Severe forms of food allergy | Jornal de Pediatria

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Em décadas atrás, era um evento raro, mas houve aumento progressivo da prevalência, a ponto de, nos dias atuais, a alergia alimentar grave ser a principal causa de atendimentos nas emergências por anafilaxia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">3</a> Leite, ovo, amendoim, castanha, nozes, trigo, gergelim, crustáceos, peixes e frutas são alguns dos alimentos que podem precipitar emergências alérgicas. No Brasil, inquérito direcionado a alergiologistas apontou alergia alimentar como a segunda causa de anafilaxia. Os principais incriminados foram o leite de vaca e clara de ovo, entre lactentes e pré‐escolares, e os crustáceos entre crianças maiores, adolescentes e adultos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">4</a> Em metanálise da literatura, a incidência estimada de fatalidade em países ricos, por anafilaxia alimentar em menores de 19 anos, foi de 3,25 por milhão de pessoas/ano.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">5</a> O estabelecimento precoce do diagnóstico e do tratamento correto e imediato pelo pediatra urgentista é capaz de evitar a letalidade e efetivamente salvar vidas.O objetivo deste artigo é instrumentalizar o médico no manejo diagnóstico e terapêutico das formas graves de alergia alimentar. A partir da busca ativa na base de dados Medline com os termos severe food allergies, anaphylaxis and food allergy e food protein induced enterocolitis nos últimos dez anos e a busca incluiu os campos título, resumo ou palavra‐chave. Foram selecionados para leitura completa os artigos de revisão e de recomendação que fossem úteis, segundo a avaliação dos autores, para fundamentar o escopo do artigo.As duas situações em relação à alergia alimentar que levam o paciente à emergência são a anafilaxia alimentar e a síndrome da enterocolite induzida pela proteína alimentar, entidades clínicas com apresentação e manejo diferentes e que serão abordadas neste artigo de forma sequencial. Contudo, em ambas as abordagens, a ênfase será na fisiopatologia e nos aspectos associados, no diagnóstico, no tratamento de emergência e na orientação do paciente.Anafilaxia por alergia alimentarFisiopatologia e aspectos associadosAnafilaxia alimentar é a reação grave mediada por IgE ao alimento, em que ocorre vasodilatação generalizada e ameaçadora da vida. A liberação de mediadores vasoativos na circulação sanguínea pode levar ao colapso vascular e à anafilaxia e ao choque. A vasodilatação é acompanhada de hipotensão e hipoperfusão, que pode comprometer órgãos nobres como cérebro e coração e resultar em isquemia e morte. Quando os sintomas cardiovasculares, como a hipotensão e choque, e os neurológicos, como confusão mental, perda de consciência e relaxamento de esfíncteres, estão presentes, o risco de morte é elevado. A administração de adrenalina e a elevação dos membros inferiores, ao restabelecer o tônus vascular e o retorno venoso, são medidas salvadoras da vida.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">4</a>A anafilaxia ocorre com aumento progressivo da permeabilidade vascular em que sintomas relativamente menores aparecem mais precocemente e prenunciam uma condição potencialmente fatal. Tudo se inicia com a exposição a um alérgeno alimentar, o qual forma uma ligação bivalente com a IgE específica que se encontra fixada nos receptores de alta afinidade dos mastócitos, os quais, através dos canais iônicos, levam a uma ativação reticular e conduzem à liberação de mediadores, tais como a histamina (principal mediador do eritema e do prurido), e de vários outros potentes mediadores vasodilatadores neo e pré‐formados, que na derme superficial e profunda e no tecido celular subcutâneo causam edema que resulta em urticária e angioedema. No sistema digestório, acarretam náuseas, vômitos e diarreia e, no trato respiratório, causam coriza intensa, espirros, tosse, broncoespasmo, edema laríngeo e até mesmo apneia.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">4,6,7</a>A presença de urticária generalizada com angioedema, muitas vezes, é o sintoma inicial e indica que a vasodilatação e a broncoconstrição são iminentes e o paciente deve ser reconhecido e tratado com urgência para restabelecer o tônus vascular.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">8,9</a> A associação com asma aumenta a gravidade da reação e a resposta ao tratamento é bem mais difícil. Foi observado que em até 75% dos pacientes com anafilaxia fatal houve presença de asma concomitante.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">6,7,9</a>Algumas vezes, o quadro de alergia alimentar grave se desenvolve durante o exercício em associação com um alimento especifico (até quatro horas após a ingestão), caracteriza a anafilaxia induzida pelo exercício dependente de alimento. O exercício pode promover uma maior absorção do alérgeno inadequadamente processado e/ou promover a degranulação de basófilos e mastócitos sensibilizados ou ainda promover um excesso de síntese de metabólitos do ácido araquidônico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">10</a> Nesse caso, a anafilaxia é resultante da associação do alimento e do exercício, enquanto o alimento e o exercício, quando acontecem isolados, são bem tolerados. O trigo é o mais comum, mas outros grãos, nozes e outros alimentos também têm sido incriminados.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">4,10</a>A anafilaxia induzida pelo exercício dependente do alimento pode ser precipitada por fatores associados como o consumo de anti‐inflamatórios especialmente ligados à aspirina e pelo uso de álcool, que é comum entre os adolescentes.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">10,11</a>A gravidade das reações alérgicas alimentares vai depender da quantidade de alérgeno ingerido, da estabilidade do mesmo contra a digestão e da permeabilidade epitelial.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">10,11</a> Fatores associados, tais como idade, uso de medicamentos no início da reação, persistência de rinite alérgica grave, história de prévia anafilaxia, exercício e doenças intercorrentes, merecem ser considerados.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">10,11</a> A dose e o tipo de alérgeno alimentar que é sensibilizante e causa alergia alimentar grave podem variar entre indivíduos e até podem variar em um mesmo indivíduo em diferentes ocasiões. Quando o alérgeno alimentar encontra‐se oculto, pode resultar em identificação tardia do agressor e maior risco para os pacientes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">11</a>Os adolescentes apresentam maior risco de anafilaxia fatal por maior dificuldade em seguir a dieta de isenção. Doenças infecciosas agudas facilitam a degranulação dos mastócitos e favorecem o aparecimento de anafilaxia alimentar grave em presença do alérgeno especifico. Da mesma forma, banho quente em excesso e uso de medicação para febre, por alterar a permeabilidade intestinal, podem predispor a reações mais graves.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">11</a>Nos lactentes, a proteína do leite de vaca é o mais comum precipitante de anafilaxia por alimentos, mas as proteínas do ovo, da soja e outras também podem ser incriminados.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">1,4</a> Nos escolares e adolescentes, predominam a alergia aos crustáceos, peixes, amendoim, nozes e castanhas como situações potencialmente ameaçadoras à vida.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">4</a> O trigo é o precipitante mais comum de anafilaxia induzida pelo alimento dependente de exercício, através de uma fração proteica contida no glúten, a 5‐ômega gliadina.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">10</a>Diagnóstico de anafilaxia alimentarO diagnóstico da anafilaxia alimentar é relativamente fácil. É importante ressaltar que, por ser uma reação alérgica potencialmente fatal, deve ser tratada como uma emergência médica, com a administração imediata de adrenalina, e assim o diagnóstico já deve vir associado com a prontidão do tratamento para que o resultado seja favorável.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">6,7</a> A anafilaxia alimentar ocorre de forma súbita geralmente em minutos ou poucas horas após a ingestão de alimento com a presença de prurido intenso com placas eritematosas generalizadas que tendem a confluir frequentemente. Esse quadro pode ser acompanhada de angioedema de lábio, ocular ou até mesmo de língua e úvula, seguido de acometimento adicional de pelo menos um dos seguintes sistemas orgânicos: respiratório (dispneia, sibilos/broncoespasmo, estridor, hipoxemia), cardiovascular (hipotensão, hipotonia, choque), gastrintestinal (náuseas, vômitos, dor abdominal) e neurológico (confusão mental, lipotimia, perda de consciência). Em até 20% dos casos a anafilaxia pode ocorrer com dois ou mais desses sistemas orgânicos envolvidos, mas sem comprometimento cutâneo, o que torna o diagnóstico muito mais difícil.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">4,6</a> A anafilaxia deve ser diferenciada principalmente da síndrome vaso‐vagal (nesse caso, a pele encontra‐se fria, pálida e úmida), da crise aguda de asma grave e da urticária aguda generalizada pós‐alimentar, que, como mencionado anteriormente, já pode ser considerada e manejada como anafilaxia.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">4,6,8,9,11</a>Embora urticária e angioedema sejam sinais comuns de reações alérgicas aos alimentos, especialmente durante a evolução para anafilaxia, é importante frisar que a sua ausência não exclui a possibilidade de uma alergia alimentar grave. Em até 20% dos casos de anafilaxia alimentar pode não existir envolvimento de sintomas cutâneos e a falta desses sintomas pode resultar no reconhecimento tardio e retardo no tratamento e aumento da letalidade.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">8</a>Além da anafilaxia alimentar clássica, é importante reconhecer a anafilaxia induzida pelo exercício dependente de alimento. Os sintomas iniciais são fadiga, calor, vermelhidão, prurido e urticária, que, algumas vezes, podem ceder quando o paciente interrompe a atividade física e descansa; outras vezes, quando o exercício continua, podem aparecer angioedema, sintomas gastrintestinais, edema de laringe, broncoespasmo, hipotensão e choque.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">10</a>Quando houver dúvidas no diagnóstico de anafilaxia, a dosagem de triptase colhida durante ou logo após a resolução do evento, quando disponível, pode ser usada para confirmar o diagnóstico a posteriori. A dosagem da IgE específica para os componentes alergênicos alimentares posteriormente deve ser feita.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">4</a>Tratamento de emergência da anafilaxia alimentarO manejo da anafilaxia deve ser de imediato, o paciente deve receber oxigênio sob máscara ou cateter e ser colocado em decúbito dorsal com membros inferiores elevados (posição de Trendelenburg), a adrenalina deve ser administrada por via intramuscular no vasto‐lateral da coxa. A punção venosa deve ser feita assim que possível para manutenção da volemia, mas sempre após fazer os três procedimentos fundamentais mencionados, sem perda de tempo. Na dúvida, a droga deve ser prontamente administrada para prevenir anafilaxia fatal e, especificamente, para alergia alimentar, é salvadora da vida e reduz a probabilidade de admissão hospitalar.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">7</a> O mecanismo de ação ocorre através do efeito alfa‐adrenérgico que reverte a vasodilatação periférica, reduz significativamente o edema da mucosa, a obstrução das vias aéreas superiores (edema de laringe), bem como a hipotensão e o choque, além de reduzir os sintomas de urticária/angioedema. Suas propriedades β‐adrenérgicas aumentam a contratilidade do miocárdio, o débito cardíaco e o fluxo coronariano, além de produzir potente ação broncodilatadora.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">4,6</a> A via intramuscular é preferível porque atinge concentrações de pico mais rápidas do que a via subcutânea e é dez vezes mais segura do que a via intravenosa em bolus e sem acarretar qualquer risco de perda de tempo e a rica vascularização desse músculo permite que, mesmo em estado de insuficiência circulatória, a medicação seja prontamente absorvida com aparecimento de efeito imediato.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">4,6,12</a>A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a> contém as orientações para condução de anafilaxia alimentar na urgência. A adrenalina deve ser usada na dose de 0,01mg/kg por via intramuscular (IM) até a dose máxima de 0,3mg/kg em crianças. Se a resposta inicial for insuficiente, logo após cinco a 15 minutos, a dose pode ser repetida uma ou mais vezes. Estima‐se que até 20% dos pacientes tratados podem necessitar de segunda dose. A administração tardia pode levar a um aumento do risco de hospitalização, de insuficiente perfusão cardíaca, de encefalopatia hipóxico‐isquêmica e de morte. A ação farmacológica inclui também palidez transitória, tremor, ansiedade e palpitações, que, embora percebidas como efeito adverso, são semelhantes à reação fisiológica de estresse agudo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">7</a><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>O uso de medicamentos secundários é descritos na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>. Sabe‐se que os anti‐histamínicos previnem o prurido e a urticária, mas não aliviam os sintomas respiratórios, a hipotensão nem o choque. Assim, da mesma forma que os corticoides, são medicamentos adjuvantes que não são indicados para tratamento inicial. O corticoide pode ajudar na prevenção da fase secundária da anafilaxia, que pode reaparecer em até 12‐24 horas após o evento inicial, mas essa apresentação bifásica é bem menos comum na anafilaxia por alergia alimentar. Caso haja asma em crise, o uso de beta‐2 inalado deve ser considerado.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">7</a><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Em paciente com antecedentes de anafilaxia muito grave, é recomendado iniciar o tratamento com adrenalina logo após a provável ingestão e aparecimento do primeiro sintoma (mesmo quando leve, tais como coceira da face/boca ou sintomas leves de desconforto gástrico ou náuseas), porque a evolução rápida para anafilaxia grave é esperada e habitual.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">7</a> A mesma conduta é prudente e recomendável para as crianças em risco de evoluir para anafilaxia alimentar com asma não controlada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">11</a>Orientação ao paciente após alta hospitalarUma vez feito o atendimento ao paciente, é fundamental identificar o possível alimento agressor. O paciente com anafilaxia deve permanecer 12‐24 horas em observação, pois pode ocorrer resposta tardia secundária e também deve ser aconselhado a evitar exercícios nos próximos sete dias. A prescrição de corticoide oral (prednisona ou prednisolona na dose de 1‐2mg/kg/dia máximo de 40mg/dia) por cinco a sete dias e de anti‐histamínicos de segunda geração por, no mínimo, sete dias (exemplo: fexofenadina em doses de 2,5ml duas vezes ao dia para menores de seis anos, 5ml duas vezes ao dia para maiores de seis anos ou um comprimido de 120mg duas vezes ao dia para adolescentes) é recomendável. É ainda prudente a recomendação de evitar atividade física na semana seguinte ao episódio.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">4</a>Para a anafilaxia induzida pelo exercício dependente de alimento, que ocorre principalmente em adolescentes, também encaminhar o paciente a um especialista. Em nível ambulatorial, irá ser verificado se a IgE específica ao possível alimento implicado é positiva e se há ausência de sintomas na ingestão desse alimento na ausência de atividade física e ausência de sintomas durante o exercício sem ingestão do alimento incriminado.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">10</a>O manejo posterior da alergia grave, IgE mediada por alimento, consiste principalmente na dieta de isenção por determinado período. A proposição de imunoterapia alérgeno‐específica para anafilaxia alimentar, especialmente com leite assado na forma de bolo ou biscoito (baked milk), para prevenir anafilaxia, ainda persiste como um tratamento experimental em avaliação.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">3,13</a>Uma importante recomendação à família do paciente que sofreu anafilaxia grave é a necessidade de portar adrenalina autoinjetável. Esses dispositivos estão disponíveis em doses fixas (0,15mg crianças até 30kg; 0,3mg para crianças maiores/adolescentes) e estão indicados especialmente nos casos de risco elevado de exposição antigênica. Infelizmente, os prazos de validade desses dispositivos são limitados, o custo é elevado e não estão disponíveis no Brasil e em outros países.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">4</a>Quando não for possível dispor de adrenalina autoinjetável, doses preparadas e montadas de adrenalina, de acordo com o peso do paciente, em seringas de insulina, pelo profissional de saúde, adequadamente protegidas da luz solar e bem acondicionadas, podem ser oferecidas ao paciente e/ou aos parentes adequadamente treinados. Um esquema que pode ser usado de forma simples e segura por via intramuscular é o seguinte: até 10kg, 0,1ml IM, de 10‐20kg, 0,2ml IM e acima de 20kg, 0,3ml IM. Da mesma forma, alertar para o cuidado de não perder a dose ao manusear a seringa, bem como explicar que, a cada 2‐3 meses, deve haver substituição para evitar perda de efeito do medicamento pela exposição ambiental.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">7,14</a>É importante que a família, os professores e os líderes comunitários reconheçam cada vez mais os sinais precoces e que saibam manejar a anafilaxia com adrenalina autoinjetável ou mesmo providenciar e treinar o uso da medicação montada em seringa quando essa apresentação não estiver disponível (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">14,15</a><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Síndrome da enteropatia induzida por proteína alimentar (FPIES)Patogenia e aspectos associadosA patogenia das alergias alimentares não IgE mediadas ainda não foi esclarecida, pelo fato de que endoscopias e biópsias não são rotineiramente feitas. A FPIES tem sido a mais investigada; vários estudos sugerem um papel chave das células T, com secreção de citocinas pró‐inflamatórias que podem alterar a permeabilidade intestinal.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">2</a> Embora neutrofilia e trombocitose ocorram em pacientes com FPIES aguda, o papel dessas células no mecanismo patogênico ainda não foi estabelecido. As IgEs contra o alimento causal não são tipicamente detectadas, porém, em um subgrupo de crianças, podem estar presentes na fase aguda ou durante sua evolução.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">16</a> Esses pacientes tendem a evoluir com um curso mais prolongado e, em alguns casos, a progredir para alergia IgE mediada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">2</a> A via neuroendócrina parece ter um papel na patogênese da FPIES, baseada na eficácia da ondansetrona, receptor antagonista da serotonina (5‐HT3), no manejo da reação aguda da FPIES.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">17,18</a>A FPIES aguda caracteriza‐se por vômitos incoercíveis, palidez e/ou letargia dentro de 1‐4 horas após a ingestão do alimento. Diarreia pode ocorrer dentro de 5‐10 horas após a ingestão, particularmente no lactente jovem com fenótipo mais grave (menos de 30% são crianças maiores de um ano). O evento de FPIES aguda pode ser a primeira manifestação ou pode ocorrer quando o alérgeno alimentar for introduzido após um período de exclusão em pacientes portadores da forma crônica; seria um episódio de FPIES aguda na forma crônica da doença. A FPIES crônica compartilha características clínicas com a enteropatia induzida por proteínas alimentares, como síndromes de má absorção, anemia, diarreia e vômitos em crianças menores de nove meses; entretanto, nesses pacientes, a diarreia é um sintoma mais proeminente, mas não leva a distúrbios metabólicos e desidratação grave como na FPIES aguda. A FPIES ocorre também em crianças maiores e adultos, por exposição a peixe ou camarão. Ao contrário do que ocorre na proctocolite induzida pela proteína alimentar, a FPIES é rara em crianças em aleitamento materno exclusivo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">19</a>A FPIES devida a alimentos sólidos ocorre, tipicamente, mais tarde do que leite de vaca e soja, provavelmente relacionada ao tempo de introdução na dieta da criança. A maioria dos pacientes de FPIES reage a um único alimento (65‐80%), geralmente LV ou soja. Contudo, os pacientes com FPIES por LV/soja podem reagir aos sólidos. Nos Estados Unidos, até 50% dos pacientes com LV/soja reagem a ambos os alimentos e cerca de um terço dos pacientes com LV e/ou soja reage aos sólidos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">19</a>A maioria das crianças com FPIES a sólidos reage a vários alimentos; particularmente àqueles com FPIES ao arroz, à aveia ou à cevada apresentam sintomas relacionados a outros grãos. Pacientes com FPIES a múltiplos alimentos são menos comuns no Japão, Austrália e Itália. Essas diferenças podem refletir hábitos alimentares específicos de cada país e reforçam a hipótese de que introdução precoce de LV e soja é um fator de risco para FPIES a essas proteínas e alimentos em idades mais tardias.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">19</a>Diagnóstico da FPIESBaseia‐se na história clínica, no reconhecimento de sintomas clínicos, na exclusão de outras etiologias e no teste de provocação oral (TPO) sob supervisão médica. Embora TPO seja o padrão‐ouro, a maioria dos pacientes não precisa ser submetida à confirmação, especialmente se têm uma história de reações graves e se tornarem assintomáticos após a eliminação da proteína suspeita. No entanto, os testes de desencadeamento são necessários para determinar a resolução da FPIES ou para confirmar FPIES crônica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">20</a> Os critérios diagnósticos para FPIES são apresentados na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabela 4</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>O diagnóstico diferencial de FPIES é extenso e inclui doenças infecciosas, outras alergias alimentares e obstrução intestinal, bem como doenças neurológicas e metabólicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabela 5</a>). Os episódios iniciais são, muitas vezes, diagnosticados como gastroenterite aguda viral ou sepsis, quando ocorre letargia profunda, hipotensão e têm uma contagem elevada de leucócitos com desvio à esquerda. Muitas outras condições também podem ser consideradas no diagnóstico diferencial, especialmente nos lactentes com episódios de vômitos repetidos e prolongados. Distúrbios metabólicos estão presentes e levam à desidratação, à letargia, bem como a acidose metabólica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">21</a><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Tratamento de emergência da FPIES agudaO tratamento da FPIES aguda na emergência é baseado em três pontos principais:<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">18,19</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1Ressuscitação hidroeletrolítica – 10‐20ml/kg de peso em bolus de soro fisiológico;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2Administração de metilprednisolona – 1mg/kg de peso IV máximo de 60‐80mg;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3Ondansetrona IV ou IM – 0,15mg /kg/peso.</li></ul>Após essas condutas iniciais na emergência o paciente deve ser mantido hospitalizado, em venóclise de manutenção, para hidratação e reposição de perdas, monitoramento dos sinais vitais (pulso, temperatura, tempo de enchimento capilar, frequência cardíaca e pressão arterial). Doses adicionais de ondansetrona podem ser necessárias, assim como correções dos distúrbios hidroeletrolíticos, baseadas nas perdas. Exames complementares devem ser solicitados: hemograma com plaquetas, ionograma, gasimetria.Orientação ao paciente após alta hospitalarO manejo da alergia alimentar não IgE é empírico pelas evidências limitadas e controvérsias em muitas áreas de sua fisiopatologia. A dieta de exclusão da(s) proteína (s) dos alimentos é fundamental. Na FPIES, o aleitamento materno exclusivo deve ser preservado. As fórmulas de hidrolisado proteico são em geral bem toleradas, embora em torno de 20% dos pacientes possam necessitar de fórmulas à base de aminoácidos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">20</a>.O acompanhamento com um especialista está indicado para os cuidados específicos, especialmente para orientação nutrológica e controle dos sintomas durante e logo após internamento.Conflitos de interesseOs autores declaram não haver conflitos de interesse." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres938680" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Data sources" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Summary of data" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec912375" "titulo" => "Keywords" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres938681" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Fontes dos dados" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Síntese dos dados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusão" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec912376" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Anafilaxia por alergia alimentar" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Fisiopatologia e aspectos associados" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Diagnóstico de anafilaxia alimentar" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Tratamento de emergência da anafilaxia alimentar" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Orientação ao paciente após alta hospitalar" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Síndrome da enteropatia induzida por proteína alimentar (FPIES)" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Patogenia e aspectos associados" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Diagnóstico da FPIES" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Tratamento de emergência da FPIES aguda" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Orientação ao paciente após alta hospitalar" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conflitos de interesse" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-05-02" "fechaAceptado" => "2017-06-14" "PalabrasClave" => array:2 [ "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec912375" "palabras" => array:3 [ 0 => "Severe forms of food allergy" 1 => "Food anaphylaxis" 2 => "Food‐protein‐induced enterocolitis syndrome" ] ] ] "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec912376" "palabras" => array:3 [ 0 => "Formas graves de alergia alimentar" 1 => "Anafilaxia alimentar" 2 => "Síndrome da enterocolite induzida pela proteína alimentar" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectivesTo guide the diagnostic and therapeutic management of severe forms of food allergy. Data sourcesSearch in the Medline database using the terms “severe food allergy,” “anaphylaxis and food allergy,” “generalized urticaria and food allergy,” and “food protein‐induced enterocolitis syndrome” in the last ten years, searching in the title, abstract, or keyword fields. Summary of dataFood allergy can be serious and life‐threatening. Milk, eggs, peanuts, nuts, walnuts, wheat, sesame seeds, shrimp, fish, and fruit can precipitate allergic emergencies. The severity of reactions will depend on associated cofactors such as age, drug use at the onset of the reaction, history and persistence of asthma and/or severe allergic rhinitis, history of previous anaphylaxis, exercise, and associated diseases. For generalized urticaria and anaphylaxis, intramuscular epinephrine is the first and fundamental treatment line. 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A gravidade das reações vai depender de fatores associados, tais como idade, uso de medicamentos no início da reação, persistência de asma e/ou rinite alérgica grave, história de prévia anafilaxia, exercício e doenças intercorrentes. Para anafilaxia, a adrenalina intramuscular é uma indicação bem estabelecida. Para o tratamento da síndrome da enterocolite induzida pela proteína alimentar na fase aguda no setor de emergência, fazem‐se necessárias a pronta reposição hidroeletrolítica e a administração de metilprednisolona e odansetrona IV. Importante recomendar ao paciente com o diagnóstico de alergia alimentar grave que mantenha a dieta de exclusão, procure acompanhamento especializado e, naqueles que apresentaram anafilaxia, enfatizar a necessidade de portar adrenalina. ConclusãoAlergia alimentar grave pode se manifestar como anafilaxia ou síndrome da enterocolite induzida por proteína alimentar em fase aguda, as quais, por serem condições cada vez mais presentes e reconhecidas no setor de emergência pediátrica, demandam diagnóstico e tratamento imediatos." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Fontes dos dados" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Síntese dos dados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusão" ] ] ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Como citar este artigo: Sarinho ES, Lins MG. Severe forms of food allergy. 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Levantar‐se ou sentar‐se subitamente está associado a desfechos fatais (“síndrome do ventrículo vazio”). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Adrenalina 1:1000 (1mg/ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Crianças: 0,01mg/kg até o máximo de 0,3mg IM na face anterolateral da coxa. Adolescentes: 0.2‐0,5mg (dose máxima) IM na face anterolateral da coxa. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Administrar imediatamente e repetir se necessário a cada 5‐15 minutos. Monitorar toxicidade (frequência cardíaca) Adrenalina em diluições de 1:10.000 ou 1:100.000 somente deve ser administrada via EV nos casos de parada cardiorrespiratória ou profunda hipotensão que não respondeu à expansão de volume ou múltiplas injeções de epinefrina IM. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Expansão de volume Solução salina ringer lactacto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Crianças: 5‐10ml/kg EV nos primeiros 5 minutos e 30ml/kg na primeira hora Adolescentes: 1‐2 litros rapidamente EV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Taxa de infusão é regulada pelo pulso e pressão arterial. Estabelecer acesso EV com o maior calibre possível. 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Dose máxima: 10 jatos Adolescentes 4‐8 jatos, a cada 20min, Nebulizador: solução para nebulização: gotas (5 mg/mL) Crianças: 0,07‐0,15 mg/kg a cada 20 minutos até 3 doses Adultos/adolescentes 2,5‐5,0mg, a cada 20min, por 3 doses Dose máxima: 5mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Para reversão do broncoespasmo  \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anti‐histamínicos Prometazina Difenidramina Ranitidina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"> Crianças: 1 mg/kg EV até máximo 50 mg Adolescentes: 25‐50mg EV Crianças: 1 mg/kg Adolescentes: 12,5‐50mg EV em até 10 minutos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Agentes anti‐H1 associados a anti‐H2 podem ser mais eficazes do que os anti‐H1 isolados Dose oral pode ser suficiente para episódios mais brandos Papel secundário e ainda não bem determinado. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Esteroides Metilprednisona Prednisona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"> 1‐2 mg/kg/dia EV 0,5‐1mg mg/kg/dia VO máximo 40 mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"> Padronização de doses não estabelecida Prevenção de reações bifásicas? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1587400.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Medicamentos secundários no tratamento da anafilaxia" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabela 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendações \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">‐ A família, a escola e a comunidade devem colaborar para evitar exposição do paciente ao alérgeno alimentar. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">‐ Critérios e treinamento para reconhecer e manejar precocemente os sintomas de provável anafilaxia são desejáveis e possíveis de ser aplicados na família, na escola e na comunidade. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">‐ Pacientes com história anterior de anafilaxia devem portar adrenalina autoinjetável. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">‐ Em casos de risco elevado e sem disponibilidade de adrenalina autoinjetável, portar adrenalina montada em seringa de insulina encoberta após treinamento pode ser conduta válida. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">‐ Paciente com anafilaxia induzida pelo exercício dependente de alimento deve evitar atividade física por quatro horas após o alimento indutor, que na maioria das vezes é o trigo. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">‐ Paciente com anafilaxia induzida pelo exercício dependente de alimento também deve evitar fatores precipitantes da reação, tais como álcool e uso de AINES, em especial a aspirina, quando ingerir o alimento alergênico. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">‐ Pacientes em risco de anafilaxia devem ter uma placa de metal no braço ou um cartão que identifique a qual alimento é alérgico. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1587401.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Recomendações preventivas de anafilaxia por alimento para a família, professores e líderes comunitários" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabela 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1. Idade menor de dois anos na primeira apresentação (frequente, mas não obrigatório) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2. Exposição ao alimento suspeito desencadeia vômitos em jato, palidez, letargia em 2‐4 horas Os sintomas duram poucas horas e se resolvem, usualmente, em 6 horas. Diarreia pode estar presente, menos frequente, e surge em 5‐10 horas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3. Ausência de sintomas que sugerem uma reação IgE mediada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4. A exclusão na dieta da proteína envolvida resolve os sintomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5. A reexposição ou teste de provocação oral desencadeia os sintomas em 2 a 4 horas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Duas exposições são necessárias para estabelecer o diagnóstico definitivo sem necessidade de fazer o teste de provocação \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1587399.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Critérios atuais usados para diagnóstico de FPIES" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabela 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Infecções \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Alergia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Distúrbios do trato digestório \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Outras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gastroenterite viral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Outras alergias alimentares não IgE mediadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Doença do refluxo gastroesofágico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Distúrbios neurológicos (encefalopatia, ou hemorragia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sepsis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Doença de Hirschprung \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cardiopatias (miocardiopatias, arritmias, cardiopatias congênitas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="5" align="left" valign="top">Gastroenterite bacteriana (Shigella, salmonella, campilobacter, Yersínia)</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="5" align="left" valign="top">Reação IgE mediada aguda (anafilaxia)</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Invaginação intestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Intoxicação exógena \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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Artigo de revisão

Severe forms of food allergy

Formas graves de alergia alimentar

Emanuel Sarinhoa,b,c,

Autor para correspondência

emanuel.sarinho@gmail.com

Autor para correspondência.

, Maria das Graças Moura Linsa,d

a Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE, Brasil

b Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Programa de Residência Médica em Alergia e Imunologia, Recife, PE, Brasil

c Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento de Alergia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

d Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Programa de Residência Médica em Gastropediatria, Recife, PE, Brasil

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<span class="elsevierStyleItalic">Food Protein&#8208;Induced Enterocolitis Syndrome</span>&#41;&#44; que&#44; sup&#245;e&#8208;se&#44; &#233; mediada por c&#233;lulas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rea&#231;&#227;o anafil&#225;tica ao ovo e ao peixe foi descrita desde o s&#233;culo XVI e XVII&#46; Em d&#233;cadas atr&#225;s&#44; era um evento raro&#44; mas houve aumento progressivo da preval&#234;ncia&#44; a ponto de&#44; nos dias atuais&#44; a alergia alimentar grave ser a principal causa de atendimentos nas emerg&#234;ncias por anafilaxia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Leite&#44; ovo&#44; amendoim&#44; castanha&#44; nozes&#44; trigo&#44; gergelim&#44; crust&#225;ceos&#44; peixes e frutas s&#227;o alguns dos alimentos que podem precipitar emerg&#234;ncias al&#233;rgicas&#46; No Brasil&#44; inqu&#233;rito direcionado a alergiologistas apontou alergia alimentar como a segunda causa de anafilaxia&#46; Os principais incriminados foram o leite de vaca e clara de ovo&#44; entre lactentes e pr&#233;&#8208;escolares&#44; e os crust&#225;ceos entre crian&#231;as maiores&#44; adolescentes e adultos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Em metan&#225;lise da literatura&#44; a incid&#234;ncia estimada de fatalidade em pa&#237;ses ricos&#44; por anafilaxia alimentar em menores de 19 anos&#44; foi de 3&#44;25 por milh&#227;o de pessoas&#47;ano&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> O estabelecimento precoce do diagn&#243;stico e do tratamento correto e imediato pelo pediatra urgentista &#233; capaz de evitar a letalidade e efetivamente salvar vidas&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O objetivo deste artigo &#233; instrumentalizar o m&#233;dico no manejo diagn&#243;stico e terap&#234;utico das formas graves de alergia alimentar&#46; A partir da busca ativa na base de dados Medline com os termos <span class="elsevierStyleItalic">severe food allergies&#44; anaphylaxis and food allergy</span> e <span class="elsevierStyleItalic">food protein induced enterocolitis</span> nos &#250;ltimos dez anos e a busca incluiu os campos t&#237;tulo&#44; resumo ou palavra&#8208;chave&#46; Foram selecionados para leitura completa os artigos de revis&#227;o e de recomenda&#231;&#227;o que fossem &#250;teis&#44; segundo a avalia&#231;&#227;o dos autores&#44; para fundamentar o escopo do artigo&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As duas situa&#231;&#245;es em rela&#231;&#227;o &#224; alergia alimentar que levam o paciente &#224; emerg&#234;ncia s&#227;o a anafilaxia alimentar e a s&#237;ndrome da enterocolite induzida pela prote&#237;na alimentar&#44; entidades cl&#237;nicas com apresenta&#231;&#227;o e manejo diferentes e que ser&#227;o abordadas neste artigo de forma sequencial&#46; Contudo&#44; em ambas as abordagens&#44; a &#234;nfase ser&#225; na fisiopatologia e nos aspectos associados&#44; no diagn&#243;stico&#44; no tratamento de emerg&#234;ncia e na orienta&#231;&#227;o do paciente&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Anafilaxia por alergia alimentar</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Fisiopatologia e aspectos associados</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anafilaxia alimentar &#233; a rea&#231;&#227;o grave mediada por IgE ao alimento&#44; em que ocorre vasodilata&#231;&#227;o generalizada e amea&#231;adora da vida&#46; A libera&#231;&#227;o de mediadores vasoativos na circula&#231;&#227;o sangu&#237;nea pode levar ao colapso vascular e &#224; anafilaxia e ao choque&#46; A vasodilata&#231;&#227;o &#233; acompanhada de hipotens&#227;o e hipoperfus&#227;o&#44; que pode comprometer &#243;rg&#227;os nobres como c&#233;rebro e cora&#231;&#227;o e resultar em isquemia e morte&#46; Quando os sintomas cardiovasculares&#44; como a hipotens&#227;o e choque&#44; e os neurol&#243;gicos&#44; como confus&#227;o mental&#44; perda de consci&#234;ncia e relaxamento de esf&#237;ncteres&#44; est&#227;o presentes&#44; o risco de morte &#233; elevado&#46; A administra&#231;&#227;o de adrenalina e a eleva&#231;&#227;o dos membros inferiores&#44; ao restabelecer o t&#244;nus vascular e o retorno venoso&#44; s&#227;o medidas salvadoras da vida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A anafilaxia ocorre com aumento progressivo da permeabilidade vascular em que sintomas relativamente menores aparecem mais precocemente e prenunciam uma condi&#231;&#227;o potencialmente fatal&#46; Tudo se inicia com a exposi&#231;&#227;o a um al&#233;rgeno alimentar&#44; o qual forma uma liga&#231;&#227;o bivalente com a IgE espec&#237;fica que se encontra fixada nos receptores de alta afinidade dos mast&#243;citos&#44; os quais&#44; atrav&#233;s dos canais i&#244;nicos&#44; levam a uma ativa&#231;&#227;o reticular e conduzem &#224; libera&#231;&#227;o de mediadores&#44; tais como a histamina &#40;principal mediador do eritema e do prurido&#41;&#44; e de v&#225;rios outros potentes mediadores vasodilatadores neo e pr&#233;&#8208;formados&#44; que na derme superficial e profunda e no tecido celular subcut&#226;neo causam edema que resulta em urtic&#225;ria e angioedema&#46; No sistema digest&#243;rio&#44; acarretam n&#225;useas&#44; v&#244;mitos e diarreia e&#44; no trato respirat&#243;rio&#44; causam coriza intensa&#44; espirros&#44; tosse&#44; broncoespasmo&#44; edema lar&#237;ngeo e at&#233; mesmo apneia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;7</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A presen&#231;a de urtic&#225;ria generalizada com angioedema&#44; muitas vezes&#44; &#233; o sintoma inicial e indica que a vasodilata&#231;&#227;o e a broncoconstri&#231;&#227;o s&#227;o iminentes e o paciente deve ser reconhecido e tratado com urg&#234;ncia para restabelecer o t&#244;nus vascular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a> A associa&#231;&#227;o com asma aumenta a gravidade da rea&#231;&#227;o e a resposta ao tratamento &#233; bem mais dif&#237;cil&#46; Foi observado que em at&#233; 75&#37; dos pacientes com anafilaxia fatal houve presen&#231;a de asma concomitante&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;9</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algumas vezes&#44; o quadro de alergia alimentar grave se desenvolve durante o exerc&#237;cio em associa&#231;&#227;o com um alimento especifico &#40;at&#233; quatro horas ap&#243;s a ingest&#227;o&#41;&#44; caracteriza a anafilaxia induzida pelo exerc&#237;cio dependente de alimento&#46; O exerc&#237;cio pode promover uma maior absor&#231;&#227;o do al&#233;rgeno inadequadamente processado e&#47;ou promover a degranula&#231;&#227;o de bas&#243;filos e mast&#243;citos sensibilizados ou ainda promover um excesso de s&#237;ntese de metab&#243;litos do &#225;cido araquid&#244;nico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Nesse caso&#44; a anafilaxia &#233; resultante da associa&#231;&#227;o do alimento e do exerc&#237;cio&#44; enquanto o alimento e o exerc&#237;cio&#44; quando acontecem isolados&#44; s&#227;o bem tolerados&#46; O trigo &#233; o mais comum&#44; mas outros gr&#227;os&#44; nozes e outros alimentos tamb&#233;m t&#234;m sido incriminados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;10</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A anafilaxia induzida pelo exerc&#237;cio dependente do alimento pode ser precipitada por fatores associados como o consumo de anti&#8208;inflamat&#243;rios especialmente ligados &#224; aspirina e pelo uso de &#225;lcool&#44; que &#233; comum entre os adolescentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A gravidade das rea&#231;&#245;es al&#233;rgicas alimentares vai depender da quantidade de al&#233;rgeno ingerido&#44; da estabilidade do mesmo contra a digest&#227;o e da permeabilidade epitelial&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a> Fatores associados&#44; tais como idade&#44; uso de medicamentos no in&#237;cio da rea&#231;&#227;o&#44; persist&#234;ncia de rinite al&#233;rgica grave&#44; hist&#243;ria de pr&#233;via anafilaxia&#44; exerc&#237;cio e doen&#231;as intercorrentes&#44; merecem ser considerados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a> A dose e o tipo de al&#233;rgeno alimentar que &#233; sensibilizante e causa alergia alimentar grave podem variar entre indiv&#237;duos e at&#233; podem variar em um mesmo indiv&#237;duo em diferentes ocasi&#245;es&#46; Quando o al&#233;rgeno alimentar encontra&#8208;se oculto&#44; pode resultar em identifica&#231;&#227;o tardia do agressor e maior risco para os pacientes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os adolescentes apresentam maior risco de anafilaxia fatal por maior dificuldade em seguir a dieta de isen&#231;&#227;o&#46; Doen&#231;as infecciosas agudas facilitam a degranula&#231;&#227;o dos mast&#243;citos e favorecem o aparecimento de anafilaxia alimentar grave em presen&#231;a do al&#233;rgeno especifico&#46; Da mesma forma&#44; banho quente em excesso e uso de medica&#231;&#227;o para febre&#44; por alterar a permeabilidade intestinal&#44; podem predispor a rea&#231;&#245;es mais graves&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos lactentes&#44; a prote&#237;na do leite de vaca &#233; o mais comum precipitante de anafilaxia por alimentos&#44; mas as prote&#237;nas do ovo&#44; da soja e outras tamb&#233;m podem ser incriminados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a> Nos escolares e adolescentes&#44; predominam a alergia aos crust&#225;ceos&#44; peixes&#44; amendoim&#44; nozes e castanhas como situa&#231;&#245;es potencialmente amea&#231;adoras &#224; vida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> O trigo &#233; o precipitante mais comum de anafilaxia induzida pelo alimento dependente de exerc&#237;cio&#44; atrav&#233;s de uma fra&#231;&#227;o proteica contida no gl&#250;ten&#44; a 5&#8208;&#244;mega gliadina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Diagn&#243;stico de anafilaxia alimentar</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagn&#243;stico da anafilaxia alimentar &#233; relativamente f&#225;cil&#46; &#201; importante ressaltar que&#44; por ser uma rea&#231;&#227;o al&#233;rgica potencialmente fatal&#44; deve ser tratada como uma emerg&#234;ncia m&#233;dica&#44; com a administra&#231;&#227;o imediata de adrenalina&#44; e assim o diagn&#243;stico j&#225; deve vir associado com a prontid&#227;o do tratamento para que o resultado seja favor&#225;vel&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a> A anafilaxia alimentar ocorre de forma s&#250;bita geralmente em minutos ou poucas horas ap&#243;s a ingest&#227;o de alimento com a presen&#231;a de prurido intenso com placas eritematosas generalizadas que tendem a confluir frequentemente&#46; Esse quadro pode ser acompanhada de angioedema de l&#225;bio&#44; ocular ou at&#233; mesmo de l&#237;ngua e &#250;vula&#44; seguido de acometimento adicional de pelo menos um dos seguintes sistemas org&#226;nicos&#58; respirat&#243;rio &#40;dispneia&#44; sibilos&#47;broncoespasmo&#44; estridor&#44; hipoxemia&#41;&#44; cardiovascular &#40;hipotens&#227;o&#44; hipotonia&#44; choque&#41;&#44; gastrintestinal &#40;n&#225;useas&#44; v&#244;mitos&#44; dor abdominal&#41; e neurol&#243;gico &#40;confus&#227;o mental&#44; lipotimia&#44; perda de consci&#234;ncia&#41;&#46; Em at&#233; 20&#37; dos casos a anafilaxia pode ocorrer com dois ou mais desses sistemas org&#226;nicos envolvidos&#44; mas sem comprometimento cut&#226;neo&#44; o que torna o diagn&#243;stico muito mais dif&#237;cil&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a> A anafilaxia deve ser diferenciada principalmente da s&#237;ndrome vaso&#8208;vagal &#40;nesse caso&#44; a pele encontra&#8208;se fria&#44; p&#225;lida e &#250;mida&#41;&#44; da crise aguda de asma grave e da urtic&#225;ria aguda generalizada p&#243;s&#8208;alimentar&#44; que&#44; como mencionado anteriormente&#44; j&#225; pode ser considerada e manejada como anafilaxia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;8&#44;9&#44;11</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora urtic&#225;ria e angioedema sejam sinais comuns de rea&#231;&#245;es al&#233;rgicas aos alimentos&#44; especialmente durante a evolu&#231;&#227;o para anafilaxia&#44; &#233; importante frisar que a sua aus&#234;ncia n&#227;o exclui a possibilidade de uma alergia alimentar grave&#46; Em at&#233; 20&#37; dos casos de anafilaxia alimentar pode n&#227;o existir envolvimento de sintomas cut&#226;neos e a falta desses sintomas pode resultar no reconhecimento tardio e retardo no tratamento e aumento da letalidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m da anafilaxia alimentar cl&#225;ssica&#44; &#233; importante reconhecer a anafilaxia induzida pelo exerc&#237;cio dependente de alimento&#46; Os sintomas iniciais s&#227;o fadiga&#44; calor&#44; vermelhid&#227;o&#44; prurido e urtic&#225;ria&#44; que&#44; algumas vezes&#44; podem ceder quando o paciente interrompe a atividade f&#237;sica e descansa&#59; outras vezes&#44; quando o exerc&#237;cio continua&#44; podem aparecer angioedema&#44; sintomas gastrintestinais&#44; edema de laringe&#44; broncoespasmo&#44; hipotens&#227;o e choque&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quando houver d&#250;vidas no diagn&#243;stico de anafilaxia&#44; a dosagem de triptase colhida durante ou logo ap&#243;s a resolu&#231;&#227;o do evento&#44; quando dispon&#237;vel&#44; pode ser usada para confirmar o diagn&#243;stico <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span>&#46; A dosagem da IgE espec&#237;fica para os componentes alerg&#234;nicos alimentares posteriormente deve ser feita&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Tratamento de emerg&#234;ncia da anafilaxia alimentar</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O manejo da anafilaxia deve ser de imediato&#44; o paciente deve receber oxig&#234;nio sob m&#225;scara ou cateter e ser colocado em dec&#250;bito dorsal com membros inferiores elevados &#40;posi&#231;&#227;o de Trendelenburg&#41;&#44; a adrenalina deve ser administrada por via intramuscular no vasto&#8208;lateral da coxa&#46; A pun&#231;&#227;o venosa deve ser feita assim que poss&#237;vel para manuten&#231;&#227;o da volemia&#44; mas sempre ap&#243;s fazer os tr&#234;s procedimentos fundamentais mencionados&#44; sem perda de tempo&#46; Na d&#250;vida&#44; a droga deve ser prontamente administrada para prevenir anafilaxia fatal e&#44; especificamente&#44; para alergia alimentar&#44; &#233; salvadora da vida e reduz a probabilidade de admiss&#227;o hospitalar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> O mecanismo de a&#231;&#227;o ocorre atrav&#233;s do efeito alfa&#8208;adren&#233;rgico que reverte a vasodilata&#231;&#227;o perif&#233;rica&#44; reduz significativamente o edema da mucosa&#44; a obstru&#231;&#227;o das vias a&#233;reas superiores &#40;edema de laringe&#41;&#44; bem como a hipotens&#227;o e o choque&#44; al&#233;m de reduzir os sintomas de urtic&#225;ria&#47;angioedema&#46; Suas propriedades &#946;&#8208;adren&#233;rgicas aumentam a contratilidade do mioc&#225;rdio&#44; o d&#233;bito card&#237;aco e o fluxo coronariano&#44; al&#233;m de produzir potente a&#231;&#227;o broncodilatadora&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a> A via intramuscular &#233; prefer&#237;vel porque atinge concentra&#231;&#245;es de pico mais r&#225;pidas do que a via subcut&#226;nea e &#233; dez vezes mais segura do que a via intravenosa em <span class="elsevierStyleItalic">bolus</span> e sem acarretar qualquer risco de perda de tempo e a rica vasculariza&#231;&#227;o desse m&#250;sculo permite que&#44; mesmo em estado de insufici&#234;ncia circulat&#243;ria&#44; a medica&#231;&#227;o seja prontamente absorvida com aparecimento de efeito imediato&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;12</span></a></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a> cont&#233;m as orienta&#231;&#245;es para condu&#231;&#227;o de anafilaxia alimentar na urg&#234;ncia&#46; A adrenalina deve ser usada na dose de 0&#44;01<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg por via intramuscular &#40;IM&#41; at&#233; a dose m&#225;xima de 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg em crian&#231;as&#46; Se a resposta inicial for insuficiente&#44; logo ap&#243;s cinco a 15 minutos&#44; a dose pode ser repetida uma ou mais vezes&#46; Estima&#8208;se que at&#233; 20&#37; dos pacientes tratados podem necessitar de segunda dose&#46; A administra&#231;&#227;o tardia pode levar a um aumento do risco de hospitaliza&#231;&#227;o&#44; de insuficiente perfus&#227;o card&#237;aca&#44; de encefalopatia hip&#243;xico&#8208;isqu&#234;mica e de morte&#46; A a&#231;&#227;o farmacol&#243;gica inclui tamb&#233;m palidez transit&#243;ria&#44; tremor&#44; ansiedade e palpita&#231;&#245;es&#44; que&#44; embora percebidas como efeito adverso&#44; s&#227;o semelhantes &#224; rea&#231;&#227;o fisiol&#243;gica de estresse agudo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso de medicamentos secund&#225;rios &#233; descritos na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#46; Sabe&#8208;se que os anti&#8208;histam&#237;nicos previnem o prurido e a urtic&#225;ria&#44; mas n&#227;o aliviam os sintomas respirat&#243;rios&#44; a hipotens&#227;o nem o choque&#46; Assim&#44; da mesma forma que os corticoides&#44; s&#227;o medicamentos adjuvantes que n&#227;o s&#227;o indicados para tratamento inicial&#46; O corticoide pode ajudar na preven&#231;&#227;o da fase secund&#225;ria da anafilaxia&#44; que pode reaparecer em at&#233; 12&#8208;24 horas ap&#243;s o evento inicial&#44; mas essa apresenta&#231;&#227;o bif&#225;sica &#233; bem menos comum na anafilaxia por alergia alimentar&#46; Caso haja asma em crise&#44; o uso de beta&#8208;2 inalado deve ser considerado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em paciente com antecedentes de anafilaxia muito grave&#44; &#233; recomendado iniciar o tratamento com adrenalina logo ap&#243;s a prov&#225;vel ingest&#227;o e aparecimento do primeiro sintoma &#40;mesmo quando leve&#44; tais como coceira da face&#47;boca ou sintomas leves de desconforto g&#225;strico ou n&#225;useas&#41;&#44; porque a evolu&#231;&#227;o r&#225;pida para anafilaxia grave &#233; esperada e habitual&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> A mesma conduta &#233; prudente e recomend&#225;vel para as crian&#231;as em risco de evoluir para anafilaxia alimentar com asma n&#227;o controlada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Orienta&#231;&#227;o ao paciente ap&#243;s alta hospitalar</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma vez feito o atendimento ao paciente&#44; &#233; fundamental identificar o poss&#237;vel alimento agressor&#46; O paciente com anafilaxia deve permanecer 12&#8208;24 horas em observa&#231;&#227;o&#44; pois pode ocorrer resposta tardia secund&#225;ria e tamb&#233;m deve ser aconselhado a evitar exerc&#237;cios nos pr&#243;ximos sete dias&#46; A prescri&#231;&#227;o de corticoide oral &#40;prednisona ou prednisolona na dose de 1&#8208;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dia m&#225;ximo de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#41; por cinco a sete dias e de anti&#8208;histam&#237;nicos de segunda gera&#231;&#227;o por&#44; no m&#237;nimo&#44; sete dias &#40;exemplo&#58; fexofenadina em doses de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml duas vezes ao dia para menores de seis anos&#44; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml duas vezes ao dia para maiores de seis anos ou um comprimido de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg duas vezes ao dia para adolescentes&#41; &#233; recomend&#225;vel&#46; &#201; ainda prudente a recomenda&#231;&#227;o de evitar atividade f&#237;sica na semana seguinte ao epis&#243;dio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para a anafilaxia induzida pelo exerc&#237;cio dependente de alimento&#44; que ocorre principalmente em adolescentes&#44; tamb&#233;m encaminhar o paciente a um especialista&#46; Em n&#237;vel ambulatorial&#44; ir&#225; ser verificado se a IgE espec&#237;fica ao poss&#237;vel alimento implicado &#233; positiva e se h&#225; aus&#234;ncia de sintomas na ingest&#227;o desse alimento na aus&#234;ncia de atividade f&#237;sica e aus&#234;ncia de sintomas durante o exerc&#237;cio sem ingest&#227;o do alimento incriminado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O manejo posterior da alergia grave&#44; IgE mediada por alimento&#44; consiste principalmente na dieta de isen&#231;&#227;o por determinado per&#237;odo&#46; A proposi&#231;&#227;o de imunoterapia al&#233;rgeno&#8208;espec&#237;fica para anafilaxia alimentar&#44; especialmente com leite assado na forma de bolo ou biscoito &#40;<span class="elsevierStyleItalic">baked milk&#41;</span>&#44; para prevenir anafilaxia&#44; ainda persiste como um tratamento experimental em avalia&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;13</span></a></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma importante recomenda&#231;&#227;o &#224; fam&#237;lia do paciente que sofreu anafilaxia grave &#233; a necessidade de portar adrenalina autoinjet&#225;vel&#46; Esses dispositivos est&#227;o dispon&#237;veis em doses fixas &#40;0&#44;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg crian&#231;as at&#233; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#59; 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg para crian&#231;as maiores&#47;adolescentes&#41; e est&#227;o indicados especialmente nos casos de risco elevado de exposi&#231;&#227;o antig&#234;nica&#46; Infelizmente&#44; os prazos de validade desses dispositivos s&#227;o limitados&#44; o custo &#233; elevado e n&#227;o est&#227;o dispon&#237;veis no Brasil e em outros pa&#237;ses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quando n&#227;o for poss&#237;vel dispor de adrenalina autoinjet&#225;vel&#44; doses preparadas e montadas de adrenalina&#44; de acordo com o peso do paciente&#44; em seringas de insulina&#44; pelo profissional de sa&#250;de&#44; adequadamente protegidas da luz solar e bem acondicionadas&#44; podem ser oferecidas ao paciente e&#47;ou aos parentes adequadamente treinados&#46; Um esquema que pode ser usado de forma simples e segura por via intramuscular &#233; o seguinte&#58; at&#233; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml IM&#44; de 10&#8208;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml IM e acima de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml IM&#46; Da mesma forma&#44; alertar para o cuidado de n&#227;o perder a dose ao manusear a seringa&#44; bem como explicar que&#44; a cada 2&#8208;3 meses&#44; deve haver substitui&#231;&#227;o para evitar perda de efeito do medicamento pela exposi&#231;&#227;o ambiental&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;14</span></a></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; importante que a fam&#237;lia&#44; os professores e os l&#237;deres comunit&#225;rios reconhe&#231;am cada vez mais os sinais precoces e que saibam manejar a anafilaxia com adrenalina autoinjet&#225;vel ou mesmo providenciar e treinar o uso da medica&#231;&#227;o montada em seringa quando essa apresenta&#231;&#227;o n&#227;o estiver dispon&#237;vel &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">S&#237;ndrome da enteropatia induzida por prote&#237;na alimentar &#40;FPIES&#41;</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Patogenia e aspectos associados</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A patogenia das alergias alimentares n&#227;o IgE mediadas ainda n&#227;o foi esclarecida&#44; pelo fato de que endoscopias e bi&#243;psias n&#227;o s&#227;o rotineiramente feitas&#46; A FPIES tem sido a mais investigada&#59; v&#225;rios estudos sugerem um papel chave das c&#233;lulas T&#44; com secre&#231;&#227;o de citocinas pr&#243;&#8208;inflamat&#243;rias que podem alterar a permeabilidade intestinal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Embora neutrofilia e trombocitose ocorram em pacientes com FPIES aguda&#44; o papel dessas c&#233;lulas no mecanismo patog&#234;nico ainda n&#227;o foi estabelecido&#46; As IgEs contra o alimento causal n&#227;o s&#227;o tipicamente detectadas&#44; por&#233;m&#44; em um subgrupo de crian&#231;as&#44; podem estar presentes na fase aguda ou durante sua evolu&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> Esses pacientes tendem a evoluir com um curso mais prolongado e&#44; em alguns casos&#44; a progredir para alergia IgE mediada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> A via neuroend&#243;crina parece ter um papel na patog&#234;nese da FPIES&#44; baseada na efic&#225;cia da ondansetrona&#44; receptor antagonista da serotonina &#40;5&#8208;HT<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#41;&#44; no manejo da rea&#231;&#227;o aguda da FPIES&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A FPIES aguda caracteriza&#8208;se por v&#244;mitos incoerc&#237;veis&#44; palidez e&#47;ou letargia dentro de 1&#8208;4 horas ap&#243;s a ingest&#227;o do alimento&#46; Diarreia pode ocorrer dentro de 5&#8208;10 horas ap&#243;s a ingest&#227;o&#44; particularmente no lactente jovem com fen&#243;tipo mais grave &#40;menos de 30&#37; s&#227;o crian&#231;as maiores de um ano&#41;&#46; O evento de FPIES aguda pode ser a primeira manifesta&#231;&#227;o ou pode ocorrer quando o al&#233;rgeno alimentar for introduzido ap&#243;s um per&#237;odo de exclus&#227;o em pacientes portadores da forma cr&#244;nica&#59; seria um epis&#243;dio de FPIES aguda na forma cr&#244;nica da doen&#231;a&#46; A FPIES cr&#244;nica compartilha caracter&#237;sticas cl&#237;nicas com a enteropatia induzida por prote&#237;nas alimentares&#44; como s&#237;ndromes de m&#225; absor&#231;&#227;o&#44; anemia&#44; diarreia e v&#244;mitos em crian&#231;as menores de nove meses&#59; entretanto&#44; nesses pacientes&#44; a diarreia &#233; um sintoma mais proeminente&#44; mas n&#227;o leva a dist&#250;rbios metab&#243;licos e desidrata&#231;&#227;o grave como na FPIES aguda&#46; A FPIES ocorre tamb&#233;m em crian&#231;as maiores e adultos&#44; por exposi&#231;&#227;o a peixe ou camar&#227;o&#46; Ao contr&#225;rio do que ocorre na proctocolite induzida pela prote&#237;na alimentar&#44; a FPIES &#233; rara em crian&#231;as em aleitamento materno exclusivo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A FPIES devida a alimentos s&#243;lidos ocorre&#44; tipicamente&#44; mais tarde do que leite de vaca e soja&#44; provavelmente relacionada ao tempo de introdu&#231;&#227;o na dieta da crian&#231;a&#46; A maioria dos pacientes de FPIES reage a um &#250;nico alimento &#40;65&#8208;80&#37;&#41;&#44; geralmente LV ou soja&#46; Contudo&#44; os pacientes com FPIES por LV&#47;soja podem reagir aos s&#243;lidos&#46; Nos Estados Unidos&#44; at&#233; 50&#37; dos pacientes com LV&#47;soja reagem a ambos os alimentos e cerca de um ter&#231;o dos pacientes com LV e&#47;ou soja reage aos s&#243;lidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maioria das crian&#231;as com FPIES a s&#243;lidos reage a v&#225;rios alimentos&#59; particularmente &#224;queles com FPIES ao arroz&#44; &#224; aveia ou &#224; cevada apresentam sintomas relacionados a outros gr&#227;os&#46; Pacientes com FPIES a m&#250;ltiplos alimentos s&#227;o menos comuns no Jap&#227;o&#44; Austr&#225;lia e It&#225;lia&#46; Essas diferen&#231;as podem refletir h&#225;bitos alimentares espec&#237;ficos de cada pa&#237;s e refor&#231;am a hip&#243;tese de que introdu&#231;&#227;o precoce de LV e soja &#233; um fator de risco para FPIES a essas prote&#237;nas e alimentos em idades mais tardias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Diagn&#243;stico da FPIES</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Baseia&#8208;se na hist&#243;ria cl&#237;nica&#44; no reconhecimento de sintomas cl&#237;nicos&#44; na exclus&#227;o de outras etiologias e no teste de provoca&#231;&#227;o oral &#40;TPO&#41; sob supervis&#227;o m&#233;dica&#46; Embora TPO seja o padr&#227;o&#8208;ouro&#44; a maioria dos pacientes n&#227;o precisa ser submetida &#224; confirma&#231;&#227;o&#44; especialmente se t&#234;m uma hist&#243;ria de rea&#231;&#245;es graves e se tornarem assintom&#225;ticos ap&#243;s a elimina&#231;&#227;o da prote&#237;na suspeita&#46; No entanto&#44; os testes de desencadeamento s&#227;o necess&#225;rios para determinar a resolu&#231;&#227;o da FPIES ou para confirmar FPIES cr&#244;nica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> Os crit&#233;rios diagn&#243;sticos para FPIES s&#227;o apresentados na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabela 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagn&#243;stico diferencial de FPIES &#233; extenso e inclui doen&#231;as infecciosas&#44; outras alergias alimentares e obstru&#231;&#227;o intestinal&#44; bem como doen&#231;as neurol&#243;gicas e metab&#243;licas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabela 5</a>&#41;&#46; Os epis&#243;dios iniciais s&#227;o&#44; muitas vezes&#44; diagnosticados como gastroenterite aguda viral ou sepsis&#44; quando ocorre letargia profunda&#44; hipotens&#227;o e t&#234;m uma contagem elevada de leuc&#243;citos com desvio &#224; esquerda&#46; Muitas outras condi&#231;&#245;es tamb&#233;m podem ser consideradas no diagn&#243;stico diferencial&#44; especialmente nos lactentes com epis&#243;dios de v&#244;mitos repetidos e prolongados&#46; Dist&#250;rbios metab&#243;licos est&#227;o presentes e levam &#224; desidrata&#231;&#227;o&#44; &#224; letargia&#44; bem como a acidose metab&#243;lica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Tratamento de emerg&#234;ncia da FPIES aguda</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento da FPIES aguda na emerg&#234;ncia &#233; baseado em tr&#234;s pontos principais&#58;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ressuscita&#231;&#227;o hidroeletrol&#237;tica &#8211; 10&#8208;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg de peso em <span class="elsevierStyleItalic">bolus</span> de soro fisiol&#243;gico&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Administra&#231;&#227;o de metilprednisolona &#8211; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de peso IV m&#225;ximo de 60&#8208;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ondansetrona IV ou IM &#8211; 0&#44;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#47;kg&#47;peso&#46;</p></li></ul></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ap&#243;s essas condutas iniciais na emerg&#234;ncia o paciente deve ser mantido hospitalizado&#44; em ven&#243;clise de manuten&#231;&#227;o&#44; para hidrata&#231;&#227;o e reposi&#231;&#227;o de perdas&#44; monitoramento dos sinais vitais &#40;pulso&#44; temperatura&#44; tempo de enchimento capilar&#44; frequ&#234;ncia card&#237;aca e press&#227;o arterial&#41;&#46; Doses adicionais de ondansetrona podem ser necess&#225;rias&#44; assim como corre&#231;&#245;es dos dist&#250;rbios hidroeletrol&#237;ticos&#44; baseadas nas perdas&#46; Exames complementares devem ser solicitados&#58; hemograma com plaquetas&#44; ionograma&#44; gasimetria&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Orienta&#231;&#227;o ao paciente ap&#243;s alta hospitalar</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O manejo da alergia alimentar n&#227;o IgE &#233; emp&#237;rico pelas evid&#234;ncias limitadas e controv&#233;rsias em muitas &#225;reas de sua fisiopatologia&#46; A dieta de exclus&#227;o da&#40;s&#41; prote&#237;na &#40;s&#41; dos alimentos &#233; fundamental&#46; Na FPIES&#44; o aleitamento materno exclusivo deve ser preservado&#46; As f&#243;rmulas de hidrolisado proteico s&#227;o em geral bem toleradas&#44; embora em torno de 20&#37; dos pacientes possam necessitar de f&#243;rmulas &#224; base de amino&#225;cidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#46;</span>O acompanhamento com um especialista est&#225; indicado para os cuidados espec&#237;ficos&#44; especialmente para orienta&#231;&#227;o nutrol&#243;gica e controle dos sintomas durante e logo ap&#243;s internamento&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflitos de interesse</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflitos de interesse&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomenda&#231;oes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Manter sinais vitais&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Checar A &#40;vias a&#233;reas&#41;&#44; B &#40;respira&#231;&#227;o&#41;&#44; C &#40;circula&#231;&#227;o&#41; e M &#40;mente &#8208; sens&#243;rio&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Manter posi&#231;&#227;o adequada &#40;dec&#250;bito dorsal com MMII elevados&#41;&#46;<br>Levantar&#8208;se ou sentar&#8208;se subitamente est&#225; associado a desfechos fatais &#40;&#8220;s&#237;ndrome do ventr&#237;culo vazio&#8221;&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Adrenalina 1&#58;1000<br>&#40;1mg&#47;ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Crian&#231;as&#58; 0&#44;01mg&#47;kg at&#233; o m&#225;ximo de 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg IM na face anterolateral da coxa&#46;<br><br>Adolescentes&#58; 0&#46;2&#8208;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;dose m&#225;xima&#41; IM na face anterolateral da coxa&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Administrar imediatamente e repetir se necess&#225;rio a cada 5&#8208;15 minutos&#46; Monitorar toxicidade &#40;frequ&#234;ncia card&#237;aca&#41;<br>Adrenalina em dilui&#231;&#245;es de 1&#58;10&#46;000 ou 1&#58;100&#46;000 somente deve ser administrada via EV nos casos de parada cardiorrespirat&#243;ria ou profunda hipotens&#227;o que n&#227;o respondeu &#224; expans&#227;o de volume ou m&#250;ltiplas inje&#231;&#245;es de epinefrina IM&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Expans&#227;o de volume<br>Solu&#231;&#227;o salina<br>ringer lactacto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Crian&#231;as&#58; 5&#8208;10ml&#47;kg EV nos primeiros 5 minutos e 30ml&#47;kg na primeira hora<br><br>Adolescentes&#58; 1&#8208;2 litros rapidamente EV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Taxa de infus&#227;o &#233; regulada pelo pulso e press&#227;o arterial&#46;<br>Estabelecer acesso EV com o maior calibre poss&#237;vel&#46; Monitorar sobrecarga de volume&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Oxig&#234;nio &#40;O2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sob c&#226;nula nasal ou m&#225;scara&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se Sat O2&#60; 95&#37;&#44; h&#225; necessidade de mais de uma dose de adrenalina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomenda&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">&#946;2&#8208;Agonistas</span><br><span class="elsevierStyleItalic">Sulfato de salbutamol</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Via inalat&#243;ria&#58;<br>Aerosol dosimetrado com espa&#231;ador &#40;100 mcg&#47;jato&#41;<br>Crian&#231;as&#58; 50 mcg&#47;Kg&#47;dose &#61; 1jato&#47;2kg&#59; Dose m&#225;xima&#58; 10 jatos<br>Adolescentes 4&#8208;8 jatos&#44; a cada 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44;<br><br>Nebulizador&#58; solu&#231;&#227;o para nebuliza&#231;&#227;o&#58; gotas &#40;5 mg&#47;mL&#41;<br>Crian&#231;as&#58; 0&#44;07&#8208;0&#44;15 mg&#47;kg a cada 20 minutos at&#233; 3 doses<br>Adultos&#47;adolescentes 2&#44;5&#8208;5&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; a cada 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; por 3 doses<br>Dose m&#225;xima&#58; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Para revers&#227;o do broncoespasmo<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Anti&#8208;histam&#237;nicos</span><br>Prometazina<br>Difenidramina<br><br>Ranitidina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><br>Crian&#231;as&#58; 1 mg&#47;kg EV at&#233; m&#225;ximo 50 mg<br>Adolescentes&#58; 25&#8208;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg EV<br><br>Crian&#231;as&#58; 1 mg&#47;kg<br>Adolescentes&#58; 12&#44;5&#8208;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg EV em at&#233; 10 minutos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Agentes anti&#8208;H1 associados a anti&#8208;H2 podem ser mais eficazes do que os anti&#8208;H1 isolados<br>Dose oral pode ser suficiente para epis&#243;dios mais brandos<br>Papel secund&#225;rio e ainda n&#227;o bem determinado&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Esteroides</span><br>Metilprednisona<br><br>Prednisona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><br>1&#8208;2 mg&#47;kg&#47;dia EV<br><br>0&#44;5&#8208;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg mg&#47;kg&#47;dia VO m&#225;ximo 40 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><br>Padroniza&#231;&#227;o de doses n&#227;o estabelecida<br>Preven&#231;&#227;o de rea&#231;&#245;es bif&#225;sicas&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomenda&#231;&#245;es&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8208; A fam&#237;lia&#44; a escola e a comunidade devem colaborar para evitar exposi&#231;&#227;o do paciente ao al&#233;rgeno alimentar&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8208; Crit&#233;rios e treinamento para reconhecer e manejar precocemente os sintomas de prov&#225;vel anafilaxia s&#227;o desej&#225;veis e poss&#237;veis de ser aplicados na fam&#237;lia&#44; na escola e na comunidade&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8208; Pacientes com hist&#243;ria anterior de anafilaxia devem portar adrenalina autoinjet&#225;vel&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8208; Em casos de risco elevado e sem disponibilidade de adrenalina autoinjet&#225;vel&#44; portar adrenalina montada em seringa de insulina encoberta ap&#243;s treinamento pode ser conduta v&#225;lida&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8208; Paciente com anafilaxia induzida pelo exerc&#237;cio dependente de alimento deve evitar atividade f&#237;sica por quatro horas ap&#243;s o alimento indutor&#44; que na maioria das vezes &#233; o trigo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8208; Paciente com anafilaxia induzida pelo exerc&#237;cio dependente de alimento tamb&#233;m deve evitar fatores precipitantes da rea&#231;&#227;o&#44; tais como &#225;lcool e uso de AINES&#44; em especial a aspirina&#44; quando ingerir o alimento alerg&#234;nico&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8208; Pacientes em risco de anafilaxia devem ter uma placa de metal no bra&#231;o ou um cart&#227;o que identifique a qual alimento &#233; al&#233;rgico&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1&#46; Idade menor de dois anos na primeira apresenta&#231;&#227;o &#40;frequente&#44; mas n&#227;o obrigat&#243;rio&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&#46; Exposi&#231;&#227;o ao alimento suspeito desencadeia v&#244;mitos em jato&#44; palidez&#44; letargia em 2&#8208;4 horas<br>Os sintomas duram poucas horas e se resolvem&#44; usualmente&#44; em 6 horas&#46; Diarreia pode estar presente&#44; menos frequente&#44; e surge em 5&#8208;10 horas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&#46; Aus&#234;ncia de sintomas que sugerem uma rea&#231;&#227;o IgE mediada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&#46; A exclus&#227;o na dieta da prote&#237;na envolvida resolve os sintomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5&#46; A reexposi&#231;&#227;o ou teste de provoca&#231;&#227;o oral desencadeia os sintomas em 2 a 4 horas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Duas exposi&#231;&#245;es s&#227;o necess&#225;rias para estabelecer o diagn&#243;stico definitivo sem necessidade de fazer o teste de provoca&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Infec&#231;&#245;es&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Alergia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dist&#250;rbios do trato digest&#243;rio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Outras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gastroenterite viral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Outras alergias alimentares n&#227;o IgE mediadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Doen&#231;a do refluxo gastroesof&#225;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dist&#250;rbios neurol&#243;gicos<br>&#40;encefalopatia&#44; ou hemorragia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sepsis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Doen&#231;a de Hirschprung&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cardiopatias<br>&#40;miocardiopatias&#44; arritmias&#44; cardiopatias cong&#234;nitas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="5" align="left" valign="top">Gastroenterite bacteriana<br>&#40;<span class="elsevierStyleItalic">Shigella&#44; salmonella&#44; campilobacter&#44; Yers&#237;nia</span>&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="5" align="left" valign="top">Rea&#231;&#227;o IgE mediada aguda &#40;anafilaxia&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Invagina&#231;&#227;o intestinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Intoxica&#231;&#227;o ex&#243;gena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Volvo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Erros inatos do metabolismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estenose hipertr&#243;fica do piloro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Meta&#8208;hemoglobinemia cong&#234;nita&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Doen&#231;a cel&#237;aca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enterocolite necrosante<br>Divert&#237;culo de Meckel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Informação do artigo

ISSN: 22555536
Idioma original: Português

DOI:10.1016/j.jpedp.2017.06.009

Dados atualizados diariamente

Ano/Mês	Html	Pdf	Total

2024 Novembro	4	3	7
2024 Outubro	33	24	57
2024 Setembro	55	34	89
2024 Agosto	45	53	98
2024 Julho	27	48	75
2024 Junho	24	35	59
2024 Maio	19	12	31
2024 Abril	24	31	55
2024 Mar�o	35	23	58
2024 Fevereiro	33	31	64
2024 Janeiro	28	24	52
2023 Dezembro	25	25	50
2023 Novembro	28	39	67
2023 Outubro	29	41	70
2023 Setembro	36	33	69
2023 Agosto	31	16	47
2023 Julho	37	14	51
2023 Junho	16	12	28
2023 Maio	26	18	44
2023 Abril	20	13	33
2023 Mar�o	32	22	54
2023 Fevereiro	24	25	49
2023 Janeiro	23	28	51
2022 Dezembro	39	25	64
2022 Novembro	26	38	64
2022 Outubro	39	33	72
2022 Setembro	20	37	57
2022 Agosto	23	33	56
2022 Julho	30	30	60
2022 Junho	25	36	61
2022 Maio	28	29	57
2022 Abril	35	27	62
2022 Mar�o	36	31	67
2022 Fevereiro	15	22	37
2022 Janeiro	16	13	29
2021 Dezembro	15	13	28
2021 Novembro	11	14	25
2021 Outubro	10	20	30
2021 Setembro	12	14	26
2021 Agosto	9	13	22
2021 Julho	11	10	21
2021 Junho	18	7	25
2021 Maio	10	9	19
2021 Abril	25	28	53
2021 Mar�o	22	24	46
2021 Fevereiro	11	8	19
2021 Janeiro	12	17	29
2020 Dezembro	18	13	31
2020 Novembro	12	16	28
2020 Outubro	5	10	15
2020 Setembro	12	14	26
2020 Agosto	14	6	20
2020 Julho	13	10	23
2020 Junho	19	5	24
2020 Maio	16	9	25
2020 Abril	12	12	24
2020 Mar�o	2	3	5
2020 Fevereiro	7	10	17
2020 Janeiro	11	11	22
2019 Dezembro	12	11	23
2019 Novembro	14	10	24
2019 Outubro	18	12	30
2019 Setembro	20	11	31
2019 Agosto	11	12	23
2019 Julho	10	7	17
2019 Junho	13	17	30
2019 Maio	12	10	22
2019 Abril	27	15	42
2019 Mar�o	12	7	19
2019 Fevereiro	13	13	26
2019 Janeiro	10	20	30
2018 Dezembro	9	8	17
2018 Novembro	26	4	30
2018 Outubro	114	30	144
2018 Setembro	41	10	51
2018 Maio	18	4	22
2018 Abril	28	4	32
2018 Mar�o	41	1	42
2018 Fevereiro	37	8	45
2018 Janeiro	25	3	28
2017 Dezembro	16	5	21
2017 Novembro	18	5	23
2017 Outubro	2	4	6

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