clayden"
                            3 => "M&#46;J&#46; Hollocks"
                            4 => "E&#46;L&#46; Seymour"
                            5 => "R&#46; Edey"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1161/STROKEAHA.115.008721"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Stroke"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "46"
                        "paginaInicial" => "1793"
                        "paginaFinal" => "1799"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25967572"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib0270"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cooperative Study of Sickle Cell Disease&#46; Neuropsychologic performance in school&#8208;aged children with sickle cell disease&#58; a report from the Cooperative Study of Sickle Cell Disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "W&#46; Wang"
                            1 => "L&#46; Enos"
                            2 => "D&#46; Gallagher"
                            3 => "R&#46; Thompson"
                            4 => "L&#46; Guarini"
                            5 => "E&#46; Vichinsky"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1067/mpd.2001.116935"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "139"
                        "paginaInicial" => "391"
                        "paginaFinal" => "397"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11562619"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib0275"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cognitive deficits in children with sickle cell disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "R&#46;G&#46; Steen"
                            1 => "C&#46; Fineberg-Buchner"
                            2 => "G&#46; Hankins"
                            3 => "L&#46; Weiss"
                            4 => "A&#46; Prifitera"
                            5 => "R&#46;K&#46; Mulhern"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1177/08830738050200020301"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Child Neurol"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "20"
                        "paginaInicial" => "102"
                        "paginaFinal" => "107"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15794173"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib0280"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Minireview&#58; Prognostic factors and the response to hydroxurea treatment in sickle cell disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "W&#46;C&#46; Wang"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Exp Biol Med &#40;Maywood&#41;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "241"
                        "paginaInicial" => "730"
                        "paginaFinal" => "736"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "agradecimientos" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "identificador" => "xack424254"
        "titulo" => "Agradecimentos"
        "texto" => "<p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aos colegas da Funda&#231;&#227;o Hemominas e do Nupad pelo apoio log&#237;stico&#46; &#192;s acad&#234;micas Luana Evelyn Abreu Oliveira Nery e Ana Clara Rocha Franco pelo aux&#237;lio na aplica&#231;&#227;o do WISC&#8208;III&#46; &#192;s crian&#231;as e parentes pelo assentimento para feitura da pesquisa e publica&#231;&#227;o dos resultados&#46;</p>"
        "vista" => "all"
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "pt"
  "url" => "/22555536/0000009500000004/v4_201909060648/S225555361830140X/v4_201909060648/pt/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "16682"
    "tipo" => "SECCION"
    "en" => array:2 [
      "titulo" => "Artigos originais"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "en"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/22555536/0000009500000004/v4_201909060648/S225555361830140X/v4_201909060648/pt/main.pdf?idApp=UINPBA000049&text.app=https://jped.elsevier.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S225555361830140X?idApp=UINPBA000049"
]
Compartilhar
Informação da revista
Vol. 95. Núm. 4.
Páginas 451-457 (julho - agosto 2019)
Compartilhar
Compartilhar
Baixar PDF
Mais opções do artigo
Visitas
3513
Vol. 95. Núm. 4.
Páginas 451-457 (julho - agosto 2019)
Artigo Original
Open Access
Cognitive profile of children with sickle cell anemia compared to healthy controls
Perfil cognitivo de crianças com anemia falciforme, comparado com o de controles sadios
Visitas
3513
Isabel Pimenta Spínola Castroa,
Autor para correspondência
, Marcos Borato Vianab
a Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Programa de Pós‐Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente, Belo Horizonte, MG, Brasil
b Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Faculdade de Medicina, Departamento de Pediatria, Belo Horizonte, MG, Brasil
Este item recebeu

Under a Creative Commons license
Informação do artigo
Resume
Texto Completo
Bibliografia
Baixar PDF
Estatísticas
Figuras (2)
Tabelas (2)
Tabela 1. Comparação dos sistemas cognitivos dos pacientes com os controles
Tabela 2. Escores do Quociente de Inteligência (QI) total de pacientes versus controles, ajustado pelo nível socioeconômico medido pelo Critério Brasil, obtidos por meio de regressão linear bivariada
Mostrar maisMostrar menos
Abstract
Objective

To evaluate the cognitive abilities of children and adolescents with sickle cell anemia diagnosed through neonatal screening and to compare them with healthy controls, adjusting the results to their socioeconomic status.

Methods

Cognitive assessment was performed with the Wechsler WISC‐III scale in 64 children and adolescents with sickle cell anemia and in 64 controls matched by gender and age, without the disease and without neurological impairment; socioeconomic status was measured by the Criterion Brasil.

Results

All cognitive scores were lower in the group of patients. The mean overall IQ, Verbal IQ, and Performance IQ were, respectively, 90.95 for the group of patients and 113.97 for the controls (p<0.001); 91.41 for the group of patients and 112.31 for the controls (p<0.001); 92.34 for the group of patients and 113.38 for the controls (p<0.001). Scores for processing speed, distraction resistance, and perceptual organization were also significantly lower in patients. A direct and significant correlation was detected between socioeconomic status and cognitive scores. In the multivariate analysis, for the same socioeconomic status, a child with sickle cell anemia had an average IQ of 21.2 points lower than the mean IQ observed for the controls (p<0.001), indicating that the disease, adjusted for the socioeconomic effect, is a strong predictor of the overall IQ.

Conclusion

The cognitive impairment of children with sickle cell anemia is severe and manifests even when the disease effect is adjusted to the socioeconomic status. In the authors’ view, such impairment requires an early preventive approach in order to avoid this cognitive damage.

Keywords:
Sickle cell anemia
Cognition
Child
Adolescent medicine
Cerebral infarction
Sickle hemoglobin
Resumo
Objetivo

Avaliar os sistemas cognitivos de crianças e adolescentes com anemia falciforme provenientes de triagem neonatal e compará‐las com controles sadios, ajustando‐se os resultados para o nível socioeconômico.

Método

A avaliação cognitiva foi feita com a escala de Wechsler WISC‐III em 64 crianças e adolescentes com anemia falciforme e em 64 controles pareados por sexo e idade, sem a doença e sem comprometimento neurológico; o nível socioeconômico foi aferido pelo Critério Brasil.

Resultados

Todos os escores cognitivos foram inferiores no grupo de pacientes. As médias de QI Total, QI Verbal e QI de Execução foram respectivamente 90,95 para o grupo de pacientes e 113,97 para os controles (p<0,001); 91,41 para o grupo de pacientes e 112,31 para os controles (p<0,001); 92,34 para o grupo de pacientes e 113,38 para os controles (p<0,001). Os escores de velocidade de processamento, de resistência à distração e de organização perceptual foram, também, significativamente mais baixos nos pacientes. Detectou‐se correlação direta e significativa entre o nível socioeconômico e os escores cognitivos. Em análise multivariada, para um mesmo nível socioeconômico, uma criança com anemia falciforme teve QI total, em média, 21,2 pontos mais baixo do que a média dos controles (p<0,001), indicou que a doença, ajustada para o efeito socioeconômico, é forte fator preditivo do QI total.

Conclusão

Os prejuízos cognitivos das crianças com anemia falciforme são intensos e se manifestam mesmo quando o efeito da doença é ajustado para o nível socioeconômico, o que, a nosso ver, requer abordagem preventiva precoce para tentar evitar tais prejuízos.

Palavras‐chave:
Anemia falciforme
Cognição
Criança
Medicina do adolescente
Infarto cerebral
Hemoglobina falciforme
Texto Completo
Introdução

A doença falciforme é uma entidade clínica crônica que, por sua incidência e complexidade biopsicossocial, é considerada um dos grandes problemas de saúde pública da atualidade. No mundo, estima‐se, de forma provavelmente conservadora, que nasçam cerca de 275 mil crianças por ano com doença falciforme, 84% na África.1 No Brasil, o número total de pacientes é estimado em 30 mil.2 Em Minas Gerais, estado onde foi feito o presente estudo, a incidência em recém‐nascidos é de 1:1.300.3

A hemoglobina S (HbS) decorre de mutação genética (GAG>GTG) no códon 6 do gene HBB. Na anemia falciforme, o alelo βS encontra‐se em homozigose. Nos outros subtipos clínicos da doença falciforme, ocorre dupla heterozigose do alelo βS com outros alelos, tais como βC, βD‐Punjab e β–talassemia. A HbS faz com que as hemácias adquiram a forma de foice em ambiente de baixa oxigenação, provoca obstrução vascular e dificulta a circulação sanguínea. Se a obstrução for grave, ocorrem hipóxia tecidual e infartos isquêmicos de extensão variável, depende do calibre do vaso obstruído e da existência de circulação colateral supletiva. As crises dolorosas são os episódios agudos mais comuns decorrentes da vaso‐oclusão. A hemólise crônica e a reiteração de infartos isquêmicos levam a lesão de vários tecidos e órgãos.4

Os eventos neurológicos são tidos como as mais complexas manifestações clínicas da doença e estão, frequentemente, associados a danos cognitivos. O acidente vascular encefálico (AVE) foi relatado pela primeira vez em 1923, 13 anos após a descrição da anemia falciforme. Entretanto, essa manifestação clínica não chamou a atenção até a década de 1970, quando estudos de angiografia cerebral convencional demonstraram a gravidade da doença cerebrovascular. Começou‐se, então, a indicar a transfusão sanguínea repetida (crônica) como medida de prevenção de recorrência após episódio inicial de AVE.5

Além do AVE e do ataque isquêmico transitório, que do primeiro se diferencia tão somente por as manifestações neurológicas focais não perdurarem por mais de 24 horas, é possível que pacientes com anemia falciforme desenvolvam os chamados infartos cerebrais silenciosos (ICS), detectáveis por exame de ressonância magnética nuclear, assim conhecidos por serem assintomáticos no que tange a manifestações clínicas evidentes. Na maioria dos casos, essas lesões se expressam na forma de atraso escolar e/ou dificuldade cognitiva.6–10

Em 1963, estudos americanos iniciais indicavam que o desenvolvimento intelectual de crianças com anemia falciforme não apresentaria alterações.11 A partir da década de 1980, a doença cerebral em pessoas com anemia falciforme passou a ser investigada mais profundamente. Os estudos começaram, então, a relatar danos neuropsicológicos e idade escolar “atrasada” em crianças com anemia falciforme quando comparadas com outras que não tinham a doença.5

Dessa forma, as crianças com anemia falciforme costumam apresentar escores cognitivos mais baixos quando comparadas com crianças sem a doença. Pior função intelectual global tem sido relatada em vários estudos e, também, déficit em áreas específicas, tais como função executiva, atenção seletiva, memória de trabalho, velocidade de processamento, vocabulário, raciocínio abstrato e compreensão verbal. Esses déficits têm sido associados, em vários relatos, à presença de ICS.12–17

O objetivo geral do presente estudo foi avaliar os sistemas cognitivos de crianças e adolescentes com anemia falciforme, compará‐las com controles pareados sem a doença e levar em consideração o possível efeito da situação socioeconômica das famílias.

Métodos

Trata‐se de estudo transversal, com dois grupos de sujeitos: pacientes (Grupo 1) e controles (Grupo 2). No primeiro, foram avaliados 63 pacientes com anemia falciforme (hemoglobina SS) e um com Sβ0 talassemia (0% de hemoglobina A e, portanto, SS na eletroforese de hemoglobina), confirmados por exames moleculares. Foram excluídas as crianças que haviam apresentado na sua história clínica AVE isquêmico (overt stroke) ou ataque isquêmico transitório. A presença de ICS, detectada por ressonância nuclear magnética em 20 dos 64 pacientes (31,2%), e resultados anormais da velocidade de fluxo em artérias cerebrais pelo Doppler transcraniano em seis de 63 pacientes (9,5%) não foram critérios de exclusão. Esses exames, bem como dados clínicos de gravidade, resultados laboratoriais e testes genéticos, serão analisados como eventuais fatores de risco para déficits cognitivos em estudo complementar a ser publicado. A idade variou de 7 a 13 anos; 37 (57,8%) eram do sexo feminino e 27 (42,2%) do masculino. Todos eram provenientes do Programa Estadual de Triagem Neonatal e se encontravam em tratamento na Fundação Hemominas. Eles residiam na capital ou em cidades da Região Metropolitana de Minas Gerais. O Grupo 2 foi constituído por 64 controles (sujeitos sem a doença falciforme), pareados por sexo e idade ao Grupo 1, que estudavam em uma escola pública municipal, localizada em Belo Horizonte.

Foi usado como instrumento de avaliação socioeconômica o Critério de Classificação Econômica do Brasil – o Critério Brasil. O questionário aborda a posse de itens domésticos (eletrodomésticos, empregados, automóveis, número de banheiros) e o grau de instrução do chefe da família. As entrevistas para a avaliação socioeconômica foram respondidas presencialmente pelos responsáveis dos sujeitos do Grupo 1 e feitas no mesmo dia dos testes psicológicos. As entrevistas do Grupo 2 foram respondidas pelos responsáveis pelos sujeitos por meio de ligações telefônicas.

Os resultados numéricos das avaliações foram transformados em categorias e classificados de acordo com orientações do instrumento usado. A mais elevada (A1) abrangia 42 a 46 pontos; A2, 35–41; B1, 29–34; B2, 23–28; C1, 18–22; C2, 14–17; D, 8–13; E, 0–7 pontos.

A avaliação psicométrica foi feita com a Escala de Inteligência Wechsler para Crianças, 3ª edição (WISC‐III). Ela é composta por vários subtestes que avaliam aspectos distintos da inteligência e fornecem três medidas: o QI total, o QI de execução e o QI verbal. Além disso, quatro índices fatoriais são fornecidos: Velocidade de Processamento (VP), Organização Perceptual (OP), Compreensão Verbal (CV) e Resistência à Distração (RD).

O WISC‐III classifica os desempenhos no teste a partir dos resultados numéricos do avaliando. São classificadas como intelectualmente deficientes as crianças com resultado numérico abaixo de 69; limítrofes, 70–79; médio inferior, 80–89; médio, 90–109; médio superior, 110–119; superior, 120–129; muito superior,>130. Na análise estatística, agruparam‐se as categorias intelectualmente deficiente e limítrofe como “baixa”; médio inferior, médio e médio superior como “média”; superior e muito superior como “alta”.

A análise estatística foi feita com o programa Statistical Package for the Social Sciences 20.0. Os resultados quantitativos foram expressos pela média±desvio‐padrão (DP), ou pela mediana e intervalo interquartil quando a distribuição dos valores era não gaussiana. As prevalências foram expressas por porcentagens e Intervalo de Confiança a 95%. Comparações entre as médias dos escores de testes psicológicos de diferentes grupos de crianças foram feitas com o teste t, adotaram‐se os valores estatísticos correspondentes à distribuição homocedástica (variância homogênea) ou heterocedástica (variância heterogênea), conforme o teste de Levene. Equação de regressão linear bivariada foi usada para analisar a associação entre os escores dos testes psicológicos (variável dependente) e o grupo controle/paciente, ajustada para a situação socioeconômica (variáveis independentes). Foram considerados significativos os testes estatísticos que apresentassem probabilidade de erro alfa ≤ 0,05.

O estudo seguiu as determinações contidas na Declaração de Helsinque. Ele foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa das duas instituições envolvidas (ETIC 0005.0.203.000‐10) e termos de consentimento foram assinados pelos responsáveis, pacientes e controles.

Resultados

Como houve pareamento por gênero e idade, em ambos os grupos 37 participantes eram do sexo feminino e 27 do masculino. A média de idade do Grupo 1 foi de 10,8 anos e a do Grupo 2 de 10,9 anos.

Dentre os pacientes, 26 (40,6%) moravam na capital e 38 (59,3%) em outros municípios da Região Metropolitana. Além disso, 60 crianças (93,7%) estudavam em escolas públicas e somente quatro (6,3%) em escolas particulares. Todos os 64 controles estudavam em uma escola pública estadual, conforme já mencionado.

Os dados hematológicos basais médios nos pacientes foram: hemoglobina total, 8,08g/dL (Intervalo de Confiança 95%–95% IC: 7,81–8,35); hemoglobina fetal, 14,70% (95% IC: 12,79–16,61); leucometria, 14,42×109/L (95% IC: 13,58–15,26); reticulócitos 14,64% (95% IC: 13,51–15,77).

Os escores dos testes WISC‐III do grupo de pacientes foram inferiores em todas as medidas de QI, quando comparados com os do grupo controle (fig. 1). A tabela 1 resume as médias e os respectivos Intervalos de Confiança a 95% dos escores de QI, bem como dos índices fatoriais VP, OP, CV e RD, para os dois grupos.

Figura 1.

Escores do Quociente de Inteligência (QI) total, verbal e de execução, na comparação de 64 pacientes com anemia falciforme com 64 controles. A diferença entre os dois grupos foi estatisticamente significativa para os três quocientes (p<0,001).

(0.12MB).
Tabela 1.

Comparação dos sistemas cognitivos dos pacientes com os controles

Sistemas cognitivosPacientesControlesValor de p
Média  Intervalo de Confiança  Média  Intervalo de Confiança 
QI total  90,95  87,21–94, 69  113,97  109,56–118,38  <0,001 
QI de execução  91, 41  87,36–95,46  112,31  107,85–116,77  <0,001 
QI verbal  92,34  88,60–96,08  113,38  108,85–117,91  <0,001 
FI‐VC  92,13  88,55–95,71  104,88  101,02–108,74  <0,001 
FI‐PO  91,45  87,38–95,52  100,39  96,55–104,23  0,002 
FI‐DR  88,86  85,24–92,48  99,42  95,75–103.09  <0,001 
FI‐PS  89,41  86,72–92,10  103,64  100,07–107,21  <0,001 

DR, Resistência à Distração; FI, Índices Fatoriais; PO, Organização Perceptual; PS, Velocidade de Processamento; QI, Quociente de Inteligência; VC, Compreensão Verbal.

Quanto ao Nível Socioeconômico (NSE), houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos de pacientes e controles; média de 18,33 (95% IC: 17,1–19,5); e 20,81 (95% IC: 19,7–21,9; p=0,004); respectivamente. Na figura 2 ilustra‐se a correlação direta, estatisticamente significativa (p<0,001), do QI total com o NSE das 128 crianças (correlação de Pearson, r=0,31): quanto menor foi o Critério Brasil de uma criança, menor seu QI total. Essa correlação significativa foi observada de forma similar para todos os sistemas cognitivos analisados. Quando os pacientes foram analisados separadamente (n=64), a correlação entre QI total e NSE também foi estatisticamente significativa (p=0,04). Por essa razão, analisou‐se o impacto da doença falciforme sobre os sistemas cognitivos, ajustou‐se o modelo de regressão linear para o NSE, conforme mencionado na seção Métodos.

Figura 2.

Correlação positiva entre o escore do quociente de inteligência (QI total) e o nível socioeconômico medido pelo Critério Brasil, escore de pontos que vai de 0 ao máximo de 46 (ver Métodos); ■, Pacientes, ○, Controles.

(0.08MB).

Os dados da tabela 2 demonstram que para um mesmo NSE uma criança com anemia falciforme apresentou QI total em média 21,2 pontos mais baixo do que a média dos controles. Outro exemplo: uma criança com anemia falciforme (fixado, portanto, o grupo de pacientes) apresentou QI total aumentado em 0,72 a cada aumento de um ponto no seu escore socioeconômico. Um terceiro exemplo, que envolveu ambas as variáveis: uma criança com anemia falciforme e com 10 pontos a menos no escore socioeconômico do que uma criança do grupo controle apresentou QI total 28,4 pontos (21,2+10×0,72) mais baixo.

Tabela 2.

Escores do Quociente de Inteligência (QI) total de pacientes versus controles, ajustado pelo nível socioeconômico medido pelo Critério Brasil, obtidos por meio de regressão linear bivariada

Avaliação  Coeficiente  Erro‐padrão  Valor de p 
Constante  99,0  –  – 
Critério Brasil  0,72  0,31  0,021 
Paciente vs. controle  ‐21,2a  3,00  <0,001 
a

Intervalo de Confiança 95%: ‐15,3 a ‐27,2.

De forma semelhante, os escores de QI verbal e de QI de execução das crianças com anemia falciforme, ajustados para o NSE, foram 19,2 e 19,4 pontos mais baixos quando comparados com os das crianças controles (p<0,001 para ambos os QIs). A mesma observação se aplica quando se analisam os índices fatoriais, ajustados para os escores socioeconômicos. Os pacientes sempre apresentaram escores inferiores aos controles: 13,39 para a velocidade de processamento e 10,92 para a compreensão verbal (ambos com p<0,001); 9,66 para a resistência à distração (p=0,001) e 7,5 pontos para a organização perceptual (p=0,01).

Discussão

O presente estudo avaliou os sistemas cognitivos de crianças e adolescentes com anemia falciforme e comparou essa cognição com sujeitos sem a doença. Constatou‐se, como havia sido hipotetizado, que os pacientes apresentaram escores cognitivos significativamente inferiores aos controles em todas as medidas avaliadas: QI total, de execução e verbal e índices fatoriais – compreensão verbal, resistência à distração, organização perceptual e velocidade de processamento. Essa constatação corrobora outros tantos estudos que verificaram desempenho intelectual mais baixo em pacientes com doença falciforme, estudos esses submetidos a metanálise publicada recentemente.10

O Estudo Cooperativo sobre a Doença Falciforme (CSSCD), nos Estados Unidos, foi uma das primeiras pesquisas que conseguiram comprovar que crianças e adolescentes com anemia falciforme teriam maior risco de apresentar prejuízos nas funções cognitivas.16

A mencionada metanálise de Kawadler et al.10 revisou 19 publicações que relatavam diminuição do QI total em pacientes com doença falciforme. Nesses trabalhos, em média, pacientes com históricos de AVE apresentaram diferença de dez pontos de QI quando comparados com pacientes com história de ICS, que, por sua vez, tiveram sete pontos menos de QI em relação a sujeitos sem a doença. Os resultados do presente estudo revelaram diferença ainda maior entre pacientes e controles (23 pontos no QI total; 95% IC: 17,2‐28,9), o que chama a atenção para a magnitude dos prejuízos que a doença pode acarretar.

Steen et al., em 2003,18 verificaram menor desempenho no QI verbal e no QI de execução nos pacientes, quando comparados com os controles, enquanto Noll et al.19 relataram diferença apenas no QI verbal. Distintamente da pesquisa de Noll, o presente estudo, além de demonstrar diferença em todas as avaliações cognitivas, evidenciou que houve, também, escores inferiores nas tarefas de execução.

Em relação às avaliações de domínios mais específicos, como velocidade de processamento, resistência à distração, compreensão verbal e organização perceptual, verificou‐se que diferenças muito significativas entre o grupo de pacientes e o de controles ocorreram em todos os sistemas cognitivos. Dessa maneira, não foi possível estabelecer qual função cognitiva apresentava‐se mais alterada, como relatado por Schatz et al.,15 que demonstraram que atenção e função executiva seriam as funções mais prejudicadas nos pacientes com doença falciforme.

O presente estudo constatou, da mesma forma que Schatz et al.,20 que os pacientes com NSE mais baixo tinham QI total igualmente mais baixo (p=0,04). Como se sabe, as famílias de pessoas com doença falciforme são, em grande parte, pertencentes a faixas socioeconômicas mais carentes. São famílias que, historicamente, tiveram poucas oportunidades sociais e, como consequência muito provável, nível econômico deficiente.21 Essas famílias têm, em sua maioria, alta vulnerabilidade social, são beneficiárias de programas sociais e vivem situações peculiares por conta de características relacionadas à própria doença, como o fato de a mãe não conseguir permanecer no trabalho em função das frequentes internações de seus filhos, inúmeras e recorrentes transfusões de sangue, alto índice de evasão escolar – muito provavelmente pelas repetências em virtude das dificuldades de aprendizagem – e por viverem em situação de racismo e bullying ao longo da trajetória escolar. Adicionalmente, conflitos familiares significativos são mais comuns nessas famílias e estavam associados em nível de QI mais baixo em crianças com a anemia falciforme.22 Farber et al., já em 1985, descreviam que as condições das famílias de pessoas com doença falciforme se diferenciavam de outras famílias negras nos Estados Unidos.11 Essa situação não tem sido diferente para essa população no Brasil.23

Essa situação global explicaria a diferença estatisticamente significativa das médias do escore socioeconômico entre as famílias dos pacientes e as dos controles. O ideal, sob o ponto de vista metodológico, teria sido que o grupo controle fosse composto por alunos que estudassem na mesma escola do grupo de pacientes. Tal pareamento teria a vantagem de controlar o efeito da qualidade pedagógica da escola. Entretanto, essa iniciativa demandaria logística que a equipe de pesquisadores não tinha. Para minimizar a questão, optou‐se por avaliar crianças e adolescentes que estudavam em uma escola pública da região central de Belo Horizonte e que recebesse alunos de bairros mais afastados. Assim, todas as análises estatísticas feitas foram ajustadas para o efeito socioeconômico, mas não foi possível controlar a influência da qualidade pedagógica da escola.

A base fisiopatológica de diminuição do QI em crianças com anemia falciforme ainda não é bem estabelecida. Sabe‐se que a cognição, em geral24 e especificamente nas crianças com anemia falciforme, é afetada por condições biológicas, socioeconômicas e culturais.6,10,14,15,20 É intuitivo que se considere a situação de deficiência crônica da oxigenação no tecido nervoso, decorrente da anemia, como fator subjacente que deva contribuir primariamente para a cognição alterada. Escores de QI significativamente abaixo do normal foram associados, em vários relatos, à anemia e/ou baixa oxigenação.8,10,14,18,20,25 A presença de ICS tem sido associada a escores baixos de IQ em vários relatos,5–8,10,14,16–18,26 mas existem estudos que demonstram que, mesmo na ausência de ICS, crianças com anemia falciforme têm níveis de cognição inferiores aos de controles.7,10,14,26,27 Em estudo mais recente, já se demonstrou que crianças com anemia falciforme sem ICS apresentam evidências de alteração na morfometria da substância branca cerebral.25

Torna‐se necessário, portanto, desenvolver estratégias que possam, preventivamente, minimizar os riscos do comprometimento cognitivo, mesmo em crianças cujos sintomas, habitualmente, não seriam classificados como graves. Com base nesse raciocínio de prevenção e promoção da saúde, o uso de hidroxiureia talvez seja recomendável para todas as crianças com doença falciforme, desde tenra idade, como aventado pelo principal pesquisador do estudo Baby Hug, em recente artigo de revisão.28 É imprescindível que estudos clínicos com o uso precoce de hidroxiureia medissem, além dos efeitos clínicos e laboratoriais usualmente controlados, a possível influência no desenvolvimento cognitivo dos lactentes com anemia falciforme.

Os resultados do presente estudo sugerem, também, que avaliações cognitivas devam ser incluídas no cuidado rotineiro de crianças com anemia falciforme, pois a eventual constatação de déficit geral ou em áreas cognitivas específicas pode orientar intervenções escolares, auxiliar professores e equipes pedagógicas no que diz respeito a planos de prevenção e reabilitação. Esse cuidado tem, portanto, o objetivo de se maximizar o nível de aprendizagem que essas crianças podem atingir.6,15,26

Além disso, como já anteriormente referido, o presente estudo reafirmou, de forma clara, a influência da situação socioeconômica na cognição de estudantes com anemia falciforme. É preciso, portanto, estabelecer estratégias que melhorem a condição geral de saúde dessas pessoas, aí incluídas, evidentemente, as condições ambientais e sociais.23 Dessa forma, faz‐se necessário formular políticas públicas nas áreas de educação, saúde e assistência que possam melhorar o acesso e garantir a permanência dessas crianças e adolescentes nas instituições educacionais.

Em conclusão, o presente estudo provou que o dano cognitivo em crianças com anemia falciforme, mesmo se levarmos em consideração fatores socioeconômicos concorrentes, é significativo, exige estudos adicionais que abordem aspectos fisiopatológicos de forma a possibilitar a adoção de medidas preventivas.

Financiamento

Ministério da Saúde, Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Núcleo de Ações e Pesquisa em Apoio Diagnóstico (Nupad) da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Agradecimentos

Aos colegas da Fundação Hemominas e do Nupad pelo apoio logístico. Às acadêmicas Luana Evelyn Abreu Oliveira Nery e Ana Clara Rocha Franco pelo auxílio na aplicação do WISC‐III. Às crianças e parentes pelo assentimento para feitura da pesquisa e publicação dos resultados.

Referências
[1]
B. Modell, M. Darlison.
Global epidemiology of haemoglobin disorders and derived service indicators.
Bull World Health Organ, 86 (2008), pp. 480-487
[2]
R. Cançado, J.A. Jesus.
Sickle cell disease in Brazil.
Rev Bras Hematol Hemoter, 29 (2007), pp. 204-206
[3]
A.P. Fernandes, J.N. Januario, C.B. Cangussu, D.L. Macedo, M.B. Viana.
Mortality of children with sickle cell disease: a population study.
J Pediatr (Rio J), 86 (2010), pp. 279-284
[4]
R.E. Ware, M. de Montalembert, L. Tshilolo, M.R. Abboud.
Sickle cell disease.
Lancet, 390 (2017), pp. 311-323
[5]
R.J. Adams, K. Ohene-Frempong, W. Wang.
Sickle cell and the brain.
Hematology Am Soc Hematol Educ Program, (2001), pp. 31-46
[6]
A.A. King, M.J. Rodeghier, J.A. Panepinto, J.J. Strouse, J.F. Casella, C.T. Quinn, et al.
Silent cerebral infarction, income, and grade retention among students with sickle cell anemia.
Am J Hematol, 89 (2014), pp. E188-E192
[7]
J. Schatz, D.A. White, A. Moinuddin, M. Armstrong, M.R. DeBaun.
Lesion burden and cognitive morbidity in children with sickle cell disease.
J Child Neurol, 17 (2002), pp. 891-895
[8]
A.M. Hogan, I.M. Pit-ten Cate, F. Vargha-Khadem, M. Prengler, F.J. Kirkham.
Physiological correlates of intellectual function in children with sickle cell disease: hypoxaemia, hyperaemia and brain infarction.
[9]
D. White, M. DeBaun.
Cognitive and behavioral function in children with sickle cell disease: a review and discussion of methodological issues.
J Pediatr Hematol Oncol, 20 (1998), pp. 458-462
[10]
J.M. Kawadler, J.D. Clayden, C.A. Clark, F.J. Kirkham.
Intelligence quotient in paediatric sickle cell disease: a systematic review and meta‐analysis.
Dev Med Child Neurol, 58 (2016), pp. 672-679
[11]
M.D. Farber, M. Koshy, T.R. Kinney.
Cooperative Study of Sickle Cell Disease: demographic and socioeconomic characteristics of patients and families with sickle cell disease.
J Chronic Dis, 38 (1985), pp. 495-505
[12]
M.R. DeBaun, S.A. Sarnaik, M.J. Rodeghier, C.P. Minniti, T.H. Howard, R.V. Iyer, et al.
Associated risk factors for silent cerebral infarcts in sickle cell anemia: low baseline hemoglobin, sex, and relative high systolic blood pressure.
Blood, 119 (2012), pp. 3684-3690
[13]
M.M. Dowling, C.T. Quinn, Z.R. Rogers, G.R. Buchanan.
Acute silent cerebral infarction in children with sickle cell anemia.
Pediatr Blood Cancer, 54 (2010), pp. 461-464
[14]
A.A. King, J.J. Strouse, M.J. Rodeghier, B.E. Compas, J.F. Casella, R.C. McKinstry, et al.
Parent education and biologic factors influence on cognition in sickle cell anemia.
Am J Hematol, 89 (2014), pp. 162-167
[15]
J. Schatz, C.B. McClellan.
Sickle cell disease as a neurodevelopmental disorder.
Ment Retard Dev Disabil Res Rev, 12 (2006), pp. 200-207
[16]
F.D. Armstrong, R.J. Thompson Jr., W. Wang, R. Zimmerman, C.H. Pegelow, S. Miler, et al.
Cognitive functioning and brain magnetic resonance imaging in children with sickle cell disease, Neuropsychology Committee of the Cooperative Study of Sickle Cell Disease.
Pediatrics, 97 (1996), pp. 864-870
[17]
J. Schatz, R.T. Brown, J.M. Pascual, L. Hsu, M.R. DeBaun.
Poor school performance and cognitive functioning with silent cerebral infarcts and sickle cell disease.
Neurology, 56 (2001), pp. 1109-1111
[18]
R.G. Steen, M.A. Miles, K.J. Helton, S. Strawn, W. Wang, X. Xiong, et al.
Cognitive impairment in children with hemoglobin SS sickle cell disease: relationship to MR imaging findings and hematocrit.
AJNR Am J Neuroradiol, 24 (2003), pp. 382-389
[19]
R.B. Noll, L. Stith, M.A. Gartstein, M.D. Ris, R. Grueneich, K. Vannatta, et al.
Neuropsychological functioning of youths with sickle cell disease: comparison with non‐chronically ill peers.
J Pediatr Psychol, 26 (2001), pp. 69-78
[20]
J. Schatz, R. Finke, C.W. Roberts.
Interactions of biomedical and environmental risk factors for cognitive development: a preliminary study of sickle cell disease.
J Dev Behav Pediatr, 25 (2004), pp. 303-310
[21]
A.S. Pereira, C.S. Cardoso, S. Brener, A.B. Proietti.
Doença falciforme e qualidade de vida: um estudo da percepção subjetiva dos pacientes da Fundação Hemominas, Minas Gerais, Brasil.
Rev Bras Hematol Hemoter, 30 (2008), pp. 411-416
[22]
R.J. Thompson Jr., F.D. Armstrong, C.L. Link, C.H. Pegelow, F. Moser, W.C. Wang.
A prospective study of the relationship over time of behavior problems, intellectual functioning, and family functioning in children with sickle cell disease: a report from the Cooperative Study of Sickle Cell Disease.
J Pediatr Psychol, 28 (2003), pp. 59-65
[23]
A.P. Sabarense, G.O. Lima, L.M. Silva, M.B. Viana.
Characterization of mortality in children with sickle cell disease diagnosed through the Newborn Screening Program.
J Pediatr (Rio J), 91 (2015), pp. 242-247
[24]
L. Almeida, A. Roazzi, A.G. Spinillo.
O estudo da inteligência: divergências, convergências e limitações dos modelos.
Psic Teor Pesq, 5 (1989), pp. 217-230
[25]
J.M. Kawadler, F.J. Kirkham, J.D. Clayden, M.J. Hollocks, E.L. Seymour, R. Edey, et al.
White matter damage relates to oxygen saturation in children with sickle cell anemia without silent cerebral infarcts.
Stroke, 46 (2015), pp. 1793-1799
[26]
W. Wang, L. Enos, D. Gallagher, R. Thompson, L. Guarini, E. Vichinsky, et al.
Cooperative Study of Sickle Cell Disease. Neuropsychologic performance in school‐aged children with sickle cell disease: a report from the Cooperative Study of Sickle Cell Disease.
J Pediatr, 139 (2001), pp. 391-397
[27]
R.G. Steen, C. Fineberg-Buchner, G. Hankins, L. Weiss, A. Prifitera, R.K. Mulhern.
Cognitive deficits in children with sickle cell disease.
J Child Neurol, 20 (2005), pp. 102-107
[28]
W.C. Wang.
Minireview: Prognostic factors and the response to hydroxurea treatment in sickle cell disease.
Exp Biol Med (Maywood), 241 (2016), pp. 730-736

Como citar este artigo: Castro IP, Viana MB. Cognitive profile of children with sickle cell anemia compared to healthy controls. J Pediatr (Rio J). 2019;95:451–7.

Estudo vinculado a Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Faculdade de Medicina, Departamento de Pediatria; e a Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Faculdade de Medicina, Núcleo de Ações e Pesquisa em Apoio Diagnóstico (Nupad), Fundação Hemominas, Belo Horizonte, MG, Brasil.

Copyright © 2018. Sociedade Brasileira de Pediatria
Baixar PDF
Idiomas
Jornal de Pediatria
Opções de artigo
Ferramentas
en pt
Taxa de publicaçao Publication fee
Os artigos submetidos a partir de 1º de setembro de 2018, que forem aceitos para publicação no Jornal de Pediatria, estarão sujeitos a uma taxa para que tenham sua publicação garantida. O artigo aceito somente será publicado após a comprovação do pagamento da taxa de publicação. Ao submeterem o manuscrito a este jornal, os autores concordam com esses termos. A submissão dos manuscritos continua gratuita. Para mais informações, contate assessoria@jped.com.br. Articles submitted as of September 1, 2018, which are accepted for publication in the Jornal de Pediatria, will be subject to a fee to have their publication guaranteed. The accepted article will only be published after proof of the publication fee payment. By submitting the manuscript to this journal, the authors agree to these terms. Manuscript submission remains free of charge. For more information, contact assessoria@jped.com.br.
Cookies policy Política de cookies
To improve our services and products, we use "cookies" (own or third parties authorized) to show advertising related to client preferences through the analyses of navigation customer behavior. Continuing navigation will be considered as acceptance of this use. You can change the settings or obtain more information by clicking here. Utilizamos cookies próprios e de terceiros para melhorar nossos serviços e mostrar publicidade relacionada às suas preferências, analisando seus hábitos de navegação. Se continuar a navegar, consideramos que aceita o seu uso. Você pode alterar a configuração ou obter mais informações aqui.