Prospective cohort analyzing risk factors for chronic kidney disease progression in children

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É uma doença progressiva que varia desde alterações anatômicas e doenças funcionais leves do trato urinário a perda total das funções renais. A DRC é definida como taxa de filtração glomerular (GFR) abaixo de 90mL/min/1,73 m2 por mais de três meses e é classificada em cinco estágios com base na gravidade da redução na GFR.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">1</a>Vários tipos de tratamento podem ser usados para mostrar a progressão da doença ou minimizar as comorbidades associadas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">2</a> O tratamento é diferente para cada estágio da DRC e a taxa de evolução da doença não é uniforme. Assim, conhecer os fatores de risco para progressão da DRC tem importantes implicações práticas, pois possibilita preparação e aprimoramento da terapia.Estudos anteriores sugeriram que um estágio mais avançado da DRC está associado a maior probabilidade de avanço da doença.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">3</a> Adicionalmente, proteinúria nefrótica, hipoalbuminemia, pressão arterial (PA) alta, dislipidemia, sexo masculino e anemia podem acelerar a redução na GFR.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">4,5</a> A puberdade também pode aumentar a taxa de progressão da DRC e acredita‐se que os hormônios sexuais podem promover deterioração mais rápida da função renal.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">6</a>Os estudos mencionados foram feitos em países economicamente desenvolvidos no hemisfério norte. Contudo, os fatores associados à progressão mais rápida da DRC encontrados nesses estudos podem não ser totalmente aplicáveis a outras regiões geográficas ou a países economicamente menos desenvolvidos, o que limita a generalidade dos resultados. Portanto, é importante determinar os fatores envolvidos na progressão da DRC em outras regiões geográficas devido às diferenças em fatores genéticos, sociais e culturais. Ademais, as diferenças na infraestrutura dos serviços de saúde entre os continentes podem resultar em diferentes padrões de progressão da doença, pois o tratamento da DRC é caro e envolve uma organização elaborada de serviços de saúde especializados. Assim, existe a possibilidade de os fatores macroeconômicos interferirem no fornecimento da terapia, o que pode afetar a progressão da DRC em crianças.Além disso, os fatores de risco para progressão da DRC podem interagir de forma que um fator de risco específico possa mudar o efeito de outro fator de risco no desenvolvimento da DRC e essas possíveis interações foram raramente exploradas em crianças.O objetivo deste estudo foi identificar os principais fatores de risco para progressão da DRC em uma amostra de crianças e adolescentes no Brasil e avaliar as possíveis interações entre esses fatores.Material e métodosEste estudo avaliou os dados de um estudo de coorte prospectivo multicêntrico que envolveu crianças e adolescentes submetidos a acompanhamento médico para DRC em estágios 3 ou 4 em sete centros no Estado de São Paulo, Brasil (SP‐CKDkid). Estimulamos antecipadamente que seria viável recrutar uma amostra de conveniência que incluísse aproximadamente 200 pacientes, com sua primeira visita no início do estudo e um período de acompanhamento de aproximadamente dois anos com visitas a cada seis meses.Os critérios de inclusão foram a) idade de um a 17 anos no início do estudo, b) eGFR abaixo de 60mL/min/1,73 m2 e acima de 15mL/min/1,73 m2 por pelo menos três meses, c) assinatura do consentimento informado pelos pais ou responsáveis legais e do termo de consentimento pelas crianças com mais de 12 anos e d) acompanhamento anterior com adesão adequada ao acompanhamento por pelo menos três meses.Os pacientes que receberam qualquer transplante, com malignidades tratadas nos últimos 24 meses, com HIV e com planos de se mudar para outra cidade posteriormente ao dia de convite para participar da coorte foram excluídos do estudo.O resultado combinado do estudo incluiu a ocorrência de pelo menos um dos seguintes eventos durante o acompanhamento: a) óbito, b) início de terapia de substituição renal (diálise ou transplante) ou c) redução de mais de 50% da eGFR.A GFR foi estimada das medições de estatura e níveis de creatinina sérica feitas em cada centro médico e em cada visita com a fórmula de Schwartz.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">7</a>Os possíveis fatores de risco foram: a) idade do paciente na primeira visita (V1), b) sexo, c) etiologia da DRC como uma variável binária definida como anomalias congênitas do rim e do trato urinário (Cakut) ou outras causas combinadas, d) etnia, com base na autodefinição pelo paciente e/ou responsável legal e classificada como variável binária de branco ou não branco (para essa variável, havia disponíveis os dados de 179 pacientes), e) situação socioeconômica do paciente, conforme estabelecida pelos critérios da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (Abep) em 2011, implicava A como a classe mais rica, f) ocorrência de puberdade durante o acompanhamento, definida como Tanner ≥ 2 para qualquer característica, g) estágio da DRC na V1 como variável binária identificada por GFR ≥ 30 e < 60 ou GFR < 30, h) proteinúria nefrótica na V1, definida como variável binária pela presença de uma razão de proteína/creatinina acima de 2 gramas/grama de creatinina nas amostras de urina isolada, i) PA na V1 definida como escore de Z da média de três medições de PA consecutivas,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">8</a> j) anemia na V1, definida como nível de hemoglobina inferior ao quinto percentil para sexo e idade,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">9</a> k) colesterol sérico na V1, definida como variável quantitativa contínua em mg/dL, l) bicarbonato sérico na V1, definido como variável contínua em mEq/L e m) hormônio da paratireoide no soro (PTH) na V1, definida como variável quantitativa contínua em pg/mL.Todas as variáveis clínicas e análises laboratoriais foram coletadas e processadas nos centros médicos participantes e um laboratório central não foi usado neste estudo.Usamos a mediana e o intervalo interquartil (IIQ) para descrever as variáveis quantitativas e as variáveis qualitativas foram descritas com tabelas de frequência. O efeito de cada possível fator de risco sobre o resultado combinado foi avaliado por uma análise de regressão de Cox em cada variável (análise univariada). As variáveis com valores de p abaixo de 0,2 na análise univariada foram então incluídas em um modelo multivariado de Cox. Nesse modelo, começamos por incluir todas as variáveis pré‐selecionadas e então removemos individualmente as variáveis que não alcançaram uma associação estatisticamente significativa com o resultado (seleção backward). Além disso, os termos de interação entre as variáveis que mostraram uma associação estatisticamente significativa com o resultado combinado foram introduzidos ao modelo de Cox para avaliar a ocorrência de interações entre as variáveis e o resultado combinado do estudo.Um nível de relevância de 5% (α < 0,05) foi adotado em todos os testes para refutar a hipótese nula e foi usado o software Stata (Stata Statistical Software: Release 14. College Station, TX, EUA), para todos os cálculos estatísticos.Os Comitês de Ética de Pesquisa dos sete centros participantes aprovaram o protocolo do estudo e todos os procedimentos do estudo foram feitos após obter a assinatura do formulário de consentimento informado por um pai/mãe ou responsável legal e dos termos de aprovação por pacientes com mais de 12 anos.ResultadosDe agosto de 2013 a agosto de 2016, 245 pacientes foram pré‐selecionados para o estudo, porém 36 casos (15%) foram excluídos da análise pelos seguintes motivos: a) indivíduos com DRC em estágio 5 (15 casos) ou estágio 2 (quatro casos) na V1 ou b) dados ausentes (17 casos). Em comparação com as crianças incluídas no estudo, os participantes excluídos pelos motivos descritos acima não mostraram diferenças significativas em idade (9,3 [IIQ = 5,4 a 13,2] anos em comparação com 9,9 [IIQ = 5,3 a 13,5] anos, respectivamente, p = 0,752), distribuição por sexo (masculino = 59% e 69%, respectivamente, p = 0,251) e percentual de Cakut de acordo com a etiologia da DRC (73% em comparação com 86%, respectivamente, p = 0,088).Após exclusão, a análise teve como base uma amostra de 209 crianças com DRC. O período médio de acompanhamento foi de 2,5 anos (IIQ = 1,4 a 3) e 88% dos pacientes foram mantidos para uma segunda visita, 70% para uma terceira e 67% para uma quarta. Os dados demográficos da amostra e os possíveis fatores de riscos são mostrados na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>A GFR de base foi 33,1mL/min/1,73 m2 (IIQ = 24,7 a 40,9) e durante o acompanhamento essa taxa apresentou redução de 1,6mL/min/1,73 m2 (IIQ = ‐6,3 a 1,6). No término do acompanhamento, verificamos resultado combinado em 44 casos (21%). Desses pacientes, 22 iniciaram diálise, 12 perderam > 50% da GFR, sete receberam transplantes de rim e três morreram. Os resultados da análise de regressão de Cox são apresentados na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>A análise das interações entre os fatores de risco revelou uma interação entre anemia na V1 e proteinúria nefrótica (razão de risco (RR) para interação = 0,25; IC de 95% = 0,06‐1,00; p = 0,05), indicou que os níveis de hemoglobina acima do percentil 5 foram associados a um menor ritmo de progressão da DRC apenas em crianças que não apresentaram proteinúria nefrótica e cujo efeito não foi evidente em casos que envolvem proteinúria nefrótica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>DiscussãoO principal achado deste estudo foi a corroboração dos fatores anteriormente conhecidos como associados à progressão da DRC, inclusive estágio avançado da DRC, proteinúria nefrótica, maior idade, PA alta e anemia. Adicionalmente, demonstramos a presença de interações entre os fatores de risco para desenvolvimento de DRC, em que o efeito de um fator específico pode ser modificado por outro fator, sugeriu uma possível modulação dos efeitos de dois ou mais fatores na determinação da taxa de perda da função renal. No caso desta amostra, os efeitos nocivos da anemia parecem ser mais importantes em crianças sem proteinúria e isso pode ter implicações na prática clínica.O estágio da DRC é um fator bem conhecido associado à progressão da doença e uma explicação plausível é o comprometimento mais rápido da função renal conforme a progressão da doença.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">3,5,10</a>A proteinúria, outro marcador reconhecido de prognóstico ruim de DRC, também foi associada ao resultado de nosso estudo. Em nossa série, resultado combinado foi observado em 40% das crianças com proteinúria nefrótica, em comparação com 16% das crianças sem proteinúria nefrótica. Esses achados corroboram a associação entre proteinúria nefrótica e progressão mais rápida da DRC.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">10,11</a> Essa associação é tão clara que, recentemente, a proteinúria foi postulada não somente como um biomarcador de progressão, mas também como um fator causal de doença renal. Os dados experimentais indicam que a albuminuria tem efeitos tóxicos sobre o tecido renal e leva a uma perda progressiva da função renal. Os mecanismos pelos quais a albuminuria acelera a lesão renal incluem o estímulo de fatores pró‐inflamatórios e indutores de fibrose, culmina em dano aos túbulos intersticiais.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">12</a> O fato de a proteinúria ser um indicador ou agente de lesão renal na DRC ainda é desconhecido.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">13–15</a>O aumento na PA em nosso modelo foi associado à pior progressão da DRC e esse resultado é compatível com estudos anteriores feitos em várias regiões do hemisfério norte, no oeste<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">5,16</a> e leste.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">17</a> No estudo americano, as crianças com PA elevada apresentaram tempo resumido de 38% para atingir o resultado composto, que está de acordo com o aumento de 31% no risco de atingir o resultado composto de nossa amostra.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">5</a> A associação parece ser alta, pois o estudo europeu também mostrou que o perigo de progressão para o ponto final foi 0,65 (IC de 95%, 0,44 a 0,94) e o controle intensificado da PA implica que o controle ideal da PA pode desacelerar a progressão da DRC.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">18</a>Em nossa coorte, optamos por expressar a PA como escore de z em vez de usar os valores da PA em mmHg, pois nossa amostra envolveu diferentes faixas etárias, inclusive crianças entre um e 17 anos. De acordo com o modelo obtido nesta análise, um aumento de uma unidade no escore de z da PA sistólico na V1 foi associado a uma maior probabilidade de 1,31 vez de atingir o resultado combinado do estudo. Uma possível explicação para a associação entre a PA e o aumento do risco de progressão da DRC pode ser um viés de seleção devido à possibilidade de PA mais alta em crianças com pior função renal. Nesse caso, o efeito seria explicado pela baixa função renal, e não pela PA. Esse resultado não foi observado neste estudo e a diferença no escore de z da PA sistólica entre crianças nos estágios 3 e 4 na V1 foi apenas DP de 0,002. Isso sugere que a PA tem um efeito independente sobre a progressão da DRC. O mecanismo subjacente ao efeito da PA sobre a progressão da DRC é semelhante ao suposto mecanismo para explicar o efeito da PA sobre o sistema cardiovascular, com um papel proeminente de PA alta devido a rigidez muscular, que afeta de forma secundária a microcirculação renal.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">19,20</a>Independentemente da explicação para o efeito da PA sobre a progressão da DRC, ela parece ser muito generalizada, pois resultados semelhantes são relatados em estudos que envolvem diferentes origens étnicas e genéticas.O efeito da idade sobre a progressão da DRC pode ser explicado por três hipóteses: a) um aumento na perda da função renal associado ao desenvolvimento da puberdade, b) uma maior proporção de crianças em estágios mais avançados da DRC e c) maior taxa de doenças glomerulares que evoluem mais rapidamente em crianças mais velhas. Em nossa amostra, o efeito da idade pode ser possivelmente explicado pela primeira hipótese, pois o perfil de diagnóstico predominante de nossa amostra foi Cakut, com pouca representação de doenças glomerulares em todas as faixas etárias. Essa menor frequência de doenças glomerulares pode decorrer do atraso no diagnóstico e no encaminhamento de pacientes com essas doenças no Brasil. Contudo, nossos resultados não possibilitam confirmar essa hipótese. Por fim, não podemos aceitar a segunda hipótese para nossa amostra, pois o percentual de crianças nos estágios 3 e 4 foi semelhante entre as diferentes faixas etárias.A presença de anemia no início do estudo também foi associada a prognóstico ruim da DRC. Esse resultado é corroborado por um relato de estudo de coorte de sete centros sobre a progressão da DRC em 108 adolescentes dos EUA, mostrou‐se que a queda anualizada na GFR foi maior entre pacientes com anemia com uma queda acelerada de 8,2mL/min por 1,73 m2; IC de 95%: 4,1 a 12,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">21</a> e também por um estudo colaborativo NAPRTCS, que avaliou 4.166 crianças e revelou que os pacientes com anemia no início do acompanhamento apresentaram aumento de 52% no risco de progressão da doença, em comparação com os pacientes sem anemia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">22</a> O mecanismo proposto para explicar o efeito da anemia sobre a progressão da DRC é que a hipóxia no tecido renal estimula a produção de citocinas que induzem fibrose e ensaios clínicos em adultos sugeriram que a correção da anemia com eritropoietina pode reduzir o risco de progressão da DRC.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">9,23</a>Juntos, os resultados discutidos acima estão de acordo com os resultados de estudos anteriores. Contudo, alguns fatores considerados importantes em outros estudos, como o diagnóstico de base, sexo masculino, puberdade e dislipidemia, não foram associados a um baixo resultado da DRC em nosso estudo. Considerando o diagnóstico de base, supomos que esse fator provavelmente não foi identificado devido à predominância evidente dos casos de Cakut em nossa coorte, que limitaram nossa capacidade de estabelecer diferenças com outros diagnósticos de base. Ademais, apesar de não ter havido associação significativa entre a ocorrência de puberdade e progressão da DRC, a idade foi associada aos piores resultados e pode ser uma indicação indireta do efeito da puberdade. Por outros fatores (sexo masculino e dislipidemia), pode haver diferenças reais entre as populações. Contudo, não podemos excluir a possibilidade de o poder de nosso estudo ter sido insuficiente para demonstrar a presença dessas associações devido ao número de participantes em nossa coorte e ao acompanhamento relativamente curto.O estudo mais semelhante ao nosso foi feito no Brasil para identificar um modelo para prever a progressão da DRC e envolveu 147 crianças, avaliadas retroativamente por aproximadamente 4,5 anos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">24</a> O modelo mais preciso incluiu eGFR e proteinúria na internação e doença renal primária e a glomerulopatia representa um fator de risco para progressão mais rápida da doença. Exceto o diagnóstico etiológico da DRC, os achados desse estudo foram semelhantes ao nosso.Uma limitação de nosso estudo foi que as análises bioquímicas foram feitas em laboratórios individuais em cada centro, o que reduziu a uniformidade metodológica das medições laboratoriais. As eGFR tiveram como base as medições de creatinina feitas em cada centro e essa fonte de variação é uma possível limitação de nossos achados, pois o resultado combinado do estudo incluiu uma redução de mais de 50% na eGFR em qualquer momento do acompanhamento. Contudo, esse viés de risco potencial deve ser baixo, pois repetimos nosso modelo estatístico considerando apenas os resultados clínicos observados entre os membros da coorte: a) óbito ou b) início da terapia de substituição renal (diálise ou transplante). Nessa análise post‐hoc, as variáveis associadas ao resultado foram semelhantes às descritas na análise primária: início do acompanhamento da DRC em estágio 4, proteinúria nefrótica e anemia na V1. Contudo, os efeitos da idade e da PA na V1 não foram confirmados.Outro fator que deve ser considerado uma possível fonte de viés em nosso estudo foi que a GFR foi definida com a fórmula de Schwartz e que a proteinúria foi definida como razão de proteína/creatinina na urina, que pode não representar as medições mais precisas dessas variáveis.Apesar de suas possíveis limitações, esta coorte teve como base a prática clínica diária de sete centros de nefrologia pediátrica em uma região populosa de um país em desenvolvimento localizado no hemisfério Sul, com predominância de pacientes em uma situação econômica desfavorecida. A maior parte das crianças e adolescentes em todo o mundo vive em uma situação análoga e acreditamos que este estudo possivelmente contribui para o entendimento de fatores de risco para progressão da DRC em crianças em regiões geográficas com condições semelhantes.Este estudo demonstra a importância do estágio da DRC na linha de base, idade mais avançada, proteinúria em grande escala, anemia e PA sistólica como fatores associados à progressão mais rápida da DRC. Desses fatores, pelo menos três (hipertensão, proteinúria e anemia) podem ser abordados por terapias específicas, que têm implicações práticas significativas. Infelizmente, o diagnóstico da DRC no Brasil é frequentemente estabelecido de forma tardia no curso da doença, quando são indicadas as terapias de substituição renal.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">25</a> Esse fato limita a possível utilidade das terapias para postergar a progressão da DRC, o que reforça a necessidade de um diagnóstico precoce da doença. Por fim, observamos uma interação entre a hemoglobina sérica e a proteinúria durante a progressão da DRC, isso sugere que o efeito da hemoglobina pode ser mais importante em crianças sem proteinúria e essa hipótese deve ser testada ainda mais devido às possíveis implicações práticas.FinanciamentoMinistério da Saúde do Brasil, Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde – Proadi‐SUS, n° de protocolo 25000.180613/2011‐11.Conflitos de interesseOs autores declaram não haver conflitos de interesse." 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MethodsThis was a multicenter prospective cohort in São Paulo, involving 209 children with CKD stages 3–4. The study outcome included: (a) death, (b) start of kidney replacement therapy, (c) eGFR decrease >50% during the followup. Thirteen risk factors were tested using univariate regression models, followed by multivariable Cox regression models. The terms of interaction between the variables showing significant association with the outcome were then introduced to the model. ResultsAfter a median follow‐up of 2.5 years (IQR=1.4–3.0), the outcome occurred in 44 cases (21%): 22 started dialysis, 12 had >50% eGFR decrease, seven underwent transplantation, and three died. Advanced CKD stage at onset (HR=2.16, CI=1.14–4.09), nephrotic proteinuria (HR=2.89, CI=1.49–5.62), age (HR=1.10, CI=1.01–1.17), systolic blood pressure Z score (HR=1.36, CI=1.08–1.70), and anemia (HR=2.60, CI=1.41–4.77) were associated with the outcome. 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Estágio avançado de DRC no acometimento (RR=2,16, IC=1,14‐4,09), proteinúria nefrótica (RR = 2,89, IC=1,49‐5,62), idade (RR = 1,10, IC=1,01‐1,17), escore Z da pressão arterial sistólica (RR=1,36, IC=1,08‐1,70) e anemia (RR=2,60, IC – 1,41‐4,77) foram associados ao resultado. Foi detectada interação entre anemia e proteinúria nefrótica na primeira visita (V1) (RR=0,25, IC=0,06‐1,00). ConclusõesCom a primeira coorte de DRC no hemisfério sul, este estudo é concordante com os principais fatores relatados em países desenvolvidos com relação à progressão da DRC, afirmando o possível papel dos tratamentos para mostrar a evolução da DRC. A interação detectada sugere que a anemia pode ser mais nociva na progressão da DRC em pacientes sem proteinúria e deve ser ainda mais estudada." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cakut \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">152/209 (73%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Doenças hereditárias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">32/209 (15%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Glomerulopatias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13/209 (6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Outra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12/209 (6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Etnia não branca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">71/179 (40%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Situação socioeconômica</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">22% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">61% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Puberdade durante o acompanhamento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">103/209 (49%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estágio da DRC na V1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estágio 3: 127/209 (61%) Estágio 4: 82/209 (39%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Proteinúria nefrótica na V1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">34/209 (16%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pressão arterial sistólica (PAS) na V1 – mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">99 (92 a 107) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Escore de z da PAS na V1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,1 (‐0,5 a 0,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pressão arterial diastólica (PAD) na V1 – mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60 (55 a 69) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Escore de z da PAD na V1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,3 (‐0,2 a 1,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anemia na V1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60/209 (29%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Colesterol sérico na V1 – mg/dL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">166 (145 a 191) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bicarbonato sérico na V1 – mEq/L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">22 (20 a 24) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PTH no soro na V1 – pg/mL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">89 (56 a 128) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1879185.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Dados demográficos e os possíveis fatores de riscos na amostra" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabela 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "PAD, pressão arterial diastólica; PAS, pressão arterial sistólica." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">Variável \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Análise univariada</th><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Análise multivariada</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC DE 95% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC DE 95% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Idade \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,06 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,98–1,13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,140 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,08 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,01–1,16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,029 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,40–1,41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,374 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cakut como etiologia da DRC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,33–1,17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,140 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,55–2,26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,763 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Etnia não branca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,39–1,50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,440 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Proteinúria nefrótica na V1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,28–4,89 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,15–4,65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">GFR < 30 na V1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,50–5,15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,30–4,58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ocorrência de puberdade \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,71–2,32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,416 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Situação socioeconômica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,02 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,68–1,53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,910 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Escore de z da PAS na V1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,96–1,51 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,115 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,04–1,64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,021 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Escore de z da PAD na V1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,86–1,54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,339 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anemia na V1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,98 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,64–5,43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,40–4,73 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Colesterol sérico na V1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,99–1,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,562 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bicarbonato sérico na V1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,97 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,87–1,07 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,509 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PTH no soro na V1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,00–1,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,046 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,00–1,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,704 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1879186.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Presença de interação significativa, veja a <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> para interpretação." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Análise de possíveis fatores de risco na progressão da DRC" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:25 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0130" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A.S. 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Artigo Original

Coorte prospectiva que analisa os fatores de risco para progressão de doença renal crônica (DRC) em crianças

Vera M.S. Belangeroa, Liliane C. Pratesa, Andreia Watanabeb, Benita S.G. Schvartsmanb, Paula Nussenzveigc, Natalia A. Cruzc, Ana L.S. Abreud, Isabel P. Pazd, Inalda Facincanie, Fernanda E.C. Morgantettie, Andreia O. Silvaf, Olberes V.B. Andradef, Maria F.C. Camargog, Paulo C. Koch Nogueirad,g,

Autor para correspondência

pckochnogueira@gmail.com

Autor para correspondência.

a Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Nefrologia Pediátrica, Campinas, SP, Brasil

b Instituto da Criança, Nefrologia Pediátrica, São Paulo, SP, Brasil

c Hospital Infantil Darcy Vargas, Nefrologia Pediátrica, São Paulo, SP, Brasil

d Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), Nefrologia Pediátrica, São Paulo, SP, Brasil

e Universidade de São Paulo (USP), Nefrologia Pediátrica, Ribeirão Preto, SP, Brasil

f Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP), Nefrologia Pediátrica, São Paulo, SP, Brasil

g Hospital Samaritano de São Paulo, Nefrologia Pediátrica, São Paulo, SP, Brasil

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diferente para cada est&#225;gio da DRC e a taxa de evolu&#231;&#227;o da doen&#231;a n&#227;o &#233; uniforme&#46; Assim&#44; conhecer os fatores de risco para progress&#227;o da DRC tem importantes implica&#231;&#245;es pr&#225;ticas&#44; pois possibilita prepara&#231;&#227;o e aprimoramento da terapia&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudos anteriores sugeriram que um est&#225;gio mais avan&#231;ado da DRC est&#225; associado a maior probabilidade de avan&#231;o da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Adicionalmente&#44; protein&#250;ria nefr&#243;tica&#44; hipoalbuminemia&#44; press&#227;o arterial &#40;PA&#41; alta&#44; dislipidemia&#44; sexo masculino e anemia podem acelerar a redu&#231;&#227;o na GFR&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a> A puberdade tamb&#233;m pode aumentar a taxa de progress&#227;o da DRC e acredita&#8208;se que os horm&#244;nios sexuais podem promover deteriora&#231;&#227;o mais r&#225;pida da fun&#231;&#227;o renal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os estudos mencionados foram feitos em pa&#237;ses economicamente desenvolvidos no hemisf&#233;rio norte&#46; Contudo&#44; os fatores associados &#224; progress&#227;o mais r&#225;pida da DRC encontrados nesses estudos podem n&#227;o ser totalmente aplic&#225;veis a outras regi&#245;es geogr&#225;ficas ou a pa&#237;ses economicamente menos desenvolvidos&#44; o que limita a generalidade dos resultados&#46; Portanto&#44; &#233; importante determinar os fatores envolvidos na progress&#227;o da DRC em outras regi&#245;es geogr&#225;ficas devido &#224;s diferen&#231;as em fatores gen&#233;ticos&#44; sociais e culturais&#46; Ademais&#44; as diferen&#231;as na infraestrutura dos servi&#231;os de sa&#250;de entre os continentes podem resultar em diferentes padr&#245;es de progress&#227;o da doen&#231;a&#44; pois o tratamento da DRC &#233; caro e envolve uma organiza&#231;&#227;o elaborada de servi&#231;os de sa&#250;de especializados&#46; Assim&#44; existe a possibilidade de os fatores macroecon&#244;micos interferirem no fornecimento da terapia&#44; o que pode afetar a progress&#227;o da DRC em crian&#231;as&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m disso&#44; os fatores de risco para progress&#227;o da DRC podem interagir de forma que um fator de risco espec&#237;fico possa mudar o efeito de outro fator de risco no desenvolvimento da DRC e essas poss&#237;veis intera&#231;&#245;es foram raramente exploradas em crian&#231;as&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O objetivo deste estudo foi identificar os principais fatores de risco para progress&#227;o da DRC em uma amostra de crian&#231;as e adolescentes no Brasil e avaliar as poss&#237;veis intera&#231;&#245;es entre esses fatores&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material e m&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudo avaliou os dados de um estudo de coorte prospectivo multic&#234;ntrico que envolveu crian&#231;as e adolescentes submetidos a acompanhamento m&#233;dico para DRC em est&#225;gios 3 ou 4 em sete centros no Estado de S&#227;o Paulo&#44; Brasil &#40;SP&#8208;CKDkid&#41;&#46; Estimulamos antecipadamente que seria vi&#225;vel recrutar uma amostra de conveni&#234;ncia que inclu&#237;sse aproximadamente 200 pacientes&#44; com sua primeira visita no in&#237;cio do estudo e um per&#237;odo de acompanhamento de aproximadamente dois anos com visitas a cada seis meses&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os crit&#233;rios de inclus&#227;o foram a&#41; idade de um a 17 anos no in&#237;cio do estudo&#44; b&#41; eGFR abaixo de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> e acima de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> por pelo menos tr&#234;s meses&#44; c&#41; assinatura do consentimento informado pelos pais ou respons&#225;veis legais e do termo de consentimento pelas crian&#231;as com mais de 12 anos e d&#41; acompanhamento anterior com ades&#227;o adequada ao acompanhamento por pelo menos tr&#234;s meses&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os pacientes que receberam qualquer transplante&#44; com malignidades tratadas nos &#250;ltimos 24 meses&#44; com HIV e com planos de se mudar para outra cidade posteriormente ao dia de convite para participar da coorte foram exclu&#237;dos do estudo&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O resultado combinado do estudo incluiu a ocorr&#234;ncia de pelo menos um dos seguintes eventos durante o acompanhamento&#58; a&#41; &#243;bito&#44; b&#41; in&#237;cio de terapia de substitui&#231;&#227;o renal &#40;di&#225;lise ou transplante&#41; ou c&#41; redu&#231;&#227;o de mais de 50&#37; da eGFR&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A GFR foi estimada das medi&#231;&#245;es de estatura e n&#237;veis de creatinina s&#233;rica feitas em cada centro m&#233;dico e em cada visita com a f&#243;rmula de Schwartz&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os poss&#237;veis fatores de risco foram&#58; a&#41; idade do paciente na primeira visita &#40;V1&#41;&#44; b&#41; sexo&#44; c&#41; etiologia da DRC como uma vari&#225;vel bin&#225;ria definida como anomalias cong&#234;nitas do rim e do trato urin&#225;rio &#40;Cakut&#41; ou outras causas combinadas&#44; d&#41; etnia&#44; com base na autodefini&#231;&#227;o pelo paciente e&#47;ou respons&#225;vel legal e classificada como vari&#225;vel bin&#225;ria de branco ou n&#227;o branco &#40;para essa vari&#225;vel&#44; havia dispon&#237;veis os dados de 179 pacientes&#41;&#44; e&#41; situa&#231;&#227;o socioecon&#244;mica do paciente&#44; conforme estabelecida pelos crit&#233;rios da Associa&#231;&#227;o Brasileira de Empresas de Pesquisa &#40;Abep&#41; em 2011&#44; implicava A como a classe mais rica&#44; f&#41; ocorr&#234;ncia de puberdade durante o acompanhamento&#44; definida como Tanner &#8805; 2 para qualquer caracter&#237;stica&#44; g&#41; est&#225;gio da DRC na V1 como vari&#225;vel bin&#225;ria identificada por GFR &#8805; 30 e &#60; 60 ou GFR &#60; 30&#44; h&#41; protein&#250;ria nefr&#243;tica na V1&#44; definida como vari&#225;vel bin&#225;ria pela presen&#231;a de uma raz&#227;o de prote&#237;na&#47;creatinina acima de 2 gramas&#47;grama de creatinina nas amostras de urina isolada&#44; i&#41; PA na V1 definida como escore de Z da m&#233;dia de tr&#234;s medi&#231;&#245;es de PA consecutivas&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> j&#41; anemia na V1&#44; definida como n&#237;vel de hemoglobina inferior ao quinto percentil para sexo e idade&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> k&#41; colesterol s&#233;rico na V1&#44; definida como vari&#225;vel quantitativa cont&#237;nua em mg&#47;dL&#44; l&#41; bicarbonato s&#233;rico na V1&#44; definido como vari&#225;vel cont&#237;nua em mEq&#47;L e m&#41; horm&#244;nio da paratireoide no soro &#40;PTH&#41; na V1&#44; definida como vari&#225;vel quantitativa cont&#237;nua em pg&#47;mL&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas as vari&#225;veis cl&#237;nicas e an&#225;lises laboratoriais foram coletadas e processadas nos centros m&#233;dicos participantes e um laborat&#243;rio central n&#227;o foi usado neste estudo&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Usamos a mediana e o intervalo interquartil &#40;IIQ&#41; para descrever as vari&#225;veis quantitativas e as vari&#225;veis qualitativas foram descritas com tabelas de frequ&#234;ncia&#46; O efeito de cada poss&#237;vel fator de risco sobre o resultado combinado foi avaliado por uma an&#225;lise de regress&#227;o de Cox em cada vari&#225;vel &#40;an&#225;lise univariada&#41;&#46; As vari&#225;veis com valores de p abaixo de 0&#44;2 na an&#225;lise univariada foram ent&#227;o inclu&#237;das em um modelo multivariado de Cox&#46; Nesse modelo&#44; come&#231;amos por incluir todas as vari&#225;veis pr&#233;&#8208;selecionadas e ent&#227;o removemos individualmente as vari&#225;veis que n&#227;o alcan&#231;aram uma associa&#231;&#227;o estatisticamente significativa com o resultado &#40;sele&#231;&#227;o <span class="elsevierStyleItalic">backward</span>&#41;&#46; Al&#233;m disso&#44; os termos de intera&#231;&#227;o entre as vari&#225;veis que mostraram uma associa&#231;&#227;o estatisticamente significativa com o resultado combinado foram introduzidos ao modelo de Cox para avaliar a ocorr&#234;ncia de intera&#231;&#245;es entre as vari&#225;veis e o resultado combinado do estudo&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um n&#237;vel de relev&#226;ncia de 5&#37; &#40;&#945; &#60; 0&#44;05&#41; foi adotado em todos os testes para refutar a hip&#243;tese nula e foi usado o <span class="elsevierStyleItalic">software</span> Stata &#40;Stata Statistical Software&#58; Release 14&#46; College Station&#44; TX&#44; EUA&#41;&#44; para todos os c&#225;lculos estat&#237;sticos&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os Comit&#234;s de &#201;tica de Pesquisa dos sete centros participantes aprovaram o protocolo do estudo e todos os procedimentos do estudo foram feitos ap&#243;s obter a assinatura do formul&#225;rio de consentimento informado por um pai&#47;m&#227;e ou respons&#225;vel legal e dos termos de aprova&#231;&#227;o por pacientes com mais de 12 anos&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De agosto de 2013 a agosto de 2016&#44; 245 pacientes foram pr&#233;&#8208;selecionados para o estudo&#44; por&#233;m 36 casos &#40;15&#37;&#41; foram exclu&#237;dos da an&#225;lise pelos seguintes motivos&#58; a&#41; indiv&#237;duos com DRC em est&#225;gio 5 &#40;15 casos&#41; ou est&#225;gio 2 &#40;quatro casos&#41; na V1 ou b&#41; dados ausentes &#40;17 casos&#41;&#46; Em compara&#231;&#227;o com as crian&#231;as inclu&#237;das no estudo&#44; os participantes exclu&#237;dos pelos motivos descritos acima n&#227;o mostraram diferen&#231;as significativas em idade &#40;9&#44;3 &#91;IIQ &#61; 5&#44;4 a 13&#44;2&#93; anos em compara&#231;&#227;o com 9&#44;9 &#91;IIQ &#61; 5&#44;3 a 13&#44;5&#93; anos&#44; respectivamente&#44; p &#61; 0&#44;752&#41;&#44; distribui&#231;&#227;o por sexo &#40;masculino &#61; 59&#37; e 69&#37;&#44; respectivamente&#44; p &#61; 0&#44;251&#41; e percentual de Cakut de acordo com a etiologia da DRC &#40;73&#37; em compara&#231;&#227;o com 86&#37;&#44; respectivamente&#44; p &#61; 0&#44;088&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ap&#243;s exclus&#227;o&#44; a an&#225;lise teve como base uma amostra de 209 crian&#231;as com DRC&#46; O per&#237;odo m&#233;dio de acompanhamento foi de 2&#44;5 anos &#40;IIQ &#61; 1&#44;4 a 3&#41; e 88&#37; dos pacientes foram mantidos para uma segunda visita&#44; 70&#37; para uma terceira e 67&#37; para uma quarta&#46; Os dados demogr&#225;ficos da amostra e os poss&#237;veis fatores de riscos s&#227;o mostrados na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A GFR de base foi 33&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;IIQ &#61; 24&#44;7 a 40&#44;9&#41; e durante o acompanhamento essa taxa apresentou redu&#231;&#227;o de 1&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;IIQ &#61; &#8208;6&#44;3 a 1&#44;6&#41;&#46; No t&#233;rmino do acompanhamento&#44; verificamos resultado combinado em 44 casos &#40;21&#37;&#41;&#46; Desses pacientes&#44; 22 iniciaram di&#225;lise&#44; 12 perderam &#62; 50&#37; da GFR&#44; sete receberam transplantes de rim e tr&#234;s morreram&#46; Os resultados da an&#225;lise de regress&#227;o de Cox s&#227;o apresentados na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A an&#225;lise das intera&#231;&#245;es entre os fatores de risco revelou uma intera&#231;&#227;o entre anemia na V1 e protein&#250;ria nefr&#243;tica &#40;raz&#227;o de risco &#40;RR&#41; para intera&#231;&#227;o &#61; 0&#44;25&#59; IC de 95&#37; &#61; 0&#44;06&#8208;1&#44;00&#59; p &#61; 0&#44;05&#41;&#44; indicou que os n&#237;veis de hemoglobina acima do percentil 5 foram associados a um menor ritmo de progress&#227;o da DRC apenas em crian&#231;as que n&#227;o apresentaram protein&#250;ria nefr&#243;tica e cujo efeito n&#227;o foi evidente em casos que envolvem protein&#250;ria nefr&#243;tica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discuss&#227;o</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O principal achado deste estudo foi a corrobora&#231;&#227;o dos fatores anteriormente conhecidos como associados &#224; progress&#227;o da DRC&#44; inclusive est&#225;gio avan&#231;ado da DRC&#44; protein&#250;ria nefr&#243;tica&#44; maior idade&#44; PA alta e anemia&#46; Adicionalmente&#44; demonstramos a presen&#231;a de intera&#231;&#245;es entre os fatores de risco para desenvolvimento de DRC&#44; em que o efeito de um fator espec&#237;fico pode ser modificado por outro fator&#44; sugeriu uma poss&#237;vel modula&#231;&#227;o dos efeitos de dois ou mais fatores na determina&#231;&#227;o da taxa de perda da fun&#231;&#227;o renal&#46; No caso desta amostra&#44; os efeitos nocivos da anemia parecem ser mais importantes em crian&#231;as sem protein&#250;ria e isso pode ter implica&#231;&#245;es na pr&#225;tica cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O est&#225;gio da DRC &#233; um fator bem conhecido associado &#224; progress&#227;o da doen&#231;a e uma explica&#231;&#227;o plaus&#237;vel &#233; o comprometimento mais r&#225;pido da fun&#231;&#227;o renal conforme a progress&#227;o da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;10</span></a></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A protein&#250;ria&#44; outro marcador reconhecido de progn&#243;stico ruim de DRC&#44; tamb&#233;m foi associada ao resultado de nosso estudo&#46; Em nossa s&#233;rie&#44; resultado combinado foi observado em 40&#37; das crian&#231;as com protein&#250;ria nefr&#243;tica&#44; em compara&#231;&#227;o com 16&#37; das crian&#231;as sem protein&#250;ria nefr&#243;tica&#46; Esses achados corroboram a associa&#231;&#227;o entre protein&#250;ria nefr&#243;tica e progress&#227;o mais r&#225;pida da DRC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a> Essa associa&#231;&#227;o &#233; t&#227;o clara que&#44; recentemente&#44; a protein&#250;ria foi postulada n&#227;o somente como um biomarcador de progress&#227;o&#44; mas tamb&#233;m como um fator causal de doen&#231;a renal&#46; Os dados experimentais indicam que a albuminuria tem efeitos t&#243;xicos sobre o tecido renal e leva a uma perda progressiva da fun&#231;&#227;o renal&#46; Os mecanismos pelos quais a albuminuria acelera a les&#227;o renal incluem o est&#237;mulo de fatores pr&#243;&#8208;inflamat&#243;rios e indutores de fibrose&#44; culmina em dano aos t&#250;bulos intersticiais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> O fato de a protein&#250;ria ser um indicador ou agente de les&#227;o renal na DRC ainda &#233; desconhecido&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>O aumento na PA em nosso modelo foi associado &#224; pior progress&#227;o da DRC e esse resultado &#233; compat&#237;vel com estudos anteriores feitos em v&#225;rias regi&#245;es do hemisf&#233;rio norte&#44; no oeste<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;16</span></a> e leste&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> No estudo americano&#44; as crian&#231;as com PA elevada apresentaram tempo resumido de 38&#37; para atingir o resultado composto&#44; que est&#225; de acordo com o aumento de 31&#37; no risco de atingir o resultado composto de nossa amostra&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> A associa&#231;&#227;o parece ser alta&#44; pois o estudo europeu tamb&#233;m mostrou que o perigo de progress&#227;o para o ponto final foi 0&#44;65 &#40;IC de 95&#37;&#44; 0&#44;44 a 0&#44;94&#41; e o controle intensificado da PA implica que o controle ideal da PA pode desacelerar a progress&#227;o da DRC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em nossa coorte&#44; optamos por expressar a PA como escore de z em vez de usar os valores da PA em mmHg&#44; pois nossa amostra envolveu diferentes faixas et&#225;rias&#44; inclusive crian&#231;as entre um e 17 anos&#46; De acordo com o modelo obtido nesta an&#225;lise&#44; um aumento de uma unidade no escore de z da PA sist&#243;lico na V1 foi associado a uma maior probabilidade de 1&#44;31 vez de atingir o resultado combinado do estudo&#46; Uma poss&#237;vel explica&#231;&#227;o para a associa&#231;&#227;o entre a PA e o aumento do risco de progress&#227;o da DRC pode ser um vi&#233;s de sele&#231;&#227;o devido &#224; possibilidade de PA mais alta em crian&#231;as com pior fun&#231;&#227;o renal&#46; Nesse caso&#44; o efeito seria explicado pela baixa fun&#231;&#227;o renal&#44; e n&#227;o pela PA&#46; Esse resultado n&#227;o foi observado neste estudo e a diferen&#231;a no escore de z da PA sist&#243;lica entre crian&#231;as nos est&#225;gios 3 e 4 na V1 foi apenas DP de 0&#44;002&#46; Isso sugere que a PA tem um efeito independente sobre a progress&#227;o da DRC&#46; O mecanismo subjacente ao efeito da PA sobre a progress&#227;o da DRC &#233; semelhante ao suposto mecanismo para explicar o efeito da PA sobre o sistema cardiovascular&#44; com um papel proeminente de PA alta devido a rigidez muscular&#44; que afeta de forma secund&#225;ria a microcircula&#231;&#227;o renal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independentemente da explica&#231;&#227;o para o efeito da PA sobre a progress&#227;o da DRC&#44; ela parece ser muito generalizada&#44; pois resultados semelhantes s&#227;o relatados em estudos que envolvem diferentes origens &#233;tnicas e gen&#233;ticas&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O efeito da idade sobre a progress&#227;o da DRC pode ser explicado por tr&#234;s hip&#243;teses&#58; a&#41; um aumento na perda da fun&#231;&#227;o renal associado ao desenvolvimento da puberdade&#44; b&#41; uma maior propor&#231;&#227;o de crian&#231;as em est&#225;gios mais avan&#231;ados da DRC e c&#41; maior taxa de doen&#231;as glomerulares que evoluem mais rapidamente em crian&#231;as mais velhas&#46; Em nossa amostra&#44; o efeito da idade pode ser possivelmente explicado pela primeira hip&#243;tese&#44; pois o perfil de diagn&#243;stico predominante de nossa amostra foi Cakut&#44; com pouca representa&#231;&#227;o de doen&#231;as glomerulares em todas as faixas et&#225;rias&#46; Essa menor frequ&#234;ncia de doen&#231;as glomerulares pode decorrer do atraso no diagn&#243;stico e no encaminhamento de pacientes com essas doen&#231;as no Brasil&#46; Contudo&#44; nossos resultados n&#227;o possibilitam confirmar essa hip&#243;tese&#46; Por fim&#44; n&#227;o podemos aceitar a segunda hip&#243;tese para nossa amostra&#44; pois o percentual de crian&#231;as nos est&#225;gios 3 e 4 foi semelhante entre as diferentes faixas et&#225;rias&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A presen&#231;a de anemia no in&#237;cio do estudo tamb&#233;m foi associada a progn&#243;stico ruim da DRC&#46; Esse resultado &#233; corroborado por um relato de estudo de coorte de sete centros sobre a progress&#227;o da DRC em 108 adolescentes dos EUA&#44; mostrou&#8208;se que a queda anualizada na GFR foi maior entre pacientes com anemia com uma queda acelerada de 8&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min por 1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; IC de 95&#37;&#58; 4&#44;1 a 12&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> e tamb&#233;m por um estudo colaborativo NAPRTCS&#44; que avaliou 4&#46;166 crian&#231;as e revelou que os pacientes com anemia no in&#237;cio do acompanhamento apresentaram aumento de 52&#37; no risco de progress&#227;o da doen&#231;a&#44; em compara&#231;&#227;o com os pacientes sem anemia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> O mecanismo proposto para explicar o efeito da anemia sobre a progress&#227;o da DRC &#233; que a hip&#243;xia no tecido renal estimula a produ&#231;&#227;o de citocinas que induzem fibrose e ensaios cl&#237;nicos em adultos sugeriram que a corre&#231;&#227;o da anemia com eritropoietina pode reduzir o risco de progress&#227;o da DRC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;23</span></a></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juntos&#44; os resultados discutidos acima est&#227;o de acordo com os resultados de estudos anteriores&#46; Contudo&#44; alguns fatores considerados importantes em outros estudos&#44; como o diagn&#243;stico de base&#44; sexo masculino&#44; puberdade e dislipidemia&#44; n&#227;o foram associados a um baixo resultado da DRC em nosso estudo&#46; Considerando o diagn&#243;stico de base&#44; supomos que esse fator provavelmente n&#227;o foi identificado devido &#224; predomin&#226;ncia evidente dos casos de Cakut em nossa coorte&#44; que limitaram nossa capacidade de estabelecer diferen&#231;as com outros diagn&#243;sticos de base&#46; Ademais&#44; apesar de n&#227;o ter havido associa&#231;&#227;o significativa entre a ocorr&#234;ncia de puberdade e progress&#227;o da DRC&#44; a idade foi associada aos piores resultados e pode ser uma indica&#231;&#227;o indireta do efeito da puberdade&#46; Por outros fatores &#40;sexo masculino e dislipidemia&#41;&#44; pode haver diferen&#231;as reais entre as popula&#231;&#245;es&#46; Contudo&#44; n&#227;o podemos excluir a possibilidade de o poder de nosso estudo ter sido insuficiente para demonstrar a presen&#231;a dessas associa&#231;&#245;es devido ao n&#250;mero de participantes em nossa coorte e ao acompanhamento relativamente curto&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo mais semelhante ao nosso foi feito no Brasil para identificar um modelo para prever a progress&#227;o da DRC e envolveu 147 crian&#231;as&#44; avaliadas retroativamente por aproximadamente 4&#44;5 anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> O modelo mais preciso incluiu eGFR e protein&#250;ria na interna&#231;&#227;o e doen&#231;a renal prim&#225;ria e a glomerulopatia representa um fator de risco para progress&#227;o mais r&#225;pida da doen&#231;a&#46; Exceto o diagn&#243;stico etiol&#243;gico da DRC&#44; os achados desse estudo foram semelhantes ao nosso&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma limita&#231;&#227;o de nosso estudo foi que as an&#225;lises bioqu&#237;micas foram feitas em laborat&#243;rios individuais em cada centro&#44; o que reduziu a uniformidade metodol&#243;gica das medi&#231;&#245;es laboratoriais&#46; As eGFR tiveram como base as medi&#231;&#245;es de creatinina feitas em cada centro e essa fonte de varia&#231;&#227;o &#233; uma poss&#237;vel limita&#231;&#227;o de nossos achados&#44; pois o resultado combinado do estudo incluiu uma redu&#231;&#227;o de mais de 50&#37; na eGFR em qualquer momento do acompanhamento&#46; Contudo&#44; esse vi&#233;s de risco potencial deve ser baixo&#44; pois repetimos nosso modelo estat&#237;stico considerando apenas os resultados cl&#237;nicos observados entre os membros da coorte&#58; a&#41; &#243;bito ou b&#41; in&#237;cio da terapia de substitui&#231;&#227;o renal &#40;di&#225;lise ou transplante&#41;&#46; Nessa an&#225;lise <span class="elsevierStyleItalic">post&#8208;hoc</span>&#44; as vari&#225;veis associadas ao resultado foram semelhantes &#224;s descritas na an&#225;lise prim&#225;ria&#58; in&#237;cio do acompanhamento da DRC em est&#225;gio 4&#44; protein&#250;ria nefr&#243;tica e anemia na V1&#46; Contudo&#44; os efeitos da idade e da PA na V1 n&#227;o foram confirmados&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outro fator que deve ser considerado uma poss&#237;vel fonte de vi&#233;s em nosso estudo foi que a GFR foi definida com a f&#243;rmula de Schwartz e que a protein&#250;ria foi definida como raz&#227;o de prote&#237;na&#47;creatinina na urina&#44; que pode n&#227;o representar as medi&#231;&#245;es mais precisas dessas vari&#225;veis&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de suas poss&#237;veis limita&#231;&#245;es&#44; esta coorte teve como base a pr&#225;tica cl&#237;nica di&#225;ria de sete centros de nefrologia pedi&#225;trica em uma regi&#227;o populosa de um pa&#237;s em desenvolvimento localizado no hemisf&#233;rio Sul&#44; com predomin&#226;ncia de pacientes em uma situa&#231;&#227;o econ&#244;mica desfavorecida&#46; A maior parte das crian&#231;as e adolescentes em todo o mundo vive em uma situa&#231;&#227;o an&#225;loga e acreditamos que este estudo possivelmente contribui para o entendimento de fatores de risco para progress&#227;o da DRC em crian&#231;as em regi&#245;es geogr&#225;ficas com condi&#231;&#245;es semelhantes&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudo demonstra a import&#226;ncia do est&#225;gio da DRC na linha de base&#44; idade mais avan&#231;ada&#44; protein&#250;ria em grande escala&#44; anemia e PA sist&#243;lica como fatores associados &#224; progress&#227;o mais r&#225;pida da DRC&#46; Desses fatores&#44; pelo menos tr&#234;s &#40;hipertens&#227;o&#44; protein&#250;ria e anemia&#41; podem ser abordados por terapias espec&#237;ficas&#44; que t&#234;m implica&#231;&#245;es pr&#225;ticas significativas&#46; Infelizmente&#44; o diagn&#243;stico da DRC no Brasil &#233; frequentemente estabelecido de forma tardia no curso da doen&#231;a&#44; quando s&#227;o indicadas as terapias de substitui&#231;&#227;o renal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> Esse fato limita a poss&#237;vel utilidade das terapias para postergar a progress&#227;o da DRC&#44; o que refor&#231;a a necessidade de um diagn&#243;stico precoce da doen&#231;a&#46; Por fim&#44; observamos uma intera&#231;&#227;o entre a hemoglobina s&#233;rica e a protein&#250;ria durante a progress&#227;o da DRC&#44; isso sugere que o efeito da hemoglobina pode ser mais importante em crian&#231;as sem protein&#250;ria e essa hip&#243;tese deve ser testada ainda mais devido &#224;s poss&#237;veis implica&#231;&#245;es pr&#225;ticas&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Financiamento</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Minist&#233;rio da Sa&#250;de do Brasil&#44; Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema &#218;nico de Sa&#250;de &#8211; Proadi&#8208;SUS&#44; n&#176; de protocolo 25000&#46;180613&#47;2011&#8208;11&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflitos de interesse</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflitos de interesse&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;3 &#40;5&#44;4 a 13&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo feminino</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">85 &#40;41&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">152&#47;209 &#40;73&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32&#47;209 &#40;15&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#47;209 &#40;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#47;209 &#40;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Situa&#231;&#227;o socioecon&#244;mica</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">61&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Puberdade durante o acompanhamento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">103&#47;209 &#40;49&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Est&#225;gio da DRC na V1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Est&#225;gio 3&#58; 127&#47;209 &#40;61&#37;&#41;<br>Est&#225;gio 4&#58; 82&#47;209 &#40;39&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Protein&#250;ria nefr&#243;tica na V1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34&#47;209 &#40;16&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Press&#227;o arterial sist&#243;lica &#40;PAS&#41; na V1 &#8211; mmHg</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">99 &#40;92 a 107&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Escore de z da PAS na V1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;1 &#40;&#8208;0&#44;5 a 0&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Press&#227;o arterial diast&#243;lica &#40;PAD&#41; na V1 &#8211; mmHg</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60 &#40;55 a 69&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Escore de z da PAD na V1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;3 &#40;&#8208;0&#44;2 a 1&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Anemia na V1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60&#47;209 &#40;29&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Colesterol s&#233;rico na V1 &#8211; mg&#47;dL</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">166 &#40;145 a 191&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Bicarbonato s&#233;rico na V1 &#8211; mEq&#47;L</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22 &#40;20 a 24&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">PTH no soro na V1 &#8211; pg&#47;mL</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">89 &#40;56 a 128&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">Vari&#225;vel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">An&#225;lise univariada</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">An&#225;lise multivariada</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC DE 95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC DE 95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Idade&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;06&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;98&#8211;1&#44;13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;140</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;01&#8211;1&#44;16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;029</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;40&#8211;1&#44;41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;374&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cakut como etiologia da DRC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;33&#8211;1&#44;17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;140</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;55&#8211;2&#44;26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;763&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Etnia n&#227;o branca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;39&#8211;1&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;440&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Protein&#250;ria nefr&#243;tica na V1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;28&#8211;4&#44;89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;007</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;15&#8211;4&#44;65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;019</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">GFR &#60; 30 na V1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;50&#8211;5&#44;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;001</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;30&#8211;4&#44;58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;005</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ocorr&#234;ncia de puberdade&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;71&#8211;2&#44;32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;416&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Situa&#231;&#227;o socioecon&#244;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;68&#8211;1&#44;53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;910&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Escore de z da PAS na V1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;96&#8211;1&#44;51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;115</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;04&#8211;1&#44;64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;021</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Escore de z da PAD na V1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;86&#8211;1&#44;54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;339&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anemia na V1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;98&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;64&#8211;5&#44;43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;001</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;40&#8211;4&#44;73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;002</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Colesterol s&#233;rico na V1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;99&#8211;1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;562&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bicarbonato s&#233;rico na V1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;87&#8211;1&#44;07&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;509&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PTH no soro na V1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;00&#8211;1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;046</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;00&#8211;1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;704&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Informação do artigo

ISSN: 22555536
Idioma original: Português

DOI:10.1016/j.jpedp.2017.10.006

Dados atualizados diariamente

Ano/Mês	Html	Pdf	Total

2024 Novembro	4	6	10
2024 Outubro	25	27	52
2024 Setembro	29	18	47
2024 Agosto	45	42	87
2024 Julho	39	37	76
2024 Junho	16	17	33
2024 Maio	22	11	33
2024 Abril	24	23	47
2024 Mar�o	28	20	48
2024 Fevereiro	50	24	74
2024 Janeiro	50	18	68
2023 Dezembro	30	24	54
2023 Novembro	19	23	42
2023 Outubro	24	44	68
2023 Setembro	22	31	53
2023 Agosto	16	19	35
2023 Julho	20	22	42
2023 Junho	17	10	27
2023 Maio	22	12	34
2023 Abril	11	11	22
2023 Mar�o	33	31	64
2023 Fevereiro	22	18	40
2023 Janeiro	22	20	42
2022 Dezembro	42	37	79
2022 Novembro	16	29	45
2022 Outubro	48	39	87
2022 Setembro	24	34	58
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2022 Julho	46	46	92
2022 Junho	22	33	55
2022 Maio	19	36	55
2022 Abril	65	45	110
2022 Mar�o	30	47	77
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2021 Novembro	12	23	35
2021 Outubro	13	25	38
2021 Setembro	10	17	27
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2021 Julho	7	14	21
2021 Junho	11	17	28
2021 Maio	8	14	22
2021 Abril	27	42	69
2021 Mar�o	10	14	24
2021 Fevereiro	9	13	22
2021 Janeiro	8	11	19
2020 Dezembro	11	10	21
2020 Novembro	7	13	20
2020 Outubro	12	11	23
2020 Setembro	13	26	39
2020 Agosto	2	9	11
2020 Julho	5	5	10
2020 Junho	5	4	9
2020 Maio	4	5	9
2020 Abril	5	16	21
2020 Mar�o	4	18	22
2020 Fevereiro	8	9	17
2020 Janeiro	9	17	26
2019 Dezembro	12	8	20
2019 Novembro	10	15	25
2019 Outubro	13	16	29
2019 Setembro	11	13	24
2019 Agosto	15	15	30
2019 Julho	8	6	14
2019 Junho	22	15	37
2019 Maio	17	13	30
2019 Abril	25	11	36
2019 Mar�o	12	4	16
2019 Fevereiro	10	9	19
2019 Janeiro	65	23	88
2018 Dezembro	19	13	32
2018 Novembro	30	8	38
2018 Outubro	93	50	143
2018 Setembro	11	2	13
2018 Maio	1	0	1
2018 Abril	4	3	7
2018 Mar�o	6	3	9
2018 Fevereiro	2	0	2
2018 Janeiro	2	0	2
2017 Novembro	1	2	3

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