The influence of antineoplastic treatment on the weight of survivors of childhood cancer

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Os fatores de contribuição podem incluir tratamento imunossupressor intensivo ou prolongado, disfunção endócrina pós‐transplante e resistência à insulina ou leptina. Embora não haja estudos que sugiram que o TCTH seja a causa, a prevenção e o tratamento precoce de riscos cardiovasculares nesses pacientes pode diminuir a incidência de complicações tardias após o transplante.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">4</a>A identificação precoce de grupos de alto risco, seguida de um plano de tratamento com base em avaliações metabólicas e nutricionais que inclua o aumento de atividade física, é um componente essencial na prevenção da obesidade.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">5</a> Com esse conhecimento, é importante estudar as causas da obesidade em todos os sobreviventes do câncer na infância, abordar não apenas causas bem documentadas na literatura como influentes, mas também fatores causais pouco explorados nesse grupo. Também questionamos a eficácia do índice de massa corporal (IMC) como indicador para identificar pacientes acima do peso, pois esses indivíduos passam por alterações na composição corporal e, portanto, os pacientes com risco de complicações metabólicas poderão ser ignorados. Portanto, nosso objetivo é promover a discussão sobre o assunto por meio de compilação de dados e do entendimento das possíveis causas e alertar profissionais da saúde sobre a importância desse assunto. A promoção do debate na comunidade acadêmica é essencial para incentivar a implantação de futuras políticas públicas de saúde para impedir a obesidade em crianças e adolescentes com câncer e futuros sobreviventes.MétodosEsta é uma análise de literatura a partir de bases de dados eletrônicos científicos, feita no segundo semestre de 2014 e no primeiro semestre de 2015 com os seguintes termos descritivos relacionados ao tema: “Obesidade”; “Sobrevivente”; “Agentes antineoplásicos/efeitos colaterais”; “Neoplasias”; “Infância”. Selecionamos artigos publicados nos últimos cinco anos e artigos anteriores de grande importância científica, com exclusão daqueles que não se adequam ao trabalho proposto, e estratificamos segundo o modelo do estudo, número de participantes, tipo de tumor, objetivo do estudo e os resultados obtidos. Segue um resumo dos principais estudos que serão abordados e descritos nesta análise (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Optamos por dividir os tópicos de discussão de acordo com o tumor e o tratamento por serem os principais tipos descritos na literatura correlacionada à obesidade.Resultados e discussãoLeucemia linfoblástica aguda (LLA)A leucemia linfoblástica aguda (LLA) é o câncer infantil maligno mais comum e tem sido considerado um importante modelo para o estudo de distúrbios metabólicos e sua correlação com acontecimentos cardiovasculares, como derrames e doenças crônicas entre sobreviventes da LLA.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">6</a>O ganho de peso excessivo durante o tratamento da LLA normalmente está relacionado ao uso de esteroides, aos transtornos alimentares, à radioterapia do sistema nervoso central (SNC) e ao gasto reduzido de energia devido à inatividade física.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">3</a> O ganho de peso posterior ao tratamento também foi associado à CRT e as mulheres são mais afetadas do que os homens de acordo com uma análise de 1.765 adultos sobreviventes de câncer na infância inscritos no Estudo de Sobreviventes de Câncer na Infância (CCSS). Entre eles, as sobreviventes do sexo feminino tratadas com 20Gy apresentaram uma probabilidade duas a três vezes maior de ser obesas em comparação com seus irmãos do sexo masculino. Aqueles tratados antes dos 5 anos apresentaram uma probabilidade quase quatro vezes maior de ser obesos do que seus irmãos. Além disso, meninos tratados com 20Gy apresentaram uma chance quase duas vezes maior de ser obesos em comparação com seus irmãos do sexo masculino.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">7,8</a>De acordo com essa influência da radioterapia observada com base no peso, Mayer et al. relataram que a prevalência da obesidade foi significativamente maior após a terapia de LLA quando os fatores de obesidade após a terapia de LLA foram avaliados durante um estudo transversal com 39 sobreviventes da doença. Em comparação com os pacientes não irradiados, aqueles submetidos à terapia apresentaram taxas de metabolismo basal (TMB) altamente reduzidas, bem como uma redução em seus níveis de atividade física e concentrações menores de proteína 3 de ligação ao fator de crescimento semelhante à insulina e de tiroxina livre.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">9</a>Em sua análise dos efeitos diferenciais de CRT, radioterapia espinhal e irradiação de todo o corpo (TBI) sobre o crescimento e a função endócrina de 3.467 sobreviventes de LLA, o CCSS constatou que os pacientes tratados com TBI apresentavam, de forma significativa, maior probabilidade de ter peso abaixo da média do que aqueles que não receberam dose de radioterapia. Também foi constatado que aqueles tratados com CRT apresentavam, de forma significativa, maior probabilidade de estar acima do peso ou obesos. O estudo mostrou que a idade inferior a 10 anos no diagnóstico e o TCTH são características independentes associadas a alterações no IMC e a um maior risco de sobrepeso ou obesidade. Outros achados do estudo incluem o seguinte: a suplementação com hormônio do crescimento (GH) foi associada ao peso abaixo da média e as sobreviventes do sexo feminino, ao contrário de estudos anteriores, apresentaram menor probabilidade de estar acima do peso ou obesas do que os sobreviventes do sexo masculino. Os autores concluíram que pacientes tratados com quaisquer das terapias mencionadas apresentaram maior risco de alterações na composição corporal.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">10</a>Apesar de diversas evidências da associação entre obesidade e radioterapia (RT), os estudos também têm mostrado que os pacientes apresentam risco de sobrepeso em todas as fases de tratamento, independentemente da modalidade. Ao avaliar o IMC de 183 pacientes com LLA durante todas as fases de tratamento (diagnóstico, indução, consolidação e manutenção), observamos que, no diagnóstico, 36% dos pacientes estavam acima do peso e 19% estavam obesos. O escore z de IMC médio aumentou durante a fase de indução e, posteriormente, retornou à linha de base; entretanto, aumentou novamente ao longo dos primeiros 22 meses de manutenção. Ao término do tratamento, 49% dos pacientes estavam acima do peso e 21% estavam obesos. O aumento no escore z de IMC durante o diagnóstico foi associado ao aumento do escore z durante a fase de manutenção. O estudo concluiu que os pacientes correm risco de aumento do IMC em todas as fases de tratamento, o que implica um risco maior com relação a condições de saúde adversas no futuro.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">11</a>Outro estudo semelhante examinou o IMC de 83 sobreviventes pediátricos de LLA e foi observado que o peso no diagnóstico e o escore z de IMC são dois importantes preditores de sobrepeso e obesidade no fim do tratamento. Os pacientes que estavam acima do peso ou obesos no diagnóstico apresentaram probabilidade 11,9 maior de estar acima do peso ou ser obesos no fim de seu tratamento do que aqueles que estavam com peso abaixo da média ou com peso normal no diagnóstico. Um aumento de uma unidade no escore z de IMC no diagnóstico foi associado à triplicação do risco de estar acima do peso ou obeso no fim do tratamento. O estudo finalmente conclui que sobreviventes de LLA têm risco de ficar acima do peso no início do tratamento e que seu aumento de peso é mantido durante todo o tratamento, o que torna necessária uma intervenção precoce.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">12</a> Em reafirmação desses achados, o mesmo autor descobriu em uma metanálise dos sobreviventes de LLA que a obesidade é prevalente nesse grupo e não depende das características dos pacientes, como sexo ou idade no diagnóstico, e dos tratamentos, como irradiação craniana. Assim, profissionais da área da saúde poderão precisar prestar atenção especial a esses sobreviventes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">13</a>Além de obesidade, a síndrome metabólica (SM) também é vivenciada por sobreviventes de câncer na infância como consequência de tratamentos antineoplásicos. A SM pode ser definida como um grupo de fatores de risco inter‐relacionados de origem metabólica que contribuem diretamente para o desenvolvimento de doença cardiovascular (DCV) e/ou diabetes mellitus tipo 2. Os fatores de risco bem conhecidos da SM incluem dislipidemia aterogênica, pressão arterial elevada e níveis elevados de glicose plasmática. Pessoas com essas características normalmente apresentam estado pró‐trombótico e pró‐inflamatório. A dislipidemia aterogênica inclui várias alterações nos níveis de lipoproteínas, incluindo um aumento no triacilglicerol, na apolipoproteína B (apo B) e na lipoproteína de baixa densidade (LDL) e uma redução na lipoproteína de alta densidade (HDL). Obesidade abdominal, resistência à insulina (RI), sedentarismo, envelhecimento e desequilíbrio hormonal podem promover fatores de risco metabólicos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">14</a>Os sobreviventes do câncer na infância, principalmente os tratados com irradiação craniana, enfrentam maior risco de desenvolver SM quando adultos,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">15</a> principalmente os que tiveram LLA e cânceres no SNC e apresentaram fatores de risco como adiposidade visceral, dislipidemia, RI e hipertensão.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">16,17</a> Os autores de um estudo determinaram que a prevalência de SM em sobreviventes franceses de LLA foi de 9,2%, o dobro da taxa na população geral de jovens adultos franceses. Não houve associação entre a prevalência de SM e sexo, idade no diagnóstico, subtipo de leucemia ou tratamento com esteroides ou irradiação do SNC.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">18</a>As doenças endócrinas observadas em sobreviventes que receberam um TCTH são multifatoriais e correlacionadas à idade do paciente, doença base e tipo de transplante (autólogo ou alógeno). O regime de condicionamento do TCTH que usa doses elevadas de agentes quimioterápicos sozinhos ou combinados com radioterapia, destinado a eliminar células malignas ativas e residuais, poderá ser um fator de contribuição para o desenvolvimento de doenças endócrinas. Outro fator de contribuição pode ser a administração de agentes imunossupressores, destinados a produzir toxicidade hematopoiética precoce ou tardia, como profilaxia contra a doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">19,20</a>Sistema nervoso centralDeficiências hormonais e obesidade são complicações comuns após o tratamento de tumores do SNC. Atualmente, os principais fatores de risco que parecem prever o desenvolvimento de obesidade em sobreviventes de tumores do SNC são idade no diagnóstico, irradiação do hipotálamo maior do que 51Gy, localização do tumor, extensão da cirurgia, histologia do tumor e presença de doenças endócrinas, principalmente a deficiência de GH.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">21,22</a>Os craniofaringiomas são tumores raros que representam 2% a 5% dos tumores do SNC e se originam de resquícios do epitélio escamoso da bolsa de Rathke.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">23</a> Os sobreviventes de craniofaringioma apresentam risco substancialmente elevado de obesidade extrema devido à localização de seu tumor cerebral e a lesões do hipotálamo resultantes de ressecção cirúrgica. Essas pessoas vivenciam um estado de obesidade hipotalâmica, definida como qualquer lesão nos centros de controle de energia do hipotálamo, responsável pela regulação de peso corporal por meio do equilíbrio entre ingestão de alimentos, gasto de energia e quantidade de tecido adiposo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">24</a> Essas lesões, que podem aparecer no hipotálamo ventromedial, no núcleo paraventricular, no núcleo arqueado e no hipotálamo lateral, podem resultar de procedimentos cirúrgicos, tratamentos antineoplásicos ou do próprio tumor. A lesão pode ser de natureza estrutural, funcional ou genética e comprometer, em última instância, as funções do hipotálamo e levar a um estado de obesidade severa.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">25</a>A consequente morbidez da ressecção radical do tumor feita para reduzir as chances de recidiva é explicada pela relação anatômica íntima dos craniofaringiomas com a neuro‐hipófise e principalmente com o hipotálamo. O transtorno hipotalâmico‐hipofisário –caracterizado por pan‐hipopituitarismo, obesidade, hiperfagia, obsessão com a busca de comida e distúrbios neuropsicológicos – afeta drasticamente a qualidade de vida das crianças afetadas e de suas famílias.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">26</a>Embora a dosagem e a duração do tratamento com dexametasona pericirúrgica tenha uma influência de curto prazo sobre o ganho de peso pós‐cirúrgico em pacientes com craniofaringioma, não é possível afirmar que afetem a obesidade mórbida de longo prazo. Outros fatores podem estar correlacionados com o ganho de peso nesse grupo, conforme observado por Harz et al., que descobriram que seus pacientes obesos com craniofaringioma apresentaram uma ingestão calórica próxima do normal, porém um gasto de energia reduzido em comparação com o grupo de controle com IMC semelhante. Os autores trabalham com a hipótese de que esse fenômeno possa estar relacionado a déficits neurológicos e visuais, bem como a uma produção não controlada de melatonina, e levar a um aumento da sonolência diurna.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">27</a>Os tratamentos foram propostos de forma a minimizar a obesidade hipotalâmica presente nesse grupo de pacientes. Em um estudo randomizado duplo‐cego que usa terapia com octreotida para obesidade hipotalâmica pediátrica, foi observado que, de forma análoga à somatostatina, resultou na estabilização do peso e do IMC. Adicionalmente, o tratamento com placebo não resultou em alteração no índice de ganho de peso, o que sugere efeitos benéficos da octreotida nesse grupo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">28</a> Outro estudo avaliou o efeito da terapia combinada com diazóxido e metformina para a obesidade hipotalâmica e observou uma redução no IMC e na área abaixo da curva de insulina, o que é uma variável preditora da eficácia do tratamento.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">29</a>Além das terapias medicinais, a gastroplastia redutora foi proposta como um método eficiente e seguro para tratar a obesidade hipotalâmica, conforme descrito em um estudo de caso de um homem adulto submetido à ressecção do craniofaringioma aos 8 anos. Após 18 meses da gastroplastia redutora, houve uma redução no IMC de 52kg/m para 31,9kg/m, bem como remissão total da diabetes tipo 2 e melhoria expressa de sua apneia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">30</a>Outros tipos de tumores no SNC também podem afetar o metabolismo de forma importante. Heikens et al. investigaram fatores de risco de DCV em um grupo misto de sobreviventes de longo prazo de tumores no SNC e descrevem um perfil de risco alterado para esse grupo de pacientes devido a dislipidemia, obesidade abdominal e pressão arterial sistólica elevada, principalmente para os que sofrem de uma deficiência de GH.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">31</a> Mecanismos adicionais contribuem para o excesso de peso nesse grupo, incluindo mobilidade reduzida, fraqueza nos músculos e tolerância reduzida a atividade física, o que compromete sua capacidade de participar completamente de uma rotina diária normal.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">32,33</a>Outros tipos de câncerO excesso de peso não foi demonstrado apenas em sobreviventes de LLA ou de tumores do SNC. Outros estudos que exploram grupos isolados de tipos de tumores, além de estudos agrupados sobre sobreviventes do câncer na infância, mostraram alterações nos padrões de IMC dos sobreviventes.Ao analisar os sobreviventes do sarcoma na infância−predominantemente o sarcoma de Ewing – nos Estados Unidos, os sobreviventes apresentaram maior probabilidade de ter dois ou mais critérios para SM em comparação com seus controles. Uma análise dos critérios individuais de SM revelou uma prevalência maior de hipertensão e hipertrigliceridemia. No que diz respeito à situação nutricional com base no IMC, 22% dos sobreviventes eram obesos e 28% estavam acima do peso. Os sobreviventes tanto do sexo masculino quanto do feminino apresentaram um aumento da gordura corporal total conforme medida por absorciometria de dupla energia de raios X (Dexa). Outros parâmetros, como níveis de testosterona e atividade física, também foram avaliados e revelaram que, entre os sobreviventes do sexo masculino, o nível total de testosterona foi reduzido. Além disso, a testosterona livre e os escores z de atividade médios apresentavam forte tendência de diminuição conforme o número de indicadores de SM aumentava. Os autores chegaram à conclusão de que esse grupo de pacientes apresentou um aumento na prevalência de SM, principalmente entre os mais novos do que 40 anos. O desenvolvimento de SM nessa população foi associado aos níveis reduzidos de testosterona e capacidade funcional.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">34</a>Foram descritas as alterações na composição corporal dos sobreviventes e os problemas relacionados ao uso do IMC. Um estudo com 170 sobreviventes de LLA e linfoma buscou comparar indicadores de gordura corporal e fatores metabólicos relacionados à gordura corporal e determinar o risco de adiposidade em sobreviventes do câncer na infância que receberam uma ampla gama de tratamentos. Os autores concluíram que as taxas de gordura total do corpo e abdominal são maiores em sobreviventes de câncer na infância do sexo masculino do que em controles irmãos e o IMC não é um indicador sensível de adiposidade. Para sobreviventes tanto do sexo masculino como do feminino, a CRT ou assistir à televisão foram associados à adiposidade.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">35</a>Os tratamentos do câncer podem ter impacto sobre a região cerebral do hipotálamo‐hipófise e causar mudanças de longo prazo no consumo e na compulsão alimentar, como sugerido por autores que usaram um “inventário de desejo alimentar” modificado em 22 sobreviventes de leucemia e linfoma na infância. Comparados com sobreviventes diagnosticados mais cedo (< 4,5 anos), aqueles diagnosticados mais tarde tiveram significativamente mais desejos no total e desejo por fast food, doces, carboidratos e gordura; portanto, a idade de diagnóstico possivelmente afeta desejos alimentares em sobreviventes de câncer na infância.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">36</a>Hábitos mais saudáveis, como nutrição adequada, fator modificável e preventivo de doenças crônicas, não foram demonstrados em sobreviventes, como foi indicado em um estudo por Berdan et al. em 2014 que pretendeu avaliar a adesão de sobreviventes de câncer na infância às diretrizes da Sociedade Americana contra o Câncer (ACS) em comparação com um grupo de controle. Apenas 35,8% dos pacientes sobreviventes se encaixaram em uma faixa saudável de IMC, ao passo que 2,9% estavam abaixo do peso, 28,9% estavam acima do peso e 32,4% foram classificados como obesos. Os sobreviventes hispânicos apresentaram um IMC maior do que os brancos. A respeito do consumo de alimentos, apenas 4,8% dos sobreviventes aderiram totalmente às recomendações da ACS. Apenas 10,2% seguiram a ingestão recomendada de fibra alimentar e 17,7% consumiam cinco frutas e verduras por dia, ao passo que 46,2% seguiram a recomendação para carne vermelha processada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">37</a>Transplante de células‐tronco hematopoiéticas (TCTH)Os TCTHs, incluindo transplantes de células‐tronco autólogas ou alógenas da medula óssea, do sangue periférico e do sangue do cordão umbilical, aumentaram consideravelmente nos últimos anos. O TCTH é aplicável principalmente no tratamento de leucemia e tumores sólidos, mas também é efetivo no tratamento de doenças hematológicas, imunológicas e genéticas e na cura de doenças metabólicas não hematológicas. Avanços na tecnologia de transplante e práticas de apoio ao tratamento levaram a melhorias progressivas na sobrevida de receptores de TCTH; contudo, em virtude de os pacientes viverem mais após o transplante, o risco de desenvolver complicações tardias relacionadas a exposições pré, peri e pós‐transplante aumentou. Essas complicações podem causar morbidez substancial, pioria na qualidade de vida dos pacientes e contribuir para a mortalidade tardia nessas pessoas. Os efeitos colaterais mais comuns, que normalmente resultam de regimes de condicionamento pré‐transplante, incluem distúrbios de crescimento e da tireoide, alterações metabólicas, insuficiência gonadal e osteoporose.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">4,38</a>Quando a frequência de efeitos tardios sobre a glicose e o metabolismo lipídico após o transplante na infância foi avaliada, 52% dos pacientes com transplantes apresentaram RI. Os principais indicadores de SM (hiperinsulinemia e hipertrigliceridemia combinadas) foram encontrados em 39% dos pacientes de transplante, em comparação com 8% em um grupo de controle de sobreviventes de LLA tratados apenas com quimioterapia (sem TCTH) e 0% nos controles saudáveis. A frequência de RI aumentou com o tempo depois que o TCTH foi feito. A obesidade abdominal era comum entre pacientes com RI. Os autores chegaram à conclusão de que os sobreviventes de longo prazo submetidos ao TCTH apresentam risco substancial de RI, intolerância a glicose e diabetes mellitus tipo 2 mesmo com peso normal e em uma idade jovem.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">39</a> Os autores sugerem que a redução na sensibilidade à insulina pode ser explicada por composição corporal adversa após TCTH, conforme avaliado em um estudo transversal com 18 sobreviventes do câncer do sangue (leucemia e linfoma) na infância que foram submetidos ao transplante e completaram dez anos sem tratamento. Com o uso da Dexa, foi mostrado que a massa gorda era significativamente maior e a massa corporal magra era significativamente menor nos sobreviventes do que nos pacientes do grupo de controle e esses parâmetros se correlacionam inversamente com sensibilidade à insulina. O IMC mediano do sobrevivente foi de 21,6kg/m2. O IMC tendeu a ser menor no grupo de sobreviventes devido à massa corporal magra reduzida, porém seus percentuais maiores de massa gorda foram associados a uma redução na sensibilidade à insulina.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">40</a>Além do próprio TCTH, a TBI como terapia preparatória para TCTH foi descrita por desempenhar um papel essencial na gênese da RI, conforme indicado por um grande estudo multicêntrico que incluiu sobreviventes adultos e pediátricos de transplantes. O risco de desenvolver diabetes mellitus tipo 2 era três vezes maior em pacientes que foram submetidos a TCTH e esse risco foi associado à TBI.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">41</a>Embora as complicações endócrinas em pacientes que receberam um TCTH tenham sido bem descritas na literatura, as causas do excesso de peso nesse grupo continuaram controversas. Essa controvérsia existe possivelmente devido à especificidade comprometida do uso do IMC como indicador de SM em sobreviventes do câncer na infância, principalmente nos que foram submetidos a transplante. Um estudo mediu as alterações do peso longitudinal e da composição corporal em sobreviventes de doenças hematológicas malignas na infância e observou uma redução significativa no IMC de sobreviventes após o TCTH, devido principalmente a uma redução na massa corporal magra. De acordo com os autores, os achados do estudo poderão ser atribuíveis à TBI e/ou ao grau da DECH crônica. Adicionalmente, eles sugerem que profissionais da saúde devem estar alertas para perdas não apenas no IMC, mas também na massa magra desses sobreviventes, para garantir intervenção precoce e adequada com base em educação nutricional e atividade física.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">42</a>Rubles et al. corroboraram esses achados e observaram que 54% dos sobreviventes apresentavam percentuais de gordura corporal (medidos pela Dexa) que ultrapassaram as recomendações para uma composição corporal saudável e 31% apresentavam obesidade abdominal. O tratamento anterior com TBI foi associado ao percentual de gordura corporal maior e à obesidade abdominal e a DECH ao percentual de gordura corporal menor. Os critérios de IMC não identificaram corretamente os sobreviventes do TCTH com um percentual de gordura corporal elevado. O estudo concluiu que os sobreviventes que receberam um TCTH na infância correm risco de desenvolver obesidade e obesidade abdominal, o que não é facilmente identificado pelos critérios de IMC padrão.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">43</a>ConclusãoOs sobreviventes de LLA e tumores do SNC são mais propensos a desenvolver obesidade devido às modalidades de tratamento empregadas, porém tratamentos antineoplásicos influenciam a aparência de excesso de peso em todos os sobreviventes do câncer na infância, independentemente do tipo de tumor. Como na população em geral, outros fatores contribuem para o ganho de peso nos sobreviventes, considerando que a obesidade é uma doença multifatorial; esses fatores incluem má nutrição, sedentarismo e características genéticas individuais. Além disso, a administração de TCTH e TBI afeta a composição corporal ao aumentar a adiposidade, reduzir a massa corporal magra e aumentar complicações metabólicas. A necessidade de assistência nesse grupo é clara. Estratégias para identificação precoce de pacientes de alto risco e desenvolvimento de modelos intervencionistas, incluindo aconselhamento nutricional, devem ser oferecidos por profissionais da saúde para minimizar e/ou prevenir essa complicação crônica de terapia antineoplásica.Conflitos de interesseOs autores declaram não haver conflitos de interesse." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres758965" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Purpose" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Sources" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Data synthesis" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec760931" "titulo" => "Keywords" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres758966" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Fontes" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Resumo dos dados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusão" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec760932" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados e discussão" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Leucemia linfoblástica aguda (LLA)" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Sistema nervoso central" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Outros tipos de câncer" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Transplante de células‐tronco hematopoiéticas (TCTH)" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conclusão" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflitos de interesse" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "xack252576" "titulo" => "Agradecimentos" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-03-08" "fechaAceptado" => "2016-03-23" "PalabrasClave" => array:2 [ "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec760931" "palabras" => array:6 [ 0 => "Neoplasms" 1 => "Child" 2 => "Survivors" 3 => "Obesity" 4 => "Radiotherapy" 5 => "Bone marrow transplantation" ] ] ] "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec760932" "palabras" => array:6 [ 0 => "Neoplasias" 1 => "Criança" 2 => "Sobreviventes" 3 => "Obesidade" 4 => "Radioterapia" 5 => "Transplante de Medula Óssea" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "PurposeObesity is a late effect in survivors of childhood cancer and correlates with chronic complications. Survivors of leukemia, brain tumors, and hematopoietic stem cell transplantation are more likely to develop obesity resulting from treatment modalities such as radiotherapy and glucocorticoids. This paper analyzes and integrates the current data available to health professionals in order to clarify strategies that can be used to treat and prevent obesity in childhood cancer survivors. SourcesThis is a literature review from on scientifically reliable electronic databases. We selected articles published in the last five years and earlier articles of great scientific importance. Data synthesisThe mechanisms involved in the pathophysiology of obesity in cancer survivors are not completely understood, but it is believed that damage to the hypothalamus and endocrine disorders such as insulin resistance, leptin resistance, and hormone deficiency may be involved. The body composition of this group includes a predominance of adipose tissue, especially in those undergoing hematopoietic stem cell transplant and total body irradiation. The use of body mass index in these patients may lead to an underestimation of individuals risk for metabolic complications. ConclusionEarly identification of groups using accurate anthropometric assessments, interventional treatment, and/or preventative measures and counseling is essential to minimize the adverse effects of treatment. Physical activity and healthy eating to promote weight loss in the whole population should be encouraged." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Purpose" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Sources" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Data synthesis" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] "pt" => array:3 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "ObjetivoA obesidade é um efeito tardio em sobreviventes do câncer na infância e está correlacionada com complicações crônicas. Os sobreviventes da leucemia, tumores cerebrais e transplante de células‐tronco hematopoiéticas têm maior probabilidade de desenvolver obesidade como resultado das modalidades de tratamento, como radioterapia e glicocorticoides. Este artigo analisa e integra os dados atuais disponíveis a profissionais da saúde para esclarecer as estratégias que podem ser usadas para tratar e prevenir a obesidade em sobreviventes do câncer na infância. FontesEsta é uma análise da literatura de bases de dados eletrônicas cientificamente confiáveis. Selecionamos artigos publicados nos últimos cinco anos e artigos mais antigos de grande importância científica. Resumo dos dadosOs mecanismos envolvidos na fisiopatologia da obesidade em sobreviventes do câncer não são completamente entendidos, porém acredita‐se que o dano no hipotálamo e disfunções endócrinas, como resistência à insulina, resistência à leptina e deficiência hormonal, possam estar envolvidos. A composição corporal desse grupo inclui uma predominância de tecido adiposo, principalmente em pacientes submetidos a transplante de células‐tronco hematopoiéticas e irradiação de todo o corpo. O uso do índice de massa corporal nesses pacientes poderá levar a uma subestimação do risco de complicações metabólicas nessas pessoas. ConclusãoA identificação precoce de grupos por meio de avaliações antropométricas precisas, o tratamento intervencional e/ou medidas preventivas e aconselhamento são fundamentais para minimizar os efeitos colaterais do tratamento. A atividade física e alimentação saudável devem ser incentivadas para promover a perda de peso na população em geral." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Fontes" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Resumo dos dados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusão" ] ] ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Como citar este artigo: Teixeira JF, Maia‐Lemos PS, Cypriano MS, Pisani LP. The influence of antineoplastic treatment on the weight of survivors of childhood cancer. 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(2003)/Leucemia Chow et al. (2013)/Leucemia Lustig et al. (2003)/Sistema nervoso central (SNC) Ahmet et al. (2006)/SNC Miller et al. (2010)/Leucemia e linfoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">CRT feminino (>20 GY) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oeffinger et al. (2003)/Leucemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Idade (<5 anos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oeffinger et al. 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(2012)/Todos os tipos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tratamento antineoplásico (qualquer tipo e estágio) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mayer et al. (2000)/Leucemia Esbenshade et al. (2011)/Leucemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sobrepeso (início do tratamento) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Zhang et al. (2014)/Leucemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sobrepeso (independentemente de outras características) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Zhang et al. (2014)/Leucemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cirurgia local/Extensa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lustig et al. (2003)/SNC Ahmet et al. (2006)/SNC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Deficiência de hormônio do crescimento (GH) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lustig et al. (2003)/SNC Ahmet et al. (2006)/SNC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gasto de energia reduzido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Harz et al. (2003)/SNC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Capacidade funcional comprometida (mobilidade reduzida e/ou fraqueza muscular) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ness et al. (2014)/SNC Pietilä et al. (2009)/SNC Hoffman et al. (2008)/Sarcoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Assistir à televisão \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Miller et al. (2010)/Leucemia e linfoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nutrição inadequada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Berdan et al. (2014)/Todos os tipos Shams‐White et al. (2015)/Leucemia e linfoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1254077.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Síndrome metabólica</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">N° de estudos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fator de risco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor/Tipo de tumor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TCTH (incluindo irradiação de todo o corpo [TBI]) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Van Waas et al. (2010)/Leucemia e SNC Oudin et al. (2011)/Leucemia Taskinen et al. (2000)/Todos os tipos Frisk et al. (2011)/Todos os tipos Scott Baker et al. (2007)/Todos os tipos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1254078.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Resumo dos estudos sobre os principais fatores de risco relacionados a obesidade e síndrome metabólica em sobreviventes do câncer na infância" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:43 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0220" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Weight patterns in children with higher risk ALL: a report from the Children's Oncology Group (COG) for CCG 1961" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.S. Withycombe" 1 => "J.E. Post-White" 2 => "J.L. Meza" 3 => "R.G. 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Artigo de revisão

A influência do tratamento antineoplásico sobre o peso de sobreviventes do câncer na infância

Julia Ferrari Carneiro Teixeiraa, Priscila dos Santos Maia‐Lemosb, Mônica dos Santos Cyprianob, Luciana Pellegrini Pisanic,

Autor para correspondência

lucianapisani@gmail.com

Autor para correspondência.

a Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Programa de Pós‐graduação em Alimentos, Nutrição e Saúde, Santos, SP, Brasil

b Instituto de Oncologia Pediátrica/Grupo de Apoio ao Adolescente e à Criança com Câncer (IOP/GRAACC), São Paulo, SP, Brasil

c Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Departamento de Biociências, Santos, SP, Brasil

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liberados do tratamento oncol&#243;gico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Altera&#231;&#245;es end&#243;crinas e metab&#243;licas foram registradas como altamente prevalentes em sobreviventes de c&#226;ncer que receberam transplante de c&#233;lulas&#8208;tronco hematopoi&#233;ticas &#40;TCTH&#41;&#46; Os fatores de contribui&#231;&#227;o podem incluir tratamento imunossupressor intensivo ou prolongado&#44; disfun&#231;&#227;o end&#243;crina p&#243;s&#8208;transplante e resist&#234;ncia &#224; insulina ou leptina&#46; Embora n&#227;o haja estudos que sugiram que o TCTH seja a causa&#44; a preven&#231;&#227;o e o tratamento precoce de riscos cardiovasculares nesses pacientes pode diminuir a incid&#234;ncia de complica&#231;&#245;es tardias ap&#243;s o transplante&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A identifica&#231;&#227;o precoce de grupos de alto risco&#44; seguida de um plano de tratamento com base em avalia&#231;&#245;es metab&#243;licas e nutricionais que inclua o aumento de atividade f&#237;sica&#44; &#233; um componente essencial na preven&#231;&#227;o da obesidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Com esse conhecimento&#44; &#233; importante estudar as causas da obesidade em todos os sobreviventes do c&#226;ncer na inf&#226;ncia&#44; abordar n&#227;o apenas causas bem documentadas na literatura como influentes&#44; mas tamb&#233;m fatores causais pouco explorados nesse grupo&#46; Tamb&#233;m questionamos a efic&#225;cia do &#237;ndice de massa corporal &#40;IMC&#41; como indicador para identificar pacientes acima do peso&#44; pois esses indiv&#237;duos passam por altera&#231;&#245;es na composi&#231;&#227;o corporal e&#44; portanto&#44; os pacientes com risco de complica&#231;&#245;es metab&#243;licas poder&#227;o ser ignorados&#46; Portanto&#44; nosso objetivo &#233; promover a discuss&#227;o sobre o assunto por meio de compila&#231;&#227;o de dados e do entendimento das poss&#237;veis causas e alertar profissionais da sa&#250;de sobre a import&#226;ncia desse assunto&#46; A promo&#231;&#227;o do debate na comunidade acad&#234;mica &#233; essencial para incentivar a implanta&#231;&#227;o de futuras pol&#237;ticas p&#250;blicas de sa&#250;de para impedir a obesidade em crian&#231;as e adolescentes com c&#226;ncer e futuros sobreviventes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta &#233; uma an&#225;lise de literatura a partir de bases de dados eletr&#244;nicos cient&#237;ficos&#44; feita no segundo semestre de 2014 e no primeiro semestre de 2015 com os seguintes termos descritivos relacionados ao tema&#58; &#8220;Obesidade&#8221;&#59; &#8220;Sobrevivente&#8221;&#59; &#8220;Agentes antineopl&#225;sicos&#47;efeitos colaterais&#8221;&#59; &#8220;Neoplasias&#8221;&#59; &#8220;Inf&#226;ncia&#8221;&#46; Selecionamos artigos publicados nos &#250;ltimos cinco anos e artigos anteriores de grande import&#226;ncia cient&#237;fica&#44; com exclus&#227;o daqueles que n&#227;o se adequam ao trabalho proposto&#44; e estratificamos segundo o modelo do estudo&#44; n&#250;mero de participantes&#44; tipo de tumor&#44; objetivo do estudo e os resultados obtidos&#46; Segue um resumo dos principais estudos que ser&#227;o abordados e descritos nesta an&#225;lise &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Optamos por dividir os t&#243;picos de discuss&#227;o de acordo com o tumor e o tratamento por serem os principais tipos descritos na literatura correlacionada &#224; obesidade&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados e discuss&#227;o</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Leucemia linfobl&#225;stica aguda &#40;LLA&#41;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A leucemia linfobl&#225;stica aguda &#40;LLA&#41; &#233; o c&#226;ncer infantil maligno mais comum e tem sido considerado um importante modelo para o estudo de dist&#250;rbios metab&#243;licos e sua correla&#231;&#227;o com acontecimentos cardiovasculares&#44; como derrames e doen&#231;as cr&#244;nicas entre sobreviventes da LLA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O ganho de peso excessivo durante o tratamento da LLA normalmente est&#225; relacionado ao uso de esteroides&#44; aos transtornos alimentares&#44; &#224; radioterapia do sistema nervoso central &#40;SNC&#41; e ao gasto reduzido de energia devido &#224; inatividade f&#237;sica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> O ganho de peso posterior ao tratamento tamb&#233;m foi associado &#224; CRT e as mulheres s&#227;o mais afetadas do que os homens de acordo com uma an&#225;lise de 1&#46;765 adultos sobreviventes de c&#226;ncer na inf&#226;ncia inscritos no Estudo de Sobreviventes de C&#226;ncer na Inf&#226;ncia &#40;CCSS&#41;&#46; Entre eles&#44; as sobreviventes do sexo feminino tratadas com 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy apresentaram uma probabilidade duas a tr&#234;s vezes maior de ser obesas em compara&#231;&#227;o com seus irm&#227;os do sexo masculino&#46; Aqueles tratados antes dos 5 anos apresentaram uma probabilidade quase quatro vezes maior de ser obesos do que seus irm&#227;os&#46; Al&#233;m disso&#44; meninos tratados com 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy apresentaram uma chance quase duas vezes maior de ser obesos em compara&#231;&#227;o com seus irm&#227;os do sexo masculino&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acordo com essa influ&#234;ncia da radioterapia observada com base no peso&#44; Mayer et al&#46; relataram que a preval&#234;ncia da obesidade foi significativamente maior ap&#243;s a terapia de LLA quando os fatores de obesidade ap&#243;s a terapia de LLA foram avaliados durante um estudo transversal com 39 sobreviventes da doen&#231;a&#46; Em compara&#231;&#227;o com os pacientes n&#227;o irradiados&#44; aqueles submetidos &#224; terapia apresentaram taxas de metabolismo basal &#40;TMB&#41; altamente reduzidas&#44; bem como uma redu&#231;&#227;o em seus n&#237;veis de atividade f&#237;sica e concentra&#231;&#245;es menores de prote&#237;na 3 de liga&#231;&#227;o ao fator de crescimento semelhante &#224; insulina e de tiroxina livre&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em sua an&#225;lise dos efeitos diferenciais de CRT&#44; radioterapia espinhal e irradia&#231;&#227;o de todo o corpo &#40;TBI&#41; sobre o crescimento e a fun&#231;&#227;o end&#243;crina de 3&#46;467 sobreviventes de LLA&#44; o CCSS constatou que os pacientes tratados com TBI apresentavam&#44; de forma significativa&#44; maior probabilidade de ter peso abaixo da m&#233;dia do que aqueles que n&#227;o receberam dose de radioterapia&#46; Tamb&#233;m foi constatado que aqueles tratados com CRT apresentavam&#44; de forma significativa&#44; maior probabilidade de estar acima do peso ou obesos&#46; O estudo mostrou que a idade inferior a 10 anos no diagn&#243;stico e o TCTH s&#227;o caracter&#237;sticas independentes associadas a altera&#231;&#245;es no IMC e a um maior risco de sobrepeso ou obesidade&#46; Outros achados do estudo incluem o seguinte&#58; a suplementa&#231;&#227;o com horm&#244;nio do crescimento &#40;GH&#41; foi associada ao peso abaixo da m&#233;dia e as sobreviventes do sexo feminino&#44; ao contr&#225;rio de estudos anteriores&#44; apresentaram menor probabilidade de estar acima do peso ou obesas do que os sobreviventes do sexo masculino&#46; Os autores conclu&#237;ram que pacientes tratados com quaisquer das terapias mencionadas apresentaram maior risco de altera&#231;&#245;es na composi&#231;&#227;o corporal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de diversas evid&#234;ncias da associa&#231;&#227;o entre obesidade e radioterapia &#40;RT&#41;&#44; os estudos tamb&#233;m t&#234;m mostrado que os pacientes apresentam risco de sobrepeso em todas as fases de tratamento&#44; independentemente da modalidade&#46; Ao avaliar o IMC de 183 pacientes com LLA durante todas as fases de tratamento &#40;diagn&#243;stico&#44; indu&#231;&#227;o&#44; consolida&#231;&#227;o e manuten&#231;&#227;o&#41;&#44; observamos que&#44; no diagn&#243;stico&#44; 36&#37; dos pacientes estavam acima do peso e 19&#37; estavam obesos&#46; O escore z de IMC m&#233;dio aumentou durante a fase de indu&#231;&#227;o e&#44; posteriormente&#44; retornou &#224; linha de base&#59; entretanto&#44; aumentou novamente ao longo dos primeiros 22 meses de manuten&#231;&#227;o&#46; Ao t&#233;rmino do tratamento&#44; 49&#37; dos pacientes estavam acima do peso e 21&#37; estavam obesos&#46; O aumento no escore z de IMC durante o diagn&#243;stico foi associado ao aumento do escore z durante a fase de manuten&#231;&#227;o&#46; O estudo concluiu que os pacientes correm risco de aumento do IMC em todas as fases de tratamento&#44; o que implica um risco maior com rela&#231;&#227;o a condi&#231;&#245;es de sa&#250;de adversas no futuro&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outro estudo semelhante examinou o IMC de 83 sobreviventes pedi&#225;tricos de LLA e foi observado que o peso no diagn&#243;stico e o escore z de IMC s&#227;o dois importantes preditores de sobrepeso e obesidade no fim do tratamento&#46; Os pacientes que estavam acima do peso ou obesos no diagn&#243;stico apresentaram probabilidade 11&#44;9 maior de estar acima do peso ou ser obesos no fim de seu tratamento do que aqueles que estavam com peso abaixo da m&#233;dia ou com peso normal no diagn&#243;stico&#46; Um aumento de uma unidade no escore z de IMC no diagn&#243;stico foi associado &#224; triplica&#231;&#227;o do risco de estar acima do peso ou obeso no fim do tratamento&#46; O estudo finalmente conclui que sobreviventes de LLA t&#234;m risco de ficar acima do peso no in&#237;cio do tratamento e que seu aumento de peso &#233; mantido durante todo o tratamento&#44; o que torna necess&#225;ria uma interven&#231;&#227;o precoce&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> Em reafirma&#231;&#227;o desses achados&#44; o mesmo autor descobriu em uma metan&#225;lise dos sobreviventes de LLA que a obesidade &#233; prevalente nesse grupo e n&#227;o depende das caracter&#237;sticas dos pacientes&#44; como sexo ou idade no diagn&#243;stico&#44; e dos tratamentos&#44; como irradia&#231;&#227;o craniana&#46; Assim&#44; profissionais da &#225;rea da sa&#250;de poder&#227;o precisar prestar aten&#231;&#227;o especial a esses sobreviventes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m de obesidade&#44; a s&#237;ndrome metab&#243;lica &#40;SM&#41; tamb&#233;m &#233; vivenciada por sobreviventes de c&#226;ncer na inf&#226;ncia como consequ&#234;ncia de tratamentos antineopl&#225;sicos&#46; A SM pode ser definida como um grupo de fatores de risco inter&#8208;relacionados de origem metab&#243;lica que contribuem diretamente para o desenvolvimento de doen&#231;a cardiovascular &#40;DCV&#41; e&#47;ou <span class="elsevierStyleItalic">diabetes mellitus</span> tipo 2&#46; Os fatores de risco bem conhecidos da SM incluem dislipidemia aterog&#234;nica&#44; press&#227;o arterial elevada e n&#237;veis elevados de glicose plasm&#225;tica&#46; Pessoas com essas caracter&#237;sticas normalmente apresentam estado pr&#243;&#8208;tromb&#243;tico e pr&#243;&#8208;inflamat&#243;rio&#46; A dislipidemia aterog&#234;nica inclui v&#225;rias altera&#231;&#245;es nos n&#237;veis de lipoprote&#237;nas&#44; incluindo um aumento no triacilglicerol&#44; na apolipoprote&#237;na B &#40;apo B&#41; e na lipoprote&#237;na de baixa densidade &#40;LDL&#41; e uma redu&#231;&#227;o na lipoprote&#237;na de alta densidade &#40;HDL&#41;&#46; Obesidade abdominal&#44; resist&#234;ncia &#224; insulina &#40;RI&#41;&#44; sedentarismo&#44; envelhecimento e desequil&#237;brio hormonal podem promover fatores de risco metab&#243;licos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os sobreviventes do c&#226;ncer na inf&#226;ncia&#44; principalmente os tratados com irradia&#231;&#227;o craniana&#44; enfrentam maior risco de desenvolver SM quando adultos&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> principalmente os que tiveram LLA e c&#226;nceres no SNC e apresentaram fatores de risco como adiposidade visceral&#44; dislipidemia&#44; RI e hipertens&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a> Os autores de um estudo determinaram que a preval&#234;ncia de SM em sobreviventes franceses de LLA foi de 9&#44;2&#37;&#44; o dobro da taxa na popula&#231;&#227;o geral de jovens adultos franceses&#46; N&#227;o houve associa&#231;&#227;o entre a preval&#234;ncia de SM e sexo&#44; idade no diagn&#243;stico&#44; subtipo de leucemia ou tratamento com esteroides ou irradia&#231;&#227;o do SNC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As doen&#231;as end&#243;crinas observadas em sobreviventes que receberam um TCTH s&#227;o multifatoriais e correlacionadas &#224; idade do paciente&#44; doen&#231;a base e tipo de transplante &#40;aut&#243;logo ou al&#243;geno&#41;&#46; O regime de condicionamento do TCTH que usa doses elevadas de agentes quimioter&#225;picos sozinhos ou combinados com radioterapia&#44; destinado a eliminar c&#233;lulas malignas ativas e residuais&#44; poder&#225; ser um fator de contribui&#231;&#227;o para o desenvolvimento de doen&#231;as end&#243;crinas&#46; Outro fator de contribui&#231;&#227;o pode ser a administra&#231;&#227;o de agentes imunossupressores&#44; destinados a produzir toxicidade hematopoi&#233;tica precoce ou tardia&#44; como profilaxia contra a doen&#231;a do enxerto contra o hospedeiro &#40;DECH&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Sistema nervoso central</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Defici&#234;ncias hormonais e obesidade s&#227;o complica&#231;&#245;es comuns ap&#243;s o tratamento de tumores do SNC&#46; Atualmente&#44; os principais fatores de risco que parecem prever o desenvolvimento de obesidade em sobreviventes de tumores do SNC s&#227;o idade no diagn&#243;stico&#44; irradia&#231;&#227;o do hipot&#225;lamo maior do que 51<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#44; localiza&#231;&#227;o do tumor&#44; extens&#227;o da cirurgia&#44; histologia do tumor e presen&#231;a de doen&#231;as end&#243;crinas&#44; principalmente a defici&#234;ncia de GH&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os craniofaringiomas s&#227;o tumores raros que representam 2&#37; a 5&#37; dos tumores do SNC e se originam de resqu&#237;cios do epit&#233;lio escamoso da bolsa de Rathke&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> Os sobreviventes de craniofaringioma apresentam risco substancialmente elevado de obesidade extrema devido &#224; localiza&#231;&#227;o de seu tumor cerebral e a les&#245;es do hipot&#225;lamo resultantes de ressec&#231;&#227;o cir&#250;rgica&#46; Essas pessoas vivenciam um estado de obesidade hipotal&#226;mica&#44; definida como qualquer les&#227;o nos centros de controle de energia do hipot&#225;lamo&#44; respons&#225;vel pela regula&#231;&#227;o de peso corporal por meio do equil&#237;brio entre ingest&#227;o de alimentos&#44; gasto de energia e quantidade de tecido adiposo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> Essas les&#245;es&#44; que podem aparecer no hipot&#225;lamo ventromedial&#44; no n&#250;cleo paraventricular&#44; no n&#250;cleo arqueado e no hipot&#225;lamo lateral&#44; podem resultar de procedimentos cir&#250;rgicos&#44; tratamentos antineopl&#225;sicos ou do pr&#243;prio tumor&#46; A les&#227;o pode ser de natureza estrutural&#44; funcional ou gen&#233;tica e comprometer&#44; em &#250;ltima inst&#226;ncia&#44; as fun&#231;&#245;es do hipot&#225;lamo e levar a um estado de obesidade severa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A consequente morbidez da ressec&#231;&#227;o radical do tumor feita para reduzir as chances de recidiva &#233; explicada pela rela&#231;&#227;o anat&#244;mica &#237;ntima dos craniofaringiomas com a neuro&#8208;hip&#243;fise e principalmente com o hipot&#225;lamo&#46; O transtorno hipotal&#226;mico&#8208;hipofis&#225;rio &#8211;caracterizado por pan&#8208;hipopituitarismo&#44; obesidade&#44; hiperfagia&#44; obsess&#227;o com a busca de comida e dist&#250;rbios neuropsicol&#243;gicos &#8211; afeta drasticamente a qualidade de vida das crian&#231;as afetadas e de suas fam&#237;lias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora a dosagem e a dura&#231;&#227;o do tratamento com dexametasona pericir&#250;rgica tenha uma influ&#234;ncia de curto prazo sobre o ganho de peso p&#243;s&#8208;cir&#250;rgico em pacientes com craniofaringioma&#44; n&#227;o &#233; poss&#237;vel afirmar que afetem a obesidade m&#243;rbida de longo prazo&#46; Outros fatores podem estar correlacionados com o ganho de peso nesse grupo&#44; conforme observado por Harz et al&#46;&#44; que descobriram que seus pacientes obesos com craniofaringioma apresentaram uma ingest&#227;o cal&#243;rica pr&#243;xima do normal&#44; por&#233;m um gasto de energia reduzido em compara&#231;&#227;o com o grupo de controle com IMC semelhante&#46; Os autores trabalham com a hip&#243;tese de que esse fen&#244;meno possa estar relacionado a d&#233;ficits neurol&#243;gicos e visuais&#44; bem como a uma produ&#231;&#227;o n&#227;o controlada de melatonina&#44; e levar a um aumento da sonol&#234;ncia diurna&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os tratamentos foram propostos de forma a minimizar a obesidade hipotal&#226;mica presente nesse grupo de pacientes&#46; Em um estudo randomizado duplo&#8208;cego que usa terapia com octreotida para obesidade hipotal&#226;mica pedi&#225;trica&#44; foi observado que&#44; de forma an&#225;loga &#224; somatostatina&#44; resultou na estabiliza&#231;&#227;o do peso e do IMC&#46; Adicionalmente&#44; o tratamento com placebo n&#227;o resultou em altera&#231;&#227;o no &#237;ndice de ganho de peso&#44; o que sugere efeitos ben&#233;ficos da octreotida nesse grupo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> Outro estudo avaliou o efeito da terapia combinada com diaz&#243;xido e metformina para a obesidade hipotal&#226;mica e observou uma redu&#231;&#227;o no IMC e na &#225;rea abaixo da curva de insulina&#44; o que &#233; uma vari&#225;vel preditora da efic&#225;cia do tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m das terapias medicinais&#44; a gastroplastia redutora foi proposta como um m&#233;todo eficiente e seguro para tratar a obesidade hipotal&#226;mica&#44; conforme descrito em um estudo de caso de um homem adulto submetido &#224; ressec&#231;&#227;o do craniofaringioma aos 8 anos&#46; Ap&#243;s 18 meses da gastroplastia redutora&#44; houve uma redu&#231;&#227;o no IMC de 52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m para 31&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m&#44; bem como remiss&#227;o total da diabetes tipo 2 e melhoria expressa de sua apneia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outros tipos de tumores no SNC tamb&#233;m podem afetar o metabolismo de forma importante&#46; Heikens et al&#46; investigaram fatores de risco de DCV em um grupo misto de sobreviventes de longo prazo de tumores no SNC e descrevem um perfil de risco alterado para esse grupo de pacientes devido a dislipidemia&#44; obesidade abdominal e press&#227;o arterial sist&#243;lica elevada&#44; principalmente para os que sofrem de uma defici&#234;ncia de GH&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> Mecanismos adicionais contribuem para o excesso de peso nesse grupo&#44; incluindo mobilidade reduzida&#44; fraqueza nos m&#250;sculos e toler&#226;ncia reduzida a atividade f&#237;sica&#44; o que compromete sua capacidade de participar completamente de uma rotina di&#225;ria normal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Outros tipos de c&#226;ncer</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O excesso de peso n&#227;o foi demonstrado apenas em sobreviventes de LLA ou de tumores do SNC&#46; Outros estudos que exploram grupos isolados de tipos de tumores&#44; al&#233;m de estudos agrupados sobre sobreviventes do c&#226;ncer na inf&#226;ncia&#44; mostraram altera&#231;&#245;es nos padr&#245;es de IMC dos sobreviventes&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao analisar os sobreviventes do sarcoma na inf&#226;ncia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>predominantemente o sarcoma de Ewing &#8211; nos Estados Unidos&#44; os sobreviventes apresentaram maior probabilidade de ter dois ou mais crit&#233;rios para SM em compara&#231;&#227;o com seus controles&#46; Uma an&#225;lise dos crit&#233;rios individuais de SM revelou uma preval&#234;ncia maior de hipertens&#227;o e hipertrigliceridemia&#46; No que diz respeito &#224; situa&#231;&#227;o nutricional com base no IMC&#44; 22&#37; dos sobreviventes eram obesos e 28&#37; estavam acima do peso&#46; Os sobreviventes tanto do sexo masculino quanto do feminino apresentaram um aumento da gordura corporal total conforme medida por absorciometria de dupla energia de raios X &#40;Dexa&#41;&#46; Outros par&#226;metros&#44; como n&#237;veis de testosterona e atividade f&#237;sica&#44; tamb&#233;m foram avaliados e revelaram que&#44; entre os sobreviventes do sexo masculino&#44; o n&#237;vel total de testosterona foi reduzido&#46; Al&#233;m disso&#44; a testosterona livre e os escores z de atividade m&#233;dios apresentavam forte tend&#234;ncia de diminui&#231;&#227;o conforme o n&#250;mero de indicadores de SM aumentava&#46; Os autores chegaram &#224; conclus&#227;o de que esse grupo de pacientes apresentou um aumento na preval&#234;ncia de SM&#44; principalmente entre os mais novos do que 40 anos&#46; O desenvolvimento de SM nessa popula&#231;&#227;o foi associado aos n&#237;veis reduzidos de testosterona e capacidade funcional&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram descritas as altera&#231;&#245;es na composi&#231;&#227;o corporal dos sobreviventes e os problemas relacionados ao uso do IMC&#46; Um estudo com 170 sobreviventes de LLA e linfoma buscou comparar indicadores de gordura corporal e fatores metab&#243;licos relacionados &#224; gordura corporal e determinar o risco de adiposidade em sobreviventes do c&#226;ncer na inf&#226;ncia que receberam uma ampla gama de tratamentos&#46; Os autores conclu&#237;ram que as taxas de gordura total do corpo e abdominal s&#227;o maiores em sobreviventes de c&#226;ncer na inf&#226;ncia do sexo masculino do que em controles irm&#227;os e o IMC n&#227;o &#233; um indicador sens&#237;vel de adiposidade&#46; Para sobreviventes tanto do sexo masculino como do feminino&#44; a CRT ou assistir &#224; televis&#227;o foram associados &#224; adiposidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os tratamentos do c&#226;ncer podem ter impacto sobre a regi&#227;o cerebral do hipot&#225;lamo&#8208;hip&#243;fise e causar mudan&#231;as de longo prazo no consumo e na compuls&#227;o alimentar&#44; como sugerido por autores que usaram um &#8220;invent&#225;rio de desejo alimentar&#8221; modificado em 22 sobreviventes de leucemia e linfoma na inf&#226;ncia&#46; Comparados com sobreviventes diagnosticados mais cedo &#40;&#60; 4&#44;5 anos&#41;&#44; aqueles diagnosticados mais tarde tiveram significativamente mais desejos no total e desejo por <span class="elsevierStyleItalic">fast food</span>&#44; doces&#44; carboidratos e gordura&#59; portanto&#44; a idade de diagn&#243;stico possivelmente afeta desejos alimentares em sobreviventes de c&#226;ncer na inf&#226;ncia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225;bitos mais saud&#225;veis&#44; como nutri&#231;&#227;o adequada&#44; fator modific&#225;vel e preventivo de doen&#231;as cr&#244;nicas&#44; n&#227;o foram demonstrados em sobreviventes&#44; como foi indicado em um estudo por Berdan et al&#46; em 2014 que pretendeu avaliar a ades&#227;o de sobreviventes de c&#226;ncer na inf&#226;ncia &#224;s diretrizes da Sociedade Americana contra o C&#226;ncer &#40;ACS&#41; em compara&#231;&#227;o com um grupo de controle&#46; Apenas 35&#44;8&#37; dos pacientes sobreviventes se encaixaram em uma faixa saud&#225;vel de IMC&#44; ao passo que 2&#44;9&#37; estavam abaixo do peso&#44; 28&#44;9&#37; estavam acima do peso e 32&#44;4&#37; foram classificados como obesos&#46; Os sobreviventes hisp&#226;nicos apresentaram um IMC maior do que os brancos&#46; A respeito do consumo de alimentos&#44; apenas 4&#44;8&#37; dos sobreviventes aderiram totalmente &#224;s recomenda&#231;&#245;es da ACS&#46; Apenas 10&#44;2&#37; seguiram a ingest&#227;o recomendada de fibra alimentar e 17&#44;7&#37; consumiam cinco frutas e verduras por dia&#44; ao passo que 46&#44;2&#37; seguiram a recomenda&#231;&#227;o para carne vermelha processada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Transplante de c&#233;lulas&#8208;tronco hematopoi&#233;ticas &#40;TCTH&#41;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os TCTHs&#44; incluindo transplantes de c&#233;lulas&#8208;tronco aut&#243;logas ou al&#243;genas da medula &#243;ssea&#44; do sangue perif&#233;rico e do sangue do cord&#227;o umbilical&#44; aumentaram consideravelmente nos &#250;ltimos anos&#46; O TCTH &#233; aplic&#225;vel principalmente no tratamento de leucemia e tumores s&#243;lidos&#44; mas tamb&#233;m &#233; efetivo no tratamento de doen&#231;as hematol&#243;gicas&#44; imunol&#243;gicas e gen&#233;ticas e na cura de doen&#231;as metab&#243;licas n&#227;o hematol&#243;gicas&#46; Avan&#231;os na tecnologia de transplante e pr&#225;ticas de apoio ao tratamento levaram a melhorias progressivas na sobrevida de receptores de TCTH&#59; contudo&#44; em virtude de os pacientes viverem mais ap&#243;s o transplante&#44; o risco de desenvolver complica&#231;&#245;es tardias relacionadas a exposi&#231;&#245;es pr&#233;&#44; peri e p&#243;s&#8208;transplante aumentou&#46; Essas complica&#231;&#245;es podem causar morbidez substancial&#44; pioria na qualidade de vida dos pacientes e contribuir para a mortalidade tardia nessas pessoas&#46; Os efeitos colaterais mais comuns&#44; que normalmente resultam de regimes de condicionamento pr&#233;&#8208;transplante&#44; incluem dist&#250;rbios de crescimento e da tireoide&#44; altera&#231;&#245;es metab&#243;licas&#44; insufici&#234;ncia gonadal e osteoporose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;38</span></a></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quando a frequ&#234;ncia de efeitos tardios sobre a glicose e o metabolismo lip&#237;dico ap&#243;s o transplante na inf&#226;ncia foi avaliada&#44; 52&#37; dos pacientes com transplantes apresentaram RI&#46; Os principais indicadores de SM &#40;hiperinsulinemia e hipertrigliceridemia combinadas&#41; foram encontrados em 39&#37; dos pacientes de transplante&#44; em compara&#231;&#227;o com 8&#37; em um grupo de controle de sobreviventes de LLA tratados apenas com quimioterapia &#40;sem TCTH&#41; e 0&#37; nos controles saud&#225;veis&#46;&#160;A frequ&#234;ncia de RI aumentou com o tempo depois que o TCTH foi feito&#46; 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insulina&#46; O IMC mediano do sobrevivente foi de 21&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; O IMC tendeu a ser menor no grupo de sobreviventes devido &#224; massa corporal magra reduzida&#44; por&#233;m seus percentuais maiores de massa gorda foram associados a uma redu&#231;&#227;o na sensibilidade &#224; insulina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m do pr&#243;prio TCTH&#44; a TBI como terapia preparat&#243;ria para TCTH foi descrita por desempenhar um papel essencial na g&#234;nese da RI&#44; conforme indicado por um grande estudo multic&#234;ntrico que incluiu sobreviventes adultos e pedi&#225;tricos de transplantes&#46; O risco de desenvolver <span class="elsevierStyleItalic">diabetes mellitus</span> tipo 2 era tr&#234;s vezes maior em pacientes que foram submetidos a TCTH e esse risco foi associado &#224; TBI&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora as complica&#231;&#245;es end&#243;crinas em pacientes que receberam um TCTH tenham sido bem descritas na literatura&#44; as causas do excesso de peso nesse grupo continuaram controversas&#46; Essa controv&#233;rsia existe possivelmente devido &#224; especificidade comprometida do uso do IMC como indicador de SM em sobreviventes do c&#226;ncer na inf&#226;ncia&#44; principalmente nos que foram submetidos a transplante&#46; Um estudo mediu as altera&#231;&#245;es do peso longitudinal e da composi&#231;&#227;o corporal em sobreviventes de doen&#231;as hematol&#243;gicas malignas na inf&#226;ncia e observou uma redu&#231;&#227;o significativa no IMC de sobreviventes ap&#243;s o TCTH&#44; devido principalmente a uma redu&#231;&#227;o na massa corporal magra&#46; De acordo com os autores&#44; os achados do estudo poder&#227;o ser atribu&#237;veis &#224; TBI e&#47;ou ao grau da DECH cr&#244;nica&#46; Adicionalmente&#44; eles sugerem que profissionais da sa&#250;de devem estar alertas para perdas n&#227;o apenas no IMC&#44; mas tamb&#233;m na massa magra desses sobreviventes&#44; para garantir interven&#231;&#227;o precoce e adequada com base em educa&#231;&#227;o nutricional e atividade f&#237;sica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rubles et al&#46; corroboraram esses achados e observaram que 54&#37; dos sobreviventes apresentavam percentuais de gordura corporal &#40;medidos pela Dexa&#41; que ultrapassaram as recomenda&#231;&#245;es para uma composi&#231;&#227;o corporal saud&#225;vel e 31&#37; apresentavam obesidade abdominal&#46; O tratamento anterior com TBI foi associado ao percentual de gordura corporal maior e &#224; obesidade abdominal e a DECH ao percentual de gordura corporal menor&#46; Os crit&#233;rios de IMC n&#227;o identificaram corretamente os sobreviventes do TCTH com um percentual de gordura corporal elevado&#46; O estudo concluiu que os sobreviventes que receberam um TCTH na inf&#226;ncia correm risco de desenvolver obesidade e obesidade abdominal&#44; o que n&#227;o &#233; facilmente identificado pelos crit&#233;rios de IMC padr&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a></p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conclus&#227;o</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os sobreviventes de LLA e tumores do SNC s&#227;o mais propensos a desenvolver obesidade devido &#224;s modalidades de tratamento empregadas&#44; por&#233;m tratamentos antineopl&#225;sicos influenciam a apar&#234;ncia de excesso de peso em todos os sobreviventes do c&#226;ncer na inf&#226;ncia&#44; independentemente do tipo de tumor&#46; Como na popula&#231;&#227;o em geral&#44; outros fatores contribuem para o ganho de peso nos sobreviventes&#44; considerando que a obesidade &#233; uma doen&#231;a multifatorial&#59; esses fatores incluem m&#225; nutri&#231;&#227;o&#44; sedentarismo e caracter&#237;sticas gen&#233;ticas individuais&#46; Al&#233;m disso&#44; a administra&#231;&#227;o de TCTH e TBI afeta a composi&#231;&#227;o corporal ao aumentar a adiposidade&#44; reduzir a massa corporal magra e aumentar complica&#231;&#245;es metab&#243;licas&#46; A necessidade de assist&#234;ncia nesse grupo &#233; clara&#46; Estrat&#233;gias para identifica&#231;&#227;o precoce de pacientes de alto risco e desenvolvimento de modelos intervencionistas&#44; incluindo aconselhamento nutricional&#44; devem ser oferecidos por profissionais da sa&#250;de para minimizar e&#47;ou prevenir essa complica&#231;&#227;o cr&#244;nica de terapia antineopl&#225;sica&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflitos de interesse</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflitos de interesse&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col">Resultados</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">N&#176; de estudos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Obesidade</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fator de risco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor&#47;Tipo de tumor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Radioterapia craniana &#40;CRT&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Oeffinger et al&#46; &#40;2003&#41;&#47;Leucemia<br>Chow et al&#46; &#40;2013&#41;&#47;Leucemia<br>Lustig et al&#46; &#40;2003&#41;&#47;Sistema nervoso central &#40;SNC&#41;<br>Ahmet et al&#46; &#40;2006&#41;&#47;SNC<br>Miller et al&#46; &#40;2010&#41;&#47;Leucemia e linfoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">5</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">CRT feminino &#40;&#62;20 GY&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Oeffinger et al&#46; &#40;2003&#41;&#47;Leucemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Idade &#40;&#60;5 anos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Oeffinger et al&#46; &#40;2003&#41;&#47;Leucemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Idade &#40;&#60;10 anos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Chow et al&#46; &#40;2013&#41;&#47;Leucemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Transplante de c&#233;lulas&#8208;tronco hematopoi&#233;ticas &#40;TCTH&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Chow et al&#46; &#40;2013&#41;&#47;Leucemia<br>Inaba et al&#46; &#40;2012&#41;&#47;Todos os tipos<br>Ruble et al&#46; &#40;2012&#41;&#47;Todos os tipos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tratamento antineopl&#225;sico<br><span class="elsevierStyleItalic">&#40;qualquer tipo e est&#225;gio&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mayer et al&#46; &#40;2000&#41;&#47;Leucemia<br>Esbenshade et al&#46; &#40;2011&#41;&#47;Leucemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sobrepeso<br><span class="elsevierStyleItalic">&#40;in&#237;cio do tratamento&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Zhang et al&#46; &#40;2014&#41;&#47;Leucemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sobrepeso<br><span class="elsevierStyleItalic">&#40;independentemente de outras caracter&#237;sticas&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Zhang et al&#46; &#40;2014&#41;&#47;Leucemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cirurgia local&#47;Extensa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lustig et al&#46; &#40;2003&#41;&#47;SNC<br>Ahmet et al&#46; &#40;2006&#41;&#47;SNC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Defici&#234;ncia de horm&#244;nio do crescimento &#40;GH&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lustig et al&#46; &#40;2003&#41;&#47;SNC<br>Ahmet et al&#46; &#40;2006&#41;&#47;SNC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gasto de energia reduzido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Harz et al&#46; &#40;2003&#41;&#47;SNC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Capacidade funcional comprometida<br><span class="elsevierStyleItalic">&#40;mobilidade reduzida e&#47;ou fraqueza muscular&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ness et al&#46; &#40;2014&#41;&#47;SNC<br>Pietil&#228; et al&#46; &#40;2009&#41;&#47;SNC<br>Hoffman et al&#46; &#40;2008&#41;&#47;Sarcoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Assistir &#224; televis&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Miller et al&#46; &#40;2010&#41;&#47;Leucemia e linfoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nutri&#231;&#227;o inadequada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Berdan et al&#46; &#40;2014&#41;&#47;Todos os tipos<br>Shams&#8208;White et al&#46; &#40;2015&#41;&#47;Leucemia e linfoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fator de risco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor&#47;Tipo de tumor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TCTH<br><span class="elsevierStyleItalic">&#40;incluindo irradia&#231;&#227;o de todo o corpo &#91;TBI&#93;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Van Waas et al&#46; &#40;2010&#41;&#47;Leucemia e SNC<br>Oudin et al&#46; &#40;2011&#41;&#47;Leucemia<br>Taskinen et al&#46; &#40;2000&#41;&#47;Todos os tipos<br>Frisk et al&#46; &#40;2011&#41;&#47;Todos os tipos<br>Scott Baker et al&#46; &#40;2007&#41;&#47;Todos os tipos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">5</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Informação do artigo

ISSN: 22555536
Idioma original: Português

DOI:10.1016/j.jpedp.2016.06.010

Dados atualizados diariamente

Ano/Mês	Html	Pdf	Total

2024 Novembro	3	2	5
2024 Outubro	22	17	39
2024 Setembro	24	29	53
2024 Agosto	41	31	72
2024 Julho	68	32	100
2024 Junho	45	17	62
2024 Maio	55	12	67
2024 Abril	33	17	50
2024 Mar�o	21	13	34
2024 Fevereiro	22	26	48
2024 Janeiro	44	22	66
2023 Dezembro	11	22	33
2023 Novembro	19	27	46
2023 Outubro	24	31	55
2023 Setembro	26	35	61
2023 Agosto	15	13	28
2023 Julho	19	13	32
2023 Junho	12	8	20
2023 Maio	21	16	37
2023 Abril	15	5	20
2023 Mar�o	32	17	49
2023 Fevereiro	16	16	32
2023 Janeiro	18	17	35
2022 Dezembro	34	32	66
2022 Novembro	40	40	80
2022 Outubro	34	32	66
2022 Setembro	17	38	55
2022 Agosto	16	25	41
2022 Julho	24	33	57
2022 Junho	23	29	52
2022 Maio	30	36	66
2022 Abril	49	33	82
2022 Mar�o	31	36	67
2022 Fevereiro	19	27	46
2022 Janeiro	11	20	31
2021 Dezembro	13	28	41
2021 Novembro	10	14	24
2021 Outubro	13	27	40
2021 Setembro	11	3	14
2021 Agosto	12	12	24
2021 Julho	5	11	16
2021 Junho	13	5	18
2021 Maio	13	15	28
2021 Abril	41	28	69
2021 Mar�o	16	9	25
2021 Fevereiro	9	10	19
2021 Janeiro	8	13	21
2020 Dezembro	10	10	20
2020 Novembro	11	15	26
2020 Outubro	12	10	22
2020 Setembro	11	13	24
2020 Agosto	4	7	11
2020 Julho	7	6	13
2020 Junho	4	4	8
2020 Maio	7	7	14
2020 Abril	10	8	18
2020 Mar�o	7	3	10
2020 Fevereiro	15	8	23
2020 Janeiro	18	13	31
2019 Dezembro	13	10	23
2019 Novembro	11	23	34
2019 Outubro	19	15	34
2019 Setembro	9	16	25
2019 Agosto	21	16	37
2019 Julho	14	8	22
2019 Junho	9	14	23
2019 Maio	18	13	31
2019 Abril	25	15	40
2019 Mar�o	12	9	21
2019 Fevereiro	18	12	30
2019 Janeiro	9	7	16
2018 Dezembro	11	11	22
2018 Novembro	15	13	28
2018 Outubro	18	16	34
2018 Setembro	13	27	40
2018 Maio	6	2	8
2018 Abril	18	5	23
2018 Mar�o	25	4	29
2018 Fevereiro	7	2	9
2018 Janeiro	18	2	20
2017 Dezembro	5	2	7
2017 Novembro	17	6	23
2017 Outubro	16	11	27
2017 Setembro	18	1	19
2017 Agosto	13	4	17
2017 Julho	15	9	24
2017 Junho	13	1	14
2017 Maio	12	12	24
2017 Abril	19	4	23
2017 Mar�o	26	7	33
2017 Fevereiro	18	4	22
2017 Janeiro	45	22	67
2016 Dezembro	66	26	92
2016 Novembro	53	15	68
2016 Outubro	1	3	4
2016 Setembro	0	1	1
2016 Agosto	1	1	2

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