Child development in primary care: a surveillance proposal

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class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">4–8</a> Nos estudos que usaram apenas testes de triagem a prevalência foi mais elevada e com grande variação.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">4,9,10</a>Detectar precocemente crianças que possam ter atrasos é um dos objetivos das consultas pediátricas de rotina.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">5</a> Está plenamente estabelecido na literatura que o custo de uma avaliação e intervenção precoce no desenvolvimento infantil chega a ser cem vezes menor do que o custo para tratar uma criança com um diagnóstico tardio.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">11</a> Estudos recentes mostram que investimentos feitos nos primeiros 4 anos de vida têm uma taxa de retorno anual positivo, enquanto alguns programas de recuperação tardia apresentam retornos que são nulos e muitas vezes negativos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">12–14</a> A vigilância é um processo contínuo que acontece ao longo das consultas e permite a detecção precoce dos problemas de desenvolvimento,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">7</a> ao passo que a triagem é parte desse processo e se caracteriza por ser circunstancial, em geral por meio de um instrumento padronizado. O uso sistemático de vigilância e triagem é decisivo para que o pediatra possa identificar potenciais fatores de risco e/ou atrasos e promover a intervenção.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">5,7,11,15,16</a>A Academia Americana de Pediatria recomenda aplicar um instrumento de triagem durante os três primeiros anos de vida, mesmo na ausência de fatores de risco, para aumentar a capacidade de identificação de possíveis atrasos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">11,15,17</a> Pois, na ausência de um processo de vigilância apenas 30% das crianças serão detectadas com atraso até a idade escolar.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">11</a> Estudos recentes têm mostrado um aumento do uso de instrumentos para avaliar desenvolvimento, mas mesmo assim é pouco o seu uso nos serviços de atendimento pediátrico, tanto públicos quanto privados.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">7,17,18</a>Existem instrumentos que são questionários autoaplicáveis, uns para uso dos profissionais na busca de informações de desenvolvimento e outros que avaliam as principais áreas do desenvolvimento.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">7,11,17</a> As limitações dos testes de triagem são inerentes ao próprio instrumento e à faixa etária. Apesar de existirem inúmeros instrumentos não há um que seja universalmente usado para todas as populações.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">8,19</a> Historicamente o teste de Denver II foi e ainda tem sido o instrumento de triagem mais usado mundialmente, em especial no Brasil, por não existir um instrumento com essa finalidade. Além de ter fácil aplicabilidade e pouco tempo de feitura, a validade desse instrumento foi estabelecida pela precisão obtida nos diferentes percentis em que cada tarefa foi estabelecida para cada idade pesquisada. Assim como os outros instrumentos de triagem o Denver II não tem um constructo de hipótese, como por exemplo um teste de inteligência, ele define a idade com que uma criança cumpre uma determinada tarefa. Mesmo com taxas de sensibilidade (S) e especificidade (E) limítrofes, continua a ser usado em estudos comparativos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">6,7,9,10</a>O uso de um instrumento para monitorar o desenvolvimento infantil passou a ser implantado pelo Ministério da Saúde (MS) em 2002.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">20</a> O programa de Atenção Integrada a Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI), desenvolvido pela OMS e pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância e a Adolescência (Unicef), serviu de base para o uso na vigilância do desenvolvimento infantil. Posteriormente, um manual foi publicado com essa finalidade e uma tabela de vigilância do desenvolvimento foi adaptada e vem sendo usada na Caderneta de Saúde da Criança do MS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">21</a> na rede de atenção primária. Essa proposta agrega, além dos marcos do desenvolvimento, alguns fatores de risco mais relevantes associados aos atrasos no desenvolvimento.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">2,22</a>O objetivo deste estudo foi avaliar uma nova proposta de um modelo de vigilância em desenvolvimento infantil, que pode ser aplicado como triagem em determinados pontos do desenvolvimento da criança e simultaneamente à aplicação do Denver II, e verificar também as possíveis associações entre variáveis sociodemográficas (renda, escolaridade dos pais, número de irmãos) e possíveis atrasos no desenvolvimento.MétodosFoi feito um estudo transversal de uma amostra de base escolar, que teve como critério de inclusão todas as crianças de 0‐36 meses provenientes de pré‐escolas da rede pública de Igrejinha/RS. O critério de exclusão foi todas as crianças matriculadas por meio do programa de inclusão escolar ou com algum diagnóstico de problemas de desenvolvimento de qualquer ordem.Considerando uma prevalência conservadora de 10% para atrasos no desenvolvimento e com poder de 80%, com erro alfa de 5%, seria necessário examinar 350 crianças. Como o total de crianças da rede pública naquele momento que preenchiam os critérios era de 357, todas foram convidadas a participar do estudo.O instrumento adaptado, aqui denominado de algoritmo de vigilância (AV), foi derivado do instrumento de vigilância do desenvolvimento que vem sendo usado pelo MS na rede primária, publicado na Caderneta de Saúde da Criança e no manual publicado por Figueiras.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">2</a> A modificação proposta foi no critério de avaliação do desenvolvimento para o provável atraso, no qual foi usada a ausência de marcos para a faixa etária, e não a anterior. Os marcos avaliados correspondem às habilidades que 90/100 crianças têm nessa faixa etária. De acordo com o manual, as crianças de 0 a 36 meses foram divididas em subgrupos etários em meses. Foram pesquisados fatores de risco e sinais fenotípicos de doenças genéticas que estão descritos na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a> e <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>, bem como perímetro cefálico (PC) e os marcos correspondentes as áreas motoras ampla e fina, pessoal‐social e linguagem.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>O escore desse instrumento classifica da seguinte forma: desenvolvimento normal, alerta (com 2 subgrupos: normal com fatores de risco e com ausência de 1 ou mais marcos para a faixa etária) e provável atraso para o desenvolvimento infantil (que engloba PC alterado e alterações fenotípicas e ausência de um ou mais marcos para a faixa etária). (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>)As variáveis sociodemográficas sexo, idade e número de irmãos foram analisadas com medidas de tendência central e dispersão. A escolaridade dos pais e a renda familiar foram estratificadas por grupos e apresentadas por meio de frequência absoluta e relativa. Os fatores de risco e o PC foram analisados de forma dicotômica, na qual o PC é alterado quando está maior do que o percentil 90 e menor do que o 10, com o uso das curvas desenvolvidas pelo National Center for Health Statistics do Centers for Disease Control (CDC), USA, 2000.O Denver II é um instrumento de triagem em desenvolvimento infantil que avalia de 0 a 6 anos, contém itens das áreas motoras ampla e fina‐adaptativa, pessoal‐social e linguagem. O resultado final poderá ser normal (a ausência de falhas ou com apenas uma cautela), suspeito para atraso (2 cautelas ou mais, ou 1 falha ou mais) e não testável (recusa em fazer a testagem).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">23,24</a>Foram enviadas cartas‐convite aos pais e, de acordo com aceite inicial, foi apresentado o termo de consentimento livre e esclarecido.Foi aplicado em todas as crianças o AV e posteriormente o teste de Denver II. Todas as crianças prematuras tiveram sua idade corrigida até 2 anos, para aplicação de ambos os testes, conforme os critérios do manual do Denver II, considerando a gestação a termo com 38 ou mais semanas. Abaixo de 38 a correção usa as 40 semanas para o cálculo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">23</a>Para o controle de qualidade foi feito o cegamento da aplicação dos instrumentos, com examinadores diferentes para cada testagem, sem ter acesso ao resultado da testagem anterior. Para minimizar o efeito aprendizado, ao fazer testes iguais em dois momentos seguidos, a ordem de aplicação foi invertida na segunda metade da amostra.A fase de treinamento foi feita com os dois instrumentos, com o recurso de filmagem para o aperfeiçoamento e a padronização de medida do PC (fita métrica passando pelo frontal e protuberância occipital) para os quatro examinadores. Um estudo piloto foi feito com crianças da mesma faixa etária e que não fizeram parte da amostra, apresentou no fim uma concordância entre os examinadores de 90%.Por meio de sorteio, 5% das entrevistas foram repetidas pelo coordenador, para garantir a fidelidade das informações coletadas.Foi feita a dupla digitação do banco de dados para verificar possíveis discrepâncias dos dados digitados.O estudo foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (parecer n° 332.335/2013).Na avaliação comparativa o Denver II foi usado como referência para uma estimativa de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo e a acurácia. Para verificar a possível associação entre as variáveis sociodemográficas foi usado o teste de qui‐quadrado para a diferença de proporções com nível de significância de 5%.As análises estatísticas foram feitas com o programa SPSS (SPSS para Windows, versão 10.0, EUA).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">25</a>ResultadosDas 357 crianças de 0 a 36 meses matriculadas na pré‐escola da rede pública naquele período, o estudo foi possível em 282. Em 48 casos não houve o retorno do convite para participar da pesquisa, 16 crianças saíram da pré‐escola naquele período e 11 recusas em retornar para retestagem. A idade média da amostra foi de 28 meses, com 136 (48%) entre 30 e 36 meses, com 56% de meninos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Vinte e sete crianças incluídas na pesquisa completaram 36 meses durante o estudo. Uma análise em separado foi feita com essas crianças e não mostrou diferenças estatisticamente significativas nas propriedades do instrumento. Por isso, elas permaneceram no estudo.Na avaliação do AV um pouco mais da metade apresentou resultado de provável atraso, a maioria desses na condição de alerta, e 68 casos (24%) na condição de desenvolvimento normal com fatores de risco (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>). Em relação ao teste de Denver, 91 casos (32%) mostraram suspeita para o atraso no desenvolvimento.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Explorando as possibilidades de comparação entre os 2 instrumentos na sensibilidade (S), o AV apresentou distintos resultados conforme as três categorias propostas: provável atraso (70%), alerta para o desenvolvimento (57%) e para desenvolvimento normal com fatores de risco (21%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>). A especificidade (E) foi de 56%, 70% e 74%, respectivamente.O valor preditivo positivo (VPP) foi de 42% e o negativo (VPN) de 79% para o provável atraso e VPP=47% e VPN=77%, quando analisado o alerta para o desenvolvimento.Quando avaliados os fatores de riscos, não apresentaram diferenças estatísticas significativas quando associados à ausência dos marcos do desenvolvimento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>).Em relação às alterações fenotípicas avaliadas no AV, as frequências encontradas foram muito baixas ou inexistentes. E com relação ao PC alterado, quase que a totalidade dos casos mostrou PC acima do percentil 90.DiscussãoNa amostra estudada, a prevalência de suspeita de atraso no AV foi de 53% para o provável atraso e 39% para o alerta, diferença significativa devido à presença do PC alterado no grupo do provável atraso.Originalmente, o instrumento de vigilância usa como critério de escore do provável atraso os marcos da faixa etária anterior e no escore alerta usa os marcos da faixa etária. Neste estudo, optou‐se por fazer com os marcos da faixa etária esperada para ambos, pois, usando o da anterior e considerando o que já foi discutido sobre o ponto de corte, o atraso já estaria evidente.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">7,18</a>No Denver II a prevalência foi de 32% de suspeita de atraso, concordante com outros estudos, embora com variações nas prevalências devido ao método de escore usado e às diferenças culturais.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">4,9,10</a>A presença das alterações físicas e dos fatores de risco nos critérios de escore desse instrumento de vigilância é uma peculiaridade em relação aos demais instrumentos encontrados na literatura,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">7,11,14,17,18</a> mas alguns deles devem ser revisados, mesmo que nesta amostra não tenha se mostrado significativa.A alteração física PC isoladamente, na forma como o instrumento foi originalmente proposto, já determina um provável atraso no AV e o PC acima do percentil 90 foi prevalente (93%) entre aqueles com PC alterado. Provavelmente devido a um fator genético de macrocrania e estatura elevada sem patologia craneana associada, que causou um aumento da sensibilidade e diminuiu o VPP.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">26</a> Pode estar relacionado com as características étnicas dessa população e além disso poderia ser explicado por uma flutuação amostral. Daymont<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">26</a> concluiu que o PC tem baixa sensibilidade e baixo valor preditivo positivo para o diagnóstico de patologia associada à macrocrania.O peso baixo ao nascimento, frequentemente associado com os atrasos no desenvolvimento,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">2,6,9,27,28</a> foi pouco prevalente e não mostrou associação estatística na amostra estudada. Uma possível explicação está no ponto de corte de 2.500g usado no AV, que reduz a especificidade ao acrescentar prematuros tardios com peso adequado à idade gestacional.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">9,28</a> Talvez uma mudança no critério peso e proporcionalidade do recém‐nascido pudesse ser mais útil na definição de fator de risco.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">28</a>No que se refere à prematuridade, há diferenças quando abaixo de 32 semanas em comparação com os tardios e os moderadamente prematuros,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">29</a> mesmo com a correção para a idade gestacional. Talvez fosse melhor avaliar o estado nutricional e a proporcionalidade peso/comprimento ao nascer, que podem oferecer parâmetros mais discriminativos em relação aos atrasos do desenvolvimento.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">9</a> O uso da informação sobre icterícia no período neonatal é muito vago e de difícil interpretação, pois está baseado somente em informações subjetivas.Em relação à depressão materna, é um fator de risco bem determinado na literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">30</a> e potencialmente modificável quando feita uma intervenção precoce. O uso de um instrumento estandardizado para sua detecção é necessário, além da informação sobre tratamento psicoterápico e/ou medicamentoso.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">15</a>A aplicação simultânea da escala de Denver possibilitou uma comparação inevitável entre os dois instrumentos, mesmo com as limitações à ausência de um padrão ouro. O exercício epidemiológico com um instrumento de triagem já bem estabelecido mundialmente e com um de vigilância traz medidas objetivas. A sensibilidade obtida no instrumento testado em comparação com o Denver II foi de 70% no grupo de provável atraso e de 57% no grupo de alerta e a especificidade foi de 56% e 70%, respectivamente. Considerando essas propriedades, a sensibilidade para o grupo de provável atraso é aceitável. Em relação ao grupo de alerta os resultados foram inversos.Uma possível explicação para esses resultados pode estar relacionada com os critérios usados para a classificação dos grupos, que, apesar de não representar patologia associada ao PC acima do percentil 90, foi usada como fator de risco.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">7,18</a>Da mesma forma no grupo de alerta, a sensibilidade pode estar relacionada com a distribuição das faixas etárias. O fato de algumas crianças estarem na idade inicial do grupo e a exigência de um ponto de corte proposto de percentil 90 pode causar um erro de classificação diferencial e colocar crianças com desenvolvimento típico como tendo atraso.Com relação ao VPP obtido no AV, os resultados foram de 42% e 47% para o provável atraso e o alerta, respectivamente. Isso significa que aproximadamente metade dos casos de suspeita de atraso não se confirmará em avaliações posteriores. De forma inversa, o VPN com 79% e 77%, para o provável atraso e o alerta, respectivamente, torna o instrumento mais eficaz quando o resultado é negativo.Durante a análise, para explorar as potencialidades do AV, foram agrupados os sujeitos do grupo de alerta com associação dos fatores de risco. Dessa forma, essa nova categoria aumentou a sensibilidade para quase 80%, o que é desejável em um instrumento de triagem (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>).Este estudo apresenta limitações na amostra, que tem as características de uma cidade do sul do país, não traduz o perfil epidemiológico da população brasileira. Apesar de ter sido examinada toda a população infantil matriculada nas pré‐escolas da cidade, as eventuais perdas também podem ter comprometido os resultados encontrados.Avaliar desenvolvimento infantil é uma tarefa complexa que exige uma vigilância continuada nos primeiros anos de vida e conhecimento de normalidade do desenvolvimento infantil. Apesar de haver inúmeros instrumentos de triagem, não existe um que tenha uma abrangência universal. Além disso, os melhores ainda apresentam um número significativo de falsos positivos em torno de 25% e não selecionam aquelas crianças que ficam entre 1 e 2 desvios‐padrão, ainda assim de risco para possíveis atrasos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">7,8</a> Em virtude das limitações de escolha de um padrão de comparação, devido à inexistência de um instrumento com padrões brasileiros, optou‐se por usar o teste de triagem de Denver II, que apresenta adaptações, já foi usado em diversos outros estudos nacionais sobre o desenvolvimento infantil e ainda é muito usado em outros países também.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">6,9,10,28</a>É evidente que a identificação incorreta de um atraso pode acarretar um consequente aumento de custos em avaliações especializadas e exames subsidiários, além de apreensão familiar. No entanto, na situação inversa, perde‐se o momento de intervenção e os custos multiplicam‐se, pois serão tratamentos mais longos e, talvez, permanentes.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">12,13</a>Estudo recente traz esse questionamento e reforça a necessidade da vigilância sistemática, avaliação dos fatores de risco e da percepção parental para suspeita de possíveis problemas de desenvolvimento e comportamento, como suficiente para conduzi‐las diretamente para uma testagem diagnóstica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">8</a>O AV é de fácil aplicabilidade e capacitação e permite que as equipes de saúde e família tomem uma posição ativa na vigilância das crianças. A presença dos fatores de risco no sistema de escore é uma inovação que possibilita o aumento da sensibilidade do instrumento, ainda que a definição dos parâmetros e a escolha dos indicadores devam ser mais bem construídas.Conflitos de interesseOs autores declaram não haver conflitos de interesse." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres732279" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec736198" "titulo" => "Keywords" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres732278" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusão" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec736199" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discussão" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflitos de interesse" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-06-25" "fechaAceptado" => "2015-12-15" "PalabrasClave" => array:2 [ "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec736198" "palabras" => array:3 [ 0 => "Child development" 1 => "Screening" 2 => "Risk factors" ] ] ] "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec736199" "palabras" => array:3 [ 0 => "Desenvolvimento infantil" 1 => "Triagem" 2 => "Fatores de risco" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectiveTo evaluate a child development surveillance tool proposal to be used in primary care, with simultaneous use of the Denver II scale. MethodsThis was a cross‐sectional study of 282 infants aged up to 36 months, enrolled in a public daycare in a countryside community in Rio Grande do Sul/Brazil. Child development was assessed using the surveillance tool and the Denver II scale. ResultsThe prevalence of probable developmental delay was 53%; most of these cases were in the alert group and 24% had normal development, but with risk factors. At the Denver scale, the prevalence of suspected developmental delay was 32%. When risk factors and sociodemographic variables were assessed, no significant difference was observed. ConclusionThe evaluation of this surveillance tool resulted in objective and comparable data, which were adequate for a screening test. It is easily applicable as a screening tool, even though it was originally designed as a surveillance tool. The inclusion of risk factors to the scoring system is an innovation that allows for the identification of children with suspected delay in addition to developmental milestones, although the definition of parameters and choice of indicators should be thoroughly studied." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] "pt" => array:3 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "ObjetivoAvaliar uma proposta de um instrumento de vigilância em desenvolvimento para uso na atenção primária e a aplicação simultânea da escala de Denver II. MétodosEstudo transversal com uma amostra de 282 crianças até 36 meses da rede pública escolar, numa comunidade do RS. Foi avaliado o desenvolvimento infantil com o instrumento de vigilância proposto e o Denver II. ResultadosA prevalência de provável atraso no desenvolvimento foi de 53%, a maioria desses na condição de Alerta e 24% com desenvolvimento normal, mas com fatores de risco. No Denver a prevalência foi de 32% com suspeita para o atraso no desenvolvimento. Os fatores de risco e as variáveis sociodemográficas avaliadas não apresentaram diferenças significativas. ConclusãoA avaliação desse instrumento de vigilância trouxe dados objetivos e comparativos, nos moldes preconizados para um teste de triagem. É um instrumento de fácil aplicabilidade como triagem, originalmente como vigilância. A inclusão dos fatores de risco no sistema de escore é uma inovação que possibilita o aumento da identificação de crianças com suspeita de atraso além dos marcos do desenvolvimento, ainda que a definição dos parâmetros e da escolha dos indicadores deva ser melhor construída." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">18,1–24 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">24,1–30 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">30,1–36 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">136 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">Sexo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Masculino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">158 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Feminino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">124 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">Renda familiar (R$)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Até 1200 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">73 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1201–2500 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">150 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2501–3000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Acima de 3000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Total da amostra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">282 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1207362.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Característica da amostra" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabela 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "PC, perímetro cefálico; P, prevalência; S, sensibilidade; E, especificidade; VPP, valor preditivo positivo; VPN, valor preditivo negativo; A, acurácia." 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Artigo original

Desenvolvimento infantil em atenção primária: uma proposta de vigilância

Renato Coelho

Autor para correspondência

rencoel@gmail.com

Autor para correspondência.

, José Paulo Ferreira, Ricardo Sukiennik, Ricardo Halpern

Santa Casa de Porto Alegre, Hospital da Criança Santo Antônio (HCSA), Ambulatório de Desenvolvimento Infantil, Porto Alegre, RS, Brasil

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enquanto alguns programas de recupera&#231;&#227;o tardia apresentam retornos que s&#227;o nulos e muitas vezes negativos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a> A vigil&#226;ncia &#233; um processo cont&#237;nuo que acontece ao longo das consultas e permite a detec&#231;&#227;o precoce dos problemas de desenvolvimento&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> ao passo que a triagem &#233; parte desse processo e se caracteriza por ser circunstancial&#44; em geral por meio de um instrumento padronizado&#46; O uso sistem&#225;tico de vigil&#226;ncia e triagem &#233; decisivo para que o pediatra possa identificar potenciais fatores de risco e&#47;ou atrasos e promover a interven&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;11&#44;15&#44;16</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A Academia Americana de Pediatria recomenda aplicar um instrumento de triagem durante os tr&#234;s primeiros anos de vida&#44; mesmo na aus&#234;ncia de fatores de risco&#44; para aumentar a capacidade de identifica&#231;&#227;o de poss&#237;veis atrasos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;15&#44;17</span></a> Pois&#44; na aus&#234;ncia de um processo de vigil&#226;ncia apenas 30&#37; das crian&#231;as ser&#227;o detectadas com atraso at&#233; a idade escolar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> Estudos recentes t&#234;m mostrado um aumento do uso de instrumentos para avaliar desenvolvimento&#44; mas mesmo assim &#233; pouco o seu uso nos servi&#231;os de atendimento pedi&#225;trico&#44; tanto p&#250;blicos quanto privados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;17&#44;18</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existem instrumentos que s&#227;o question&#225;rios autoaplic&#225;veis&#44; uns para uso dos profissionais na busca de informa&#231;&#245;es de desenvolvimento e outros que avaliam as principais &#225;reas do desenvolvimento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;11&#44;17</span></a> As limita&#231;&#245;es dos testes de triagem s&#227;o inerentes ao pr&#243;prio instrumento e &#224; faixa et&#225;ria&#46; Apesar de existirem in&#250;meros instrumentos n&#227;o h&#225; um que seja universalmente usado para todas as popula&#231;&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;19</span></a> Historicamente o teste de Denver II foi e ainda tem sido o instrumento de triagem mais usado mundialmente&#44; em especial no Brasil&#44; por n&#227;o existir um instrumento com essa finalidade&#46; Al&#233;m de ter f&#225;cil aplicabilidade e pouco tempo de feitura&#44; a validade desse instrumento foi estabelecida pela precis&#227;o obtida nos diferentes percentis em que cada tarefa foi estabelecida para cada idade pesquisada&#46; Assim como os outros instrumentos de triagem o Denver II n&#227;o tem um constructo de hip&#243;tese&#44; como por exemplo um teste de intelig&#234;ncia&#44; ele define a idade com que uma crian&#231;a cumpre uma determinada tarefa&#46; Mesmo com taxas de sensibilidade &#40;S&#41; e especificidade &#40;E&#41; lim&#237;trofes&#44; continua a ser usado em estudos comparativos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;9&#44;10</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso de um instrumento para monitorar o desenvolvimento infantil passou a ser implantado pelo Minist&#233;rio da Sa&#250;de &#40;MS&#41; em 2002&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> O programa de Aten&#231;&#227;o Integrada a Doen&#231;as Prevalentes na Inf&#226;ncia &#40;AIDPI&#41;&#44; desenvolvido pela OMS e pelo Fundo das Na&#231;&#245;es Unidas para a Inf&#226;ncia e a Adolesc&#234;ncia &#40;Unicef&#41;&#44; serviu de base para o uso na vigil&#226;ncia do desenvolvimento infantil&#46; Posteriormente&#44; um manual foi publicado com essa finalidade e uma tabela de vigil&#226;ncia do desenvolvimento foi adaptada e vem sendo usada na Caderneta de Sa&#250;de da Crian&#231;a do MS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> na rede de aten&#231;&#227;o prim&#225;ria&#46; Essa proposta agrega&#44; al&#233;m dos marcos do desenvolvimento&#44; alguns fatores de risco mais relevantes associados aos atrasos no desenvolvimento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;22</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O objetivo deste estudo foi avaliar uma nova proposta de um modelo de vigil&#226;ncia em desenvolvimento infantil&#44; que pode ser aplicado como triagem em determinados pontos do desenvolvimento da crian&#231;a e simultaneamente &#224; aplica&#231;&#227;o do Denver II&#44; e verificar tamb&#233;m as poss&#237;veis associa&#231;&#245;es entre vari&#225;veis sociodemogr&#225;ficas &#40;renda&#44; escolaridade dos pais&#44; n&#250;mero de irm&#227;os&#41; e poss&#237;veis atrasos no desenvolvimento&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi feito um estudo transversal de uma amostra de base escolar&#44; que teve como crit&#233;rio de inclus&#227;o todas as crian&#231;as de 0&#8208;36 meses provenientes de pr&#233;&#8208;escolas da rede p&#250;blica de Igrejinha&#47;RS&#46; O crit&#233;rio de exclus&#227;o foi todas as crian&#231;as matriculadas por meio do programa de inclus&#227;o escolar ou com algum diagn&#243;stico de problemas de desenvolvimento de qualquer ordem&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando uma preval&#234;ncia conservadora de 10&#37; para atrasos no desenvolvimento e com poder de 80&#37;&#44; com erro alfa de 5&#37;&#44; seria necess&#225;rio examinar 350 crian&#231;as&#46; Como o total de crian&#231;as da rede p&#250;blica naquele momento que preenchiam os crit&#233;rios era de 357&#44; todas foram convidadas a participar do estudo&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O instrumento adaptado&#44; aqui denominado de algoritmo de vigil&#226;ncia &#40;AV&#41;&#44; foi derivado do instrumento de vigil&#226;ncia do desenvolvimento que vem sendo usado pelo MS na rede prim&#225;ria&#44; publicado na Caderneta de Sa&#250;de da Crian&#231;a e no manual publicado por Figueiras&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> A modifica&#231;&#227;o proposta foi no crit&#233;rio de avalia&#231;&#227;o do desenvolvimento para o prov&#225;vel atraso&#44; no qual foi usada a aus&#234;ncia de marcos para a faixa et&#225;ria&#44; e n&#227;o a anterior&#46; Os marcos avaliados correspondem &#224;s habilidades que 90&#47;100 crian&#231;as t&#234;m nessa faixa et&#225;ria&#46; De acordo com o manual&#44; as crian&#231;as de 0 a 36 meses foram divididas em subgrupos et&#225;rios em meses&#46; Foram pesquisados fatores de risco e sinais fenot&#237;picos de doen&#231;as gen&#233;ticas que est&#227;o descritos na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a> e <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#44; bem como per&#237;metro cef&#225;lico &#40;PC&#41; e os marcos correspondentes as &#225;reas motoras ampla e fina&#44; pessoal&#8208;social e linguagem&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O escore desse instrumento classifica da seguinte forma&#58; desenvolvimento normal&#44; alerta &#40;com 2 subgrupos&#58; normal com fatores de risco e com aus&#234;ncia de 1 ou mais marcos para a faixa et&#225;ria&#41; e prov&#225;vel atraso para o desenvolvimento infantil &#40;que engloba PC alterado e altera&#231;&#245;es fenot&#237;picas e aus&#234;ncia de um ou mais marcos para a faixa et&#225;ria&#41;&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#41;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As vari&#225;veis sociodemogr&#225;ficas sexo&#44; idade e n&#250;mero de irm&#227;os foram analisadas com medidas de tend&#234;ncia central e dispers&#227;o&#46; A escolaridade dos pais e a renda familiar foram estratificadas por grupos e apresentadas por meio de frequ&#234;ncia absoluta e relativa&#46; Os fatores de risco e o PC foram analisados de forma dicot&#244;mica&#44; na qual o PC &#233; alterado quando est&#225; maior do que o percentil 90 e menor do que o 10&#44; com o uso das curvas desenvolvidas pelo National Center for Health Statistics do Centers for Disease Control &#40;CDC&#41;&#44; USA&#44; 2000&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O Denver II &#233; um instrumento de triagem em desenvolvimento infantil que avalia de 0 a 6 anos&#44; cont&#233;m itens das &#225;reas motoras ampla e fina&#8208;adaptativa&#44; pessoal&#8208;social e linguagem&#46; O resultado final poder&#225; ser normal &#40;a aus&#234;ncia de falhas ou com apenas uma cautela&#41;&#44; suspeito para atraso &#40;2 cautelas ou mais&#44; ou 1 falha ou mais&#41; e n&#227;o test&#225;vel &#40;recusa em fazer a testagem&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram enviadas cartas&#8208;convite aos pais e&#44; de acordo com aceite inicial&#44; foi apresentado o termo de consentimento livre e esclarecido&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi aplicado em todas as crian&#231;as o AV e posteriormente o teste de Denver II&#46; Todas as crian&#231;as prematuras tiveram sua idade corrigida at&#233; 2 anos&#44; para aplica&#231;&#227;o de ambos os testes&#44; conforme os crit&#233;rios do manual do Denver II&#44; considerando a gesta&#231;&#227;o a termo com 38 ou mais semanas&#46; Abaixo de 38 a corre&#231;&#227;o usa as 40 semanas para o c&#225;lculo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para o controle de qualidade foi feito o cegamento da aplica&#231;&#227;o dos instrumentos&#44; com examinadores diferentes para cada testagem&#44; sem ter acesso ao resultado da testagem anterior&#46; Para minimizar o efeito aprendizado&#44; ao fazer testes iguais em dois momentos seguidos&#44; a ordem de aplica&#231;&#227;o foi invertida na segunda metade da amostra&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A fase de treinamento foi feita com os dois instrumentos&#44; com o recurso de filmagem para o aperfei&#231;oamento e a padroniza&#231;&#227;o de medida do PC &#40;fita m&#233;trica passando pelo frontal e protuber&#226;ncia occipital&#41; para os quatro examinadores&#46; Um estudo piloto foi feito com crian&#231;as da mesma faixa et&#225;ria e que n&#227;o fizeram parte da amostra&#44; apresentou no fim uma concord&#226;ncia entre os examinadores de 90&#37;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por meio de sorteio&#44; 5&#37; das entrevistas foram repetidas pelo coordenador&#44; para garantir a fidelidade das informa&#231;&#245;es coletadas&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi feita a dupla digita&#231;&#227;o do banco de dados para verificar poss&#237;veis discrep&#226;ncias dos dados digitados&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo foi avaliado e aprovado pelo Comit&#234; de &#201;tica da Universidade Federal de Ci&#234;ncias da Sa&#250;de de Porto Alegre &#40;parecer n&#176; 332&#46;335&#47;2013&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na avalia&#231;&#227;o comparativa o Denver II foi usado como refer&#234;ncia para uma estimativa de sensibilidade&#44; especificidade&#44; valor preditivo positivo e negativo e a acur&#225;cia&#46; Para verificar a poss&#237;vel associa&#231;&#227;o entre as vari&#225;veis sociodemogr&#225;ficas foi usado o teste de qui&#8208;quadrado para a diferen&#231;a de propor&#231;&#245;es com n&#237;vel de signific&#226;ncia de 5&#37;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As an&#225;lises estat&#237;sticas foram feitas com o programa SPSS &#40;SPSS para Windows&#44; vers&#227;o 10&#46;0&#44; EUA&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Das 357 crian&#231;as de 0 a 36 meses matriculadas na pr&#233;&#8208;escola da rede p&#250;blica naquele per&#237;odo&#44; o estudo foi poss&#237;vel em 282&#46; Em 48 casos n&#227;o houve o retorno do convite para participar da pesquisa&#44; 16 crian&#231;as sa&#237;ram da pr&#233;&#8208;escola naquele per&#237;odo e 11 recusas em retornar para retestagem&#46; A idade m&#233;dia da amostra foi de 28 meses&#44; com 136 &#40;48&#37;&#41; entre 30 e 36 meses&#44; com 56&#37; de meninos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vinte e sete crian&#231;as inclu&#237;das na pesquisa completaram 36 meses durante o estudo&#46; Uma an&#225;lise em separado foi feita com essas crian&#231;as e n&#227;o mostrou diferen&#231;as estatisticamente significativas nas propriedades do instrumento&#46; Por isso&#44; elas permaneceram no estudo&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na avalia&#231;&#227;o do AV um pouco mais da metade apresentou resultado de prov&#225;vel atraso&#44; a maioria desses na condi&#231;&#227;o de alerta&#44; e 68 casos &#40;24&#37;&#41; na condi&#231;&#227;o de desenvolvimento normal com fatores de risco &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>&#41;&#46; Em rela&#231;&#227;o ao teste de Denver&#44; 91 casos &#40;32&#37;&#41; mostraram suspeita para o atraso no desenvolvimento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Explorando as possibilidades de compara&#231;&#227;o entre os 2 instrumentos na sensibilidade &#40;S&#41;&#44; o AV apresentou distintos resultados conforme as tr&#234;s categorias propostas&#58; prov&#225;vel atraso &#40;70&#37;&#41;&#44; alerta para o desenvolvimento &#40;57&#37;&#41; e para desenvolvimento normal com fatores de risco &#40;21&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>&#41;&#46; A especificidade &#40;E&#41; foi de 56&#37;&#44; 70&#37; e 74&#37;&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O valor preditivo positivo &#40;VPP&#41; foi de 42&#37; e o negativo &#40;VPN&#41; de 79&#37; para o prov&#225;vel atraso e VPP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>47&#37; e VPN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>77&#37;&#44; quando analisado o alerta para o desenvolvimento&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quando avaliados os fatores de riscos&#44; n&#227;o apresentaram diferen&#231;as estat&#237;sticas significativas quando associados &#224; aus&#234;ncia dos marcos do desenvolvimento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em rela&#231;&#227;o &#224;s altera&#231;&#245;es fenot&#237;picas avaliadas no AV&#44; as frequ&#234;ncias encontradas foram muito baixas ou inexistentes&#46; E com rela&#231;&#227;o ao PC alterado&#44; quase que a totalidade dos casos mostrou PC acima do percentil 90&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discuss&#227;o</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na amostra estudada&#44; a preval&#234;ncia de suspeita de atraso no AV foi de 53&#37; para o prov&#225;vel atraso e 39&#37; para o alerta&#44; diferen&#231;a significativa devido &#224; presen&#231;a do PC alterado no grupo do prov&#225;vel atraso&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Originalmente&#44; o instrumento de vigil&#226;ncia usa como crit&#233;rio de escore do prov&#225;vel atraso os marcos da faixa et&#225;ria anterior e no escore alerta usa os marcos da faixa et&#225;ria&#46; Neste estudo&#44; optou&#8208;se por fazer com os marcos da faixa et&#225;ria esperada para ambos&#44; pois&#44; usando o da anterior e considerando o que j&#225; foi discutido sobre o ponto de corte&#44; o atraso j&#225; estaria evidente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;18</span></a></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No Denver II a preval&#234;ncia foi de 32&#37; de suspeita de atraso&#44; concordante com outros estudos&#44; embora com varia&#231;&#245;es nas preval&#234;ncias devido ao m&#233;todo de escore usado e &#224;s diferen&#231;as culturais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;9&#44;10</span></a></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A presen&#231;a das altera&#231;&#245;es f&#237;sicas e dos fatores de risco nos crit&#233;rios de escore desse instrumento de vigil&#226;ncia &#233; uma peculiaridade em rela&#231;&#227;o aos demais instrumentos encontrados na literatura&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;11&#44;14&#44;17&#44;18</span></a> mas alguns deles devem ser revisados&#44; mesmo que nesta amostra n&#227;o tenha se mostrado significativa&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A altera&#231;&#227;o f&#237;sica PC isoladamente&#44; na forma como o instrumento foi originalmente proposto&#44; j&#225; determina um prov&#225;vel atraso no AV e o PC acima do percentil 90 foi prevalente &#40;93&#37;&#41; entre aqueles com PC alterado&#46; Provavelmente devido a um fator gen&#233;tico de macrocrania e estatura elevada sem patologia craneana associada&#44; que causou um aumento da sensibilidade e diminuiu o VPP&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> Pode estar relacionado com as caracter&#237;sticas &#233;tnicas dessa popula&#231;&#227;o e al&#233;m disso poderia ser explicado por uma flutua&#231;&#227;o amostral&#46; Daymont<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> concluiu que o PC tem baixa sensibilidade e baixo valor preditivo positivo para o diagn&#243;stico de patologia associada &#224; macrocrania&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O peso baixo ao nascimento&#44; frequentemente associado com os atrasos no desenvolvimento&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6&#44;9&#44;27&#44;28</span></a> foi pouco prevalente e n&#227;o mostrou associa&#231;&#227;o estat&#237;stica na amostra estudada&#46; Uma poss&#237;vel explica&#231;&#227;o est&#225; no ponto de corte de 2&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g usado no AV&#44; que reduz a especificidade ao acrescentar prematuros tardios com peso adequado &#224; idade gestacional&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;28</span></a> Talvez uma mudan&#231;a no crit&#233;rio peso e proporcionalidade do rec&#233;m&#8208;nascido pudesse ser mais &#250;til na defini&#231;&#227;o de fator de risco&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No que se refere &#224; prematuridade&#44; h&#225; diferen&#231;as quando abaixo de 32 semanas em compara&#231;&#227;o com os tardios e os moderadamente prematuros&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> mesmo com a corre&#231;&#227;o para a idade gestacional&#46; Talvez fosse melhor avaliar o estado nutricional e a proporcionalidade peso&#47;comprimento ao nascer&#44; que podem oferecer par&#226;metros mais discriminativos em rela&#231;&#227;o aos atrasos do desenvolvimento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> O uso da informa&#231;&#227;o sobre icter&#237;cia no per&#237;odo neonatal &#233; muito vago e de dif&#237;cil interpreta&#231;&#227;o&#44; pois est&#225; baseado somente em informa&#231;&#245;es subjetivas&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em rela&#231;&#227;o &#224; depress&#227;o materna&#44; &#233; um fator de risco bem determinado na literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> e potencialmente modific&#225;vel quando feita uma interven&#231;&#227;o precoce&#46; O uso de um instrumento estandardizado para sua detec&#231;&#227;o &#233; necess&#225;rio&#44; al&#233;m da informa&#231;&#227;o sobre tratamento psicoter&#225;pico e&#47;ou medicamentoso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A aplica&#231;&#227;o simult&#226;nea da escala de Denver possibilitou uma compara&#231;&#227;o inevit&#225;vel entre os dois instrumentos&#44; mesmo com as limita&#231;&#245;es &#224; aus&#234;ncia de um padr&#227;o ouro&#46; O exerc&#237;cio epidemiol&#243;gico com um instrumento de triagem j&#225; bem estabelecido mundialmente e com um de vigil&#226;ncia traz medidas objetivas&#46; A sensibilidade obtida no instrumento testado em compara&#231;&#227;o com o Denver II foi de 70&#37; no grupo de prov&#225;vel atraso e de 57&#37; no grupo de alerta e a especificidade foi de 56&#37; e 70&#37;&#44; respectivamente&#46; Considerando essas propriedades&#44; a sensibilidade para o grupo de prov&#225;vel atraso &#233; aceit&#225;vel&#46; Em rela&#231;&#227;o ao grupo de alerta os resultados foram inversos&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma poss&#237;vel explica&#231;&#227;o para esses resultados pode estar relacionada com os crit&#233;rios usados para a classifica&#231;&#227;o dos grupos&#44; que&#44; apesar de n&#227;o representar patologia associada ao PC acima do percentil 90&#44; foi usada como fator de risco&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;18</span></a></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Da mesma forma no grupo de alerta&#44; a sensibilidade pode estar relacionada com a distribui&#231;&#227;o das faixas et&#225;rias&#46; O fato de algumas crian&#231;as estarem na idade inicial do grupo e a exig&#234;ncia de um ponto de corte proposto de percentil 90 pode causar um erro de classifica&#231;&#227;o diferencial e colocar crian&#231;as com desenvolvimento t&#237;pico como tendo atraso&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com rela&#231;&#227;o ao VPP obtido no AV&#44; os resultados foram de 42&#37; e 47&#37; para o prov&#225;vel atraso e o alerta&#44; respectivamente&#46; Isso significa que aproximadamente metade dos casos de suspeita de atraso n&#227;o se confirmar&#225; em avalia&#231;&#245;es posteriores&#46; De forma inversa&#44; o VPN com 79&#37; e 77&#37;&#44; para o prov&#225;vel atraso e o alerta&#44; respectivamente&#44; torna o instrumento mais eficaz quando o resultado &#233; negativo&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante a an&#225;lise&#44; para explorar as potencialidades do AV&#44; foram agrupados os sujeitos do grupo de alerta com associa&#231;&#227;o dos fatores de risco&#46; Dessa forma&#44; essa nova categoria aumentou a sensibilidade para quase 80&#37;&#44; o que &#233; desej&#225;vel em um instrumento de triagem &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>&#41;&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudo apresenta limita&#231;&#245;es na amostra&#44; que tem as caracter&#237;sticas de uma cidade do sul do pa&#237;s&#44; n&#227;o traduz o perfil epidemiol&#243;gico da popula&#231;&#227;o brasileira&#46; Apesar de ter sido examinada toda a popula&#231;&#227;o infantil matriculada nas pr&#233;&#8208;escolas da cidade&#44; as eventuais perdas tamb&#233;m podem ter comprometido os resultados encontrados&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Avaliar desenvolvimento infantil &#233; uma tarefa complexa que exige uma vigil&#226;ncia continuada nos primeiros anos de vida e conhecimento de normalidade do desenvolvimento infantil&#46; Apesar de haver in&#250;meros instrumentos de triagem&#44; n&#227;o existe um que tenha uma abrang&#234;ncia universal&#46; Al&#233;m disso&#44; os melhores ainda apresentam um n&#250;mero significativo de falsos positivos em torno de 25&#37; e n&#227;o selecionam aquelas crian&#231;as que ficam entre 1 e 2 desvios&#8208;padr&#227;o&#44; ainda assim de risco para poss&#237;veis atrasos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a> Em virtude das limita&#231;&#245;es de escolha de um padr&#227;o de compara&#231;&#227;o&#44; devido &#224; inexist&#234;ncia de um instrumento com padr&#245;es brasileiros&#44; optou&#8208;se por usar o teste de triagem de Denver II&#44; que apresenta adapta&#231;&#245;es&#44; j&#225; foi usado em diversos outros estudos nacionais sobre o desenvolvimento infantil e ainda &#233; muito usado em outros pa&#237;ses tamb&#233;m&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;9&#44;10&#44;28</span></a></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; evidente que a identifica&#231;&#227;o incorreta de um atraso pode acarretar um consequente aumento de custos em avalia&#231;&#245;es especializadas e exames subsidi&#225;rios&#44; al&#233;m de apreens&#227;o familiar&#46; No entanto&#44; na situa&#231;&#227;o inversa&#44; perde&#8208;se o momento de interven&#231;&#227;o e os custos multiplicam&#8208;se&#44; pois ser&#227;o tratamentos mais longos e&#44; talvez&#44; permanentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudo recente traz esse questionamento e refor&#231;a a necessidade da vigil&#226;ncia sistem&#225;tica&#44; avalia&#231;&#227;o dos fatores de risco e da percep&#231;&#227;o parental para suspeita de poss&#237;veis problemas de desenvolvimento e comportamento&#44; como suficiente para conduzi&#8208;las diretamente para uma testagem diagn&#243;stica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O AV &#233; de f&#225;cil aplicabilidade e capacita&#231;&#227;o e permite que as equipes de sa&#250;de e fam&#237;lia tomem uma posi&#231;&#227;o ativa na vigil&#226;ncia das crian&#231;as&#46; A presen&#231;a dos fatores de risco no sistema de escore &#233; uma inova&#231;&#227;o que possibilita o aumento da sensibilidade do instrumento&#44; ainda que a defini&#231;&#227;o dos par&#226;metros e a escolha dos indicadores devam ser mais bem constru&#237;das&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflitos de interesse</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflitos de interesse&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aus&#234;ncia do pr&#233;&#8208;natal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;0&#44;35&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;0&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Problemas na gesta&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12 &#40;4&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20 &#40;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">32 &#40;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Problemas no parto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9 &#40;3&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12 &#40;4&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prematuridade&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;2&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10 &#40;3&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17 &#40;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Peso baixo nascimento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;1&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;1&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10 &#40;3&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Icter&#237;cia grave neonatal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11 &#40;3&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14 &#40;4&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hospitaliza&#231;&#227;o neonatal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11 &#40;3&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14 &#40;4&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">25 &#40;8&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Doen&#231;as graves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;2&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10 &#40;3&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Defici&#234;ncia ou doen&#231;a mental na fam&#237;lia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12 &#40;4&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15 &#40;5&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27 &#40;9&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fatores de risco ambiental&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18 &#40;6&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">29 &#40;10&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">47 &#40;16&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Idade &#40;meses&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#8211;18 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#44;1&#8211;24 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24&#44;1&#8211;30 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#44;1&#8211;36 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">136&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Masculino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">158&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Feminino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">124&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Renda familiar &#40;R&#36;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>At&#233; 1200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1201&#8211;2500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">150&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2501&#8211;3000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Acima de 3000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Total da amostra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">282&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">P&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">E&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">VPP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">VPN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prov&#225;vel atraso &#40;Marcos ausentes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PC alterado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Altera&#231;&#245;es fenot&#237;picas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alerta para o desenvolvimento &#40;Marcos ausentes somente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Desenvolvimento normal com fatores de risco<br>&#40;Marcos presentes com fatores de risco&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alerta agrupado &#40;Agrupando fatores de risco &#43; Marcos ausentes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Informação do artigo

ISSN: 22555536
Idioma original: Português

DOI:10.1016/j.jpedp.2016.05.016

Dados atualizados diariamente

Ano/Mês	Html	Pdf	Total

2024 Novembro	9	1	10
2024 Outubro	33	24	57
2024 Setembro	39	31	70
2024 Agosto	36	36	72
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2023 Novembro	22	33	55
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2023 Setembro	24	31	55
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2022 Maio	26	38	64
2022 Abril	27	30	57
2022 Mar�o	30	44	74
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2017 Novembro	20	4	24
2017 Outubro	25	2	27
2017 Setembro	16	8	24
2017 Agosto	21	3	24
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2017 Maio	13	7	20
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2017 Mar�o	19	5	24
2017 Fevereiro	19	6	25
2017 Janeiro	26	11	37
2016 Dezembro	18	7	25
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2016 Setembro	77	55	132
2016 Agosto	6	6	12
2016 Julho	1	3	4

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