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iniciado ap&#243;s a les&#227;o&#44; maior a probabilidade de sucesso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a> Adicionalmente&#44; evid&#234;ncias experimentais t&#234;m mostrado aus&#234;ncia de efic&#225;cia neuroprotetora da hipotermia com resfriamento tardio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;7</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maioria dos neonatos asfixiados nasce em unidades neonatais n&#227;o terci&#225;rias e deve ser transferida urgentemente para um centro que disponha de um programa de hipotermia para iniciar essa terapia o mais rapidamente poss&#237;vel&#46; Para n&#227;o atrasar a neuroprote&#231;&#227;o proporcionada pelo resfriamento&#44; recomenda&#8208;se iniciar essa interven&#231;&#227;o terap&#234;utica no hospital de refer&#234;ncia antes do transporte&#44; desligar as fontes externas de calor e manter o beb&#234; resfriado durante o transporte&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>A maioria dos rec&#233;m&#8208;nascidos asfixiados transferidos &#233; resfriada passivamente&#46; Diversos relat&#243;rios t&#234;m estudado a efic&#225;cia e seguran&#231;a durante o transporte de rec&#233;m&#8208;nascidos asfixiados com o resfriamento passivo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;16</span></a> As temperaturas&#8208;alvo normalmente n&#227;o s&#227;o atingidas e o super&#8208;resfriamento varia de 11&#8208;34&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;13</span></a> Entretanto&#44; esses estudos n&#227;o descrevem as complica&#231;&#245;es m&#233;dicas durante o transporte nem se a efic&#225;cia de manter as temperaturas&#8208;alvo e as complica&#231;&#245;es est&#225; relacionada &#224; gravidade da EHI nas primeiras seis horas de vida&#46; O objetivo de nosso estudo foi avaliar a rela&#231;&#227;o entre a efic&#225;cia da hipotermia passiva e eventos adversos durante o transporte e a gravidade da EHI&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante o per&#237;odo de cinco anos do estudo &#40;janeiro de 2009 a dezembro de 2013&#41;&#44; a Unidade de Terapia Intensiva Neonatal &#40;UTIN&#41; do Hospital Sant Joan de D&#233;u&#8208;Hospital Cl&#237;nic&#8208;Maternitat foi um dos dois centros regionais que ofereciam tratamento de hipotermia terap&#234;utica para crian&#231;as com EHI nascidas na Catalunha &#40;territ&#243;rio de 32&#46;000 km<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; aproximadamente 71&#46;000 nascimentos por ano&#41;&#46; Um programa coordenado que incluiu centros de resfriamento de encaminhamento regionais e servi&#231;o de transporte pedi&#225;trico &#40;Sistema de Emerg&#234;ncia M&#233;dica Pedi&#225;trica&#41; foi criado na Catalunha em novembro de 2009 para neonatos asfixiados&#46; A equipe de transporte inclui um pediatra&#44; um enfermeiro pedi&#225;trico e um motorista&#47;t&#233;cnico&#46; A diretriz de hipotermia terap&#234;utica no transporte estabelece uma temperatura retal alvo de 33&#176;&#8208;35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C e instru&#231;&#245;es para usar a menor dose poss&#237;vel de sedativos &#40;fentanil&#41;&#44; caso necess&#225;rio&#46; Os centros de refer&#234;ncia s&#227;o instru&#237;dos a remover fontes externas de calor em casos de neonatos asfixiados&#46; Eles s&#227;o transportados em incubadoras fechadas e a temperatura retal &#233; monitorada a cada 15 minutos&#46; Neonatos com confirma&#231;&#227;o ou suspeita de doen&#231;a cong&#234;nita grave s&#227;o exclu&#237;dos do protocolo de hipotermia e n&#227;o s&#227;o encaminhados&#46; Os m&#233;dicos que encaminham ou transportam o neonato disp&#245;em de contato direto por telefone com a UTIN de encaminhamento&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os dados de todos os rec&#233;m&#8208;nascidos com idade gestacional &#8805; 34 semanas com EHI nascidos ou transferidos para nossa UTIN &#40;n&#237;vel IIIC&#41; durante o per&#237;odo do estudo foram coletados e inseridos em uma base de dados prospectiva&#46; A base de dados cont&#233;m todos os registros obtidos durante o transporte dos pacientes nascidos em outro local&#44; inclusive as temperaturas ap&#243;s estabiliza&#231;&#227;o no nascimento&#44; na sa&#237;da do centro de refer&#234;ncia&#44; durante o transporte &#40;pelo menos a cada hora&#41; e na interna&#231;&#227;o em nossa unidade&#46; Para este estudo&#44; as temperaturas retais na interna&#231;&#227;o de 33&#44;0&#8208;35&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C foram consideradas faixa&#8208;alvo&#44; as &#60; 33&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; super&#8208;resfriamento e de 35&#44;0&#8208;36&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; normot&#233;rmicas&#46; Os registros do transporte foram analisados para verificar os eventos relevantes que ocorreram durante o transporte ap&#243;s deixar o hospital de refer&#234;ncia&#46; Os eventos adversos foram considerados&#58; a&#41; incidentes indesej&#225;veis relacionados ao cuidado intensivo &#40;por exemplo&#44; extuba&#231;&#227;o acidental&#44; oclus&#227;o do tubo endotraqueal&#44; exaust&#227;o do fornecimento de oxig&#234;nio&#41; ou b&#41; deteriora&#231;&#227;o fisiol&#243;gica relacionada a doen&#231;a grave &#40;por exemplo&#44; pioria da hipotens&#227;o e aumento do apoio inotr&#243;pico ou hipoxemia&#44; hipoglicemia&#44; arritmia card&#237;aca&#44; grande sangramento e necessidade de reanima&#231;&#227;o cardiopulmonar&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na chegada a nossa unidade&#44; os neonatos foram considerados portadores de EHI caso atendessem aos seguintes crit&#233;rios&#58; 1&#41; &#205;ndice de Apgar &#8804; 5 aos 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min ou necessidade de reanima&#231;&#227;o&#44; inclusive intuba&#231;&#227;o endotraqueal ou m&#225;scara de ventila&#231;&#227;o por mais de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min ap&#243;s o nascimento ou acidose &#40;pH &#8804; 7&#44;0 e&#47;ou d&#233;ficit de base &#8805; 16 mmol&#47;L no sangue do cord&#227;o umbilical ou no sangue arterial&#44; venoso ou capilar&#41; at&#233; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min ap&#243;s o nascimento&#59; 2&#41; Encefalopatia neonatal definida como uma s&#237;ndrome de disfun&#231;&#227;o neurol&#243;gica manifestada por um n&#237;vel subnormal de consci&#234;ncia com ou sem convuls&#245;es &#40;EHI moderada ou grave&#41; ou hiperexcitabilidade na palma da m&#227;o&#44; tremor&#44; reflexos miot&#225;ticos hiperativos&#44; hipersensibilidade a est&#237;mulos ou respostas de sobressalto&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> Imediatamente ap&#243;s a interna&#231;&#227;o&#44; iniciava&#8208;se o registro cont&#237;nuo do eletroencefalograma de amplitude integrada &#40;aEEG&#41; por 72 horas&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A gravidade da EHI foi avaliada imediatamente ap&#243;s a interna&#231;&#227;o e sempre antes de iniciar a hipotermia terap&#234;utica na UTIN&#46; A encefalopatia foi classificada como leve&#44; moderada e grave de acordo com nossa classifica&#231;&#227;o semiquantitativa&#44; que incluiu os achados do aEEG &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a> Os neonatos sedados durante o transporte foram mantidos em resfriamento passivo por pelo menos tr&#234;s horas para diminuir o poss&#237;vel efeito do sedativo no estado neurol&#243;gico&#46; Ap&#243;s essas tr&#234;s horas&#44; um exame cl&#237;nico adicional e a classifica&#231;&#227;o da EHI foram feitos&#46; Os rec&#233;m&#8208;nascidos com EHI moderada ou grave tiveram todo o corpo resfriado &#40;Technotherm&#174; TSmed 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#44; SP&#44; Brasil ou Criticool&#44; MTRE Ltd&#44; Israel&#46;&#41; e foram mantidos a uma temperatura retal de 33&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C por 72 horas&#44; depois disso&#44; foram reaquecidos lentamente &#40;&#8804; 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C por hora&#41;&#46; Um protocolo de pesquisa sistem&#225;tico foi seguido em todos os pacientes com EHI transferidos ou nascidos em nosso hospital&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">An&#225;lises estat&#237;sticas</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As vari&#225;veis cont&#237;nuas foram comparadas com o teste <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student&#44; o teste U de Mann&#8208;Whitney ou o teste n&#227;o param&#233;trico de Kruskall&#8208;Wallis&#44; conforme adequado&#46; As vari&#225;veis categ&#243;ricas foram comparadas com o teste exato de Fisher ou &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; A rela&#231;&#227;o linear entre diferentes vari&#225;veis e as temperaturas na sa&#237;da&#44; no transporte e na interna&#231;&#227;o foram avaliadas com o coeficiente de correla&#231;&#227;o de Pearson &#40;r&#41; ou Spearman &#40;rs&#41;&#46; Para estudar as curvas de temperatura de acordo com o grupo de EHI grave&#44; usamos o Modelo Linear Generalizado Misto&#46; A an&#225;lise de regress&#227;o linear foi feita para ajustar o efeito de fatores de confus&#227;o&#44; com modelos de regress&#227;o binomial&#46; Os riscos relativos &#40;RR&#41; ajustados foram estimados com regress&#227;o de Poisson com vari&#226;ncia de erro substancial&#46; Foi considerado que um valor de p &#60; 0&#44;05 indica relev&#226;ncia&#46; Todas as an&#225;lises estat&#237;sticas foram feitas com o <span class="elsevierStyleItalic">software</span> SPSS &#40;Stata Statistical Software&#58; Release 17&#46; College Station&#44; TX&#44; EUA&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">&#201;tica</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O comit&#234; de &#233;tica do hospital aprovou este estudo e&#44; em todos os casos&#44; o consentimento dos pais para inclus&#227;o de seu filho no estudo foi obtido&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De janeiro de 2009 a dezembro de 2013&#44; 99 pacientes com EHI foram atendidos em nossa unidade&#44; dos quais 68 foram transferidos para poss&#237;vel tratamento com hipotermia terap&#234;utica&#59; 67 foram transportados pelo Sistema de Emerg&#234;ncia M&#233;dica Pedi&#225;trica da Catalunha&#46; Todos foram transportados por ambul&#226;ncia rodovi&#225;ria&#44; exceto um&#44; que nasceu nas Ilhas Baleares e foi transportado por helic&#243;ptero&#46; Um paciente nascido em casa e transportado por uma equipe n&#227;o pedi&#225;trica foi exclu&#237;do do estudo&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os dados perinatais dos 67 neonatos transportados s&#227;o apresentados na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#46; Todos os pacientes foram resfriados passivamente em seus centros at&#233; que a equipe de transporte chegasse&#46; O tempo m&#233;dio a partir da decis&#227;o de transferir at&#233; a interna&#231;&#227;o em nossa UTIN&#44; a idade na interna&#231;&#227;o&#44; a dist&#226;ncia percorrida e as temperaturas ap&#243;s estabiliza&#231;&#227;o no nascimento&#44; na sa&#237;da do centro de refer&#234;ncia&#44; durante o transporte e na chegada em nossa Unidade s&#227;o apresentados na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>&#46; A dist&#226;ncia m&#233;dia percorrida foi de 49 &#177; 54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>km e a mais longa foi de 172<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>km&#44; exceto o paciente transportado das Ilhas Baleares &#40;283<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>km&#41; de helic&#243;ptero&#46; N&#227;o houve diferen&#231;as significativas entre a temperatura na sa&#237;da dos centros de refer&#234;ncia e a temperatura na chegada em nossa unidade &#40;34&#44;5 &#177; 1&#44;5&#44; em compara&#231;&#227;o com 34&#44;1 &#177; 1&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#59; p &#61; 0&#44;7&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos 67 neonatos transferidos&#44; 56 &#40;84&#37;&#41; foram manejados sem qualquer fonte externa de calor durante todo o transporte&#44; 11 &#40;16&#37;&#41; precisaram de uma fonte externa de calor para prevenir o resfriamento excessivo e apenas uma crian&#231;a que teve febre precisou ser resfriada com bolsas de &#225;gua fria&#46; A temperatura na sa&#237;da&#44; durante o transporte ou na chegada em nossa Unidade n&#227;o estava relacionada &#224;s seguintes vari&#225;veis perinatais&#58; evento sentinela intraparto &#40;ou seja&#44; ruptura do &#250;tero&#44; ruptura da placenta&#44; prolapso do cord&#227;o ou embolia de l&#237;quido amni&#243;tico&#41;&#44; l&#237;quido amni&#243;tico manchado de mec&#244;nio&#44; &#237;ndices de Apgar e reanima&#231;&#227;o avan&#231;ada&#46; Contudo&#44; fatores como ces&#225;rea de emerg&#234;ncia&#44; pH da art&#233;ria umbilical e EHI grave estavam correlacionados &#224; temperatura na sa&#237;da e na chegada em nossa UTIN&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o houve diferen&#231;as significativas na temperatura ap&#243;s estabiliza&#231;&#227;o no nascimento&#44; no tempo entre a decis&#227;o de transferir e a interna&#231;&#227;o nem na idade na interna&#231;&#227;o de acordo com a gravidade da EHI&#46; Encontramos uma correla&#231;&#227;o entre a temperatura na sa&#237;da e na interna&#231;&#227;o em nosso hospital em neonatos com EHI moderada &#40;r<span class="elsevierStyleInf">s</span> 0&#44;65&#59; p &#60; 0&#44;01&#41; e grave &#40;r<span class="elsevierStyleInf">s</span> 0&#44;745&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; por&#233;m n&#227;o em neonatos com EHI leve &#40;r<span class="elsevierStyleInf">s</span> 0&#44;58&#59; p &#61; 0&#44;1&#41;&#46; Houve diferen&#231;as na temperatura retal na sa&#237;da&#44; durante o transporte e na chegada a nossa UTIN de acordo com a gravidade da EHI &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Em uma an&#225;lise de regress&#227;o por etapas&#44; a associa&#231;&#227;o entre temperatura na sa&#237;da do centro de refer&#234;ncia e na chegada em nossa UTIN permaneceu significativa a respeito do pH da art&#233;ria umbilical &#40;B 1&#44;62&#59; p &#60; 0&#44;05 e 1&#44;65&#59; p &#60; 0&#44;05&#44; respectivamente&#41; e da EHI grave &#40;B &#8208;0&#44;96&#59; p &#60; 0&#44;05 e &#8208;0&#44;72&#59; p &#60; 0&#44;05&#44; respectivamente&#41;&#44; ap&#243;s ajustar peso ao nascer&#44; reanima&#231;&#227;o avan&#231;ada e &#237;ndices de Apgar&#46; Ao ajustar todas as vari&#225;veis perinatais e o tempo de transporte&#44; o subgrupo de pacientes com encefalopatia grave apresentou temperatura na sa&#237;da 0&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C mais baixa e temperatura na chegada 0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C mais baixa em compara&#231;&#227;o com os outros grupos&#46; Neonatos com EHI grave apresentaram maior risco de temperatura &#60; 33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C na interna&#231;&#227;o &#40;RC 4&#44;5&#59; IC de 95&#37; 1&#44;1&#8208;19&#44;3&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quase metade &#40;46&#37;&#41; dos pacientes transportados foi sedada durante o transporte&#46; N&#227;o encontramos associa&#231;&#227;o significativa entre a seda&#231;&#227;o e a gravidade da EHI ou a temperatura na interna&#231;&#227;o&#46; Neonatos com EHI grave receberam apoio inotr&#243;pico &#40;21&#47;27&#44; 77&#44;7&#37;&#59; p &#60; 0&#44;001&#41; e ventila&#231;&#227;o mec&#226;nica &#40;28&#47;45&#44; 62&#37;&#59; p &#60; 0&#44;01&#41; com mais frequ&#234;ncia&#46; Eventos relevantes durante o transporte foram relatados em 14 &#40;21&#37;&#41; neonatos&#46; Observamos uma tend&#234;ncia a mais complica&#231;&#245;es ou comorbidades durante o transporte em neonatos com EHI grave &#40;29&#37;&#44; em compara&#231;&#227;o com 12&#37;&#59; p &#61; 0&#44;082&#41;&#46; O principal evento adverso foi a deteriora&#231;&#227;o fisiol&#243;gica durante o transporte &#40;13&#47;14&#41;&#59; principalmente hipotens&#227;o e necessidade de maior apoio inotr&#243;pico com ou sem expans&#227;o do fluido &#40;7&#47;14&#41;&#44; hipoglicemia e necessidade de b&#243;lus de glicose &#40;4&#47;14&#41; e sangramento do tubo endotraqueal com dessatura&#231;&#227;o &#40;3&#47;14&#41;&#44; por&#233;m apenas um neonato precisou trocar o tubo por oclus&#227;o&#46; Um paciente sofreu parada cardiorrespirat&#243;ria que exigiu reanima&#231;&#227;o avan&#231;ada&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos 67 neonatos transferidos&#44; a hipotermia foi aplicada em 59 &#40;88&#37;&#41;&#46; Quatro neonatos com EHI leve n&#227;o foram resfriados e quatro com EHI grave n&#227;o receberam hipotermia terap&#234;utica&#44; tr&#234;s devido ao estado moribundo na interna&#231;&#227;o e um devido &#224; chegada com mais de oito horas de vida&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discuss&#227;o</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste estudo&#44; constatamos uma forte associa&#231;&#227;o negativa entre as temperaturas na sa&#237;da dos centros de refer&#234;ncia&#44; durante o transporte e na chegada de neonatos asfixiados em nossa UTIN e a gravidade da encefalopatia neonatal e o pH da art&#233;ria umbilical&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma propor&#231;&#227;o significativa de neonatos asfixiados que necessitam de hipotermia terap&#234;utica para EHI moderada ou grave nasce fora de centros equipados para faz&#234;&#8208;la&#46; A Sociedade Espanhola de Neonatologia recomenda a transfer&#234;ncia desses neonatos para hospitais que forne&#231;am cuidado terci&#225;rio&#44; inclusive hipotermia terap&#234;utica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> O tempo de resposta e o tempo de transporte n&#227;o s&#227;o baixos o suficiente&#44; j&#225; que o tratamento da EHI &#233; dependente do tempo&#44; considerando a urg&#234;ncia de iniciar a hipotermia terap&#234;utica em at&#233; seis horas ap&#243;s o nascimento&#46; Apesar da ideia de que o escopo temporal para transfer&#234;ncia &#224; UTIN poderia ser maior em neonatos com EHI leve ou moderada&#44; nossos dados n&#227;o fornecem evid&#234;ncia de varia&#231;&#227;o substancial no escopo temporal para transfer&#234;ncia &#224; UTIN dependendo da gravidade da EHI&#46; No momento&#44; n&#227;o h&#225; diretrizes com base em evid&#234;ncias para o resfriamento durante o transporte de neonatos com suspeita de EHI&#46; Como h&#225; evid&#234;ncias limitadas para justificar o resfriamento controlado durante o transporte&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11&#44;16</span></a> atualmente a maioria dos neonatos com EHI &#233; transferida com resfriamento passivo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a> Em nosso estudo&#44; um ter&#231;o dos neonatos resfriados passivamente antes e durante o transporte estava fora da faixa de temperatura&#8208;alvo &#40;33&#8208;35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41; na chegada ao centro de encaminhamento&#46; Uma taxa semelhante foi relatada em alguns estudos&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;15</span></a> por&#233;m ela &#233; claramente menor do que em outros estudos que relatam mais de 70&#37; de neonatos com temperaturas fora da faixa&#8208;alvo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;16</span></a></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A incid&#234;ncia de super&#8208;resfriamento com hipotermia passiva varia de 11 a 34&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14&#44;16&#44;21</span></a> e &#233; mais alta do que quando o resfriamento servo&#8208;controlado &#233; usado no transporte neonatal&#44; caso em que fica abaixo de 11&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;16</span></a> Nossos dados s&#227;o compat&#237;veis com estudos anteriores que mostram a seguran&#231;a do resfriamento passivo&#44; com baixa taxa de resfriamento &#40;16&#37;&#41; e complica&#231;&#245;es &#40;21&#37;&#41; durante o transporte&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;15</span></a> A maioria dos neonatos com EHI foi transportada por terra e&#44; embora as dist&#226;ncias fossem relativamente curtas&#44; nossa taxa de super&#8208;resfriamento foi mais baixa do que as relatadas em outros estudos com pacientes que percorreram dist&#226;ncias menores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;14&#44;16</span></a> Nesses estudos&#44; mais de um ter&#231;o dos neonatos resfriados passivamente estava super&#8208;resfriado na interna&#231;&#227;o&#46; Nossa taxa de super&#8208;resfriamento mais baixa durante o transporte pode estar relacionada &#224;s diretrizes regionais para os centros de refer&#234;ncia e a equipe de transporte pedi&#225;trico&#44; que recomendam controle vigilante da temperatura antes do encaminhamento e durante o transporte&#46; N&#227;o sabemos se a taxa de neonatos com EHI grave transferidos foi maior nos estudos acima mencionados&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gra&#231;as &#224; faixa de gravidade de EHI dos pacientes transferidos para nossa UTIN&#44; conseguimos analisar quais fatores est&#227;o relacionados &#224; temperatura durante o transporte&#44; obtivemos conhecimentos &#250;nicos e importantes sobre isso&#46; O pH da art&#233;ria umbilical e a gravidade da EHI foram os fatores independentes relacionados &#224; temperatura na sa&#237;da&#44; durante o transporte e na interna&#231;&#227;o&#44; ap&#243;s ajustar peso ao nascer&#44; reanima&#231;&#227;o avan&#231;ada&#44; &#237;ndices de Apgar e tempo de transporte&#46; O subgrupo de pacientes com encefalopatia grave apresentou temperatura na sa&#237;da 0&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C mais baixa e temperatura na chegada 0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C mais baixa em compara&#231;&#227;o com os outros grupos&#46; Em toda a coorte de neonatos resfriados passivamente durante o transporte&#44; o super&#8208;resfriamento foi observado na maior parte do tempo em neonatos com EHI grave&#46; Deve ser enfatizado que&#44; em nosso estudo&#44; a gravidade da EHI foi estabelecida de acordo com uma escala comum supervisionada em cada caso por neonatologistas com especializa&#231;&#227;o em neurologia neonatal e o exame cl&#237;nico foi embasado em todos os casos por achados do aEEG&#44; correlacionados com o resultado do desenvolvimento neurol&#243;gico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; mais de 50 anos sabemos que neonatos asfixiados perdem temperatura a uma taxa mais alta do que neonatos n&#227;o asfixiados&#44; devido ao consumo de oxig&#234;nio reduzido e &#224; menor produ&#231;&#227;o de energia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a> Neonatos asfixiados com hipoxemia n&#227;o podem produzir uma quantidade adequada de calor para aumentar sua temperatura e h&#225; uma queda ativa no mecanismo de termoregula&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a> Em 1958&#44; Burnard &#38; Cross relataram que neonatos com asfixia &#40;definida como falha em estabelecer a respira&#231;&#227;o at&#233; tr&#234;s minutos ap&#243;s o nascimento&#41; apresentaram temperaturas retais mais baixas&#44; levaram 18 horas para atingir temperaturas semelhantes &#224;s de neonatos saud&#225;veis&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> Dados semelhantes foram relatados por Robertson et al&#46; Eles perceberam que neonatos asfixiados n&#227;o expostos a hipotermia levavam 15&#44;6 &#177; 14&#44;6 horas para atingir a normotermia&#46; A falha da resposta adaptativa t&#233;rmica&#44; o &#8220;resfriamento natural&#8221;&#44; &#233; usada para obter um resfriamento passivo antes e durante o per&#237;odo de transporte do neonato&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> A produ&#231;&#227;o de calor prejudicada deve ficar mais consistente ap&#243;s les&#227;o hip&#243;xico&#8208;isqu&#234;mica grave&#59; podemos afirmar isso indiretamente com base em nosso achado de uma rela&#231;&#227;o entre o pH da art&#233;ria umbilical e a gravidade da EHI e a temperatura na sa&#237;da&#44; durante o transporte e na interna&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A taxa de eventos adversos durante o transporte de neonatos com EHI em hipotermia passiva em nosso estudo &#233; dif&#237;cil de ser comparada&#46; N&#227;o &#233; poss&#237;vel elucidar se eventos adversos relatados tamb&#233;m apareceriam em neonatos transportados com resfriamento passivo ou com resfriamento ativo&#46; O&#8217;Reilly et al&#46; n&#227;o encontraram diferen&#231;as em eventos adversos entre rec&#233;m&#8208;nascidos com e sem hipotermia passiva durante o transporte&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> Akula et al&#46; relataram apenas uma hemorragia pulmonar e dois eventos relacionados a dispositivos e n&#227;o forneceram uma lista completa de eventos adversos e diferen&#231;as entre ambos os grupos&#44; neonatos resfriados passivamente e ativamente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> Al&#233;m disso&#44; fatores de limita&#231;&#227;o de eventos adversos durante o transporte&#44; como verifica&#231;&#245;es regulares do paciente e do equipamento durante o transporte&#44; prepara&#231;&#227;o meticulosa do paciente&#44; seda&#231;&#227;o adaptada&#44; uso de protocolos e n&#237;vel de escolaridade e experi&#234;ncia das equipes podem diferir em cada &#225;rea geogr&#225;fica&#46; Contudo&#44; nosso estudo mostra que a deteriora&#231;&#227;o fisiol&#243;gica&#44; principalmente hipotens&#227;o e hipoglicemia&#44; bem como sangramento do tubo endotraqueal com dessatura&#231;&#227;o&#44; deve ser prevista em pacientes com EHI transferidos em hipotermia passiva&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma limita&#231;&#227;o de nosso estudo &#233; seu car&#225;ter retrospectivo&#59; alguns dados adicionais n&#227;o especificados poder&#227;o ter sido ignorados e a confiabilidade dos dados registrados durante o transporte poderia ter sido limitada pela precis&#227;o de registros de transporte do paciente e notas narrativas&#46; Adicionalmente&#44; um efeito no tamanho &#40;erro tipo II&#41; poder&#225; ter limitado uma conclus&#227;o sobre se as crian&#231;as com EHI grave apresentam mais complica&#231;&#245;es durante o transporte&#46; Por outro lado&#44; a gravidade antes do transporte dos pacientes n&#227;o foi estabelecida&#44; como geralmente &#233; feito no transporte pedi&#225;trico &#40;classifica&#231;&#227;o de Risco de Mortalidade Pedi&#225;trica&#41;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> e a gravidade da EHI foi estabelecida ap&#243;s a chegada dos neonatos asfixiados em nossa UTIN&#44; n&#227;o foi poss&#237;vel descartar algum grau de pioria do estado neurol&#243;gico durante o transporte&#46; Al&#233;m disso&#44; n&#227;o podemos predizer se a efic&#225;cia teria sido diferente em nossa amostra se dispositivos de controle de hipotermia tivessem sido usados durante o transporte&#46; Outros estudos revelaram um n&#250;mero maior de neonatos que atingiram a temperatura&#8208;alvo quando a hipotermia controlada foi usada durante o transporte&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;16</span></a></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudo mostra que o risco de super&#8208;resfriamento durante o transporte com hipotermia passiva &#233; maior em rec&#233;m&#8208;nascidos com EHI grave e naqueles que apresentaram acidose mais grave no nascimento&#46; Essa observa&#231;&#227;o fornece informa&#231;&#245;es &#250;teis para identificar neonatos asfixiados que exigem maior vigil&#226;ncia cl&#237;nica para garantir temperaturas na faixa&#8208;alvo durante o transporte&#46; Os eventos adversos mais comuns que surgem durante o transporte de neonatos com EHI com hipotermia passiva est&#227;o relacionados principalmente &#224; deteriora&#231;&#227;o fisiol&#243;gica e ao sangramento do tubo endotraqueal com dessatura&#231;&#227;o&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflitos de interesse</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflitos de interesse&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#237;vel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fatores cl&#237;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sinais cl&#237;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Itens do aEEG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Registros do aEEG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estado de alerta</span><br><span class="elsevierStyleItalic">Tom muscular</span><br><span class="elsevierStyleItalic">Respostas motoras</span><br><span class="elsevierStyleItalic">Reatividade</span><br><br><span class="elsevierStyleItalic">Convuls&#245;es cl&#237;nicas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Normal<br>Estado de alerta&#58; hipotonia &#40;normalmente&#41; ou hipertonia&#44;<br>Normal ou ligeiramente reduzidas<br>Normal ou hiperexcitabilidade&#58; aumento de reflexos miot&#225;ticos&#44; tremor e&#47;ou mioclonia<br>Nenhuma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Amplitude ou padr&#227;o do hist&#243;rico</span><br><span class="elsevierStyleItalic">SWC</span><br><span class="elsevierStyleItalic">Convuls&#245;es eletrogr&#225;ficas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Normal ou moderadamente anormal<br><br>Presente ou ausente<br>Ausente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estado de alerta</span><br><span class="elsevierStyleItalic">Tom muscular</span><br><span class="elsevierStyleItalic">Respostas motoras</span><br><span class="elsevierStyleItalic">Reatividade</span><br><br><br><span class="elsevierStyleItalic">Convuls&#245;es cl&#237;nicas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Letargia ou estupor moderado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a><br>Alterado&#58; normalmente hipotonia<br>Muito reduzidas&#44; qualidade normal<br>Redu&#231;&#227;o dos reflexos do tend&#227;o&#44; reflexos primitivos fracos<br>Presente ou ausente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Amplitude ou padr&#227;o do hist&#243;rico</span><br><span class="elsevierStyleItalic">SWC</span><br><span class="elsevierStyleItalic">Convuls&#245;es eletrogr&#225;ficas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderadamente ou gravemente anormal<br><br>Ausente<br>Presente ou ausente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estado de alerta</span><br><span class="elsevierStyleItalic">Tom muscular</span><br><span class="elsevierStyleItalic">Respostas motoras</span><br><span class="elsevierStyleItalic">Reatividade</span><br><br><span class="elsevierStyleItalic">Convuls&#245;es cl&#237;nicas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estupor grave ou coma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a><br>Alterado&#58; hipotonia &#40;normalmente&#41; ou hipertonia<br>Ausentes ou estereotipadas&#46;<br>Aus&#234;ncia de reflexos principais<br>Presente ou ausente<br>Sinais frequentes de disfun&#231;&#227;o do tronco cerebral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Amplitude ou padr&#227;o do hist&#243;rico</span><br><span class="elsevierStyleItalic">SWC</span><br><span class="elsevierStyleItalic">Convuls&#245;es eletrogr&#225;ficas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gravemente anormal<br><br>Ausente<br>Presente ou ausente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Transportado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Idade gestacional &#40;semanas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38&#44;1 &#177; 2&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Peso ao nascer &#40;g&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3050&#44;7 &#177; 617&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sexo masculino &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">44 &#40;65&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Restri&#231;&#227;o de crescimento &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;10&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Apresenta&#231;&#227;o cef&#225;lica &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">56 &#40;90&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Evento sentinela &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22 &#40;32&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Frequ&#234;ncia card&#237;aca fetal alterada &#40;NRFS&#41; &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">44 &#40;68&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ces&#225;ria de emerg&#234;ncia &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">48 &#40;71&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">L&#237;quido amni&#243;tico manchado de mec&#244;nio &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24 &#40;35&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">pH da art&#233;ria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;9 &#177; 0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">D&#233;ficit de base<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22&#44;6 &#177; 6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Apgar 1 min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;0&#8211;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Apgar 5 min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;2&#8211;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Apgar 10 min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;5&#8211;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Reanima&#231;&#227;o avan&#231;ada &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">52 &#40;77&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tempo de recupera&#231;&#227;o do batimento card&#237;aco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;1&#8208;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EHI moderada &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24 &#40;35&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EHI grave &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34 &#40;50&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipotermia no corpo todo &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">59 &#40;88&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Interna&#231;&#227;o &#40;dias&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;3&#8208;15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#211;bito &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27 &#40;40&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Popula&#231;&#227;o total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">EHI leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">EHI moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">EHI grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n &#61; 67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n &#61; 9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n &#61; 24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n &#61;34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tempo entre a decis&#227;o de transferir at&#233; a interna&#231;&#227;o em nossa UTIN de refer&#234;ncia &#40;horas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3<br>&#40;2&#8208;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3<br>&#40;2&#8208;4&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;5<br>&#40;1&#44;3&#8208;3&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;1<br>&#40;2&#8208;4&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Idade na interna&#231;&#227;o &#40;horas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;6 &#177; 2&#44;4<br>&#40;4&#44;25&#8208;6&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#177; 1&#44;5<br>&#40;3&#44;5&#8208;6&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#177; 1&#44;7<br>&#40;4&#8208;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;2 &#177; 2&#44;9<br>&#40;4&#8208;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dist&#226;ncia percorrida &#40;km&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29<br>&#40;9&#8208;70&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29<br>&#40;9&#8208;75&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29<br>&#40;9&#8208;70&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17<br>&#40;8&#44;25&#8208;75&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;98&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Temperatura ap&#243;s estabiliza&#231;&#227;o no nascimento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34&#44;7 &#177; 1&#44;6<br>&#40;33&#44;7&#8208;35&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35&#44;2 &#177; 1&#44;3<br>&#40;33&#44;5&#8208;36&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34&#44;5 &#177; 1&#44;1<br>&#40;33&#44;8&#8208;35&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34&#44;6 &#177; 1&#44;9<br>&#40;33&#44;7&#8208;36&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Temperatura na sa&#237;da do centro de refer&#234;ncia &#40;&#176;C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34&#44;4 &#177; 1&#44;4<br>&#40;33&#44;5&#8208;35&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35&#44;4 &#177; 1&#44;3<br>&#40;34&#44;5&#8208;36&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34&#44;5 &#177; 1&#44;1<br>&#40;33&#44;6&#8208;35&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34 &#177; 1&#44;4<br>&#40;33&#44;4&#8208;34&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Temperatura durante o transporte&#59; primeira medi&#231;&#227;o &#40;&#176;C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34&#44;3 &#177; 1&#44;4<br>&#40;33&#44;5&#8208;35&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35&#44;3 &#177; 0&#44;9<br>&#40;34&#44;6&#8208;36&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34&#44;6 &#177; 1&#44;2<br>&#40;33&#44;5&#8208;35&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33&#44;9 &#177; 1&#44;5<br>&#40;33&#44;5 &#8211; 34&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Temperatura durante o transporte&#59; segunda medi&#231;&#227;o &#40;&#176;C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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