Effect of prednisolone on linear growth in children with nephrotic syndrome

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Quase 12‐24% dos pacientes são resistentes a esteroides e cerca de 70% sofrem pelo menos um episódio de recidiva.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">1</a> Além dos grandes benefícios, há muitas preocupações com as desvantagens da PDN, principalmente no que diz respeito aos efeitos negativos sobre o crescimento linear. Vários mecanismos foram propostos com relação aos efeitos da SN sobre o crescimento.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">2</a>Alguns estudos confirmaram os efeitos inibidores mais curtos da PDN sobre o crescimento ao comparar o escore z para estatura (Ht.Zs) antes e depois do tratamento entre recidivas frequentes e ocasionais.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">1,3</a> Outros estudos investigaram seu impacto negativo no uso de longo prazo,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">4,5</a> outros acompanharam os pacientes longitudinalmente para comparar sua estatura final com a de seus pares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">6,7</a> e outros usaram combinações de métodos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">8</a>Teoricamente, o potencial de crescimento pode ser avaliado com a previsão da estatura final na infância. Vários métodos foram propostos para esse fim. O sistema com base na idade cronológica (IC) reduz a previsão conforme o aumento da idade óssea (IO). Contudo, o sistema com base na idade óssea não faz isso. No sistema com base na IO, as previsões são menos afetadas por discrepâncias na idade óssea, porém o efeito não é simétrico. Os métodos de Greulich‐Pyle (GP) e Tanner‐Whitehouse (TW) de determinação da idade esquelética podem ser usados para prever a estatura adulta, que é útil no diagnóstico e na avaliação dos efeitos do tratamento. Nesse método, a estatura adulta prevista (PAHt.) é comparada com a estatura adulta esperada (faixa‐alvo de estatura; estatura‐alvo, THt, calculado como a estatura média dos pais (MPHt.).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">9</a>Por meio dos novos sistemas de Marcação de TW, os erros de previsão geralmente são um pouco menores do que os decorrentes das previsões de Bayley‐Pinneau e consideravelmente menores no caso de meninas na pós‐menarca.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">10</a>O objetivo deste estudo foi avaliar os possíveis efeitos de curto e longo prazos da PDN sobre o crescimento linear ao comparar a) o Ht.Zs antes e depois do tratamento, b) a estatura final prevista pós‐tratamento em comparação com a estatura‐alvo média dos pais (possível pré‐tratamento) e c) o total de doses cumulativas baixas e altas de PDN de acordo com as variáveis de crescimento.MétodoEste estudo transversal foi conduzido em todas as crianças (> 2 anos) e adolescentes com diagnóstico de síndrome nefrótica idiopática (SNI) registrados no departamento de nefrologia pediátrica no principal hospital terciário da criança (Abuzar) no sudoeste do Irã, de janeiro de 2011 a dezembro de 2012. Todas as novas internações e recidivas foram tratadas na enfermaria de internação e foram acompanhadas na clínica ambulatorial no mesmo centro.Definições: A SNI foi diagnosticada se a proteína na urina foi> 40mg/m2/hr., proteína sérica <2,5g/dL, edema, hiperlipidemia (acima do limite adequado para a idade) com ausência de hematúria macroscópica, insuficiência renal, hipertensão prolongada e complemento normal.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">11</a> Recidiva foi definida como o ressurgimento de proteinúria ≥ 2+por vareta por três dias consecutivos. Os pacientes que responderam durante oito semanas de tratamento com PDN (e não apresentaram recidiva frequente antes dos três meses de interrupção do medicamento) foram definidos como síndrome nefrótica sensível a esteroides (SNSE). Eles foram considerados com síndrome nefrótica resistente a esteroides (SNRE) caso não houvesse resposta durante esse período. A síndrome nefrótica dependente de esteroides (SNDE) foi definida como a recidiva durante o tratamento em dias alternados ou três meses após a interrupção do tratamento.Os critérios de inclusão foram: idade <12 anos para meninos e <10 anos para meninas, ter mais de seis meses, ter passado do início do tratamento, receber pelo menos 152mg/kg, igual a um curso inicial completo de tratamento, e concordância dos pais. Os critérios de exclusão foram: pressão arterial anormal, doença renal crônica, qualquer sinal de desenvolvimento púbere e presença de qualquer outra doença substancial que afete o crescimento linear, como hipotireoidismo e doença celíaca (descobertos por uma anamnese completa, exame físico preciso e exames laboratoriais básicos obtidos durante a primeira avaliação).Todos os indivíduos foram inicialmente tratados com 2mg/kg/d de PDN com no máximo 80mg/dia por 4‐6 semanas, acompanhados por quatro semanas da dose do mesmo esteroide administrado em dias alternados e, então, a dose diminuiu em cerca de três meses. As recidivas foram tratadas com 40‐60mg/kg/d de PDN até cinco dias após o desaparecimento da proteinúria e, então, as doses diminuíram durante as próximas oito semanas. Os pacientes com SNDE e SNRE também receberam outros medicamentos imunossupressores, inclusive levamisol, ciclofosfamida, micofenolato de mofetila e ciclosporina.Os seguintes dados foram preparados para análise:Data de nascimento, para calcular a idade cronológica (IC) exata em cada visita.A idade no diagnóstico e o tempo decorrido após o diagnóstico.A primeira e a última medição do peso e da estatura (antes e depois do tratamento) foi feita por um enfermeiro clínico com instrumentos com precisão de 0,1kg e 0,1cm, respectivamente (Seca®, SP, EUA). As medições da estatura foram expressas como escore de desvio‐padrão da estatura (Ht.‐EDP) com base nas curvas de crescimento de Tanner‐Whitehouse.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">12</a>A estatura dos pais no início do tratamento, que foi usada para calcular a MPHt (estatura média dos pais ou estatura‐alvo) como a previsão da estatura pré‐tratamento.Idade óssea: Foram feitas as radiologias da mão e punho esquerdo e classificadas de acordo com o sistema de Greulich e Pyle (GP).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">13</a> Todos os raios X ósseos foram revisados por dois radiologistas separadamente e os valores médios foram usados como o relatório final.Medicamentos, duração e doses<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">–Número de recidivas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">–A dose cumulativa total de PDN foi considerada como a soma de 150mg/kg para tratamento inicial e 100mg/kg para cada recidiva para os indivíduos com SNSE. Para indivíduos com SNDE e SNRE, todas as doses de PDN usadas entre as recidivas também foram acrescentadas ao cálculo. Com base nessa variável, para avaliar a possível relação entre a dose total de PDN e o crescimento linear, os pacientes foram divididos em dois grupos: 550mg/kg [150+3 × 100)] igual a ≤ 3 recidivas; e os pacientes com ≥ 550mg/kg igual a ≥ 4 recidivas.</li></ul>As variáveis secundárias foram calculadas como segue:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">–Escore de desvio‐padrão da estatura (Ht.‐EDP) foi calculado como: Ht. ‐EDP=(x‐x ?)/DP, onde “x” e “DP” são a estatura média da população de mesma idade e desvio‐padrão, respectivamente, e “x” é a estatura do paciente (dados da população de acordo com Tanner et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">12</a>). Por exemplo, com base nos gráficos do CDC, o percentil 50 para meninos e meninas aos 20 anos (usados para determinação da Ht.‐EDP dos pais) foram considerados 177cm e 163,3cm, respectivamente. Os EDPs da estatura nessa idade foram 7,0 e 6,5cm, respectivamente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">–A estatura média dos pais foi calculada como a estatura‐alvo (a possível faixa de altura que uma criança deve atingir caso nenhuma doença pós‐natal ou fator ambiental tenha interagido com o potencial genético de estatura). A estatura‐alvo foi calculada como: estatura média dos pais+6,5cm em homens e estatura média dos pais ‐ 6,5cm em mulheres.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">–A estatura adulta prevista foi calculada com as equações de Tanner e Whitehouse (TW) Mark‐2.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">14</a> As variáveis Ht., IC, IO e MPHt. são usadas nessa equação.</li></ul>Estatura Adulta Prevista=a (estatura atual)+b (IC)+c (IO)+d[a, coeficiente da estatura; b, coeficiente da idade; c, coeficiente da idade óssea; d, constante a]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">15</a>As equações permitem uma previsão da estatura adulta que, em 95% dos casos, é de±7cm da estatura adulta real nos meninos entre quatro e 16 anos e±6cm em meninas entre quatro e 11 anos.Com essa equação, somente dois coeficientes são fornecidos para cada ano cronológico (ou seja, 6, 6,5, 7, 7,5 etc.). Portanto, foi usado neste estudo o coeficiente de cada criança com menção ao meio ano mais próximo. Esse sistema foi limitado às idades de mais de seis anos. Consequentemente, seus coeficientes anteriores (TW Mark‐1) foram usados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">10</a> para indivíduos mais novos. Em comparação com o sistema de 1975 (TW Mark‐1) e com a versão mais nova, os erros‐padrão de previsão (poucas estimativas reais) são quase os mesmos ou, ocasionalmente, maiores (perto de meio centímetro). Erros‐padrão recentes são, portanto, preferenciais.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">14</a>Para avaliar os efeitos colaterais mais curtos da PDN sobre o crescimento linear, as diferenças estatísticas entre a primeira e a última Ht.‐EDP foram analisadas ao se compararem os intervalos de confiança de 95%.Por fim, comparamos a estatura adulta prevista (± 3,5cm como os erros‐padrão de previsão) e a estatura‐alvo média dos pais de cada paciente; menos valores e estaturas previstas serão expressos como o efeito negativo da PDN sobre o possível crescimento linear.O escore z delta da estatura e a previsão delta da estatura foram calculados como segue:ΔHt.Zs=Ht.Zs na última visita – Ht.Zs antes do tratamentoΔHt. Prediction=Previsão da estatura pós‐tratamento – MPHt pré‐tratamento.Todas as variáveis, inclusive os números de recidivas (dose cumulativa de PDN), foram comparadas entre os diferentes tipos de SN e entre os meninos e as meninas. O teste t de Student foi usado para comparar o ΔHt.Zs em diferentes grupos. A correlação entre as variações na estatura e as dose de prednisona foi avaliada pelo teste de correlação de Pearson. Os dados foram expressos como média±DP. Todos os valores de p foram bilaterais e considerados estatisticamente significativos <0,05.Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Ciências Médicas de Ahvaz Jundishapur.ResultadosForam inscritos 97 pacientes (68% homens; proporção homem/mulher=2,1). Os pacientes tinham entre um e 11 anos (3,9±2,0 anos) no início do estudo e 2,5‐11,8 anos (6,95±2,41 anos) no término do estudo (somente um menino de 14 anos foi incluído). A duração média do acompanhamento foi de 2,87 (oito meses a 9,9 anos). Essa média foi 3,9±1,8 anos para pacientes com SNDE e SNRE. Todos os dados coletados e calculados são mostrados nas <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tabelas 1 e 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>No grupo SNSE, 26 pacientes apresentaram vários episódios de recidivas e os 37 restantes não apresentaram (seis foram novos casos e antes de dez meses de acompanhamento). A mediana da taxa de recidiva foi de duas (1‐6 recidivas) no grupo SNSE e cinco (3‐24 recidivas) no grupo SNDE.A média da dose cumulativa de PDN foi de 452,6mg/kg e a mediana foi de 350mg/kg. A média da dose cumulativa de PDN nos grupos SNSE, SNDE e SNRE foi de 272, 757 e 793mg/kg, respectivamente; 36 pacientes (36,3%) precisaram de outros medicamentos imunossupressores, como agentes poupadores de esteroides (APE): levamisol (n=25), ciclofosfamida (n=8), MMF (n=11) e ciclosporina (n=8).Efeito da dose cumulativa da prednisolona sobre a estaturaDe todos os 97 pacientes 71 (66%) apresentaram <4 recidivas (< 550mg/kg de PDN; grupo 1) e os 33 indivíduos restantes, grupo 2, apresentaram ≥ 4 recidivas. O segundo grupo (recidivas frequentes) mostrou mais redução na média do Ht.Zs em comparação com o primeiro grupo (‐0,84 em comparação com ‐0,28; p=0,04).A dose cumulativa da PDN apresentou uma relação significativa (p=0,001) com a deterioração do ΔHt.Zs (a diferença entre o Ht.Zs pós e pré‐tratamento). Essa deterioração ocorreu mais em pacientes do sexo feminino (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Em comparação com a média do Ht.Zs‐alvo (estatura prevista pré‐tratamento), a média do Ht.Zs previsto pós‐tratamento aumentou para DP de quase 0,4, porém, novamente, mais doses cumulativas de PDN foram associadas à maior redução na previsão pós‐tratamento em comparação com o nível pré‐tratamento. Contudo, encontramos relevância estatística somente nos pacientes do sexo masculino (p=0,006; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Como mostram os números, essas duas variáveis (previsão de ΔHt.Zs e ΔHt.) diferem no sexo. O teste de Pearson revelou uma maior correlação da dose cumulativa de prednisolona (DCP) e do escore Z ΔHt. em meninas do que nos meninos; p=0,002 em comparação com 0,088. Com relação à previsão de delta, houve uma maior correlação nos meninos do que nas meninas; p=0,003 em comparação com 0,111.Os pacientes que precisaram de outros medicamentos imunossupressores apresentaram menores valores de ΔHt.Zs (p=0,047) e esse efeito foi mais significativo no grupo com ≥ 4 recidivas (p=0,03). Naqueles com <4 recidivas, a dose cumulativa de PDN não teve relação significativa com as medidas dos resultados.A deterioração do escore z não apresentou relação significativa com o tipo de síndrome nefrótica (p> 0,05), alergia (p> 0,05), histórico familiar de doenças renais e não renais (p> 0,05), presença de hipertensão (p> 0,05) e consanguinidade dos pais (p> 0,05).DiscussãoEste estudo visou a avaliar os possíveis efeitos de curto e longo prazo dos esteroides sobre o crescimento linear das crianças pré‐púberes com síndrome nefrótica. Os resultados mostraram seu efeito negativo sobre os pacientes com SNDE e ≥ 4 recidivas. Apesar de o efeito ter sido mais perceptível nas meninas em curto prazo, foi mais perceptível em meninos em longo prazo. Os resultados de nosso estudo foram semelhantes aos anteriores em muitos aspectos. Nosso estudo mostrou que o Ht.Zs pós‐tratamento de pacientes que recebem PDN ≥ 550mg/kg apresentou redução significativa e que a deterioração do Ht.Zs foi associada a um aumento na dose cumulativa da PDN.O estudo de Donatti et al. que envolveu 85 indivíduos com síndrome nefrótica sensível a esteroides, de modo geral, não mostrou alterações significativas no Ht.Zs e no percentil médio da estatura na primeira e na última visita, com a divisão dos pacientes em dois grupos; contudo, caso eles apresentassem melhoria no Ht.Zs, a dose total e a duração da PDN e a idade cronológica foram maiores no último grupo. Esse grupo também relatou déficit no crescimento e puberdade tardia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">16</a>Em uma direção oposta, Adhikari et al., em um estudo na população africana/indiana, não encontraram diferença significativa entre as crianças tratadas e não tratadas (com manejo sintomático) na média do Ht.‐EDP. Então, eles concluíram que os cursos dos esteroides diários ou da proteinúria persistente não inibiram o crescimento linear.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">17</a> Esse estudo não considerou o efeito da dose cumulativa da PDN ou a recidiva em sua avaliação.Os resultados não uniformes vistos em estudos anteriores podem, na maior parte, ter sido obtidos de diferenças em suas metodologias e, como foi usado um ponto de corte para exposição a altas doses em comparação com baixas, é difícil comparar este estudo com os anteriores.A supressão da osteoblastogênese na medula óssea e a promoção de osteócitos e apoptose de osteoblastos são consequências dos esteroides, que levam a uma redução na formação óssea. O acúmulo de osteócitos apoptóticos pode representar algumas definições, como osteotomia, necrose asséptica ou avascular. O efeito negativo dos esteroides sobre a massa óssea e o crescimento de curto prazo depende do tipo e da dose de esteroides e ocorre, na maior parte, durante os primeiros seis meses de tratamento. A crença comum é que os ossos trabeculares são mais afetados do que os corticais. Contudo, um estudo recente em pacientes com leucemia linfoblástica aguda constatou uma alta incidência de envolvimento dos ossos corticais após tratamento com glucocorticoides.Por outro lado, há comprovação que indica que os esteroides induzem a reabsorção óssea ao prolongar o tempo de vida dos osteoclastos. Além disso, eles promovem perda de cálcio por meio dos rins e intestino, causam um equilíbrio negativo no metabolismo do cálcio, que induz maior atividade dos osteoclastos devido ao hiperparatireoidismo secundário.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">2,18</a>O efeito da dose cumulativa de PDN sobre o crescimento linear é mostrado melhor com estudos longitudinais. Por exemplo, o estudo de Emma et al. em crianças com SNDE (acompanhamento médio=11,7±3,5 anos) mostrou perda de DP de quase 0,5 do Ht.EDP durante o período pré‐púbere e DP de 0,7da estatura‐alvo (somente em meninos) quando eles atingiram sua estatura final. O tratamento mais prolongado foi associado ao maior risco de perda de Ht. EDP.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">6</a> Esses achados foram semelhantes a nossos resultados e também descobrimos que os efeitos negativos de longo prazo (menores valores de previsão da estatura após tratamento) são limitados aos meninos. Em comparação com o estudo de Emma et al., usar um ponto de corte torna nossa abordagem diferente, porém, na análise do impacto da PDN sobre p Ht.Zs delta e da previsão da estatura com o MPHt.Z, pode ser um ponto forte de nosso estudo. Também foi mostrado no estudo de Ribeiro et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">4</a> que o uso de PDN em longo prazo, principalmente em doses mais elevadas, afeta o EDP da estatura, bem como a densidade óssea da coluna. Um estudo longitudinal de Rees et al. em 41 pacientes (29 meninos) com SNSE também mostrou uma redução no EDP da estatura em meninos (somente após os 10 anos idade e foi associado a atraso na puberdade), porém não em meninas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">3</a> Esse achado exige pesquisa adicional para explicação.Simmonds et al. determinaram um ponto de corte no qual uma menor dose cumulativa de PDN foi compatível com crescimento normal. Ao calcular a dose diária de PDN e a velocidade do EDP da estatura entre as clínicas, nenhum efeito negativo foi encontrado sobre o crescimento em doses de PDN <0,75mg/kg/semana; com doses mais elevadas, houve uma pequena redução na velocidade do EDP da estatura.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">19</a> Em nosso estudo, foi encontrada uma relação semelhante com as doses cumulativas de PDN ≥ 550mg/kg.Em um tratamento com altas doses de esteroides, a secreção fisiológica do hormônio do crescimento pode ser reduzida a mediana por somatostatina e, mesmo em alguns casos, os testes de estimulação do hormônio do crescimento não conseguem trazer respostas adequadas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">20</a>O atingimento do pico de massa óssea e crescimento também pode ser prejudicado pelos esteroides, devido ao eixo gonadal hipofisário alterado. Um hipogonadismo hipogonadotrófico reversível é mostrado em estudo em adultos com terapia de esteroides. A insuficiência adrenal seguindo terapia crônica com glicocorticoides também pode estar associada a baixos níveis de outros esteroides sexuais, como androstenediona e estrogênio. Os esteroides também podem afetar o hormônio FSH e causar redução na secreção de estrogênio.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">21,22</a>A puberdade ocorre entre a infância e o tempo de atingimento da estatura final. Seu início varia de acordo com as características genéticas étnicas e familiares e pode durar de dois a seis anos. Cada família tem um padrão individual de progresso quando à taxa geral e aos intervalos entre os estágios. Mesmo em uma criança saudável, não é possível prever com exatidão o início da puberdade e seu salto de crescimento. Com a exposição a esteroides e seus efeitos negativos sobre o processo púbere e a formação óssea, essas previsões se tornam mais difíceis. Assim, o presente estudo excluiu completamente os estágios da puberdade da análise de acompanhamento. O acompanhamento longitudinal dos pacientes após o término da puberdade pode resolver esse problema quando eles atingirem a estatura final. Para encontrar uma diferença entre os sexos nos impactos negativos de curto e longo prazo da PDN (em meninas e meninos, respectivamente), basta associar os anos pré‐púberes mais curtos nas meninas do que nos meninos.Por fim, foi melhor comparar o escore z da estatura pré‐tratamento e pós‐tratamento, porém, devido ao fato de as idades ósseas pré‐tratamento não estarem disponíveis nos indivíduos, usamos o MPHtZ como possível estatura‐alvo, que, teoricamente, não deve mudar da infância para a adolescência. Comparar diferentes itens antes e depois do tratamento para avaliar os efeitos colaterais da PDN pode apresentar falhas. Apesar de o número de pacientes neste estudo ter sido maior do que nos anteriores, uma população muito maior em um estudo multicêntrico por um tempo maior forneceria melhores resultados. A curta duração (< 2,5 anos) do acompanhamento em mais da metade dos pacientes pode afetar os resultados.Contudo, as equações usadas neste estudo foram obtidas com base nos dados de uma população britânica. Mas elas foram verificadas em uma população japonesa. Ainda assim, é necessário associar com os dados brutos de cada população para avaliar a aplicabilidade.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">14</a>Por fim, estávamos mais familiarizados com o sistema de GP para avaliação da idade óssea e, então, ele foi usado como parte do sistema de TW Mark‐2 para previsão da estatura. De fato, o método original de classificação da idade óssea na fórmula de TW é seu próprio Sistema, e não o de GP.Este estudo mostrou o efeito negativo da dose cumulativa de PDN sobre o crescimento linear na síndrome nefrótica; felizmente, isso aconteceu, na maior parte das vezes, na doença prolongada com ≥ 4 recidivas. Esse achado é importante para dar a certeza aos pais da segurança relativa desse medicamento que salva vidas. Por fim, a importância da intervenção precoce no crescimento em recidivas frequentes é garantida.FinanciamentoVice‐chanceler da Universidade de Ciências Médicas de Ahvaz Jundishapur, Ahvaz, Irã.Conflitos de interesseOs autores declaram não haver conflitos de interesse." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1291317" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Method" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1192767" "titulo" => "Keywords" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1291318" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusão" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1192766" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Método" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Medicamentos, duração e doses" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Efeito da dose cumulativa da prednisolona sobre a estatura" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Discussão" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Financiamento" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflitos de interesse" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-03-20" "fechaAceptado" => "2018-07-30" "PalabrasClave" => array:2 [ "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1192767" "palabras" => array:4 [ 0 => "Prednisolone" 1 => "Linear growth" 2 => "Children" 3 => "Nephrotic syndrome" ] ] ] "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec1192766" "palabras" => array:4 [ 0 => "Prednisolona" 1 => "Crescimento linear" 2 => "Crianças" 3 => "Síndrome nefrótica" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectiveThis study aims at determining the relationship between prednisolone cumulative dose and linear growth in pre‐pubertal children with idiopathic nephrotic syndrome. MethodThis cross‐sectional study was conducted on all children with idiopathic nephrotic syndrome registered to the pediatric nephrology department at the main referral children's hospital in Southwestern Iran. Inclusion criteria included age (males <12 years; females <10 years), >6 months of use, and the minimum prednisolone cumulative dose of 152mg/kg. The exclusion criteria were individuals who had entered puberty or had other diseases affecting linear growth. Based on the prednisolone cumulative dose of ≥550mg/kg (four or more relapses), the children were divided into two groups. All data regarding age, height, and weight at disease onset and the last visit, bone age, and the parents’ height were collected. Secondary variables including mid‐parental target height and predicted adult height were also calculated. Height data were compared between the different rates of relapse. ResultsA total of 97 children (68% male) were enrolled. 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J Pediatr (Rio J). 2020;96:117–24." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 3523 "Ancho" => 1521 "Tamanyo" => 293039 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Correlação da pioria do escore Z da estatura (pós‐tratamento vs. pré‐tratamento) com dose cumulativa de prednisolona (em mg) em 90 crianças com síndrome nefrótica. 1; todos os pacientes (p=0,001), 2; meninos (p=0,088) 3; meninas (p=0,002)." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 3597 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 290148 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Correlação da pioria do escore Z da previsão da estatura (pós‐tratamento vs. pré‐tratamento) com dose cumulativa de prednisolona (em mg) em 90 crianças com síndrome nefrótica. 1; todos os pacientes (p=0,006), 2; meninos (p=0,003) 3; meninas (p=0,111)." ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabela 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "DCP, dose cumulativa de prednisolona." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Todos os indivíduos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">−0,42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Meninos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">−0,500 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Meninas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">−0,270 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,231 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><550 mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">−0,302 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,022 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 550 mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">−0,686 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Correlação com DCP</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Todos os escores z da estatura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">−0,426 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">−0,337 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Meninos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">−0,500 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">−0,220 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,088 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Meninas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">−0,270 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">−0,559 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Todas as previsões da estatura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,402 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">−0,282 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,006 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Meninos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,360 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">−0,368 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,003 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Meninas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,476 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">−0,297 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,111 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2211666.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Média do Escore Z da estatura pós‐tratamento‐pré‐tratamento." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Diferença média dos índices de crescimento e seus valores em 90 crianças com síndrome nefrótica antes e depois do tratamento com prednisolona" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabela 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "SNDE, síndrome nefrótica dependente de esteroides; SNRE, síndrome nefrótica resistente a esteroides; SNSE, síndrome nefrótica sensível a esteroides." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Frequência% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">% de Homens \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Idade média (anos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Duração do acompanhamento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dose Cumulativa da PDN (mg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Escore z da estatura primário<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Escore z da estatura atual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Escore z da estatura Δ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Previsão do escore z da estatura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SSNS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">63,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">74,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,74(2,5)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,24(1,87) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">272(136) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">−0,17(1,33) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐0,42(0,99) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐0,2(0,99) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,6(1,24) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SDNS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,52(2,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,19(1,95) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">757(503) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">−0,7(1,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐0,44(0,96) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,33(1,36) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,7(1,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SRNS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,5(2,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,4(1,38) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">793(405) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">−0,4(1,26) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐1,59(1,34) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐1,1(1,31) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,03(0,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Todos os casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">68,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,9(2,42) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,87(2,02) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">452(385) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">−0,3(1,28) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐0,5(1,07) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐0,18(1,17) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐0,3(1,39) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2211665.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "a" "nota" => "Valores em parênteses indicam±DP." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "b" "nota" => "Escore z da estatura." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "c" "nota" => "Δ, escore z pós‐tratamento−escore z primário." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Escores z da estatura de 99 crianças tratadas para diferentes tipos de síndrome nefrótica" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:22 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0115" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The effect of long‐term steroid therapy on linear growth of nephrotic children" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "A. 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Artigo Original

Efeito da prednisolona sobre o crescimento linear em crianças com síndrome nefrótica

Ehsan Valavia, Majid Aminzadehb,

Autor para correspondência

aminzadeh_m@ajums.ac.ir
majidaminzadeh77@gmail.com

Autor para correspondência.

, Parisa Amouria, Afshin Rezazadehc, Maedeh Beladi‐Mousavid

a Ahvaz Jundishapur University of Medical Sciences, Chronic Renal Failure Research Center, Ahvaz, Irã

b Ahvaz Jundishapur University of Medical Sciences, Diabetes Research Center, Ahvaz, Irã

c Ahvaz Jundishapur University of Medical Sciences, Ahvaz, Irã

d Ahvaz Jundishapur University of Medical Sciences, Faculty of Medicine, Ahvaz, Irã

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antes e depois do tratamento entre recidivas frequentes e ocasionais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a> Outros estudos investigaram seu impacto negativo no uso de longo prazo&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a> outros acompanharam os pacientes longitudinalmente para comparar sua estatura final com a de seus pares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a> e outros usaram combina&#231;&#245;es de m&#233;todos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teoricamente&#44; o potencial de crescimento pode ser avaliado com a previs&#227;o da estatura final na inf&#226;ncia&#46; V&#225;rios m&#233;todos foram propostos para esse fim&#46; O sistema com base na idade cronol&#243;gica &#40;IC&#41; reduz a previs&#227;o conforme o aumento da idade &#243;ssea &#40;IO&#41;&#46; Contudo&#44; o sistema com base na idade &#243;ssea n&#227;o faz isso&#46; No sistema com base na IO&#44; as previs&#245;es s&#227;o menos afetadas por discrep&#226;ncias na idade &#243;ssea&#44; por&#233;m o efeito n&#227;o &#233; sim&#233;trico&#46; Os m&#233;todos de Greulich&#8208;Pyle &#40;GP&#41; e Tanner&#8208;Whitehouse &#40;TW&#41; de determina&#231;&#227;o da idade esquel&#233;tica podem ser usados para prever a estatura adulta&#44; que &#233; &#250;til no diagn&#243;stico e na avalia&#231;&#227;o dos efeitos do tratamento&#46; Nesse m&#233;todo&#44; a estatura adulta prevista &#40;PAHt&#46;&#41; &#233; comparada com a estatura adulta esperada &#40;faixa&#8208;alvo de estatura&#59; estatura&#8208;alvo&#44; THt&#44; calculado como a estatura m&#233;dia dos pais &#40;MPHt&#46;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por meio dos novos sistemas de Marca&#231;&#227;o de TW&#44; os erros de previs&#227;o geralmente s&#227;o um pouco menores do que os decorrentes das previs&#245;es de Bayley&#8208;Pinneau e consideravelmente menores no caso de meninas na p&#243;s&#8208;menarca&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O objetivo deste estudo foi avaliar os poss&#237;veis efeitos de curto e longo prazos da PDN sobre o crescimento linear ao comparar a&#41; o Ht&#46;Zs antes e depois do tratamento&#44; b&#41; a estatura final prevista p&#243;s&#8208;tratamento em compara&#231;&#227;o com a estatura&#8208;alvo m&#233;dia dos pais &#40;poss&#237;vel pr&#233;&#8208;tratamento&#41; e c&#41; o total de doses cumulativas baixas e altas de PDN de acordo com as vari&#225;veis de crescimento&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudo transversal foi conduzido em todas as crian&#231;as &#40;&#62; 2 anos&#41; e adolescentes com diagn&#243;stico de s&#237;ndrome nefr&#243;tica idiop&#225;tica &#40;SNI&#41; registrados no departamento de nefrologia pedi&#225;trica no principal hospital terci&#225;rio da crian&#231;a &#40;Abuzar&#41; no sudoeste do Ir&#227;&#44; de janeiro de 2011 a dezembro de 2012&#46; Todas as novas interna&#231;&#245;es e recidivas foram tratadas na enfermaria de interna&#231;&#227;o e foram acompanhadas na cl&#237;nica ambulatorial no mesmo centro&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Defini&#231;&#245;es&#58; A SNI foi diagnosticada se a prote&#237;na na urina foi<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;hr&#46;&#44; prote&#237;na s&#233;rica &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL&#44; edema&#44; hiperlipidemia &#40;acima do limite adequado para a idade&#41; com aus&#234;ncia de hemat&#250;ria macrosc&#243;pica&#44; insufici&#234;ncia renal&#44; hipertens&#227;o prolongada e complemento normal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> Recidiva foi definida como o ressurgimento de protein&#250;ria &#8805; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>por vareta por tr&#234;s dias consecutivos&#46; Os pacientes que responderam durante oito semanas de tratamento com PDN &#40;e n&#227;o apresentaram recidiva frequente antes dos tr&#234;s meses de interrup&#231;&#227;o do medicamento&#41; foram definidos como s&#237;ndrome nefr&#243;tica sens&#237;vel a esteroides &#40;SNSE&#41;&#46; Eles foram considerados com s&#237;ndrome nefr&#243;tica resistente a esteroides &#40;SNRE&#41; caso n&#227;o houvesse resposta durante esse per&#237;odo&#46; A s&#237;ndrome nefr&#243;tica dependente de esteroides &#40;SNDE&#41; foi definida como a recidiva durante o tratamento em dias alternados ou tr&#234;s meses ap&#243;s a interrup&#231;&#227;o do tratamento&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os crit&#233;rios de inclus&#227;o foram&#58; idade &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12 anos para meninos e &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 anos para meninas&#44; ter mais de seis meses&#44; ter passado do in&#237;cio do tratamento&#44; receber pelo menos 152<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; igual a um curso inicial completo de tratamento&#44; e concord&#226;ncia dos pais&#46; Os crit&#233;rios de exclus&#227;o foram&#58; press&#227;o arterial anormal&#44; doen&#231;a renal cr&#244;nica&#44; qualquer sinal de desenvolvimento p&#250;bere e presen&#231;a de qualquer outra doen&#231;a substancial que afete o crescimento linear&#44; como hipotireoidismo e doen&#231;a cel&#237;aca &#40;descobertos por uma anamnese completa&#44; exame f&#237;sico preciso e exames laboratoriais b&#225;sicos obtidos durante a primeira avalia&#231;&#227;o&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos os indiv&#237;duos foram inicialmente tratados com 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d de PDN com no m&#225;ximo 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia por 4&#8208;6 semanas&#44; acompanhados por quatro semanas da dose do mesmo esteroide administrado em dias alternados e&#44; ent&#227;o&#44; a dose diminuiu em cerca de tr&#234;s meses&#46; As recidivas foram tratadas com 40&#8208;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d de PDN at&#233; cinco dias ap&#243;s o desaparecimento da protein&#250;ria e&#44; ent&#227;o&#44; as doses diminu&#237;ram durante as pr&#243;ximas oito semanas&#46; Os pacientes com SNDE e SNRE tamb&#233;m receberam outros medicamentos imunossupressores&#44; inclusive levamisol&#44; ciclofosfamida&#44; micofenolato de mofetila e ciclosporina&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os seguintes dados foram preparados para an&#225;lise&#58;Data de nascimento&#44; para calcular a idade cronol&#243;gica &#40;IC&#41; exata em cada visita&#46;A idade no diagn&#243;stico e o tempo decorrido ap&#243;s o diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A primeira e a &#250;ltima medi&#231;&#227;o do peso e da estatura &#40;antes e depois do tratamento&#41; foi feita por um enfermeiro cl&#237;nico com instrumentos com precis&#227;o de 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg e 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; respectivamente &#40;Seca&#174;&#44; SP&#44; EUA&#41;&#46; As medi&#231;&#245;es da estatura foram expressas como escore de desvio&#8208;padr&#227;o da estatura &#40;Ht&#46;&#8208;EDP&#41; com base nas curvas de crescimento de Tanner&#8208;Whitehouse&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A estatura dos pais no in&#237;cio do tratamento&#44; que foi usada para calcular a MPHt &#40;estatura m&#233;dia dos pais ou estatura&#8208;alvo&#41; como a previs&#227;o da estatura pr&#233;&#8208;tratamento&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Idade &#243;ssea&#58; Foram feitas as radiologias da m&#227;o e punho esquerdo e classificadas de acordo com o sistema de Greulich e Pyle &#40;GP&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> Todos os raios X &#243;sseos foram revisados por dois radiologistas separadamente e os valores m&#233;dios foram usados como o relat&#243;rio final&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Medicamentos&#44; dura&#231;&#227;o e doses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#250;mero de recidivas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dose cumulativa total de PDN foi considerada como a soma de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg para tratamento inicial e 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg para cada recidiva para os indiv&#237;duos com SNSE&#46; Para indiv&#237;duos com SNDE e SNRE&#44; todas as doses de PDN usadas entre as recidivas tamb&#233;m foram acrescentadas ao c&#225;lculo&#46; Com base nessa vari&#225;vel&#44; para avaliar a poss&#237;vel rela&#231;&#227;o entre a dose total de PDN e o crescimento linear&#44; os pacientes foram divididos em dois grupos&#58; 550<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg &#91;150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 &#215; 100&#41;&#93; igual a &#8804; 3 recidivas&#59; e os pacientes com &#8805; 550<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg igual a &#8805; 4 recidivas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As vari&#225;veis secund&#225;rias foram calculadas como segue&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Escore de desvio&#8208;padr&#227;o da estatura &#40;Ht&#46;&#8208;EDP&#41; foi calculado como&#58; Ht&#46; &#8208;EDP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;x&#8208;x &#63;&#41;&#47;DP&#44; onde &#8220;x&#8221; e &#8220;DP&#8221; s&#227;o a estatura m&#233;dia da popula&#231;&#227;o de mesma idade e desvio&#8208;padr&#227;o&#44; respectivamente&#44; e &#8220;x&#8221; &#233; a estatura do paciente &#40;dados da popula&#231;&#227;o de acordo com Tanner et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#41;&#46; Por exemplo&#44; com base nos gr&#225;ficos do CDC&#44; o percentil 50 para meninos e meninas aos 20 anos &#40;usados para determina&#231;&#227;o da Ht&#46;&#8208;EDP dos pais&#41; foram considerados 177<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm e 163&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; respectivamente&#46; Os EDPs da estatura nessa idade foram 7&#44;0 e 6&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; respectivamente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A estatura m&#233;dia dos pais foi calculada como a estatura&#8208;alvo &#40;a poss&#237;vel faixa de altura que uma crian&#231;a deve atingir caso nenhuma doen&#231;a p&#243;s&#8208;natal ou fator ambiental tenha interagido com o potencial gen&#233;tico de estatura&#41;&#46; A estatura&#8208;alvo foi calculada como&#58; estatura m&#233;dia dos pais<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm em homens e estatura m&#233;dia dos pais &#8208; 6&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm em mulheres&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A estatura adulta prevista foi calculada com as equa&#231;&#245;es de Tanner e Whitehouse &#40;TW&#41; Mark&#8208;2&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> As vari&#225;veis Ht&#46;&#44; IC&#44; IO e MPHt&#46; s&#227;o usadas nessa equa&#231;&#227;o&#46;</p></li></ul></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estatura Adulta Prevista<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a &#40;estatura atual&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b &#40;IC&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c &#40;IO&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#91;a&#44; coeficiente da estatura&#59; b&#44; coeficiente da idade&#59; c&#44; coeficiente da idade &#243;ssea&#59; d&#44; constante a&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As equa&#231;&#245;es permitem uma previs&#227;o da estatura adulta que&#44; em 95&#37; dos casos&#44; &#233; de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm da estatura adulta real nos meninos entre quatro e 16 anos e<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm em meninas entre quatro e 11 anos&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com essa equa&#231;&#227;o&#44; somente dois coeficientes s&#227;o fornecidos para cada ano cronol&#243;gico &#40;ou seja&#44; 6&#44; 6&#44;5&#44; 7&#44; 7&#44;5 etc&#46;&#41;&#46; Portanto&#44; foi usado neste estudo o coeficiente de cada crian&#231;a com men&#231;&#227;o ao meio ano mais pr&#243;ximo&#46; Esse sistema foi limitado &#224;s idades de mais de seis anos&#46; Consequentemente&#44; seus coeficientes anteriores &#40;TW Mark&#8208;1&#41; foram usados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> para indiv&#237;duos mais novos&#46; Em compara&#231;&#227;o com o sistema de 1975 &#40;TW Mark&#8208;1&#41; e com a vers&#227;o mais nova&#44; os erros&#8208;padr&#227;o de previs&#227;o &#40;poucas estimativas reais&#41; s&#227;o quase os mesmos ou&#44; ocasionalmente&#44; maiores &#40;perto de meio cent&#237;metro&#41;&#46; Erros&#8208;padr&#227;o recentes s&#227;o&#44; portanto&#44; preferenciais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para avaliar os efeitos colaterais mais curtos da PDN sobre o crescimento linear&#44; as diferen&#231;as estat&#237;sticas entre a primeira e a &#250;ltima Ht&#46;&#8208;EDP foram analisadas ao se compararem os intervalos de confian&#231;a de 95&#37;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por fim&#44; comparamos a estatura adulta prevista &#40;&#177; 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm como os erros&#8208;padr&#227;o de previs&#227;o&#41; e a estatura&#8208;alvo m&#233;dia dos pais de cada paciente&#59; menos valores e estaturas previstas ser&#227;o expressos como o efeito negativo da PDN sobre o poss&#237;vel crescimento linear&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O escore z delta da estatura e a previs&#227;o delta da estatura foram calculados como segue&#58;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#916;Ht&#46;Zs<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ht&#46;Zs na &#250;ltima visita &#8211; Ht&#46;Zs antes do tratamento</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#916;Ht&#46; Prediction<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Previs&#227;o da estatura p&#243;s&#8208;tratamento &#8211; MPHt pr&#233;&#8208;tratamento&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas as vari&#225;veis&#44; inclusive os n&#250;meros de recidivas &#40;dose cumulativa de PDN&#41;&#44; foram comparadas entre os diferentes tipos de SN e entre os meninos e as meninas&#46; O teste <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student foi usado para comparar o &#916;Ht&#46;Zs em diferentes grupos&#46; A correla&#231;&#227;o entre as varia&#231;&#245;es na estatura e as dose de prednisona foi avaliada pelo teste de correla&#231;&#227;o de Pearson&#46; Os dados foram expressos como m&#233;dia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DP&#46; Todos os <span class="elsevierStyleItalic">valores de p</span> foram bilaterais e considerados estatisticamente significativos &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudo foi aprovado pelo Comit&#234; de &#201;tica em Pesquisa da Universidade de Ci&#234;ncias M&#233;dicas de Ahvaz Jundishapur&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram inscritos 97 pacientes &#40;68&#37; homens&#59; propor&#231;&#227;o homem&#47;mulher<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;1&#41;&#46; Os pacientes tinham entre um e 11 anos &#40;3&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;0 anos&#41; no in&#237;cio do estudo e 2&#44;5&#8208;11&#44;8 anos &#40;6&#44;95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;41 anos&#41; no t&#233;rmino do estudo &#40;somente um menino de 14 anos foi inclu&#237;do&#41;&#46; A dura&#231;&#227;o m&#233;dia do acompanhamento foi de 2&#44;87 &#40;oito meses a 9&#44;9 anos&#41;&#46; Essa m&#233;dia foi 3&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;8 anos para pacientes com SNDE e SNRE&#46; Todos os dados coletados e calculados s&#227;o mostrados nas <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tabelas 1 e 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No grupo SNSE&#44; 26 pacientes apresentaram v&#225;rios epis&#243;dios de recidivas e os 37 restantes n&#227;o apresentaram &#40;seis foram novos casos e antes de dez meses de acompanhamento&#41;&#46; A mediana da taxa de recidiva foi de duas &#40;1&#8208;6 recidivas&#41; no grupo SNSE e cinco &#40;3&#8208;24 recidivas&#41; no grupo SNDE&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A m&#233;dia da dose cumulativa de PDN foi de 452&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg e a mediana foi de 350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#46; A m&#233;dia da dose cumulativa de PDN nos grupos SNSE&#44; SNDE e SNRE foi de 272&#44; 757 e 793<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; respectivamente&#59; 36 pacientes &#40;36&#44;3&#37;&#41; precisaram de outros medicamentos imunossupressores&#44; como agentes poupadores de esteroides &#40;APE&#41;&#58; levamisol &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#41;&#44; ciclofosfamida &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#41;&#44; MMF &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#41; e ciclosporina &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#41;&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Efeito da dose cumulativa da prednisolona sobre a estatura</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todos os 97 pacientes 71 &#40;66&#37;&#41; apresentaram &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 recidivas &#40;&#60; 550<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de PDN&#59; grupo 1&#41; e os 33 indiv&#237;duos restantes&#44; grupo 2&#44; apresentaram &#8805; 4 recidivas&#46; O segundo grupo &#40;recidivas frequentes&#41; mostrou mais redu&#231;&#227;o na m&#233;dia do Ht&#46;Zs em compara&#231;&#227;o com o primeiro grupo &#40;&#8208;0&#44;84 em compara&#231;&#227;o com &#8208;0&#44;28&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41;&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dose cumulativa da PDN apresentou uma rela&#231;&#227;o significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; com a deteriora&#231;&#227;o do &#916;Ht&#46;Zs &#40;a diferen&#231;a entre o Ht&#46;Zs p&#243;s e pr&#233;&#8208;tratamento&#41;&#46; Essa deteriora&#231;&#227;o ocorreu mais em pacientes do sexo feminino &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em compara&#231;&#227;o com a m&#233;dia do Ht&#46;Zs&#8208;alvo &#40;estatura prevista pr&#233;&#8208;tratamento&#41;&#44; a m&#233;dia do Ht&#46;Zs previsto p&#243;s&#8208;tratamento aumentou para DP de quase 0&#44;4&#44; por&#233;m&#44; novamente&#44; mais doses cumulativas de PDN foram associadas &#224; maior redu&#231;&#227;o na previs&#227;o p&#243;s&#8208;tratamento em compara&#231;&#227;o com o n&#237;vel pr&#233;&#8208;tratamento&#46; Contudo&#44; encontramos relev&#226;ncia estat&#237;stica somente nos pacientes do sexo masculino &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;006&#59; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como mostram os n&#250;meros&#44; essas duas vari&#225;veis &#40;previs&#227;o de &#916;Ht&#46;Zs e &#916;Ht&#46;&#41; diferem no sexo&#46; O teste de Pearson revelou uma maior correla&#231;&#227;o da dose cumulativa de prednisolona &#40;DCP&#41; e do escore Z &#916;Ht&#46; em meninas do que nos meninos&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002 em compara&#231;&#227;o com 0&#44;088&#46; Com rela&#231;&#227;o &#224; previs&#227;o de delta&#44; houve uma maior correla&#231;&#227;o nos meninos do que nas meninas&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003 em compara&#231;&#227;o com 0&#44;111&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os pacientes que precisaram de outros medicamentos imunossupressores apresentaram menores valores de &#916;Ht&#46;Zs &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;047&#41; e esse efeito foi mais significativo no grupo com &#8805; 4 recidivas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;&#46; Naqueles com &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 recidivas&#44; a dose cumulativa de PDN n&#227;o teve rela&#231;&#227;o significativa com as medidas dos resultados&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A deteriora&#231;&#227;o do escore z n&#227;o apresentou rela&#231;&#227;o significativa com o tipo de s&#237;ndrome nefr&#243;tica &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 0&#44;05&#41;&#44; alergia &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 0&#44;05&#41;&#44; hist&#243;rico familiar de doen&#231;as renais e n&#227;o renais &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 0&#44;05&#41;&#44; presen&#231;a de hipertens&#227;o &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 0&#44;05&#41; e consanguinidade dos pais &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 0&#44;05&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discuss&#227;o</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudo visou a avaliar os poss&#237;veis efeitos de curto e longo prazo dos esteroides sobre o crescimento linear das crian&#231;as pr&#233;&#8208;p&#250;beres com s&#237;ndrome nefr&#243;tica&#46; Os resultados mostraram seu efeito negativo sobre os pacientes com SNDE e &#8805; 4 recidivas&#46; Apesar de o efeito ter sido mais percept&#237;vel nas meninas em curto prazo&#44; foi mais percept&#237;vel em meninos em longo prazo&#46; Os resultados de nosso estudo foram semelhantes aos anteriores em muitos aspectos&#46; Nosso estudo mostrou que o Ht&#46;Zs p&#243;s&#8208;tratamento de pacientes que recebem PDN &#8805; 550<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg apresentou redu&#231;&#227;o significativa e que a deteriora&#231;&#227;o do Ht&#46;Zs foi associada a um aumento na dose cumulativa da PDN&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo de Donatti et al&#46; que envolveu 85 indiv&#237;duos com s&#237;ndrome nefr&#243;tica sens&#237;vel a esteroides&#44; de modo geral&#44; n&#227;o mostrou altera&#231;&#245;es significativas no Ht&#46;Zs e no percentil m&#233;dio da estatura na primeira e na &#250;ltima visita&#44; com a divis&#227;o dos pacientes em dois grupos&#59; contudo&#44; caso eles apresentassem melhoria no Ht&#46;Zs&#44; a dose total e a dura&#231;&#227;o da PDN e a idade cronol&#243;gica foram maiores no &#250;ltimo grupo&#46; Esse grupo tamb&#233;m relatou d&#233;ficit no crescimento e puberdade tardia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em uma dire&#231;&#227;o oposta&#44; Adhikari et al&#46;&#44; em um estudo na popula&#231;&#227;o africana&#47;indiana&#44; n&#227;o encontraram diferen&#231;a significativa entre as crian&#231;as tratadas e n&#227;o tratadas &#40;com manejo sintom&#225;tico&#41; na m&#233;dia do Ht&#46;&#8208;EDP&#46; Ent&#227;o&#44; eles conclu&#237;ram que os cursos dos esteroides di&#225;rios ou da protein&#250;ria persistente n&#227;o inibiram o crescimento linear&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> Esse estudo n&#227;o considerou o efeito da dose cumulativa da PDN ou a recidiva em sua avalia&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os resultados n&#227;o uniformes vistos em estudos anteriores podem&#44; na maior parte&#44; ter sido obtidos de diferen&#231;as em suas metodologias e&#44; como foi usado um ponto de corte para exposi&#231;&#227;o a altas doses em compara&#231;&#227;o com baixas&#44; &#233; dif&#237;cil comparar este estudo com os anteriores&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A supress&#227;o da osteoblastog&#234;nese na medula &#243;ssea e a promo&#231;&#227;o de oste&#243;citos e apoptose de osteoblastos s&#227;o consequ&#234;ncias dos esteroides&#44; que levam a uma redu&#231;&#227;o na forma&#231;&#227;o &#243;ssea&#46; O ac&#250;mulo de oste&#243;citos apopt&#243;ticos pode representar algumas defini&#231;&#245;es&#44; como osteotomia&#44; necrose ass&#233;ptica ou avascular&#46; O efeito negativo dos esteroides sobre a massa &#243;ssea e o crescimento de curto prazo depende do tipo e da dose de esteroides e ocorre&#44; na maior parte&#44; durante os primeiros seis meses de tratamento&#46; A cren&#231;a comum &#233; que os ossos trabeculares s&#227;o mais afetados do que os corticais&#46; Contudo&#44; um estudo recente em pacientes com leucemia linfobl&#225;stica aguda constatou uma alta incid&#234;ncia de envolvimento dos ossos corticais ap&#243;s tratamento com glucocorticoides&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por outro lado&#44; h&#225; comprova&#231;&#227;o que indica que os esteroides induzem a reabsor&#231;&#227;o &#243;ssea ao prolongar o tempo de vida dos osteoclastos&#46; Al&#233;m disso&#44; eles promovem perda de c&#225;lcio por meio dos rins e intestino&#44; causam um equil&#237;brio negativo no metabolismo do c&#225;lcio&#44; que induz maior atividade dos osteoclastos devido ao hiperparatireoidismo secund&#225;rio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;18</span></a></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O efeito da dose cumulativa de PDN sobre o crescimento linear &#233; mostrado melhor com estudos longitudinais&#46; Por exemplo&#44; o estudo de Emma et al&#46; em crian&#231;as com SNDE &#40;acompanhamento m&#233;dio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;5 anos&#41; mostrou perda de DP de quase 0&#44;5 do Ht&#46;EDP durante o per&#237;odo pr&#233;&#8208;p&#250;bere e DP de 0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>da estatura&#8208;alvo &#40;somente em meninos&#41; quando eles atingiram sua estatura final&#46; O tratamento mais prolongado foi associado ao maior risco de perda de Ht&#46; EDP&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Esses achados foram semelhantes a nossos resultados e tamb&#233;m descobrimos que os efeitos negativos de longo prazo &#40;menores valores de previs&#227;o da estatura ap&#243;s tratamento&#41; s&#227;o limitados aos meninos&#46; Em compara&#231;&#227;o com o estudo de Emma et al&#46;&#44; usar um ponto de corte torna nossa abordagem diferente&#44; por&#233;m&#44; na an&#225;lise do impacto da PDN sobre p Ht&#46;Zs delta e da previs&#227;o da estatura com o MPHt&#46;Z&#44; pode ser um ponto forte de nosso estudo&#46; Tamb&#233;m foi mostrado no estudo de Ribeiro et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> que o uso de PDN em longo prazo&#44; principalmente em doses mais elevadas&#44; afeta o EDP da estatura&#44; bem como a densidade &#243;ssea da coluna&#46; Um estudo longitudinal de Rees et al&#46; em 41 pacientes &#40;29 meninos&#41; com SNSE tamb&#233;m mostrou uma redu&#231;&#227;o no EDP da estatura em meninos &#40;somente ap&#243;s os 10 anos idade e foi associado a atraso na puberdade&#41;&#44; por&#233;m n&#227;o em meninas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Esse achado exige pesquisa adicional para explica&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Simmonds et al&#46; determinaram um ponto de corte no qual uma menor dose cumulativa de PDN foi compat&#237;vel com crescimento normal&#46; Ao calcular a dose di&#225;ria de PDN e a velocidade do EDP da estatura entre as cl&#237;nicas&#44; nenhum efeito negativo foi encontrado sobre o crescimento em doses de PDN &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;semana&#59; com doses mais elevadas&#44; houve uma pequena redu&#231;&#227;o na velocidade do EDP da estatura&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> Em nosso estudo&#44; foi encontrada uma rela&#231;&#227;o semelhante com as doses cumulativas de PDN &#8805; 550<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em um tratamento com altas doses de esteroides&#44; a secre&#231;&#227;o fisiol&#243;gica do horm&#244;nio do crescimento pode ser reduzida a mediana por somatostatina e&#44; mesmo em alguns casos&#44; os testes de estimula&#231;&#227;o do horm&#244;nio do crescimento n&#227;o conseguem trazer respostas adequadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a></p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O atingimento do pico de massa &#243;ssea e crescimento tamb&#233;m pode ser prejudicado pelos esteroides&#44; devido ao eixo gonadal hipofis&#225;rio alterado&#46; Um hipogonadismo hipogonadotr&#243;fico revers&#237;vel &#233; mostrado em estudo em adultos com terapia de esteroides&#46; A insufici&#234;ncia adrenal seguindo terapia cr&#244;nica com glicocorticoides tamb&#233;m pode estar associada a baixos n&#237;veis de outros esteroides sexuais&#44; como androstenediona e estrog&#234;nio&#46; Os esteroides tamb&#233;m podem afetar o horm&#244;nio FSH e causar redu&#231;&#227;o na secre&#231;&#227;o de estrog&#234;nio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a></p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A puberdade ocorre entre a inf&#226;ncia e o tempo de atingimento da estatura final&#46; Seu in&#237;cio varia de acordo com as caracter&#237;sticas gen&#233;ticas &#233;tnicas e familiares e pode durar de dois a seis anos&#46; Cada fam&#237;lia tem um padr&#227;o individual de progresso quando &#224; taxa geral e aos intervalos entre os est&#225;gios&#46; Mesmo em uma crian&#231;a saud&#225;vel&#44; n&#227;o &#233; poss&#237;vel prever com exatid&#227;o o in&#237;cio da puberdade e seu salto de crescimento&#46; Com a exposi&#231;&#227;o a esteroides e seus efeitos negativos sobre o processo p&#250;bere e a forma&#231;&#227;o &#243;ssea&#44; essas previs&#245;es se tornam mais dif&#237;ceis&#46; Assim&#44; o presente estudo excluiu completamente os est&#225;gios da puberdade da an&#225;lise de acompanhamento&#46; O acompanhamento longitudinal dos pacientes ap&#243;s o t&#233;rmino da puberdade pode resolver esse problema quando eles atingirem a estatura final&#46; Para encontrar uma diferen&#231;a entre os sexos nos impactos negativos de curto e longo prazo da PDN &#40;em meninas e meninos&#44; respectivamente&#41;&#44; basta associar os anos pr&#233;&#8208;p&#250;beres mais curtos nas meninas do que nos meninos&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por fim&#44; foi melhor comparar o escore z da estatura pr&#233;&#8208;tratamento e p&#243;s&#8208;tratamento&#44; por&#233;m&#44; devido ao fato de as idades &#243;sseas pr&#233;&#8208;tratamento n&#227;o estarem dispon&#237;veis nos indiv&#237;duos&#44; usamos o MPHtZ como poss&#237;vel estatura&#8208;alvo&#44; que&#44; teoricamente&#44; n&#227;o deve mudar da inf&#226;ncia para a adolesc&#234;ncia&#46; Comparar diferentes itens antes e depois do tratamento para avaliar os efeitos colaterais da PDN pode apresentar falhas&#46; Apesar de o n&#250;mero de pacientes neste estudo ter sido maior do que nos anteriores&#44; uma popula&#231;&#227;o muito maior em um estudo multic&#234;ntrico por um tempo maior forneceria melhores resultados&#46; A curta dura&#231;&#227;o &#40;&#60; 2&#44;5 anos&#41; do acompanhamento em mais da metade dos pacientes pode afetar os resultados&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contudo&#44; as equa&#231;&#245;es usadas neste estudo foram obtidas com base nos dados de uma popula&#231;&#227;o brit&#226;nica&#46; Mas elas foram verificadas em uma popula&#231;&#227;o japonesa&#46; Ainda assim&#44; &#233; necess&#225;rio associar com os dados brutos de cada popula&#231;&#227;o para avaliar a aplicabilidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a></p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por fim&#44; est&#225;vamos mais familiarizados com o sistema de GP para avalia&#231;&#227;o da idade &#243;ssea e&#44; ent&#227;o&#44; ele foi usado como parte do sistema de TW Mark&#8208;2 para previs&#227;o da estatura&#46; De fato&#44; o m&#233;todo original de classifica&#231;&#227;o da idade &#243;ssea na f&#243;rmula de TW &#233; seu pr&#243;prio Sistema&#44; e n&#227;o o de GP&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudo mostrou o efeito negativo da dose cumulativa de PDN sobre o crescimento linear na s&#237;ndrome nefr&#243;tica&#59; felizmente&#44; isso aconteceu&#44; na maior parte das vezes&#44; na doen&#231;a prolongada com &#8805; 4 recidivas&#46; Esse achado &#233; importante para dar a certeza aos pais da seguran&#231;a relativa desse medicamento que salva vidas&#46; Por fim&#44; a import&#226;ncia da interven&#231;&#227;o precoce no crescimento em recidivas frequentes &#233; garantida&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Financiamento</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vice&#8208;chanceler da Universidade de Ci&#234;ncias M&#233;dicas de Ahvaz Jundishapur&#44; Ahvaz&#44; Ir&#227;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflitos de interesse</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflitos de interesse&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Todos os indiv&#237;duos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;0&#44;270&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">--&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;231&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>550 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;0&#44;302&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">--&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;022&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8805; 550 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;0&#44;686&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">--&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Correla&#231;&#227;o com DCP</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Todos os escores z da estatura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;0&#44;426&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;0&#44;337&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Meninos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;0&#44;500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;0&#44;220&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;088&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Meninas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;0&#44;270&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Todas as previs&#245;es da estatura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">96&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;402&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;0&#44;282&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Meninos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Frequ&#234;ncia&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Idade m&#233;dia &#40;anos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dura&#231;&#227;o do acompanhamento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dose Cumulativa da PDN &#40;mg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Escore z da estatura prim&#225;rio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Escore z da estatura atual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Escore z da estatura &#916;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Previs&#227;o do escore z da estatura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SSNS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">63&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">74&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;74&#40;2&#44;5&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;24&#40;1&#44;87&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">272&#40;136&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;0&#44;17&#40;1&#44;33&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8208;0&#44;42&#40;0&#44;99&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8208;0&#44;2&#40;0&#44;99&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;6&#40;1&#44;24&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SDNS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;52&#40;2&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;19&#40;1&#44;95&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">757&#40;503&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;0&#44;7&#40;1&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8208;0&#44;44&#40;0&#44;96&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;33&#40;1&#44;36&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;7&#40;1&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SRNS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;5&#40;2&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;4&#40;1&#44;38&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">793&#40;405&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;0&#44;4&#40;1&#44;26&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8208;1&#44;59&#40;1&#44;34&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8208;1&#44;1&#40;1&#44;31&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;03&#40;0&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Todos os casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">68&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;9&#40;2&#44;42&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;87&#40;2&#44;02&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">452&#40;385&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
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Informação do artigo

ISSN: 22555536
Idioma original: Português

DOI:10.1016/j.jpedp.2018.11.019

Dados atualizados diariamente

Ano/Mês	Html	Pdf	Total

2024 Novembro	5	3	8
2024 Outubro	31	19	50
2024 Setembro	30	26	56
2024 Agosto	44	42	86
2024 Julho	41	43	84
2024 Junho	25	19	44
2024 Maio	27	7	34
2024 Abril	32	25	57
2024 Mar�o	27	25	52
2024 Fevereiro	79	28	107
2024 Janeiro	32	26	58
2023 Dezembro	19	26	45
2023 Novembro	21	38	59
2023 Outubro	27	43	70
2023 Setembro	25	35	60
2023 Agosto	24	14	38
2023 Julho	20	14	34
2023 Junho	25	10	35
2023 Maio	41	13	54
2023 Abril	25	16	41
2023 Mar�o	46	20	66
2023 Fevereiro	18	17	35
2023 Janeiro	23	22	45
2022 Dezembro	44	22	66
2022 Novembro	27	19	46
2022 Outubro	49	36	85
2022 Setembro	24	29	53
2022 Agosto	31	39	70
2022 Julho	26	34	60
2022 Junho	26	37	63
2022 Maio	30	29	59
2022 Abril	62	50	112
2022 Mar�o	33	45	78
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2021 Dezembro	11	20	31
2021 Novembro	18	24	42
2021 Outubro	16	11	27
2021 Setembro	15	9	24
2021 Agosto	8	11	19
2021 Julho	9	5	14
2021 Junho	19	1	20
2021 Maio	19	16	35
2021 Abril	42	27	69
2021 Mar�o	25	13	38
2021 Fevereiro	11	8	19
2021 Janeiro	19	5	24
2020 Dezembro	22	12	34
2020 Novembro	16	22	38
2020 Outubro	17	8	25
2020 Setembro	25	14	39
2020 Agosto	23	18	41
2020 Julho	25	10	35
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2020 Maio	32	24	56
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2019 Novembro	25	7	32
2019 Outubro	29	16	45
2019 Setembro	21	10	31
2019 Agosto	10	6	16
2019 Julho	23	10	33
2019 Junho	31	11	42
2019 Maio	6	3	9
2019 Abril	22	9	31
2019 Mar�o	21	10	31
2019 Fevereiro	12	10	22
2019 Janeiro	23	7	30
2018 Dezembro	6	7	13

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