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como doen&#231;a do refluxo gastroesof&#225;gico&#44; doen&#231;a de Crohn esof&#225;gica&#44; acalasia&#44; gastroenterite eosinof&#237;lica&#44; dist&#250;rbios do tecido conectivo e infec&#231;&#245;es esof&#225;gicas antes que a EEo possa ser diagnosticada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde o seu primeiro reconhecimento como uma doen&#231;a distinta h&#225; aproximadamente 23 anos&#44; tem havido um aumento na preval&#234;ncia de EEo em muitas partes do mundo e um n&#250;mero crescente de estudos sobre a EEo foi publicado&#44; inclusive documentos de consenso e diretrizes de pr&#225;tica cl&#237;nica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;7</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora inicialmente descrita na Am&#233;rica do Norte e na Europa&#44; a EEo &#233; um fen&#244;meno global e foi recentemente relatada em outras regi&#245;es&#44; inclusive a Am&#233;rica do Sul e Central&#44; &#193;frica e &#193;sia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ainda n&#227;o est&#225; claro se o aumento da preval&#234;ncia &#233; devido a um aumento real na incid&#234;ncia ou um resultado do aumento da conscientiza&#231;&#227;o sobre a doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;11&#8211;14</span></a> V&#225;rios estudos tentaram definir a extens&#227;o da EEo ao estimar sua epidemiologia em diferentes popula&#231;&#245;es&#46; Diferentes abordagens metodol&#243;gicas t&#234;m sido empregadas&#44; variam de estudos de base populacionais at&#233; estudos que definem a frequ&#234;ncia de EEo em v&#225;rias s&#233;ries de bi&#243;psias por endoscopias e esof&#225;gicas&#46; Os resultados de estudos epidemiol&#243;gicos com metodologia variada mostraram um aumento gradual na preval&#234;ncia de EEo nos &#250;ltimos anos&#44; com uma estimativa recente de quatro pacientes&#47;100&#46;000 habitantes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> Como o diagn&#243;stico &#233; frequentemente atrasado devido ao atraso no pedido de atendimento m&#233;dico por pacientes com sintomas esof&#225;gicos&#44; fraco reconhecimento de apar&#234;ncias endosc&#243;picas t&#237;picas de EEo e falha no reconhecimento ou registro de achados histol&#243;gicos t&#237;picos em bi&#243;psias&#44; esses n&#250;meros provavelmente subestimam a verdadeira preval&#234;ncia da doen&#231;a&#46; No entanto&#44; a EEo foi recentemente considerada uma causa comum de sintomas esof&#225;gicos cr&#244;nicos ou recorrentes em crian&#231;as e tamb&#233;m &#233; a causa mais prevalente de disfagia entre adolescentes e adultos jovens em todo o mundo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#225;rias op&#231;&#245;es para o manejo da EEo&#44; inclusive IBPs &#40;Inibidores da Bomba de Pr&#243;tons&#41;&#44; terapias de restri&#231;&#227;o alimentar&#44; esteroides t&#243;picos deglutidos e dilata&#231;&#245;es endosc&#243;picas para estenoses esof&#225;gicas&#44; t&#234;m sido usadas em pacientes pedi&#225;tricos e adultos&#46; Publica&#231;&#245;es recentes&#44; inclusive revis&#245;es sistem&#225;ticas e metan&#225;lises&#44; apoiam o uso dessas modalidades de tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4&#44;8</span></a> Como a EEo &#233; um dist&#250;rbio progressivo cr&#244;nico&#44; um tratamento de manuten&#231;&#227;o de longo prazo &#233; normalmente necess&#225;rio&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O objetivo desta revis&#227;o &#233; fornecer uma vis&#227;o geral das abordagens pr&#225;ticas de diagn&#243;stico e terap&#234;utica para a EEo e aumentar a visibilidade da doen&#231;a entre pediatras e outros profissionais de sa&#250;de&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Eosinofilia esof&#225;gica responsiva a IBP &#40;EoE&#8208;rIBP&#41;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os crit&#233;rios diagn&#243;sticos iniciais da EEo basearam&#8208;se no conceito de que a doen&#231;a do refluxo gastroesof&#225;gico &#40;DRGE&#41; e EEo eram dist&#250;rbios mutuamente exclusivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a> e as diretrizes de consenso exigiam aus&#234;ncia de resposta aos IPPs para confirmar o diagn&#243;stico de EEo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a> No entanto&#44; a correla&#231;&#227;o entre DRGE e EEo parece ser mais complexa&#44; porque ambas as doen&#231;as podem responder ao tratamento com IBPs&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; interessante fazer a pergunta&#58; por que uma doen&#231;a imunomediada responderia a uma medica&#231;&#227;o bloqueadora de &#225;cido&#63; M&#250;ltiplos estudos relataram pacientes com sintomas semelhantes &#224; DRGE e eosinofilia esof&#225;gica significativa que responderam ao tratamento com IBP&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;16&#8211;22</span></a> Isso pode em parte ser explicado pelos efeitos anti&#8208;inflamat&#243;rios dos IBPs n&#227;o relacionados &#224; supress&#227;o &#225;cida&#44; com inibi&#231;&#227;o da produ&#231;&#227;o de citocinas Th2 e eotaxina&#8208;3&#44; como demonstrado em estudos recentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;24</span></a> Esse mecanismo&#44; juntamente com a melhoria da fun&#231;&#227;o de barreira&#44; torna os IBPs uma forma efetiva de tratamento para alguns casos de EEo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#201; dif&#237;cil prever se um paciente com eosinofilia esof&#225;gica responder&#225; a um IBP ou n&#227;o&#46; De fato&#44; os fen&#243;tipos cl&#237;nicos&#44; endosc&#243;picos e histol&#243;gicos de respondedores e n&#227;o respondedores a IBP e os resultados da monitora&#231;&#227;o do pH esof&#225;gico mostraram&#8208;se indistingu&#237;veis&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18&#44;20&#8211;22</span></a> Esses achados levaram &#224; cria&#231;&#227;o de um novo termo &#8211; EoE&#8208;rIBP &#40;eosinofilia esof&#225;gica responsiva a IBP&#41;&#46; Essa denomina&#231;&#227;o foi usada para definir um grupo de pacientes com sintomas t&#237;picos de EEo&#44; infiltra&#231;&#227;o esof&#225;gica eosinof&#237;lica e uma resposta cl&#237;nica e histol&#243;gica ao IBP&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;20&#44;26&#8211;28</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo prospectivo feito em 2011 mostrou que 50&#37; dos pacientes adultos com suspeita de EEo responderam ao tratamento com IBP e que havia sobreposi&#231;&#227;o de caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; endosc&#243;picas e histol&#243;gicas entre respondedores e n&#227;o respondedores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> Esse estudo mostrou que 20&#37; dos pacientes n&#227;o respondiam a IBPs&#44; mesmo aqueles com monitoramento de pH anormal &#40;sugestivo de DRGE&#41;&#44; enquanto 33&#37; dos pacientes com monitoramento de pH normal eram respondedores &#224; IBP&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em geral&#44; tanto em adultos como em crian&#231;as&#44; exclusive a s&#233;rie de casos individuais&#44; as taxas de resposta histol&#243;gica aos IBPs variaram de 23&#37; a 83&#37; e as taxas de resposta cl&#237;nica variaram de 23&#37; a 82&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Esses achados sugerem que alguns pacientes com EoE&#8208;rIBP podem&#44; de fato&#44; ter EEo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;17&#44;20</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Guti&#233;rrez&#8208;Junquera et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> em 2016 publicaram uma s&#233;rie prospectiva com 56 crian&#231;as e adolescentes com suspeita de EEo&#44; avaliaram sua resposta &#224; terapia sistem&#225;tica com IBP&#46; Quase 70&#37; dessas crian&#231;as responderam cl&#237;nica e histologicamente &#224; terapia com IBP&#46; Vinte e quatro crian&#231;as &#40;47&#37;&#41; apresentaram remiss&#227;o sintom&#225;tica completa&#46; Nem as caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; endosc&#243;picas ou histol&#243;gicas&#44; nem os resultados do monitoramento do pH foram capazes de predizer a resposta &#224; terapia com IBP&#46; Essa foi a primeira s&#233;rie prospectiva em crian&#231;as e demonstrou que&#44; em compara&#231;&#227;o com estudos em adultos&#44; at&#233; 50&#37; dos pacientes pedi&#225;tricos podem obter remiss&#227;o cl&#237;nica e histol&#243;gica na terapia com IBP&#46; Quatorze crian&#231;as foram seguidas por 12 meses com doses menores de IBPs e a resposta cl&#237;nica e histol&#243;gica sustentada foi obtida em 11 delas &#40;78&#44;6&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> Al&#233;m disso&#44; os mesmos investigadores tinham dados preliminares muito recentes&#44; demonstraram que a maioria das crian&#231;as com EEo responsivas a IBP &#40;70&#44;1&#37;&#41; permaneceram em remiss&#227;o histol&#243;gica e cl&#237;nica em tratamento com uma dose menor de manuten&#231;&#227;o no seguimento de um ano com perfil de seguran&#231;a adequado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> A resposta histol&#243;gica completa a um ensaio de oito semanas com IBP foi associada a uma maior probabilidade de resposta histol&#243;gica cont&#237;nua&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Molina&#8208;Infante et al&#46;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> em um artigo de revis&#227;o&#44; sugeriram que o termo &#8220;eosinofilia esof&#225;gica responsiva ao inibidor da bomba de pr&#243;tons&#8221; &#233; um descritor de doen&#231;a inadequado&#44; baseado em uma resposta a um &#250;nico f&#225;rmaco e&#44; portanto&#44; deveria ser desconsiderado&#46; De acordo com esses autores&#44; pacientes com responsividade a IBP deveriam talvez ser considerados dentro do mesmo espectro de EEo&#46; Esse grupo &#233; fenotipicamente indistingu&#237;vel de pacientes semelhantes que n&#227;o respondem aos IBPs&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;17&#44;20</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esses achados e outros fornecem evid&#234;ncias de que pacientes com EoE&#8208;rIBP exibem sobreposi&#231;&#227;o significativa com EEo e que esses pacientes representam um cont&#237;nuo dos mesmos mecanismos al&#233;rgicos patog&#234;nicos que fundamentam a EEo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;20</span></a> Um outro suporte a esse conceito &#233; o achado de que a terapia com IBP pode reverter a express&#227;o g&#234;nica associada &#224; EoE&#8208;rIBP &#224;quela associada &#224; EEo cl&#225;ssica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> Tomados em conjunto&#44; esses achados fornecem uma nova vis&#227;o sobre as poss&#237;veis estrat&#233;gias de etiologia e tratamento da doen&#231;a para pacientes com eosinofilia esof&#225;gica significativa e a elimina&#231;&#227;o do termo EoE&#8208;rIBP&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;17&#44;20</span></a></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acordo com as diretrizes da EEo&#44; publicadas em 2017&#44; sugerimos que a EoE&#8208;rIBP e a EEo est&#227;o no mesmo espectro e que os IBPs sejam considerados a primeira etapa no tratamento de pacientes com sintomas de disfun&#231;&#227;o esof&#225;gica e eosinofilia esof&#225;gica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os crit&#233;rios diagn&#243;sticos da EEo est&#227;o em constante evolu&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;17&#44;20</span></a> Novas evid&#234;ncias mostram que a correla&#231;&#227;o entre a infiltra&#231;&#227;o eosinof&#237;lica esof&#225;gica e a DRGE est&#225; se tornando cada vez mais complexa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os pediatras t&#234;m frequentemente assumido a lideran&#231;a na condu&#231;&#227;o de estudos sobre EEo com esteroides t&#243;picos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;31&#8211;33</span></a> e v&#225;rios tratamentos diet&#233;ticos&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">34&#8211;36</span></a> mas h&#225; uma falta de estudos bem conduzidos que avaliem a taxa de resposta &#224; terapia com IBPs em crian&#231;as com EEo&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Diagn&#243;stico de EEo</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EEo &#233; conceitualmente definida na diretriz de 2011 como uma doen&#231;a esof&#225;gica cr&#244;nica&#44; inflamat&#243;ria&#44; imunol&#243;gica e&#47;ou ant&#237;geno&#8208;mediada&#44; caracterizada clinicamente por sintomas relacionados &#224; disfun&#231;&#227;o esof&#225;gica e histologicamente por inflama&#231;&#227;o predominantemente eosinof&#237;lica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Eosinofilia esof&#225;gica clinicamente significativa &#233; definida como &#8805;15 eos&#47;hpf na &#225;rea mais afetada&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para tentar identificar os pacientes que podem ter EEo na pr&#225;tica&#44; uma hist&#243;ria mais detalhada deve ser obtida se sintomas como v&#244;mitos&#44; refluxo&#44; impacta&#231;&#227;o alimentar&#44; dificuldades de alimenta&#231;&#227;o&#44; azia ou dor abdominal forem identificados&#46; Al&#233;m disso&#44; se esses forem observados e se uma crian&#231;a tiver hist&#243;rico de doen&#231;a at&#243;pica ou hist&#243;ria familiar de impacta&#231;&#227;o alimentar&#44; dilata&#231;&#227;o&#47;alongamento esof&#225;gico ou doen&#231;a gastrointestinal eosinof&#237;lica&#44; um &#237;ndice de suspeita mais alto deve ser considerado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#192;s vezes&#44; quando os sintomas em crian&#231;as consistem em apenas sintomas de refluxo gastroesof&#225;gico cr&#244;nico&#44; que n&#227;o s&#227;o incomuns em crian&#231;as&#44; &#233; dif&#237;cil para o pediatra diferenciar a EEo da doen&#231;a do refluxo gastroesof&#225;gico &#40;DRGE&#41;&#46; Al&#233;m de procurar por hist&#243;ria de atopia simult&#226;nea e&#47;ou alergia alimentar mediada por IgE&#44; a avalia&#231;&#227;o para o d&#233;ficit de crescimento &#233; muito &#250;til&#44; pois indica uma doen&#231;a potencialmente mais grave do que a DRGE&#44; inclusive a EEo&#46; De fato&#44; o d&#233;ficit de crescimento pode ocorrer em at&#233; um ter&#231;o das crian&#231;as com EEo e &#233; potencialmente revers&#237;vel com o tratamento bem&#8208;sucedido da EEo&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O endoscopista deve avaliar cuidadosamente os sinais endosc&#243;picos de EEo &#40;an&#233;is esof&#225;gicos&#44; sulcos longitudinais&#44; exsudatos&#44; edema&#44; estenoses ou es&#244;fago de calibre estreito&#41; e idealmente relatar os achados com o uso do <span class="elsevierStyleItalic">EoE Endoscopic Reference Score</span> &#91;EREFS&#93;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> As amostras da bi&#243;psia esof&#225;gica devem ser obtidas em todos os casos em que a EEo &#233; uma possibilidade cl&#237;nica &#40;mesmo quando a apar&#234;ncia endosc&#243;pica &#233; normal&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como a EEo tende a apresentar uma apar&#234;ncia desigual&#44; m&#250;ltiplas bi&#243;psias de dois ou mais n&#237;veis esof&#225;gicos&#44; com vistas a &#225;reas de inflama&#231;&#227;o aparente&#44; s&#227;o recomendadas&#44; pois isso aumentar&#225; o rendimento do diagn&#243;stico&#46; As bi&#243;psias g&#225;stricas e duodenais devem ser obtidas para excluir outros dist&#250;rbios eosinof&#237;licos gastrointestinais &#40;gastrite eosinof&#237;lica&#44; duodenite ou gastroenterite&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nesta fase&#44; um paciente seria considerado suspeito de EEo se apresentar sintomas de disfun&#231;&#227;o esof&#225;gica e pelo menos 15 eos&#47;hpf na bi&#243;psia&#46; Esses pacientes tamb&#233;m devem ser avaliados para dist&#250;rbios n&#227;o relacionados &#224; EEo que causam ou potencialmente contribuem para a eosinofilia esof&#225;gica&#46; A DRGE&#44; s&#237;ndrome hipereosinof&#237;lica&#44; doen&#231;a gastrointestinal eosinof&#237;lica &#40;DGIE&#41; n&#227;o EEo&#44; doen&#231;a de Crohn&#44; infec&#231;&#245;es&#44; dist&#250;rbios do tecido conectivo e rea&#231;&#245;es de hipersensibilidade a f&#225;rmacos t&#234;m sido associados &#224; eosinofilia esof&#225;gica&#44; mas s&#227;o incomuns ou apresentam caracter&#237;sticas cl&#237;nicas que os distinguem facilmente da EEo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;10</span></a> Em alguns pacientes&#44; pode ser dif&#237;cil determinar a contribui&#231;&#227;o precisa da DRGE para a eosinofilia esof&#225;gica e a avalia&#231;&#227;o cl&#237;nica para a DRGE pode ser feita antes de um diagn&#243;stico definitivo de EEo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;39</span></a></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EEo &#233; finalmente diagnosticada e definida como &#8220;EEo confirmada&#8221; quando h&#225; sintomas de disfun&#231;&#227;o esof&#225;gica&#44; pelo menos 15 eos&#47;hpf &#40;ou &#8764; 60 eos&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; na bi&#243;psia esof&#225;gica&#44; em pacientes sem outras causas de sintomas e&#47;ou eosinofilia esof&#225;gica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Tratamentos cl&#237;nicos</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento cl&#237;nico atual da EEo inclui tr&#234;s Ds&#58; drogas&#44; dieta e dilata&#231;&#245;es&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">IBPs</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os IBPs s&#227;o considerados por muitos como a primeira op&#231;&#227;o para tratar pacientes com eosinofilia esof&#225;gica e sintomas esof&#225;gicos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em geral&#44; a dose recomendada &#233; de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47; dose duas vezes ao dia at&#233; a dose m&#225;xima no adulto por pelo menos 8 a 12 semanas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> Ap&#243;s esse per&#237;odo&#44; a repeti&#231;&#227;o da endoscopia &#233; recomendada para verificar se h&#225; persist&#234;ncia de eosin&#243;filos no es&#244;fago&#46; Se houver mais de 15 eos&#47;hpf e sintomas ap&#243;s o tratamento com IBP&#44; recomenda&#8208;se dieta ou esteroides&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se houver menos de 15 eosin&#243;filos&#47;hpf&#44; pode ser poss&#237;vel reduzir a dose e manter o IBP apenas uma vez ao dia&#46; Se o paciente estiver clinicamente est&#225;vel e sem sintomas&#44; a endoscopia de seguimento pode ser feita em seis a 12 meses&#46; Um estudo prospectivo em uma coorte pedi&#225;trica demonstrou que os pacientes que responderam ao IBP &#40;78&#37;&#41; permaneceram em remiss&#227;o clinico&#8208;patol&#243;gica no seguimento de um ano da terapia de manuten&#231;&#227;o com IBP&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> O primeiro estudo de seguimento em longo prazo em 75 pacientes adultos com EoE&#8208;rIBP mostrou que todos os indiv&#237;duos que descontinuaram a terapia apresentaram recidiva sintom&#225;tica e&#47;ou histol&#243;gica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> A maioria dos pacientes com recorr&#234;ncia apresentou remiss&#227;o histol&#243;gica ap&#243;s o aumento da dose&#44; o que sugere que alguns pacientes o IBP pode exigir terapia de alta dose em longo prazo&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">At&#233; o momento&#44; n&#227;o h&#225; estudos sobre resultados em longo prazo &#40;mais de um ano&#41; do tratamento com IBP para EEo&#46; Portanto&#44; pacientes tratados com IBP devem ser cuidadosamente monitorados&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Corticosteroides</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os corticosteroides sist&#234;micos induzem resposta cl&#237;nica e histol&#243;gica&#46; Entretanto&#44; devido ao seu perfil de efeitos colaterais&#44; eles n&#227;o s&#227;o recomendados para o tratamento da EEo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;40&#44;41</span></a></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Corticosteroides t&#243;picos deglutidos&#44; inclusive fluticasona e budesonida viscosa&#44; mostraram boa resposta cl&#237;nica e histol&#243;gica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">30&#8211;32&#44;41&#8211;43</span></a></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A budesonida pode ser administrada sob a forma de suspens&#227;o oral viscosa &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por dia para crian&#231;as com idade inferior a 10 anos e 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por dia para crian&#231;as mais velhas e adultos&#41;&#46; A budesonida viscosa pode ser preparada misturando&#8208;se com sucralose &#40;pacotes de grama por 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de budesonida&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> A dose de fluticasona t&#243;pica em crian&#231;as pode variar de 88 a 440 mcg&#47;dia em doses divididas&#44; enquanto a dose em adultos pode variar de 880 a 1&#46;760 mcg&#47;dia em doses divididas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;41</span></a> Os pacientes devem evitar a ingest&#227;o de alimentos e l&#237;quidos por pelo menos 30 minutos ap&#243;s tomar a medica&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A efic&#225;cia dos corticosteroides t&#243;picos no tratamento da EEo&#44; avaliada em v&#225;rios ensaios e resumida em metan&#225;lises&#44; indica que a budesonida e o propionato de fluticasona s&#227;o significativamente superiores ao placebo&#44; tanto na diminui&#231;&#227;o da infiltra&#231;&#227;o de eosin&#243;filos na mucosa esof&#225;gica quanto no al&#237;vio dos sintomas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma metan&#225;lise mostrou que os corticosteroides t&#243;picos parecem ser eficazes na indu&#231;&#227;o da remiss&#227;o histol&#243;gica&#44; mas podem n&#227;o ter impacto similar significativo na melhoria dos sintomas cl&#237;nicos da EEo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Outros f&#225;rmacos</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outros medicamentos com melhor perfil de seguran&#231;a em longo prazo foram testados no tratamento da EEo&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O montelucaste&#44; um antagonista seletivo dos receptores de leucotrienos&#44; foi avaliado como uma op&#231;&#227;o terap&#234;utica&#44; mas estudos recentes mostraram que esse agente n&#227;o &#233; eficaz na redu&#231;&#227;o da infiltra&#231;&#227;o eosinof&#237;lica esof&#225;gica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso de terapias biol&#243;gicas&#44; inclusive mepolizumab e reslizumab&#44; dois anticorpos anti&#8208;IL&#8208;5&#44; demonstrou ser eficaz na redu&#231;&#227;o de eosin&#243;filos no es&#244;fago e no sangue&#44; mas sem redu&#231;&#227;o significativa dos sintomas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">48&#8211;50</span></a> Foi demonstrado que o uso do anticorpo anti&#8208;IgE Omalizumab melhorou os sintomas em dois ensaios cl&#237;nicos abertos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a> Como os pacientes foram mantidos em terapias convencionais para a EEo&#44; a melhoria poderia ser resultado de um efeito placebo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado o aumento da express&#227;o de TNF&#8208;&#945; no epit&#233;lio esof&#225;gico na EEo&#44; o infliximab&#44; um anticorpo anti&#8208;TNF&#8208;&#945;&#44; foi estudado em pacientes com EEo&#44; com falha cl&#237;nica e histol&#243;gica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum dos biol&#243;gicos estudados na EEo foi altamente eficaz&#44; embora muitos tenham demonstrado algum benef&#237;cio histol&#243;gico&#44; especialmente aqueles que tiveram como alvo o eixo Th2&#46; O futuro dos biol&#243;gicos &#233; promissor&#59; no entanto&#44; &#224; medida que a fisiopatologia da EEo &#233; mais bem compreendida&#44; ferramentas de avalia&#231;&#227;o cl&#237;nica s&#227;o validadas&#44; a identifica&#231;&#227;o de subgrupos de pacientes que respondem melhor a produtos biol&#243;gicos &#233; obtida e dosagens de biol&#243;gicos s&#227;o aprimoradas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Dietas</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atualmente&#44; existem tr&#234;s op&#231;&#245;es para o manejo diet&#233;tico da EEo&#46; O primeiro tipo &#233; uma dieta elementar&#44; consiste na elimina&#231;&#227;o completa de todos os al&#233;rgenos alimentares&#44; &#233; uma f&#243;rmula baseada em amino&#225;cidos por seis a oito semanas&#46; No caso de remiss&#227;o da doen&#231;a&#44; isso seria seguido pela reintrodu&#231;&#227;o de alimentos individuais ou grupos de alimentos para identificar os alimentos culpados&#46; A grande maioria dos pacientes &#40;&#62; 90&#37;&#41; apresenta boa resposta cl&#237;nica e histol&#243;gica com a dieta elementar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;54&#44;55</span></a> A r&#225;pida resolu&#231;&#227;o dos sintomas com uma dieta elementar &#233; muito encorajadora&#46; No entanto&#44; a pouca palatabilidade&#44; os altos custos e a necessidade de grandes volumes de f&#243;rmula s&#227;o obst&#225;culos potenciais para essa modalidade de tratamento&#46; Em alguns pacientes&#44; o uso de sonda nasog&#225;strica para a administra&#231;&#227;o da f&#243;rmula pode ser necess&#225;rio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outra op&#231;&#227;o de tratamento diet&#233;tico &#233; uma dieta de elimina&#231;&#227;o orientada por teste&#44; que consiste em usar as informa&#231;&#245;es dos testes de alergia &#40;IgE espec&#237;fica para alimentos&#44; teste cut&#226;neo de pun&#231;&#227;o e&#47;ou teste de Atopia&#41; para orientar a dieta&#46; Apenas alimentos identificados como potencialmente alerg&#234;nicos s&#227;o exclu&#237;dos da dieta&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> A remiss&#227;o histol&#243;gica foi alcan&#231;ada em 48&#37; das crian&#231;as e em 32&#37; dos pacientes adultos com essa abordagem&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;56&#44;57</span></a></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A elimina&#231;&#227;o emp&#237;rica da dieta de quatro &#40;leite&#44; trigo&#44; soja e ovos&#41; ou seis &#40;trigo&#44; leite&#44; soja&#44; ovos&#44; oleaginosas&#44; frutos do mar&#41; alimentos alerg&#234;nicos comuns tem se mostrado eficaz&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">56&#8211;58</span></a> As taxas de remiss&#227;o histol&#243;gica de 73&#37; em crian&#231;as e 71&#37; em adultos foram relatadas com a dieta de elimina&#231;&#227;o de seis alimentos &#40;SFED&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> Estudos com a dieta de elimina&#231;&#227;o de quatro alimentos relataram taxas de remiss&#227;o de 64&#37; em crian&#231;as e 54&#37; em adultos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">50&#8211;52</span></a></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso de dieta de elimina&#231;&#227;o de alimento &#250;nico &#40;elimina&#231;&#227;o do leite de vaca&#41; mostrou resultados encorajadores por parte de alguns investigadores&#44; mas estudos prospectivos adicionais s&#227;o necess&#225;rios para avaliar a efic&#225;cia dessa abordagem&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Essas op&#231;&#245;es podem ser mais facilmente aceitas do que as dietas elementares e a ades&#227;o &#233; maior&#46; A escolha do manejo diet&#233;tico deve ser discutida com o paciente ou a fam&#237;lia&#44; para considerar fatores que possam influenciar a ades&#227;o ao tratamento &#40;por exemplo&#44; idade&#44; recursos financeiros&#44; dificuldades de alimenta&#231;&#227;o&#44; impacto psicol&#243;gico nas restri&#231;&#245;es alimentares etc&#46;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Dilata&#231;&#227;o endosc&#243;pica</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dilata&#231;&#227;o endosc&#243;pica com bal&#245;es ou bougies guiados por fio&#8208;guia &#233; um procedimento seguro e eficaz para o tratamento de estenoses esof&#225;gicas em pacientes com EEo&#46; Uma alta taxa de complica&#231;&#245;es foi relatada em pequenas s&#233;ries de casos at&#233; 2006&#44; mas estudos recentes demonstraram um baixo risco de perfura&#231;&#245;es &#40;menos de 1&#37;&#41; quando as precau&#231;&#245;es usuais s&#227;o tomadas&#44; inclusive dilata&#231;&#227;o lenta e gradual&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a> Recomenda&#8208;se tratamento cl&#237;nico concomitante &#40;IBPs&#44; esteroides&#44; dieta&#41; para reduzir a chance de recorr&#234;ncia da estenose ao tratar a inflama&#231;&#227;o esof&#225;gica subjacente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">A&#231;&#245;es futuras</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EEo &#233; uma doen&#231;a relativamente nova&#44; com uma not&#225;vel progress&#227;o em sua incid&#234;ncia e preval&#234;ncia nas &#250;ltimas duas a tr&#234;s d&#233;cadas&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; importante ter um melhor conhecimento da patog&#234;nese molecular da EEo&#44; os fatores ambientais e individuais predisponentes de alguns pacientes para desenvolver a doen&#231;a&#44; a hist&#243;ria natural e a categoriza&#231;&#227;o de diferentes fen&#243;tipos e sua associa&#231;&#227;o com gen&#243;tipos&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como a EEo &#233; respons&#225;vel por custos significativos relacionados &#224; sa&#250;de&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> ser&#225; fundamental avaliar os melhores crit&#233;rios diagn&#243;sticos&#44; a modalidade diagn&#243;stica menos invasiva para avalia&#231;&#227;o da atividade da doen&#231;a e as melhores estrat&#233;gias de tratamento&#44; com &#234;nfase no desenvolvimento de novas abordagens terap&#234;uticas f&#225;ceis de usar e de baixo custo&#46; A colabora&#231;&#227;o entre profissionais de sa&#250;de e pesquisadores &#233; crucial para atender &#224;s necessidades cl&#237;nicas dos pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflitos de interesse</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CTF fez confer&#234;ncias&#44; desenvolvimento de material cient&#237;fico e educacional e&#47;ou apoio em projetos de pesquisa para Danone&#44; FQM&#46; MCV fez confer&#234;ncias&#44; desenvolvimento de material cient&#237;fico e educacional e&#47;ou apoio em projetos de pesquisa para Danone&#44; Nestl&#233; Nutrition Institute e Ach&#233; Laboratories&#46; GTF &#233; fundador da EnteroTrack e consultor da Shire&#44; Direitos autorais &#8211; UpToDate&#46; MC &#233; consultora da Actelion&#44; Shire&#44; Allakos&#59; recebeu financiamento de Pesquisa &#8208; Nutricia&#44; Shire&#44; Regeneron&#46; FCB declara n&#227;o haver conflitos de interesse&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objetivo</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fornecer uma vis&#227;o geral do diagn&#243;stico e do tratamento da esofagite eosinof&#237;lica na pr&#225;tica cl&#237;nica e aumentar a visibilidade da doen&#231;a entre os pediatras&#46;</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Fontes dos dados</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Foi feita uma busca na literatura relevante nos bancos de dados Medline&#44; Embase&#44; CINAHL e consensos e diretrizes recentes foram revisados&#46;</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">S&#237;ntese dos dados</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A defini&#231;&#227;o de esofagite eosinof&#237;lica &#233; baseada nos sintomas e na histologia&#46; &#201; importante excluir outras doen&#231;as associadas com inflama&#231;&#227;o esof&#225;gica predominantemente eosinof&#237;lica&#46; Ainda n&#227;o est&#225; claro se o aumento na preval&#234;ncia &#233; devido a um real aumento da incid&#234;ncia ou se &#233; o resultado da maior suspei&#231;&#227;o diagn&#243;stica&#46; V&#225;rias op&#231;&#245;es para tratamento&#44; inclusive inibidores de bomba de pr&#243;tons&#44; restri&#231;&#245;es diet&#233;ticas&#44; esteroides t&#243;picos deglutidos e dilata&#231;&#245;es endosc&#243;picas t&#234;m sido usadas em pacientes pedi&#225;tricos&#46; Mais recentemente a eosinofilia esof&#225;gica responsiva a inibidores de bomba de pr&#243;tons e a esofagite eosinof&#237;lica t&#234;m sido contempladas no mesmo espectro e os inibidores de bomba de pr&#243;tons devem ser considerados como op&#231;&#227;o inicial no tratamento desses pacientes&#46;</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclus&#245;es</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A esofagite eosinof&#237;lica &#233; uma doen&#231;a relativamente nova com uma not&#225;vel progress&#227;o da incid&#234;ncia e preval&#234;ncia nas &#250;ltimas 2&#8208;3 d&#233;cadas e crit&#233;rios diagn&#243;sticos est&#227;o em evolu&#231;&#227;o constante&#46; &#201; importante entender melhor a patog&#234;nese dessa doen&#231;a&#44; os fatores predisponentes&#44; a hist&#243;ria natural e a categoriza&#231;&#227;o dos diferentes fen&#243;tipos para desenvolver estrat&#233;gias diagn&#243;sticas e terap&#234;uticas que v&#227;o ao encontro das necessidades cl&#237;nicas dos pacientes&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sintomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Perguntas adicionais&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Testes anteriores ao encaminhamento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">V&#244;mitos&#44; refluxo&#44; impacta&#231;&#227;o alimentar&#44; dificuldades de alimenta&#231;&#227;o&#44; azia e dor abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Voc&#234; usa &#225;gua ou molhos para ajudar a comida a descer&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Esofagograma com b&#225;rio para avaliar o estreitamento ou restri&#231;&#227;o do segmento longo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Voc&#234; evita sair para fazer suas refei&#231;&#245;es&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hemograma completo com diferencial para avaliar a eosinofilia perif&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">As refei&#231;&#245;es levam muito tempo&#44; por exemplo&#44; mais do que qualquer outra pessoa&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Voc&#234; evita alimentos altamente texturizados&#44; como carne&#44; p&#227;o ou arroz&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Voc&#234; prefere comer certos alimentos que podem ser mais f&#225;ceis de engolir&#63; Alimentos moles como macarr&#227;o&#44; pudim&#44; shakes etc&#46;&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Voc&#234; &#233; capaz de engolir comprimidos&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Algu&#233;m j&#225; teve que fazer a manobra de Heimlich em voc&#234; para remover um peda&#231;o de comida&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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