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visto como incapaz de incorporar novas mol&#233;culas que possam superar o surgimento de novas resist&#234;ncias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a>As consequ&#234;ncias da resist&#234;ncia antibi&#243;tica s&#227;o dif&#237;ceis de projetar&#44; por&#233;m estima&#8208;se que em 2050 essa ser&#225; a causa de &#243;bito de cerca de 10 milh&#245;es de pessoas e supostamente causar&#225; um enorme custo econ&#244;mico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> O Centro Europeu de Preven&#231;&#227;o e Controle de Doen&#231;as &#40;ECDC&#41; calcula que a resist&#234;ncia antibi&#243;tica atualmente causa o &#243;bito de 25&#46;000 pessoas na Europa todos os anos e supostamente causa um custo de 1&#44;5 bilh&#227;o de euros por ano&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O surgimento de resist&#234;ncias a antibi&#243;ticos &#233; um problema complexo afetado por v&#225;rios fatores&#58;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> fatores ambientais&#44; o pr&#243;prio micro&#8208;organismo e o uso de antibi&#243;ticos em pessoas e animais&#44; principalmente aqueles na cadeia de produ&#231;&#227;o de alimentos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;9</span></a> Chokshi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> analisaram a contribui&#231;&#227;o para o desenvolvimento de resist&#234;ncias a antimicrobianos de acordo com os fatores socioecon&#244;micos e pol&#237;ticos de diferentes pa&#237;ses&#44; extra&#237;dos dos dados das pr&#243;prias ag&#234;ncias de sa&#250;de dos pa&#237;ses&#46; A conclus&#227;o &#233; que h&#225; muitos fatores envolvidos que diferem em pa&#237;ses desenvolvidos e em desenvolvimento&#46; Deve&#8208;se destacar que a pesquisa sobre novos antibi&#243;ticos &#233; escassa&#44; se considerarmos a falta de incentivos da administra&#231;&#227;o p&#250;blica&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em face da seriedade da situa&#231;&#227;o&#44; importantes mudan&#231;as t&#234;m ocorrido nos &#250;ltimos anos&#44; n&#227;o somente em institui&#231;&#245;es de sa&#250;de&#44; mas tamb&#233;m nos mais altos n&#237;veis da pol&#237;tica&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 2016&#44; 193 chefes de Estado&#44; em uma reuni&#227;o da Assembleia Geral das Na&#231;&#245;es Unidas&#44; comprometeram&#8208;se a adotar uma estrat&#233;gia comum para abordar as causas fundamentais desse problema a partir do ponto de vista do conceito &#8220;Sa&#250;de &#218;nica&#8221; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">One Health</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> e a Organiza&#231;&#227;o Mundial da Sa&#250;de incluiu&#8208;o entre as 10 maiores amea&#231;as &#224; sa&#250;de em seu plano estrat&#233;gico geral quinquenal de 2019 &#40;ht&#42;&#42;tps&#58;&#47;&#47;ww&#42;&#42;w&#46;who&#46;int&#47;es&#47;emergencies&#47;ten&#8208;threats&#8208;to&#8208;global&#8208;health&#8208;in&#8208;2019&#41;&#46; A esperan&#231;a surge por meio de alguns estudos que comunicaram uma altera&#231;&#227;o nas tend&#234;ncias e a estabiliza&#231;&#227;o do consumo nos &#250;ltimos anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> Contudo&#44; ainda h&#225; muito a ser feito e a situa&#231;&#227;o atual permanece insustent&#225;vel&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#225;rios fatores influenciam a administra&#231;&#227;o de antibi&#243;ticos em humanos&#44; o que em &#250;ltima inst&#226;ncia condiciona seu uso inadequado&#46; Os fatores mais importantes incluem aqueles relacionados a m&#233;dicos&#44; outros se referem a pacientes&#47;pais ou guardi&#245;es e at&#233; &#224; pr&#243;pria sociedade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;13&#44;14</span></a> Al&#233;m disso&#44; quando falamos sobre uso inadequado de antibi&#243;ticos&#44; n&#227;o nos referimos somente ao uso ou n&#227;o de antibi&#243;ticos em situa&#231;&#245;es desnecess&#225;rias&#44; mas tamb&#233;m&#44; quando necess&#225;rio&#44; ao uso de antibi&#243;ticos de amplo espectro em vez dos mais adequados a cada patologia e com espectro mais estreito&#44; com doses e per&#237;odos de tratamento incorretos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> Os dois &#250;ltimos aspectos foram identificados como de suma import&#226;ncia no desenvolvimento de resist&#234;ncias bacterianas&#46; O uso de subdoses&#44; como ocorre com o uso de antibi&#243;ticos com prazo de validade vencido &#40;fora da data&#41; ou por meio da prescri&#231;&#227;o incorreta&#44; est&#225; relacionado ao aumento de resist&#234;ncias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Uma dura&#231;&#227;o prolongada do tratamento com antibi&#243;ticos passa uma falsa seguran&#231;a ao m&#233;dico&#46; Contudo&#44; no passado&#44; mostrou&#8208;se que&#44; em doen&#231;as frequentes&#44; tratamentos curtos com antibi&#243;ticos s&#227;o igualmente eficazes sem qualquer efeito sobre as taxas de cura ou recidiva&#46; Um tratamento curto melhora a ades&#227;o e diminui os efeitos colaterais e a resist&#234;ncia bacteriana&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> O ambiente de cuidado prim&#225;rio estima que 70&#8208;80&#37; das receitas m&#233;dicas sejam para infec&#231;&#245;es das vias a&#233;reas nas quais predomine uma etiologia viral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre as causas relacionadas a m&#233;dicos&#44; as mais importantes s&#227;o a abordagem das incertezas &#40;como medos&#44; falta de conhecimento e erros de diagn&#243;stico&#41;&#44; a comunica&#231;&#227;o inadequada&#44; a desvaloriza&#231;&#227;o da doen&#231;a com rela&#231;&#227;o ao sentimento dos pais ou a exig&#234;ncia percebida de pacientes&#44; pais ou respons&#225;veis&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14&#44;16</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao fazer refer&#234;ncia &#224;s pessoas enquanto popula&#231;&#227;o&#44; bem como pacientes&#44; o comportamento a respeito de antibi&#243;ticos foi estabelecido&#44; dependeu de diversas vari&#225;veis interligadas&#44; como acesso a servi&#231;os&#44; servi&#231;os m&#233;dicos adequados e acesso a medicamentos&#44; conhecimento sobre antibi&#243;ticos e atitudes sociais&#46; As informa&#231;&#245;es e o conhecimento sobre o assunto podem n&#227;o ser adequados a um importante percentual da popula&#231;&#227;o geral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;8</span></a> Alguns pacientes interrompem o tratamento assim que se sentem clinicamente melhores e se automedicam quando passam por um quadro cl&#237;nico semelhante &#224;quele medicado com antibi&#243;ticos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esse problema &#233; relevante principalmente em idades pedi&#225;tricas&#46; Antibi&#243;ticos s&#227;o os agentes terap&#234;uticos mais usados nessa popula&#231;&#227;o&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> assim como na popula&#231;&#227;o geral&#44; principalmente no cuidado b&#225;sico&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a> e os indicados em casos respirat&#243;rios representam mais de 70&#37; das consultas com prescri&#231;&#245;es de antibi&#243;ticos&#46; As infec&#231;&#245;es do trato respirat&#243;rio superior s&#227;o as patologias mais frequentes&#44; inclusive a gripe comum&#44; a faringite&#44; a otite e a sinusite&#46; Esses processos s&#227;o de etiologia viral ou&#44; em muitos casos&#44; autolimitados e&#44; portanto&#44; n&#227;o exigem tratamento com antibi&#243;ticos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muitos estudos sugerem que aproximadamente metade dos antibi&#243;ticos usados na pediatria tenha indica&#231;&#227;o&#44; escolha da mol&#233;cula e dura&#231;&#227;o incorretos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;22</span></a> Al&#233;m disso&#44; n&#227;o s&#227;o in&#243;cuos e podem provocar efeitos colaterais como diarreia&#44; exantemas e v&#244;mito&#44; que causaram mais de 140&#46;000 visitas a servi&#231;os de emerg&#234;ncia em 2008&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conforme enfatizado anteriormente&#44; isso &#233; especialmente verdadeiros nos primeiros anos de vida&#44; principalmente em neonatos com menos de 2 anos&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> e no ambiente de cuidado prim&#225;rio&#44; no qual a maioria dos processos nas vias a&#233;reas superiores &#40;gripe&#44; faringite&#41; tem etiologia viral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> A etiologia viral desses processos&#44; juntamente com o conhecimento de que o grupo A&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> normalmente n&#227;o causa faringite em pacientes com menos de 3 anos&#44; n&#227;o torna necess&#225;rio&#44; na maior parte dos casos&#44; o uso de antibi&#243;ticos em neonatos nesse processo&#46; A otite m&#233;dia aguda &#40;OMA&#41;&#44; diagnosticada com mais frequ&#234;ncia&#44; &#233;&#44; em muitos casos&#44; autolimitada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagn&#243;stico mais associado ao uso de antibi&#243;ticos &#233; o de OMA&#46; &#201; uma doen&#231;a dif&#237;cil de ser diagnosticada&#44; principalmente nos dois primeiros anos de vida&#44; quando os dados cl&#237;nicos e a dificuldade de visualizar os t&#237;mpanos ajudam em alguns casos&#46; Alguns autores acreditam ser uma doen&#231;a diagnosticada em excesso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;26</span></a> Em seu estudo&#44; Alzahrani et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> examinaram os antibi&#243;ticos usados em OMA e constataram que antibi&#243;ticos de amplo espectro eram usados em at&#233; 41&#44;2&#37; dos casos &#8211; a doen&#231;a era a principal causa da prescri&#231;&#227;o&#46; Esses dados foram semelhantes &#224;queles encontrados em outro estudo anterior tamb&#233;m feito nos EUA 10 anos antes&#46; Uma situa&#231;&#227;o semelhante foi constatada com a sinusite e ambos os diagn&#243;sticos aumentaram o risco de administra&#231;&#227;o de antibi&#243;ticos em compara&#231;&#227;o &#224; faringite aguda&#46; Nenhum desses dados causou resultados cl&#237;nicos melhores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por outro lado&#44; al&#233;m de melhorar o surgimento de resist&#234;ncias&#44; os antibi&#243;ticos exercem grande impacto sobre o microbioma&#46; Esse &#233; formado a partir do nascimento e suas fases mais cr&#237;ticas ocorrem na inf&#226;ncia&#44; principalmente durante os primeiros meses de vida&#46; Altera&#231;&#245;es no microbioma causam altera&#231;&#245;es nas fun&#231;&#245;es vitais e foram relacionadas&#44; em est&#225;gios posteriores dessa popula&#231;&#227;o&#44; a problemas de metabolismo&#44; como obesidade&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> doen&#231;as autoimunes&#44; como diabetes&#44; artrite reumatoide e esclerose m&#250;ltipla&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> ou alergias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> A associa&#231;&#227;o &#233; mais pr&#243;xima em idades mais baixas e com n&#250;meros mais altos de doses de antibi&#243;ticos recebidas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> A inf&#226;ncia &#233; um per&#237;odo cr&#237;tico no desenvolvimento imunol&#243;gico e metab&#243;lico e o uso de antibi&#243;ticos poder&#225; alterar esses processos&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outro dado muito importante que mostra o amplo espa&#231;o para melhorias &#233; a variabilidade entre diferentes pa&#237;ses&#44; &#225;reas e profissionais quando s&#227;o analisadas taxas de prescri&#231;&#227;o de antibi&#243;ticos&#44; se levarmos em considera&#231;&#227;o que isso n&#227;o pode ser justificado somente por fatores sociais e sanit&#225;rios&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;22&#44;24&#44;25&#44;31</span></a> A causa dessa variabilidade tamb&#233;m pode ser diversificada&#44; relacionada a diferentes pol&#237;ticas de prescri&#231;&#227;o&#44; diferentes sistemas de sa&#250;de&#44; ao mercado farmac&#234;utico&#44; a fatores sociais&#44; culturais e econ&#244;micos&#44; por&#233;m&#44; acima de tudo&#44; relacionada aos pr&#243;prios m&#233;dicos&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> o que &#233; de fato inaceit&#225;vel&#46; O estudo de Youngster et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> constatou uma diferen&#231;a de at&#233; 7&#44;5 vezes em um estudo feito em seis pa&#237;ses na Europa&#44; nos EUA e na Coreia com crian&#231;as com menos de 18 anos&#44; divididas em quatro subgrupos&#44; ao fazer refer&#234;ncia ao grupo entre 0&#8208;2 anos&#46; Nossa experi&#234;ncia em um estudo feito em nossa regi&#227;o com crian&#231;as com 3 anos &#40;dados n&#227;o publicados&#41; mostrou uma diferen&#231;a de at&#233; sete vezes entre os m&#233;dicos sem que fosse poss&#237;vel justificar esse fato por outros fatores e sem que os resultados fossem comprometidos em termos de sa&#250;de&#46; Essas diferen&#231;as s&#227;o qualitativas e quantitativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> e normalmente coincidem com o pouco uso de antibi&#243;ticos aliado ao melhor uso dos antibi&#243;ticos administrados e com espectro mais estreito&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;24&#44;32</span></a> Por exemplo&#44; os Estados Unidos est&#227;o entre os pa&#237;ses que usam a maior quantidade de antibi&#243;ticos em crian&#231;as&#44; mais que o dobro que o n&#250;mero em pa&#237;ses com a Alemanha e os Pa&#237;ses Baixos&#46; Apesar da exist&#234;ncia de guias cl&#237;nicos elaborados pela Academia Americana de Pediatria &#40;AAP&#41; ou da Sociedade Americana de Doen&#231;as Infecciosas &#40;IDSA&#41;&#44; o uso da azitromicina est&#225; em segundo lugar em algumas patologias nas quais esse uso deve ser muito mais restrito&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> Portanto&#44; &#233; um excelente marcador de m&#225; pr&#225;tica de medicina e indica uma importante &#225;rea de melhoria&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Buscar neutralizar e reverter esse enorme problema tamb&#233;m exige uma interven&#231;&#227;o complexa que abrange todos os fatores envolvidos&#44; a saber&#58; acesso global a ferramentas para a preven&#231;&#227;o&#44; ao diagn&#243;stico e ao tratamento&#44; para garantir que antibi&#243;ticos existentes sejam usados de forma respons&#225;vel e o favorecimento da pesquisa e do desenvolvimento de novas mol&#233;culas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> Diferentes entidades&#44; &#243;rg&#227;os e governos&#44; liderados pela OMS&#44; trabalham para atingir o acesso global a todas as ferramentas de preven&#231;&#227;o&#44; diagn&#243;stico e tratamento e para estimular a pesquisa sobre novos antibi&#243;ticos&#44; vacinas etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recentemente&#44; diferentes interven&#231;&#245;es foram estudadas e praticadas para influenciar os mais importantes agentes envolvidos no uso racional de antibi&#243;ticos&#44; os m&#233;dicos&#44; os pacientes e respons&#225;veis e a sociedade em geral&#46; Algumas interven&#231;&#245;es atuam em um &#250;nico fator&#44; ao passo que outras ocorrem em v&#225;rios fatores simultaneamente&#46; Sempre analisaremos os fatores que considerarmos os mais importantes&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Sobre os m&#233;dicos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muitas estrat&#233;gias t&#234;m mostrado certo grau de efic&#225;cia&#44; por&#233;m elas s&#227;o inconsistentes no que diz respeito ao tempo e&#44; al&#233;m disso&#44; perdem sua efic&#225;cia quando deixam de ser aplicadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Wei et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> fizeram um estudo em pacientes ambulatoriais entre 2 e 14 anos de v&#225;rios hospitais na prov&#237;ncia&#46; A interven&#231;&#227;o consistiu em treinar os m&#233;dicos &#40;revisar diretrizes e adestrar a prescri&#231;&#227;o&#41;&#44; revis&#245;es mensais e breve treinamento fornecido aos cuidadores na cl&#237;nica e previamente na sala de espera por meio de v&#237;deos em um grupo de hospitais&#44; sem envolver outro grupo semelhante&#46; Eles obtiveram uma redu&#231;&#227;o de 29&#37; nas prescri&#231;&#245;es em apenas tr&#234;s meses no grupo de interven&#231;&#227;o&#44; em compara&#231;&#227;o ao grupo sem interven&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outro estudo&#44; feito por Gerber et al&#46;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> abordou a quest&#227;o de se a interven&#231;&#227;o para manejo antimicrobiano pode reduzir a prescri&#231;&#227;o err&#244;nea de antibi&#243;ticos de amplo espectro para tratamento de infec&#231;&#245;es agudas do trato respirat&#243;rio &#40;IARTs&#41; durante um ano ap&#243;s interven&#231;&#245;es&#46; As interven&#231;&#245;es foram feitas em 162 pediatras e inclu&#237;ram trein&#225;&#8208;los no assunto&#44; al&#233;m de auditoria e <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> de suas prescri&#231;&#245;es&#46; Os principais resultados foram a mudan&#231;a no comportamento de prescri&#231;&#227;o de antibi&#243;ticos de amplo espectro para tratamento de sinusite aguda&#44; faringite estreptoc&#243;cica e pneumonia e a mudan&#231;a na prescri&#231;&#227;o de antibi&#243;ticos para tratamento de infec&#231;&#245;es virais&#46; A propor&#231;&#227;o de crian&#231;as que receberam prescri&#231;&#227;o de antibi&#243;ticos foi reduzida significativamente ap&#243;s as interven&#231;&#245;es&#46; Essa redu&#231;&#227;o foi estatisticamente significativa para tratamento de pneumonia e foi encontrada a mesma tend&#234;ncia &#40;embora sem atingir relev&#226;ncia estat&#237;stica&#41; para tratamento de sinusite aguda&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As interven&#231;&#245;es de auditoria e <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> s&#227;o aquelas que exigem o m&#237;nimo uso de recursos para ser implantadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> H&#225; um benef&#237;cio pequeno&#44; por&#233;m estatisticamente significativo&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a> embora&#44; com rela&#231;&#227;o &#224; redu&#231;&#227;o do uso de antibi&#243;ticos&#44; ainda n&#227;o esteja claro&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Sobre os m&#233;dicos e pais ou respons&#225;veis</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A intera&#231;&#227;o e o bom relacionamento de confian&#231;a entre o paciente&#44; os pais e m&#233;dicos s&#227;o a base para as tentativas de redu&#231;&#227;o do uso inapropriado de antibi&#243;ticos&#46; Diferentes trabalhos avaliaram as atitudes e o conhecimento dos pais e&#44; embora seja verdade que alguns pais t&#234;m o conceito errado sobre quais doen&#231;as exigem o uso de antibi&#243;ticos&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;11</span></a> n&#227;o &#233; menos verdade que eles somente querem que sejam usados se de fato necess&#225;rio&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> por&#233;m ficam insatisfeitos quando os m&#233;dicos minimizam a import&#226;ncia dos sintomas de seus filhos&#44; n&#227;o se solidarizam com os problemas dos pais e deixam de oferecer uma op&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;42&#44;43</span></a></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nessa intera&#231;&#227;o entre os pais e os m&#233;dicos&#44; esses percebem uma press&#227;o sem ressalva dos pais para a prescri&#231;&#227;o de antibi&#243;ticos e o relacionamento entre eles &#233; prejudicado caso isso n&#227;o aconte&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13&#44;44</span></a> De fato&#44; a satisfa&#231;&#227;o dos pais parece estar mais relacionada &#224; qualidade da comunica&#231;&#227;o do que com o uso ou n&#227;o dos antibi&#243;ticos em um caso espec&#237;fico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13&#44;44</span></a></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No caso de crian&#231;as&#44; sobretudo nas mais jovens&#44; a atitude dos pais e seu conhecimento sobre o uso de antibi&#243;ticos s&#227;o um dos fatores mais importantes&#46; Bosley et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> fizeram uma an&#225;lise sistem&#225;tica para saber os fatores que podem influenciar a atitude dos pais com rela&#231;&#227;o ao uso de antibi&#243;ticos em seus filhos&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores encontraram uma grande variabilidade na extens&#227;o e na qualidade do conhecimento e no relacionamento&#8208;comunica&#231;&#227;o com seus m&#233;dicos e destacaram que a falta de conhecimento sobre seu uso&#44; o relacionamento entre os m&#233;dicos e pais em geral e&#44; em cada caso&#44; em especial o manejo de cada doen&#231;a e as experi&#234;ncias anteriores s&#227;o fatores muito influentes&#46; Deve haver um relacionamento de confian&#231;a&#44; com mensagens claras que podem ser facilmente entendidas&#44; e os pais n&#227;o devem sentir que seu m&#233;dico n&#227;o d&#225; aten&#231;&#227;o &#224; doen&#231;a de seu filho&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O n&#237;vel de conhecimento foi maior em pa&#237;ses desenvolvidos e o uso de antibi&#243;ticos foi relacionado ao n&#237;vel de escolaridade e &#224; idade e ansiedade dos pais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mangione et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> estudaram a satisfa&#231;&#227;o dos pais com base em sua comunica&#231;&#227;o com seus pediatras&#46; A exist&#234;ncia de mensagens positivas &#40;medica&#231;&#227;o sintom&#225;tica&#41;&#44; mais mensagens negativas &#40;os motivos pelos quais antibi&#243;ticos n&#227;o foram prescritos&#41; mais a exist&#234;ncia de um plano de conting&#234;ncia &#40;acompanhamento&#41; aumentou notavelmente a aceita&#231;&#227;o e satisfa&#231;&#227;o dos pais e facilitou a redu&#231;&#227;o do uso injustificado de antibi&#243;ticos&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cantarero et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> fizeram uma an&#225;lise sistem&#225;tica com o objetivo de descrever as caracter&#237;sticas do conhecimento dos pais sobre o uso de antibi&#243;ticos em infec&#231;&#245;es respirat&#243;rias&#44; a atitude com rela&#231;&#227;o a seu m&#233;dico e seu comportamento quando seu filho sofre de uma infec&#231;&#227;o&#46; Seu objetivo foi responder as perguntas quanto ao fato de se h&#225; uma rela&#231;&#227;o entre o grau conhecimento e uso criterioso de antibi&#243;ticos e quais s&#227;o os fatores sociodemogr&#225;ficos associados ao uso de antibi&#243;ticos nessas infec&#231;&#245;es&#46; Eles constataram que o conhecimento dos pais sobre o uso de antibi&#243;ticos afeta sua atitude e seu comportamento&#44; embora esse conhecimento aceit&#225;vel nem sempre impe&#231;a o uso dos antibi&#243;ticos&#44; pois poucos pais acreditam que seus filhos tomam muitos de antibi&#243;ticos&#46; O principal problema detectado foi a falta de um exame f&#237;sico completo e esclarecimentos espec&#237;ficos que podem ajudar a crian&#231;a em sua recupera&#231;&#227;o&#44; mais que simplesmente prescrever antibi&#243;ticos sem explica&#231;&#227;o adicional&#46; Novamente&#44; boa comunica&#231;&#227;o e n&#227;o subestimar o problema parecem ser fundamentais para reduzir o uso inadequado de antibi&#243;ticos&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lucas et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> fizeram uma pesquisa sobre estudos qualitativos com vistas a descrever os pontos de vista&#44; as convic&#231;&#245;es&#44; atitudes dos pais e crian&#231;as e dos m&#233;dicos que podem influenciar na prescri&#231;&#227;o de antibi&#243;ticos para tratamento de infec&#231;&#245;es agudas no ambiente de cuidados b&#225;sicos&#46; Eles destacaram certos pontos que consideramos muito importantes no entendimento dessa quest&#227;o e na busca por solu&#231;&#245;es efetivas&#46; Os m&#233;dicos frequentemente prescrevem antibi&#243;ticos &#8220;por precau&#231;&#227;o&#8221;&#44; quando n&#227;o temos certeza dos resultados em termos cl&#237;nico e social ou devido a uma suposta press&#227;o dos pais&#46; Pelo contr&#225;rio&#44; isso pode ser evitado quando os pais n&#227;o solicitam o uso deles ou h&#225; problemas de resist&#234;ncia ou intoler&#226;ncia&#46; Os pais pedem antibi&#243;ticos quando eles acreditam que seu uso melhorar&#225; a doen&#231;a de seu filho&#44; mas tamb&#233;m querem evitar os efeitos colaterais do antibi&#243;tico&#46; Por fim&#44; algo t&#227;o simples quanto um atendimento cuidadoso&#44; com um bom exame&#44; transmite seguran&#231;a aos pais&#46; Isso pode ser conflitante para os m&#233;dicos&#44; que buscam encerrar a consulta o mais rapidamente poss&#237;vel em algumas ocasi&#245;es&#46; A ansiedade dos pais associada &#224; secre&#231;&#227;o com muco nasal verde foram fatores indicativos claros para a prescri&#231;&#227;o de antibi&#243;ticos&#46; A confian&#231;a no relacionamento entre m&#233;dico&#47;pais&#44; instruir os pais a respeito da evolu&#231;&#227;o do processo e sua satisfa&#231;&#227;o s&#227;o essenciais na n&#227;o prescri&#231;&#227;o de antibi&#243;ticos&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hern&#225;ndez D&#237;az et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> estudaram as convic&#231;&#245;es&#44; o comportamento e a ades&#227;o dos pais ou respons&#225;veis legais pelas crian&#231;as de origem latina&#44; com menos de 6 anos&#44; nos EUA a respeito do uso de antibi&#243;ticos para tratamento de infec&#231;&#245;es respirat&#243;rias das vias a&#233;reas superiores&#46; Conclu&#237;ram que o conhecimento e as convic&#231;&#245;es err&#244;neas desse grupo s&#227;o um importante problema e que isso &#233; mais significativo para aqueles com n&#237;vel de escolaridade mais baixo e mais novos&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Van Hecke et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> fizeram um estudo qualitativo sobre a percep&#231;&#227;o dos pais a respeito do uso de antibi&#243;ticos em crian&#231;as com menos de 5 anos e das resist&#234;ncias a eles&#44; mostraram&#8208;se muito otimistas&#44; pois acreditam que as fam&#237;lias n&#227;o ser&#227;o afetadas pelas resist&#234;ncias&#44; pois fazem pouco uso de antibi&#243;ticos e muito poucos consideram as resist&#234;ncias um problema&#46; Al&#233;m disso&#44; eles consideram que as campanhas sobre esse problema est&#227;o em linha com seu comportamento e&#44; assim&#44; n&#227;o ser&#227;o afetados&#46; Ent&#227;o os autores conclu&#237;ram que elas devem ser revisadas&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kianmehr et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> fizeram uma an&#225;lise sistem&#225;tica sobre as expectativas dos pacientes ao receberem prescri&#231;&#227;o de antibi&#243;ticos para infec&#231;&#245;es respirat&#243;rias e conclu&#237;ram que h&#225; uma tend&#234;ncia de percep&#231;&#227;o de menor necessidade ao longo dos anos e isso foi global&#44; destacaram&#44; assim&#44; que isso pode ser um ponto de apoio para os m&#233;dicos a fim de melhorar o uso de antibi&#243;ticos&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Campanhas informativas</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As campanhas de informa&#231;&#227;o s&#227;o outras poss&#237;veis interven&#231;&#245;es para reduzir o uso de antibi&#243;ticos e&#44; com outras estrat&#233;gias&#44; tamb&#233;m produziram resultados contradit&#243;rios&#46; Huttner et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> fizeram uma an&#225;lise das campanhas feitas em pa&#237;ses desenvolvidos&#44; direcionadas e desenvolvidas por autoridades de sa&#250;de em n&#237;vel nacional e regional&#46; Cinco delas foram direcionadas especificamente &#224; popula&#231;&#227;o pedi&#225;trica&#46; Os m&#233;todos variaram muito&#58; formatos por escrito&#44; como panfletos&#44; p&#244;steres e notifica&#231;&#245;es&#44; e t&#233;cnicas audiovisuais&#46; Essas interven&#231;&#245;es fizeram parte de uma campanha mais ampla&#44; geralmente voltada a m&#233;dicos&#46; Esses autores conclu&#237;ram que os efeitos s&#227;o dif&#237;ceis de avaliar&#44; por&#233;m que os dados sugerem que elas podem ter um efeito positivo&#46; Contudo&#44; Roope et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> constataram&#44; em um estudo feito no Reino Unido&#44; que essas campanhas t&#234;m um efeito paradoxal de&#44; na verdade&#44; causar um aumento na demanda por antibi&#243;ticos&#46; Portanto&#44; eles recomendam que essas campanhas sejam testadas em pequenas &#225;reas antes de sua generaliza&#231;&#227;o&#46; As mensagens devem ser claras&#44; simples&#44; impactantes&#44; com destaque para todos os aspectos positivos&#44; por&#233;m sem omitir as desvantagens e at&#233; causaram medo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> Autores como Barriere<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> at&#233; acreditam que o dramatismo dos meios de comunica&#231;&#227;o a respeito da apar&#234;ncia de superbact&#233;rias &#233; um elemento positivo que torna o p&#250;blico mais consciente do problema&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma revis&#227;o Cochrane feita por O&#39;Sullivan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> analisou a efic&#225;cia as informa&#231;&#245;es escritas sobre a redu&#231;&#227;o do uso de antibi&#243;ticos em infec&#231;&#245;es respirat&#243;rias das vias a&#233;reas superiores em pacientes pedi&#225;tricos&#44; concluiu com comprova&#231;&#227;o moderada&#8208;baixa que essa estrat&#233;gia &#233; eficaz na redu&#231;&#227;o significativa do uso de antibi&#243;ticos&#44; sem encontrar mudan&#231;as significativas nas novas consultas ou na satisfa&#231;&#227;o dos pais&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Testes r&#225;pidos que ajudam no diagn&#243;stico no ambiente de cuidados b&#225;sicos</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso de testes r&#225;pidos para detectar estreptococo beta&#8208;hemol&#237;tico do grupo A &#233; outra ferramenta apresentada para melhorar o uso de antibi&#243;ticos nos cuidados b&#225;sicos de sa&#250;de&#46; Muitos estudos refletem um impacto positivo&#44; por&#233;m alguns detectaram uma alta propor&#231;&#227;o de testes feitos de forma incorreta&#44; que pode minimizar esse efeito&#46; A principal causa para consider&#225;&#8208;los inadequados foi a presen&#231;a de dados cl&#237;nicos de duas ou mais infec&#231;&#245;es virais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> Al&#233;m disso&#44; o uso de testes r&#225;pidos de diagn&#243;stico da gripe &#40;RIDTs&#41;&#44; que tem alta sensibilidade no ambiente de cuidado&#44; pode ser &#250;til para melhorar o diagn&#243;stico&#44; reduzir o uso de antibi&#243;ticos quando n&#227;o h&#225; indica&#231;&#227;o e favorecer tratamento antiviral&#44; se necess&#225;rio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso da prote&#237;na C reativa &#40;PCR&#41; foi estudado em diferentes trabalhos&#44; com resultados variados&#46; Alguns mostraram uma redu&#231;&#227;o vari&#225;vel&#44; por&#233;m significativa&#44; da prescri&#231;&#227;o de antibi&#243;ticos para crian&#231;as com febre&#44; enquanto outros&#44; como um estudo feito na Noruega&#44; em crian&#231;as que compareceram a servi&#231;os de emerg&#234;ncia n&#227;o hospitalares com febre e sintomas respirat&#243;rios&#44; n&#227;o demonstraram efic&#225;cia na redu&#231;&#227;o do n&#250;mero de antibi&#243;ticos e no n&#250;mero de pacientes de servi&#231;os de emerg&#234;ncia hospitalares&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> Em geral&#44; o impacto da PCR ou do uso mais correto dos antibi&#243;ticos &#233; mais alto em pa&#237;ses desenvolvidos&#44; depende&#44; ainda&#44; do ponto de corte usado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Prescri&#231;&#227;o para uso posterior e prescri&#231;&#227;o compartilhada</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A prescri&#231;&#227;o para uso posterior &#233; uma estrat&#233;gia que envolve prescrever antibi&#243;ticos para o paciente e eles somente devem ser usados em determinadas situa&#231;&#245;es&#44; normalmente na pioria do quadro&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma revis&#227;o Cochrane concluiu que&#44; na prescri&#231;&#227;o para uso posterior&#44; a satisfa&#231;&#227;o do paciente &#233; semelhante a quando o tratamento com antibi&#243;ticos &#233; feito imediatamente e &#233; ainda maior quando ele n&#227;o &#233; usado&#46; Al&#233;m disso&#44; quando o m&#233;dico n&#227;o teve certeza a respeito do uso dos antibi&#243;ticos&#44; a prescri&#231;&#227;o para uso posterior reduziu significativamente seu uso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Couchman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> constataram que a prescri&#231;&#227;o para uso posterior pode ser um bom m&#233;todo para atingir redu&#231;&#227;o no uso de antibi&#243;ticos sem prejudicar a satisfa&#231;&#227;o dos pais&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A decis&#227;o compartilhada &#233; um componente importante no cuidado focado no paciente&#46; Isso exige boa comunica&#231;&#227;o e pr&#225;tica cl&#237;nica com base no melhor conhecimento&#46; Coxeter et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> fizeram uma an&#225;lise sistem&#225;tica a respeito do t&#243;pico de uso de antibi&#243;ticos em processos nas vias a&#233;reas superiores&#44; conclu&#237;ram que essa &#233; uma estrat&#233;gia eficaz em curto prazo&#44; sem ser poss&#237;vel concluir que a efic&#225;cia &#233; mantida com o passar do tempo&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Interven&#231;&#245;es m&#250;ltiplas</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; dif&#237;cil analisar esse aspecto&#44; se considerarmos que nas interven&#231;&#245;es m&#250;ltiplas h&#225; graus de complexidade muito diferentes&#44; por&#233;m muitos autores as identificaram como os mais eficazes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clavenna et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> fizeram uma an&#225;lise com o objetivo de conhecer e comparar o perfil da prescri&#231;&#227;o de antibi&#243;ticos em diferentes pa&#237;ses e regi&#245;es e constaram grandes diferen&#231;as entre os pa&#237;ses e as regi&#245;es e o n&#237;vel dos profissionais&#46; Eles conclu&#237;ram que monitorar o consumo e compar&#225;&#8208;lo entre diferentes zonas e profissionais e a elabora&#231;&#227;o de guias locais&#44; bem como planos de treinamento para profissionais e treinamento educacionais para pais&#44; podem ser eficazes na redu&#231;&#227;o do uso de antibi&#243;ticos&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lee et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> fizeram uma an&#225;lise sistem&#225;tica da import&#226;ncia de orientar os m&#233;dicos e a popula&#231;&#227;o em geral&#44; inclusive crian&#231;as&#44; sobre o uso prudente de antibi&#243;ticos&#46; Os programas de treinamento m&#233;dico &#40;treinamento&#44; semin&#225;rios interativos&#44; correspond&#234;ncias&#44; grupos de trabalho em medicina com base em evid&#234;ncias&#44; habilidades de comunica&#231;&#227;o e visitas de apoio&#41; atingiram uma m&#233;dia de redu&#231;&#227;o de 34&#37;&#44; apesar de esse n&#250;mero n&#227;o ser uniforme na literatura e alguns estudos n&#227;o terem encontrado redu&#231;&#245;es significativas&#46; A efic&#225;cia da combina&#231;&#227;o dessas estrat&#233;gias com outras&#44; como orienta&#231;&#227;o de pacientes e suas fam&#237;lias&#44; prescri&#231;&#227;o para uso posterior&#44; auditoria e <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span>&#44; mostrou uma maior redu&#231;&#227;o na prescri&#231;&#227;o de antibi&#243;ticos&#46; Nos &#250;ltimos anos&#44; e com o aux&#237;lio da OMS&#44; os programas de aprendizagem come&#231;aram a incluir crian&#231;as de 7 anos no treinamento e essas atividades mostraram aumento no n&#237;vel de conhecimento dessa popula&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em uma an&#225;lise sistem&#225;tica feita em pacientes com mais de 13 anos&#44; K&#246;chling et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> constataram que diferentes a&#231;&#245;es t&#234;m maior impacto&#44; depende das caracter&#237;sticas do pa&#237;s em que elas s&#227;o aplicadas&#58; em pa&#237;ses com menor taxa de prescri&#231;&#227;o&#44; as a&#231;&#245;es mais bem&#8208;sucedidas foram aquelas direcionadas &#224; melhoria das habilidades de comunica&#231;&#227;o&#59; enquanto nos pa&#237;ses com taxa de prescri&#231;&#227;o mais alta os <span class="elsevierStyleItalic">point&#8208;of&#8208;care testing</span> &#40;POCT&#41;&#44; testes de diagn&#243;stico m&#233;dico no local ou pr&#243;ximo ao ponto de atendimento&#44; e o sistema informatizado de apoio &#224; decis&#227;o cl&#237;nica &#40;SADC&#41; foram mais bem&#8208;sucedidos&#44; embora os diferentes ensaios tenham mostrado uma varia&#231;&#227;o consider&#225;vel&#46; Eles tamb&#233;m observaram que uma interven&#231;&#227;o voltada a reduzir o n&#250;mero de antibi&#243;ticos prescritos apresentou o mesmo efeito colateral do que os usados mais adequadamente &#40;melhor espectro de adequa&#231;&#227;o&#41;&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para Goldman e Newland&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> orientar os m&#233;dicos e uma auditoria e <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> adequados e personalizados s&#227;o eficazes na redu&#231;&#227;o do uso de antibi&#243;ticos&#46; Por&#233;m&#44; caso a interven&#231;&#227;o seja interrompida&#44; o efeito desaparecer&#225; e voltaremos ao zero&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contudo&#44; uma interven&#231;&#227;o m&#250;ltipla&#44; que inclui habilidades de comunica&#231;&#227;o&#44; prescri&#231;&#227;o para uso posterior&#44; implanta&#231;&#227;o de protocolos de consenso em bases eletr&#244;nicas de prescri&#231;&#227;o e <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> trimestral&#44; feita nos Pa&#237;ses Baixos por Vervloet et al&#46;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> atingiu redu&#231;&#227;o nos pacientes com mais de 12 anos&#44; por&#233;m&#44; surpreendentemente&#44; n&#227;o em crian&#231;as com menos de 12 anos&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bozzella et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> analisaram as diferentes interven&#231;&#245;es para reduzir o uso inadequado de antibi&#243;ticos em uma an&#225;lise recente&#44; sugeriram que todas as interven&#231;&#245;es podem ser boas&#44; por&#233;m que as interven&#231;&#245;es m&#250;ltiplas obt&#234;m resultados melhores&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclus&#227;o</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Portanto&#44; nos deparamos com um problema complexo que exige interven&#231;&#245;es complexas e personalizadas&#44; depende das caracter&#237;sticas da popula&#231;&#227;o participante e dos recursos dispon&#237;veis&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Interven&#231;&#245;es multidisciplinares tamb&#233;m s&#227;o necess&#225;rias em outros campos&#44; como meio ambiente e agricultura&#44; n&#227;o somente em pessoas&#44; e essas interven&#231;&#245;es devem ser prolongadas com o passar do tempo e em todos os n&#237;veis&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acreditamos que o primeiro passo envolve as administra&#231;&#245;es correspondentes&#44; a fim de regulamentar e minimizar o uso de antibi&#243;ticos na agricultura&#44; com o impacto sobre o meio ambiental e diretamente sobre os humanos por meio de produtos aliment&#237;cios&#46; Elas tamb&#233;m devem assistir a ind&#250;stria na pesquisa por novas mol&#233;culas e &#233; obriga&#231;&#227;o moral da ind&#250;stria intensificar essa pesquisa&#44; o que pode ajudar a resolver esse grave problema&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em humanos&#44; nenhuma interven&#231;&#227;o se mostrou absolutamente superior &#224; outra&#44; e sua efic&#225;cia &#233; medida pelas condi&#231;&#245;es socioculturais&#44; econ&#244;micas e de prescri&#231;&#227;o de cada &#225;rea&#46; Por&#233;m&#44; &#233; essencial melhorar a administra&#231;&#227;o de antibi&#243;ticos em crian&#231;as no ambiente de cuidados b&#225;sicos&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Campanhas de treinamento e conscientiza&#231;&#227;o s&#227;o importantes em n&#237;vel nacional ou regional&#46; Elas devem ser claras&#44; diretas e impactantes&#46; A orienta&#231;&#227;o dos pais e respons&#225;veis &#233; uma tarefa muito importante e deve ser feita desde o in&#237;cio do relacionamento com o m&#233;dico&#46; O per&#237;odo de gravidez &#233; vital&#46; Esse &#233; um per&#237;odo particularmente sens&#237;vel e no qual as mensagens com rela&#231;&#227;o &#224; sa&#250;de e doen&#231;as do filho&#40;a&#41; ainda n&#227;o nascido&#40;a&#41; s&#227;o especialmente significativas&#46; A sala de espera da cl&#237;nica tamb&#233;m &#233; uma configura&#231;&#227;o adequada para orienta&#231;&#227;o de sa&#250;de por meio de mensagens audiovisuais ou escritas&#46; O treinamento deve cobrir n&#227;o somente o ato de deixar de usar antibi&#243;ticos em patologias causadas por v&#237;rus ou que s&#227;o autolimitantes&#44; mas tamb&#233;m no uso adequado deles mesmos quando necess&#225;rio&#44; al&#233;m de evitar automedica&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como visto em diferentes trabalhos&#44; &#233; essencial ter uma boa comunica&#231;&#227;o com o pediatra&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma op&#231;&#227;o interessante poderia ser a inclus&#227;o de t&#243;picos de sa&#250;de na educa&#231;&#227;o de crian&#231;as em idade escolar &#40;7&#8208;8 anos&#41;&#44; com vistas ao horizonte de uma sociedade com maior conhecimento&#44; mas &#233; essencial que os estudantes das profiss&#245;es de sa&#250;de e todos os profissionais da sa&#250;de envolvidos estejam plenamente conscientes da seriedade desse problema&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por&#233;m&#44; por fim&#44; n&#227;o podemos esquecer que as receitas s&#227;o prescritas por n&#243;s&#46; Melhorar esse ato envolve um importante esfor&#231;o&#46; H&#225; diferentes cen&#225;rios para melhoria&#44; a saber&#58; elaborar algoritmos&#44; protocolos ou orienta&#231;&#245;es cl&#237;nicas por meio de participa&#231;&#227;o&#44; consenso e adequa&#231;&#227;o da comprova&#231;&#227;o e a microbiologia local&#44; bem como os semin&#225;rios ou sess&#245;es de treinamento&#46; O treinamento em habilidades de comunica&#231;&#227;o se mostrou&#44; em in&#250;meras ocasi&#245;es&#44; um aspecto essencial e a feitura de um exame f&#237;sico completo e n&#227;o subestimar a doen&#231;a da crian&#231;a tamb&#233;m se mostraram importantes nos estudos feitos&#46; Talvez seja necess&#225;rio rejeitar a ideia de que os pais nos pressionam e que eles deixar&#227;o o consult&#243;rio mais felizes se receitado o uso de antibi&#243;ticos para seu filho&#44; dado que os estudos n&#227;o sustentam essa ideia&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As ferramentas de diagn&#243;stico com base em t&#233;cnicas moleculares e a aplica&#231;&#227;o dessas e outras t&#233;cnicas r&#225;pidas fora da configura&#231;&#227;o hospitalar podem ajudar na quest&#227;o do uso de antibi&#243;ticos&#44; identifica com maior certeza quais pacientes precisam de antibi&#243;ticos&#46; Alguns exemplos incluem o teste de detec&#231;&#227;o do ant&#237;geno do estreptococo beta&#8208;hemol&#237;tico do grupo A&#44; acima de tudo em neonatos com mais de 3 anos&#44; o teste da prote&#237;na C reativa e&#44; em alguns casos&#44; o poss&#237;vel uso de testes de detec&#231;&#227;o da gripe antig&#234;nica viral etc&#46; Al&#233;m disso&#44; a prescri&#231;&#227;o para uso posterior ou &#8220;aguarde e veja&#8221; pode ter um impacto positivo&#46; As interven&#231;&#245;es com auditoria&#8208;<span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> e aux&#237;lio por meio de programas de computador podem fechar esse c&#237;rculo de ajuda para o m&#233;dico&#46; Todos esses estudos indicam que essas interven&#231;&#245;es devem ser cont&#237;nuas para ser eficazes&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para finalizar&#44; devemos reconhecer que muitos pa&#237;ses elaboraram programas personalizados com base nas realidades social&#44; sanit&#225;ria e econ&#244;mica de seus pa&#237;ses&#44; com o objetivo de alcan&#231;ar a &#8220;Sa&#250;de &#218;nica&#8221; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">One Health</span>&#41; exigida pela OMS&#46; Esses projetos devem incluir progressos em todas as &#225;reas de desenvolvimento em sa&#250;de&#44; inclusive o uso controlado e racional dos antibi&#243;ticos&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concordamos com Barriere<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> quando ele diz que &#233; obriga&#231;&#227;o moral de nossa sociedade e nossos sistemas de sa&#250;de garantir que essas ferramentas herdadas de nossos antepassados estejam dispon&#237;veis para gera&#231;&#245;es futuras&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe uma luz no fim do t&#250;nel&#63;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflitos de interesse</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflitos de interesses&#46;</p></span></span>"
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