Artigo Original
Videothoracoscopic surgery before and after chest tube drainage for children with complicated parapneumonic effusion
Cirurgia torácica vídeoassistida antes e depois de drenagem torácica em crianças com derrame parapneumônico complicado
Rogério Knebela,
, José Carlos Fragab,c, Sérgio Luis Amantéad,e, Paola Brolin Santis Isolanb,c
Autor para correspondência
a Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM), Santa Maria, RS, Brasil
b Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Faculdade de Medicina, Departamento de Cirurgia, Porto Alegre, RS, Brasil
c Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Porto Alegre, RS, Brasil
d Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), Porto Alegre, RS, Brasil
e Hospital Santo Antônio de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil
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Organização Mundial de Saúde (OMS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> mostra o Brasil entre os 15 países com o maior número absoluto de novos casos de pneumonia por ano (1,8 milhão), com uma incidência estimada de 0,11 episódio por criança/ano. A pneumonia bacteriana em crianças normalmente é acompanhada de derrame pleural,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> presente em 40% dos casos,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> dos quais 5 a 10% poderão avançar para derrame pleural complicado e/ou empiema.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Com base nesses dados, estima‐se que de 14.000 a 20.000 novos casos de derrame pleural complicado ocorram em crianças todo ano no Brasil.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O derrame pleural parapneumônico (DPP) é considerado complicado (DPPC) quando o tratamento apenas com antibióticos é insuficiente e um procedimento cirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> é necessário para uma drenagem adequada do espaço pleural infectado. O fluido pleural nessa condição é caracterizado por estudos bacterianos positivos, um nível de glicose abaixo de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL, um pH abaixo de 7,0 e loculação progressiva do fluido pleural.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A controvérsia permanece sobre o assunto do tratamento ideal de DPPC pediátrico.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a> As opções de tratamento variam de drenagem torácica (DT) simples, com ou sem instilação de fibrinolítico, cirurgia torácica videoassistida (CTVA) menos invasiva até toracotomia e decorticação do pulmão mais invasivas, o tratamento intermediário é representado pela minitoracotomia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> A escolha de intervenção cirúrgica normalmente depende do quadro clínico do paciente, da fase do DPPC no diagnóstico, da especialização e da experiência da equipe local.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Seria considerado que a opção de tratamento tem implicações econômicas substanciais.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> A influência da escolha e do momento das diferentes opções terapêuticas na duração da doença e no tempo de internação ainda não está clara.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A CTVA é uma opção eficaz para desbridamento pleural em casos de derrame loculado ou septado, permite a limpeza do espaço pleural infectado sob visão direta e completa expansão do pulmão, assim prevene a morbidez associada à toracotomia convencional. Quando indicada, ela se mostra eficaz no tratamento de empiema, com uma taxa de sucesso geral de 83 a 97%, é associada a menos dor no pós‐operatório, ao tempo de internação mais curto e a melhores resultados cosméticos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a> Contudo, a questão a respeito do momento ideal para fazer o procedimento permanece. Alguns autores sugerem que a CTVA deve ser feita logo após o diagnóstico de DPP,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> ao passo que outros sugerem esperar alguns dias.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> Outra opção de manejo é a DT, com ou sem fibrinolítico, como procedimento inicial, deixar a CTVA para os pacientes que não apresentarem evolução clínica favorável com a drenagem torácica.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">13,16–18</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudo tem como objetivo relatar a experiência com CTVA no tratamento de crianças com DPPC, para determinar sua eficácia e a influência ou não do uso de DT inicial no resultado da CTVA.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Métodos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Análise retrospectiva de prontuários médicos de todas as crianças entre um mês e 12 anos com diagnóstico de DPPC submetidas a CTVA no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) e no Hospital Moinhos de Vento (HMV), em Porto Alegre, sul do Brasil, entre janeiro de 2000 e dezembro 2011. O estudo foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional do HCPA (número 100166) e do HMV (número 185999).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagnóstico de DPPC foi feito segundo bases clínicas (febre, dispneia ou deterioração do estado geral) e confirmado por meio de avaliação radiológica, toracocentese e estudos de ultrassom. O DPPC foi considerado quando havia pus na análise macroscópica, pela presença de septações ou loculações pleurais no ultrassom ou pela análise bioquímica que mostrou pH < 7,0 ou glicose < 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL e presença de bactérias na coloração e/ou cultura de Gram. O mesmo algoritmo de tratamento foi usado no manejo de DPPC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> e todos os pacientes tomaram antibióticos intravenosos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Crianças com imunodeficiência, derrame tuberculoso e paralisia cerebral grave associada a refluxo gastroesofágico e distúrbios de deglutição foram excluídas do estudo.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No estudo, os pacientes foram divididos em dois grupos: CTVA primária ou secundária. A indicação de DT primária foi DPPC com fluido pleural sem derrame septado ou loculado no ultrassom; a indicação de CTVA como procedimento inicial (primário) foi a presença de febre persistente ou pioria do estado do paciente, acompanhada de derrame pleural septado ou loculado no ultrassom. A indicação de CTVA secundária após DT foi a presença de fluido residual após a drenagem, acompanhada de sintomas de febre, pioria do estado ou da sepse do paciente, com septações ou loculações no ultrassom.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um formulário de dados padronizado foi preenchido para cada paciente. O tempo para resolução foi calculado pela soma do intervalo (em dias) entre o diagnóstico de derrame pleural e a internação hospitalar com o tempo de internação. A falha no tratamento foi definida como a necessidade de intervenções cirúrgicas adicionais após a CTVA.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos os procedimentos cirúrgicos foram feitos ou supervisionados pelo mesmo cirurgião (JCF), de acordo com a técnica descrita anteriormente.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> Os analgésicos adequados foram administrados para todos os pacientes por meio de blocos do nervo intercostal e analgesia intravenosa com morfina.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os dados quantitativos foram expressos como média ou mediana e as variáveis categóricas, como percentual. As variáveis foram comparadas pelo teste <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student, teste de Wilcoxon‐Mann‐Whitney, teste exato de Fisher ou teste qui‐quadrado de Pearson. Os valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. Os dados foram analisados com o Pacote Estatístico para as Ciências Sociais (SPSS) (Stata Software de Estatística, versão 17. College Station, TX, EUA).</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram incluídas na análise 79 crianças, 41 (51,9%) do sexo masculino e 38 (48,1%) do feminino. Sessenta e dois (78,5%) pacientes foram operados no HCPA e 17 (21,5%) no HMV. A idade variou de dois a 137 meses (média, 35 meses). A faixa de peso foi de 5,14 a 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg (média, 15,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg). Dez crianças (12,6%) apresentaram uma ou mais doenças associadas, a asma foi a mais comum. O intervalo entre o acometimento de sintomas e a internação hospitalar variou de um a 11 dias. Trinta e seis (45%) pacientes tomaram antibióticos antes da internação.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quarenta e sete (60%) crianças apresentaram derrame do lado direito. Trinta e quatro (43%) pacientes tiveram derrames extensos (mais de 1/3 do hemitórax). Dos 79 pacientes analisados, dois (2,5%) não passaram por exame de ultrassom e oito (10%) precisaram de tomografia computadorizada (TC) do tórax. O exame bacteriológico do fluido pleural, a hemocultura e a cultura do fluido pleural foram feitos em todas as crianças. Um agente etiológico no fluido pleural foi detectado em 22 (27,8%) crianças; <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> em 14 (17,7%); <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> em sete (8,9%) e uma haste Gram‐negativa em um (1,3%).</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a> apresenta a comparação entre a CTVA primária e a CTVA secundária (após DT). Sessenta pacientes (75,9%) foram submetidos diretamente à CTVA (Grupo 1). A CTVA primária reduziu o tempo de internação em 3,8 dias (p = 0,05), o tempo para resolução em 4,4 dias (p = 0,024) e o tempo da DT em seis dias (p < 0,001). A DT foi feita antes da CTVA (Grupo 2) em 19 crianças (24%). A DT feita antes da CTVA aumentou o tempo da operação em 24 minutos (p < 0,001) e resultou em um atraso de três dias na feitura da CTVA (p < 0,001). Contudo, ao avaliar o resultado após a CTVA, observamos que o tempo até o estado afebril, o tempo de drenagem torácica e o tempo de internação não apresentaram diferença significativa, com um comportamento semelhante nos resultados clínicos em ambos os grupos. As taxas de complicação e falha no tratamento foram semelhantes nos dois grupos.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A CTVA foi eficaz em 73 (92,4%) crianças com DPPC. Seis (7,6%) pacientes precisaram de outros procedimentos cirúrgicos para resolução do DPPC. Duas crianças precisaram de uma drenagem pleural adicional e quatro precisaram de uma segunda CTVA. Três das crianças submetidas a uma segunda CTVA apresentaram boa resolução e uma precisou passar por toracotomia aberta. As crianças que precisaram passar por procedimentos cirúrgicos adicionais apresentaram tempo de internação e resolução prolongado, com duração média do tempo de internação de 30 dias (p < 0,001) e tempo adicional com tubo torácico duas vezes maior em comparação com pacientes sem falhas no tratamento (p = 0,011).</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Onze (13,9%) pacientes apresentaram complicações relacionadas à CTVA: enfisema subcutâneo (n = 5), diminuição intraoperatória na saturação de oxigênio (n = 3), pequeno pneumotoráx pós‐operatório (n = 1), transfusão sanguínea intraoperatória (n = 1) e fístula broncopleural (n = 1). Todos se recuperaram muito bem e nenhuma morte foi observada durante o estudo e o acompanhamento pós‐operatório.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discussão</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os resultados demonstram que a CTVA é um procedimento seguro e eficaz em pacientes pediátricos com DPPC. A eficácia da CTVA foi de 92,4%, taxa dentro da faixa relatada na literatura.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">12,13,19–21</span></a> Kern & Rodgers<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> foram os primeiros cirurgiões pediátricos a relatar a eficácia da CTVA no tratamento de crianças com empiema pleural. Desde então, a CTVA tem sido cada vez mais usada e atualmente desempenha um papel importante no tratamento de DPPC. Considerando a melhoria de materiais e técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, a necessidade de fazer a toracotomia convencional tem diminuído, é usada apenas como um tratamento de resgate em casos complexos com aprisionamento pulmonar ou no tratamento de fístula broncopleural com piopneumotórax.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A CTVA tem sido usada com sucesso como tratamento inicial de DPPC desde 1993,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> resulta na resolução completa do empiema e no tempo de internação mais curto do que no caso do tratamento feito apenas com drenagem torácica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> Contudo, a indicação e o momento ideal da CTVA ainda são controversos. Kalfa et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> demonstraram que um intervalo de quatro dias entre o diagnóstico de DPPC e a cirurgia é o principal fator que contribui para a eficácia do tratamento de toracotomia de empiema pleural em crianças. Esse poderá ser considerado o momento ideal da CTVA porque, de acordo com a fisiopatologia do DPPC, corresponde ao início da fase fibrinopurulenta, na qual há deposição de fibrina no espaço pleural, que levando à septação e à formação de loculações.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entretanto, algumas séries retrospectivas relataram resultados de sucesso com manejo primário não operatório.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Além disso, foram publicados ensaios clínicos randomizados prospectivos que compararam opções de tratamento. Sonnappa et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> fizeram o primeiro ensaio clínico controlado e randomizado de DPPC pediátrico no Hospital Infantil Great Ormond Street, em Londres. Os autores então compararam a CTVA com drenagem torácica e infusão de uroquinase. Não encontraram diferença significativa no tempo de internação, nos dias com o tubo torácico nem na presença de febre após a intervenção. Resultados semelhantes foram obtidos por St Peter et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> nos Estados Unidos. Mais recentemente, na Espanha, Marhuenda et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> publicaram um ensaio clínico randomizado multicêntrico que compara 53 pacientes submetidos a CTVA e 50 pacientes tratados com infusão torácica e de uroquinase. Como nos estudos anteriores, não houve diferença no tempo de internação após a intervenção, no tempo de internação total, nos dias de febre após a intervenção nem na taxa de falha, porém foram observados menos dias de DT no grupo de CTVA em comparação com o grupo de uroquinase. Em 2011, na Turquia, Cobanoglu et al.,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> em um estudo randomizado, compararam 27 pacientes submetidos a CTVA com 27 pacientes com tubo de toracotomia e infusão de estreptoquinase. Constataram que os pacientes tratados com CTVA apresentaram um tempo de internação geral significativamente mais curto. Por fim, em 2016, um grande estudo de vigilância nacional prospectivo, na Alemanha,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> não observou diferença no tempo de internação e na taxa de falha após o diagnóstico de DPPC em crianças tratadas com terapia fibrinolítica intrapleural ou CTVA.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A evidência atual sugere que o manejo com CTVA e o manejo não operatório com DT e instilação de fibrinolítico têm igualmente apresentado sucesso, tanto que as diretrizes da Sociedade Torácica Britânica consideram ambas as abordagens como opções paralelas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Em uma pesquisa nacional muito recente feita nos Estados Unidos, também houve desacordo quanto ao método de drenagem ideal de primeira linha, quando indicado, com 37,1% entrevistados com preferência pelo tubo de toracotomia com um agente fibrinolítico, em comparação com 36,9% entrevistados com preferência pelo tubo de toracotomia com CTVA.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Portanto, é razoável tratar pacientes com qualquer uma das estratégias de tratamento com base na especialização e nas taxas de sucesso locais.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A CTVA é o procedimento que escolhemos no tratamento de DPPC devido a diversas vantagens. A CTVA permite, sob visão direta, o rompimento de loculações, desbridamento e drenagem do espaço pleural infectado, garante total expansão do pulmão.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> A CTVA foi comparada com a drenagem torácica no tratamento de DPPC, demonstrou tempo de internação mais curto, redução no uso de antibióticos e narcóticos, número menor de dias de drenagem torácica, além de custos hospitalares mais baixos e redução em procedimentos de imagem e intervenção.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">24–28</span></a> Além disso, no Brasil, a uroquinase não está comercialmente disponível e o alteplase (ativador do plasminogênio tecidual) é muito caro.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em nossos resultados, ao comparar pacientes submetidos a CTVA primária ou secundária, não observamos diferença entre os grupos, exceto no tempo da operação, que foi maior no grupo de CTVA após DT. Assim, acreditamos que quando a CTVA é indicada na presença de loculações ou septações, o resultado tende a ser o mesmo, independentemente da DT ter sido feita inicialmente. Nossa impressão reside no fato de que indicamos o procedimento com base na evolução patofisiológica da doença, ou seja, CTVA na fase II (quando a DT não pode remover todo o material fibrinopurulento). A DT deve ser indicada na primeira fase de DPPC, com derrame de fluxo livre, sem loculação ou septação do fluido pleural. Acreditamos que esses critérios reflitam melhor a evolução do DPPC do que aspectos temporais isolados.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma limitação deste estudo é o fato de que os dados foram coletados retrospectivamente de duas instituições por um longo período. Contudo, o mesmo algoritmo de tratamento e a mesma técnica operativa foram usados no manejo de todos os pacientes. Como o grupo com falha no tratamento era pequeno, não foi possível identificar, devido à falta de poder estatístico, fatores preditivos de falha da CTVA. Apesar de as crianças no grupo 1 apresentarem significativamente mais cultura positiva, isso poderia indicar uma doença mais ativa no momento da inserção do tubo de DT. Isso poderá causar algum viés nos resultados com relação ao tempo para resolução e ao tempo de internação.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A comparação da CTVA para DPPC com ou sem DT prévia não mostrou diferença na eficácia da CTVA ou no período após a intervenção. Nossos dados não comprovam relatórios anteriores que afirmam que a CTVA no prazo de quatro dias é fundamental para a eficácia da CTVA. Acreditamos que quando há indicação padronizada de CTVA, como a presença de septações e/ou loculações, quaisquer diferenças relacionadas ao curso clínico desses pacientes não serão significativas.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflitos de interesses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflitos de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1005266" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec965230" "titulo" => "Keywords" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1005265" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusões" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec965229" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discussão" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflitos de interesses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-10-06" "fechaAceptado" => "2017-03-06" "PalabrasClave" => array:2 [ "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec965230" "palabras" => array:6 [ 0 => "Pleural empyema" 1 => "Complicated parapneumonic pleural effusion" 2 => "Thoracic surgery" 3 => "Videothoracoscopic surgery" 4 => "Chest tube drainage" 5 => "Child" ] ] ] "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec965229" "palabras" => array:6 [ 0 => "Empiema pleural" 1 => "Derrame pleural parapneumônico complicado" 2 => "Cirurgia torácica" 3 => "Cirurgia torácica videoassistida" 4 => "Drenagem torácica" 5 => "Criança" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objectives</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To evaluate the effectiveness of videothoracoscopic surgery in the treatment of complicated parapneumonic pleural effusion and to determine whether there is a difference in the videothoracoscopic surgery outcome before or after the chest tube drainage.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Methods</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The medical records of 79 children (mean age 35 months) undergoing videothoracoscopic surgery from January 2000 to December 2011 were retrospectively reviewed. The same treatment algorithm was used in the management of all patients. Patients were divided into two groups: in group 1, videothoracoscopic surgery was performed as the initial procedure; in group 2, videothoracoscopic surgery was performed after previous chest tube drainage.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Results</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Videothoracoscopic surgery was effective in 73 children (92.4%); the other six (7.6%) needed another procedure. Sixty patients (75.9%) were submitted directly to videothoracoscopic surgery (group 1) and 19 (24%) primarily underwent chest tube drainage (group 2). Primary videothoracoscopic surgery was associated with a decrease of hospital stay (<span class="elsevierStyleItalic">p</span> = 0.05), time to resolution (<span class="elsevierStyleItalic">p</span> = 0.024), and time with a chest tube (<span class="elsevierStyleItalic">p</span> < 0.001). However, there was no difference between the groups regarding the time until fever resolution, time with a chest tube, and the hospital stay after videothoracoscopic surgery. No differences were observed between groups regarding the need for further surgery and the presence of complications.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusions</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Videothoracoscopic surgery is a highly effective procedure for treating children with complicated parapneumonic pleural effusion. When videothoracoscopic surgery is indicated in the presence of loculations (stage II or fibrinopurulent), no difference were observed in time of clinical improvement and hospital stay among the patients with or without chest tube drainage before videothoracoscopic surgery.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] "pt" => array:3 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objetivos</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Avaliar a eficácia da cirurgia torácica videoassistida no tratamento de derrame pleural parapneumônico complicado e determinar se há diferença no resultado da cirurgia torácica videoassistida realizada antes ou depois da drenagem torácica.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Métodos</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Analisamos retrospectivamente prontuários médicos de 79 crianças (idade média de 35 meses) submetidas a cirurgia torácica videoassistida de janeiro de 2000 a dezembro de 2011. O mesmo algoritmo de tratamento foi utilizado no manejo de todos os pacientes. Os pacientes foram divididos em dois grupos: o Grupo 1 foi submetido a cirurgia torácica videoassistida como procedimento inicial; o Grupo 2 foi submetido a cirurgia torácica videoassistida após drenagem torácica prévia.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Resultados</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A cirurgia torácica videoassistida foi eficaz em 73 crianças (92,4%); as outras seis (7,6%) necessitaram outro procedimento. Sessenta pacientes (75,9%) foram diretamente submetidos a cirurgia torácica videoassistida (Grupo 1) e 19 (24%) foram primeiramente submetidos a drenagem torácica (Grupo 2). A cirurgia torácica videoassistida primária foi associada à redução do tempo de internação (p = 0,05), do tempo para resolução (p = 0,024) e do tempo com o tubo torácico (p < 0,001). Contudo, não houve diferença entre os grupos a respeito do tempo até que não tivessem mais febre, do tempo com o tubo torácico e do tempo de internação após a cirurgia torácica videoassistida. Não foram observadas diferenças entre os grupos com relação à necessidade de cirurgia adicional e à presença de complicações.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusões</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A cirurgia torácica videoassistida é um procedimento altamente eficaz para tratar crianças com derrame pleural parapneumônico complicado. Quando a cirurgia torácica vídeoassistida é indicada na presença de loculações (fase II ou fibrinopurulenta) não há diferença no tempo de melhora clínica e no tempo de internação entre os pacientes com ou sem drenagem torácica antes da cirurgia torácica videoassistida.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusões" ] ] ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">Como citar este artigo: Knebel R, Fraga JC, Amantéa SL, Isolan PB. Videothoracoscopic surgery before and after chest tube drainage for children with complicated parapneumonic effusion. J Pediatr (Rio J). 2018;94:140–145.</p>" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0020">Trabalho desenvolvido na Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Faculdade de Medicina, Programa de Pós‐Graduação em Medicina: Ciências Cirúrgicas, Porto Alegre, RS, Brasil.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2320 "Ancho" => 1802 "Tamanyo" => 136833 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de tratamento para o manejo de pacientes com derrame pleural parapneumônico.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabela 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ 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style="border-bottom: 2px solid black">p<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC de 95%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Idade mediana (meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">29 (15–53,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">27 (10–31) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,136 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Peso mediano (kg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13,4 (11–17,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13,4 (10–16,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,281 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sexo masculino (n) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 (50,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11 (57,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,605 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cultura positiva (n) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 (20,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 (52,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,006 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">32,6% (8‐54) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tempo de internação total médio (dias) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16,9 ± 7,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20,7 ± 6,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,050 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,8 (0,2‐7,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tempo mediano de drenagem torácica (dias) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5,5 (4–7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11 (8–16) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tempo de internação mediano antes da feitura da CTVA (dias) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (1–3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 (3–7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tempo mediano sem febre após CTVA (dias) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 (2–5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (2–4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,539 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tempo mediano com o tubo torácico após CTVA (dias) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 (5‐7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5,5 (4–7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tempo de internação mediano após CTVA (dias) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11 (9– 7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 (10–23) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,231 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tempo de operação médio (minutos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">56,3 ± 22,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">80,3 ± 23,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">24 (12,2‐35,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Complicações relacionadas à CTVA (n) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 (13,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 (15,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,720 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Falha no tratamento (n) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 (6,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (10,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,627 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1702207.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Teste <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student ou teste de Mann‐Whitney para variáveis contínuas e teste qui‐quadrado de Pearson ou teste exato de Fisher para variáveis categóricas.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" 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|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 6 | 1 | 7 |
| 2024 Outubro | 26 | 11 | 37 |
| 2024 Setembro | 44 | 17 | 61 |
| 2024 Agosto | 40 | 32 | 72 |
| 2024 Julho | 43 | 35 | 78 |
| 2024 Junho | 32 | 16 | 48 |
| 2024 Maio | 41 | 7 | 48 |
| 2024 Abril | 57 | 31 | 88 |
| 2024 Março | 30 | 23 | 53 |
| 2024 Fevereiro | 21 | 22 | 43 |
| 2024 Janeiro | 26 | 26 | 52 |
| 2023 Dezembro | 58 | 25 | 83 |
| 2023 Novembro | 37 | 28 | 65 |
| 2023 Outubro | 30 | 29 | 59 |
| 2023 Setembro | 43 | 39 | 82 |
| 2023 Agosto | 15 | 16 | 31 |
| 2023 Julho | 25 | 12 | 37 |
| 2023 Junho | 19 | 14 | 33 |
| 2023 Maio | 38 | 21 | 59 |
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| 2023 Março | 44 | 27 | 71 |
| 2023 Fevereiro | 30 | 14 | 44 |
| 2023 Janeiro | 38 | 24 | 62 |
| 2022 Dezembro | 57 | 30 | 87 |
| 2022 Novembro | 30 | 31 | 61 |
| 2022 Outubro | 58 | 58 | 116 |
| 2022 Setembro | 30 | 36 | 66 |
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| 2022 Julho | 33 | 36 | 69 |
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| 2022 Maio | 36 | 40 | 76 |
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| 2022 Março | 32 | 38 | 70 |
| 2022 Fevereiro | 23 | 20 | 43 |
| 2022 Janeiro | 16 | 24 | 40 |
| 2021 Dezembro | 29 | 31 | 60 |
| 2021 Novembro | 22 | 19 | 41 |
| 2021 Outubro | 22 | 20 | 42 |
| 2021 Setembro | 13 | 15 | 28 |
| 2021 Agosto | 22 | 15 | 37 |
| 2021 Julho | 9 | 9 | 18 |
| 2021 Junho | 16 | 16 | 32 |
| 2021 Maio | 24 | 23 | 47 |
| 2021 Abril | 27 | 37 | 64 |
| 2021 Março | 24 | 19 | 43 |
| 2021 Fevereiro | 19 | 14 | 33 |
| 2021 Janeiro | 17 | 29 | 46 |
| 2020 Dezembro | 19 | 14 | 33 |
| 2020 Novembro | 14 | 27 | 41 |
| 2020 Outubro | 12 | 15 | 27 |
| 2020 Setembro | 15 | 27 | 42 |
| 2020 Agosto | 5 | 13 | 18 |
| 2020 Julho | 20 | 14 | 34 |
| 2020 Junho | 12 | 9 | 21 |
| 2020 Maio | 16 | 4 | 20 |
| 2020 Abril | 22 | 16 | 38 |
| 2020 Março | 15 | 7 | 22 |
| 2020 Fevereiro | 27 | 18 | 45 |
| 2020 Janeiro | 20 | 19 | 39 |
| 2019 Dezembro | 21 | 8 | 29 |
| 2019 Novembro | 17 | 13 | 30 |
| 2019 Outubro | 24 | 19 | 43 |
| 2019 Setembro | 15 | 15 | 30 |
| 2019 Agosto | 19 | 14 | 33 |
| 2019 Julho | 17 | 8 | 25 |
| 2019 Junho | 24 | 21 | 45 |
| 2019 Maio | 16 | 17 | 33 |
| 2019 Abril | 32 | 19 | 51 |
| 2019 Março | 22 | 15 | 37 |
| 2019 Fevereiro | 18 | 20 | 38 |
| 2019 Janeiro | 28 | 7 | 35 |
| 2018 Dezembro | 18 | 16 | 34 |
| 2018 Novembro | 43 | 8 | 51 |
| 2018 Outubro | 34 | 23 | 57 |
| 2018 Setembro | 25 | 17 | 42 |
| 2018 Julho | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Maio | 50 | 11 | 61 |
| 2018 Abril | 113 | 31 | 144 |
| 2018 Março | 61 | 32 | 93 |
| 2018 Fevereiro | 1 | 1 | 2 |
| 2018 Janeiro | 2 | 1 | 3 |
| 2017 Dezembro | 7 | 1 | 8 |
| 2017 Novembro | 1 | 4 | 5 |
| 2017 Outubro | 2 | 2 | 4 |
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