Prevalence and causes of congenital microcephaly in the absence of a Zika virus outbreak in southern Brazil

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O PC é uma medida indireta do tamanho do cérebro e pode ser uma variável preditora de desenvolvimento cerebral anormal.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">1,7</a>As causas da microcefalia geralmente permanecem desconhecidas. Em estudos retrospectivos, nenhuma etiologia é identificada em até 40‐70% dos casos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">5,6</a> A notificação obrigatória da microcefalia possibilita uma avaliação mais detalhada desses casos. Contudo, há uma associação bem estabelecida entre a microcefalia e as infecções maternas, principalmente nas que ocorrem nas primeiras 12 semanas de gravidez, que podem causar formas características de dano cerebral. 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Por outro lado, no Rio Grande do Sul (RS), o estado mais meridional do Brasil, apesar de terem sido identificados casos autóctones no início de 2016, não houve surto e o pico de incidência foi de somente 1,7 caso por 100.000 habitantes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">9</a>MétodosModelo do estudoFizemos um estudo transversal, no qual foram incluídas todas as notificações de microcefalia congênita no Rio Grande do Sul, de dezembro de 2015 a 31 de dezembro de 2016 (56 semanas epidemiológicas).Definição dos casos e protocolo do estudoDurante os primeiros três meses do estudo, a notificação foi obrigatória pelo MS para todos os bebês nascidos com PC igual ou inferior a 32cm. Foi feita uma análise da notificação dos casos feita pelo MS em fevereiro de 2016, quando foi definida microcefalia para escore z do PC < 2 abaixo da média para o sexo e a idade gestacional (IG), de acordo com as curvas do Intergrowth.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">10</a> A avaliação dos casos seguiu as diretrizes do Protocolo de Vigilância e Resposta publicado pelo MS.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">1</a>Relato de casosOs neonatos foram relatados para o Registro de Eventos de Saúde Pública (RESP) pelo primeiro médico a identificar microcefalia. Os médicos tiveram de informar os dados de nascimento e parto (inclusive PC, peso, IG), os achados clínicos e de imagem anormais, as doenças maternas e gestacionais e as possíveis infecções e exposições durante a gravidez, inclusive viagem para áreas endêmicas do ZIKV. Os casos foram classificados posteriormente por nós como (1) casos “não confirmados” de microcefalia: bebês prematuros proporcionais sem outras anomalias (foram excluídos como microcefalia ao ajustar o sexo e a idade gestacional com a aplicação dos gráficos do Integrowth); PC pequeno em bebês proporcionais pequenos para a idade gestacional, com desenvolvimento normal e sem anomalia associada; PC de 32cm no nascimento (critérios de inclusão somente nos primeiros três meses da notificação obrigatória) sem outras anomalias e desenvolvimento normal no acompanhamento; (2) casos “confirmados” ou reais de microcefalia: todos os casos relatados restantes. Os casos confirmados foram classificados posteriormente por etiologia, como segue. As infecções congênitas foram diagnosticadas com os seguintes critérios: 1) ZIKV: confirmada por histórico materno de viagem para áreas endêmicas, erupções cutâneas e dor nas articulações; e histórico neonatal de achados de imagem no SNC, achados no exame físico ou resultado na reação em cadeia da polimerase (PCR) do ZIKV compatível com doença do vírus Zika. 2) CMV: confirmado por PCR positiva na urina. 3) Toxoplasmose e rubéola: confirmadas por sorologia positiva para imunoglobulina (IgM) no sangue. 4) Sífilis: confirmada por exame do Laboratório de Pesquisa de Doenças Venéreas (VDRL) em uma amostra de sangue do neonato ou amostra do fluido cerebrospinal (LCR) ou teste positivo para anticorpo treponêmico fluorescente (FTAAbs).Os testes de sorologia para toxoplasmose e rubéola e PCR do ZIKV nas amostras de sangue das mães e dos neonatos foram feitos no Laboratório Central do Estado (Laceno). O exame de sífilis por VDRL, PCR do CMV e a neuroimagem (ultrassom, TC ou RMI) foram feitos nos municípios de origem dos pacientes. A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a> descreve a distribuição dos testes de diagnóstico feitos na amostra.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Análise de dadosOs dados maternos e neonatais foram analisados pelo Centro Estadual de Vigilância em Saúde (CEVS). Os prontuários foram revisados conjuntamente pela equipe do CEVS e pelo Sistema Nacional de Informação sobre Agentes Teratogênicos (SIAT). O SIAT conta com uma equipe multidisciplinar de geneticistas médicos, pediatras e enfermeiros especialmente treinados – que incluem alguns dos autores deste relatório – e é afiliado ao Serviço de Genética Médica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), um centro de cuidado terciário e importante hospital de referência do Rio Grande do Sul.Atendimento ao pacienteTodos os pacientes inicialmente receberam atendimento em seus municípios de origem. Todos os casos confirmados de microcefalia foram encaminhados para nosso hospital de referência (HCPA) para avaliação clínica e, caso necessário, investigação adicional.Investigação das causas genéticas ou malformações isoladas no SNCOs neonatos com histórico familiar de anomalias genéticas, consanguinidade, achados anormais no diagnóstico por imagem ou manifestações clínicas (alterações morfológicas) sugestivas de doenças genéticas foram submetidos a teste genético específico (inclusive cariotipagem e rastreio de erros inatos do metabolismo) e um exame físico detalhado, feito por um geneticista médico, juntamente com a investigação das possíveis causas infecciosas.Os percentis do PC foram calculados com os gráficos do Intergrowth, corrigidos para sexo e IG. A análise da amostra foi feita na versão 20.0 do software SPSS. A prevalência da microcefalia foi calculada com o número de nascidos vivos entre dezembro de 2015 e dezembro de 2016. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HCPA (protocolo n° 16‐0577).ResultadosEm geral, 148 neonatos foram notificados no Rio Grande do Sul durante as 56 semanas epidemiológicas de interesse, em 153.744 nascidos vivos registrados (prevalência 9,6/10.000). O exame de neuroimagem foi feito em 60,8% dos casos e os testes das infecções congênitas foram feitos em 20% a 73% dos neonatos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>).As características demográficas das mães e antropométricas dos recém‐nascidos são apresentadas na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>. De modo geral, 18 mães (18,3%) relataram ter consumido bebidas alcóolicas durante a gravidez (dessas, cinco neonatos apresentaram anomalias no SNC de etiologia não definida) e 30 relataram tabagismo; 14 relataram uso de drogas ilícitas; 27 (62,1%) apresentaram baixo peso ao nascer; 35 (23,6%) nasceram prematuros e 48 (32,4%) eram pequenos para a idade gestacional. Os achados de neuroimagem foram anormais em 48,9% dos casos (n = 44/90), quando disponível.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Uma análise detalhada dos 148 bebês notificados levou a 90 (60,8%) casos considerados microcefalia “não confirmada”: 20 com PC de 32 no nascimento e desenvolvimento normal no acompanhamento; e 70 nasceram com PC inferior a 32cm, porém foram excluídos após se aplicarem os gráficos do Intergrowth (ajustados para idade gestacional e sexo); ou proporcionalmente pequenos para a idade gestacional e sem detecção de qualquer anomalia cerebral ou neurológica. Nesse grupo, foram detectados alguns fatores de risco conhecidos para prematuridade/pequeno para a idade gestacional, como infecção por HIV (dois casos), consumo de bebidas alcóolicas (cinco casos), crack (dois casos), fumaça de cigarro, hipertensão materna. Contudo, uma causa definida não pôde ser estabelecida.Nos 58 casos confirmados de microcefalia (prevalência = 3,8/10.000 nascidos vivos), as infecções congênitas foram o principal fator causal identificado (n = 29; 50,0%): sífilis (n = 13; 22,4%), toxoplasmose (n = 7; 12,1%), CMV (n = 6; 10,3%) e ZIKV (n = 3; 5,2%). Nove casos (15,5%) foram classificados como malformações isoladas no SNC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>) e consistiram em encefalocele (5,2%), agenesia do corpo caloso (5,2%), entre outras. Seis pacientes (10,3%) foram diagnosticados com síndromes genéticas, porém, em outros 11 casos, houve suspeita de uma doença genética, porém sem confirmação de síndrome específica.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Descrição dos casos de síndrome congênita do ZikaCaso 1: sexo feminino, nascida em 2015, de um casal jovem e saudável não consanguíneo, histórico familiar negativo para anomalias congênitas, idade gestacional (IG) de 38 semanas, peso 2,436g; comprimento 44cm; PC 27cm (escore z < 3). A mãe viajou para o Nordeste do Brasil (Recife, Pernambuco) durante seu segundo mês de gravidez, quando apresentou erupções cutâneas, conjuntivite e artralgia. Não fez exame, pois, na época, estava com uma infecção e o ZIKV não foi considerado uma infecção de preocupação. O exame clínico no bebê foi feito por nossa equipe aos três meses de idade, quando observamos uma desproporção craniofacial significativa com perímetro cefálico pequeno e osso occipital proeminente, colapso dos ossos cranianos, pele redundante no couro cabeludo e na região da nuca, espasticidade, hiperatividade, dificuldades de deglutição e choro inconsolável. O fundo dos olhos não foi avaliado, pois a paciente interrompeu o acompanhamento. A RT‐PCR foi negativa no LCR e soro do bebê. Ressonância magnética neurológica: microcalcificações, aumento ventricular, paquigiria, atrofia cortical. Storch foi negativo. O caso foi concluído como SCZ com base nos critérios clínicos e epidemiológicos.Caso 2: sexo masculino, nascido em 2015, de um casal jovem e saudável não consanguíneo, histórico familiar negativo para anomalias congênitas, idade gestacional (IG) de 37 semanas, peso 2,740g; comprimento 43cm; PC 31cm (escore z < 2). A mãe viajou para Campinas, São Paulo, e logo após seu retorno apresentou erupções cutâneas pruriginosas e artralgia, porém não fez o teste de PCR. O exame clínico por nossa equipe foi feito aos 20 meses de idade. Naquela época, o PC era 39,5cm (escore z < 3). Observamos desproporção craniofacial acentuada, testa estreita com depressão bifrontal, suturas sobrepostas, dobras epicânticas, estrabismo, pés tortos e artrogripose nos joelhos. No exame neurológico, observamos hipertonia acentuada, irritabilidade e atraso neuromotor. Ressonância magnética neurológica: calcificações, aumento ventricular, polimicrogiria. Storch foi negativo. O caso foi concluído como SCZ com base nos critérios clínicos e epidemiológicos.Caso 3: sexo feminino, nascida em 2016, de um casal jovem e saudável não consanguíneo, histórico familiar negativo para anomalias congênitas, idade gestacional (IG) de 37 semanas, peso 2,100g; comprimento 43cm; PC 26,5cm (escore z < 3). A mãe mencionou ter tido febre leve, erupções cutâneas pruriginosas e artralgia no segundo mês de gestação. Ela não viajou, porém estava em uma cidade onde a dengue é endêmica. Ela não fez exame durante a gravidez. O exame clínico por nossa equipe foi feito aos 11 meses de idade: PC 33cm (escore z < 3), desproporção craniofacial, testa estreita com depressão bifrontal, osso occipital proeminente, colapso dos ossos cranianos, dobras cutâneas, mãos com contraturas, artrogripose. Exame neurológico: espasticidade, irritabilidade, dificuldade de deglutição e choro inconsolável. Atraso no neurodesenvolvimento. Fundo de olho normal. A RT‐PCR foi negativa no LCR e soro do bebê. Exame de TC: calcificações bilaterais no cérebro, aumento ventricular, padrão giral simplificado. Storch foi negativo. O caso foi concluído como SCZ com base nos critérios clínicos e epidemiológicos.DiscussãoNo Rio Grande do Sul, o estado mais meridional do Brasil, a circulação autóctone do ZIKV foi restrita a algumas regiões geográficas e ao verão, pois o inverno nessa parte do Brasil tem temperaturas médias abaixo de 20°C, inibe a atividade do Aedes egyptii. Contudo, a prevalência de microcefalia no presente estudo foi 3,8/10.000, que ultrapassa bastante a estimativa brasileira antes de 2015 de 0,5 caso por 10.000 nascidos vivos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">9</a> Para fins de comparação, em um estudo que avaliou os nascidos vivos de janeiro de 2015 a janeiro de 2016, as taxas de prevalência mais elevadas foram observadas nos estados do Nordeste do Brasil: Pernambuco (16,6/10.000 IC =12,3‐17,2) e Paraíba (10,8/10.000; IC = 8,86‐13,04), em comparação com 0,60/10.000 (IC 0,22‐1,31).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">11</a> Portanto, essas observações mostram que, no Rio Grande do Sul, há um aumento nos relatos de microcefalia em comparação com os anos anteriores, apesar de não tão alto quando nos estados nordestinos, onde há uma real epidemia do ZIKV. Esse aumento no Rio Grande do Sul está mais provavelmente relacionado à definição mais ampla de microcefalia (escores z do PC < 2 abaixo da média), bem como à pesquisa ativa e relato de recém‐nascidos com perímetro cefálico pequeno, independentemente de sua etiologia. Essa hipótese é compatível com as observações nos hospitais que participam do Estudo Colaborativo Latino Americano de Malformações Congênitas (Eclamc) de 2005 a 2014, no qual foi estimada uma prevalência de base populacional para microcefalia de 3,0/10.000 (IC de 95%: 2,7‐3,4/10.000).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">12</a>No presente estudo, 50,0% dos casos de microcefalia estavam relacionados à infecção, porém apenas 10,4% eram secundários ao ZIKV. Um estudo nacional investigou a prevalência de infecção relacionada à microcefalia no Brasil em 2015‐2016 com o uso das informações secundárias dos Sistemas de Vigilância do Ministério da Saúde. Eles concluíram que, em 5.968 casos de microcefalia relatados no Brasil, 1.950 (32,7%) estavam relacionados à infecção (30,3% ainda estavam sob investigação). A infecção por ZIKV foi a etiologia em 15,6% dos casos, predominantemente no Nordeste do Brasil. As infecções Storch somente puderam ser confirmadas em 5,4% e esse pequeno percentual deve‐se provavelmente à falta de disponibilidade de testes laboratoriais.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">11</a> No Piauí, um estado nordestino no Brasil, foi observado prevalência de 13,6/10.000 casos de microcefalia, durante a epidemia do vírus Zika em 2015‐2016, e 45,3% (34/75) deles possivelmente relacionados ao Zika, pois o Storch foi negativo nesses 34.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">13</a>As doenças genéticas sindrômicas totalizaram 10% dos casos no presente estudo; 19% ainda eram investigados devido a uma possível doença genética; 15% estavam associados a malformações do sistema nervoso central. Uma taxa semelhante foi relatada nos EUA em uma amostra de recém‐nascidos com microcefalia e 13% dos casos foram atribuíveis a doenças genéticas confirmadas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">14</a> Nos hospitais sul‐americanos, no estudo Eclamc,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">12</a> 23% dos bebês com microcefalia foram diagnosticados com uma síndrome genética e 12% associados a malformações neurológicas, não muito diferente de nosso estudo.Em nosso estudo, 61% foram descartados por motivos clínicos. Em seu trabalho que analisou os primeiros 1.501 nascidos vivos com investigação completa no Brasil, Franca et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">15</a> também descartaram 59% das notificações, mais frequentemente devido ao fato de eles não terem apresentado anomalias óbvias como sintomas neurológicos ou de serem recém‐nascidos proporcionalmente pequenos (por exemplo, com baixo peso ao nascer). Um dos motivos desse alto percentual de exclusão por motivos clínicos é a adoção dos escores z < 2 como limite para notificação, que é menos específico para detectar anomalias congênitas e incluir muitos bebês “normais” com PC na distribuição mais baixa da curva normal. Antes do surgimento do ZIKV, a definição clínica de microcefalia foi, em geral, restrita a escores z < 3.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">12</a>Este estudo tem várias limitações. Primeira, devido à natureza da emergência de saúde com relação ao ZIKV, a indisponibilidade ocasional de algumas modalidades de diagnóstico e a impossibilidade de alguns pacientes viajarem para o HCPA, nem todas as avaliações clínicas foram feitas pela mesma equipe. Segunda, a medição do PC pode não ter sido feita de forma sistematicamente correta e a neuroimagem somente esteve disponível a aproximadamente 60% dos recém‐nascidos. Terceiro, o viés de memória retrospectivo aplica‐se a algumas doenças das mães, inclusive tratamentos e exposições durante a gravidez (principalmente com relação ao consumo de bebidas alcóolicas). Quarto, o exame de sorologia do CMV estava disponível para somente 29% dos casos e o exame de herpes não foi incluído em todos.Por fim, a indisponibilidade de testes de diagnóstico de fato confiáveis para detecção do ZIKV é outra limitação deste estudo. Conforme observado em outros estudos, a PCR do ZIKV no soro das mães ou dos neonatos normalmente é negativa até sete dias após a infecção. Os testes imunológicos para triagem populacional são suscetíveis à reatividade cruzada com outras infecções flavivírus e não foram feitos sistematicamente em nossa amostra. Nesse contexto, um exame clínico abrangente e direcionado, com base na descrição de casos na literatura da síndrome congênita do Zika, desempenha um papel decisivo no diagnóstico.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">8,16,17</a> Assim, casos menos severos de infecção por ZIKV podem não ter sido relatados.Apesar dessas limitações, este estudo fornece uma importante estimativa da etiologia da microcefalia em uma região adjacente, porém não diretamente afetada pelo surto do ZIKV.Em conclusão, as infecções congênitas têm o maior impacto sobre a etiologia da microcefalia no Rio Grande do Sul, apesar de a contribuição do ZIKV ter sido relativamente baixa em relação à observada no Nordeste do Brasil. Portanto, apesar dos esforços do Ministério da Saúde do Brasil para melhorar o tratamento e a prevenção de doenças na gestação, ainda há muito trabalho a ser feito em termos de educação e saúde pública para melhorar a eficácia das medidas preventivas e garantir que elas atinjam a maior parte da população.FinanciamentoPrograma de Apoio Fundo de Incentivo a Pesquisa de Eventos do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (Fipe‐HCPA) e Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).Conflitos de interesseOs autores declaram não haver conflitos de interesse." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1250781" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1159728" "titulo" => "Keywords" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1250782" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusão" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1159729" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Modelo do estudo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Definição dos casos e protocolo do estudo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Relato de casos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Análise de dados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Atendimento ao paciente" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Investigação das causas genéticas ou malformações isoladas no SNC" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Descrição dos casos de síndrome congênita do Zika" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Discussão" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Financiamento" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conflitos de interesse" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack428415" "titulo" => "Agradecimentos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-01-28" "fechaAceptado" => "2018-05-08" "PalabrasClave" => array:2 [ "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1159728" "palabras" => array:3 [ 0 => "Microcephaly" 1 => "ZIKV" 2 => "Congenital infection" ] ] ] "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec1159729" "palabras" => array:3 [ 0 => "Microcefalia" 1 => "ZIKV" 2 => "Infecção congênita" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectiveThe aim of this study was to identify the causes of congenital microcephaly in Rio Grande do Sul, a state in southern Brazil, where no ZIKV outbreak was detected, from December 2015 to December 2016, which was the period when ZIKV infection was at its peak in northeast Brazil. MethodsThis was a cross‐sectional study where all notifications of congenital microcephaly in the state of Rio Grande do Sul were included for analysis. Evaluation of cases followed the guidelines of the Brazilian Ministry of Health. Dysmorphological and neurological evaluations were performed by a specialized team, and genetic tests and neuroimaging were performed when clinically indicated. STORCH infections were diagnosed using standard tests. ZIKV infection was diagnosed through maternal serum RT‐PCR and/or neuroimaging associated with clinical/epidemiological criteria. ResultsFrom 153744 registered live births in the study period, 148 cases were notified, but 90 (60.8%) of those were later excluded as “non‐confirmed” microcephaly. In the 58 confirmed cases of microcephaly (prevalence = 3.8/10000 live births), congenital infections (syphilis, toxoplasmosis, cytomegalovirus, and ZIKV) constituted the predominant etiology (50.0%), followed by isolated CNS (15.5%), and genetic syndromes (10.3%). Congenital ZIKV syndrome (CZS) with typical phenotype was diagnosed in three cases (5.2% of all confirmed microcephaly cases or 10.4% of all congenital infections). ConclusionIn Rio Grande do Sul, where no outbreak of ZIKV infection was recorded, congenital infections were the leading cause of congenital microcephaly, and the attributable risk for CZS in the etiology of microcephaly was 5.2%." 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A avaliação dismorfológica e neurológica foi feita por uma equipe especializada e os testes genéticos e as neuroimagens foram feitos quando indicado clinicamente. As infecções STORCH (Sífilis, Toxoplasmose, Rubéola, Citomegalovírus e Herpes simples) foram diagnosticadas utilizando testes padrão. A infecção por ZIKV foi diagnosticada por meio da transcriptase reversa seguida de reação em cadeia da polimerase (RT‐PCR) no soro materno e/ou neuroimagem associada a critérios clínicos/epidemiológicos. ResultadosDe 153.744 nascidos vivos registrados no período do estudo, 148 bebês foram casos notificados, porém 90 (60,8%) casos foram excluídos posteriormente como microcefalia “não confirmada”. Nos 58 casos confirmados de microcefalia (prevalência = 3,8/10.000 nascidos vivos), as infecções congênitas (sífilis, toxoplasmose, citomegalovírus e ZIKV) constituíram a etiologia predominante (50,0%), seguidas de doenças ligadas ao SNC isolado (15,5%) e síndromes genéticas (10,3%). 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neuroimagem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sorologia para toxoplasmose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">107 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sorologia para rubéola \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">101 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">68,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reação em cadeia da polimerase do vírus Zika, sangue \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">105 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">71 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exame de sífilis (VDRL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">108 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">73 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reação em cadeia da polimerase do citomegalovírus, urina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2139650.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Ultrassonografia, tomografia computadorizada ou imagem de ressonância magnética." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Investigação laboratorial e de imagem de 148 casos notificados de microcefalia no Rio Grande do Sul, Brasil, de 1° dezembro de 2015 a 31 de dezembro de 2016" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabela 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Características neonatais \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Feminino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">58,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Masculino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Peso ao nascer</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muito baixo (< 1500 g) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baixo (1500‐2500 g) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">52,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal (> 2500 g) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pequeno para a idade gestacional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prematuridade (< 37 semanas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2139648.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Características maternas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Idade</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Até 20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20‐35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">58,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mais de 35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Etnia</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Branca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">99 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">66,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mista \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Negra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exposições na gestação<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bebidas alcoólicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tabagismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Drogas ilícitas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2139651.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "a" "nota" => "Dados disponíveis para 98 casos." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Características maternas e neonatais de 148 casos notificados de microcefalia no Rio Grande do Sul, Brasil, de 1° de dezembro de 2015 a 31 de dezembro de 2016" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabela 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "a Critérios para notificação de dezembro de 2015 a fevereiro de 2016, somente." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">(%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total de casos “confirmados” de microcefalia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">58/148 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infecções congênitas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sífilis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toxoplasmose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Citomegalovírus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vírus do Zika \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doenças genéticas confirmadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome de Down \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome de Cornelia de Lange \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Possíveis doenças genéticas investigadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Malformações isoladas do SNC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Encefalocele \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agenesia do corpo caloso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Malformação de Dandy‐Walker \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Porencefalia e agenesia do corpo caloso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lisencefalia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Microcefalia congênita \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total de casos “não confirmados” de microcefalia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90/148 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PC – 32 com desenvolvimento normal/nenhuma anomalia cerebral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Microcefalia relacionada a motivos obstétricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">82,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2139649.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "b" "nota" => "Inclui prematuridade (exclui após o uso dos gráficos do Intergrowth), proporcionalmente pequeno para a idade gestacional; 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Artigo Original

Prevalência e causas da microcefalia congênita sem a presença do surto do vírus Zika no Sul do Brasil

Silvani Herbera, André A. Silvab,c, Maria Teresa V. Sanseverinoc,d,e,i, Luciana Friedrichf, Tani M.S. Ranierij, Catia Favretoj, Lucas R. Fragac,g, Anna P. Terrad, Ida V.D. Schwartza,d,i, Lavínia Schuler‐Faccinic,d,g,h,i,

Autor para correspondência

lavinia.faccini@ufrgs.br

Autor para correspondência.

a Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Programa de Pós-graduação em Medicina em Ciências Médicas, Porto Alegre, RS, Brasil

b Universidade do Vale do Taquari (UNIVATES), Faculdade de Medicina, Lajeado, RS, Brasil

c Sistema Nacional de Informação sobre Agentes Teratogênicos (SIAT), Porto Alegre, RS, Brasil

d Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Serviço de Genética Médica, Porto Alegre, RS, Brasil

e Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), Faculdade de Medicina, Porto Alegre, RS, Brasil

f Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Serviço de Pediatria, Porto Alegre, RS, Brasil

g Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Programa de Pós-gradução em Genética e Biologia Molecular, Porto Alegre, RS, Brasil

h Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia de Genética Médica Populacional (INaGeMP), Porto Alegre, RS, Brasil

i Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Departamento de Genética, Porto Alegre, RS, Brasil

j Secretaria de Saúde do Estado do Rio Grande do Sul (SES/RS), Centro Estadual de Vigilância em Saúde (CEVS), Porto Alegre, RS, Brasil

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inclusive microcefalia e infec&#231;&#227;o pr&#233;&#8208;natal por ZIKV&#44; foi comprovada em 2016<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a> e foi definida uma s&#237;ndrome cong&#234;nita do ZIKV&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contudo&#44; a microcefalia cong&#234;nita &#233; uma doen&#231;a heterog&#234;nea&#44; com base em uma medida do per&#237;metro cef&#225;lico&#44; com grande n&#250;mero de causas gen&#233;ticas e ambientais descritas at&#233; hoje&#44; inclusive infec&#231;&#245;es cong&#234;nitas&#44; s&#237;ndromes gen&#233;ticas e malforma&#231;&#245;es no SNC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;6</span></a> A maior parte das orienta&#231;&#245;es atuais define a microcefalia como uma circunfer&#234;ncia occipitofrontal &#40;COF&#41;&#44; ou per&#237;metro cef&#225;lico &#40;PC&#41;&#44; mais de dois desvios&#8208;padr&#227;o &#40;DPs&#41; abaixo da m&#233;dia populacional&#44; e microcefalia grave como PC &#60; 3 DP abaixo da m&#233;dia&#46; O PC &#233; uma medida indireta do tamanho do c&#233;rebro e pode ser uma vari&#225;vel preditora de desenvolvimento cerebral anormal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As causas da microcefalia geralmente permanecem desconhecidas&#46; Em estudos retrospectivos&#44; nenhuma etiologia &#233; identificada em at&#233; 40&#8208;70&#37; dos casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a> A notifica&#231;&#227;o obrigat&#243;ria da microcefalia possibilita uma avalia&#231;&#227;o mais detalhada desses casos&#46; Contudo&#44; h&#225; uma associa&#231;&#227;o bem estabelecida entre a microcefalia e as infec&#231;&#245;es maternas&#44; principalmente nas que ocorrem nas primeiras 12 semanas de gravidez&#44; que podem causar formas caracter&#237;sticas de dano cerebral&#46; Al&#233;m da microcefalia&#44; essas manifesta&#231;&#245;es incluem hidrocefalia&#44; calcifica&#231;&#245;es cerebrais&#44; ventriculomegalia&#44; dist&#250;rbios da migra&#231;&#227;o cortical&#44; anomalias na mat&#233;ria branca e hipoplasia cerebelar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de 2015&#44; a preval&#234;ncia estimada de microcefalia grave no nascimento foi 0&#44;5 por 10&#46;000 nascidos vivos&#46; Ap&#243;s identifica&#231;&#227;o da poss&#237;vel associa&#231;&#227;o entre a infec&#231;&#227;o por ZIKV e microcefalia na Regi&#227;o Nordeste do Brasil&#44; essa preval&#234;ncia aumentou para cerca de 20 casos por 10&#46;000 nascidos vivos&#46; Os estados nordestinos do Brasil apresentaram a maior incid&#234;ncia da doen&#231;a do ZIKV na popula&#231;&#227;o geral &#40;34&#47;10&#46;000 no Estado da Bahia em 2016&#41;&#46; Por outro lado&#44; no Rio Grande do Sul &#40;RS&#41;&#44; o estado mais meridional do Brasil&#44; apesar de terem sido identificados casos aut&#243;ctones no in&#237;cio de 2016&#44; n&#227;o houve surto e o pico de incid&#234;ncia foi de somente 1&#44;7 caso por 100&#46;000 habitantes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Modelo do estudo</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fizemos um estudo transversal&#44; no qual foram inclu&#237;das todas as notifica&#231;&#245;es de microcefalia cong&#234;nita no Rio Grande do Sul&#44; de dezembro de 2015 a 31 de dezembro de 2016 &#40;56 semanas epidemiol&#243;gicas&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Defini&#231;&#227;o dos casos e protocolo do estudo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante os primeiros tr&#234;s meses do estudo&#44; a notifica&#231;&#227;o foi obrigat&#243;ria pelo MS para todos os beb&#234;s nascidos com PC igual ou inferior a 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Foi feita uma an&#225;lise da notifica&#231;&#227;o dos casos feita pelo MS em fevereiro de 2016&#44; quando foi definida microcefalia para escore z do PC &#60; 2 abaixo da m&#233;dia para o sexo e a idade gestacional &#40;IG&#41;&#44; de acordo com as curvas do Intergrowth&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> A avalia&#231;&#227;o dos casos seguiu as diretrizes do Protocolo de Vigil&#226;ncia e Resposta publicado pelo MS&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Relato de casos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os neonatos foram relatados para o Registro de Eventos de Sa&#250;de P&#250;blica &#40;RESP&#41; pelo primeiro m&#233;dico a identificar microcefalia&#46; Os m&#233;dicos tiveram de informar os dados de nascimento e parto &#40;inclusive PC&#44; peso&#44; IG&#41;&#44; os achados cl&#237;nicos e de imagem anormais&#44; as doen&#231;as maternas e gestacionais e as poss&#237;veis infec&#231;&#245;es e exposi&#231;&#245;es durante a gravidez&#44; inclusive viagem para &#225;reas end&#234;micas do ZIKV&#46; Os casos foram classificados posteriormente por n&#243;s como &#40;1&#41; casos &#8220;n&#227;o confirmados&#8221; de microcefalia&#58; beb&#234;s prematuros proporcionais sem outras anomalias &#40;foram exclu&#237;dos como microcefalia ao ajustar o sexo e a idade gestacional com a aplica&#231;&#227;o dos gr&#225;ficos do Integrowth&#41;&#59; PC pequeno em beb&#234;s proporcionais pequenos para a idade gestacional&#44; com desenvolvimento normal e sem anomalia associada&#59; PC de 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm no nascimento &#40;crit&#233;rios de inclus&#227;o somente nos primeiros tr&#234;s meses da notifica&#231;&#227;o obrigat&#243;ria&#41; sem outras anomalias e desenvolvimento normal no acompanhamento&#59; &#40;2&#41; casos &#8220;confirmados&#8221; ou reais de microcefalia&#58; todos os casos relatados restantes&#46; Os casos confirmados foram classificados posteriormente por etiologia&#44; como segue&#46; As infec&#231;&#245;es cong&#234;nitas foram diagnosticadas com os seguintes crit&#233;rios&#58; 1&#41; ZIKV&#58; confirmada por hist&#243;rico materno de viagem para &#225;reas end&#234;micas&#44; erup&#231;&#245;es cut&#226;neas e dor nas articula&#231;&#245;es&#59; e hist&#243;rico neonatal de achados de imagem no SNC&#44; achados no exame f&#237;sico ou resultado na rea&#231;&#227;o em cadeia da polimerase &#40;PCR&#41; do ZIKV compat&#237;vel com doen&#231;a do v&#237;rus Zika&#46; 2&#41; CMV&#58; confirmado por PCR positiva na urina&#46; 3&#41; Toxoplasmose e rub&#233;ola&#58; confirmadas por sorologia positiva para imunoglobulina &#40;IgM&#41; no sangue&#46; 4&#41; S&#237;filis&#58; confirmada por exame do Laborat&#243;rio de Pesquisa de Doen&#231;as Ven&#233;reas &#40;VDRL&#41; em uma amostra de sangue do neonato ou amostra do fluido cerebrospinal &#40;LCR&#41; ou teste positivo para anticorpo trepon&#234;mico fluorescente &#40;FTAAbs&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os testes de sorologia para toxoplasmose e rub&#233;ola e PCR do ZIKV nas amostras de sangue das m&#227;es e dos neonatos foram feitos no Laborat&#243;rio Central do Estado &#40;Laceno&#41;&#46; O exame de s&#237;filis por VDRL&#44; PCR do CMV e a neuroimagem &#40;ultrassom&#44; TC ou RMI&#41; foram feitos nos munic&#237;pios de origem dos pacientes&#46; A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a> descreve a distribui&#231;&#227;o dos testes de diagn&#243;stico feitos na amostra&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">An&#225;lise de dados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os dados maternos e neonatais foram analisados pelo Centro Estadual de Vigil&#226;ncia em Sa&#250;de &#40;CEVS&#41;&#46; Os prontu&#225;rios foram revisados conjuntamente pela equipe do CEVS e pelo Sistema Nacional de Informa&#231;&#227;o sobre Agentes Teratog&#234;nicos &#40;SIAT&#41;&#46; O SIAT conta com uma equipe multidisciplinar de geneticistas m&#233;dicos&#44; pediatras e enfermeiros especialmente treinados &#8211; que incluem alguns dos autores deste relat&#243;rio &#8211; e &#233; afiliado ao Servi&#231;o de Gen&#233;tica M&#233;dica do Hospital de Cl&#237;nicas de Porto Alegre &#40;HCPA&#41;&#44; um centro de cuidado terci&#225;rio e importante hospital de refer&#234;ncia do Rio Grande do Sul&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Atendimento ao paciente</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos os pacientes inicialmente receberam atendimento em seus munic&#237;pios de origem&#46; Todos os casos confirmados de microcefalia foram encaminhados para nosso hospital de refer&#234;ncia &#40;HCPA&#41; para avalia&#231;&#227;o cl&#237;nica e&#44; caso necess&#225;rio&#44; investiga&#231;&#227;o adicional&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Investiga&#231;&#227;o das causas gen&#233;ticas ou malforma&#231;&#245;es isoladas no SNC</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os neonatos com hist&#243;rico familiar de anomalias gen&#233;ticas&#44; consanguinidade&#44; achados anormais no diagn&#243;stico por imagem ou manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas &#40;altera&#231;&#245;es morfol&#243;gicas&#41; sugestivas de doen&#231;as gen&#233;ticas foram submetidos a teste gen&#233;tico espec&#237;fico &#40;inclusive cariotipagem e rastreio de erros inatos do metabolismo&#41; e um exame f&#237;sico detalhado&#44; feito por um geneticista m&#233;dico&#44; juntamente com a investiga&#231;&#227;o das poss&#237;veis causas infecciosas&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os percentis do PC foram calculados com os gr&#225;ficos do Intergrowth&#44; corrigidos para sexo e IG&#46; A an&#225;lise da amostra foi feita na vers&#227;o 20&#46;0 do <span class="elsevierStyleItalic">software</span> SPSS&#46; A preval&#234;ncia da microcefalia foi calculada com o n&#250;mero de nascidos vivos entre dezembro de 2015 e dezembro de 2016&#46; Este estudo foi aprovado pelo Comit&#234; de &#201;tica em Pesquisa do HCPA &#40;protocolo n&#176; 16&#8208;0577&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em geral&#44; 148 neonatos foram notificados no Rio Grande do Sul durante as 56 semanas epidemiol&#243;gicas de interesse&#44; em 153&#46;744 nascidos vivos registrados &#40;preval&#234;ncia 9&#44;6&#47;10&#46;000&#41;&#46; O exame de neuroimagem foi feito em 60&#44;8&#37; dos casos e os testes das infec&#231;&#245;es cong&#234;nitas foram feitos em 20&#37; a 73&#37; dos neonatos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas das m&#227;es e antropom&#233;tricas dos rec&#233;m&#8208;nascidos s&#227;o apresentadas na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#46; De modo geral&#44; 18 m&#227;es &#40;18&#44;3&#37;&#41; relataram ter consumido bebidas alc&#243;olicas durante a gravidez &#40;dessas&#44; cinco neonatos apresentaram anomalias no SNC de etiologia n&#227;o definida&#41; e 30 relataram tabagismo&#59; 14 relataram uso de drogas il&#237;citas&#59; 27 &#40;62&#44;1&#37;&#41; apresentaram baixo peso ao nascer&#59; 35 &#40;23&#44;6&#37;&#41; nasceram prematuros e 48 &#40;32&#44;4&#37;&#41; eram pequenos para a idade gestacional&#46; Os achados de neuroimagem foram anormais em 48&#44;9&#37; dos casos &#40;n &#61; 44&#47;90&#41;&#44; quando dispon&#237;vel&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma an&#225;lise detalhada dos 148 beb&#234;s notificados levou a 90 &#40;60&#44;8&#37;&#41; casos considerados microcefalia &#8220;n&#227;o confirmada&#8221;&#58; 20 com PC de 32 no nascimento e desenvolvimento normal no acompanhamento&#59; e 70 nasceram com PC inferior a 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; por&#233;m foram exclu&#237;dos ap&#243;s se aplicarem os gr&#225;ficos do Intergrowth &#40;ajustados para idade gestacional e sexo&#41;&#59; ou proporcionalmente pequenos para a idade gestacional e sem detec&#231;&#227;o de qualquer anomalia cerebral ou neurol&#243;gica&#46; Nesse grupo&#44; foram detectados alguns fatores de risco conhecidos para prematuridade&#47;pequeno para a idade gestacional&#44; como infec&#231;&#227;o por HIV &#40;dois casos&#41;&#44; consumo de bebidas alc&#243;olicas &#40;cinco casos&#41;&#44; crack &#40;dois casos&#41;&#44; fuma&#231;a de cigarro&#44; hipertens&#227;o materna&#46; Contudo&#44; uma causa definida n&#227;o p&#244;de ser estabelecida&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos 58 casos confirmados de microcefalia &#40;preval&#234;ncia &#61; 3&#44;8&#47;10&#46;000 nascidos vivos&#41;&#44; as infec&#231;&#245;es cong&#234;nitas foram o principal fator causal identificado &#40;n &#61; 29&#59; 50&#44;0&#37;&#41;&#58; s&#237;filis &#40;n &#61; 13&#59; 22&#44;4&#37;&#41;&#44; toxoplasmose &#40;n &#61; 7&#59; 12&#44;1&#37;&#41;&#44; CMV &#40;n &#61; 6&#59; 10&#44;3&#37;&#41; e ZIKV &#40;n &#61; 3&#59; 5&#44;2&#37;&#41;&#46; Nove casos &#40;15&#44;5&#37;&#41; foram classificados como malforma&#231;&#245;es isoladas no SNC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>&#41; e consistiram em encefalocele &#40;5&#44;2&#37;&#41;&#44; agenesia do corpo caloso &#40;5&#44;2&#37;&#41;&#44; entre outras&#46; Seis pacientes &#40;10&#44;3&#37;&#41; foram diagnosticados com s&#237;ndromes gen&#233;ticas&#44; por&#233;m&#44; em outros 11 casos&#44; houve suspeita de uma doen&#231;a gen&#233;tica&#44; por&#233;m sem confirma&#231;&#227;o de s&#237;ndrome espec&#237;fica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Descri&#231;&#227;o dos casos de s&#237;ndrome cong&#234;nita do Zika</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caso 1&#58; sexo feminino&#44; nascida em 2015&#44; de um casal jovem e saud&#225;vel n&#227;o consangu&#237;neo&#44; hist&#243;rico familiar negativo para anomalias cong&#234;nitas&#44; idade gestacional &#40;IG&#41; de 38 semanas&#44; peso 2&#44;436<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#59; comprimento 44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#59; PC 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;escore z &#60; 3&#41;&#46; A m&#227;e viajou para o Nordeste do Brasil &#40;Recife&#44; Pernambuco&#41; durante seu segundo m&#234;s de gravidez&#44; quando apresentou erup&#231;&#245;es cut&#226;neas&#44; conjuntivite e artralgia&#46; N&#227;o fez exame&#44; pois&#44; na &#233;poca&#44; estava com uma infec&#231;&#227;o e o ZIKV n&#227;o foi considerado uma infec&#231;&#227;o de preocupa&#231;&#227;o&#46; O exame cl&#237;nico no beb&#234; foi feito por nossa equipe aos tr&#234;s meses de idade&#44; quando observamos uma despropor&#231;&#227;o craniofacial significativa com per&#237;metro cef&#225;lico pequeno e osso occipital proeminente&#44; colapso dos ossos cranianos&#44; pele redundante no couro cabeludo e na regi&#227;o da nuca&#44; espasticidade&#44; hiperatividade&#44; dificuldades de degluti&#231;&#227;o e choro inconsol&#225;vel&#46; O fundo dos olhos n&#227;o foi avaliado&#44; pois a paciente interrompeu o acompanhamento&#46; A RT&#8208;PCR foi negativa no LCR e soro do beb&#234;&#46; Resson&#226;ncia magn&#233;tica neurol&#243;gica&#58; microcalcifica&#231;&#245;es&#44; aumento ventricular&#44; paquigiria&#44; atrofia cortical&#46; Storch foi negativo&#46; O caso foi conclu&#237;do como SCZ com base nos crit&#233;rios cl&#237;nicos e epidemiol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caso 2&#58; sexo masculino&#44; nascido em 2015&#44; de um casal jovem e saud&#225;vel n&#227;o consangu&#237;neo&#44; hist&#243;rico familiar negativo para anomalias cong&#234;nitas&#44; idade gestacional &#40;IG&#41; de 37 semanas&#44; peso 2&#44;740<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#59; comprimento 43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#59; PC 31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;escore z &#60; 2&#41;&#46; A m&#227;e viajou para Campinas&#44; S&#227;o Paulo&#44; e logo ap&#243;s seu retorno apresentou erup&#231;&#245;es cut&#226;neas pruriginosas e artralgia&#44; por&#233;m n&#227;o fez o teste de PCR&#46; O exame cl&#237;nico por nossa equipe foi feito aos 20 meses de idade&#46; Naquela &#233;poca&#44; o PC era 39&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;escore z &#60; 3&#41;&#46; Observamos despropor&#231;&#227;o craniofacial acentuada&#44; testa estreita com depress&#227;o bifrontal&#44; suturas sobrepostas&#44; dobras epic&#226;nticas&#44; estrabismo&#44; p&#233;s tortos e artrogripose nos joelhos&#46; No exame neurol&#243;gico&#44; observamos hipertonia acentuada&#44; irritabilidade e atraso neuromotor&#46; Resson&#226;ncia magn&#233;tica neurol&#243;gica&#58; calcifica&#231;&#245;es&#44; aumento ventricular&#44; polimicrogiria&#46; Storch foi negativo&#46; O caso foi conclu&#237;do como SCZ com base nos crit&#233;rios cl&#237;nicos e epidemiol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caso 3&#58; sexo feminino&#44; nascida em 2016&#44; de um casal jovem e saud&#225;vel n&#227;o consangu&#237;neo&#44; hist&#243;rico familiar negativo para anomalias cong&#234;nitas&#44; idade gestacional &#40;IG&#41; de 37 semanas&#44; peso 2&#44;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#59; comprimento 43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#59; PC 26&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;escore z &#60; 3&#41;&#46; A m&#227;e mencionou ter tido febre leve&#44; erup&#231;&#245;es cut&#226;neas pruriginosas e artralgia no segundo m&#234;s de gesta&#231;&#227;o&#46; Ela n&#227;o viajou&#44; por&#233;m estava em uma cidade onde a dengue &#233; end&#234;mica&#46; Ela n&#227;o fez exame durante a gravidez&#46; O exame cl&#237;nico por nossa equipe foi feito aos 11 meses de idade&#58; PC 33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;escore z &#60; 3&#41;&#44; despropor&#231;&#227;o craniofacial&#44; testa estreita com depress&#227;o bifrontal&#44; osso occipital proeminente&#44; colapso dos ossos cranianos&#44; dobras cut&#226;neas&#44; m&#227;os com contraturas&#44; artrogripose&#46; Exame neurol&#243;gico&#58; espasticidade&#44; irritabilidade&#44; dificuldade de degluti&#231;&#227;o e choro inconsol&#225;vel&#46; Atraso no neurodesenvolvimento&#46; Fundo de olho normal&#46; A RT&#8208;PCR foi negativa no LCR e soro do beb&#234;&#46; Exame de TC&#58; calcifica&#231;&#245;es bilaterais no c&#233;rebro&#44; aumento ventricular&#44; padr&#227;o giral simplificado&#46; Storch foi negativo&#46; O caso foi conclu&#237;do como SCZ com base nos crit&#233;rios cl&#237;nicos e epidemiol&#243;gicos&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Discuss&#227;o</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No Rio Grande do Sul&#44; o estado mais meridional do Brasil&#44; a circula&#231;&#227;o aut&#243;ctone do ZIKV foi restrita a algumas regi&#245;es geogr&#225;ficas e ao ver&#227;o&#44; pois o inverno nessa parte do Brasil tem temperaturas m&#233;dias abaixo de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; inibe a atividade do <span class="elsevierStyleItalic">Aedes egyptii</span>&#46; Contudo&#44; a preval&#234;ncia de microcefalia no presente estudo foi 3&#44;8&#47;10&#46;000&#44; que ultrapassa bastante a estimativa brasileira antes de 2015 de 0&#44;5 caso por 10&#46;000 nascidos vivos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Para fins de compara&#231;&#227;o&#44; em um estudo que avaliou os nascidos vivos de janeiro de 2015 a janeiro de 2016&#44; as taxas de preval&#234;ncia mais elevadas foram observadas nos estados do Nordeste do Brasil&#58; Pernambuco &#40;16&#44;6&#47;10&#46;000 IC &#61;12&#44;3&#8208;17&#44;2&#41; e Para&#237;ba &#40;10&#44;8&#47;10&#46;000&#59; IC &#61; 8&#44;86&#8208;13&#44;04&#41;&#44; em compara&#231;&#227;o com 0&#44;60&#47;10&#46;000 &#40;IC 0&#44;22&#8208;1&#44;31&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> Portanto&#44; essas observa&#231;&#245;es mostram que&#44; no Rio Grande do Sul&#44; h&#225; um aumento nos relatos de microcefalia em compara&#231;&#227;o com os anos anteriores&#44; apesar de n&#227;o t&#227;o alto quando nos estados nordestinos&#44; onde h&#225; uma real epidemia do ZIKV&#46; Esse aumento no Rio Grande do Sul est&#225; mais provavelmente relacionado &#224; defini&#231;&#227;o mais ampla de microcefalia &#40;escores z do PC &#60; 2 abaixo da m&#233;dia&#41;&#44; bem como &#224; pesquisa ativa e relato de rec&#233;m&#8208;nascidos com per&#237;metro cef&#225;lico pequeno&#44; independentemente de sua etiologia&#46; Essa hip&#243;tese &#233; compat&#237;vel com as observa&#231;&#245;es nos hospitais que participam do Estudo Colaborativo Latino Americano de Malforma&#231;&#245;es Cong&#234;nitas &#40;Eclamc&#41; de 2005 a 2014&#44; no qual foi estimada uma preval&#234;ncia de base populacional para microcefalia de 3&#44;0&#47;10&#46;000 &#40;IC de 95&#37;&#58; 2&#44;7&#8208;3&#44;4&#47;10&#46;000&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No presente estudo&#44; 50&#44;0&#37; dos casos de microcefalia estavam relacionados &#224; infec&#231;&#227;o&#44; por&#233;m apenas 10&#44;4&#37; eram secund&#225;rios ao ZIKV&#46; Um estudo nacional investigou a preval&#234;ncia de infec&#231;&#227;o relacionada &#224; microcefalia no Brasil em 2015&#8208;2016 com o uso das informa&#231;&#245;es secund&#225;rias dos Sistemas de Vigil&#226;ncia do Minist&#233;rio da Sa&#250;de&#46; Eles conclu&#237;ram que&#44; em 5&#46;968 casos de microcefalia relatados no Brasil&#44; 1&#46;950 &#40;32&#44;7&#37;&#41; estavam relacionados &#224; infec&#231;&#227;o &#40;30&#44;3&#37; ainda estavam sob investiga&#231;&#227;o&#41;&#46; A infec&#231;&#227;o por ZIKV foi a etiologia em 15&#44;6&#37; dos casos&#44; predominantemente no Nordeste do Brasil&#46; As infec&#231;&#245;es Storch somente puderam ser confirmadas em 5&#44;4&#37; e esse pequeno percentual deve&#8208;se provavelmente &#224; falta de disponibilidade de testes laboratoriais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> No Piau&#237;&#44; um estado nordestino no Brasil&#44; foi observado preval&#234;ncia de 13&#44;6&#47;10&#46;000 casos de microcefalia&#44; durante a epidemia do v&#237;rus Zika em 2015&#8208;2016&#44; e 45&#44;3&#37; &#40;34&#47;75&#41; deles possivelmente relacionados ao Zika&#44; pois o Storch foi negativo nesses 34&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As doen&#231;as gen&#233;ticas sindr&#244;micas totalizaram 10&#37; dos casos no presente estudo&#59; 19&#37; ainda eram investigados devido a uma poss&#237;vel doen&#231;a gen&#233;tica&#59; 15&#37; estavam associados a malforma&#231;&#245;es do sistema nervoso central&#46; Uma taxa semelhante foi relatada nos EUA em uma amostra de rec&#233;m&#8208;nascidos com microcefalia e 13&#37; dos casos foram atribu&#237;veis a doen&#231;as gen&#233;ticas confirmadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> Nos hospitais sul&#8208;americanos&#44; no estudo Eclamc&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> 23&#37; dos beb&#234;s com microcefalia foram diagnosticados com uma s&#237;ndrome gen&#233;tica e 12&#37; associados a malforma&#231;&#245;es neurol&#243;gicas&#44; n&#227;o muito diferente de nosso estudo&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em nosso estudo&#44; 61&#37; foram descartados por motivos cl&#237;nicos&#46; Em seu trabalho que analisou os primeiros 1&#46;501 nascidos vivos com investiga&#231;&#227;o completa no Brasil&#44; Franca et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> tamb&#233;m descartaram 59&#37; das notifica&#231;&#245;es&#44; mais frequentemente devido ao fato de eles n&#227;o terem apresentado anomalias &#243;bvias como sintomas neurol&#243;gicos ou de serem rec&#233;m&#8208;nascidos proporcionalmente pequenos &#40;por exemplo&#44; com baixo peso ao nascer&#41;&#46; Um dos motivos desse alto percentual de exclus&#227;o por motivos cl&#237;nicos &#233; a ado&#231;&#227;o dos escores z &#60; 2 como limite para notifica&#231;&#227;o&#44; que &#233; menos espec&#237;fico para detectar anomalias cong&#234;nitas e incluir muitos beb&#234;s &#8220;normais&#8221; com PC na distribui&#231;&#227;o mais baixa da curva normal&#46; Antes do surgimento do ZIKV&#44; a defini&#231;&#227;o cl&#237;nica de microcefalia foi&#44; em geral&#44; restrita a escores z &#60; 3&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudo tem v&#225;rias limita&#231;&#245;es&#46; Primeira&#44; devido &#224; natureza da emerg&#234;ncia de sa&#250;de com rela&#231;&#227;o ao ZIKV&#44; a indisponibilidade ocasional de algumas modalidades de diagn&#243;stico e a impossibilidade de alguns pacientes viajarem para o HCPA&#44; nem todas as avalia&#231;&#245;es cl&#237;nicas foram feitas pela mesma equipe&#46; Segunda&#44; a medi&#231;&#227;o do PC pode n&#227;o ter sido feita de forma sistematicamente correta e a neuroimagem somente esteve dispon&#237;vel a aproximadamente 60&#37; dos rec&#233;m&#8208;nascidos&#46; Terceiro&#44; o vi&#233;s de mem&#243;ria retrospectivo aplica&#8208;se a algumas doen&#231;as das m&#227;es&#44; inclusive tratamentos e exposi&#231;&#245;es durante a gravidez &#40;principalmente com rela&#231;&#227;o ao consumo de bebidas alc&#243;olicas&#41;&#46; Quarto&#44; o exame de sorologia do CMV estava dispon&#237;vel para somente 29&#37; dos casos e o exame de herpes n&#227;o foi inclu&#237;do em todos&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por fim&#44; a indisponibilidade de testes de diagn&#243;stico de fato confi&#225;veis para detec&#231;&#227;o do ZIKV &#233; outra limita&#231;&#227;o deste estudo&#46; Conforme observado em outros estudos&#44; a PCR do ZIKV no soro das m&#227;es ou dos neonatos normalmente &#233; negativa at&#233; sete dias ap&#243;s a infec&#231;&#227;o&#46; Os testes imunol&#243;gicos para triagem populacional s&#227;o suscet&#237;veis &#224; reatividade cruzada com outras infec&#231;&#245;es flaviv&#237;rus e n&#227;o foram feitos sistematicamente em nossa amostra&#46; Nesse contexto&#44; um exame cl&#237;nico abrangente e direcionado&#44; com base na descri&#231;&#227;o de casos na literatura da s&#237;ndrome cong&#234;nita do Zika&#44; desempenha um papel decisivo no diagn&#243;stico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;16&#44;17</span></a> Assim&#44; casos menos severos de infec&#231;&#227;o por ZIKV podem n&#227;o ter sido relatados&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar dessas limita&#231;&#245;es&#44; este estudo fornece uma importante estimativa da etiologia da microcefalia em uma regi&#227;o adjacente&#44; por&#233;m n&#227;o diretamente afetada pelo surto do ZIKV&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em conclus&#227;o&#44; as infec&#231;&#245;es cong&#234;nitas t&#234;m o maior impacto sobre a etiologia da microcefalia no Rio Grande do Sul&#44; apesar de a contribui&#231;&#227;o do ZIKV ter sido relativamente baixa em rela&#231;&#227;o &#224; observada no Nordeste do Brasil&#46; Portanto&#44; apesar dos esfor&#231;os do Minist&#233;rio da Sa&#250;de do Brasil para melhorar o tratamento e a preven&#231;&#227;o de doen&#231;as na gesta&#231;&#227;o&#44; ainda h&#225; muito trabalho a ser feito em termos de educa&#231;&#227;o e sa&#250;de p&#250;blica para melhorar a efic&#225;cia das medidas preventivas e garantir que elas atinjam a maior parte da popula&#231;&#227;o&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Financiamento</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Programa de Apoio Fundo de Incentivo a Pesquisa de Eventos do Hospital de Cl&#237;nicas de Porto Alegre &#40;Fipe&#8208;HCPA&#41; e Conselho Nacional de Desenvolvimento Cient&#237;fico e Tecnol&#243;gico &#40;CNPq&#41;&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflitos de interesse</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflitos de interesse&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Rea&#231;&#227;o em cadeia da polimerase do v&#237;rus Zika&#44; sangue&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">105&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Exame de s&#237;filis &#40;VDRL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">108&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Rea&#231;&#227;o em cadeia da polimerase do citomegalov&#237;rus&#44; urina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas neonatais&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Feminino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">58&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Masculino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">41&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Peso ao nascer</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Muito baixo &#40;&#60; 1500 g&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Baixo &#40;1500&#8208;2500 g&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">52&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Normal &#40;&#62; 2500 g&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">37&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pequeno para a idade gestacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">32&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prematuridade &#40;&#60; 37 semanas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">23&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas maternas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Idade</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>At&#233; 20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#8208;35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">58&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mais de 35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Etnia</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Branca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">66&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mista&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Negra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">18&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Exposi&#231;&#245;es na gesta&#231;&#227;o</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tabagismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">30&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Drogas il&#237;citas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Total de casos &#8220;confirmados&#8221; de microcefalia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">58&#47;148&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Infec&#231;&#245;es cong&#234;nitas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;filis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Toxoplasmose&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Citomegalov&#237;rus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#237;rus do Zika&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Doen&#231;as gen&#233;ticas confirmadas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome de Down&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome de Cornelia de Lange&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Poss&#237;veis doen&#231;as gen&#233;ticas investigadas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Malforma&#231;&#245;es isoladas do SNC</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Encefalocele&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Agenesia do corpo caloso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Malforma&#231;&#227;o de Dandy&#8208;Walker&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Porencefalia e agenesia do corpo caloso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lisencefalia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Microcefalia cong&#234;nita</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Total de casos &#8220;n&#227;o confirmados&#8221; de microcefalia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PC &#8211; 32 com desenvolvimento normal&#47;nenhuma anomalia cerebral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Microcefalia relacionada a motivos obst&#233;tricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Informação do artigo

ISSN: 22555536
Idioma original: Português

DOI:10.1016/j.jpedp.2018.05.014

Dados atualizados diariamente

Ano/Mês	Html	Pdf	Total

2024 Novembro	10	1	11
2024 Outubro	34	14	48
2024 Setembro	23	15	38
2024 Agosto	45	22	67
2024 Julho	55	33	88
2024 Junho	47	13	60
2024 Maio	63	24	87
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2024 Mar�o	26	24	50
2024 Fevereiro	27	22	49
2024 Janeiro	24	21	45
2023 Dezembro	24	33	57
2023 Novembro	44	35	79
2023 Outubro	34	37	71
2023 Setembro	52	36	88
2023 Agosto	22	11	33
2023 Julho	20	8	28
2023 Junho	17	13	30
2023 Maio	22	13	35
2023 Abril	17	15	32
2023 Mar�o	40	21	61
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2023 Janeiro	19	21	40
2022 Dezembro	44	30	74
2022 Novembro	23	26	49
2022 Outubro	47	42	89
2022 Setembro	24	42	66
2022 Agosto	20	34	54
2022 Julho	21	48	69
2022 Junho	23	34	57
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2022 Abril	27	49	76
2022 Mar�o	31	44	75
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2021 Novembro	16	18	34
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2021 Setembro	8	5	13
2021 Agosto	9	15	24
2021 Julho	11	13	24
2021 Junho	10	5	15
2021 Maio	15	15	30
2021 Abril	10	40	50
2021 Mar�o	5	14	19
2021 Fevereiro	6	5	11
2021 Janeiro	4	6	10
2020 Dezembro	17	11	28
2020 Novembro	9	16	25
2020 Outubro	12	15	27
2020 Setembro	17	29	46
2020 Agosto	11	18	29
2020 Julho	11	10	21
2020 Junho	14	8	22
2020 Maio	10	21	31
2020 Abril	23	27	50
2020 Mar�o	23	12	35
2020 Fevereiro	24	29	53
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2019 Novembro	16	12	28
2019 Outubro	100	60	160
2019 Setembro	20	21	41
2019 Agosto	15	21	36
2019 Julho	15	14	29
2019 Junho	9	14	23
2019 Maio	19	11	30
2019 Abril	19	24	43
2019 Mar�o	8	10	18
2019 Fevereiro	6	5	11
2019 Janeiro	9	10	19
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2018 Novembro	58	14	72
2018 Outubro	102	19	121
2018 Setembro	8	5	13

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