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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introdu&#231;&#227;o</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dist&#250;rbios do sono s&#227;o prevalentes na popula&#231;&#227;o&#44; podem acometer at&#233; 30&#37; dos indiv&#237;duos entre a inf&#226;ncia e a adolesc&#234;ncia&#44; est&#227;o associados&#44; conforme sua dura&#231;&#227;o e gravidade&#44; a altera&#231;&#245;es do comportamento&#44; humor&#44; aten&#231;&#227;o e desempenho escolar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O sono &#233; um estado fisiol&#243;gico que exerce importante fun&#231;&#227;o homeost&#225;tica&#46; Apesar de clinicamente apresentar&#8208;se como uma redu&#231;&#227;o da intera&#231;&#227;o com o ambiente e inatividade&#44; fisiologicamente representa um per&#237;odo de intensa atividade&#44; atua na repara&#231;&#227;o tecidual&#44; consolida&#231;&#227;o da mem&#243;ria e crescimento som&#225;tico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma s&#233;rie de fatores endocrinol&#243;gicos tem libera&#231;&#227;o associada ao ritmo circadiano&#44; oscila sua atividade e concentra&#231;&#227;o conforme o hor&#225;rio e o estado de vig&#237;lia ou sono do indiv&#237;duo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Dist&#250;rbios do sono&#44; sobretudo a ins&#244;nia&#44; que cursa com dura&#231;&#227;o insuficiente de sono&#44; podem influenciar a manuten&#231;&#227;o do equil&#237;brio homeost&#225;tico e culminar com efeitos delet&#233;rios sobre o funcionamento do organismo&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta revis&#227;o objetiva descrever a associa&#231;&#227;o entre a redu&#231;&#227;o da dura&#231;&#227;o do sono na inf&#226;ncia e na adolesc&#234;ncia e sua associa&#231;&#227;o a altera&#231;&#245;es de peso e crescimento estatural&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Dura&#231;&#227;o e arquitetura do sono normais na inf&#226;ncia e adolesc&#234;ncia</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A arquitetura do sono sofre modifica&#231;&#245;es significativas no decorrer da inf&#226;ncia&#46; No rec&#233;m&#8208;nascido&#44; o sono ocupa ao redor de dois ter&#231;os das 24 horas&#44; &#233; interrompido por necessidades alimentares e desconforto&#46; Al&#233;m disso&#44; o sono inicia pela fase ativa &#40;precursora do sono de movimentos r&#225;pidos dos olhos&#44; ou sono REM&#41;&#44; essa &#233; a fase predominante&#46; No decorrer do primeiro ano de vida&#44; ocorre gradativa consolida&#231;&#227;o do ritmo circadiano&#44; com concentra&#231;&#227;o do sono no per&#237;odo noturno a partir dos seis meses&#44; manuten&#231;&#227;o de 1&#8208;2 per&#237;odos de sono diurno e consequente redu&#231;&#227;o do tempo total de sono nas 24 horas&#46; Dessa maneira&#44; enquanto um rec&#233;m&#8208;nascido dorme em m&#233;dia entre 14 e 17 horas por dia&#44; um lactente de 12 meses passa&#44; em m&#233;dia&#44; entre 11 e 14 horas em sono&#44; o qual inicia pela fase n&#227;o REM &#40;NREM&#41;&#44; que passa a predominar na primeira metade da noite&#44; assim como a ocupar a maior parte do per&#237;odo total de sono&#46; Ao longo da inf&#226;ncia at&#233; a fase da adolesc&#234;ncia&#44; a dura&#231;&#227;o recomendada de sono segue em decl&#237;nio&#44; com supress&#227;o da necessidade de sono diurno ao redor dos cinco anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de o melhor par&#226;metro para se definir a necessidade ideal de sono&#44; em termos individuais&#44; ser a dura&#231;&#227;o de sono&#44; que permite ao indiv&#237;duo exercer plenamente suas atividades diurnas&#44; um consenso&#44; baseado na literatura atual&#44; aponta as recomenda&#231;&#245;es gerais&#44; em m&#233;dia&#44; e os intervalos que podem ser considerados normais para cada faixa et&#225;ria&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> As recomenda&#231;&#245;es da dura&#231;&#227;o de sono por faixa et&#225;ria&#44; assim como as varia&#231;&#245;es aceitas como possivelmente normais&#44; encontram&#8208;se na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Ins&#244;nia na inf&#226;ncia e adolesc&#234;ncia</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A Academia Americana de Medicina do Sono classifica os dist&#250;rbios do sono em sete categorias&#58; ins&#244;nia&#44; dist&#250;rbios respirat&#243;rios do sono&#44; hipersonol&#234;ncia de origem central&#44; dist&#250;rbios do ritmo circadiano&#44; dist&#250;rbios do movimento durante o sono e outros dist&#250;rbios do sono&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Na inf&#226;ncia e adolesc&#234;ncia&#44; a ins&#244;nia &#233; o dist&#250;rbio mais prevalente&#44; acomete at&#233; 30&#37; dos indiv&#237;duos nessa faixa et&#225;ria&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> A ins&#244;nia &#233; definida como uma dificuldade de iniciar ou manter o sono&#44; despertar mais cedo do que o desejado&#44; resist&#234;ncia para iniciar o sono ou dificuldade para iniciar o sono sem interven&#231;&#227;o externa &#40;pais ou cuidadores&#41;&#44; num um ambiente prop&#237;cio para o sono&#44; ou seja&#44; sem exposi&#231;&#227;o a televisores&#44; smartphones ou tablets&#46; A frequ&#234;ncia de luz emitida por esses aparelhos afeta a libera&#231;&#227;o do horm&#244;nio melatonina&#44; respons&#225;vel pela regula&#231;&#227;o do ciclo circadiano&#44; consequentemente reduz a sonol&#234;ncia e retarda o in&#237;cio do sono&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quando os sintomas acima encontram&#8208;se presentes por ao menos tr&#234;s dias por semana durante ao menos tr&#234;s meses&#44; a ins&#244;nia &#233; classificada como cr&#244;nica&#46; Para o diagn&#243;stico de ins&#244;nia&#44; a crian&#231;a&#47;adolescente ou seu cuidador deve apresenta preju&#237;zos diurnos relacionados com a redu&#231;&#227;o do tempo de sono&#44; sob a forma de sonol&#234;ncia&#44; fadiga&#44; queda do desempenho acad&#234;mico&#44; ocupacional e&#47;ou intelectual ou mesmo altera&#231;&#245;es do humor ou comportamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na inf&#226;ncia&#44; predomina a ins&#244;nia de causa comportamental&#44; representada por dois subtipos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> O primeiro caracteriza a ins&#244;nia por associa&#231;&#245;es inadequadas&#44; na qual a crian&#231;a depende de um est&#237;mulo&#44; objeto ou ambiente para iniciar ou retomar o sono&#46; Assim&#44; uma crian&#231;a que necessita&#44; por exemplo&#44; da presen&#231;a materna&#44; ser embalada ou alimentada para iniciar o sono&#44; ir&#225; necessitar desse mesmo contexto para retomar o sono no momento em que despertar durante a noite&#46; O segundo &#233; representado pela ins&#244;nia pela falta de estabelecimento de limites&#46; Nesse quadro&#44; que predomina entre pr&#233;&#8208;escolares e escolares&#44; ocorre a recusa&#44; por parte da crian&#231;a&#44; em ir para a cama&#44; ou demandas recorrentes para ingesta de l&#237;quidos ou idas ao banheiro no hor&#225;rio de deitar&#44; evita&#8208;se ir para a cama&#46; Nesse subtipo&#44; predomina o retardo em iniciar o sono&#44; por&#233;m n&#227;o necessariamente maior n&#250;mero de despertares noturnos&#46; Casos mistos&#44; com a presen&#231;a de sintomas comportamentais e secund&#225;rios ao n&#227;o estabelecimento de limites&#44; podem ocorrer&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na adolesc&#234;ncia&#44; os dist&#250;rbios do ritmo circadiano&#44; especialmente o atraso de fase&#44; s&#227;o importantes fatores que contribuem para o desenvolvimento de ins&#244;nia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span></a> Indiv&#237;duos com atraso de fase tendem a retardar o hor&#225;rio de in&#237;cio do sono&#44; usualmente em mais de duas horas al&#233;m do desejado e esperado para que cumpra seus compromissos sociais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Como consequ&#234;ncia&#44; ocorre dificuldade de despertar na manh&#227; seguinte&#44; associada a sintomas comportamentais com hipersonol&#234;ncia diurna&#44; dist&#250;rbios da aten&#231;&#227;o e do comportamento&#46; O atraso de fase pode acometer at&#233; 16&#37; da popula&#231;&#227;o adolescente&#44; est&#225; associado a modifica&#231;&#245;es hormonais inerentes &#224; puberdade&#44; somadas a press&#227;o social e higiene do sono inadequada &#40;irregularidade do in&#237;cio do sono entre os dias da semana e fins de semana&#44; acesso a m&#237;dias eletr&#244;nicas na proximidade com o hor&#225;rio do sono&#44; uso de subst&#226;ncias excitantes l&#237;citas ou il&#237;citas ou consumo de bebidas cafeinadas&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frente &#224; constata&#231;&#227;o de um quadro de ins&#244;nia&#44; deve&#8208;se buscar o diagn&#243;stico diferencial com doen&#231;as org&#226;nicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> Essa suspei&#231;&#227;o &#233; particularmente importante entre lactentes&#44; tendo em vista que&#44; nessa faixa et&#225;ria&#44; a doen&#231;a do refluxo gastroesof&#225;gico e as alergias alimentares com frequ&#234;ncia se associam &#224; ins&#244;nia e a dist&#250;rbios respirat&#243;rios do sono&#44; podem esses representar os sintomas cardinais das doen&#231;as&#46; Nesses casos&#44; um quadro org&#226;nico pode associar&#8208;se &#224; ins&#244;nia comportamental&#44; pois os sintomas da doen&#231;a de base podem favorecer a ades&#227;o de associa&#231;&#245;es negativas na hora do sono por parte dos cuidadores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre as infec&#231;&#245;es agudas em lactentes&#44; a otite m&#233;dia aguda deve ser considerada como diagn&#243;stico&#46; Apesar de dist&#250;rbios respirat&#243;rios do sono&#44; com a s&#237;ndrome da apneia&#47;hipopneia do sono &#40;SAOS&#41;&#44; serem mais comuns entre escolares e adolescentes&#44; esse diagn&#243;stico tamb&#233;m n&#227;o deve ser ignorado como uma possibilidade entre crian&#231;as menores e lactentes&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a> cont&#233;m os principais diagn&#243;sticos a serem exclu&#237;dos frente a um paciente na faixa et&#225;ria da inf&#226;ncia a adolesc&#234;ncia com queixa relacionada &#224; ins&#244;nia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Ciclo metab&#243;lico e sono</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O rel&#243;gio circadiano em humanos&#44; assim como entre outros mam&#237;feros&#44; segue um per&#237;odo de aproximadamente 24 horas de dura&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> Seu marcapasso principal encontra&#8208;se nos neur&#244;nios do n&#250;cleo supraquiasm&#225;tico&#44; localizado no hipot&#225;lamo&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O marcapasso circadiano &#233; influenciado por fatores intr&#237;nsecos ou extr&#237;nsecos ao organismo&#44; dentre os quais o mais potente &#233; a luz&#46; Outros fatores que servem como reguladores do ritmo end&#243;geno s&#227;o a disponibilidade de alimentos&#44; compromissos e intera&#231;&#227;o sociais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> Em condi&#231;&#245;es normais&#44; eventos comportamentais e fisiol&#243;gicos&#44; como mudan&#231;as na temperatura corporal&#44; fases do sono ou secre&#231;&#227;o hormonal ocorrem em hor&#225;rios regulares no transcorrer dos dias&#44; permitem uma sincroniza&#231;&#227;o dos ritmos circadianos entre dia e noite e a manuten&#231;&#227;o da homeostase&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A concentra&#231;&#227;o de v&#225;rios horm&#244;nios varia no decorrer das 24 horas no homem&#44; assim como entre outros mam&#237;feros&#44; e sua regula&#231;&#227;o sofre influ&#234;ncia tanto do sono quanto da atividade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> O horm&#244;nio adrenocorticotr&#243;pico &#40;ACTH&#41; &#233; liberado em pulsos no transcorrer do dia&#44; atinge seu pico antes do despertar&#44; concomitante pico de cortisol ocorre no in&#237;cio da manh&#227; e tem seu nadir ao redor das 3 horas da madrugada&#46; A eleva&#231;&#227;o do cortisol atua na sensibilidade &#224; insulina&#44; a qual tem seu pico entre as 12 e 18 horas&#44; e nadir entre meia&#8208;noite e seis da manh&#227;&#44; e que perifericamente diminui a glicose sangu&#237;nea e estimula o apetite&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> Tanto o horm&#244;nio do crescimento &#40;GH&#41; quanto o tireoestimulante &#40;TSH&#41; t&#234;m suas concentra&#231;&#245;es plasm&#225;ticas aumentadas no in&#237;cio do sono&#44; atingem sua concentra&#231;&#227;o m&#225;xima duas horas mais tarde e se reduzem nas duas horas que antecedem o despertar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> Em termos eletrofisiol&#243;gicos&#44; evid&#234;ncias sugerem que a densidade de atividade de ondas lentas que ocorrem durante o sono NREM esteja intimamente relacionada com a libera&#231;&#227;o de GH e TSH&#44; enquanto que o sono REM esteja associado &#224; libera&#231;&#227;o de cortisol&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Horm&#244;nios respons&#225;veis pela regula&#231;&#227;o do apetite tamb&#233;m s&#227;o influenciados pelo ritmo circadiano&#46; A leptina&#44; secretada pelo tecido adiposo de maneira puls&#225;til&#44; tem seus n&#237;veis elevados ap&#243;s as refei&#231;&#245;es e no per&#237;odo noturno&#44; enquanto a grelina&#44; produzida no est&#244;mago&#44; eleva&#8208;se durante o jejum e o sono&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> Ambas atuam no n&#250;cleo arqueado do hipot&#225;lamo&#44; onde se acredita localizar&#8208;se o n&#250;cleo do apetite&#46; Nele&#44; a leptina prolonga a resposta p&#243;s&#8208;prandial &#224; glicose e reduz o apetite e a grelina&#44; em sua forma acetilada &#40;ativa&#41;&#44; atua na libera&#231;&#227;o do GH&#44; no aumento do apetite e na promo&#231;&#227;o do esvaziamento g&#225;strico&#46; Os neuropept&#237;dios hipotal&#226;micos estimuladores do apetite orexina A e B t&#234;m sua libera&#231;&#227;o estimulada pela grelina e inibido pela leptina e glicose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O sistema nervoso central e o sistema imune influenciam&#8208;se mutuamente&#46; Dessa forma&#44; altera&#231;&#245;es do sono favorecem modifica&#231;&#245;es imunol&#243;gicas e a exposi&#231;&#227;o do organismo a infec&#231;&#245;es&#44; assim como a resposta imunol&#243;gica tamb&#233;m pode induzir modifica&#231;&#245;es no sono&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> As interleucinas 1 e 6&#44; assim como o fator de necrose tumoral&#44; apresentam uma libera&#231;&#227;o circadiana&#46; A interleucina 1 &#40;IL&#8208;1&#41; diminui durante a noite at&#233; um nadir ao redor das 8 horas da manh&#227;&#44; a interleucina 6 &#40;IL&#8208;6&#41; atinge seu pico as 2 e &#224;s 5 horas da manh&#227;&#44; enquanto o pico de libera&#231;&#227;o do fator de necrose tumoral &#40;FNT&#41; ocorre ao redor das 6 horas da manh&#227;&#44; com nadir em torno das 3 horas da tarde&#46; Tanto as interleucinas quanto o fator de necrose tumoral estimulam a secre&#231;&#227;o de cortisol&#44; o qual&#44; por sua vez&#44; atuar&#225; sobre a manuten&#231;&#227;o ou o ganho de peso&#44; com seu pico durante a noite e nadir ao despertar&#46; A priva&#231;&#227;o de sono aumenta a libera&#231;&#227;o dessas citocinas e do fator de necrose tumoral&#46; Esses tamb&#233;m se encontram aumentados entre pacientes com s&#237;ndrome da apneia&#47;hiponeia obstrutiva do sono&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> cont&#233;m os picos de libera&#231;&#227;o fisiol&#243;gicos dos diversos fatores citados&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Dura&#231;&#227;o de sono e sobrepeso ou obesidade</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O sobrepeso e a obesidade s&#227;o considerados pandemias relacionadas ao estilo de vida moderno&#44; afetam mais de 107 milh&#245;es de crian&#231;as no mundo&#44; conforme levantamento feito com dados at&#233; 2015&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> Apesar de o sedentarismo e a alimenta&#231;&#227;o rica em alimentos processados serem reconhecidos como os principais determinantes do progressivo ganho de peso observado na popula&#231;&#227;o global&#44; outra caracter&#237;stica comum &#224; maior parte das sociedades modernas &#233; a progressiva redu&#231;&#227;o no tempo total de sono observada desde a inf&#226;ncia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> Um estudo europeu que observou as caracter&#237;sticas do sono obtidas entre as d&#233;cadas de 1970 e 1990 em coortes de base populacional conduzidas na Su&#237;&#231;a demonstrou que a redu&#231;&#227;o no tempo total de sono nas &#250;ltimas d&#233;cadas &#233; observada a partir dos primeiros seis meses de vida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> Naquelas popula&#231;&#245;es&#44; a redu&#231;&#227;o do tempo total de sono parece estar relacionada a hor&#225;rios mais tardios de in&#237;cio de sono combinados a um hor&#225;rio de despertar praticamente inalterado no transcorrer das d&#233;cadas&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A associa&#231;&#227;o entre a dura&#231;&#227;o insuficiente de sono e o aumento de peso tem sido objeto de estudo em anos recentes&#44; inicialmente entre a popula&#231;&#227;o adulta e&#44; mais recentemente&#44; estendeu&#8208;se para as faixas et&#225;rias da adolesc&#234;ncia&#44; escolar e pr&#233;&#8208;escolar&#46; A maior parte das evid&#234;ncias sugere uma associa&#231;&#227;o positiva entre a priva&#231;&#227;o de sono e o risco de sobrepeso e&#47;ou obesidade em todas as faixas et&#225;rias estudadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> A mais recente metan&#225;lise publicada&#44; que incluiu dados de mais de 55&#46;000 crian&#231;as at&#233; 16 anos encontrou que os participantes com menor dura&#231;&#227;o de sono apresentavam probabilidade 76&#37; maior de sobrepeso&#47;obesidade em rela&#231;&#227;o aos com maior dura&#231;&#227;o de sono&#44; al&#233;m de maior ganho de &#237;ndice de massa corporal &#40;IMC&#41; anual&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> Por outro lado&#44; um aumento de uma hora no total de sono di&#225;rio representou uma redu&#231;&#227;o no risco de sobrepeso ou obesidade em 21&#37;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em pr&#233;&#8208;adolescentes acompanhados durante tr&#234;s anos&#44; a dura&#231;&#227;o de sono inferior a 10&#44;5 horas por dia associou&#8208;se a um risco de sobrepeso 55&#37; maior em rela&#231;&#227;o aos que dormiam menos de 11 horas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> De maneira semelhante&#44; um estudo que seguiu mais de 900 crian&#231;as dos sete a 12 anos encontrou um aumento do &#237;ndice de massa corporal &#40;IMC&#41; com a redu&#231;&#227;o do tempo total de sono&#44; de forma que a diferen&#231;a de IMC no fim do acompanhamento&#44; entre as crian&#231;as que dormiam persistentemente menos durante o per&#237;odo de estudo&#44; era em m&#233;dia de 1 ponto em compara&#231;&#227;o com as crian&#231;as que dormiam mais e de maneira consistente no transcorrer do acompanhamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> Entre crian&#231;as em idade escolar &#40;8 a 10 anos&#41; cujo sono foi avaliado por meio de dados objetivos &#40;actigrafia&#41;&#44; a dura&#231;&#227;o de sono inferior a 10 horas se associou a um risco duas vezes maior de sobrepeso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A variabilidade entre a dura&#231;&#227;o de sono nos dias de semana em compara&#231;&#227;o com os fins de semana tamb&#233;m se mostrou um fator de risco para sobrepeso&#47;obesidade&#46; Um estudo americano com crian&#231;as entre 4 a 10 anos que usou m&#233;todo domiciliar objetivo de avalia&#231;&#227;o do sono encontrou que a dura&#231;&#227;o do sono nos fins de semana era mais vari&#225;vel entre crian&#231;as obesas quando comparadas com as eutr&#243;ficas ou com sobrepeso&#46; Nesse mesmo estudo&#44; crian&#231;as que apresentavam varia&#231;&#245;es importantes na dura&#231;&#227;o de sono entre dias &#250;teis e fins de semana ou aquelas que dormiam pouco todas as noites da semana apresentavam maior risco de altera&#231;&#245;es nos n&#237;veis de insulina plasm&#225;tica e colesterol LDL&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O maior risco para ganho de peso entre crian&#231;as com menor dura&#231;&#227;o de sono parece estar presente muito precocemente&#44; mesmo na idade pr&#233;&#8208;escolar&#46; Um estudo longitudinal brasileiro encontrou que a dura&#231;&#227;o de sono inferior a 10 horas por dia em algum momento entre um e quatro anos associou&#8208;se a um risco mais de 30&#37; maior de sobrepeso ou obesidade aos quatro anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> Resultados semelhantes foram encontrados em estudos em pa&#237;ses desenvolvidos&#44; um dos quais&#44; que acompanhou crian&#231;as dos seis meses aos sete anos&#44; concluiu que quanto maior a exposi&#231;&#227;o a per&#237;odos de sono insuficiente no transcorrer do per&#237;odo de acompanhamento&#44; maior era o risco de sobrepeso&#47;obesidade aos sete anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Menor dura&#231;&#227;o de sono ainda mais precocemente&#44; aos dois meses ap&#243;s o nascimento&#44; tamb&#233;m foi associado a maior risco de sobrepeso seis anos mais tarde&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Dura&#231;&#227;o de sono e crescimento estatural</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O crescimento longitudinal na inf&#226;ncia &#233; influenciado por fatores gen&#233;ticos e ambientais&#44; mediados por fatores metab&#243;licos via GH&#46; A baixa estatura aos dois anos de vida foi associada a um maior risco de doen&#231;as cr&#244;nicas&#44; menor escolaridade e renda na vida adulta&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> Apesar disso&#44; somada &#224; rela&#231;&#227;o da libera&#231;&#227;o de GH com o sono&#44; a associa&#231;&#227;o entre altera&#231;&#245;es dos padr&#245;es de sono e crescimento estatural foi&#44; at&#233; o momento&#44; pouco explorada na literatura&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os estudos desenvolvidos at&#233; o momento apresentam resultados conflitantes&#59; no entanto&#44; avaliam popula&#231;&#245;es heterog&#234;neas em termos tanto de faixa et&#225;ria e etnia &#8211; dois fatores associados tanto aos padr&#245;es de sono quanto &#224;s medidas antropom&#233;tricas &#8211;&#44; assim como em rela&#231;&#227;o &#224; defini&#231;&#227;o usada para altera&#231;&#245;es do padr&#227;o de sono&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo longitudinal feito em Singapura com cerca de 900 crian&#231;as encontrou uma associa&#231;&#227;o positiva entre menor dura&#231;&#227;o de sono aos tr&#234;s meses &#40;12 horas por dia ou menos&#41;&#44; a uma menor estatura aos 24 meses&#44; de maneira similar ao observado em uma coorte americana composta por 23 pr&#233;&#8208;escolares&#44; acompanhadas durante quatro a 17 meses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a> Neste estudo&#44; uma maior dura&#231;&#227;o de sono noturno&#44; assim como de epis&#243;dios diurnos de sono&#44; associou&#8208;se a maior crescimento estatural&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> Na coorte de Jenni et al&#46;&#44; no entanto&#44; que acompanhou cerca de 300 crian&#231;as entre um e 10 anos a cada seis meses entre 12 e 24 meses e&#44; ap&#243;s&#44; anualmente&#44; n&#227;o encontrou&#44; em qualquer per&#237;odo avaliado&#44; uma associa&#231;&#227;o entre a dura&#231;&#227;o do sono e crescimento longitudinal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> Entre crian&#231;as de 5 a 11 anos nascidas no Reino Unido&#44; encontrou&#8208;se uma associa&#231;&#227;o negativa entre dura&#231;&#227;o de sono e altura&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre estudos que avaliaram indiv&#237;duos entre a pr&#233;&#8208;adolesc&#234;ncia e adolesc&#234;ncia&#44; um deles&#44; conduzido na China&#44; observou que a diferen&#231;a de uma hora na dura&#231;&#227;o habitual de sono &#40;menor do que nove horas ou 10 horas ou mais&#41; entre 143 crian&#231;as entre 10 e 11 anos&#44; associou&#8208;se a maior crescimento estatural&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> A dura&#231;&#227;o de sono&#44; no entanto&#44; n&#227;o se associou a diferen&#231;as entre velocidade de crescimento no per&#237;odo de um ano entre adolescentes entre 12 e 16 anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> &#201; importante ressaltar que&#44; neste estudo&#44; a altura somente foi objetivamente aferida em um dos momentos&#44; foi referida pelo adolescente para a considera&#231;&#227;o da altura inicial&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discuss&#227;o</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O sono desempenha um papel crucial na homeostase do organismo&#46; Sua rela&#231;&#227;o com o desenvolvimento pondero&#8208;estatural na inf&#226;ncia e adolesc&#234;ncia&#44; especialmente na sua associa&#231;&#227;o com o ganho de peso&#44; tem sido tema de marcado interesse&#46; A maior parte da evid&#234;ncia dispon&#237;vel fala a favor de uma influ&#234;ncia da quantidade insuficiente de sono sobre o ganho de peso&#46; A metan&#225;lise desenvolvida por Chen et al&#46; encontrou um risco agregado na faixa at&#233; 18 anos de 58&#37; maior de sobrepeso ou obesidade entre os participantes com menor dura&#231;&#227;o de sono&#46; Ainda&#44; entre os indiv&#237;duos no maior extremo de curta dura&#231;&#227;o de sono&#44; o risco agregado era 92&#37; maior&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estima&#8208;se que a priva&#231;&#227;o de sono atue diretamente sobre o risco de sobrepeso&#47;obesidade atrav&#233;s do seu papel sobre a ativa&#231;&#227;o simp&#225;tica e aumento de catecolaminas&#44; eleva&#231;&#227;o do cortisol por ativa&#231;&#227;o do eixo hipot&#225;lamo&#8208;hip&#243;fise&#8208;adrenal e aumento de interleucinas e do fator de necrose tumoral atrav&#233;s de ativa&#231;&#227;o da cascata inflamat&#243;ria&#46; Por conseguinte&#44; ocorre aumento da resist&#234;ncia &#224; insulina e disfun&#231;&#227;o das c&#233;lulas &#946; pancre&#225;ticas&#44; o que favorece a toler&#226;ncia &#224; glicose&#44; o ganho de peso e o desenvolvimento de diabetes do tipo 2&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> Outro mecanismo pelo qual a priva&#231;&#227;o do sono poderia associar&#8208;se ao ganho de peso seria atrav&#233;s da regula&#231;&#227;o do apetite&#44; provavelmente mediado por aumento dos n&#237;veis de grelina e redu&#231;&#227;o da leptina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> Estudos feitos em popula&#231;&#245;es adultas submetidas a priva&#231;&#245;es agudas e intensas de sono fornecem a maior parte das evid&#234;ncias referentes &#224;s modifica&#231;&#245;es metab&#243;licas relacionadas &#224; redu&#231;&#227;o do tempo de sono&#46; Um estudo&#44; que cursou com priva&#231;&#227;o total de sono em 24 horas entre homens eutr&#243;ficos&#44; encontrou&#44; no dia seguinte&#44; redu&#231;&#227;o significativa do gasto energ&#233;tico no dia seguinte&#44; eleva&#231;&#227;o dos n&#237;veis plasm&#225;ticos de grelina durante a manh&#227;&#44; assim como eleva&#231;&#227;o dos n&#237;veis plasm&#225;ticos de tireotropina&#44; cortisol e norepinefrina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> Eleva&#231;&#245;es dos n&#237;veis de IL&#8208;6 e FNT tamb&#233;m j&#225; foram evidenciadas ap&#243;s priva&#231;&#227;o parcial de sono entre adultos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> Todavia&#44; o efeito da priva&#231;&#227;o de sono&#44; especialmente priva&#231;&#245;es moderadas do tempo ideal de sono&#44; pode n&#227;o ser imediato&#46; No estudo de Brondel et al&#46; a priva&#231;&#227;o de quatro horas de sono em uma noite levou ao aumento da ingesta somente 36 horas mais tarde e&#44; no estudo de St&#8208;Onge et al&#46;&#44; cinco dias ap&#243;s a priva&#231;&#227;o de sono&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a> Na faixa et&#225;ria pedi&#225;trica demonstrou&#8208;se&#44; em avalia&#231;&#227;o longitudinal&#44; a associa&#231;&#227;o entre menor dura&#231;&#227;o de sono e maior ingesta cal&#243;rica entre pr&#233;&#8208;escolares&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poucos estudos avaliaram o efeito de interven&#231;&#245;es com vistas ao efeito do aumento do tempo de sono sobre a perda ou manuten&#231;&#227;o do peso ou sobre o crescimento estatural&#46; Uma interven&#231;&#227;o feita com m&#227;es de lactentes na segunda semana de vida&#44; baseada em higiene do sono&#44; alimenta&#231;&#227;o e regula&#231;&#227;o emocional&#44; e refor&#231;ada periodicamente at&#233; 40 semanas p&#243;s&#8208;nascimento&#44; encontrou menor risco de sobrepeso com um ano de idade no grupo que sofreu a interven&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> No entanto&#44; n&#227;o h&#225; refer&#234;ncia &#224; dura&#231;&#227;o de sono entre os grupos no momento da avalia&#231;&#227;o do desfecho e&#44; como as interven&#231;&#245;es tamb&#233;m se deram sobre outras quest&#245;es comportamentais &#40;inclusive alimentares&#41;&#44; n&#227;o se pode afirmar que o menor ganho de peso deveu&#8208;se &#224; interven&#231;&#227;o sobre o sono&#46; Outro estudo que avaliou o efeito de uma interven&#231;&#227;o sobre a dura&#231;&#227;o de sono&#44; exposi&#231;&#227;o a m&#237;dias televisivas e alimenta&#231;&#227;o&#44; desenvolvido com crian&#231;as de dois a cinco anos advindas de fam&#237;lias de baixa renda de um pa&#237;s desenvolvido&#44; encontrou um aumento da dura&#231;&#227;o de sono em quase uma hora por dia&#44; redu&#231;&#227;o do tempo de televis&#227;o nos fins de semana e de 0&#44;4 ponto no IMC seis meses mais tarde&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> Diferentemente&#44; a interven&#231;&#227;o sobre o sono feita por Wake et al&#46; em crian&#231;as com sete meses n&#227;o encontrou associa&#231;&#227;o com sobrepeso seis anos mais tarde&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> Na interven&#231;&#227;o feita por Hart et al&#46;&#44; crian&#231;as entre oito e 11 anos foram avaliadas atrav&#233;s de actigrafia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> Na primeira semana&#44; o sono foi avaliado no seu padr&#227;o habitual&#44; seguido de uma semana de sono 1&#44;5 hora a mais ou a menos&#44; e&#44; na terceira semana&#44; foi feita a troca entre os grupos em rela&#231;&#227;o &#224; restri&#231;&#227;o ou ao aumento da dura&#231;&#227;o de sono habitual&#46; Na semana de restri&#231;&#227;o de sono&#44; os participantes apresentaram maior aporte cal&#243;rico e ganho de&#44; em m&#233;dia&#44; 0&#44;22 quilograma de peso&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudos que avaliaram o poss&#237;vel papel do sono sobre o crescimento estatural apresentam delineamento observacional e seus resultados sugerem uma associa&#231;&#227;o positiva entre maior dura&#231;&#227;o de sono e altura&#46; No estudo de Lampl et al&#46;&#44; a probabilidade de crescimento epis&#243;dico&#44; o conhecido &#8220;estir&#227;o&#8221;&#44; aumentava em 20&#37; para cada hora adicional de sono e 43&#37; para cada epis&#243;dio diurno de sono&#44; em crian&#231;as acompanhadas dos quatro aos 17 meses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> Outro estudo&#44; conduzido na China&#44; que incluiu crian&#231;as entre 10 e 11 anos com IMC abaixo do percentil 15&#44; encontrou que as crian&#231;as com maior dura&#231;&#227;o de sono eram mais altas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> Um resultado interessante do manuscrito &#233; a associa&#231;&#227;o encontrada entre maior dura&#231;&#227;o de sono e maior IMC&#44; sugeriu que o sono pode ter um papel regulador em situa&#231;&#245;es tanto de sobrepeso quanto de peso insuficiente&#46; Esse resultado se assemelha ao encontrado em um estudo longitudinal que acompanhou 10&#46;000 adolescentes entre 16 e 19 anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> Nesse estudo&#44; tanto os adolescentes com obesidade ou sobrepeso quanto os com baixo peso dormiam menos do que os eutr&#243;ficos&#44; a menor dura&#231;&#227;o m&#233;dia de sono foi encontrada entre os com baixo peso&#46; Os autores sugerem como poss&#237;vel mecanismo de associa&#231;&#227;o em um contexto de baixa ingesta cal&#243;rica a eleva&#231;&#227;o de horm&#244;nios que favorecem a vig&#237;lia&#44; tais como as orexinas&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As mais recentes recomenda&#231;&#245;es de organismos que estudam fatores a favor da preven&#231;&#227;o e manejo da obesidade passaram a incluir o aprimoramento da qualidade e dura&#231;&#227;o do sono na inf&#226;ncia como medida associada a modifica&#231;&#245;es diet&#233;ticas e de atividade f&#237;sica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">48&#8208;50</span></a></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conclus&#227;o</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A associa&#231;&#227;o entre menor dura&#231;&#227;o de sono e risco para sobrepeso e obesidade est&#225; bem estabelecida para todas as faixas et&#225;rias da pediatria&#46; Entretanto&#44; maiores evid&#234;ncias s&#227;o necess&#225;rias para que se possa estabelecer uma associa&#231;&#227;o entre dura&#231;&#227;o insuficiente de sono e d&#233;ficit no crescimento estatural&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O m&#233;dico pediatra deve incluir nas suas orienta&#231;&#245;es de rotina o est&#237;mulo a h&#225;bitos de sono saud&#225;veis como coadjuvante na preven&#231;&#227;o e manejo do excesso de peso&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Financiamento</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MLN &#233; pesquisadora PQ do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cient&#237;fico e Tecnol&#243;gico &#40;CNPq&#41;&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflitos de interesse</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflitos de interesse&#46;</p></span></span>"
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