Acute diarrhea with blood: diagnosis and drug treatment

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Na maioria das crianças, a DA tipicamente dura menos de sete dias e não mais de 14.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">3</a> Nos textos médicos, com frequência, o termo disenteria aparece como sinonímia de DA com sangue (fezes sanguinolentas).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">4</a> Outros, caracterizam a disenteria como presença de fezes com sangue e/ou muco, associada a febre e cólicas abdominais.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">5</a>Diferentes patógenos têm sido isolados na DA com sangue, a Shigella é o enteropatógeno isolado com maior frequência em todo o mundo, com uma maior incidência nos países em desenvolvimento. Crianças menores de cinco anos são as mais acometidas, representam em torno de 70% de todos os casos de diarreia por Shigella e 60% dos óbitos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">6</a>Um estudo multicêntrico publicado por Kotloff et al. em 2013, o Global Enteric Multicenter Study (GEMS), identificou através de cultura das fezes, entre 22 patógenos intestinais, rotavírus, Shigella, ETEC (Escherichia coli enterotoxigênica) e criptosporidium como responsáveis por 70% dos casos de diarreia em menores de quatro anos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">7</a> Posteriormente, as amostras do estudo foram reanalisadas com PCR quantitativo e a incidência de doença diarreica atribuída à Shigella foi maior do que o dobro da avaliação inicial. Além de ser a principal causa da DA com sangue, a Shigella foi também o segundo patógeno isolado em crianças com diarreia aquosa, o que reitera a necessidade de estar alerta para esse patógeno, mesmo na ausência de sangue.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">8</a>Nesta revisão da literatura, de caráter narrativo, a ênfase será dada aos aspectos terapêuticos da DA com sangue presumivelmente associada à Shigella, considerou‐se que a Shigella é o enteropatógeno isolado com maior frequência das fezes de crianças com DA com sangue em regiões onde a DA é endêmica.Shigella: aspectos epidemiológicosOs grupos mais afetados, além das crianças de regiões endêmicas de países em desenvolvimento, são crianças em creches e escolas de países desenvolvidos, viajantes para países em desenvolvimento e, identificado há alguns anos, um novo grupo de risco, os homossexuais masculinos. A Shigella tem alta transmissibilidade, com pequena quantidade de unidades formadoras de colônia (UFC), 10 a 18 a depender do sorotipo, é capaz de desencadear infecção.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">9</a>O contato fecal‐oral é a principal forma de transmissão. Outras formas de transmissão menos comum são alimentos e água contaminados e, identificada mais recentemente, a importância da mosca doméstica como vetor da doença, sugeriu‐se redução importante nas infecções por Shigella, em áreas com alta densidade de moscas, após o controle adequado dessas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">9,10</a>Descoberta em 1897 pelo microbiologista japonês Kiyoshi Shiga, durante uma epidemia de disenteria no Japão com alta mortalidade, a Shigella, inicialmente denominada Shiga bacillus, compreende um gênero antigenicamente diverso, composto por quatro espécies, também chamadas de grupos ou subgrupos: Shigella flexneri, Shigella sonnei, Shigella dysenteriae e Shigella boydii. O bacilo isolado por K. Shiga foi posteriormente identificado como a S. dysenteriae tipo 1, que causa doença mais grave e prolongada, com produção da citotoxina Shiga.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">9</a>A S. dysenteriae, pouco isolada nas duas últimas décadas, foi relacionada a quatro pandemias, entre 1960 e 1990, com alto índice de mortalidade.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">9</a> A S. boydii ocasiona doença mais leve e está comumente restrita a países africanos e ao sudeste da Ásia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">11</a> Historicamente, S. sonnei tem sido descrita como endêmica em países desenvolvidos e a S. flexneri, nos países em desenvolvimento, com baixas condições de higiene, por mecanismos ainda não totalmente explicados.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">9</a> Nos últimos anos, porém, tem sido percebida uma mudança no padrão de distribuição da Shigella, com aumento importante da S. sonnei também em países em desenvolvimento. Algumas hipóteses foram descritas para justificar essa mudança.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">11</a>A primeira e principal delas é o fato de populações de locais com baixas condições de higiene serem imunes à S. sonnei pela exposição à água contaminada com Pleisiomonas shigelloides, uma enterobactéria que contém um antígeno O idêntico ao da S. sonnei, principal alvo do sistema imune durante a infecção pela Shigella. 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Das 157 crianças avaliadas, foram identificadas espécies de Shigella em 17 (aproximadamente 11%), 15 (88,2%) foram identificadas com S. sonnei e as restantes com S. flexneri. Estudo anterior feito na mesma cidade, porém com intervalo de quase três décadas, observou perfil semelhante aos de outros países em desenvolvimento, com predomínio da S. flexneri. 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Em indivíduos saudáveis, habitualmente a doença é de intensidade leve ou moderada e os sintomas desaparecem em poucos dias. Outras vezes, há progressão – dentro de horas a dias – para disenteria franca com fezes de pequeno volume, porém frequentes, com sangue e muco, acompanhadas de dor em abdome inferior e tenesmo. Pacientes com infecção grave podem evacuar mais de 20 vezes em um dia. Dor abdominal, muitas vezes uma característica proeminente, pode simular apendicite ou, em recém‐nascidos e lactentes jovens, intussuscepção ou enterocolite necrosante.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">9</a>Raramente, a Shigella causa infecções invasivas, como meningite, osteomielite, artrite e abscesso esplênico. A sepse por Shigella, rara em pessoas saudáveis, pode ocorrer em lactentes e em crianças desnutridas graves e tem um prognóstico ruim.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">19</a> As complicações intestinais da shigelose são incomuns e incluem prolapso retal, obstrução intestinal, megacólon tóxico e perfuração; todas essas complicações são mais associadas às infecções por S. dysenteriae tipo 1.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">20</a>São relatadas diversas manifestações extraintestinais relacionadas à diarreia por Shigella: eritema nodoso, síndrome hemolítico‐urêmica, artrite reativa, encefalopatia, glomerulonefrite e síndrome do intestino irritável pós‐infeccioso. A encefalopatia é uma das manifestações extraintestinais mais comuns da diarreia por Shigella<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">21</a> e está associada a altas taxas de letalidade. As manifestações mais comuns da encefalopatia são convulsões, alteração do nível de consciência e coma. Usualmente é reversível, mas pode ser fulminante e fatal. Uma forma letal de encefalopatia conhecida como síndrome de Ekiri é caracterizada por início rápido de quadro convulsivo e coma associado a uma diarreia sanguinolenta leve.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">22</a>Outra complicação extraintestinal de curso potencialmente grave é a síndrome hemolítico‐urêmica (SHU), uma microangiopatia trombótica caracterizada por anemia hemolítica não imune, plaquetopenia e lesão renal aguda.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">23</a> Os trombos microangiopáticos afetam principalmente o rim, podem resultar em sequelas em longo prazo. Outros órgãos como o intestino, sistema nervoso central e coração também podem ser afetados. A SHU relacionada à toxina de Shiga – produzida por algumas cepas bacterianas (S. dysenteriae tipo 1; E. coli entero‐hemorrágica – EHEC; Escherichia coli produtora da toxina de shiga – STEC) – é causa frequente de lesão renal aguda na infância e constitui cerca de 90% de todos os casos de SHU nessa população.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">24</a> Testes in vitro demonstraram que uma variedade de antibióticos aumenta a produção de toxina Shiga pela E. coli e, por isso, postula‐se que o uso dessas medicações aumentaria o risco de SHU.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">24</a>Além dos seus efeitos em curto prazo, os episódios repetidos de DA estão associados a um déficit de crescimento linear,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">25</a> que predispõe as crianças a novos episódios de doenças infecciosas. Há também evidências que ligam o déficit de crescimento infantil a uma série de outros importantes resultados ao longo da vida, inclusive redução da função cognitiva, diminuição do poder aquisitivo e aumento de doenças crônicas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">26</a>DA com sangue: diagnósticoA coprocultura bacteriana convencional ainda é o padrão‐ouro para o diagnóstico etiológico da DA por enterobactérias, entre elas a infecção pela Shigella. O seu cultivo permite a identificação da susceptibilidade aos antibióticos, o que é muito importante nesta era de aumento da resistência antimicrobiana.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">9</a> Contudo, o exame apresenta baixa sensibilidade e importantes dificuldades técnicas. O cultivo pode ser prejudicado por carga bacteriana inconsistente, perda de viabilidade bacteriana durante o transporte e armazenamento da amostra e necessita de reagentes específicos que são lábeis e, às vezes, indisponíveis. Além disso, requerem treinamento e experiência do operador.Nos últimos 10 anos, foram desenvolvidos novos testes de diagnóstico molecular com um painel multiplex de reação em cadeia da polimerase (PCR). Eles são mais rápidos do que os testes tradicionais, têm uma sensibilidade mais alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">27</a> e têm a possibilidade de testar simultaneamente uma ampla gama de agentes. O diagnóstico molecular permitiria ao médico iniciar uma terapia antibiótica oportuna e direcionada. Porém, existem poucos dados sobre como a disponibilidade do teste molecular afetaria a conduta clínica, o custo e os desfechos dos pacientes testados.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">28</a> Com isso, seu uso ainda está limitado a pesquisas científicas.Portanto, na prática clínica, o diagnóstico etiológico é presuntivo, baseado na clínica e nos dados epidemiológicos. Para a maioria dos pacientes, mesmo aqueles de países desenvolvidos, que apresentam DA, nenhum teste é necessário se a apresentação for sugestiva de uma causa viral ou a gravidade for leve a moderada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">28</a> A principal razão para a feitura da coprocultura seria garantir que o tratamento, quando necessário, seja baseado em resultados de suscetibilidade nas áreas de alto risco de shigelose multirresistente.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">28</a> Além disso, o exame poderia identificar aqueles quadros com organismos produtores de toxina Shiga, nos quais a antibioticoterapia poderia aumentar o risco de SHU, embora esse ainda seja um tópico controverso.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">29</a>O hemograma, com a contagem de leucócitos totais e diferenciais, pode ser útil e sugerir se a diarreia infecciosa é de etiologia bacteriana, viral ou parasitária. Quando a diarreia aguda é causada por bactérias invasivas, a contagem total de leucócitos e neutrófilos geralmente aumenta. Na infecção por Shigella, pode ser observadas uma reação leucemoide e monocitose, em infecções patogênicas intracelulares, como infecções por Salmonella. No entanto, são achados inespecíficos e a contagem de leucócitos periféricos não deve ser feita rotineiramente para estabelecer uma etiologia da diarreia sanguinolenta. A avaliação da presença de leucócitos nas fezes, a dosagem da calprotectina fecal e a detecção de lactoferrina também não estão recomendados.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">5</a>DA com sangue: tratamentoEm linhas gerais a abordagem terapêutica da DA – com ou sem sangue – é categorizada em pró‐absortiva, antissecretora, antimotilidade e anti‐inflamatória.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">30</a> O manejo clínico da DA para prevenir ou tratar a desidratação é predominantemente pró‐absortivo e envolve a reposição de fluidos com sais de reidratação oral (SRO) ou terapia de reidratação parenteral. O tratamento medicamentoso na DA, mesmo nos episódios com sangue, não é necessário rotineiramente, mas apenas em situações clínicas especiais.A terapia de reidratação oral (TRO) e a terapia de reidratação venosa (TRV) podem prevenir diretamente as mortes por diarreia decorrentes da desidratação. Por isso, os programas globais para tornar a TRO amplamente disponível a baixo custo têm sido as intervenções de tratamento mais importantes para salvar vidas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">31</a>Embora os antibióticos sejam úteis em alguns casos de diarreia bacteriana aguda, eles devem ser usados com cautela para evitar a resistência a patógenos e infecção oportunista.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">24</a> Certos organismos entéricos, como Salmonella, não devem ser tratados com antibióticos, pois podem prolongar a duração da doença<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">32</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Mais importante ainda, os antibióticos não impedem imediatamente a perda de fluidos e eletrólitos – a causa mais comum de morte relacionada à diarreia.Antimicrobianos na shigelose – Quando e qual indicar?O tratamento empírico está indicado para crianças imunocompetentes que apresentam febre documentada, dor abdominal e disenteria (fezes sanguinolentas de pequeno volume, diversas vezes ao dia e tenesmo); ou seja, quadro clínico sugestivo de infecção por Shigella. Também estaria indicado para os pacientes com quadro clínico de sepse por enteropatógenos após a coleta de cultura de sangue, de fezes e urina.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">5</a>Crianças menores de três meses ou com imunodeficiência, desnutrição grave, câncer, doença inflamatória intestinal (DII), acloridria, asplenia anatômica ou funcional, que fazem terapia com corticosteroides ou imunossupressores, devem receber antibióticos quando houver suspeita de gastroenterite bacteriana.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">33</a>É importante ressaltar que nenhum antibiótico específico, ou classe de antibióticos, é universalmente eficaz para a diarreia por Shigella.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">34</a> A ausência de ensaios clínicos controlados por placebo limita as conclusões sobre a eficácia global de diferentes antibióticos para o tratamento da disenteria.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">4</a>As diretrizes para o tratamento da Shigella e disenteria publicadas pela OMS em 2005, ratificadas em 2013, recomendam a ciprofloxacina como tratamento de primeira linha.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">35</a> A dose atualmente recomendada é de 15mg/kg/dia por três dias. Não há dados que apoiem o uso de uma dose mais alta (20mg/kg), pode aumentar o risco de eventos adversos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">36</a> O tratamento de segunda linha seria com azitromicina e ceftriaxona. Esse esquema terapêutico também é recomendado pela Sociedade Brasileira de Pediatria.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">37</a>Devido à crescente resistência mundial da Shigella e aos efeitos adversos das fluoroquinolonas, as Sociedades Americana e Europeia de Infectologia indicam a azitromicina – 10mg a 20mg por quilograma de peso corporal por dia, uma vez por dia durante 3 dias – como terapia de primeira linha.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">5</a> A ceftriaxona – 50‐100mg/kg/dia EV por 3 a 5 dias – deve ser a primeira opção nos menores de três meses e em casos graves, com comprometimento sistêmico e que requerem hospitalização.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">5,37</a> Na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a> estão listados antimicrobianos que não devem ser usados para tratar a shigelose.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Evidências científicas mostram que a resistência a antibióticos é um desafio crescente no manejo terapêutico da shigelose. A OMS listou explicitamente a Shigella resistente a fluoroquinolonas como uma de suas principais preocupações do atual foco internacional na resistência antimicrobiana.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">38</a> O desenvolvimento de resistência a antibióticos é comum em todas as espécies de Shigella, particularmente em S. sonnei. A S. sonnei também pode adquirir genes de resistência diretamente da E. coli através da transferência horizontal de genes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">11</a>Atualmente, diversas pesquisas evidenciam cepas de Shigella resistentes às fluoroquinolonas. Uma revisão sistemática avaliou a mudança nos padrões de resistência à ciprofloxacina e encontrou resistência crescente nas regiões Ásia‐África (analisadas em conjunto), de 0,6% em 1998‐2000 (IC95% 0,2‐1,3%) para 29,1% em 2007‐2009 (IC 95% 0,9‐74,8%) – um aumento de 49 vezes em 12 anos. Esse aumento foi mais pronunciado em crianças do que em adultos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">39</a> A resistência completa à ciprofloxacina (CIM ≥ 4mg/L) recentemente foi relatada em casos domésticos de S. sonnei nos EUA, Vietnã e em outros países.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480">40,41</a>A OMS recomenda ceftriaxona e azitromicina para o tratamento da infecção por espécies de Shigella resistentes às fluoroquinolonas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">35</a> No entanto, isolados resistentes à ceftriaxona e à azitromicina também foram relatados em alguns lugares. A resistência à cefalosporina também é preocupante, decorrente da produção de β‐lactamases de espectro estendido (ESBLs) que conferem resistência a todas as β‐lactamases (exceto cefamicinas e carbapenêmicos), é cada vez mais frequente, inclusive na Shigella.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">42</a> Uma revisão<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">43</a> que comparou a resistência às cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona, cefotaxima e ceftazidima) entre 1999 e 2012 encontrou um aumento acentuado na região Ásia‐África, a resistência à ceftriaxona atingiu 14,2% (IC 95% 3,9‐29,4%) em 2012.Há um aumento de estudos que evidenciam cepas de Shigella spp resistentes à azitromicina, inclusive pelo Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">44</a> Com isso, a resistência antimicrobiana da Shigella se tornou uma ameaça e uma questão de grande preocupação. Ela também pode levar à escolha inadequada de antimicrobianos para a terapia inicial e forçar os médicos a escolher antimicrobianos mais tóxicos ou mais caros. Uma revisão sistemática feita em 2010 com 1.748 pacientes pediátricos e adultos não encontrou diferenças estatisticamente significantes em relação à presença de eventos adversos entre pacientes que tomavam fluoroquinolonas, macrolídeos (inclusive azitromicina) ou β‐lactâmicos, concluiu que todas as classes de antibióticos atualmente disponíveis para o tratamento da shigelose são seguras.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">34</a> No entanto, esses antimicrobianos podem aumentar o risco de arritmias, principalmente torsades de pointes; esse efeito adverso parece estar mais presente quando há uma combinação da vulnerabilidade genética ao metabolismo deficiente de medicamentos indutores do CYP3A4 e coadministração com outros potenciadores do CYP.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">45</a>Em 2016, a FDA (Food and Drug Administration – agência federal do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos) emitiu um comunicado que abordava especificamente o risco de neuropatia periférica associada às fluoroquinolonas orais.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">46</a> Acredita‐se que o mecanismo neurotóxico seja a inibição dos receptores GABA, que ocorre após dias de uso e, em alguns casos, pode ser permanente.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">47</a> Com relação à ciprofloxacina especificamente, o risco relativo foi de 1,93 (IC95% 1,32‐2,82), um aumento apreciável. No entanto, a pesquisa foi baseada em uma coorte de homens com idade média de 68 anos e é difícil extrapolar esses dados para a população pediátrica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">48</a>Na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a> estão listados os principais medicamentos passíveis de serem usados na DA com sangue.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Outras abordagens medicamentosasA OMS recomenda a terapia de rotina com 20mg de zinco por dia durante 10 dias para todas as crianças com diarreia, independentemente do tipo de diarreia. Bebês com seis meses ou menos devem receber 10mg por dia durante 10 dias.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">49</a> Múltiplos estudos feitos em países de baixa renda documentam sua eficácia na redução tanto da duração quanto da gravidade da diarreia. Esses efeitos são mais pronunciados em crianças desnutridas e na diarreia persistente.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">50</a>Uma revisão da Cochrane de 2016 analisou 33 estudos que abrangeram 10.841 crianças e concluiu que as evidências atuais não apoiam o uso de suplementação de zinco em crianças bem nutridas e em locais onde as crianças apresentam baixo risco de deficiência de zinco. Além disso, o vômito foi mais frequentemente documentado em crianças que receberam zinco do que nas que não receberam (OR 1,54, IC 95% 1,28‐1,85).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">50</a>Os antieméticos são geralmente desnecessários no tratamento da diarreia aguda bacteriana e, por alguns terem efeitos sedativos, podem dificultar a TRO.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">49</a> Podem ser administrados, principalmente nos maiores de dois anos e adolescentes, na diarreia aguda associada a vômitos incoercíveis (≥ 3 episódios, em curto tempo) para facilitar a tolerância à reidratação oral e evitar desidratação.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">5</a> A ondansetrona oral é a medicação mais estudada e, se não tolerada, a ondansetrona endovenosa estaria indicada. Ambas as apresentações são consideradas igualmente eficazes. Não há evidências para apoiar o uso de outros antieméticos.Alguns antieméticos mais antigos, como a prometazina, apresentam efeitos colaterais extrapiramidais significativos. A principal preocupação com a ondansetrona é a arritmia cardíaca, principalmente prolongamento do intervalo QT, que pode predispor a um ritmo cardíaco potencialmente fatal, inclusive torsade de pointes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">50</a> Por isso, a FDA recomenda monitoração com eletrocardiograma em pacientes que fazem a medicação e têm distúrbios eletrolíticos. Além disso, mais comumente, a ondansetrona aumentou significativamente a defecação nos pacientes tratados comparados com o placebo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">50</a>Drogas antimotilidade, como a loperamida, são contraindicadas para uso em crianças pois foi demonstrado que aumentam a gravidade da doença e o número de complicações, particularmente em crianças com diarreia invasiva sanguinolenta.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">49</a> Em crianças com menos de três anos, desnutridas, moderadamente ou gravemente desidratadas, com doenças sistêmicas ou com diarreia com sangue, os eventos adversos superam os benefícios mesmo em doses baixas (< 0,25mg/kg/dia).A racecadotrila é um inibidor da encefalinase e, assim, aumenta os níveis das encefalinas endógenas. Essas inibem potencialmente a secreção intestinal de água e eletrólitos com um efeito pequeno sobre a motilidade.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">51</a> A maioria dos ensaios clínicos com a racecadotrila não foi feita em pacientes com diarreia aguda bacteriana (como a shigelose) e vários estudos relataram especificamente a eficácia em populações positivas para rotavírus.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">51</a> Não há consenso, portanto, para a sua indicação na diarreia aguda com sangue.Os probióticos são microrganismos vivos que, quando consumidos em quantidades adequadas, trazem efeitos benéficos à saúde do indivíduo. No entanto, os efeitos são específicos para cada cepa e precisam ser analisados em estudos humanos. Há relatos de que diferentes cepas probióticas, inclusive L. reuteri ATCC 55730, L. rhamnosus GG, L. casei DN‐114 001 e Saccharomyces boulardi, são úteis na redução da gravidade e duração da diarreia infecciosa aguda em crianças.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">49</a> É importante salientar que as evidências existentes sobre benefícios na gastroenterite viral são mais convincentes do que as evidências em infecções bacterianas ou parasitárias. Há carência de estudos em países subdesenvolvidos. Ainda não há consenso sobre o benefício de seu uso na DA aquosa, bem como na DA com sangue. Devido aos efeitos modestos dos probióticos e seu elevado custo, a OMS não recomenda seu uso em ambientes com recursos limitados, principalmente em países em desenvolvimento.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">49</a>Outros medicamentos em estudoA Shigella diminui a concentração de um peptídeo antibacteriano produzido pelo hospedeiro – catelicidina. Em modelos animais, esse mecanismo foi revertido pelo tratamento com o butirato de sódio, por via oral, e resultou em melhoria da doença. Um estudo randomizado em crianças com shigelose grave concluiu que a ingestão de banana verde cozida (um substrato para a produção de butirato por bactérias intestinais) melhorou significantemente a doença em comparação com uma dieta de controle baseada em arroz.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">52</a>Outros estudos pesquisam o papel do receptor extracelular sensível ao cálcio (CaSR). Esse receptor funciona principalmente para manter a homeostase do cálcio intestinal. A ativação do receptor diminuiria os nucleotídeos cíclicos celulares e reverteria todas as quatro mudanças patológicas que ocorrem na diarreia: secreção excessiva, má absorção, aumento da motilidade intestinal e uma resposta inflamatória aumentada. Estudos clínicos iniciais produziram resultados positivos, demonstraram que a ativação do CaSR associado aos SRO seria seguro, acessível e possivelmente mais eficaz do que o padrão‐ouro atual. O tratamento baseado no CaSR é considerado promissor para o manejo da diarreia infantil, no entanto ainda não há evidências científicas da sua eficácia na DA com sangue.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">30</a>DA associada à Shigella: prevençãoEstratégias de prevenção da doença diarreica aguda incluem aleitamento materno exclusivo por seis meses, medidas que visam à melhoria de infraestrutura para assegurar saneamento básico e consumo de água limpa e potável, educação em saúde com foco em medidas de higiene, além de vacinas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">53</a> Na shigelose, especialmente, o destino adequado das fezes e a lavagem das mãos após manipulação delas têm papel muito importante na prevenção, dada sua alta transmissibilidade e a principal via de contaminação ser pessoa a pessoa.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">54</a>Apesar de ainda não dispormos de vacina para Shigella, mesmo com esforços nesse sentido há mais de 60 anos, no momento existem 13 candidatas em desenvolvimento, com quase metade dessas em testes clínicos, em fase 1 ou 2 e uma em fase 3. Estudos e consórcios para desenvolvimento de uma vacina para Shigella foram impulsionados por novos financiamentos pelo reconhecimento, renovado nos últimos anos, da morbidade e letalidade da shigelose.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">55,56</a>É esperado que, com várias estratégias inovadoras baseadas no melhor entendimento dos mecanismos de virulência e da resposta imune à Shigella observado nas últimas décadas, em breve uma vacina eficaz esteja disponível.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">56</a> No entanto, apesar dos avanços, ainda não é consenso que a resposta imune se reflita em proteção efetiva, não se dispõe de um modelo animal adequado para essa avaliação. A maioria das candidatas em estudo no momento é vacina celular atenuada, híbrida (com outros vetores vivos, por exemplo E. coli), glicoconjugada e de subunidade.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">55,56</a>Algumas outras questões biológicas e técnicas, no entanto, irão definir a aplicabilidade de uma vacina para Shigella. A vacina precisa ser adequada, eficaz e conferir proteção duradoura, o que pode ser um desafio biológico quando considerados os distintos grupos de risco para a doença: crianças até cinco anos de países em desenvolvimento, com status imunológico de vulnerabilidade e, em contraste, viajantes imunocompetentes de países desenvolvidos. Além disso, frente à necessidade de uso em escala global, estabilidade, fácil administração, com menor número de aplicações possível, e custo irão determinar o uso de uma vacina para Shigella nas regiões mais pobres do planeta e com maior necessidade.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">55,56</a>ConclusãoA DA com sangue ainda apresenta uma alta prevalência, principalmente em regiões onde as condições ambientais são desfavoráveis e água de qualidade e saneamento básico ainda não são disponíveis para uma boa parte da população. No caso específico da Shigella, em que a transmissão se faz principalmente pessoa a pessoa, as medidas de higiene alimentar e pessoal, em especial a lavagem das mãos, têm grande importância ao quebrar o ciclo de contaminação fecal‐oral. A melhoria das condições ambientais é um passo fundamental para reduzir a sua incidência.Outro aspecto importante é a condução adequada do episódio diarreico agudo para evitar as complicações de curto e médio prazo: a desidratação e a repercussão sobre o estado nutricional.A maioria das vezes o processo infeccioso causa doença leve ou moderada e se autolimita em até cinco a sete dias. O manejo adequado para prevenir ou tratar a desidratação, a oferta adequada de alimentos e o não uso de medicamentos são a base para o tratamento.Em casos selecionados, há indicação para o uso de antibióticos. A preocupação atual é o aumento da resistência microbiana aos antibióticos preconizados, o que traz uma dificuldade adicional ao manejo terapêutico. Medicamentos sintomáticos têm indicação restrita e não consensual.Ainda não há vacinas comercialmente disponíveis, mas existem vários estudos em andamento. Em regiões subdesenvolvidas, investir na melhoria das condições ambientais e em programas de educação em saúde é de grande importância para o controle da DA com sangue.Conflitos de interesseOs autores declaram não haver conflitos de interesse." 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Synthesis of DataDifferent pathogens have been associated with acute diarrhea with blood; Shigella was the most frequently identified. The manifestations of shigellosis in healthy individuals are usually of moderate intensity and disappear within a few days. There may be progression to overt dysentery with blood and mucus, lower abdominal pain, and tenesmus. Conventional bacterial stool culture is the gold standard for the etiological diagnosis; however, new molecular tests have been developed to allow the physician to initiate targeted antibacterial treatment, addressing a major current concern caused by the increasing resistance of Shigella. Prevention strategies include breastfeeding, hygiene measures, health education, water treatment, and the potential use of vaccines. ConclusionsAcute diarrhea is an important cause of mortality in children under 5 years and shigellosis is the leading cause of acute diarrhea with blood worldwide. 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Fontes dos dadosRealizada pesquisa nos bancos de dados Medline e Scopus, além de documentos científicos e diretrizes da Organização Mundial da Saúde, com a identificação de artigos de revisão e artigos originais considerados relevantes para fundamentar a revisão do tipo narrativa. Síntese dos dadosDiferentes patógenos têm sido associados à diarreia aguda com sangue, a Shigella é o mais frequente. As manifestações da shigelose em indivíduos saudáveis são geralmente de intensidade moderada e desaparecem em poucos dias. Pode haver progressão para disenteria franca com sangue e muco, dor em abdome inferior e tenesmo. A coprocultura bacteriana convencional é o padrão‐ouro para o diagnóstico etiológico, porém novos testes moleculares foram desenvolvidos, os quais permitem ao médico iniciar tratamento antibacteriano direcionado, sanar uma grande preocupação atual, devido à crescente resistência da Shigella. Estratégias de prevenção incluem aleitamento, medidas de higiene, educação em saúde, tratamento da água e o potencial uso de vacinas. ConclusõesA diarreia aguda é uma importante causa de mortalidade em crianças com menos de cinco anos e a shigelose é a principal causa de diarreia aguda com sangue em todo o mundo. A preocupação atual é o aumento da resistência microbiana aos antibióticos preconizados, o que traz uma dificuldade adicional ao manejo terapêutico. Embora ainda não exista vacina disponível para Shigella, várias candidatas estão em fase de testes clínicos, podem futuramente ser a medida preventiva mais custo‐efetiva." 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O uso de antibiótico pode aumentar a excreção fecal da bactéria. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Campylobacter spp \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A antibioticoterapia é recomendada principalmente para quadros de disenteria e para diminuir a transmissão em crianças institucionalizadas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">E. coli produtora de toxina shiga \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antibioticoterapia não é recomendada. Pode aumentar o risco de SHU. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2261007.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Antibioticoterapia na DA com sangue" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabela 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Antibióticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ampicilina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cloranfenicol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tetraciclinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ácido nalidíxico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nitrofurantoína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aminoglicosídeos orais (gentamicina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefalosporinas de 1ª e 2ª geração \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amoxacilina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2261006.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Antibióticos inapropriados para o tratamento de shigelose" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabela 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Medicamento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosagem \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Possíveis efeitos adversos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciprofloxacina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 mg/kg/dia, 12/12h por 3 dias, via oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arritmias cardíacas – deve ser usada com cautela nos pacientes que fazem drogas que prolonguem o intervalo QT; neuropatia periférica; colite pseudomembranosa; sintomas gastrointestinais \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Azitromicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 a 12 mg/kg/dia no primeiro dia e 5 a 6 mg/kg/dia por mais 4 dias, via oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arritmias cardíacas – não deve ser usada nos pacientes que usem drogas que prolonguem o intervalo QT; colite pseudomembranosa; sintomas gastrointestinais; aumento de transaminases e colestase. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ceftriaxona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50‐100 mg/kg/dia por 3 a 5 dias, intravenoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colestase; colecistite; colelitíase; depressão medular; colite pseudomembranosa. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Zinco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 6 meses: 10 mg/dia> 6 meses: 20 mg/diaDurante 10 a 14 dias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pode reduzir o efeito da ciprofloxacina; vômitos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ondansetrona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,15‐0,3 mg/kg até no máximo 4mg por via oral ou intravenosa. Maiores de 2 anos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sedação e sonolência (podem atrapalhar a TRO); constipação ou diarreia; arritmias cardíacas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Racecadotrila \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,5 mg/kg/dia, três vezes por dia, até que cesse a diarreia. Não usar em menores de 3 meses. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefaleia; constipação; náusea ou vômito. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2261005.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Medicamentos usados no manejo da diarreia com sangue" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:56 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0285" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Global, regional, and national causes of under‐5 mortality in 2000‐15: an updated systematic analysis with implications for the Sustainable Development Goals" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "L. 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Artigo de revisão

Diarreia aguda com sangue: diagnóstico e tratamento medicamentoso

Mara Alves da Cruz Gouveiaa,b, Manuela Torres Camara Linsa,b, Giselia Alves Pontes da Silvab,

Autor para correspondência

giseliaalves@gmail.com

Autor para correspondência.

a Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Saúde da Criança e do Adolescente, Recife, PE, Brasil

b Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Centro de Ciências Médicas, Pediatria, Recife, PE, Brasil

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uma diminui&#231;&#227;o&#44; e in&#237;cio abrupto&#44; da consist&#234;ncia das fezes e&#47;ou um aumento da frequ&#234;ncia evacuat&#243;ria associado ou n&#227;o a in&#237;cio s&#250;bito de v&#244;mitos&#59; eventualmente com a presen&#231;a de sangue&#46; Na maioria das crian&#231;as&#44; a DA tipicamente dura menos de sete dias e n&#227;o mais de 14&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Nos textos m&#233;dicos&#44; com frequ&#234;ncia&#44; o termo disenteria aparece como sinon&#237;mia de DA com sangue &#40;fezes sanguinolentas&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Outros&#44; caracterizam a disenteria como presen&#231;a de fezes com sangue e&#47;ou muco&#44; associada a febre e c&#243;licas abdominais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes pat&#243;genos t&#234;m sido isolados na DA com sangue&#44; a <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span> &#233; o enteropat&#243;geno isolado com maior frequ&#234;ncia em todo o mundo&#44; com uma maior incid&#234;ncia nos pa&#237;ses em desenvolvimento&#46; Crian&#231;as menores de cinco anos s&#227;o as mais acometidas&#44; representam em torno de 70&#37; de todos os casos de diarreia por <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span> e 60&#37; dos &#243;bitos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo multic&#234;ntrico publicado por Kotloff et al&#46; em 2013&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">Global Enteric Multicenter Study</span> &#40;GEMS&#41;&#44; identificou atrav&#233;s de cultura das fezes&#44; entre 22 pat&#243;genos intestinais&#44; rotav&#237;rus&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span>&#44; ETEC &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> enterotoxig&#234;nica&#41; e <span class="elsevierStyleItalic">criptosporidium</span> como respons&#225;veis por 70&#37; dos casos de diarreia em menores de quatro anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Posteriormente&#44; as amostras do estudo foram reanalisadas com PCR quantitativo e a incid&#234;ncia de doen&#231;a diarreica atribu&#237;da &#224; <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span> foi maior do que o dobro da avalia&#231;&#227;o inicial&#46; Al&#233;m de ser a principal causa da DA com sangue&#44; a <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span> foi tamb&#233;m o segundo pat&#243;geno isolado em crian&#231;as com diarreia aquosa&#44; o que reitera a necessidade de estar alerta para esse pat&#243;geno&#44; mesmo na aus&#234;ncia de sangue&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nesta revis&#227;o da literatura&#44; de car&#225;ter narrativo&#44; a &#234;nfase ser&#225; dada aos aspectos terap&#234;uticos da DA com sangue presumivelmente associada &#224; <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span>&#44; considerou&#8208;se que a <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span> &#233; o enteropat&#243;geno isolado com maior frequ&#234;ncia das fezes de crian&#231;as com DA com sangue em regi&#245;es onde a DA &#233; end&#234;mica&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Shigella&#58; aspectos epidemiol&#243;gicos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os grupos mais afetados&#44; al&#233;m das crian&#231;as de regi&#245;es end&#234;micas de pa&#237;ses em desenvolvimento&#44; s&#227;o crian&#231;as em creches e escolas de pa&#237;ses desenvolvidos&#44; viajantes para pa&#237;ses em desenvolvimento e&#44; identificado h&#225; alguns anos&#44; um novo grupo de risco&#44; os homossexuais masculinos&#46; A <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span> tem alta transmissibilidade&#44; com pequena quantidade de unidades formadoras de col&#244;nia &#40;UFC&#41;&#44; 10 a 18 a depender do sorotipo&#44; &#233; capaz de desencadear infec&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O contato fecal&#8208;oral &#233; a principal forma de transmiss&#227;o&#46; Outras formas de transmiss&#227;o menos comum s&#227;o alimentos e &#225;gua contaminados e&#44; identificada mais recentemente&#44; a import&#226;ncia da mosca dom&#233;stica como vetor da doen&#231;a&#44; sugeriu&#8208;se redu&#231;&#227;o importante nas infec&#231;&#245;es por <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span>&#44; em &#225;reas com alta densidade de moscas&#44; ap&#243;s o controle adequado dessas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descoberta em 1897 pelo microbiologista japon&#234;s Kiyoshi Shiga&#44; durante uma epidemia de disenteria no Jap&#227;o com alta mortalidade&#44; a <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span>&#44; inicialmente denominada <span class="elsevierStyleItalic">Shiga bacillus</span>&#44; compreende um g&#234;nero antigenicamente diverso&#44; composto por quatro esp&#233;cies&#44; tamb&#233;m chamadas de grupos ou subgrupos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Shigella flexneri&#44; Shigella sonnei&#44; Shigella dysenteriae</span> e <span class="elsevierStyleItalic">Shigella boydii</span>&#46; O bacilo isolado por K&#46; Shiga foi posteriormente identificado como a <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; dysenteriae</span> tipo 1&#44; que causa doen&#231;a mais grave e prolongada&#44; com produ&#231;&#227;o da citotoxina Shiga&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; dysenteriae</span>&#44; pouco isolada nas duas &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; foi relacionada a quatro pandemias&#44; entre 1960 e 1990&#44; com alto &#237;ndice de mortalidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> A <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; boydii</span> ocasiona doen&#231;a mais leve e est&#225; comumente restrita a pa&#237;ses africanos e ao sudeste da &#193;sia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> Historicamente&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; sonnei</span> tem sido descrita como end&#234;mica em pa&#237;ses desenvolvidos e a <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; flexneri</span>&#44; nos pa&#237;ses em desenvolvimento&#44; com baixas condi&#231;&#245;es de higiene&#44; por mecanismos ainda n&#227;o totalmente explicados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Nos &#250;ltimos anos&#44; por&#233;m&#44; tem sido percebida uma mudan&#231;a no padr&#227;o de distribui&#231;&#227;o da <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span>&#44; com aumento importante da <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; sonnei</span> tamb&#233;m em pa&#237;ses em desenvolvimento&#46; Algumas hip&#243;teses foram descritas para justificar essa mudan&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A primeira e principal delas &#233; o fato de popula&#231;&#245;es de locais com baixas condi&#231;&#245;es de higiene serem imunes &#224; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; sonnei</span> pela exposi&#231;&#227;o &#224; &#225;gua contaminada com <span class="elsevierStyleItalic">Pleisiomonas shigelloides</span>&#44; uma enterobact&#233;ria que cont&#233;m um ant&#237;geno O id&#234;ntico ao da <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; sonnei</span>&#44; principal alvo do sistema imune durante a infec&#231;&#227;o pela <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span>&#46; Com a melhoria das condi&#231;&#245;es de higiene e tratamento adequado da &#225;gua em alguns pa&#237;ses em desenvolvimento&#44; diminuiria o contato com a <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; shigelloides</span>&#44; o que tornaria os indiv&#237;duos mais suscet&#237;veis &#224; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; sonnei</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a> Uma segunda hip&#243;tese seria o fato de a <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; sonnei</span> ser fagocitada por uma ameba de vida livre&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Acanthamoebae castellanii</span>&#44; que encontra um ambiente intracelular&#44; protegida do processo de tratamento e clora&#231;&#227;o da &#225;gua&#44; enquanto &#224; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; flexneri</span> &#233; letal &#224; <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; castellanii</span>&#44; n&#227;o pode usar esse mesmo mecanismo para sua dissemina&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> Por fim&#44; a <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; sonnei</span> tem maior capacidade de mobilizar material gen&#233;tico de outras enterobact&#233;rias do que a <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; flexneri</span>&#44; adquire maior resist&#234;ncia a antibi&#243;ticos e&#44; consequentemente&#44; maior potencial de sobreviv&#234;ncia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudo feito na cidade de Belo Horizonte&#44; com popula&#231;&#227;o de baixa renda&#44; evidencia essa mudan&#231;a&#46; Das 157 crian&#231;as avaliadas&#44; foram identificadas esp&#233;cies de <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span> em 17 &#40;aproximadamente 11&#37;&#41;&#44; 15 &#40;88&#44;2&#37;&#41; foram identificadas com <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; sonnei</span> e as restantes com <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; flexneri</span>&#46; Estudo anterior feito na mesma cidade&#44; por&#233;m com intervalo de quase tr&#234;s d&#233;cadas&#44; observou perfil semelhante aos de outros pa&#237;ses em desenvolvimento&#44; com predom&#237;nio da <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; flexneri</span>&#46; Os autores sugerem que a melhoria nas condi&#231;&#245;es de higiene e saneamento seja respons&#225;vel por essa mudan&#231;a epidemiol&#243;gica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal fato&#44; distribui&#231;&#227;o semelhante aos pa&#237;ses desenvolvidos&#44; tamb&#233;m foi observado na cidade de Salvador&#44; Bahia&#44; por Diniz&#8208;Santos et al&#46;&#44; onde em 141 crian&#231;as com diarreia aguda e cultura positiva para <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span> 80&#37; eram <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; sonnei</span> e 20&#37;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; flexneri</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">DA com sangue&#58; aspectos cl&#237;nicos</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na anamnese da crian&#231;a com DA com sangue devem ser investigados passado de cirurgias abdominais&#44; exposi&#231;&#227;o &#224; radia&#231;&#227;o ou uso recente de antibi&#243;ticos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> &#201; relevante avaliar ainda a hist&#243;ria sexual dos adolescentes detalhadamente porque o sexo anal receptivo e o contato oral&#8208;anal podem aumentar o risco de transmiss&#227;o de pat&#243;genos fecais&#44; particularmente <span class="elsevierStyleItalic">Shigella&#44; Salmonella&#44; Campylobacter&#44; Escherichia coli</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Entamoeba histolytica</span> e <span class="elsevierStyleItalic">Giardia</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frequentemente&#44; as primeiras manifesta&#231;&#245;es da shigelose s&#227;o febre&#44; dor de cabe&#231;a&#44; mal&#8208;estar&#44; anorexia e v&#244;mito&#44; seguidas v&#225;rias horas depois por diarreia aquosa e&#44; posteriormente&#44; pode surgir sangue nas fezes&#46; Em indiv&#237;duos saud&#225;veis&#44; habitualmente a doen&#231;a &#233; de intensidade leve ou moderada e os sintomas desaparecem em poucos dias&#46; Outras vezes&#44; h&#225; progress&#227;o &#8211; dentro de horas a dias &#8211; para disenteria franca com fezes de pequeno volume&#44; por&#233;m frequentes&#44; com sangue e muco&#44; acompanhadas de dor em abdome inferior e tenesmo&#46; Pacientes com infec&#231;&#227;o grave podem evacuar mais de 20 vezes em um dia&#46; Dor abdominal&#44; muitas vezes uma caracter&#237;stica proeminente&#44; pode simular apendicite ou&#44; em rec&#233;m&#8208;nascidos e lactentes jovens&#44; intussuscep&#231;&#227;o ou enterocolite necrosante&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Raramente&#44; a <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span> causa infec&#231;&#245;es invasivas&#44; como meningite&#44; osteomielite&#44; artrite e abscesso espl&#234;nico&#46; A sepse por <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span>&#44; rara em pessoas saud&#225;veis&#44; pode ocorrer em lactentes e em crian&#231;as desnutridas graves e tem um progn&#243;stico ruim&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> As complica&#231;&#245;es intestinais da shigelose s&#227;o incomuns e incluem prolapso retal&#44; obstru&#231;&#227;o intestinal&#44; megac&#243;lon t&#243;xico e perfura&#231;&#227;o&#59; todas essas complica&#231;&#245;es s&#227;o mais associadas &#224;s infec&#231;&#245;es por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; dysenteriae</span> tipo 1&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#227;o relatadas diversas manifesta&#231;&#245;es extraintestinais relacionadas &#224; diarreia por <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span>&#58; eritema nodoso&#44; s&#237;ndrome hemol&#237;tico&#8208;ur&#234;mica&#44; artrite reativa&#44; encefalopatia&#44; glomerulonefrite e s&#237;ndrome do intestino irrit&#225;vel p&#243;s&#8208;infeccioso&#46; A encefalopatia &#233; uma das manifesta&#231;&#245;es extraintestinais mais comuns da diarreia por Shigella<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> e est&#225; associada a altas taxas de letalidade&#46; As manifesta&#231;&#245;es mais comuns da encefalopatia s&#227;o convuls&#245;es&#44; altera&#231;&#227;o do n&#237;vel de consci&#234;ncia e coma&#46; Usualmente &#233; revers&#237;vel&#44; mas pode ser fulminante e fatal&#46; Uma forma letal de encefalopatia conhecida como s&#237;ndrome de Ekiri &#233; caracterizada por in&#237;cio r&#225;pido de quadro convulsivo e coma associado a uma diarreia sanguinolenta leve&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outra complica&#231;&#227;o extraintestinal de curso potencialmente grave &#233; a s&#237;ndrome hemol&#237;tico&#8208;ur&#234;mica &#40;SHU&#41;&#44; uma microangiopatia tromb&#243;tica caracterizada por anemia hemol&#237;tica n&#227;o imune&#44; plaquetopenia e les&#227;o renal aguda&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> Os trombos microangiop&#225;ticos afetam principalmente o rim&#44; podem resultar em sequelas em longo prazo&#46; Outros &#243;rg&#227;os como o intestino&#44; sistema nervoso central e cora&#231;&#227;o tamb&#233;m podem ser afetados&#46; A SHU relacionada &#224; toxina de Shiga &#8211; produzida por algumas cepas bacterianas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">S&#46; dysenteriae</span> tipo 1&#59; <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli entero&#8208;hemorr&#225;gica &#8211;</span> EHEC&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> produtora da toxina de shiga <span class="elsevierStyleBold">&#8211;</span> STEC&#41; &#8211; &#233; causa frequente de les&#227;o renal aguda na inf&#226;ncia e constitui cerca de 90&#37; de todos os casos de SHU nessa popula&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> Testes <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> demonstraram que uma variedade de antibi&#243;ticos aumenta a produ&#231;&#227;o de toxina Shiga pela <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> e&#44; por isso&#44; postula&#8208;se que o uso dessas medica&#231;&#245;es aumentaria o risco de SHU&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m dos seus efeitos em curto prazo&#44; os epis&#243;dios repetidos de DA est&#227;o associados a um d&#233;ficit de crescimento linear&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> que predisp&#245;e as crian&#231;as a novos epis&#243;dios de doen&#231;as infecciosas&#46; H&#225; tamb&#233;m evid&#234;ncias que ligam o d&#233;ficit de crescimento infantil a uma s&#233;rie de outros importantes resultados ao longo da vida&#44; inclusive redu&#231;&#227;o da fun&#231;&#227;o cognitiva&#44; diminui&#231;&#227;o do poder aquisitivo e aumento de doen&#231;as cr&#244;nicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">DA com sangue&#58; diagn&#243;stico</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A coprocultura bacteriana convencional ainda &#233; o padr&#227;o&#8208;ouro para o diagn&#243;stico etiol&#243;gico da DA por enterobact&#233;rias&#44; entre elas a infec&#231;&#227;o pela <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span>&#46; O seu cultivo permite a identifica&#231;&#227;o da susceptibilidade aos antibi&#243;ticos&#44; o que &#233; muito importante nesta era de aumento da resist&#234;ncia antimicrobiana&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Contudo&#44; o exame apresenta baixa sensibilidade e importantes dificuldades t&#233;cnicas&#46; O cultivo pode ser prejudicado por carga bacteriana inconsistente&#44; perda de viabilidade bacteriana durante o transporte e armazenamento da amostra e necessita de reagentes espec&#237;ficos que s&#227;o l&#225;beis e&#44; &#224;s vezes&#44; indispon&#237;veis&#46; Al&#233;m disso&#44; requerem treinamento e experi&#234;ncia do operador&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos &#250;ltimos 10 anos&#44; foram desenvolvidos novos testes de diagn&#243;stico molecular com um painel multiplex de rea&#231;&#227;o em cadeia da polimerase &#40;PCR&#41;&#46; Eles s&#227;o mais r&#225;pidos do que os testes tradicionais&#44; t&#234;m uma sensibilidade mais alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> e t&#234;m a possibilidade de testar simultaneamente uma ampla gama de agentes&#46; O diagn&#243;stico molecular permitiria ao m&#233;dico iniciar uma terapia antibi&#243;tica oportuna e direcionada&#46; Por&#233;m&#44; existem poucos dados sobre como a disponibilidade do teste molecular afetaria a conduta cl&#237;nica&#44; o custo e os desfechos dos pacientes testados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> Com isso&#44; seu uso ainda est&#225; limitado a pesquisas cient&#237;ficas&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Portanto&#44; na pr&#225;tica cl&#237;nica&#44; o diagn&#243;stico etiol&#243;gico &#233; presuntivo&#44; baseado na cl&#237;nica e nos dados epidemiol&#243;gicos&#46; Para a maioria dos pacientes&#44; mesmo aqueles de pa&#237;ses desenvolvidos&#44; que apresentam DA&#44; nenhum teste &#233; necess&#225;rio se a apresenta&#231;&#227;o for sugestiva de uma causa viral ou a gravidade for leve a moderada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> A principal raz&#227;o para a feitura da coprocultura seria garantir que o tratamento&#44; quando necess&#225;rio&#44; seja baseado em resultados de suscetibilidade nas &#225;reas de alto risco de shigelose multirresistente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> Al&#233;m disso&#44; o exame poderia identificar aqueles quadros com organismos produtores de toxina Shiga&#44; nos quais a antibioticoterapia poderia aumentar o risco de SHU&#44; embora esse ainda seja um t&#243;pico controverso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O hemograma&#44; com a contagem de leuc&#243;citos totais e diferenciais&#44; pode ser &#250;til e sugerir se a diarreia infecciosa &#233; de etiologia bacteriana&#44; viral ou parasit&#225;ria&#46; Quando a diarreia aguda &#233; causada por bact&#233;rias invasivas&#44; a contagem total de leuc&#243;citos e neutr&#243;filos geralmente aumenta&#46; Na infec&#231;&#227;o por <span class="elsevierStyleItalic">Shigella&#44;</span> pode ser observadas uma rea&#231;&#227;o leucemoide e monocitose&#44; em infec&#231;&#245;es patog&#234;nicas intracelulares&#44; como infec&#231;&#245;es por <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span>&#46; No entanto&#44; s&#227;o achados inespec&#237;ficos e a contagem de leuc&#243;citos perif&#233;ricos n&#227;o deve ser feita rotineiramente para estabelecer uma etiologia da diarreia sanguinolenta&#46; A avalia&#231;&#227;o da presen&#231;a de leuc&#243;citos nas fezes&#44; a dosagem da calprotectina fecal e a detec&#231;&#227;o de lactoferrina tamb&#233;m n&#227;o est&#227;o recomendados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">DA com sangue&#58; tratamento</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em linhas gerais a abordagem terap&#234;utica da DA &#8211; com ou sem sangue &#8211; &#233; categorizada em pr&#243;&#8208;absortiva&#44; antissecretora&#44; antimotilidade e anti&#8208;inflamat&#243;ria&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> O manejo cl&#237;nico da DA para prevenir ou tratar a desidrata&#231;&#227;o &#233; predominantemente pr&#243;&#8208;absortivo e envolve a reposi&#231;&#227;o de fluidos com sais de reidrata&#231;&#227;o oral &#40;SRO&#41; ou terapia de reidrata&#231;&#227;o parenteral&#46; O tratamento medicamentoso na DA&#44; mesmo nos epis&#243;dios com sangue&#44; n&#227;o &#233; necess&#225;rio rotineiramente&#44; mas apenas em situa&#231;&#245;es cl&#237;nicas especiais&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A terapia de reidrata&#231;&#227;o oral &#40;TRO&#41; e a terapia de reidrata&#231;&#227;o venosa &#40;TRV&#41; podem prevenir diretamente as mortes por diarreia decorrentes da desidrata&#231;&#227;o&#46; Por isso&#44; os programas globais para tornar a TRO amplamente dispon&#237;vel a baixo custo t&#234;m sido as interven&#231;&#245;es de tratamento mais importantes para salvar vidas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora os antibi&#243;ticos sejam &#250;teis em alguns casos de diarreia bacteriana aguda&#44; eles devem ser usados com cautela para evitar a resist&#234;ncia a pat&#243;genos e infec&#231;&#227;o oportunista&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> Certos organismos ent&#233;ricos&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span>&#44; n&#227;o devem ser tratados com antibi&#243;ticos&#44; pois podem prolongar a dura&#231;&#227;o da doen&#231;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mais importante ainda&#44; os antibi&#243;ticos n&#227;o impedem imediatamente a perda de fluidos e eletr&#243;litos &#8211; a causa mais comum de morte relacionada &#224; diarreia&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Antimicrobianos na shigelose &#8211; Quando e qual indicar&#63;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento emp&#237;rico est&#225; indicado para crian&#231;as imunocompetentes que apresentam febre documentada&#44; dor abdominal e disenteria &#40;fezes sanguinolentas de pequeno volume&#44; diversas vezes ao dia e tenesmo&#41;&#59; ou seja&#44; quadro cl&#237;nico sugestivo de infec&#231;&#227;o por <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span>&#46; Tamb&#233;m estaria indicado para os pacientes com quadro cl&#237;nico de sepse por enteropat&#243;genos ap&#243;s a coleta de cultura de sangue&#44; de fezes e urina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Crian&#231;as menores de tr&#234;s meses ou com imunodefici&#234;ncia&#44; desnutri&#231;&#227;o grave&#44; c&#226;ncer&#44; doen&#231;a inflamat&#243;ria intestinal &#40;DII&#41;&#44; acloridria&#44; asplenia anat&#244;mica ou funcional&#44; que fazem terapia com corticosteroides ou imunossupressores&#44; devem receber antibi&#243;ticos quando houver suspeita de gastroenterite bacteriana&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; importante ressaltar que nenhum antibi&#243;tico espec&#237;fico&#44; ou classe de antibi&#243;ticos&#44; &#233; universalmente eficaz para a diarreia por <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> A aus&#234;ncia de ensaios cl&#237;nicos controlados por placebo limita as conclus&#245;es sobre a efic&#225;cia global de diferentes antibi&#243;ticos para o tratamento da disenteria&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As diretrizes para o tratamento da <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span> e disenteria publicadas pela OMS em 2005&#44; ratificadas em 2013&#44; recomendam a ciprofloxacina como tratamento de primeira linha&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> A dose atualmente recomendada &#233; de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dia por tr&#234;s dias&#46; N&#227;o h&#225; dados que apoiem o uso de uma dose mais alta &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41;&#44; pode aumentar o risco de eventos adversos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> O tratamento de segunda linha seria com azitromicina e ceftriaxona&#46; Esse esquema terap&#234;utico tamb&#233;m &#233; recomendado pela Sociedade Brasileira de Pediatria&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Devido &#224; crescente resist&#234;ncia mundial da <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span> e aos efeitos adversos das fluoroquinolonas&#44; as Sociedades Americana e Europeia de Infectologia indicam a azitromicina &#8211; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por quilograma de peso corporal por dia&#44; uma vez por dia durante 3 dias &#8211; como terapia de primeira linha&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> A ceftriaxona &#8211; 50&#8208;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dia EV por 3 a 5 dias &#8211; deve ser a primeira op&#231;&#227;o nos menores de tr&#234;s meses e em casos graves&#44; com comprometimento sist&#234;mico e que requerem hospitaliza&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;37</span></a> Na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a> est&#227;o listados antimicrobianos que n&#227;o devem ser usados para tratar a shigelose&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evid&#234;ncias cient&#237;ficas mostram que a resist&#234;ncia a antibi&#243;ticos &#233; um desafio crescente no manejo terap&#234;utico da shigelose&#46; A OMS listou explicitamente a <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span> resistente a fluoroquinolonas como uma de suas principais preocupa&#231;&#245;es do atual foco internacional na resist&#234;ncia antimicrobiana&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> O desenvolvimento de resist&#234;ncia a antibi&#243;ticos &#233; comum em todas as esp&#233;cies de <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span>&#44; particularmente em <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; sonnei&#46;</span> A <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; sonnei</span> tamb&#233;m pode adquirir genes de resist&#234;ncia diretamente da <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> atrav&#233;s da transfer&#234;ncia horizontal de genes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atualmente&#44; diversas pesquisas evidenciam cepas de <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span> resistentes &#224;s fluoroquinolonas&#46; Uma revis&#227;o sistem&#225;tica avaliou a mudan&#231;a nos padr&#245;es de resist&#234;ncia &#224; ciprofloxacina e encontrou resist&#234;ncia crescente nas regi&#245;es &#193;sia&#8208;&#193;frica &#40;analisadas em conjunto&#41;&#44; de 0&#44;6&#37; em 1998&#8208;2000 &#40;IC95&#37; 0&#44;2&#8208;1&#44;3&#37;&#41; para 29&#44;1&#37; em 2007&#8208;2009 &#40;IC 95&#37; 0&#44;9&#8208;74&#44;8&#37;&#41; &#8211; um aumento de 49 vezes em 12 anos&#46; Esse aumento foi mais pronunciado em crian&#231;as do que em adultos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> A resist&#234;ncia completa &#224; ciprofloxacina &#40;CIM &#8805; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;L&#41; recentemente foi relatada em casos dom&#233;sticos de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; sonnei</span> nos EUA&#44; Vietn&#227; e em outros pa&#237;ses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A OMS recomenda ceftriaxona e azitromicina para o tratamento da infec&#231;&#227;o por esp&#233;cies de <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span> resistentes &#224;s fluoroquinolonas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> No entanto&#44; isolados resistentes &#224; ceftriaxona e &#224; azitromicina tamb&#233;m foram relatados em alguns lugares&#46; A resist&#234;ncia &#224; cefalosporina tamb&#233;m &#233; preocupante&#44; decorrente da produ&#231;&#227;o de &#946;&#8208;lactamases de espectro estendido &#40;ESBLs&#41; que conferem resist&#234;ncia a todas as &#946;&#8208;lactamases &#40;exceto cefamicinas e carbapen&#234;micos&#41;&#44; &#233; cada vez mais frequente&#44; inclusive na <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> Uma revis&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> que comparou a resist&#234;ncia &#224;s cefalosporinas de terceira gera&#231;&#227;o &#40;ceftriaxona&#44; cefotaxima e ceftazidima&#41; entre 1999 e 2012 encontrou um aumento acentuado na regi&#227;o &#193;sia&#8208;&#193;frica&#44; a resist&#234;ncia &#224; ceftriaxona atingiu 14&#44;2&#37; &#40;IC 95&#37; 3&#44;9&#8208;29&#44;4&#37;&#41; em 2012&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; um aumento de estudos que evidenciam cepas de <span class="elsevierStyleItalic">Shigella spp</span> resistentes &#224; azitromicina&#44; inclusive pelo Centro de Controle e Preven&#231;&#227;o de Doen&#231;as &#40;CDC&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> Com isso&#44; a resist&#234;ncia antimicrobiana da <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span> se tornou uma amea&#231;a e uma quest&#227;o de grande preocupa&#231;&#227;o&#46; Ela tamb&#233;m pode levar &#224; escolha inadequada de antimicrobianos para a terapia inicial e for&#231;ar os m&#233;dicos a escolher antimicrobianos mais t&#243;xicos ou mais caros&#46; Uma revis&#227;o sistem&#225;tica feita em 2010 com 1&#46;748 pacientes pedi&#225;tricos e adultos n&#227;o encontrou diferen&#231;as estatisticamente significantes em rela&#231;&#227;o &#224; presen&#231;a de eventos adversos entre pacientes que tomavam fluoroquinolonas&#44; macrol&#237;deos &#40;inclusive azitromicina&#41; ou &#946;&#8208;lact&#226;micos&#44; concluiu que todas as classes de antibi&#243;ticos atualmente dispon&#237;veis para o tratamento da shigelose s&#227;o seguras&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> No entanto&#44; esses antimicrobianos podem aumentar o risco de arritmias&#44; principalmente <span class="elsevierStyleItalic">torsades de pointes</span>&#59; esse efeito adverso parece estar mais presente quando h&#225; uma combina&#231;&#227;o da vulnerabilidade gen&#233;tica ao metabolismo deficiente de medicamentos indutores do CYP3A4 e coadministra&#231;&#227;o com outros potenciadores do CYP&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 2016&#44; a FDA &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> &#8211;&#160;ag&#234;ncia federal&#160;do&#160;Departamento de Sa&#250;de e Servi&#231;os Humanos dos Estados Unidos&#41; emitiu um comunicado que abordava especificamente o risco de neuropatia perif&#233;rica associada &#224;s fluoroquinolonas orais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> Acredita&#8208;se que o mecanismo neurot&#243;xico seja a inibi&#231;&#227;o dos receptores GABA&#44; que ocorre ap&#243;s dias de uso e&#44; em alguns casos&#44; pode ser permanente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> Com rela&#231;&#227;o &#224; ciprofloxacina especificamente&#44; o risco relativo foi de 1&#44;93 &#40;IC95&#37; 1&#44;32&#8208;2&#44;82&#41;&#44; um aumento apreci&#225;vel&#46; No entanto&#44; a pesquisa foi baseada em uma coorte de homens com idade m&#233;dia de 68 anos e &#233; dif&#237;cil extrapolar esses dados para a popula&#231;&#227;o pedi&#225;trica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a> est&#227;o listados os principais medicamentos pass&#237;veis de serem usados na DA com sangue&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Outras abordagens medicamentosas</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A OMS recomenda a terapia de rotina com 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de zinco por dia durante 10 dias para todas as crian&#231;as com diarreia&#44; independentemente do tipo de diarreia&#46; Beb&#234;s com seis meses ou menos devem receber 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por dia durante 10 dias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> M&#250;ltiplos estudos feitos em pa&#237;ses de baixa renda documentam sua efic&#225;cia na redu&#231;&#227;o tanto da dura&#231;&#227;o quanto da gravidade da diarreia&#46; Esses efeitos s&#227;o mais pronunciados em crian&#231;as desnutridas e na diarreia persistente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma revis&#227;o da Cochrane de 2016 analisou 33 estudos que abrangeram 10&#46;841 crian&#231;as e concluiu que as evid&#234;ncias atuais n&#227;o apoiam o uso de suplementa&#231;&#227;o de zinco em crian&#231;as bem nutridas e em locais onde as crian&#231;as apresentam baixo risco de defici&#234;ncia de zinco&#46; Al&#233;m disso&#44; o v&#244;mito foi mais frequentemente documentado em crian&#231;as que receberam zinco do que nas que n&#227;o receberam &#40;OR 1&#44;54&#44; IC 95&#37; 1&#44;28&#8208;1&#44;85&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os antiem&#233;ticos s&#227;o geralmente desnecess&#225;rios no tratamento da diarreia aguda bacteriana e&#44; por alguns terem efeitos sedativos&#44; podem dificultar a TRO&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> Podem ser administrados&#44; principalmente nos maiores de dois anos e adolescentes&#44; na diarreia aguda associada a v&#244;mitos incoerc&#237;veis &#40;&#8805; 3 epis&#243;dios&#44; em curto tempo&#41; para facilitar a toler&#226;ncia &#224; reidrata&#231;&#227;o oral e evitar desidrata&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> A ondansetrona oral &#233; a medica&#231;&#227;o mais estudada e&#44; se n&#227;o tolerada&#44; a ondansetrona endovenosa estaria indicada&#46; Ambas as apresenta&#231;&#245;es s&#227;o consideradas igualmente eficazes&#46; N&#227;o h&#225; evid&#234;ncias para apoiar o uso de outros antiem&#233;ticos&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alguns antiem&#233;ticos mais antigos&#44; como a prometazina&#44; apresentam efeitos colaterais extrapiramidais significativos&#46; A principal preocupa&#231;&#227;o com a ondansetrona &#233; a arritmia card&#237;aca&#44; principalmente prolongamento do intervalo QT&#44; que pode predispor a um ritmo card&#237;aco potencialmente fatal&#44; inclusive <span class="elsevierStyleItalic">torsade de pointes</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> Por isso&#44; a FDA recomenda monitora&#231;&#227;o com eletrocardiograma em pacientes que fazem a medica&#231;&#227;o e t&#234;m dist&#250;rbios eletrol&#237;ticos&#46; Al&#233;m disso&#44; mais comumente&#44; a ondansetrona aumentou significativamente a defeca&#231;&#227;o nos pacientes tratados comparados com o placebo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Drogas antimotilidade&#44; como a loperamida&#44; s&#227;o contraindicadas para uso em crian&#231;as pois foi demonstrado que aumentam a gravidade da doen&#231;a e o n&#250;mero de complica&#231;&#245;es&#44; particularmente em crian&#231;as com diarreia invasiva sanguinolenta&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> Em crian&#231;as com menos de tr&#234;s anos&#44; desnutridas&#44; moderadamente ou gravemente desidratadas&#44; com doen&#231;as sist&#234;micas ou com diarreia com sangue&#44; os eventos adversos superam os benef&#237;cios mesmo em doses baixas &#40;&#60; 0&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dia&#41;&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A racecadotrila &#233; um inibidor da encefalinase e&#44; assim&#44; aumenta os n&#237;veis das encefalinas end&#243;genas&#46; Essas inibem potencialmente a secre&#231;&#227;o intestinal de &#225;gua e eletr&#243;litos com um efeito pequeno sobre a motilidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> A maioria dos ensaios cl&#237;nicos com a racecadotrila n&#227;o foi feita em pacientes com diarreia aguda bacteriana &#40;como a shigelose&#41; e v&#225;rios estudos relataram especificamente a efic&#225;cia em popula&#231;&#245;es positivas para rotav&#237;rus&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> N&#227;o h&#225; consenso&#44; portanto&#44; para a sua indica&#231;&#227;o na diarreia aguda com sangue&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os probi&#243;ticos s&#227;o microrganismos vivos que&#44; quando consumidos em quantidades adequadas&#44; trazem efeitos ben&#233;ficos &#224; sa&#250;de do indiv&#237;duo&#46; No entanto&#44; os efeitos s&#227;o espec&#237;ficos para cada cepa e precisam ser analisados em estudos humanos&#46; H&#225; relatos de que diferentes cepas probi&#243;ticas&#44; inclusive <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; reuteri</span> ATCC 55730&#44; <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; rhamnosus GG</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; casei</span> DN&#8208;114 001 e <span class="elsevierStyleItalic">Saccharomyces boulardi</span>&#44; s&#227;o &#250;teis na redu&#231;&#227;o da gravidade e dura&#231;&#227;o da diarreia infecciosa aguda em crian&#231;as&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> &#201; importante salientar que as evid&#234;ncias existentes sobre benef&#237;cios na gastroenterite viral s&#227;o mais convincentes do que as evid&#234;ncias em infec&#231;&#245;es bacterianas ou parasit&#225;rias&#46; H&#225; car&#234;ncia de estudos em pa&#237;ses subdesenvolvidos&#46; Ainda n&#227;o h&#225; consenso sobre o benef&#237;cio de seu uso na DA aquosa&#44; bem como na DA com sangue&#46; Devido aos efeitos modestos dos probi&#243;ticos e seu elevado custo&#44; a OMS n&#227;o recomenda seu uso em ambientes com recursos limitados&#44; principalmente em pa&#237;ses em desenvolvimento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Outros medicamentos em estudo</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span> diminui a concentra&#231;&#227;o de um pept&#237;deo antibacteriano produzido pelo hospedeiro &#8211; catelicidina&#46; Em modelos animais&#44; esse mecanismo foi revertido pelo tratamento com o butirato de s&#243;dio&#44; por via oral&#44; e resultou em melhoria da doen&#231;a&#46; Um estudo randomizado em crian&#231;as com shigelose grave concluiu que a ingest&#227;o de banana verde cozida &#40;um substrato para a produ&#231;&#227;o de butirato por bact&#233;rias intestinais&#41; melhorou significantemente a doen&#231;a em compara&#231;&#227;o com uma dieta de controle baseada em arroz&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outros estudos pesquisam o papel do receptor extracelular sens&#237;vel ao c&#225;lcio &#40;CaSR&#41;&#46; Esse receptor funciona principalmente para manter a homeostase do c&#225;lcio intestinal&#46; A ativa&#231;&#227;o do receptor diminuiria os nucleot&#237;deos c&#237;clicos celulares e reverteria todas as quatro mudan&#231;as patol&#243;gicas que ocorrem na diarreia&#58; secre&#231;&#227;o excessiva&#44; m&#225; absor&#231;&#227;o&#44; aumento da motilidade intestinal e uma resposta inflamat&#243;ria aumentada&#46; Estudos cl&#237;nicos iniciais produziram resultados positivos&#44; demonstraram que a ativa&#231;&#227;o do CaSR associado aos SRO seria seguro&#44; acess&#237;vel e possivelmente mais eficaz do que o padr&#227;o&#8208;ouro atual&#46; O tratamento baseado no CaSR &#233; considerado promissor para o manejo da diarreia infantil&#44; no entanto ainda n&#227;o h&#225; evid&#234;ncias cient&#237;ficas da sua efic&#225;cia na DA com sangue&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">DA associada &#224; <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span>&#58; preven&#231;&#227;o</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estrat&#233;gias de preven&#231;&#227;o da doen&#231;a diarreica aguda incluem aleitamento materno exclusivo por seis meses&#44; medidas que visam &#224; melhoria de infraestrutura para assegurar saneamento b&#225;sico e consumo de &#225;gua limpa e pot&#225;vel&#44; educa&#231;&#227;o em sa&#250;de com foco em medidas de higiene&#44; al&#233;m de vacinas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> Na shigelose&#44; especialmente&#44; o destino adequado das fezes e a lavagem das m&#227;os ap&#243;s manipula&#231;&#227;o delas t&#234;m papel muito importante na preven&#231;&#227;o&#44; dada sua alta transmissibilidade e a principal via de contamina&#231;&#227;o ser pessoa a pessoa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a></p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de ainda n&#227;o dispormos de vacina para <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span>&#44; mesmo com esfor&#231;os nesse sentido h&#225; mais de 60 anos&#44; no momento existem 13 candidatas em desenvolvimento&#44; com quase metade dessas em testes cl&#237;nicos&#44; em fase 1 ou 2 e uma em fase 3&#46; Estudos e cons&#243;rcios para desenvolvimento de uma vacina para <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span> foram impulsionados por novos financiamentos pelo reconhecimento&#44; renovado nos &#250;ltimos anos&#44; da morbidade e letalidade da shigelose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; esperado que&#44; com v&#225;rias estrat&#233;gias inovadoras baseadas no melhor entendimento dos mecanismos de virul&#234;ncia e da resposta imune &#224; <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span> observado nas &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; em breve uma vacina eficaz esteja dispon&#237;vel&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> No entanto&#44; apesar dos avan&#231;os&#44; ainda n&#227;o &#233; consenso que a resposta imune se reflita em prote&#231;&#227;o efetiva&#44; n&#227;o se disp&#245;e de um modelo animal adequado para essa avalia&#231;&#227;o&#46; A maioria das candidatas em estudo no momento &#233; vacina celular atenuada&#44; h&#237;brida &#40;com outros vetores vivos&#44; por exemplo <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span>&#41;&#44; glicoconjugada e de subunidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a></p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algumas outras quest&#245;es biol&#243;gicas e t&#233;cnicas&#44; no entanto&#44; ir&#227;o definir a aplicabilidade de uma vacina para <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span>&#46; A vacina precisa ser adequada&#44; eficaz e conferir prote&#231;&#227;o duradoura&#44; o que pode ser um desafio biol&#243;gico quando considerados os distintos grupos de risco para a doen&#231;a&#58; crian&#231;as at&#233; cinco anos de pa&#237;ses em desenvolvimento&#44; com status imunol&#243;gico de vulnerabilidade e&#44; em contraste&#44; viajantes imunocompetentes de pa&#237;ses desenvolvidos&#46; Al&#233;m disso&#44; frente &#224; necessidade de uso em escala global&#44; estabilidade&#44; f&#225;cil administra&#231;&#227;o&#44; com menor n&#250;mero de aplica&#231;&#245;es poss&#237;vel&#44; e custo ir&#227;o determinar o uso de uma vacina para <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span> nas regi&#245;es mais pobres do planeta e com maior necessidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conclus&#227;o</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A DA com sangue ainda apresenta uma alta preval&#234;ncia&#44; principalmente em regi&#245;es onde as condi&#231;&#245;es ambientais s&#227;o desfavor&#225;veis e &#225;gua de qualidade e saneamento b&#225;sico ainda n&#227;o s&#227;o dispon&#237;veis para uma boa parte da popula&#231;&#227;o&#46; No caso espec&#237;fico da <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span>&#44; em que a transmiss&#227;o se faz principalmente pessoa a pessoa&#44; as medidas de higiene alimentar e pessoal&#44; em especial a lavagem das m&#227;os&#44; t&#234;m grande import&#226;ncia ao quebrar o ciclo de contamina&#231;&#227;o fecal&#8208;oral&#46; A melhoria das condi&#231;&#245;es ambientais &#233; um passo fundamental para reduzir a sua incid&#234;ncia&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outro aspecto importante &#233; a condu&#231;&#227;o adequada do epis&#243;dio diarreico agudo para evitar as complica&#231;&#245;es de curto e m&#233;dio prazo&#58; a desidrata&#231;&#227;o e a repercuss&#227;o sobre o estado nutricional&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maioria das vezes o processo infeccioso causa doen&#231;a leve ou moderada e se autolimita em at&#233; cinco a sete dias&#46; O manejo adequado para prevenir ou tratar a desidrata&#231;&#227;o&#44; a oferta adequada de alimentos e o n&#227;o uso de medicamentos s&#227;o a base para o tratamento&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em casos selecionados&#44; h&#225; indica&#231;&#227;o para o uso de antibi&#243;ticos&#46; A preocupa&#231;&#227;o atual &#233; o aumento da resist&#234;ncia microbiana aos antibi&#243;ticos preconizados&#44; o que traz uma dificuldade adicional ao manejo terap&#234;utico&#46; Medicamentos sintom&#225;ticos t&#234;m indica&#231;&#227;o restrita e n&#227;o consensual&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ainda n&#227;o h&#225; vacinas comercialmente dispon&#237;veis&#44; mas existem v&#225;rios estudos em andamento&#46; Em regi&#245;es subdesenvolvidas&#44; investir na melhoria das condi&#231;&#245;es ambientais e em programas de educa&#231;&#227;o em sa&#250;de &#233; de grande import&#226;ncia para o controle da DA com sangue&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflitos de interesse</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflitos de interesse&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Objetivo</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Reiterar a import&#226;ncia epidemiol&#243;gica da <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span> na diarreia aguda com sangue&#44; fornecer uma vis&#227;o geral do tratamento e ressaltar a necessidade da correta indica&#231;&#227;o da antibioticoterapia&#46;</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Fontes dos dados</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Realizada pesquisa nos bancos de dados <span class="elsevierStyleItalic">Medline</span> e <span class="elsevierStyleItalic">Scopus</span>&#44; al&#233;m de documentos cient&#237;ficos e diretrizes da Organiza&#231;&#227;o Mundial da Sa&#250;de&#44; com a identifica&#231;&#227;o de artigos de revis&#227;o e artigos originais considerados relevantes para fundamentar a revis&#227;o do tipo narrativa&#46;</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">S&#237;ntese dos dados</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diferentes pat&#243;genos t&#234;m sido associados &#224; diarreia aguda com sangue&#44; a <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span> &#233; o mais frequente&#46; As manifesta&#231;&#245;es da shigelose em indiv&#237;duos saud&#225;veis s&#227;o geralmente de intensidade moderada e desaparecem em poucos dias&#46; Pode haver progress&#227;o para disenteria franca com sangue e muco&#44; dor em abdome inferior e tenesmo&#46; A coprocultura bacteriana convencional &#233; o padr&#227;o&#8208;ouro para o diagn&#243;stico etiol&#243;gico&#44; por&#233;m novos testes moleculares foram desenvolvidos&#44; os quais permitem ao m&#233;dico iniciar tratamento antibacteriano direcionado&#44; sanar uma grande preocupa&#231;&#227;o atual&#44; devido &#224; crescente resist&#234;ncia da <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span>&#46; Estrat&#233;gias de preven&#231;&#227;o incluem aleitamento&#44; medidas de higiene&#44; educa&#231;&#227;o em sa&#250;de&#44; tratamento da &#225;gua e o potencial uso de vacinas&#46;</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclus&#245;es</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A diarreia aguda &#233; uma importante causa de mortalidade em crian&#231;as com menos de cinco anos e a shigelose &#233; a principal causa de diarreia aguda com sangue em todo o mundo&#46; A preocupa&#231;&#227;o atual &#233; o aumento da resist&#234;ncia microbiana aos antibi&#243;ticos preconizados&#44; o que traz uma dificuldade adicional ao manejo terap&#234;utico&#46; Embora ainda n&#227;o exista vacina dispon&#237;vel para <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span>&#44; v&#225;rias candidatas est&#227;o em fase de testes cl&#237;nicos&#44; podem futuramente ser a medida preventiva mais custo&#8208;efetiva&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pat&#243;geno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indica&#231;&#227;o para antibioticoterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Shigelose comprovada ou suspeita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Salmonella spp</span> &#40;n&#227;o tifoide&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A antibioticoterapia &#233; indicada apenas para reduzir o risco de bacteremia e manifesta&#231;&#245;es extraintestinais em crian&#231;as de alto risco&#46; O uso de antibi&#243;tico pode aumentar a excre&#231;&#227;o fecal da bact&#233;ria&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Campylobacter spp</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A antibioticoterapia &#233; recomendada principalmente para quadros de disenteria e para diminuir a transmiss&#227;o em crian&#231;as institucionalizadas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> produtora de toxina shiga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antibioticoterapia n&#227;o &#233; recomendada&#46; Pode aumentar o risco de SHU&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Antibi&#243;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nitrofuranto&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aminoglicos&#237;deos orais &#40;gentamicina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cefalosporinas de 1&#170; e 2&#170; gera&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Amoxacilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Medicamento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosagem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poss&#237;veis efeitos adversos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ciprofloxacina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15 mg&#47;kg&#47;dia&#44; 12&#47;12h por 3 dias&#44; via oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Arritmias card&#237;acas &#8211; deve ser usada com cautela nos pacientes que fazem drogas que prolonguem o intervalo QT&#59; neuropatia perif&#233;rica&#59; colite pseudomembranosa&#59; sintomas gastrointestinais&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Azitromicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">10 a 12 mg&#47;kg&#47;dia no primeiro dia e 5 a 6 mg&#47;kg&#47;dia por mais 4 dias&#44; via oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Arritmias card&#237;acas &#8211; n&#227;o deve ser usada nos pacientes que usem drogas que prolonguem o intervalo QT&#59; colite pseudomembranosa&#59; sintomas gastrointestinais&#59; aumento de transaminases e colestase&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ceftriaxona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">50&#8208;100 mg&#47;kg&#47;dia por 3 a 5 dias&#44; intravenoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Colestase&#59; colecistite&#59; colelit&#237;ase&#59; depress&#227;o medular&#59; colite pseudomembranosa&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Zinco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 6 meses&#58; 10 mg&#47;dia&#62; 6 meses&#58; 20 mg&#47;diaDurante 10 a 14 dias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Pode reduzir o efeito da ciprofloxacina&#59; v&#244;mitos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ondansetrona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;15&#8208;0&#44;3 mg&#47;kg at&#233; no m&#225;ximo 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por via oral ou intravenosa&#46; Maiores de 2 anos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Seda&#231;&#227;o e sonol&#234;ncia &#40;podem atrapalhar a TRO&#41;&#59; constipa&#231;&#227;o ou diarreia&#59; arritmias card&#237;acas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Racecadotrila&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;5 mg&#47;kg&#47;dia&#44; tr&#234;s vezes por dia&#44; at&#233; que cesse a diarreia&#46; N&#227;o usar em menores de 3 meses&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cefaleia&#59; constipa&#231;&#227;o&#59; n&#225;usea ou v&#244;mito&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Informação do artigo

ISSN: 22555536
Idioma original: Português

DOI:10.1016/j.jpedp.2019.08.005

Dados atualizados diariamente

Ano/Mês	Html	Pdf	Total

2024 Novembro	10	3	13
2024 Outubro	41	31	72
2024 Setembro	70	61	131
2024 Agosto	75	43	118
2024 Julho	76	47	123
2024 Junho	51	31	82
2024 Maio	51	22	73
2024 Abril	50	33	83
2024 Mar�o	52	22	74
2024 Fevereiro	34	31	65
2024 Janeiro	43	29	72
2023 Dezembro	36	30	66
2023 Novembro	48	38	86
2023 Outubro	58	40	98
2023 Setembro	60	45	105
2023 Agosto	44	21	65
2023 Julho	39	23	62
2023 Junho	28	16	44
2023 Maio	33	18	51
2023 Abril	42	15	57
2023 Mar�o	42	22	64
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2023 Janeiro	26	24	50
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2022 Novembro	26	21	47
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2022 Setembro	28	36	64
2022 Agosto	40	33	73
2022 Julho	52	43	95
2022 Junho	35	43	78
2022 Maio	35	35	70
2022 Abril	58	43	101
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2021 Novembro	54	18	72
2021 Outubro	105	31	136
2021 Setembro	33	14	47
2021 Agosto	23	18	41
2021 Julho	25	14	39
2021 Junho	30	24	54
2021 Maio	35	24	59
2021 Abril	76	56	132
2021 Mar�o	35	24	59
2021 Fevereiro	25	11	36
2021 Janeiro	22	23	45
2020 Dezembro	34	19	53
2020 Novembro	34	22	56
2020 Outubro	34	12	46
2020 Setembro	53	19	72
2020 Agosto	41	20	61
2020 Julho	35	21	56
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2020 Maio	40	12	52
2020 Abril	70	41	111
2020 Mar�o	64	29	93
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2020 Janeiro	61	34	95
2019 Dezembro	39	134	173
2019 Novembro	32	28	60

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