Temporal and spatial evolution of maternal and neonatal mortality rates in Brazil, 1997–2012

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No Brasil, estudos anteriores mostraram que a taxa de mortalidade materna em 2000 foi de 54,3/100.000 nascidos vivos (73,2/100.000 na região Norte e 42/100.000 na região Sul),<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">4,5</a> porém, em 2009, aumentou para 65,1/100.000.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">6</a>O percentual mundial de óbitos neonatais em 2009 (com relação a todos os óbitos de crianças com menos de cinco anos) foi de 41%, correspondeu a 3,3 milhões de óbitos em crianças com menos de 28 dias. Entre 1990 e 2009, as taxas globais de mortalidade neonatal caíram 28% ou passaram de 33,2/1.000 para 23,9/1.000 durante o período. No Brasil, a taxa de mortalidade neonatal foi de 11,1/1.000 em 2011‐2012 e 38,3% e 30,5% desses óbitos ocorreram nas regiões Nordeste e Sudeste, respectivamente.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">7</a>O Brasil é o maior país da América do Sul e tem muitas diferenças socioeconômicas regionais. O Índice de Desenvolvimento Humano nas regiões Sudeste, Sul e Centro‐Oeste do país varia em cerca de 0,75‐0,76, enquanto nas regiões Norte e Nordeste variam entre 0,66‐0,67.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">8</a> Esses contrastes tornam os indicadores de mortalidade bem heterogêneos em todo o país.Os líderes mundiais estabeleceram objetivos para reduzir as taxas de mortalidade de crianças e mulheres grávidas (Objetivos de Desenvolvimento do Milênio n° 4 e Objetivos de Desenvolvimento do Milênio n° 5, respectivamente). Para mortalidade infantil, o objetivo foi reduzir as taxas de referência de 1990 para um terço de seus valores até 2015.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">2</a> Como o período neonatal é a fase mais vulnerável da vida de uma criança e o componente neonatal de mortalidade infantil é o mais difícil de ser reduzido, reduzir os óbitos neonatais foi uma parte significativa no atingimento desse objetivo.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">3,9</a> Contudo, apesar de as taxas gerais terem mostrado uma situação razoável desse indicador, é necessário considerar a heterogeneidade das taxas em todo o país. 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Em 2001, a taxa maternal caiu 44%, atingiu 80/100.000;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">10</a> contudo, após isso, a taxa de queda apresentou redução,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">11</a> atingiu apenas 70/100.000 em 2011.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">10</a> Considerando essa situação, a redução da mortalidade materna no Brasil continuou uma importante questão de saúde pública e um contínuo desafio para os cuidados obstétricos.Os indicadores maternos e neonatais refletem os contrastes sociais e a baixa capacidade do sistema de saúde do Brasil de fornecer assistência médica adequada para toda a sua população. Considerando as dificuldades do Brasil de atingir os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">6,12</a> apesar de ter havido certa melhoria nesses indicadores, este estudo avaliou as tendências espaciais e temporais na mortalidade materna e neonatal de 1997 a 2012 para ajudar os gestores de saúde a implantar ações e recursos para melhorar essa situação.MétodosEste é um estudo ecológico que usa técnicas de análise espacial. A unidade de análise especial usada para preparar os mapas temáticos foi o estado.Coletamos registros de informações sobre óbitos maternos e neonatais do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM). Neste estudo, consideramos os óbitos maternos, aqueles classificados na décima revisão da Classificação Internacional de Doenças (CIC‐10), como: 1) gravidez, parto e puerpério (códigos O00‐O99), excluindo óbitos fora do período de puerpério de 42 dias (códigos O96 e O97); 2) HIV (B20‐B24), mola hidatiforme, invasiva ou maligna (D39.2) ou hipopituitarismo (E23.0), desde que ocorra em uma mulher grávida ou durante o período de puerpério (de 1997 a 1999, apenas considerado nos óbitos de mulheres grávidas); 3) osteomalácia puerperal (M83.0), tétano obstétrico (A34) ou doenças mentais e comportamentais relacionadas ao puerpério, não classificado de outra forma (F53), para óbitos que ocorrem até 42 dias após o nascimento ou óbitos sem informações sobre o tempo entre o nascimento e o óbito.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">12</a>Consideramos óbitos neonatais precoces aqueles que ocorrem em nascidos vivos entre 0 e 6 dias e classificamos óbitos neonatais tardios aqueles com acontecem após os nascidos vivos entre 7 e 27 dias.As taxas de mortalidade materna por 100.000 mulheres e as taxas de mortalidade neonatal precoce e tardia por 1.000 nascidos vivos foram calculadas por estado, região e período e por um período de quatro anos (1997‐2000, 2001‐2004, 2005‐2008 e 2009‐2012). No numerador das taxas, usamos os óbitos maternos, neonatais precoces e neonatais tardios para interpretar os índices de mortalidade neonatal precoce e tardia, respectivamente. Usamos o número de nascidos vivos no denominador para todas as taxas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">13</a>Modelos estatísticosAplicamos as técnicas de análise especial para preparar mapas temáticos e usamos a malha georreferenciada de estados brasileiros (arquivo shapefile), disponível no website do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.Apesar de a regressão de Poisson ser a estratégia mais comum de modelar a contagem de dados, essa técnica não produz estimativas confiáveis dos modelos e apresenta superdispersão.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">14</a> Neste estudo, o modelo de Poisson mostrou uma dispersão significativa, então ele não foi usado na análise. Para evitar esse problema, foram usados os modelos negativos binomiais multivariados para explicar o risco de óbitos maternos e neonatais (tardios e precoces). As variáveis de resposta dos três modelos foram as contagens de óbitos maternos, óbitos neonatais precoces e óbitos neonatais tardios. As variáveis independentes incluídas nos dois modelos foram: período (quatro anos), cuidado pré‐natal (média do número de consultas pré‐natais), local de nascimento (parto domiciliar ou parto hospitalar) e a região de residência (Norte, Nordeste, Sul, Sudeste e Centro‐Oeste). O número de nascidos vivos foi incluído nos modelos como uma variável de compensação.Especificações dos modelos:<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia>onde μ é o número médio de óbitos esperados, α é a interceptação do modelo e β corresponde aos coeficientes de regressão. O período e a área foram incluídos como variáveis mudas; os que seguem foram usados como categoria de referência: período de 1997‐2000 e região Centro‐Oeste. Em ambos os modelos, a função de ligação logarítmica (logaritmo dos nascidos vivos) foi acrescentada como uma variável de compensação.Tabelas, modelos gráficos e mapas foram usados para apresentar os resultados. Todas as análises foram feitas com o aplicativo TerraView (TerraView 4.1.0, São José dos Campos, SP: INPE, 2010) e software R‐Project versão 3.1.3 (R Core Team. R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria, 2014).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">12</a>Este estudo segue os princípios éticos da legislação brasileira (o número do documento do Comitê de Ética é 02/2016 – Comitê de Ética da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca).ResultadosA média da taxa de mortalidade materno brasileira de 1997‐2012 foi de 55,63/100.000, atingiu o mínimo de 52,77 e o máximo de 58,92/100.000. A taxa mostrou uma redução preliminar de 10% de 2001‐2004, em comparação com 1997‐2000. Após isso, a taxa aumentou 11%, atingiu 58,69/100.000 em 2009‐2012. Os resultados por região mostram um aumento nas taxas de mortalidade de 2009‐2012 em comparação com 1997‐2000, exceto nas regiões Sudeste e Sul (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>As taxas de mortalidade neonatal precoce caíram 33% de 1997 a 2012, passaram de 10,89/1.000 (1997‐2000) para 7,36/1.000 (2008‐2012). Em geral, as taxas de mortalidade neonatal precoce caíram em todas as regiões brasileiras. Na região Sudeste, detectamos a maior queda (42%) e na região Nordeste, a menor (23%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>).As taxas de mortalidade neonatal tardia caíram 21%, passaram de 2,92/1.000 para 2,29/1.000 entre 1997 e 2012, e a região Sudeste mostra a maior queda, de 26% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>).Na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>, podemos ver que em alguns estados do Norte e Nordeste, como Amazonas e Bahia, houve um aumento significativo nas taxas de mortalidade materna durante esse período. Em contrapartida, no Sudeste houve uma redução nos estados de Minas Gerais e de São Paulo.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Com relação às taxas de mortalidade neonatal precoce, os estados com as maiores taxas no primeiro período do estudo apresentaram quedas significativas durante o período de estudo (por exemplo, Minas Gerais, na região Sudeste; Mato Grosso do Sul, na Centro‐Oeste; e Amazonas, Acre e Rondônia, na Norte). O Estado da Bahia, no Nordeste, mostrou a maior taxa de mortalidade neonatal precoce no término do período de estudo (10‐11/1.000) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>).Com relação às taxas de mortalidade neonatal tardia, Rio de Janeiro (Sudeste), Ceará e Pernambuco (Nordeste), Amazonas (Norte) e Mato Grosso do Sul (Centro‐Oeste) foram alguns dos estados que apresentaram as maiores taxas nos primeiros períodos. O Amapá, no Norte, apresentou as maiores taxas em todos os períodos do estudo (mais de 12/1.000) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>).Os achados na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a> e <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> revelam uma redução significativa de 20% na mortalidade materna de 1997‐2000 a 2001‐2004 (ajustada por região, parto domiciliar e acompanhamento pré‐natal). Após esse período, as taxas de mortalidade materna continuaram quase estáveis. Constatamos também um aumento de 31% no risco de mortalidade materna no Nordeste, em comparação com a região Centro‐Oeste (resultados ajustados por período, parto domiciliar e acompanhamento pré‐natal) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Com relação às taxas de mortalidade neonatal precoce, os resultados da <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a> e da <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> mostraram uma queda no risco de mortalidade neonatal precoce em todos os períodos (ajustado por região, parto domiciliar e acompanhamento pré‐natal). Essa redução foi de 17%, 30% e 38% em 2001‐2004, 2005‐2008 e 2009‐2012, respectivamente, em comparação com o período de referência de 1997‐2000.O risco de mortalidade neonatal precoce nas regiões Norte e Nordeste foi de 45% e 38% acima da região Centro‐Oeste, respectivamente (ajustado por período, parto domiciliar e acompanhamento pré‐natal) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>).A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a> e a <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> também revelam uma queda no risco de mortalidade neonatal tardia em 2005‐2008 e 2009‐2012 em comparação com 1997‐2000 (ajustado por região, parto domiciliar e acompanhamento pré‐natal). Essa redução foi de 9% e 16%, respectivamente, em 2005‐2008 e 2009‐2012, em comparação com 1997‐2000 (ajustada por região, parto domiciliar e acompanhamento pré‐natal). Os riscos de mortalidade neonatal precoce e tardia foram 14% menores na região Sudeste do que na Centro‐Oeste (ajustados por período, parto domiciliar e acompanhamento pré‐natal) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>).DiscussãoDe 1997 a 2012, a média da taxa de mortalidade materna no Brasil foi de 56/100.000. Detalhar esses dados em termos de período e local ajuda a esclarecer algumas inconsistências em achados anteriores. De 1990 a 2010, o Ministro da Saúde do Brasil relatou uma queda de 62% (variação de 141/100.000 a 54/100.000).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">10</a> Ferraz & Bordignon, contudo, testemunharam um salto de 20% nas taxas de mortalidade materna do Brasil de 54/100.000 em 2000 para 65/100.000 em 2009.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">6</a> Em contrapartida, nosso estudo detectou uma queda de 20% no risco de mortalidade materna de 1997‐2000 para de 2001‐2004. Após esse período, o risco de mortalidade materna continuou aproximadamente constante.Nosso estudo confirma os achados anteriores que mostram discrepâncias regionais no risco de mortalidade materna. Em 2009‐2012, o Sul e o Sudeste mostraram as menores taxas de mortalidade materna, ao passo que o Norte o Nordeste mostraram as maiores. Estudos anteriores destacaram que o Norte do Brasil tem as maiores taxas de mortalidade materna do país, ao passo que o Sul tem as menores.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">4,5,15</a> No Nordeste, nosso estudo mostra que as taxas de mortalidade materna aumentaram durante todo o período, ao passo que no Sul foi o oposto.A maior disponibilidade de serviços de saúde pública no Sul e no Sudeste, em comparação com o Norte e Nordeste, pode explicar as diferenças regionais. Em 1999, havia 5.709 serviços de saúde no Brasil que ofereciam assistência ao parto (73% de todos os hospitais brasileiros); contudo, apenas 5% desses serviços de saúde são especializados em obstetrícia. No mesmo ano, Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro‐Oeste tinham 65%, 53%, 78%, 71% e 91% dos serviços de saúde brasileiros com serviço de obstetrícia, respectivamente.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">16,17</a>As taxas de mortalidade neonatal do Brasil caíram mais da metade de 1990 a 2012 (passaram de 22,05/1.000 para 9,33/1.000).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">12</a> Este estudo desagrega taxas de mortalidade neonatal precoce em comparação com a tardia. Nossos achados mostram que a média das taxas de mortalidade neonatal precoce caiu de 10,89/1.000 (1997‐2000) para 7,86/1.000 (2009‐2012), ao passo que a mortalidade neonatal tardia caiu de 2,92/1.000 (1997‐2000) para 2,29/1.000 (2009‐2012). Da mesma forma, no Estado de São Paulo (Sudeste do Brasil), a média da taxa de mortalidade neonatal precoce caiu de 8,67/1.000, em 2000, para 5,74/1.000 em 2010,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">18</a> ao passo que a mortalidade neonatal tardia continuou em aproximadamente 2,5/1.000 (2006‐2010).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">19</a>As reduções no risco de mortalidade neonatal são favoravelmente comparáveis aos padrões internacionais. Em 2004, a taxa de mortalidade neonatal em países em desenvolvimento foi de 31/1.000 e 76% dos óbitos neonatais ocorreram na primeira semana de vida.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">20</a> Em países desenvolvidos, há pouco óbitos neonatais, com taxas de aproximadamente 4/1.000 em 2004.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">20</a> Em países subdesenvolvidos e países em desenvolvimento (2010‐2012), 34% dos óbitos neonatais ocorrem no mesmo dia do nascimento e 14% no dia seguinte.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">21</a> Em países de baixa renda, a taxa de mortalidade neonatal tardia em 2004 foi de aproximadamente 7/1.000, ao passo que em países desenvolvidos essa taxa foi de quase 1/1.000.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">20</a>A mortalidade neonatal apresenta queda gradualmente em várias partes do mundo. De 1990 a 2010, houve uma redução nas taxas de mortalidade neonatal de aproximadamente 50% nas regiões europeias e 19% nas regiões africanas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">22</a> Em nosso estudo, de 1997‐2000 a 2009‐2012, detectamos uma queda de 38% no risco de mortalidade neonatal precoce e 16% no risco de mortalidade neonatal tardia.A disponibilidade de leitos hospitalares para recém‐nascidos, bem como o fornecimento de equipamentos especializados para assistência neonatal, não é uniforme em todo o país.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">16</a> Essa situação poderá explicar as diferenças nas taxas de mortalidade neonatal em todas as regiões brasileiras. Enquanto no Sul do Brasil, em 1999, 40% das instituições de saúde tinham pelo menos 10 leitos na unidade de terapia intensiva (UTI), no Norte e Nordeste apenas 10% das instituições de saúde tinham 10 leitos na UTI neonatal.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">16</a> A prevenção de óbitos neonatais contribui significativamente para reduzir a mortalidade infantil.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">23</a> O componente neonatal está associado ao acesso a serviços de saúde que fornecem assistência ao parto, assistência a recém‐nascidos e acompanhamento para mulheres grávidas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">23</a> Por exemplo, o Programa de Saúde da Família do Brasil desempenhou um papel significativo na redução da mortalidade perinatal.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">24</a>Abaixo, destacaremos as principais limitações deste estudo. A qualidade dos dados de saúde dos sistemas de informações do Brasil é aprimorada gradualmente. Como a qualidade das informações de mortalidade melhorou apenas recentemente nas regiões Norte e Nordeste, em comparação com as outras regiões, o evidente aumento no risco de mortalidade materna nas regiões Norte e Nordeste observado neste estudo deve ser interpretado com cautela. Nossos resultados poderão então refletir as melhorias nos sistemas de coleta de dados de saúde do Brasil nessas regiões.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">25,26</a> Além disso, a difusão dos comitês de mortalidade materna em todo o país melhorou a quantidade e a qualidade das informações relacionadas às causas de óbitos maternos. Em 2005, havia 748 comitês e 206 deles em nível municipal e hospitalar, respectivamente.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">27</a> Apesar de nossos achados representarem dados oficiais, o sistema de informações de saúde do Brasil ainda enfrenta problemas como subnotificação, fraco processamento de dados e alto número de causas de morte mal definidas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">28</a>O Brasil parece atingir as metas internacionais de redução da mortalidade infantil, porém não de mortalidade materna. A mortalidade infantil caiu de 48/100.000 em 1990 para 13,46/100.000 em 2012.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">10,23</a> Caso essa tendência não tenha mudado até 2015, as metas da OMS devem ser atingidas. Os avanços tecnológicos, incluindo melhor uso de recursos em UTIs neonatais que salvam ou prolongam a vida de recém‐nascidos, provavelmente contribuem para a redução nas taxas de mortalidade neonatal durante esse período.As taxas de mortalidade materna caíram, porém esse número ainda continua alto e acima da meta de redução de 75% para 1990‐2015,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">2,3,9</a> ou seja, um nível próximo de 36/100.000. Desde 2001, a taxa atual de mortalidade materna estagnou em aproximadamente 54/100.000. Como o óbito materno é um evento sentinela que indica deficiência na qualidade da assistência à saúde, o Brasil precisa melhorar a assistência à saúde durante a gravidez e os partos. De fato, os problemas de parto e obstetrícia foram as principais causas de internação em 2001 em hospitais públicos do Brasil.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">29</a>As políticas de saúde pública podem contribuir para minimizar os riscos de saúde em grávidas e recém‐nascidos, bem como melhorar o acesso a assistência à saúde. O Ministério da Saúde fez esforços para reduzir esses indicadores, estabeleceu pactos nacionais em 2006 e iniciou novos programas, como a Rede Cegonha, em 2011. As autoridades de saúde estabeleceram essa rede para garantir o direito ao nascimento seguro. Ações intersetoriais adicionais também podem contribuir para a promoção da saúde e propiciar resultados positivos na saúde das crianças e mulheres.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">1</a>Conflitos de interesseOs autores declaram não haver conflitos de interesse." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres758974" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec760937" "titulo" => "Keywords" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres758973" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusão" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec760936" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Modelos estatísticos" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discussão" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflitos de interesse" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-07-30" "fechaAceptado" => "2016-03-23" "PalabrasClave" => array:2 [ "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec760937" "palabras" => array:6 [ 0 => "Maternal mortality" 1 => "Infant mortality" 2 => "Trends" 3 => "Maternal health" 4 => "Ecological studies" 5 => "Mortality" ] ] ] "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec760936" "palabras" => array:6 [ 0 => "Mortalidade materna" 1 => "Mortalidade infantil" 2 => "Tendências" 3 => "Saúde maternal" 4 => "Estudos ecológicos" 5 => "Mortalidade" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectiveMaternal and neonatal mortality are important public health issues in low‐income countries. This study evaluated spatial and temporal maternal and neonatal mortality trends in Brazil between 1997 and 2012. MethodsThis study employed spatial analysis techniques using death records from the mortality information system. Maternal mortality rates per 100,000 and neonatal mortality rates (early and late) per 1000 live births were calculated by state, region, and period (1997–2000, 2001–2004, 2005–2008, and 2009–2012). Multivariate negative binomial models were used to explain the risk of death. ResultsThe mean Brazilian maternal mortality rate was 55.63/100,000 for the entire 1997–2012 period. The rate fell 10% from 1997–2000 (58.92/100,000) to 2001–2004 (52.77/100,000), but later increased 11% during 2009–2012 (58.69/100,000). Early and late neonatal mortality rates fell 33% (to 7.36/1000) and 21% (to 2.29/1000), respectively, during the 1997–2012 period. Every Brazilian region witnessed a drop in neonatal mortality rates. However, maternal mortality increased in the Northeast, North, and Southeast regions. ConclusionBrazil's neonatal mortality rate has improved in recent times, but maternal mortality rates have stagnated, failing to meet the Millennium Development Goals. Public policies and intersectoral efforts may contribute to improvements in these health indicators." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] "pt" => array:3 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "ObjetivoA mortalidade materna e neonatal é um importante problema de saúde pública em países de baixa renda. Este estudo avaliou as tendências de mortalidade materna e neonatal espacial e temporal no Brasil entre 1997 e 2012. MétodosEste estudo usou técnicas de análise espacial com registros de óbito do Sistema de Informações sobre Mortalidade. As taxas de mortalidade materna a cada 100.000 e as taxas de mortalidade neonatal (precoce e tardia) a cada 1.000 nascidos vivos foram calculadas por estado, região e período (1997‐2000, 2001‐2004, 2005‐2008 e 2009‐2012). Os modelos binomiais negativos multivariados foram usados para explicar o risco de morte. ResultadosA taxa de mortalidade materna no Brasil foi 55,63/100.000 em todo o período entre 1997 e 2012. A taxa caiu 10% de 1997‐2000 (58,92/100.000) a 2001‐2004 (52,77/100.000), porém, mais tarde, aumentou 11% até 2009‐2012 (58,69/100.000). As taxas de mortalidade neonatal precoce e tardia caíram 33% (para 7,36/1.000) e 21% (para 2.29/1.000), respectivamente, 1997‐2012. Toda região brasileira testemunhou uma queda nas taxas de mortalidade neonatal. Contudo, a mortalidade materna aumentou nas regiões Nordeste, Norte e Sudeste. ConclusãoA taxa de mortalidade neonatal do Brasil melhorou nos últimos anos, porém as taxas de mortalidade materna estagnaram, deixaram de atingir os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio. As políticas públicas e os esforços intersetoriais poderão contribuir para as melhorias nesses indicadores de saúde." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusão" ] ] ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Como citar este artigo: Rodrigues NC, Monteiro DL, Almeida AS, Barros MB, Pereira Neto A, O’Dwyer G, et al. Temporal and spatial evolution of maternal and neonatal mortality rates in Brazil, 1997–2012. J Pediatr (Rio J). 2016;92:567–73." ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2497 "Ancho" => 3039 "Tamanyo" => 405319 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "A distribuição da mortalidade materna e neonatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">1</a> em estados brasileiros por período, 1997‐2012. Mortalidade neonatal: Mortalidade neonatal precoce = óbitos entre nascidos vivos nos primeiros 6 dias de vida; Mortalidade neonatal tardia = óbitos entre nascidos vivos entre o sétimo e o vigésimo oitavo dia de vida." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 3148 "Ancho" => 1658 "Tamanyo" => 254166 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Tendências nas taxas de mortalidade de 1997 a 2012. A, mortalidade materna; B, mortalidade neonatal precoce; C, mortalidade neonatal tardia. Cada número corresponde a um modelo negativo binomial. Variáveis dependentes de cada modelo: óbitos maternos (A), óbitos neonatais precoces (B) e óbitos neonatais tardios (C). Os fatores incluídos nos modelos foram: período, região, acompanhamento pré‐natal e parto domiciliar O número de nascidos vivos foi incluído nos modelos como uma variável de compensação." ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabela 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Índice de mortalidade materna/100.000 nascidos vivos</th><th class="td" title="table-head " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Taxa de mortalidade neonatal (0‐6 dias)/1.000 nascidos vivos</th><th class="td" title="table-head " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Taxa de mortalidade neonatal (7‐28 dias)/1.000 nascidos vivos</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1997‐2000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2001‐2004 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2005‐2008 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2009‐2012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1997‐2000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2001‐2004 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2005‐2008 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2009‐2012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1997‐2000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2001‐2004 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2005‐2008 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2009‐2012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Norte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">58,86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">53,24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">59,95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">63,88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12,66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11,06 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9,69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8,87 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,94 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nordeste \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">56,27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">61,36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">65,93 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">69,63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11,50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11,51 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10,14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8,85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,98 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,87 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sudeste \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">59,59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">44,24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">45,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">52,22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11,09 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8,53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6,38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,06 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sul \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">65,79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">55,17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">54,78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">49,86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8,69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6,73 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5,85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Centro‐Oeste \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">51,06 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">57,46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">55,45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">57,83 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9,79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8,95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,93 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">58,92 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">52,77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">55,19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">58,69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10,89 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9,62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8,32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,92 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,81 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,51 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1254094.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Tendências de mortalidade materna e neonatal por região brasileira, 1997‐2012" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabela 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "RR, risco relativo ajustado (modelos de regressão negativa binomial); p‐v, valor de p.Os fatores incluídos nos modelos foram: período, região, acompanhamento pré‐natal e parto domiciliar. O número de nascidos vivos foi incluído nos modelos como uma variável de compensação." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1997‐2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2001‐2004 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,83 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2005‐2008 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,91 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2009‐2012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,82 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,0002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,84 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="7" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="7" align="left" valign="top">Área</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Centro‐Oeste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Norte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nordeste \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,0002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,99 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sul \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,07 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,94 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sudeste \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,98 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1254095.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Categoria de referência." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Fatores relacionados à mortalidade materna e neonatal precoce e tardia no Brasil" ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "eq0005" "tipo" => "MULTIMEDIAFORMULA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Formula" => array:5 [ "Matematica" => "Y∼BNμ,θlog(μóbitos)=α+β1*região+β2*período+β3*pré-natal+β3*parto   domicilar+log(nascidos   vivos)" "Fichero" => "STRIPIN_si1.jpeg" "Tamanyo" => 6548 "Alto" => 80 "Ancho" => 288 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:29 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0150" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "comentario" => "Disponível em: <a class="elsevierStyleInterRef" id="intr0010" href="http://www.who.int/gender-equity-rights/knowledge/9789241563857/en/">http://www.who.int/gender‐equity‐rights/knowledge/9789241563857/en/</a> [citado 18.04.16]" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Women and health: today's evidence" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "World Health Organization (WHO)" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:4 [ "titulo" => "Tomorrow's agenda" "fecha" => "2009" "editorial" => "WHO Press" "editorialLocalizacion" => "Geneva" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0155" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Neonatal mortality levels for 193 countries in 2009 with trends since 1990: a systematic analysis of progress, projections, and priorities" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M.Z. 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Artigo original

Evolução temporal e espacial das taxas de mortalidade materna e neonatal no Brasil, 1997‐2012

Nádia Cristina Pinheiro Rodriguesa,b,

Autor para correspondência

nadia@lampada.uerj.br

Autor para correspondência.

, Denise Leite Maia Monteirob, Andréa Sobral de Almeidaa, Mônica Barros de Lima Barrosa, André Pereira Netoa, Gisele O’Dwyera, Mônica Kramer de Noronha Andradea,c, Matthew Brian Flynnd, Valéria Teresa Saraiva Linoa

a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP), Rio de Janeiro, RJ, Brasil

b Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), Faculdade de Ciências Médicas, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

c Instituto Vital Brazil, Centro de Estudo e Pesquisa do Envelhecimento, Niterói, RJ, Brasil

d Georgia Southern University, Department of Sociology & Anthropology, Statesboro, Estados Unidos

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educa&#231;&#227;o&#44; baixa renda&#44; baixa assist&#234;ncia obstetr&#237;cia e altas taxas de gravidez contribuem para a persist&#234;ncia desses elevados indicadores de mortalidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de a taxa de mortalidade materna em pa&#237;ses desenvolvidos ter sido de aproximadamente 16&#47;100&#46;000 em 2010&#44; em pa&#237;ses em desenvolvimento foi de aproximadamente 240&#47;100&#46;000 &#40;quinze vezes mais elevada&#41; no mesmo ano&#46; No Brasil&#44; estudos anteriores mostraram que a taxa de mortalidade materna em 2000 foi de 54&#44;3&#47;100&#46;000 nascidos vivos &#40;73&#44;2&#47;100&#46;000 na regi&#227;o Norte e 42&#47;100&#46;000 na regi&#227;o Sul&#41;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a> por&#233;m&#44; em 2009&#44; aumentou para 65&#44;1&#47;100&#46;000&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O percentual mundial de &#243;bitos neonatais em 2009 &#40;com rela&#231;&#227;o a todos os &#243;bitos de crian&#231;as com menos de cinco anos&#41; foi de 41&#37;&#44; correspondeu a 3&#44;3 milh&#245;es de &#243;bitos em crian&#231;as com menos de 28 dias&#46; Entre 1990 e 2009&#44; as taxas globais de mortalidade neonatal ca&#237;ram 28&#37; ou passaram de 33&#44;2&#47;1&#46;000 para 23&#44;9&#47;1&#46;000 durante o per&#237;odo&#46; No Brasil&#44; a taxa de mortalidade neonatal foi de 11&#44;1&#47;1&#46;000 em 2011&#8208;2012 e 38&#44;3&#37; e 30&#44;5&#37; desses &#243;bitos ocorreram nas regi&#245;es Nordeste e Sudeste&#44; respectivamente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O Brasil &#233; o maior pa&#237;s da Am&#233;rica do Sul e tem muitas diferen&#231;as socioecon&#244;micas regionais&#46; O &#205;ndice de Desenvolvimento Humano nas regi&#245;es Sudeste&#44; Sul e Centro&#8208;Oeste do pa&#237;s varia em cerca de 0&#44;75&#8208;0&#44;76&#44; enquanto nas regi&#245;es Norte e Nordeste variam entre 0&#44;66&#8208;0&#44;67&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> Esses contrastes tornam os indicadores de mortalidade bem heterog&#234;neos em todo o pa&#237;s&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os l&#237;deres mundiais estabeleceram objetivos para reduzir as taxas de mortalidade de crian&#231;as e mulheres gr&#225;vidas &#40;Objetivos de Desenvolvimento do Mil&#234;nio n&#176; 4 e Objetivos de Desenvolvimento do Mil&#234;nio n&#176; 5&#44; respectivamente&#41;&#46; Para mortalidade infantil&#44; o objetivo foi reduzir as taxas de refer&#234;ncia de 1990 para um ter&#231;o de seus valores at&#233; 2015&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Como o per&#237;odo neonatal &#233; a fase mais vulner&#225;vel da vida de uma crian&#231;a e o componente neonatal de mortalidade infantil &#233; o mais dif&#237;cil de ser reduzido&#44; reduzir os &#243;bitos neonatais foi uma parte significativa no atingimento desse objetivo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;9</span></a> Contudo&#44; apesar de as taxas gerais terem mostrado uma situa&#231;&#227;o razo&#225;vel desse indicador&#44; &#233; necess&#225;rio considerar a heterogeneidade das taxas em todo o pa&#237;s&#46; As regi&#245;es Norte e Nordeste testemunham taxas quase 100&#37; mais elevadas do que nas regi&#245;es Sul e Sudeste&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para mortalidade materna&#44; o objetivo foi reduzir as taxas em 75&#37; entre 1990 e 2015&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;9</span></a> O Minist&#233;rio da Sa&#250;de do Brasil estimou que a taxa de mortalidade materna em 1990 foi de 141&#47;100&#46;000&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Assim&#44; o objetivo do Brasil foi reduzir os &#243;bitos maternos para 36 por 100&#46;000 at&#233; 2015&#46; Em 2001&#44; a taxa maternal caiu 44&#37;&#44; atingiu 80&#47;100&#46;000&#59;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> contudo&#44; ap&#243;s isso&#44; a taxa de queda apresentou redu&#231;&#227;o&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> atingiu apenas 70&#47;100&#46;000 em 2011&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Considerando essa situa&#231;&#227;o&#44; a redu&#231;&#227;o da mortalidade materna no Brasil continuou uma importante quest&#227;o de sa&#250;de p&#250;blica e um cont&#237;nuo desafio para os cuidados obst&#233;tricos&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os indicadores maternos e neonatais refletem os contrastes sociais e a baixa capacidade do sistema de sa&#250;de do Brasil de fornecer assist&#234;ncia m&#233;dica adequada para toda a sua popula&#231;&#227;o&#46; Considerando as dificuldades do Brasil de atingir os Objetivos de Desenvolvimento do Mil&#234;nio&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;12</span></a> apesar de ter havido certa melhoria nesses indicadores&#44; este estudo avaliou as tend&#234;ncias espaciais e temporais na mortalidade materna e neonatal de 1997 a 2012 para ajudar os gestores de sa&#250;de a implantar a&#231;&#245;es e recursos para melhorar essa situa&#231;&#227;o&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este &#233; um estudo ecol&#243;gico que usa t&#233;cnicas de an&#225;lise espacial&#46; A unidade de an&#225;lise especial usada para preparar os mapas tem&#225;ticos foi o estado&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coletamos registros de informa&#231;&#245;es sobre &#243;bitos maternos e neonatais do Sistema de Informa&#231;&#245;es sobre Mortalidade &#40;SIM&#41;&#46; Neste estudo&#44; consideramos os &#243;bitos maternos&#44; aqueles classificados na d&#233;cima revis&#227;o da Classifica&#231;&#227;o Internacional de Doen&#231;as &#40;CIC&#8208;10&#41;&#44; como&#58; 1&#41; gravidez&#44; parto e puerp&#233;rio &#40;c&#243;digos O00&#8208;O99&#41;&#44; excluindo &#243;bitos fora do per&#237;odo de puerp&#233;rio de 42 dias &#40;c&#243;digos O96 e O97&#41;&#59; 2&#41; HIV &#40;B20&#8208;B24&#41;&#44; mola hidatiforme&#44; invasiva ou maligna &#40;D39&#46;2&#41; ou hipopituitarismo &#40;E23&#46;0&#41;&#44; desde que ocorra em uma mulher gr&#225;vida ou durante o per&#237;odo de puerp&#233;rio &#40;de 1997 a 1999&#44; apenas considerado nos &#243;bitos de mulheres gr&#225;vidas&#41;&#59; 3&#41; osteomal&#225;cia puerperal &#40;M83&#46;0&#41;&#44; t&#233;tano obst&#233;trico &#40;A34&#41; ou doen&#231;as mentais e comportamentais relacionadas ao puerp&#233;rio&#44; n&#227;o classificado de outra forma &#40;F53&#41;&#44; para &#243;bitos que ocorrem at&#233; 42 dias ap&#243;s o nascimento ou &#243;bitos sem informa&#231;&#245;es sobre o tempo entre o nascimento e o &#243;bito&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos &#243;bitos neonatais precoces aqueles que ocorrem em nascidos vivos entre 0 e 6 dias e classificamos &#243;bitos neonatais tardios aqueles com acontecem ap&#243;s os nascidos vivos entre 7 e 27 dias&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As taxas de mortalidade materna por 100&#46;000 mulheres e as taxas de mortalidade neonatal precoce e tardia por 1&#46;000 nascidos vivos foram calculadas por estado&#44; regi&#227;o e per&#237;odo e por um per&#237;odo de quatro anos &#40;1997&#8208;2000&#44; 2001&#8208;2004&#44; 2005&#8208;2008 e 2009&#8208;2012&#41;&#46; No numerador das taxas&#44; usamos os &#243;bitos maternos&#44; neonatais precoces e neonatais tardios para interpretar os &#237;ndices de mortalidade neonatal precoce e tardia&#44; respectivamente&#46; Usamos o n&#250;mero de nascidos vivos no denominador para todas as taxas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a></p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Modelos estat&#237;sticos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aplicamos as t&#233;cnicas de an&#225;lise especial para preparar mapas tem&#225;ticos e usamos a malha georreferenciada de estados brasileiros &#40;arquivo <span class="elsevierStyleItalic">shapefile</span>&#41;&#44; dispon&#237;vel no website do Instituto Brasileiro de Geografia e Estat&#237;stica&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de a regress&#227;o de Poisson ser a estrat&#233;gia mais comum de modelar a contagem de dados&#44; essa t&#233;cnica n&#227;o produz estimativas confi&#225;veis dos modelos e apresenta superdispers&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> Neste estudo&#44; o modelo de Poisson mostrou uma dispers&#227;o significativa&#44; ent&#227;o ele n&#227;o foi usado na an&#225;lise&#46; Para evitar esse problema&#44; foram usados os modelos negativos binomiais multivariados para explicar o risco de &#243;bitos maternos e neonatais &#40;tardios e precoces&#41;&#46; As vari&#225;veis de resposta dos tr&#234;s modelos foram as contagens de &#243;bitos maternos&#44; &#243;bitos neonatais precoces e &#243;bitos neonatais tardios&#46; As vari&#225;veis independentes inclu&#237;das nos dois modelos foram&#58; per&#237;odo &#40;quatro anos&#41;&#44; cuidado pr&#233;&#8208;natal &#40;m&#233;dia do n&#250;mero de consultas pr&#233;&#8208;natais&#41;&#44; local de nascimento &#40;parto domiciliar ou parto hospitalar&#41; e a regi&#227;o de resid&#234;ncia &#40;Norte&#44; Nordeste&#44; Sul&#44; Sudeste e Centro&#8208;Oeste&#41;&#46; O n&#250;mero de nascidos vivos foi inclu&#237;do nos modelos como uma vari&#225;vel de compensa&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especifica&#231;&#245;es dos modelos&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">onde <span class="elsevierStyleItalic">&#956;</span> &#233; o n&#250;mero m&#233;dio de &#243;bitos esperados&#44; <span class="elsevierStyleItalic">&#945;</span> &#233; a intercepta&#231;&#227;o do modelo e <span class="elsevierStyleItalic">&#946;</span> corresponde aos coeficientes de regress&#227;o&#46; O per&#237;odo e a &#225;rea foram inclu&#237;dos como vari&#225;veis mudas&#59; os que seguem foram usados como categoria de refer&#234;ncia&#58; per&#237;odo de 1997&#8208;2000 e regi&#227;o Centro&#8208;Oeste&#46; Em ambos os modelos&#44; a fun&#231;&#227;o de liga&#231;&#227;o logar&#237;tmica &#40;logaritmo dos nascidos vivos&#41; foi acrescentada como uma vari&#225;vel de compensa&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tabelas&#44; modelos gr&#225;ficos e mapas foram usados para apresentar os resultados&#46; Todas as an&#225;lises foram feitas com o aplicativo TerraView &#40;TerraView 4&#46;1&#46;0&#44; S&#227;o Jos&#233; dos Campos&#44; SP&#58; INPE&#44; 2010&#41; e <span class="elsevierStyleItalic">software</span> R&#8208;Project vers&#227;o 3&#46;1&#46;3 &#40;R Core Team&#46; R&#58; A language and environment for statistical computing&#46; R Foundation for Statistical Computing&#44; Vienna&#44; Austria&#44; 2014&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudo segue os princ&#237;pios &#233;ticos da legisla&#231;&#227;o brasileira &#40;o n&#250;mero do documento do Comit&#234; de &#201;tica &#233; 02&#47;2016 &#8211; Comit&#234; de &#201;tica da Escola Nacional de Sa&#250;de P&#250;blica S&#233;rgio Arouca&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A m&#233;dia da taxa de mortalidade materno brasileira de 1997&#8208;2012 foi de 55&#44;63&#47;100&#46;000&#44; atingiu o m&#237;nimo de 52&#44;77 e o m&#225;ximo de 58&#44;92&#47;100&#46;000&#46; A taxa mostrou uma redu&#231;&#227;o preliminar de 10&#37; de 2001&#8208;2004&#44; em compara&#231;&#227;o com 1997&#8208;2000&#46; Ap&#243;s isso&#44; a taxa aumentou 11&#37;&#44; atingiu 58&#44;69&#47;100&#46;000 em 2009&#8208;2012&#46; Os resultados por regi&#227;o mostram um aumento nas taxas de mortalidade de 2009&#8208;2012 em compara&#231;&#227;o com 1997&#8208;2000&#44; exceto nas regi&#245;es Sudeste e Sul &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As taxas de mortalidade neonatal precoce ca&#237;ram 33&#37; de 1997 a 2012&#44; passaram de 10&#44;89&#47;1&#46;000 &#40;1997&#8208;2000&#41; para 7&#44;36&#47;1&#46;000 &#40;2008&#8208;2012&#41;&#46; Em geral&#44; as taxas de mortalidade neonatal precoce ca&#237;ram em todas as regi&#245;es brasileiras&#46; Na regi&#227;o Sudeste&#44; detectamos a maior queda &#40;42&#37;&#41; e na regi&#227;o Nordeste&#44; a menor &#40;23&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As taxas de mortalidade neonatal tardia ca&#237;ram 21&#37;&#44; passaram de 2&#44;92&#47;1&#46;000 para 2&#44;29&#47;1&#46;000 entre 1997 e 2012&#44; e a regi&#227;o Sudeste mostra a maior queda&#44; de 26&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#44; podemos ver que em alguns estados do Norte e Nordeste&#44; como Amazonas e Bahia&#44; houve um aumento significativo nas taxas de mortalidade materna durante esse per&#237;odo&#46; Em contrapartida&#44; no Sudeste houve uma redu&#231;&#227;o nos estados de Minas Gerais e de S&#227;o Paulo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com rela&#231;&#227;o &#224;s taxas de mortalidade neonatal precoce&#44; os estados com as maiores taxas no primeiro per&#237;odo do estudo apresentaram quedas significativas durante o per&#237;odo de estudo &#40;por exemplo&#44; Minas Gerais&#44; na regi&#227;o Sudeste&#59; Mato Grosso do Sul&#44; na Centro&#8208;Oeste&#59; e Amazonas&#44; Acre e Rond&#244;nia&#44; na Norte&#41;&#46; O Estado da Bahia&#44; no Nordeste&#44; mostrou a maior taxa de mortalidade neonatal precoce no t&#233;rmino do per&#237;odo de estudo &#40;10&#8208;11&#47;1&#46;000&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com rela&#231;&#227;o &#224;s taxas de mortalidade neonatal tardia&#44; Rio de Janeiro &#40;Sudeste&#41;&#44; Cear&#225; e Pernambuco &#40;Nordeste&#41;&#44; Amazonas &#40;Norte&#41; e Mato Grosso do Sul &#40;Centro&#8208;Oeste&#41; foram alguns dos estados que apresentaram as maiores taxas nos primeiros per&#237;odos&#46; O Amap&#225;&#44; no Norte&#44; apresentou as maiores taxas em todos os per&#237;odos do estudo &#40;mais de 12&#47;1&#46;000&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os achados na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a> e <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> revelam uma redu&#231;&#227;o significativa de 20&#37; na mortalidade materna de 1997&#8208;2000 a 2001&#8208;2004 &#40;ajustada por regi&#227;o&#44; parto domiciliar e acompanhamento pr&#233;&#8208;natal&#41;&#46; Ap&#243;s esse per&#237;odo&#44; as taxas de mortalidade materna continuaram quase est&#225;veis&#46; Constatamos tamb&#233;m um aumento de 31&#37; no risco de mortalidade materna no Nordeste&#44; em compara&#231;&#227;o com a regi&#227;o Centro&#8208;Oeste &#40;resultados ajustados por per&#237;odo&#44; parto domiciliar e acompanhamento pr&#233;&#8208;natal&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com rela&#231;&#227;o &#224;s taxas de mortalidade neonatal precoce&#44; os resultados da <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a> e da <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> mostraram uma queda no risco de mortalidade neonatal precoce em todos os per&#237;odos &#40;ajustado por regi&#227;o&#44; parto domiciliar e acompanhamento pr&#233;&#8208;natal&#41;&#46; Essa redu&#231;&#227;o foi de 17&#37;&#44; 30&#37; e 38&#37; em 2001&#8208;2004&#44; 2005&#8208;2008 e 2009&#8208;2012&#44; respectivamente&#44; em compara&#231;&#227;o com o per&#237;odo de refer&#234;ncia de 1997&#8208;2000&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O risco de mortalidade neonatal precoce nas regi&#245;es Norte e Nordeste foi de 45&#37; e 38&#37; acima da regi&#227;o Centro&#8208;Oeste&#44; respectivamente &#40;ajustado por per&#237;odo&#44; parto domiciliar e acompanhamento pr&#233;&#8208;natal&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a> e a <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> tamb&#233;m revelam uma queda no risco de mortalidade neonatal tardia em 2005&#8208;2008 e 2009&#8208;2012 em compara&#231;&#227;o com 1997&#8208;2000 &#40;ajustado por regi&#227;o&#44; parto domiciliar e acompanhamento pr&#233;&#8208;natal&#41;&#46; Essa redu&#231;&#227;o foi de 9&#37; e 16&#37;&#44; respectivamente&#44; em 2005&#8208;2008 e 2009&#8208;2012&#44; em compara&#231;&#227;o com 1997&#8208;2000 &#40;ajustada por regi&#227;o&#44; parto domiciliar e acompanhamento pr&#233;&#8208;natal&#41;&#46; Os riscos de mortalidade neonatal precoce e tardia foram 14&#37; menores na regi&#227;o Sudeste do que na Centro&#8208;Oeste &#40;ajustados por per&#237;odo&#44; parto domiciliar e acompanhamento pr&#233;&#8208;natal&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Discuss&#227;o</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De 1997 a 2012&#44; a m&#233;dia da taxa de mortalidade materna no Brasil foi de 56&#47;100&#46;000&#46; Detalhar esses dados em termos de per&#237;odo e local ajuda a esclarecer algumas inconsist&#234;ncias em achados anteriores&#46; De 1990 a 2010&#44; o Ministro da Sa&#250;de do Brasil relatou uma queda de 62&#37; &#40;varia&#231;&#227;o de 141&#47;100&#46;000 a 54&#47;100&#46;000&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Ferraz &#38; Bordignon&#44; contudo&#44; testemunharam um salto de 20&#37; nas taxas de mortalidade materna do Brasil de 54&#47;100&#46;000 em 2000 para 65&#47;100&#46;000 em 2009&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Em contrapartida&#44; nosso estudo detectou uma queda de 20&#37; no risco de mortalidade materna de 1997&#8208;2000 para de 2001&#8208;2004&#46; Ap&#243;s esse per&#237;odo&#44; o risco de mortalidade materna continuou aproximadamente constante&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nosso estudo confirma os achados anteriores que mostram discrep&#226;ncias regionais no risco de mortalidade materna&#46; Em 2009&#8208;2012&#44; o Sul e o Sudeste mostraram as menores taxas de mortalidade materna&#44; ao passo que o Norte o Nordeste mostraram as maiores&#46; Estudos anteriores destacaram que o Norte do Brasil tem as maiores taxas de mortalidade materna do pa&#237;s&#44; ao passo que o Sul tem as menores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;15</span></a> No Nordeste&#44; nosso estudo mostra que as taxas de mortalidade materna aumentaram durante todo o per&#237;odo&#44; ao passo que no Sul foi o oposto&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maior disponibilidade de servi&#231;os de sa&#250;de p&#250;blica no Sul e no Sudeste&#44; em compara&#231;&#227;o com o Norte e Nordeste&#44; pode explicar as diferen&#231;as regionais&#46; Em 1999&#44; havia 5&#46;709 servi&#231;os de sa&#250;de no Brasil que ofereciam assist&#234;ncia ao parto &#40;73&#37; de todos os hospitais brasileiros&#41;&#59; contudo&#44; apenas 5&#37; desses servi&#231;os de sa&#250;de s&#227;o especializados em obstetr&#237;cia&#46; No mesmo ano&#44; Norte&#44; Nordeste&#44; Sudeste&#44; Sul e Centro&#8208;Oeste tinham 65&#37;&#44; 53&#37;&#44; 78&#37;&#44; 71&#37; e 91&#37; dos servi&#231;os de sa&#250;de brasileiros com servi&#231;o de obstetr&#237;cia&#44; respectivamente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As taxas de mortalidade neonatal do Brasil ca&#237;ram mais da metade de 1990 a 2012 &#40;passaram de 22&#44;05&#47;1&#46;000 para 9&#44;33&#47;1&#46;000&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> Este estudo desagrega taxas de mortalidade neonatal precoce em compara&#231;&#227;o com a tardia&#46; Nossos achados mostram que a m&#233;dia das taxas de mortalidade neonatal precoce caiu de 10&#44;89&#47;1&#46;000 &#40;1997&#8208;2000&#41; para 7&#44;86&#47;1&#46;000 &#40;2009&#8208;2012&#41;&#44; ao passo que a mortalidade neonatal tardia caiu de 2&#44;92&#47;1&#46;000 &#40;1997&#8208;2000&#41; para 2&#44;29&#47;1&#46;000 &#40;2009&#8208;2012&#41;&#46; Da mesma forma&#44; no Estado de S&#227;o Paulo &#40;Sudeste do Brasil&#41;&#44; a m&#233;dia da taxa de mortalidade neonatal precoce caiu de 8&#44;67&#47;1&#46;000&#44; em 2000&#44; para 5&#44;74&#47;1&#46;000 em 2010&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> ao passo que a mortalidade neonatal tardia continuou em aproximadamente 2&#44;5&#47;1&#46;000 &#40;2006&#8208;2010&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As redu&#231;&#245;es no risco de mortalidade neonatal s&#227;o favoravelmente compar&#225;veis aos padr&#245;es internacionais&#46; Em 2004&#44; a taxa de mortalidade neonatal em pa&#237;ses em desenvolvimento foi de 31&#47;1&#46;000 e 76&#37; dos &#243;bitos neonatais ocorreram na primeira semana de vida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> Em pa&#237;ses desenvolvidos&#44; h&#225; pouco &#243;bitos neonatais&#44; com taxas de aproximadamente 4&#47;1&#46;000 em 2004&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> Em pa&#237;ses subdesenvolvidos e pa&#237;ses em desenvolvimento &#40;2010&#8208;2012&#41;&#44; 34&#37; dos &#243;bitos neonatais ocorrem no mesmo dia do nascimento e 14&#37; no dia seguinte&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> Em pa&#237;ses de baixa renda&#44; a taxa de mortalidade neonatal tardia em 2004 foi de aproximadamente 7&#47;1&#46;000&#44; ao passo que em pa&#237;ses desenvolvidos essa taxa foi de quase 1&#47;1&#46;000&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A mortalidade neonatal apresenta queda gradualmente em v&#225;rias partes do mundo&#46; De 1990 a 2010&#44; houve uma redu&#231;&#227;o nas taxas de mortalidade neonatal de aproximadamente 50&#37; nas regi&#245;es europeias e 19&#37; nas regi&#245;es africanas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> Em nosso estudo&#44; de 1997&#8208;2000 a 2009&#8208;2012&#44; detectamos uma queda de 38&#37; no risco de mortalidade neonatal precoce e 16&#37; no risco de mortalidade neonatal tardia&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A disponibilidade de leitos hospitalares para rec&#233;m&#8208;nascidos&#44; bem como o fornecimento de equipamentos especializados para assist&#234;ncia neonatal&#44; n&#227;o &#233; uniforme em todo o pa&#237;s&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> Essa situa&#231;&#227;o poder&#225; explicar as diferen&#231;as nas taxas de mortalidade neonatal em todas as regi&#245;es brasileiras&#46; Enquanto no Sul do Brasil&#44; em 1999&#44; 40&#37; das institui&#231;&#245;es de sa&#250;de tinham pelo menos 10 leitos na unidade de terapia intensiva &#40;UTI&#41;&#44; no Norte e Nordeste apenas 10&#37; das institui&#231;&#245;es de sa&#250;de tinham 10 leitos na UTI neonatal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> A preven&#231;&#227;o de &#243;bitos neonatais contribui significativamente para reduzir a mortalidade infantil&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> O componente neonatal est&#225; associado ao acesso a servi&#231;os de sa&#250;de que fornecem assist&#234;ncia ao parto&#44; assist&#234;ncia a rec&#233;m&#8208;nascidos e acompanhamento para mulheres gr&#225;vidas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> Por exemplo&#44; o Programa de Sa&#250;de da Fam&#237;lia do Brasil desempenhou um papel significativo na redu&#231;&#227;o da mortalidade perinatal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abaixo&#44; destacaremos as principais limita&#231;&#245;es deste estudo&#46; A qualidade dos dados de sa&#250;de dos sistemas de informa&#231;&#245;es do Brasil &#233; aprimorada gradualmente&#46; Como a qualidade das informa&#231;&#245;es de mortalidade melhorou apenas recentemente nas regi&#245;es Norte e Nordeste&#44; em compara&#231;&#227;o com as outras regi&#245;es&#44; o evidente aumento no risco de mortalidade materna nas regi&#245;es Norte e Nordeste observado neste estudo deve ser interpretado com cautela&#46; Nossos resultados poder&#227;o ent&#227;o refletir as melhorias nos sistemas de coleta de dados de sa&#250;de do Brasil nessas regi&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a> Al&#233;m disso&#44; a difus&#227;o dos comit&#234;s de mortalidade materna em todo o pa&#237;s melhorou a quantidade e a qualidade das informa&#231;&#245;es relacionadas &#224;s causas de &#243;bitos maternos&#46; Em 2005&#44; havia 748 comit&#234;s e 206 deles em n&#237;vel municipal e hospitalar&#44; respectivamente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Apesar de nossos achados representarem dados oficiais&#44; o sistema de informa&#231;&#245;es de sa&#250;de do Brasil ainda enfrenta problemas como subnotifica&#231;&#227;o&#44; fraco processamento de dados e alto n&#250;mero de causas de morte mal definidas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O Brasil parece atingir as metas internacionais de redu&#231;&#227;o da mortalidade infantil&#44; por&#233;m n&#227;o de mortalidade materna&#46; A mortalidade infantil caiu de 48&#47;100&#46;000 em 1990 para 13&#44;46&#47;100&#46;000 em 2012&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;23</span></a> Caso essa tend&#234;ncia n&#227;o tenha mudado at&#233; 2015&#44; as metas da OMS devem ser atingidas&#46; Os avan&#231;os tecnol&#243;gicos&#44; incluindo melhor uso de recursos em UTIs neonatais que salvam ou prolongam a vida de rec&#233;m&#8208;nascidos&#44; provavelmente contribuem para a redu&#231;&#227;o nas taxas de mortalidade neonatal durante esse per&#237;odo&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As taxas de mortalidade materna ca&#237;ram&#44; por&#233;m esse n&#250;mero ainda continua alto e acima da meta de redu&#231;&#227;o de 75&#37; para 1990&#8208;2015&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;9</span></a> ou seja&#44; um n&#237;vel pr&#243;ximo de 36&#47;100&#46;000&#46; Desde 2001&#44; a taxa atual de mortalidade materna estagnou em aproximadamente 54&#47;100&#46;000&#46; Como o &#243;bito materno &#233; um evento sentinela que indica defici&#234;ncia na qualidade da assist&#234;ncia &#224; sa&#250;de&#44; o Brasil precisa melhorar a assist&#234;ncia &#224; sa&#250;de durante a gravidez e os partos&#46; De fato&#44; os problemas de parto e obstetr&#237;cia foram as principais causas de interna&#231;&#227;o em 2001 em hospitais p&#250;blicos do Brasil&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As pol&#237;ticas de sa&#250;de p&#250;blica podem contribuir para minimizar os riscos de sa&#250;de em gr&#225;vidas e rec&#233;m&#8208;nascidos&#44; bem como melhorar o acesso a assist&#234;ncia &#224; sa&#250;de&#46; O Minist&#233;rio da Sa&#250;de fez esfor&#231;os para reduzir esses indicadores&#44; estabeleceu pactos nacionais em 2006 e iniciou novos programas&#44; como a Rede Cegonha&#44; em 2011&#46; As autoridades de sa&#250;de estabeleceram essa rede para garantir o direito ao nascimento seguro&#46; A&#231;&#245;es intersetoriais adicionais tamb&#233;m podem contribuir para a promo&#231;&#227;o da sa&#250;de e propiciar resultados positivos na sa&#250;de das crian&#231;as e mulheres&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflitos de interesse</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflitos de interesse&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">58&#44;86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;94&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nordeste&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">56&#44;27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">61&#44;36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">65&#44;93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">69&#44;63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#44;51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&#44;14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#44;85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;98&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sudeste&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">59&#44;59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">44&#44;24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">45&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">52&#44;22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#44;09&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#44;53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;06&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sul&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">65&#44;79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">55&#44;17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">54&#44;78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">49&#44;86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#44;69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#44;85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Centro&#8208;Oeste&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">51&#44;06&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">57&#44;46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">55&#44;45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">57&#44;83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#44;79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#44;95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">58&#44;92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">52&#44;77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">55&#44;19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">58&#44;69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&#44;89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#44;62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#44;32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Taxa de mortalidade materna</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Taxa de mortalidade neonatal precoce</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Taxa de mortalidade neonatal tardia</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#8208;v&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#8208;v&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#8208;v&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="7" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Per&#237;odo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1997&#8208;2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2001&#8208;2004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2005&#8208;2008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;91&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2009&#8208;2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;82&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;0002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;84&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="7" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="7" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">&#193;rea</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Centro&#8208;Oeste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Norte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nordeste&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;0002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sul&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;96&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;07&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;94&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sudeste&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;98&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Informação do artigo

ISSN: 22555536
Idioma original: Português

DOI:10.1016/j.jpedp.2016.05.014

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