Artigo Original
Evaluation of human milk titratable acidity before and after addition of a nutritional supplement for preterm newborns
Avaliação da acidez titulável do leite humano antes e após adição de um suplemento nutricional para recém‐nascido pré‐termo
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mortalidade infantil.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quanto à composição nutricional, o leite materno (LM) de prematuro é inicialmente mais concentrado em proteínas, lipídios, minerais (como sódio, cálcio e fósforo), eletrólitos e propriedades imunológicas, comparado ao leite de mãe de recém‐nascido termo; porém, no fim do primeiro mês, as diferenças decrescem, fazem‐no assemelhar‐se ao leite de mães de recém‐nascido termo.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a> E, sendo reduzidas as reservas nutricionais de prematuros, em contraposição às suas elevadas demandas metabólicas, um suporte nutricional inadequado pode levar a efeitos adversos e permanentes em seu crescimento e desenvolvimento.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por isso, tem sido indicada a suplementação do leite humano a fim de corresponder aos requerimentos nutricionais dessa população e prevenir ou tratar doenças ósseas metabólicas nesses indivíduos,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3,8</span></a> prática nutricional já difundida na neonatologia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Dentre os suplementos de leite humano mais usados no Brasil, destacam‐se aqueles à base de hidrolisados de proteína do soro de leite bovino, acrescidos de vitaminas e minerais diversos, especialmente de cálcio, fósforo e potássio.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de recomendações para a suplementação do leite da própria mãe do prematuro, se a nutriz não consegue suprir a demanda do bebê, propõe‐se a administração de leite de Banco de Leite Humano (BLH).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">5,11</span></a> Nesse caso, o alimento passa por rigoroso controle de qualidade antes de ser distribuído. Dentre as análises feitas, está a mensuração da acidez Dornic (AD). Variações dentro da faixa de 1 a 8 graus Dornic (°D) classificam o alimento ao consumo; enquanto valores maiores desqualificam‐no do ponto de vista microbiológico e também podem influenciar a disponibilidade biológica de seus nutrientes, a exemplo do cálcio,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a> imprescindível na mineralização óssea de recém‐nascidos prematuros.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A acidez Dornic inicial do leite humano é determinada por sua composição química, com contribuição especial das proteínas, dos fosfatos, citratos e do dióxido de carbono,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a> além de ácidos orgânicos;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> a adição de suplemento com esses componentes, ao alterar suas concentrações no leite humano, pode causar modificações nessa acidez.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> Porém, ainda não existem estudos sobre a avaliação da acidez Dornic no leite humano suplementado, além de que aspectos sobre a eficácia e segurança dos suplementos nutricionais para leite humano destinados a prematuros ainda não estão totalmente esclarecidos,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> o que justifica este estudo.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diante dessa problemática, o presente estudo objetivou avaliar a acidez Dornic inicial no leite humano cru, após pasteurização e após aquecimento e diluição de um suplemento usado para complementar a nutrição de prematuros de muito baixo peso e/ou em tratamento de doenças ósseas metabólicas, a fim de verificar se há flutuações no comportamento da variável acidez Dornic frente tais etapas de manipulação do alimento.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Métodos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo foi do tipo quantitativo, descritivo, experimental, com amostragem por conveniência, desenvolvido no BLH de referência estadual na Maternidade Escola Januário Cicco, em Natal, Rio Grande do Norte, que integra o Sistema Único de Saúde e presta assistência especializada a gestantes, parturientes e recém‐nascidos de risco. Os principais beneficiados com o LH coletado e pasteurizado no local são os prematuros internados na UTIN do hospital e nas enfermarias de alojamento conjunto.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo foi aprovado pela Comissão de Pesquisa da maternidade‐escola e pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes, do complexo hospitalar da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A coleta de amostras foi precedida da assinatura do Termo de Autorização Institucional e ocorreu durante 24 dias, durante turno vespertino, entre agosto e outubro de 2014.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A determinação do número de amostras ocorreu por meio da simulação de tamanhos amostrais em relação ao tamanho do efeito investigado, tomaram‐se por base dois parâmetros fixos: alpha<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05 (5% de probabilidade estatística para rejeitar a hipótese nula) e poder estatístico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,8 (poder do teste de detectar um efeito genuíno, verdadeiro, caso ele exista). E, sem prever direção, investigou‐se a diferença entre as médias a partir de análise bicaudal. Encontrou‐se que para um efeito esperado de 0,5 (efeito médio segundo Cohen) haveria a necessidade de coletar um número amostral mínimo de 34 elementos.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os critérios de elegibilidade do estudo incluíram 104 amostras de LH crus de nutrizes que fizeram a ordenha em domicílio, na sala de coleta de LH da maternidade‐escola ou no próprio BLH; recebidos para pasteurização congelados em frascos de vidro com tampas plásticas, com volumes <span class="elsevierStyleUnderline">></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100 mL e AD inicial<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleUnderline"><</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 °D. Já os critérios de exclusão foram a ocorrência de repetição de amostras (provenientes de uma mesma doadora) e o não cumprimento das etapas previstas pela metodologia do estudo com uma dada amostra. Ocorreram 11 perdas amostrais e foi de 93 o total estudado.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para a determinação da acidez Dornic do LH foi usada como solução titulante o hidróxido de sódio N/9 (NaOH N/9 – solução Dornic). Cada 0,01 mL gasto para neutralizar 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de LH correspondeu a 1° D (um grau Dornic). Para a detecção do ponto de viragem foi adicionada uma gota da solução indicadora de fenolftaleína em solução hidroalcóolica a 1%, que se apresentava inicialmente como solução translúcida e, após a viragem do pH do meio, assumiu coloração rosa‐clara, o que indicou a mudança. Em seguida, procedeu‐se à leitura do volume de titulante gasto no acidímetro.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O suplemento nutricional adicionado ao LH foi uma fórmula comercial em pó de nutrientes para recém‐nascidos de risco, à base de proteína extensamente hidrolisada do soro de leite bovino, maltodextrina, vitaminas e minerais, de um tipo único, para todas as avaliações feitas no estudo. Conforme o protocolo do serviço de nutrição e dietética da maternidade, o LH foi aquecido a 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C antes da diluição do suplemento multicomponente. Seguiu‐se a recomendação do fabricante de diluição do produto (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/ 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de LH), porém na quantidade proporcional de 0,05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g para 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de LH usado nas mensurações.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quando se trata de RNPT de muito baixo peso, cujos reflexos de sucção e deglutição são retardados devido à imaturidade do sistema neurológico, inviabiliza‐se a contínua e rápida administração da dieta, o leite suplementado não é inteiramente consumido de imediato. Pequenas pausas durante a administração da dieta são requeridas como medidas para evitar refluxo e/ou broncoaspiração, tanto no caso de oferecimento por copo dosador direto na boca do prematuro quanto por meio de sonda gástrica para aqueles que não apresentam condições de alimentar‐se via oral.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contemplando a consequência desse tempo em que o leite suplementado está à espera da finalização da administração e as etapas de sua manipulação prévia, a AD dos leites humanos inclusos na pesquisa foi mensurada em quatro momentos, a fim de caracterizar de suas possíveis flutuações: no leite humano cru (acidez inicial); após pasteurização; após aquecimento do leite humano pasteurizado e diluição do suplemento nutricional; e após transcorridos 30 minutos de suplementação do LH.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O primeiro momento (obtenção da AD do LH cru) baseou‐se na coleta de dados das amostras por meio de consulta aos documentos do BLH, já que a atividade é desenvolvida e registrada cotidianamente pelos profissionais do local. As pesquisadoras foram responsáveis pela execução das mensurações referentes ao segundo, terceiro e quarto momentos do estudo.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os dados coletados das amostras foram transcritos para um formulário específico e armazenados em planilhas do programa Microsoft Excel<span class="elsevierStyleItalic">®</span> (Microsoft Excel®, V 2010. Microsoft<span class="elsevierStyleSup">®</span>, WA, EUA). A AD das amostras nos respectivos momentos da pesquisa foi aferida em triplicata, adotou‐se a média aritmética dos valores obtidos a partir da análise individual de cada alíquota. Para os testes estatísticos foram usadas as médias da AD nos devidos momentos estudados.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O teste estatístico Anova, de um critério, foi aplicado para averiguar a variabilidade entre as médias de cada etapa da pesquisa, e, em seguida, foi feito o pós‐teste de Tukey para comparações múltiplas. O nível de significância foi estabelecido em 5%.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No primeiro momento, o teste estatístico demonstrou que pelo menos um dos grupos apresentou diferença estatisticamente significante dos demais (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001).</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Já o pós‐teste revelou que não houve diferença significante (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05) entre AD no LH cru e AD pós‐pasteurização. No entanto, as médias de acidez Dornic no LH cru apresentaram diferença estatisticamente significante (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05) das médias das etapas de AD pós‐aquecimento do leite humano pasteurizado e adicionado do suplemento nutricional e da AD após transcorridos 30 minutos da suplementação.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ainda, encontrou‐se diferença entre as médias da AD pós‐pasteurização, da AD pós‐aquecimento do leite humano pasteurizado e adicionado do suplemento e da AD após transcorridos 30 minutos de suplementação, como se observa na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discussão</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O leite é um sistema tamponante com baixa concentração de íon hidrogênio livre (H<span class="elsevierStyleSup">+</span>). Em virtude do tampão decorrente da sua composição intrínseca, pequenas mudanças detectadas nos valores de pH são precedidas de elevações consideráveis na acidez Dornic.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">12,18</span></a></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acerca da relação entre esses dois parâmetros químicos, de modo geral, avalia‐se que a AD é mais sensível ao conteúdo total de solutos no LH e que quanto mais baixo o pH, maior é a acidez Dornic do alimento. Sendo o pH variável de acordo com teor energético do LH, sugere‐se que a AD também é influenciada diretamente pelo conteúdo lipídico do alimento. Leites com maiores concentrações de gordura têm chance aumentada de desenvolver uma acidez elevada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pasteurização do LH com elevada acidez não objetiva melhorar sua qualidade.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> Por isso, é importante conhecer se houve crescimento bacteriano prévio a esse processamento, uma vez que aquele produz fermentação e acidificação do leite, leva à redução dos componentes nutricionais e imunológicos inerentes ao alimento e desqualificando seu uso.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">12,13,19</span></a></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O LH acidificado pode não suprir as necessidades nutricionais específicas dos prematuros de muito baixo peso ou imunologicamente vulneráveis. A elevação da acidez e a liberação de prótons advindos da ionização do ácido lático em meio aquoso provocam a desestabilização das proteínas solúveis e micelas de caseína e favorecem sua coagulação; aumentam a osmolaridade; alteram o <span class="elsevierStyleItalic">flavor</span> (sabor e odor) e reduzem o valor imunológico do alimento. Esse ataque catiônico, ao desestabilizar a caseína em suspensão no LH, dificulta a disponibilização do conteúdo de cálcio e fósforo que se encontra associado quimicamente àquela e compõe as micelas estáveis, fica a absorção desses minerais dependente do processo de digestão das proteínas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">19–21</span></a></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste estudo, a AD encontrada no leite cru (3,8°D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,3) não apresentou diferença estatística com a AD no leite pasteurizado (3,6°D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,2). Isso sugere que os leites analisados apresentavam‐se aptos ao consumo dos recém‐nascidos, sem maiores interferências dos valores da AD inicial sobre o conteúdo nutricional do alimento.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Já após a adição do suplemento nutricional no leite pasteurizado e aquecido a 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C observou‐se um aumento significativo da média da AD (18,6°D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,2, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05). Tal elevação foi mantida mesmo após transcorridos 30 minutos da diluição (17,8°D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,2, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05). Ambas as médias superaram o limite de 8°D preconizado para o consumo do LH pelos recém‐nascidos.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando a importância da acidez apresentada pelo LH que influencia em sua qualidade nutricional, deve‐se enfatizar que sobrecargas ácidas ou básicas resultam em acidose ou alcalose metabólica e seu uso pode causar enterocolite necrosante em neonato prematuro e de muito baixo peso ao nascer.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">É importante ressaltar ainda que o LH (seja cru ou pasteurizado e congelado) pode sofrer lipólise, liberar maiores quantidades de ácidos graxos livres e contribuir para a elevação da acidez, como interpretam Novak e Cordeiro.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> Consequentemente, esses componentes em maior concentração no leite, aliados às ofertas elevadas de minerais como o cálcio, por meio dos suplementos, propiciariam a formação de sabões insolúveis, mais um fator contrário à absorção do mineral pelo organismo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Ainda, é coerente evidenciar que apesar de ser um mesmo evento [a elevação da acidez Dornic], quando promovido por causas diversas, tal como a ocorrência de lipólise; o incremento de componentes acidificantes pela suplementação do LH; ou o desenvolvimento da acidez por meio da formação do ácido láctico resultante de atividade bacteriana, não é possível afirmar que as consequências sejam as mesmas, especialmente quanto a interferir na biodisponibilidade do cálcio e no metabolismo dos prematuros receptores. Assim, estudos mais aprofundados sobre o assunto são requeridos para esclarecer essas questões.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ademais, o uso de suplementos multicomponentes de LH pode aumentar o risco de infecção por contaminação secundária à manipulação do pó, provocar alterações na osmolaridade do alimento e repercutir na absorção de seus nutrientes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> Quanto a isso, reconhecem‐se como limitações do presente estudo a ausência de teste microbiológico para afastar a hipótese de contaminação pelo suplemento e também o desconhecimento prévio da acidez do produto, condições que poderiam influenciar a interpretação dos resultados aqui encontrados.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por outro lado, estudos destacaram que a elevação da osmolaridade no LH causada pela adição desses suplementos estaria relacionada ao desenvolvimento de enterocolite necrosante em prematuros pelo incremento no conteúdo de solutos, que também é reforçado pela atividade da amilase humana. A enzima, presente e ativa no leite humano pasteurizado, age sobre os carboidratos (dextrinas) constituintes do suplemento, degrada‐os em monossacarídeos e oligossacarídeos, em osmolaridade em maior ou menor tempo, conforme a fonte do carboidrato e modula o aumento da osmolaridade.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">24,25</span></a></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contudo, a suplementação do LH oferecido ao RNPT ganha importância mediante constatações de que o leite materno de suas nutrizes, mesmo que apresente composição diferenciada em relação ao leite de mães de recém‐nascidos a termo, ainda apresenta conteúdo insuficiente de proteína, cálcio e fósforo.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">23,26</span></a></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em revisão sistemática feita pela <span class="elsevierStyleItalic">Cochrane Database of Systematic Reviews</span>, concluiu‐se que a suplementação multicomponente do LH para RNPT estava associada a um ganho ponderal, de comprimento e de perímetro cefálico mais rápido, apesar de não ter observado efeitos sobre a mineralização óssea do grupo em questão.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Já em estudo feito em 2010 na unidade de terapia intensiva de um hospital em Porto Alegre, Brasil, foram comparados dois grupos de 19 RNPT: um grupo recebeu apenas LH e o outro recebeu o LH suplementado com FM85<span class="elsevierStyleSup">®</span><span class="elsevierStyleItalic">fortifier milk</span> (FM 85®, Nestlé, Munique, Alemanha). Ambos os grupos foram acompanhados quanto às avaliações antropométricas individuais e a mineralização óssea foi avaliada por meio da densitometria óssea de corpo inteiro com raios X de dupla energia (DEXA – <span class="elsevierStyleItalic">Dual Energy X‐ray Absorptiometry</span>) e exames laboratoriais de controle da fosfatase alcalina, cálcio, fósforo, além de cálcio e fósforo urinário. Os resultados revelaram nítida melhoria no grupo suplementado em relação ao não suplementado, incluindo também a diminuição da fosfatase alcalina naquele, o que sinaliza melhor homeostase mineral nessa situação.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muitos estudos sobre a suplementação do LH para prematuros com déficits na mineralização óssea têm sido desenvolvidos a fim de demonstrar as consequências dessa conduta para essa população específica.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">6,8,9,19</span></a> Porém, os resultados ainda são conflitantes, ora apontam o favorecimento da mineralização, ora não apresentam respostas significativas quando comparados com o LH sem suplementação e/ou fórmulas específicas para prematuros. Todavia, deve‐se ponderar que as metodologias empregadas para avaliar tais desfechos são bem diversificadas – vão desde a investigação “clássica” baseada em dados antropométricos, raios X e análise bioquímica sérica de cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, paratormônio, metabólitos da vitamina D, cálcio e fósforo na urina; ou mais recentemente, por meio do DEXA, dificulta a comparação dos achados. Também, os diferentes tipos de suplementações feitas no LH e o número amostral (geralmente reduzido) são empecilhos para conclusões consistentes a partir dos estudos já feitos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posto isso, destaca‐se a relevância do presente estudo, que propôs a observação das características acidobásicas do LH suplementado <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>, que diminuem as influências proporcionadas pela atividade metabólica <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>, que podem se tornar fatores de confusão na interpretação dos resultados acerca das modificações físico‐químicas do alimento após a suplementação. Doutro modo, a metodologia aqui adotada não permitiu a avaliação direta das consequências do aumento da acidez Dornic no leite humano suplementado sobre a biodisponibilidade do cálcio e fósforo, tampouco a compreensão de seus efeitos sobre a saúde e o metabolismo dos prematuros de muito baixo peso e/ou em tratamento de doenças ósseas metabólicas.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Portanto, considerando os resultados apresentados pelo presente estudo, que mostraram inexistência de diferença significativa entre a acidez Dornic inicial do LH cru e do LH pasteurizado e revelaram a significativa acidificação do leite humano suplementado (usado para recém‐nascidos prematuros de muito baixo peso e/ou em casos de doenças ósseas metabólicas), diante das especulações de que essa acidificação apresentada pelo LH suplementado pode dificultar a absorção de nutrientes como o cálcio, ressalta‐se que ainda não há suficiente suporte da literatura científica para consolidar tal afirmação. Por isso, maiores estudos, incluindo metodologias que permitam pesquisar a ocorrência das doenças ósseas metabólicas em prematuros de muito baixo peso receptores de LH suplementado e não suplementado, com e sem elevação da AD do leite consumido, são recomendados, a fim de demonstrar a eficácia e segurança dessa suplementação, ainda não totalmente esclarecidas.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consequentemente, tais estudos são imprescindíveis também para apontar qual a composição ótima de suplementos para LH usado para alimentar esses prematuros. Como permanecem questionáveis as consequências da suplementação do LH, sua indicação/prescrição requer sempre rigor crítico.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ainda, frente aos resultados aqui discutidos, vale enfatizar o contraponto entre o descarte inicial de amostras de LH que é feito em BLHs por apresentarem acidez Dornic><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8°D, interpretada como aumento na produção de ácido lático devido a contaminação biológica do alimento, e a elevação desse parâmetro no LH causada pela adição do suplemento nutricional. Isso sugere que amostras com acidez Dornic elevada descartadas pelos BLH nem sempre seriam justificadas por elevada contaminação, podem antes ser provenientes de alterações da composição química do próprio alimento, como já proposto por estudo anterior. Portanto, maiores discussões parecem ser necessárias, a fim de propor saídas para minimizar o descarte nos BLHs de LHs supostamente próprios para consumo.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflitos de interesse</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflitos de interesse.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres732277" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec736197" "titulo" => "Keywords" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres732276" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusões" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec736196" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discussão" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflitos de interesse" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-08-20" "fechaAceptado" => "2015-12-14" "PalabrasClave" => array:2 [ "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec736197" "palabras" => array:5 [ 0 => "Newborn" 1 => "Human milk" 2 => "Titratable acidity" 3 => "Dietary supplements" 4 => "Metabolic bone diseases" ] ] ] "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec736196" "palabras" => array:5 [ 0 => "Recém‐nascido" 1 => "Leite humano" 2 => "Acidez titulável" 3 => "Suplementos nutricionais" 4 => "Doenças ósseas metabólicas" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objective</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To evaluate the initial Dornic acidity in raw human milk, after pasteurization and after heating and dilution of a dietary supplement for preterm infants.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Methods</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A quantitative, descriptive, and experimental study was carried out with a convenience sample at the human milk bank at a Brazilian public maternity, with specialized care for pregnant women and newborns at risk. The eligibility criteria for the study sample included 93 frozen raw human milk in suitable containers with volumes ≥100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL and initial Dornic acidity ≤8° Dornic (°<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D). Milk acidity of human milk was measured in four stages: in raw human milk (initial); after pasteurization; after the heating of pasteurized milk and dilution of the supplement; and after thirty minutes of supplementation.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Results</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The initial acidity was 3.8°<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.3 (95% CI: 3.56–4.09) with no significant difference in Dornic acidity in pasteurized milk, which was 3.6°<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.2 (95% CI: 3.36–3.87). The dilution of the supplement in pasteurized milk that was heated significantly increased mean Dornic acidity to 18.6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2.2 (95% CI: 18.18–19.11), which remained high after thirty minutes of supplementation at 17.8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2.2 (95% CI: 17.36–18.27), considering <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.05.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusions</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The study observed no significant differences in Dornic acidity of raw human milk and pasteurized human milk; however, the dilution of a human milk supplementation caused a significant increase in acidity. Further investigations are necessary on the influence of this finding on the quality of supplemented milk and its consequences on the health of preterm infants.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] "pt" => array:3 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objetivo</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Avaliar a acidez Dornic inicial no leite humano cru, após pasteurização, e aquecimento e diluição de um suplemento nutricional para recém‐nascidos prematuros.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Métodos</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudo quantitativo, descritivo, experimental, com amostragem por conveniência, feito no Banco de Leite Humano de uma maternidade pública brasileira, com assistência especializada às gestantes e recém‐nascidos de risco. Os critérios de elegibilidade das 93 amostras do estudo incluíram leites humanos crus congelados em embalagens apropriadas, com volumes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL e acidez Dornic inicial<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8°Dornic (°D). A acidez Dornic dos leites humanos foi mensurada em quatro momentos: no leite humano cru (inicial); após pasteurização; após aquecimento do leite pasteurizado e diluição do suplemento; e após transcorridos 30 minutos de suplementação.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Resultados</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A acidez inicial foi de 3,8°D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,3 (IC 3,56‐4,09) e não apresentou diferença significativa em relação à acidez Dornic no leite pasteurizado, que foi de 3,6°D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,2 (IC 3,36‐3,87). A diluição do suplemento no leite pasteurizado e aquecido aumentou significativamente a média da acidez Dornic a 18,6°D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,2 (IC 18,18‐19,11), a qual se manteve elevada em 17,8°D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,2 (IC 17,36‐18,27) após 30 minutos da diluição, considerando p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusões</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">O estudo demonstrou que a acidez Dornic do leite humano cru e a do leite humano pasteurizado não apresentaram diferenças significativas, porém a diluição do suplemento de leite humano promoveu elevação significativa da acidez. Maiores investigações da influência desse achado sobre a qualidade do leite suplementado e suas consequências na saúde de prematuros são necessárias.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusões" ] ] ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Como citar este artigo: Pereira CI, Dametto JF, Oliveira JC. Evaluation of human milk titratable acidity before and after addition of a nutritional supplement for preterm newborns. J Pediatr (Rio J). 2016;92:499–504.</p>" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Trabalho desenvolvido na Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Natal, RN, Brasil.</p>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabela 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">a,b,c</span> Letras desiguais representam diferença estatisticamente significante (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05).</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Média \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Desvio padrão \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Erro padrão de média \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">95% abaixo do intervalo de confiança \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">95% acima do intervalo de confiança \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Acidez Dornic no leite cru (inicial) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,8<span class="elsevierStyleSup">a</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,09 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Acidez Dornic pós‐pasteurização \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,6<span class="elsevierStyleSup">a</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,87 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Acidez Dornic pós‐aquecimento e adição de suplemento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">18,6<span class="elsevierStyleSup">b</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">18,18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">19,11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Acidez Dornic após 30 minutos de suplementação \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">17,8<span class="elsevierStyleSup">c</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">17,36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">18,27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1207360.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Média, desvio padrão, erro padrão da média e variações acima e abaixo de intervalo de confiança 95% da acidez Dornic dos leites humanos em cada etapa do estudo</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:28 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0145" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tecnologia como fundamento do cuidar em neonatologia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J.A. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 8 | 4 | 12 |
| 2024 Outubro | 27 | 19 | 46 |
| 2024 Setembro | 28 | 23 | 51 |
| 2024 Agosto | 36 | 29 | 65 |
| 2024 Julho | 36 | 34 | 70 |
| 2024 Junho | 27 | 21 | 48 |
| 2024 Maio | 68 | 23 | 91 |
| 2024 Abril | 29 | 20 | 49 |
| 2024 Março | 20 | 20 | 40 |
| 2024 Fevereiro | 20 | 32 | 52 |
| 2024 Janeiro | 22 | 22 | 44 |
| 2023 Dezembro | 9 | 19 | 28 |
| 2023 Novembro | 25 | 29 | 54 |
| 2023 Outubro | 27 | 30 | 57 |
| 2023 Setembro | 39 | 33 | 72 |
| 2023 Agosto | 26 | 15 | 41 |
| 2023 Julho | 17 | 12 | 29 |
| 2023 Junho | 14 | 10 | 24 |
| 2023 Maio | 24 | 15 | 39 |
| 2023 Abril | 11 | 3 | 14 |
| 2023 Março | 35 | 23 | 58 |
| 2023 Fevereiro | 19 | 17 | 36 |
| 2023 Janeiro | 13 | 21 | 34 |
| 2022 Dezembro | 33 | 24 | 57 |
| 2022 Novembro | 28 | 30 | 58 |
| 2022 Outubro | 19 | 37 | 56 |
| 2022 Setembro | 19 | 32 | 51 |
| 2022 Agosto | 17 | 30 | 47 |
| 2022 Julho | 18 | 32 | 50 |
| 2022 Junho | 18 | 30 | 48 |
| 2022 Maio | 20 | 37 | 57 |
| 2022 Abril | 24 | 33 | 57 |
| 2022 Março | 19 | 33 | 52 |
| 2022 Fevereiro | 15 | 21 | 36 |
| 2022 Janeiro | 8 | 17 | 25 |
| 2021 Dezembro | 10 | 21 | 31 |
| 2021 Novembro | 15 | 17 | 32 |
| 2021 Outubro | 9 | 20 | 29 |
| 2021 Setembro | 10 | 16 | 26 |
| 2021 Agosto | 6 | 9 | 15 |
| 2021 Julho | 5 | 7 | 12 |
| 2021 Junho | 12 | 7 | 19 |
| 2021 Maio | 9 | 15 | 24 |
| 2021 Abril | 8 | 6 | 14 |
| 2021 Março | 17 | 9 | 26 |
| 2021 Fevereiro | 5 | 12 | 17 |
| 2021 Janeiro | 7 | 7 | 14 |
| 2020 Dezembro | 12 | 8 | 20 |
| 2020 Novembro | 11 | 15 | 26 |
| 2020 Outubro | 5 | 17 | 22 |
| 2020 Setembro | 15 | 15 | 30 |
| 2020 Agosto | 3 | 2 | 5 |
| 2020 Julho | 5 | 7 | 12 |
| 2020 Junho | 7 | 4 | 11 |
| 2020 Maio | 1 | 2 | 3 |
| 2020 Abril | 7 | 10 | 17 |
| 2020 Março | 7 | 2 | 9 |
| 2020 Fevereiro | 11 | 8 | 19 |
| 2020 Janeiro | 9 | 14 | 23 |
| 2019 Dezembro | 16 | 5 | 21 |
| 2019 Novembro | 8 | 5 | 13 |
| 2019 Outubro | 15 | 17 | 32 |
| 2019 Setembro | 9 | 9 | 18 |
| 2019 Agosto | 33 | 10 | 43 |
| 2019 Julho | 10 | 15 | 25 |
| 2019 Junho | 20 | 15 | 35 |
| 2019 Maio | 20 | 7 | 27 |
| 2019 Abril | 19 | 11 | 30 |
| 2019 Março | 16 | 8 | 24 |
| 2019 Fevereiro | 14 | 10 | 24 |
| 2019 Janeiro | 15 | 13 | 28 |
| 2018 Dezembro | 17 | 14 | 31 |
| 2018 Novembro | 21 | 9 | 30 |
| 2018 Outubro | 113 | 19 | 132 |
| 2018 Setembro | 36 | 7 | 43 |
| 2018 Maio | 2 | 1 | 3 |
| 2018 Abril | 14 | 4 | 18 |
| 2018 Março | 15 | 6 | 21 |
| 2018 Fevereiro | 8 | 1 | 9 |
| 2018 Janeiro | 8 | 3 | 11 |
| 2017 Dezembro | 11 | 2 | 13 |
| 2017 Novembro | 14 | 1 | 15 |
| 2017 Outubro | 15 | 3 | 18 |
| 2017 Setembro | 15 | 5 | 20 |
| 2017 Agosto | 14 | 5 | 19 |
| 2017 Julho | 10 | 5 | 15 |
| 2017 Junho | 15 | 3 | 18 |
| 2017 Maio | 7 | 9 | 16 |
| 2017 Abril | 15 | 4 | 19 |
| 2017 Março | 19 | 6 | 25 |
| 2017 Fevereiro | 14 | 5 | 19 |
| 2017 Janeiro | 17 | 7 | 24 |
| 2016 Dezembro | 14 | 8 | 22 |
| 2016 Novembro | 48 | 21 | 69 |
| 2016 Outubro | 70 | 27 | 97 |
| 2016 Setembro | 41 | 42 | 83 |
| 2016 Agosto | 6 | 7 | 13 |
| 2016 Julho | 1 | 1 | 2 |
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