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os sistemas CNAF t&#234;m conquistado uma aceita&#231;&#227;o cada vez maior e&#44; agora&#44; s&#227;o amplamente usados para auxiliar pacientes gravemente doentes em todas as faixas et&#225;rias&#44; desde os neonatos prematuros aos adultos&#46; Eles tamb&#233;m t&#234;m encontrado uma fun&#231;&#227;o em diversos locais dos hospitais&#44; inclusive a unidade de terapia intensiva neonatal &#40;UTIN&#41;&#44; a unidade de terapia intensiva pedi&#225;trica &#40;UTIP&#41;&#44; unidades de terapia intensiva m&#233;dico&#8208;cir&#250;rgica&#44; unidades de terapia semi&#8208;intensiva e&#44; mais recentemente&#44; o departamento de emerg&#234;ncia &#40;DE&#41;&#46; Um ensaio cl&#237;nico controlado e randomizado recente mostrou que a CNAF pode ser superior ao fornecimento de oxig&#234;nio de baixo fluxo padr&#227;o na preven&#231;&#227;o de falhas no tratamento de crian&#231;as com bronquiolite&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> ao passo que outros ensaios sustentam que a CNAF &#233; equivalente a modalidades mais tradicionais de apoio de ventila&#231;&#227;o n&#227;o invasiva&#44; como a press&#227;o positiva cont&#237;nua ou bif&#225;sica nas vias a&#233;reas &#40;CPAP ou BiPAP&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste artigo&#44; analisamos a l&#243;gica de uso da CNAF em crian&#231;as&#44; a anatomia b&#225;sica de um sistema CNAF&#44; os mecanismos de a&#231;&#227;o&#44; a aplica&#231;&#227;o cl&#237;nica e a fun&#231;&#227;o no DE pedi&#225;trico&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">L&#243;gica de uso da CNAF</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A suplementa&#231;&#227;o de oxig&#234;nio &#233; uma pedra angular do tratamento de crian&#231;as com hipoxemia devido a um processo respirat&#243;rio agudo&#44; normalmente por meio de uma m&#225;scara facial ou de uma simples c&#226;nula nasal&#46; A concentra&#231;&#227;o de oxig&#234;nio no g&#225;s inspirado aumenta conforme a taxa de fluxo de oxig&#234;nio aumenta e menos ar atmosf&#233;rico entra na inspira&#231;&#227;o&#46; Diferentemente do ar atmosf&#233;rico&#44; que &#233; rico em vapor de &#225;gua&#44; os gases medicinais &#8211; inclusive o oxig&#234;nio &#8211; s&#227;o armazenados como uma subst&#226;ncia desidratada&#46; A administra&#231;&#227;o prolongada de oxig&#234;nio suplementar causa secura e irrita&#231;&#227;o das mucosas e afeta negativamente o transporte mucociliar&#44; a menos que seja umidificada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> &#201; comum no ambiente hospitalar usar um umidificador de oxig&#234;nio com &#225;gua esterilizada para esse fim&#46; Esses aparelhos simples e acess&#237;veis fornecem um pouco de hidrata&#231;&#227;o aos gases medicinais secos&#44; por&#233;m essa umidifica&#231;&#227;o n&#227;o &#233; adequada para fluxos de g&#225;s superiores a 5 L&#47;m&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a> Quando s&#227;o usados fluxos de g&#225;s maiores&#44; &#233; imperativo que a mistura de gases esteja completamente saturada com vapor de &#225;gua e aquecida pr&#243;ximo &#224; temperatura do corpo&#44; pois a mucosa das vias a&#233;reas n&#227;o consegue transferir de maneira independente calor e umidade suficientes a essas taxas de fluxo suprafisiol&#243;gicas&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A aplica&#231;&#227;o da terapia de alto fluxo &#233; fundamentada em quatro caracter&#237;sticas importantes&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#40;1&#41;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um sistema &#8220;alto&#8221;&#58; o fluxo de g&#225;s deve ser levado por uma c&#226;nula que n&#227;o obstrua as narinas&#46; Essa &#233; uma distin&#231;&#227;o fundamental em compara&#231;&#227;o com modos de ventila&#231;&#227;o nasal pressurizados&#44; como a CPAP e a BiPAP&#46; Deve haver espa&#231;o o suficiente para que o g&#225;s vaze ao redor da c&#226;nula&#44; o padr&#227;o &#233; que as pontas da c&#226;nula ocupem no m&#225;ximo 50&#37; da &#225;rea transversal de cada narina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#40;2&#41;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">G&#225;s condicionado&#58; as misturas de gases levadas pela CNAF devem ser adequadamente aquecidas e umidificadas para evitar o ressecamento da mucosa respirat&#243;ria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#40;3&#41;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alto fluxo&#58; a CNAF deve levar fluxos de misturas de gases maiores do que o pico de fluxo inspirat&#243;rio do paciente para prevenir a entrada de ar ambiente durante a inspira&#231;&#227;o&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#40;4&#41;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alta velocidade&#58; o g&#225;s levado em alta velocidade penetra profundamente as vias &#225;reas&#44; leva a fonte de g&#225;s fresco para mais perto da carina e fornece certo n&#237;vel de apoio respirat&#243;rio&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Anatomia b&#225;sica de um sistema CNAF</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de a composi&#231;&#227;o de um sistema CNAF variar entre os fabricantes de equipamentos m&#233;dicos&#44; a configura&#231;&#227;o b&#225;sica inclui os mesmos elementos essenciais&#58; 1&#41; uma fonte pressurizada de oxig&#234;nio e ar&#44; regulada por um flux&#244;metro&#47;misturador&#59; 2&#41; um reservat&#243;rio de &#225;gua esterilizada conectado a um aquecedor e umidificador eficiente&#59; 3&#41; um circuito isolado e&#47;ou aquecido que mantenha a temperatura e a umidade relativa do g&#225;s condicionado enquanto ele se desloca at&#233; o paciente&#59; e 4&#41; uma c&#226;nula n&#227;o oclusiva&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um sistema CNAF pode ser montado com itens comumente usados em cuidados respirat&#243;rios e que est&#227;o amplamente dispon&#237;veis na maior parte das unidades&#46; Esses sistemas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41; s&#227;o compostos de um reservat&#243;rio de &#225;gua aquecida por uma placa aquecedora&#44; como as usadas em ventiladores mec&#226;nicos&#44; um misturador de alto fluxo para controlar a composi&#231;&#227;o e o fluxo do g&#225;s e um circuito equipado com um cabo aquecido para manter a temperatura do g&#225;s e reduzir a condensa&#231;&#227;o&#46; Segundo nossa experi&#234;ncia&#44; o apoio CNAF &#233; mais comumente encontrado como equipamento comercial projetado especialmente para esse fim&#44; como o Airvo 2 &#40;Fisher &#38; Paykel Healthcare Limited&#44; Auckland&#44; Nova Zel&#226;ndia&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41; ou o sistema Precision Flow &#40;Vapotherm Inc&#44; Exeter&#44; Nova Hampshire&#44; EUA&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>C&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O Airvo 2 &#233; uma CNAF vers&#225;til&#44; que consegue levar grande quantidade de fluxos de g&#225;s condicionado&#46; O sistema inclui uma c&#226;mara umidificadora que fica em cima de uma placa aquecedora&#44; um painel de controle digital para configurar o fluxo de g&#225;s &#40;2 a 60 L&#47;min&#41; e a temperatura &#40;31&#44; 34 ou 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#44; um circuito respirat&#243;rio com espirais duplas de aquecimento e um sensor de temperatura integrado&#44; c&#226;nulas anat&#244;micas male&#225;veis com pontas macias para proporcionar maior conforto e op&#231;&#245;es de tamanho que variam de neonatos pequenos a adultos&#46; Pode&#8208;se adicionar oxig&#234;nio suplementar ao circuito e regul&#225;&#8208;lo por meio de um flux&#244;metro externo&#44; ao mesmo tempo em que um sensor ultrass&#244;nico de oxig&#234;nio embutido analisa a fra&#231;&#227;o de oxig&#234;nio inspirado &#40;FiO2&#41; para exibir no painel de controle digital&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O Precision Flow &#233; um dispositivo totalmente integrado que usa um sistema de umidifica&#231;&#227;o de alta efici&#234;ncia de filtro de fibra oca descart&#225;vel&#46; O g&#225;s circula pelo l&#250;men das fibras ocas&#44; ao mesmo tempo em que o vapor de &#225;gua aquecido &#233; for&#231;ado pelos poros de pequena part&#237;cula &#40;0&#44;005 m&#237;cron&#41;&#46; Uma interface intuitiva com um &#250;nico bot&#227;o controla a temperatura do g&#225;s &#40;33 a 43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; ajust&#225;vel em acr&#233;scimos de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#44; a FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;0&#44;21 a 1&#44; ajust&#225;vel em acr&#233;scimos de 0&#44;01&#41; e o fluxo de g&#225;s &#40;1 a 40 L&#47;min&#41;&#46; O filtro projetado para rec&#233;m&#8208;nascidos e beb&#234;s tem um fluxo operacional que vai de 1 a 8 L&#47;min&#44; ao passo que o filtro para crian&#231;as e adultos opera entre 5 e 40 L&#47;min&#44; ambos s&#227;o liberados para uso cont&#237;nuo por at&#233; 30 dias em um mesmo paciente&#46; O g&#225;s condicionado se desloca do dispositivo at&#233; a c&#226;nula por meio do l&#250;men central de um tubo isolado da &#225;gua aquecida&#44; que mant&#233;m a temperatura do g&#225;s e minimiza a condensa&#231;&#227;o&#46; Uma grande variedade de tamanhos de c&#226;nulas serve para todas as faixas et&#225;rias&#44; inclusive uma c&#226;nula com ponta &#250;nica para evitar a oclus&#227;o das passagens nasais em neonatos pequenos que tamb&#233;m precisam de sonda nasoent&#233;rica&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Mecanismos de a&#231;&#227;o</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma quantidade cada vez maior de evid&#234;ncias indica que a CNAF exerce efeitos possivelmente ben&#233;ficos por meio de diversos mecanismos diferentes&#46; Esses mecanismos incluem&#58; 1&#41; resist&#234;ncia inspirat&#243;ria reduzida&#44; 2&#41; elimina&#231;&#227;o do espa&#231;o morto anat&#244;mico nasofar&#237;ngeo&#44; 3&#41; trabalho metab&#243;lico relacionado ao condicionamento de g&#225;s reduzido&#44; 4&#41; melhoria da condut&#226;ncia das vias a&#233;reas e transporte mucociliar e 5&#41; fornecimento de baixos n&#237;veis de press&#227;o positiva nas vias a&#233;reas&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#40;1&#41;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resist&#234;ncia respirat&#243;ria reduzida&#58; as narinas e as passagens nasais s&#227;o os pontos de maior resist&#234;ncia das vias a&#233;reas humanas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9</span></a> A aplica&#231;&#227;o do fluxo que atende ou excede a demanda inspirat&#243;ria individual por meio de uma c&#226;nula nasal adequadamente posicionada ajuda a compensar essa resist&#234;ncia respirat&#243;ria e fornece&#44; sem esfor&#231;o&#44; g&#225;s fresco mais abaixo nas vias a&#233;reas&#44; desvia assim da &#225;rea de maior resist&#234;ncia e reduz o trabalho respirat&#243;rio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#40;2&#41;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elimina&#231;&#227;o do espa&#231;o morto anat&#244;mico nasofar&#237;ngeo&#58; durante a respira&#231;&#227;o normal&#44; a nasofaringe cont&#233;m g&#225;s rico em di&#243;xido de carbono no fim da expira&#231;&#227;o&#46; Esse g&#225;s &#233; ent&#227;o reinalado durante o pr&#243;ximo ciclo respirat&#243;rio&#44; o que reduz a efici&#234;ncia da troca de gases&#46; Quando o sistema CNAF &#233; usado&#44; o g&#225;s fresco ocupa rapidamente a cavidade nasal e a faringe&#44; elimina o g&#225;s rico em di&#243;xido de carbono do espa&#231;o morto da nasofaringe por meio do sistema &#8220;aberto&#8221; descrito acima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Isso equivale a usar o espa&#231;o morto anat&#244;mico nasofar&#237;ngeo como reservat&#243;rio de g&#225;s fresco&#44; reduz&#44; assim&#44; a reinala&#231;&#227;o e reduz efetivamente a contribui&#231;&#227;o do espa&#231;o morto anat&#244;mico para a inefici&#234;ncia respirat&#243;ria&#46; Portanto&#44; um paciente assistido pela CNAF pode fazer um esfor&#231;o respirat&#243;rio reduzido e diminuir a frequ&#234;ncia respirat&#243;ria para manter o mesmo n&#237;vel de ventila&#231;&#227;o alveolar e de PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Esse mecanismo &#233; particularmente importante em crian&#231;as pequenas&#44; considerando que o espa&#231;o morto anat&#244;mico extrator&#225;cico de um rec&#233;m&#8208;nascido &#233; de 3 mL&#47;kg e n&#227;o se aproxima do de um adulto &#40;0&#44;8 mL&#47;kg&#41; antes dos seis anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#40;3&#41;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trabalho metab&#243;lico relacionado ao condicionamento de g&#225;s reduzido&#58; a CNAF fornece g&#225;s totalmente condicionado para as vias a&#233;reas&#44; reduz assim as perdas insens&#237;veis de &#225;gua e o custo de energia para o aquecimento do g&#225;s inspirado &#224; temperatura do corpo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#40;4&#41;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Melhoria da condut&#226;ncia das vias a&#233;reas e transporte mucociliar&#58; a inala&#231;&#227;o do g&#225;s aquecido e umidificado previne o ressecamento das secre&#231;&#245;es respirat&#243;rias&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> diminui a dispneia e a sensa&#231;&#227;o de secura orofar&#237;ngea&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> al&#233;m de ter efeitos potencialmente salutares sobre a fun&#231;&#227;o do aparelho mucociliar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#40;5&#41;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fornecimento de baixos n&#237;veis de press&#227;o nas vias a&#233;reas&#58; a CNAF cria um n&#237;vel baixo de press&#227;o positiva na faringe que pode ajudar a reduzir a resist&#234;ncia inspirat&#243;ria din&#226;mica das vias a&#233;reas e fornecer algum grau de press&#227;o positiva cont&#237;nua nas vias a&#233;reas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> O grau de press&#227;o positiva nas vias a&#233;reas observado est&#225; diretamente relacionado &#224; taxa de fluxo da CNAF&#44; afetada pela abertura da boca&#44; e depende do local de medi&#231;&#227;o da press&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Tr&#234;s estudos usaram press&#245;es medidas na nasofaringe como substitutas de press&#245;es expirat&#243;rias finais positivas mais baixas&#46; Mil&#233;si et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> estudaram 21 beb&#234;s de mais de seis meses com bronquiolite e descobriram que aumentar a CNAF para 6&#8208;7 L&#47;min faz com que a press&#227;o far&#237;ngea aumente para &#8764;6 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O e dependa do peso&#44; com fluxos &#8805; 2 L&#47;kg&#47;min necess&#225;rios para atingir a press&#227;o far&#237;ngea de &#8805; 4 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Arora et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> relataram press&#245;es far&#237;ngeas mais baixas de &#8764;3 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O em 25 pacientes com bronquiolite em 6&#8208;8 L&#47;min&#44; as press&#245;es eram ainda mais baixas se a boca do indiv&#237;duo estivesse aberta&#46; Spentzas et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> relataram press&#245;es nasofar&#237;ngeas de 4&#8208;5 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O em beb&#234;s em 8&#8208;12 L&#47;min e press&#245;es de &#8764;2 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O em pacientes mais velhos em 20&#8208;30 L&#47;min&#46; Press&#245;es medidas por meio de uma sonda nasofar&#237;ngea s&#227;o possivelmente afetadas pela impress&#227;o direta do jato de g&#225;s inspirado e provavelmente superestimam a press&#227;o real transmitida &#224;s vias a&#233;reas distais intrator&#225;cicas&#44; o que leva autores a usar um cateter bal&#227;o esof&#225;gico para medir a press&#227;o esof&#225;gica &#40;Pes&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;20</span></a> Em um estudo com 11 beb&#234;s com bronquiolite&#44; a Pes expirat&#243;ria final foi &#8764;7 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O em 8 L&#47;min&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> Em outro estudo com 24 beb&#234;s com bronquiolite ou em recupera&#231;&#227;o de cirurgia card&#237;aca&#44; a Pes expirat&#243;ria final foi &#8764;4 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O em 2 L&#47;kg&#47;min e n&#227;o significativamente diferente da Pes medida em um fluxo de 2 L&#47;min&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> Da mesma forma&#44; um estudo com 25 crian&#231;as gravemente doentes com uma variedade de doen&#231;as respirat&#243;rias descobriu que a Pes expirat&#243;ria final era &#8764;5 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O em 5&#8208;8 L&#47;min&#44; somente &#8764;1 cm acima das medi&#231;&#245;es obtidas em c&#226;nula nasal padr&#227;o de 2 L&#47;min&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> Como um todo&#44; as evid&#234;ncias dispon&#237;veis confirmam que a CNAF gera aumentos muito modestos na press&#227;o expirat&#243;ria final positiva relativa &#224; c&#226;nula nasal padr&#227;o&#44; embora a quantidade real dependa do fluxo da CNAF e do tamanho do paciente&#46; Independentemente do mecanismo&#44; a CNAF tem mostrado reduzir significativamente o trabalho respirat&#243;rio&#44; na maior parte do tempo atenua a press&#227;o inspirat&#243;ria intrator&#225;cica negativa&#44; como comprovado pelas oscila&#231;&#245;es baixas da press&#227;o esof&#225;gica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41; e pela atividade el&#233;trica do diafragma&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;19</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Aplica&#231;&#227;o cl&#237;nica</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao iniciar uma terapia de CNAF&#44; o m&#233;dico deve controlar tr&#234;s vari&#225;veis principais&#58; temperatura do g&#225;s&#44; FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> e taxa de fluxo&#46; Normalmente&#44; configuramos a temperatura em aproximadamente 1 a 2 graus Celsius abaixo da temperatura do corpo e a ajustamos conforme necess&#225;rio para o conforto do paciente&#46; Temos presenciado crian&#231;as mais velhas e jovens adultos descreverem uma sensa&#231;&#227;o desconfort&#225;vel e de certa forma claustrof&#243;bica quando a temperatura do g&#225;s &#233; igual ou superior &#224; temperatura do corpo&#44; semelhante &#224; experi&#234;ncia de respirar dentro de uma sauna a vapor ou em um dia ensolarado&#44; quente e &#250;mido&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Geralmente come&#231;amos a CNAF com uma FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 0&#44;6 no paciente com hipoxemia&#44; desde que n&#227;o haja contraindica&#231;&#245;es fisiol&#243;gicas ao uso dessas concentra&#231;&#245;es elevadas de oxig&#234;nio suplementar &#40;p&#46; ex&#46;&#44; pacientes que se recuperam de uma reconstru&#231;&#227;o paliativa est&#225;gio I de Norwood para s&#237;ndrome do cora&#231;&#227;o esquerdo hipopl&#225;sico&#41;&#46; A FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#233; ent&#227;o rapidamente ajustada para mais ou para menos nos minutos seguintes para atingir a satura&#231;&#227;o de oxig&#234;nio visada &#40;S<span class="elsevierStyleInf">P</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; normalmente de 92&#37; a 97&#37;&#46; Embora a maioria dos pacientes tratados com a CNAF receba uma mistura de gases enriquecida com oxig&#234;nio suplementar&#44; esse n&#227;o &#233; necessariamente o caso para todos os pacientes&#46; Os pacientes com insufici&#234;ncia respirat&#243;ria sem hipoxemia ainda podem ser beneficiados pelos efeitos da CNAF sobre a mec&#226;nica respirat&#243;ria enquanto recebem ar condicionado sem a adi&#231;&#227;o de oxig&#234;nio&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A escolha da taxa de fluxo de g&#225;s &#233; estabelecida com base no tamanho do paciente e na magnitude percebida com rela&#231;&#227;o ao apoio respirat&#243;rio necess&#225;rio&#46; Em termos gerais&#44; pacientes mais velhos&#47;maiores e pacientes mais dispneicos exigir&#227;o fluxos maiores&#46; N&#227;o h&#225; consenso com rela&#231;&#227;o aos fluxos ideais da CNAF&#46; Alguns autores relatam o uso de protocolos com base na idade&#44; como 2 L&#47;min para pacientes com &#60; 6 meses&#44; 4 L&#47;min para 6&#8208;18 meses e 8 L&#47;min para 18&#8208;24 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> ou 8&#8208;12 L&#47;min para beb&#234;s e 20&#8208;30 L&#47;min para crian&#231;as&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> Outros relatam dosagem com base no peso&#44; como 1 L&#47;kg&#47;min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> ou 2 L&#47;kg&#47;min&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> e dados recentes sustentam que os efeitos da CNAF dependem do peso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> Um pequeno apoio pode ser fornecido inicialmente com 0&#44;5&#8208;1&#44;0 L&#47;kg&#47;min e um aumento do fluxo at&#233; 1&#44;5&#8208;2&#44;0 L&#47;kg&#47;min pode ainda atenuar as oscila&#231;&#245;es na press&#227;o intrator&#225;cica e reduzir o trabalho respirat&#243;rio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> Fluxos &#62; 2 L&#47;kg&#47;min podem n&#227;o ser muito mais eficazes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> Em nossa pr&#225;tica&#44; um neonato pode ter a CNAF iniciada com fluxos de 4&#8208;5 L&#47;min&#44; ao passo que uma crian&#231;a come&#231;a com um fluxo de 5&#8208;15 L&#47;min &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46; Taxas de fluxo iniciais de 50 L&#47;min foram usadas em estudos prospectivos de adultos gravemente doentes e podem ser razo&#225;veis para pacientes com tamanho de adulto na UTIP&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">CNAF no departamento de emerg&#234;ncia pedi&#225;trica</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando o sucesso da CNAF no tratamento de neonatos&#44; crian&#231;as e adultos gravemente doentes &#8211; principalmente a redu&#231;&#227;o relatada da necessidade de intuba&#231;&#227;o de beb&#234;s com bronquiolite tratados na UTIP &#8211; o pr&#243;ximo passo natural para os m&#233;dicos era&#44; naturalmente&#44; considerar iniciar o uso precoce da CNAF em pacientes enquanto ainda fossem tratados no DE&#46; Devido &#224; sua ampla abrang&#234;ncia de popula&#231;&#245;es de pacientes possivelmente adequadas&#44; facilidade de uso&#44; portabilidade e perfil favor&#225;vel de seguran&#231;a e conforto para o paciente&#44; a CNAF rapidamente se torna uma modalidade adjunta importante no tratamento de insufici&#234;ncia respirat&#243;ria aguda no DE pedi&#225;trico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a> Embora exista uma car&#234;ncia de dados s&#243;lidos espec&#237;ficos do DE pedi&#225;trico&#44; recomendamos que se considere o uso da CNAF em beb&#234;s e crian&#231;as com insufici&#234;ncia respirat&#243;ria hipox&#234;mica aguda e que precisem de apoio al&#233;m da c&#226;nula nasal padr&#227;o&#44; mas n&#227;o de intuba&#231;&#227;o endotraqueal&#46; O uso da CNAF pode ser iniciado ap&#243;s a falha de testes com uma c&#226;nula nasal comum ou como modalidade de apoio respirat&#243;rio principal&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A literatura cada vez maior que descreve o uso da CNAF em crian&#231;as foca principalmente em crian&#231;as com bronquiolite&#44; apesar de o uso da CNAF tamb&#233;m ser relatado em crian&#231;as com outras causas de insufici&#234;ncia respirat&#243;ria&#44; inclusive pneumonia&#44; asma&#44; crupe e outras formas de obstru&#231;&#227;o das vias a&#233;reas superiores&#44; doen&#231;a neuromuscular e convalescen&#231;a de cirurgia card&#237;aca&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;29</span></a> Diversos estudos avaliaram se a redu&#231;&#227;o da necessidade de ventila&#231;&#227;o mec&#226;nica invasiva estava associada &#224; introdu&#231;&#227;o da CNAF no cuidado cl&#237;nico&#46; Dois pequenos estudos retrospectivos de pacientes de UTIP com bronquiolite moderada a grave relataram que a diminui&#231;&#227;o da necessidade de intuba&#231;&#227;o e ventila&#231;&#227;o mec&#226;nica estava&#44; em geral&#44; associada ao uso da CNAF no cuidado cl&#237;nico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;30</span></a> Um estudo maior de pacientes da UTIP com diversas etiologias de insufici&#234;ncia respirat&#243;ria mostrou&#44; da mesma forma&#44; a redu&#231;&#227;o de &#237;ndices de intuba&#231;&#227;o ap&#243;s a introdu&#231;&#227;o da CNAF&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> Embora esses estudos sejam limitados por seu modelo retrospectivo e uso de controles hist&#243;ricos&#44; resultados semelhantes foram obtidos quando a CNAF foi implantada no DE pedi&#225;trico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> Wing et al&#46; estudaram 848 crian&#231;as com insufici&#234;ncia respirat&#243;ria aguda que precisaram de interna&#231;&#227;o na UTIP&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> Os &#237;ndices de intuba&#231;&#227;o em geral ca&#237;ram de 15&#44;8&#37; para 8&#44;1&#37; &#40;p &#61; 0&#44;006&#41; com a introdu&#231;&#227;o da CNAF e o estabelecimento de uma diretriz de uso&#44; inclusive uma redu&#231;&#227;o de 21&#37; para 10&#37; &#40;p &#61; 0&#44;03&#41; entre crian&#231;as com bronquiolite&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> A redu&#231;&#227;o geral foi em grande parte representada pela redu&#231;&#227;o do &#237;ndice de intuba&#231;&#227;o no DE pedi&#225;trico&#44; passou de 10&#44;5&#37; para 2&#44;2&#37; &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; ao passo que os &#237;ndices de intuba&#231;&#227;o ap&#243;s a transfer&#234;ncia para a UTIP continuaram est&#225;veis&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outros estudos compararam os &#237;ndices de intuba&#231;&#227;o entre crian&#231;as tratadas com a CNAF ou a CPAP&#46; Em um ensaio cl&#237;nico controlado e randomizado prospectivo de pacientes na UTIP com menos de seis meses com bronquiolite&#44; n&#227;o houve diferen&#231;a na necessidade de ventila&#231;&#227;o mec&#226;nica invasiva entre indiv&#237;duos tratados com a CNAF a 2 L&#47;kg&#47;min e a CPAP a 7 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; apesar de a CNAF ter sido associada a pioria mais frequente da dispneia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> Em um ensaio cl&#237;nico controlado e randomizado prospectivo de crian&#231;as com menos de cinco anos com pneumonia&#44; indiv&#237;duos tratados com a CNAF apresentaram &#237;ndices de deteriora&#231;&#227;o cl&#237;nica&#44; intuba&#231;&#227;o e &#243;bito similares aos de indiv&#237;duos tratados com a CPAP&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> Estudos retrospectivos de pacientes da UTIP com bronquiolite<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> e formas variadas de fal&#234;ncia respirat&#243;ria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> relataram indicies de intuba&#231;&#227;o similares entre indiv&#237;duos tratados com a CPAP e indiv&#237;duos tratados com a CNAF&#46; Entretanto&#44; n&#227;o h&#225; ensaio prospectivo intervencionista publicado com pacientes do DE pedi&#225;trico especificamente destinado a testar se a CNAF reduz a necessidade de ventila&#231;&#227;o mec&#226;nica&#46; Logo&#44; esses dados devem ser generalizados com cuidado para pacientes do DE&#46; Ainda assim&#44; devido &#224; seguran&#231;a relativa&#44; ao conforto e ao f&#225;cil uso&#44; recomendamos que se considere o uso da CNAF como uma forma de apoio respirat&#243;rio para crian&#231;as que deem entrada no DE com insufici&#234;ncia respirat&#243;ria moderada a grave&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com essa estrat&#233;gia&#44; crian&#231;as que n&#227;o responderam &#224; CNAF e que precisam de um n&#237;vel maior de apoio respirat&#243;rio devem ser identificadas rapidamente&#46; Diversos estudos retrospectivos menores feitos no DE pedi&#225;trico e na UTIP buscaram identificar fatores demogr&#225;ficos e fisiol&#243;gicos que poderiam representar a diferen&#231;a entre sucesso e falha da CNAF em crian&#231;as com bronquiolite&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;26&#44;27&#44;34</span></a> Os preditores do sucesso incluem uma redu&#231;&#227;o significativa na frequ&#234;ncia card&#237;aca de refer&#234;ncia dentro de 60 minutos do in&#237;cio da CNAF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;27</span></a> e uma melhoria significativa na frequ&#234;ncia respirat&#243;ria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;34</span></a> Beb&#234;s e crian&#231;as que n&#227;o tiveram sucesso com a CNAF&#44; variavelmente definido como uma necessidade para a interna&#231;&#227;o em UTIP ou encaminhamento para ventila&#231;&#227;o n&#227;o invasiva ou invasiva&#44; eram mais novos&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> menores&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> n&#227;o tiveram melhoria na frequ&#234;ncia card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;27</span></a> nem na frequ&#234;ncia respirat&#243;ria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> e estavam mais doentes na entrada&#44; com pioria da frequ&#234;ncia respirat&#243;ria inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> e acidose respirat&#243;ria&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;34</span></a> al&#233;m do grau de gravidade da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;34</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em crian&#231;as menos doentes&#44; a CNAF foi comparada com a c&#226;nula nasal padr&#227;o &#40;CN&#41;&#46; Em um estudo observacional prospectivo com pacientes do DE pedi&#225;trico com bronquiolite&#44; 18 crian&#231;as foram tratadas com CNAF e 18 com a CN padr&#227;o porque n&#227;o havia sistema CNAF dispon&#237;vel&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> Embora os grupos apresentassem caracter&#237;sticas b&#225;sicas semelhantes&#44; a CNAF foi associada a uma melhoria mais r&#225;pida na dispneia e a uma dura&#231;&#227;o menor da interna&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> Em outro estudo observacional com 94 pacientes com bronquiolite iniciados na CNAF no DE&#44; a necessidade de transfer&#234;ncia para uma UTIP foi quatro vezes menor que a dos 33 controles contempor&#226;neos que receberam a terapia de CN&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> Tamb&#233;m houve diversos ensaios cl&#237;nicos que compararam a CNAF com a CN padr&#227;o&#46; Em um estudo&#44; crian&#231;as com menos de 18 meses submetidas a extuba&#231;&#227;o ap&#243;s cirurgia card&#237;aca foram randomizadas para a CNAF a 2 L&#47;kg&#47;min ou CN padr&#227;o a 2 L&#47;min&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> A CNAF foi associada ao aumento da propor&#231;&#227;o PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> e a uma necessidade menor de ventila&#231;&#227;o com press&#227;o positiva n&#227;o invasiva&#44; por&#233;m n&#227;o apresentou diferen&#231;a em PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> nem na reintuba&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> Um estudo piloto prospectivo menor com 19 crian&#231;as com bronquiolite n&#227;o constatou diferen&#231;a na dura&#231;&#227;o da oxigenoterapia ou da interna&#231;&#227;o com CNAF em compara&#231;&#227;o com o oxig&#234;nio por c&#226;mara pressurizada em torno da cabe&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> Em um ensaio cl&#237;nico controlado e randomizado aberto e muito maior que comparou a CNAF e a CN padr&#227;o em crian&#231;as com bronquiolite moderada internadas na enfermaria geral&#44; Kepreotes et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> tamb&#233;m n&#227;o constataram diferen&#231;a no per&#237;odo de interna&#231;&#227;o&#44; na dura&#231;&#227;o da oxigenoterapia nem nos custos estimados de quarto entre os dois grupos&#46; Entretanto&#44; os autores estimaram que o modelo do ensaio cl&#237;nico pragm&#225;tico&#44; que permitiu &#224;s crian&#231;as do grupo com oxig&#234;nio da CN padr&#227;o que n&#227;o tiveram sucesso no tratamento serem encaminhadas para a terapia com CNAF enquanto permaneciam na enfermaria de terapia geral&#44; apresentou boa rela&#231;&#227;o custo&#8208;benef&#237;cio&#46; Isso &#233; importante se considerarmos que os encargos hospitalares associados &#224; bronquiolite t&#234;m subido e s&#227;o recomendados esfor&#231;os para limitar os custos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um fator crucial no custo da terapia de CNAF &#233; o local do hospital onde ela &#233; aplicada&#46; Muitos sistemas hospitalares usam a CNAF somente no DE e na UTIP&#46; Outros centros relataram o uso da CNAF nas enfermarias gerais&#44; com perfis de seguran&#231;a razo&#225;veis&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;23&#44;37&#44;39&#8211;41</span></a> O uso da CNAF permitido nas enfermarias gerais foi associado &#224; redu&#231;&#227;o do tempo m&#233;dio de interna&#231;&#227;o no hospital e do total de encargos hospitalares em um estudo retrospectivo com crian&#231;as com bronquiolite incialmente tratadas com a CNAF na UTIP&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> A redu&#231;&#227;o dos custos dos hospitais por meio do fornecimento da CNAF nas enfermarias gerais deve ser equilibrada com as preocupa&#231;&#245;es com a seguran&#231;a do paciente&#44; principalmente considerando o &#237;ndice de &#8764;10&#37; de eventuais intuba&#231;&#245;es relatado em diversos estudos com popula&#231;&#245;es de pacientes variadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;21&#44;22&#44;26&#44;27&#44;30&#44;33&#44;34&#44;40</span></a></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quando se inicia o uso da CNAF no DE&#44; deve&#8208;se tamb&#233;m considerar se h&#225; disponibilidade de equipamentos CNAF port&#225;teis para evitar a necessidade de interromper o tratamento &#40;e o risco de deteriora&#231;&#227;o cl&#237;nica associado&#41; ao transportar um paciente do DE para uma unidade hospitalar&#46; Embora alguns desses pacientes possam tolerar o recebimento de g&#225;s n&#227;o aquecido e n&#227;o umidificado por meio de uma c&#226;nula simples ou at&#233; a interrup&#231;&#227;o da CNAF por um breve per&#237;odo de tempo durante o transporte&#44; preferimos implantar dispositivos CNAF port&#225;teis independentes no DE para que&#44; quando necess&#225;rio&#44; pacientes possam ser transportados para a unidade hospitalar sem interrup&#231;&#227;o do tratamento&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Avalia&#231;&#227;o da resposta cl&#237;nica &#224; CNAF</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#192; medida que mais hospitais e mais locais dentro de hospitais usarem a CNAF&#44; &#233; essencial que sejam desenvolvidas diretrizes de uso&#44; inclusive como&#44; em quem e quando iniciar o uso da CNAF&#44; protocolos para titula&#231;&#227;o e desmame&#44; frequ&#234;ncia e tipo de avalia&#231;&#227;o cl&#237;nica em s&#233;rie e defini&#231;&#245;es claras sobre o que caracteriza falha do tratamento com necessidade de encaminhar o paciente a outras formas de ventila&#231;&#227;o n&#227;o invasiva &#40;CPAP ou BiPAP&#41; ou intuba&#231;&#227;o endotraqueal&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O impacto cl&#237;nico da CNAF sobre o paciente &#233; subjetivamente evidente dentro de minutos ap&#243;s o in&#237;cio de seu uso&#44; como comprovado por relatos de dispneia reduzida e aumento do conforto de pacientes adultos e crian&#231;as com capacidade de fala&#46; Os sinais objetivos padr&#227;o de resposta cl&#237;nica&#44; como frequ&#234;ncia card&#237;aca&#44; frequ&#234;ncia respirat&#243;ria&#44; batimento de asa de nariz&#44; uso de m&#250;sculo acess&#243;rio e S<span class="elsevierStyleInf">p</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; usados individualmente ou como parte do &#237;ndice de insufici&#234;ncia respirat&#243;ria normalmente s&#227;o usados para avaliar a resposta cl&#237;nica ao tratamento&#46; Diversos estudos mostram que o in&#237;cio do uso da CNAF est&#225; associado a melhorias no esfor&#231;o respirat&#243;rio&#44; medidas pela melhoria dos sinais vitais&#44; dos &#237;ndices respirat&#243;rios cl&#237;nicos e da troca de g&#225;s&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;19&#44;30&#44;35&#44;39&#8211;41</span></a> Segundo nossa experi&#234;ncia cl&#237;nica&#44; &#233; poss&#237;vel distinguir os pacientes que respondem ao tratamento dos que n&#227;o respondem dentro de 60 minutos ap&#243;s o in&#237;cio do uso da CNAF e&#44; normalmente&#44; at&#233; mesmo antes disso&#46; Alguns centros tentaram avaliar o trabalho respirat&#243;rio de forma mais objetiva que por mera observa&#231;&#227;o cl&#237;nica direta&#44; mediram as oscila&#231;&#245;es da press&#227;o intrator&#225;cica durante o ciclo respirat&#243;rio por meio de um sensor de press&#227;o ou bal&#227;o colocado na regi&#227;o intrator&#225;cica meio&#8208;distal do es&#244;fago&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;18&#44;24</span></a> Quando consideradas em conjunto com a frequ&#234;ncia respirat&#243;ria do paciente &#40;produto da press&#227;o&#47;frequ&#234;ncia&#41;&#44; as estimativas da press&#227;o intrator&#225;cica medida no es&#244;fago podem ser uma ferramenta valiosa para avaliar a resposta cl&#237;nica &#224; CNAF e at&#233; para ajudar como apoio &#224; titula&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;18&#44;24</span></a> Entretanto&#44; a necessidade de inser&#231;&#227;o do transdutor esof&#225;gico e de equipamentos especiais de transdu&#231;&#227;o de press&#227;o relega essa t&#233;cnica de monitoramento&#44; na maior parte do tempo&#44; ao uso para pesquisa&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes que n&#227;o apresentam melhoria cl&#237;nica ou continuam a se deteriorar mesmo com o in&#237;cio do uso da CNAF devem ser considerados para encaminhamento opcional ao tratamento &#40;ou seja&#44; BiPAP ou intuba&#231;&#227;o endotraqueal&#41; antes do desenvolvimento de um colapso cardiorrespirat&#243;rio agudo&#46; Por outro lado&#44; pacientes que apresentam melhoria cl&#237;nica significativa ainda precisam de observa&#231;&#227;o pr&#243;xima em um ambiente monitorado&#44; devido &#224; natureza c&#237;clica de muitas doen&#231;as respirat&#243;rias &#40;ou seja&#44; bronquiolite&#41; e &#224; possibilidade de que a melhoria observada ap&#243;s o in&#237;cio do uso da CNAF seja apenas tempor&#225;ria&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Eventos adversos</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De maneira geral&#44; o sistema CNAF &#233; seguro&#44; desde que seja usado dentro dos par&#226;metros cl&#237;nicos aceit&#225;veis&#46; Os eventos adversos costumam ser leves&#44; como epistaxe&#44; irrita&#231;&#227;o da pele causada pela c&#226;nula ou aerofagia&#46; Eventos adversos graves s&#227;o extremamente raros&#44; mas houve relato de pneumoenc&#233;falo em um neonato prematuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> e casos de escape de ar pulmonar &#40;ou seja&#44; pneumotor&#225;x ou pneumomediastino&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> em crian&#231;as mais velhas que recebiam o apoio CNAF&#46; Esses eventos adversos enfatizam a import&#226;ncia de se oferecer a CNAF por meio de um &#8220;sistema aberto&#8221; com uma c&#226;nula n&#227;o oclusiva de tamanho adequado&#44; que permita amplo vazamento de g&#225;s entre as pontas e as narinas&#46; Um sistema aberto garante que as pontas da c&#226;nula sejam n&#227;o oclusivas&#44; reduz o risco de aumento repentino da press&#227;o nas vias &#225;reas em decorr&#234;ncia de obstru&#231;&#227;o negligente&#46; &#201; importante salientar que a incid&#234;ncia de escape de ar pulmonar observada em ensaios cl&#237;nicos controlados e randomizados em neonatos prematuros vulner&#225;veis n&#227;o foi diferente entre pacientes tratados com a CNAF ou a CPAP nasal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Al&#233;m disso&#44; a incid&#234;ncia de problemas de pele em pacientes tratados com a CNAF foi significativamente menor do que em pacientes tratados com a CPAP nasal&#44; que precisa de press&#227;o contra a superf&#237;cie da pele para criar uma veda&#231;&#227;o oclusiva&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Alimenta&#231;&#227;o de pacientes em CNAF</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o &#233; incomum que pacientes com insufici&#234;ncia respirat&#243;ria&#44; especialmente beb&#234;s com bronquiolite viral&#44; tenham ingest&#227;o oral inadequada nas horas ou dias anteriores &#224; visita ao DE&#46; Al&#233;m disso&#44; o desconforto causado pela fome normalmente contribui para que o paciente fique agitado&#44; o que pode agravar a insufici&#234;ncia respirat&#243;ria&#46; Por essas raz&#245;es e pela grande import&#226;ncia da nutri&#231;&#227;o adequada&#44; muitas vezes se pondera se um paciente que recebe a CNAF pode ou n&#227;o ser alimentado&#46; Embora essa preocupa&#231;&#227;o possa n&#227;o ser pertinente ao ambiente do DE em institui&#231;&#245;es nas quais os pacientes em CNAF s&#227;o rapidamente transferidos para a UTIP&#44; atrasos na transi&#231;&#227;o definitiva de um paciente em CNAF podem levar muitas horas ou at&#233; mesmo dias em outros centros&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora alguns m&#233;dicos considerem o uso da CNAF uma contraindica&#231;&#227;o para a alimenta&#231;&#227;o por via oral&#44; tivemos a experi&#234;ncia pessoal com adultos que ingeriram l&#237;quidos e s&#243;lidos sem dificuldade quando sujeitos a fluxos que chegam a 40 L&#47;min&#46; Nosso grupo e outros grupos demonstraram que a alimenta&#231;&#227;o de pacientes com CNAF selecionados pode ser feita com seguran&#231;a e com poucos eventos adversos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a> Geralmente&#44; alimentamos pacientes com CNAF que tiveram melhoria cl&#237;nica significativa cont&#237;nua em sua insufici&#234;ncia respirat&#243;ria&#44; independentemente da taxa de fluxo da CNAF&#46; Nosso esfor&#231;o tem sido desconsiderar a CNAF como um fator na decis&#227;o de iniciar uma nutri&#231;&#227;o enteral e aplicar os mesmos crit&#233;rios aplic&#225;veis em qualquer paciente com insufici&#234;ncia respirat&#243;ria &#40;com ou sem CNAF&#41;&#58; o paciente que apresentar melhoria suficiente de diversos marcadores de insufici&#234;ncia respirat&#243;ria receber&#225; nutri&#231;&#227;o enteral como um teste&#44; independentemente do fluxo da CNAF&#44; ao passo que a nutri&#231;&#227;o enteral ser&#225; retirada do paciente que continuar a fazer um grande esfor&#231;o e que poder&#225; precisar de encaminhamento para o apoio e&#47;ou aspira&#231;&#227;o&#46; Acreditamos que a combina&#231;&#227;o do apoio de CNAF com o conforto da nutri&#231;&#227;o enteral &#40;em pacientes que atendem aos crit&#233;rios necess&#225;rios&#41; pode ser um grande passo em dire&#231;&#227;o &#224; redu&#231;&#227;o da insufici&#234;ncia sofrida por beb&#234;s com bronquiolite viral aguda tratados no ambiente hospitalar intensivo&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conclus&#227;o</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A CNAF adquiriu um papel bem definido no tratamento de crian&#231;as com insufici&#234;ncia respirat&#243;ria hipox&#234;mica aguda&#44; preencheu a lacuna entre o fornecimento de oxig&#234;nio suplementar de baixo fluxo e a ventila&#231;&#227;o n&#227;o invasiva tradicional &#40;ou seja&#44; CPAP&#44; BiPAP&#41;&#46; Considerando a facilidade de uso&#44; o conforto e o conjunto cada vez maior de evid&#234;ncias cl&#237;nicas que sustentam sua equival&#234;ncia cl&#237;nica a outras modalidades de ventila&#231;&#227;o n&#227;o invasiva&#44; espera&#8208;se que o uso da CNAF continue a se expandir para al&#233;m das fronteiras das UTIs neonatais e pedi&#225;tricas&#46; Dados retrospectivos e relatos informais que mostram uma redu&#231;&#227;o na necessidade de intuba&#231;&#227;o e ventila&#231;&#227;o mec&#226;nica quando a CNAF &#233; iniciada no DE s&#227;o encorajadores e esperamos ansiosamente por mais dados definitivos de grandes ensaios cl&#237;nicos randomizados para determinar o papel exato da CNAF em diversos subgrupos de pacientes do DE pedi&#225;trico com insufici&#234;ncia respirat&#243;ria&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflitos de interesse</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Rotta recebeu honor&#225;rios pelo desenvolvimento de material educativo e por palestras patrocinadas pela Vapotherm&#44; Inc&#46; e pela BD&#47;Carefusion&#46; Ele tamb&#233;m recebe royalties da Elsevier pelo trabalho editorial em um livro did&#225;tico de cuidados pedi&#225;tricos essenciais&#46; Os outros autores declaram n&#227;o haver conflitos de interesse&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Peso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">C&#226;nula&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fluxo inicial t&#237;pico L&#47;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Faixa de fluxo t&#237;pica L&#47;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0 a 30 dias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 4 kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neonato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 a 5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 a 8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1 m&#234;s a 1 ano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#8208;10 kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Beb&#234;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 a 10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 a 20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1 a 6 anos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#8208;20 kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pedi&#225;trica pequena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 a 15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 a 30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6 a 12 anos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&#8208;40 kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pedi&#225;trica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 a 20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 a 40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#62; 12 anos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62; 40 kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pedi&#225;trica grande&#47;adulta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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