Parâmetros de prática clínica para suporte hemodinâmico a pacientes pediátricos e neonatais em choque séptico

Abstract

Objective

to provide American College of Critical Care Medicine clinical guidelines for hemodynamic support of neonates and children with septic shock.

Setting

individual members of the Society of Critical Care Medicine with special interest in neonatal and pediatric septic shock were identified from literature review and general solicitation at Society of Critical Care Medicine Educational and Scientific Symposia (1998-2001).

Methods

the MEDLINE literature database was searched with the following age-specific keywords: sepsis, septicemia, septic shock, endotoxemia, persistent pulmonary hypertension, nitric oxide, and extracorporeal membrane oxygenation. More than 30 experts graded literature and drafted specific recommendations by using a modified Delphi method. More than 30 more experts then reviewed the compiled recommendations. The task-force chairman modified the document until < 10% of experts disagreed with the recommendations.

Results

only four randomized controlled trials in children with septic shock could be identified. None of these randomized trials led to a change in practice. Clinical practice has been based, for the most part, on physiologic experiments, case series, and cohort studies. Despite relatively low American College of Critical Care Medicine-graded evidence in the pediatric literature, outcomes in children have improved from 97% mortality in the 1960s to 60% in the 1980s and 9% mortality in 1999. U.S. hospital survival was three-fold better in children compared with adults (9% vs. 27% mortality) in 1999. Shock pathophysiology and response to therapies is age specific. For example, cardiac failure is a predominant cause of death in neonates and children, but vascular failure is a predominant cause of death in adults. Inotropes, vasodilators (children), inhaled nitric oxide (neonates), and extracorporeal membrane oxygenation can be more important contributors to survival in the pediatric populations, whereas vasopressors can be more important contributors to adult survival.

Conclusion

American College of Critical Care Medicine adult guidelines for hemodynamic support of septic shock have little application to the management of pediatric or neonatal septic shock. Studies are required to determine whether American College of Critical Care Medicine guidelines for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock will be implemented and associated with improved outcome.

Resumen

Introdução

o Institute of Medicine requisitou o desenvolvimento de diretrizes e parâmetros de prática clínica para promoção da "melhor prática", a fim de melhorar potencialmente a evolução de pacientes.

Objetivo

fornecer ao American College of Critical Care Medicine parâmetros clínicos para o suporte hemodinâmico a neonatos e crianças em choque séptico.

Cenário

foram identificados, através de revisão da literatura e questionamento geral em simpósios da Society of Critical Care Medicine (1998-2001), membros individuais da Sociedade com especial interesse em choque séptico em pacientes neonatais e pediátricos.

Métodos

foi realizada uma pesquisa no banco de dados do MEDLINE com os seguintes termos, restritos por idade: sepse, septicemia, choque séptico, endotoxemia, hipertensão pulmonar persistente, óxido nítrico, oxigenação por membrana extracorpórea. Mais de 30 especialistas avaliaram a literatura e selecionaram recomendações específicas, usando o método Delphi modificado. Outros 30 especialistas revisaram, então, as recomendações compiladas. O presidente da força-tarefa modificou o documento até que < 10% dos especialistas discordassem das recomendações.

Resultados

foram identificados apenas quatro estudos clínicos controlados com crianças em choque séptico. Nenhum desses estudos randomizados levou a modificações na prática clínica, a qual vem sendo baseada, em grande parte, em experimentos fisiológicos, séries de casos e estudos de coorte. Apesar da existência de um número relativamente pequeno de evidências avaliadas na literatura pediátrica pelo American College of Critical Care Medicine, a evolução desses pacientes vem apresentando melhora nos índices de mortalidade, que passaram de 97% na década de 1960 para 60% na década de 1980, atingindo 9% em 1999. O índice de sobrevivência registrado entre crianças admitidas a hospitais norte-americanos em choque séptico foi, em 1999, três vezes maior do que o índice observado entre adultos (mortalidade de 9% versus 27%). A fisiopatologia do choque e a resposta a terapias variam de acordo com a idade do paciente. Por exemplo, insuficiência cardíaca é uma das causas predominantes de morte entre pacientes neonatais e pediátricos, enquanto insuficiência vascular é causa predominante de morte entre adultos. Agentes inotrópicos, vasodilatadores (crianças), óxido nítrico inalado (neonatos) e oxigenação por membrana extracorpórea podem ser contribuições mais importantes para a sobrevivência de populações pediátricas, enquanto vasopressores podem contribuir mais diretamente para a sobrevivência de pacientes adultos.

Conclusões

as diretrizes do American College of Critical Care Medicine para o suporte hemodinâmico de pacientes adultos em choque séptico têm pouca aplicação no cuidado de pacientes neonatais ou pediátricos. São necessários estudos para determinar se as diretrizes do American College of Critical Care Medicine para o suporte hemodinâmico de pacientes neonatais ou pediátricos serão implementadas e associadas a uma melhor evolução.